câncer cólon, reto e ânus

câncer cólon, reto e câncer cólon, reto e ânusânus

Lauzamar Roge Salomão JuniorLauzamar Roge Salomão Junior

Cirurgião OncológicoCirurgião Oncológico

Câncer de cólon e retoCâncer de cólon e reto

3º causa Mundo (3º causa Mundo (♂ = ♀)♂ = ♀) 2° Desenvolvidos2° Desenvolvidos IncidênciaIncidência

– Br/2010: 28.110 casosBr/2010: 28.110 casos 14/100.000 14/100.000 ♂♂ 15/100.000 ♀15/100.000 ♀

– Centro Oeste: 1580 casos novos / anoCentro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6%Tx ocorrência: 6%

– 90% 50 anos90% 50 anos Tx mortalidade 1,8%/anoTx mortalidade 1,8%/ano

Câncer de cólon e retoCâncer de cólon e reto

S.M.G: 40 a 50%/ 5 anosS.M.G: 40 a 50%/ 5 anos Relativo bom prognóstico:Relativo bom prognóstico:

– 2° tipo de câncer mais prevalente:2° tipo de câncer mais prevalente: 2,4 milhões de pessoas vivas. 2,4 milhões de pessoas vivas.

Fatores de riscos

História familiar Predisposição genética

poliposes adenomatosas

Dieta Álcool / Tabagismo. Idade (incidência x mortalidade)

Atividade física regular “Fator de proteção”

OcorrênciaOcorrência

Formas:Formas:– EsporádicasEsporádicas

60-80 anos e lesão isolada60-80 anos e lesão isolada

– HereditáriasHereditárias PAFPAF CCNPHCCNPH

– FamiliarFamiliar Polimorfismo genético / modificadores genéticos Polimorfismo genético / modificadores genéticos

/ defeitos na tirosina-quinases/ defeitos na tirosina-quinases

EsporádicaEsporádica: Mutação genética x Tumor: Mutação genética x Tumor

HereditáriaHereditária: Mutação genética x células: Mutação genética x células

GenéticaGenética

““Alterações genéticas envolvidas na progressão Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um de um pólipo adenomatoso benigno para um

carcinoma invasivocarcinoma invasivo”.”.Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988

Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999

Mutações específicasMutações específicas

Genes supressão tumoralGenes supressão tumoral– APC ciclina D1 e MYC =APC ciclina D1 e MYC =

proliferação celular e tumoralproliferação celular e tumoral

– p53 =p53 = incapaz de induzir incapaz de induzir apoptoseapoptose

Mutações específicasMutações específicas

Genes de Reparo do não-Genes de Reparo do não-pareamentopareamento– MMRMMR = = aceleração da progressão aceleração da progressão

tumoraltumoral

50% presentes CCNPH50% presentes CCNPH OncogenesOncogenes

Protooncogenes oncogenesProtooncogenes oncogenes– RASRAS = = crescimento celularcrescimento celular

mutação

Seqüência Adenoma- Seqüência Adenoma- CarcinomaCarcinoma

Pólipos/adenomas x câncerPólipos/adenomas x câncer– Câncer = adenoma vilosoCâncer = adenoma viloso

adenoma tubularadenoma tubular Adenoma residualAdenoma residual Pólipos observadosPólipos observados 1/3 novos pólipos1/3 novos pólipos

Seqüência Adenoma- Seqüência Adenoma- CarcinomaCarcinoma

Polipectomia = 3 x risco câncerPolipectomia = 3 x risco câncer

8 x observação8 x observação P.A.F = 100%P.A.F = 100% Incidência: 50 anosIncidência: 50 anos Desenvolvimento: 60 anosDesenvolvimento: 60 anos

10 anos

Pólipos ColorretaisPólipos Colorretais

DefiniçãoDefinição ClassificaçãoClassificação

– Macro/ endoscópicaMacro/ endoscópica

adenoma tubularadenoma tubular

– Microscópica tubuloviloso Microscópica tubuloviloso

adenoma viloso adenoma viloso

Freqüência

viloso

tubular

Pólipos ColorretaisPólipos Colorretais

HiperplásicosHiperplásicos Displasia / atipias = vilososDisplasia / atipias = vilosos Carcinoma invasivo/pólipoCarcinoma invasivo/pólipo

5% pólipo 1 cm5% pólipo 1 cm 50% pólipo 2 cm50% pólipo 2 cm

TratamentoTratamento– colonoscopiacolonoscopia– colectomiacolectomia

Pólipos ColorretaisPólipos Colorretais

Pólipos com câncerPólipos com câncer

Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.

