bases de la diálisis

INTRODUCCION A LA DIALISIS

Dr Roberto carlos pinedaNefrologia universidad del rosario

18 daltons

http://bit.ly/1C9uxg0

32 antiguas toxinas y 56 nuevas moleculas

Las Sustancias que interactúan de manera negativa con las Funciones BiologicasSeran llamadas Toxinas Uremicas

HISTORIA DE LA DIALISIS George Hass del Gieszen (1886-1971) asistido por cx

Dr Von der huten en otoño de 1924: Dialisis de 15 min aprox.

18 de febrero de 1925 : Hirudina: extracto purificado de sanguijuelas. Dialisis de 35 min

1926: George has realizo 4 diálisis de 30 a 60 min 13 de enero de 1928: uso heparina: 1 hemodiálisis 29 marzo de 1928: 2 Hemodialisis: Hipotension

intradialisis, Manejo de los edemas

CELOFAN Ingeniero textil suizo,

Jacques Brandenberger

Algún modo de cubrir la tela con una capa transparente que la volviera impermeable

1908 desarrolló una máquina que producía unas láminas transparentes viscosas a las que llamó celofán

Kolff Rotating Drum (1943-1944)Tambor Rotatoro

http://bit.ly/1Aub9br

Médico holandés Willem Johan Kolff Hospital Universitario de Groningen15 pacientes con AKI : Sobrevivio 1

Primera diálisis en EE.UU que dura 6 hr en el H Mount sinai

La paciente 17: mujer nazi de 67 años con intoxPor sulfas: dializada por 11 horas: murió 6 años masTarde a los 73 años

Bases Fisiológicas y Modelo Cinético de la UreaJohn T. Daugirdas

La diálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A a una segunda solución, B, a través de una membrana semipermeable

Molecula pequena

Molecula grande

CALCULO DEL TRANSPORTE DIFUSIVO

TRANSFERENCIA DE MASAS La transferencia de masas (TM) se puede calcular desde el compartimento

sanguíneo o desde el dializado:

TM (mg/min) = Fs × (Cse − Css) = Cd × Fd.

• Fs es el flujo sanguíneo (ml/mn).

• Cse es la concentración del soluto en sangre a la entrada del dializador (mg/ml).

• Css es la concentración del soluto en sangre a la salida del dializador (mg/ml).

• Cd es la concentración del soluto en el dializado (mg/ml).

• Fd es el flujo del dializado (ml/min).

TRANSFERENCIA DE MASAS GLOBAL La TM global (durante toda la sesión de diálisis) puede estimarse directamente del

compartimento sanguíneo asumiendo, como en el caso de la urea, que su volumen de distribución es el agua corporal total:

TM global (mg) = Cs1 × (VDU + ΔP) − (Cs2 × VDU).

• Cs1 es la concentración del soluto prediálisis (mg/ml).

• Cs2 es la concentración del soluto posdiálisis (mg/ml).

• VDU es el volumen de distribución de la urea, el 58% del peso corporal o el resultado de aplicar la fórmula de Watson:

– Hombres: 2,447 − (0,09516 × edad [años]) + (0,1074 × talla [m]) + (0,3362 × peso [kg]).

– Mujeres: −2,097 × (0,1069 × talla [m]) × (0,2466 × peso [kg]).

• ΔP es la pérdida de peso durante la diálsis (ml).

Coeficiente de área de Transferencia de masas del Dializador (KOA)

Es el producto de la permeabilidad de dializador (Ko) por su superficie (A). Se mide en mililitros/minuto

Está definido por la resistencia a la difusión de cada soluto (según su peso molecular) en los tres compartimentos del filtro: sanguíneo, membrana y dializado

A menor resistencia, mayor KoA, y es específico de cada dializador. El KoA es un indicador de la eficacia del dializador

Se calcula en función del flujo sanguíneo (Fs), del flujo de diálisis (Fd) y del aclaramiento (Kd), de acuerdo con la siguiente fórmula: KoA = (Fs × Fd)/(Fs − Fd) x Ln(1 − Kd/Fs)/(1 − Kd/Fd).

Coeficiente de área de Transferencia de masas del Dializador (KOA)

Baja eficiencia: < 500 ml/min (700) Alta eficiencia: > 600 mil/min (700)

Para cualquier membrana, Koa será proporcional al aérea de superficie de la membrana

< 500 mil/min : bajo rendimiento, personas pequeñas 500-700 mil/min :tratamiento de rutina rutina >700 mil/min: diálisis de alta eficiencia

http://www.hdcn.com/calckoa.htm http://bit.ly/1u6z7fS

ULTRAFILTRACION

Arrastre por solvente

Temperatura en Dialisis Hemodiálisis standard o HD caliente: 37-37.5 c Hemodiálisis Fría: 35-35.5 c HD fría produce: Aumento de liberación de catecolaminas, Aumento de RVS, Aumento del tono Venoso, Activación de Sn periférico llevando a mejoría de la Función Cardiaca, atenua la hipoxemia, la leucopenia y la generación de C5a La hipovolemia es debida a la vasoconstricción cutánea que se produce en la HD

fría reduce el volumen de sangre del que se resta el agua. Eso, sin embargo, no se traduce en una eficacia dialítica reducida