Sind. Câncer Sind. Câncer Hereditário / Hereditário / autossômicas autossômicas dominantesdominantes CCNPHCCNPH Sd. Polipóide Adenomatosa hereditáriaSd. Polipóide Adenomatosa hereditária

– PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. TurcotPAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot Sd. Polipóide Hamartomatosos Sd. Polipóide Hamartomatosos

HereditáriaHereditária– Doença de CowdenDoença de Cowden– Polipose Juvenil FamiliarPolipose Juvenil Familiar– Sd. Peutz-JeghensSd. Peutz-Jeghens– Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-

Zonana)Zonana)

Sind. Câncer Sind. Câncer HereditárioHereditário Sind. Peutz-JeghersSind. Peutz-Jeghers

– Doença autossômica dominanteDoença autossômica dominante Característica: Pólipos Hamartomatosos + Característica: Pólipos Hamartomatosos +

hiperpigmentaçãohiperpigmentação

– Câncer 2-10% TGICâncer 2-10% TGI– ExtraintestinalExtraintestinal

Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos/ testículos

– Sangramento / obstrução intestinalSangramento / obstrução intestinal– Rastreamento intensivoRastreamento intensivo

Sind. Câncer Sind. Câncer HereditárioHereditário Polipose Juvenil FamiliarPolipose Juvenil Familiar

– Característica GI: Sangramento / Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemiaintussuscepção / hipoalbuminemia

– Característica clinicas: Má rotação, Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentéricode Meckel e linfangioma mesentérico

– TratamentoTratamento PolipectomiaPolipectomia Colectomia abdominalColectomia abdominal proctocolectomiaproctocolectomia

Sind. Câncer Sind. Câncer HereditárioHereditário Doença de CowdenDoença de Cowden

– Caract. GI: Cólon e EstômagoCaract. GI: Cólon e Estômago– Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/

adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalialeiomiomas uterinos / macrocefalia

Câncer 10% Tireóide e 50% MamaCâncer 10% Tireóide e 50% Mama Rastreamento precoceRastreamento precoce

Sind. Câncer Sind. Câncer HereditárioHereditário Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith

(Bannayan-Zonana)(Bannayan-Zonana)– Caract. GI: lipomas / linfangiomas / Caract. GI: lipomas / linfangiomas /

hemangiomashemangiomas– Caract. Clínicas: facias dismórficas / Caract. Clínicas: facias dismórficas /

macrocefalia / convulsões / máculas macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande pigmentadas no corpo e glande penianapeniana

Câncer G.ICâncer G.I

Polipose Adenomatosa Polipose Adenomatosa FamiliarFamiliar

30% sem história familiar30% sem história familiar Mutação APCMutação APC 1/8000 EUA1/8000 EUA Ambos os sexosAmbos os sexos 2° e 3° década2° e 3° década 5° década = morte5° década = morte

Polipose Adenomatosa Polipose Adenomatosa FamiliarFamiliar

GenéticaGenética– APC expresso em 100% dos paciente com APC expresso em 100% dos paciente com

mutação.mutação.– 50% expressão p/ descendentes50% expressão p/ descendentes– 10 – 20% Mutação espontânea10 – 20% Mutação espontânea

Hipertrofia congênita do Epitélio Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75%pigmentar retiniano 75%

Malignidades extra-intestinais:Malignidades extra-intestinais:– V.B, ductos biliares extra-hepáticos, V.B, ductos biliares extra-hepáticos,

pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.

Polipose Adenomatosa Polipose Adenomatosa FamiliarFamiliar

Manifestações extra intestinalManifestações extra intestinal– Sind. GardnerSind. Gardner– Sind. TurcotSind. Turcot

TratamentoTratamento– Ileoretoanastomose Ileoretoanastomose **¹¹

– Ileostomia / ileoanalIleostomia / ileoanal– Pancreatoduodenectomia (Whipple)Pancreatoduodenectomia (Whipple)

**¹¹ 25% / 20 anos câncer reto25% / 20 anos câncer reto Sulindac / CelecoxibSulindac / Celecoxib

Tumores desmóidesTumores desmóides

DefiniçãoDefinição CaracterísticasCaracterísticas TratamentoTratamento

– CirúrgicoCirúrgico– MedicamentosoMedicamentoso

Aconselhamento Aconselhamento GenéticoGenético

Membros Membros

Membros

PAF / APC

Rastreamento para os demais membros da familia

CCNPHCCNPH

Incidência = 3%Incidência = 3% Historia familiar = 15%Historia familiar = 15% D.A.DD.A.D

– Síndrome de Lynch ISíndrome de Lynch I– Síndrome de Lynch IISíndrome de Lynch II

Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renalintestino delgado / ureteres e pelve renal

Mutação 50% Mutação 50% MMCMMC TratamentoTratamento

– Cirúrgico: Colectomia / PanhisterectomiaCirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia

Critérios clínicos p/ Critérios clínicos p/ CCNPHCCNPH Critérios de AmsterdamCritérios de Amsterdam

Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes:Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes:

1.1. Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadasafetadas

2.2. Duas gerações sucessivas afetadasDuas gerações sucessivas afetadas

3.3. Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos.Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos.

4.4. Exclusão de Polipose Adematosa FamiliarExclusão de Polipose Adematosa Familiar

Critérios de Amsterdam ModificadosCritérios de Amsterdam Modificados Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado,

ureter e pelve renal.ureter e pelve renal.

Critérios de BethesdaCritérios de BethesdaOs critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes:Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes:

1.1. Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicosmetacrônicos

2.2. Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anosadenoma colônico antes dos 40 anos

3.3. Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anosCâncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos

4.4. Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciadoindiferenciado

Aconselhamento Aconselhamento GenéticoGenético

Membros Membros

Membros

CCNPH / MMC

Rastreamento para os demais membros da família

CCNPHCCNPH

Rastreamento Rastreamento MMcMMc mutado: mutado:– ColonoscopiaColonoscopia

Início c/ 20 anos 2/2 anosInício c/ 20 anos 2/2 anos Após 35 anos anualmenteApós 35 anos anualmente

– Curetagem / USG pélvica /Ca125Curetagem / USG pélvica /Ca125 Início 25 anosInício 25 anos

– Sangue oculto na UrinaSangue oculto na Urina

Câncer de cólon Câncer de cólon esporádicoesporádico

Forma mais comumForma mais comum Clínica:Clínica:

– s/s inespecíficos / dependentess/s inespecíficos / dependentes– Cólon direitoCólon direito– Cólon esquerdoCólon esquerdo– ≠ ≠ diverticulite agudadiverticulite aguda

DiagnósticoDiagnóstico

ColonoscopiaColonoscopia Clister opacoClister opaco Sangue oculto nas fezesSangue oculto nas fezes

EstadiamentoEstadiamento

ColonoscopiaColonoscopia CT abdômen / pelveCT abdômen / pelve Ressonância magnéticaRessonância magnética RxTx / CT TóraxRxTx / CT Tórax CEACEA Endoscopia / cistoscopiaEndoscopia / cistoscopia USG abdômen e doplerUSG abdômen e dopler PET CT / Ress. MagnéticaPET CT / Ress. Magnética

EstadiamentoEstadiamento

US intra-operatóriaUS intra-operatória: detecção de : detecção de metástases hepáticas não metástases hepáticas não suspeitas com tumores suspeitas com tumores localmente avançados.localmente avançados.

Colonoscopia pós operatóriaColonoscopia pós operatória

TratamentoTratamento

CirúrgicoCirúrgico– Colectomia parcial c/ ou s/ colostomiaColectomia parcial c/ ou s/ colostomia– Colectomia total Colectomia total – Linfadenectomia regionalLinfadenectomia regional

Estadiamento patológicoEstadiamento patológico QuimioterapiaQuimioterapia RadioterapiaRadioterapia

CirurgiaCirurgia

Tumor / Tumor / linfonodoslinfonodos

Estadiamento Estadiamento PatológicoPatológico Dukes: a - cDukes: a - c Dukes modificado: b1 e b2Dukes modificado: b1 e b2 Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / DAstler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D TNM (AJCC)TNM (AJCC) Avaliação doença residual: R0 – R2Avaliação doença residual: R0 – R2 Linfadenectomia Linfadenectomia ≥ ≥ 12 linfonodos12 linfonodos

““O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticosdefine os grupos prognósticos””

TNM (AJCC)TNM (AJCC)

TXTX, tumor não-avaliável; , tumor não-avaliável; TisTis, carcinoma , carcinoma in situin situ; ; T1T1, tumor infiltra a submucosa; , tumor infiltra a submucosa; T2T2, tumor infiltra a muscular própria; , tumor infiltra a muscular própria; T3T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; , tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; T4T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o , tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o

peritônio visceral. peritônio visceral. N0N0, sem metástases linfonodais; , sem metástases linfonodais; N1N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; , metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N2N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. , metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M0M0, sem metástases a distância; , sem metástases a distância; M1M1, metástases a distância, metástases a distância

PrognósticoPrognóstico

Cirurgia Cirurgia QuimioterapiaQuimioterapia

Estágio I 90%Estágio I 90%

Estágio II 75% TrialsEstágio II 75% Trials

Estágio III 50% 65%Estágio III 50% 65%

Estágio IV 5% 20%Estágio IV 5% 20%

Câncer do retoCâncer do reto

Sinais e SintomasSinais e Sintomas– HematoqueziaHematoquezia– TenesmoTenesmo– Muco em excessoMuco em excesso– Alteração do transito intestinalAlteração do transito intestinal

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa Proctocolite de CrohnProctocolite de Crohn Proctite radioativaProctite radioativa ProcidênciaProcidência Úlcera retal solitáriaÚlcera retal solitária

EstadiamentoEstadiamento

Semelhante ao cólonSemelhante ao cólon Toque retalToque retal Retossigmoidoscopia rígidaRetossigmoidoscopia rígida USG endoscópicoUSG endoscópico USG endorretalUSG endorretal RM endorretalRM endorretal

CirurgiaCirurgia

Planejamento com preservação de Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não.esfíncter anal ou não.

Quimio e radioterapia préviaQuimio e radioterapia prévia– DownstagingDownstaging

“ “ A cirurgia apropriada, deve ser A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo preservar a função ao máximo possível.”possível.”

Vantagens Vantagens downstagingdownstaging OperabilidadeOperabilidade

– Reduz grau de invasão e linfonodosReduz grau de invasão e linfonodos BiológicaBiológica

– disseminação tumoraldisseminação tumoral– radiossensibilidaderadiossensibilidade

FísicaFísica– enterite actínicaenterite actínica

FuncionalFuncional– Preservação esfíncterianaPreservação esfíncteriana

Tipos de cirurgiaTipos de cirurgia

Excisão LocalExcisão Local::– Lesão retal baixa – 6cmLesão retal baixa – 6cm– Mason I e IIMason I e II– Diâmetro 4 cmDiâmetro 4 cm– Circunferência < 40%Circunferência < 40%– Ec T1 e T2Ec T1 e T2– Grau I ou II diferenciaçãoGrau I ou II diferenciação– Sem invasão vascular e linfáticaSem invasão vascular e linfática

Vantagens – Excisão Vantagens – Excisão LocalLocal VantagensVantagens

– Menor morbidadeMenor morbidade– PaliaçãoPaliação

DesvantagensDesvantagens– Status linfonodalStatus linfonodal

SeguimentoSeguimento– T1 8% recidiva localT1 8% recidiva local– T2 20% recidiva localT2 20% recidiva local

ComplementarComplementar– RXT e QTRXT e QT

FulguraçãoFulguração

PaliativoPaliativo– Risco cirúrgico proibitivoRisco cirúrgico proibitivo– Baixa expectativa de vidaBaixa expectativa de vida

Ressecção Ressecção abdominoperineal abdominoperineal “Miles”“Miles” TécnicaTécnica IndicaçõesIndicações VantagemVantagem

– Margem segurançaMargem segurança– Controle localControle local

DesvantagemDesvantagem– Colostomia definitivaColostomia definitiva

ComplicaçõesComplicações

Ressecção anterior de Ressecção anterior de retoreto TécnicaTécnica

– ColoretalColoretal– ColoanalColoanal

Excisão mesorretal totalExcisão mesorretal total IndicaçãoIndicação VantagemVantagem DesvantagemDesvantagem ComplicaçõesComplicações

Excisão mesorretal Excisão mesorretal totaltotal Tx sobrevida 5 anosTx sobrevida 5 anos

– 50% para 75%50% para 75% Recorrência localRecorrência local

– 30% para 5%30% para 5% Impotência e Impotência e

disfunção da Bexigadisfunção da Bexiga– 85% para 15%85% para 15%

Câncer AnalCâncer Anal

Tumores da margem analTumores da margem anal– Dça de BowenDça de Bowen– Dça PagetDça Paget– Carcinoma de céls basaisCarcinoma de céls basais– Carcinoma verrucosoCarcinoma verrucoso

Tumores do canal analTumores do canal anal– Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide– MelanomaMelanoma– AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Doença de BowenDoença de Bowen

Carcinoma Carcinoma escamoso escamoso in situ.in situ.

Prurido / queimaçãoPrurido / queimação Psoríase / eczema / Psoríase / eczema /

leucoplasialeucoplasia Excisão ampla de Excisão ampla de

pelepele

Doença de PagetDoença de Paget

Extramamária:Extramamária:– Adenocarcinoma Adenocarcinoma

intraepitelial raro em área intraepitelial raro em área de epitélio escamoso.de epitélio escamoso.

– Incidência: IdososIncidência: Idosos– Placas eczematóide com Placas eczematóide com

ulcera ou lesões papilares.ulcera ou lesões papilares.– Hiperceratose / líquen / Hiperceratose / líquen /

eczemaeczema Excisão amplaExcisão ampla

Carcinoma Células Carcinoma Células escamosasescamosas Comportamento semelhante ao Comportamento semelhante ao

da peleda pele Massa local / prurido crônico / Massa local / prurido crônico /

sangramento / fistulas / sangramento / fistulas / condilomas associadoscondilomas associados

Excisão ampla / RAPExcisão ampla / RAP LinfadenectomiaLinfadenectomia

Carcinoma VerrucosoCarcinoma Verrucoso

Condiloma acuminado Condiloma acuminado gigantegigante

HPVHPV Progressão com Progressão com

fistulas e fistulas e transformação malignatransformação maligna

Excisão amplaExcisão ampla RAP + QT e RxT.RAP + QT e RxT.

Carcinoma Carcinoma epidermóideepidermóide Canal anal / zona transicionalCanal anal / zona transicional Massa / prurido / sangramentoMassa / prurido / sangramento ¼ ¼ in situin situ 71% penetração tumoral71% penetração tumoral 25% linfonodos positivos25% linfonodos positivos 6% metástase a distância6% metástase a distância

TratamentoTratamento

Nigro e col Nigro e col (1989)(1989)

– QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinalem região inguinal

RAP RAP LinfadenectomiaLinfadenectomia

MelanomaMelanoma

Tipo amelanóticoTipo amelanótico Massa / dor / sangramentoMassa / dor / sangramento Prognóstico péssimoPrognóstico péssimo

– 10% / 5 anos10% / 5 anos Excisão local / RAPExcisão local / RAP LinfadenectomiaLinfadenectomia

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

RarosRaros– Ductos anais / extramucosoDuctos anais / extramucoso

Péssimo prognósticoPéssimo prognóstico Tratar como câncer de retoTratar como câncer de reto RAP como resgateRAP como resgate

BibliografiaBibliografia

Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005.moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005.

Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. 20102010

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Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999 107:68-77, 1999