HD caliente: Vasodilatacion Cutanea DOQI. Clinical Practice Guidelines (1997): Disminuir la temperature del dializante Revision sistematica , la hipotensión se produjo 7,1 (IC del 95%, 5.3 a 8.9) veces

menos frecuentemente con diálisis fría. European Best Practice Guideliness on cardiovascular instability, en el 2006 ERA-

EDTA Congress: Dialisis Fria para prevencion de la hypotension intradialitica

Keep your temper: how to avoid heat accumulation in haemodialysis.Nephrol. Dial. Daniel Schneditz,Transplant. (2001) 16 (1): 7-9.From cold dialysis to isothermic dialysis: a twenty-five year voyage, Francesco Pizzarelli,Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (4): 1007-1012.

Por que seguir o no seguir Usando HD standard vs HD fria

La Temperatura de la HD estándar es a 37 ° C y por tanto es fisiológico,dado que es similar a la temperatura del cuerpo del paciente

En sujetos normales, La temperatura de la sangre varía en función de donde se mide: es superior a 37 ° C en la sangre central, es decir, la sangre que fluye a través de los órganos centrales, y algo menor en los vasos periféricos

El 20-25%, de los pacientes en HD presentan temperaturas corporales en prediálisis por debajo de 36 ° C, con valores medios de 36,5 ° C

Keep your temper: how to avoid heat accumulation in haemodialysis.Nephrol. Dial. Daniel Schneditz,Transplant. (2001) 16 (1): 7-9.From cold dialysis to isothermic dialysis: a twenty-five year voyage, Francesco Pizzarelli,Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (4): 1007-1012.

Por que se Aumenta La Temperatura en la HD standar Por aumento de la producción de interleukinas Presencia de Endotoxinas Reutilizacion de liquido de Ultrafiltrado Hipotesis de Gocht: la reducción en el volumen sanguíneo inducido por ultrafiltración

provoca tanto una mayor producción de calor mediada por la secreción de catecolaminas, y la vasoconstricción cutánea con consiguiente menor dispersión de la energía térmica acumulada. En un momento determinado, la hipertermia resultante induce vasodilatación para la dispersión de calor. Esto ocurre en el precio de un disparo de hipotension

Temperatura en Dialisis En el intento de mantener constante la temperatura

corporal durante la hemodiálisis y la ultrafiltración se sugiere por lo tanto para establecer enfriar un 6% de los gastos de energía estimado para cada porcentaje de cambio inducido por ultrafiltración-en el peso corporal

Keep your temper: how to avoid heat accumulation in haemodialysis.Nephrol. Dial. Daniel Schneditz,Transplant. (2001) 16 (1): 7-9.From cold dialysis to isothermic dialysis: a twenty-five year voyage, Francesco Pizzarelli,Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (4): 1007-1012.

Capacidad térmica especifica: 3.64 kj/k/grado centigradoP: Densidad de la sangre: 1052 kg/m3

(35 kcal/kg/dia en HD basal)

ULTRAFILTRACION HIDROSTATICA- PTM

La presión transmembrana: -200 a -500 mmhg

http://bit.ly/1ztIIwA http://bit.ly/1LCaFbW

COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION

"membrane hydraulic permeability".

MEMBRANAS DE HEMODIALISIS

POLIMEROS– Los polímeros forman un hidrogel como la celulosa, el polivinialcohol se caracteriza por una importante capacidad para unirse al agua y modificar su espesor al pasar del estado seco al estado mojado

– Los plásticos transparentes tales como las poliamidas y polisulfonas se caracterizan por un escaso contenido en agua y su fuerte hidrofobia

– Ciertos copolímeros de vinilo incluyen los copolímeros de acrilonitrilos o laspolisulfonas sulfuradas, las cuales presentan las características pertenecientes a las categorías precedentes

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA

Baja permeabilidad hidráulica :- KUf < 10 ml/h/mmHg.- Cuprofán, Hemofán, Diacetato de Celulosa, LF Polisulfona, LF PMMA, Policarbonato

Mediana permeabilidad hidráulica:- KUf < 20 ml/h/mmHg.- Polisulfona bajo rendimiento, Diacetato de celulosa modificada

Alta permeabilidad hidráulica :- KUf > 20 ml/h/mmHg.- Triacetato de celulosa, HF Polisulfona, AN69, PAN, Poliamida, HF PMMA

BIOCOMPATIBILIDAD En función de su grado de activación:

– Baja biocompatibilidad : Cuprofán

– Mediana biocompatibilidad : Diacetato, Hemofán, LF Polisulfona, LF PMMA.

– Alta biocompatibilidad : Triacetato, Polisulfona HF, AN69, Poliamida, PMMA HF

PERMEABILIDAD HIDRAULICA

molecular weight cut off (MWCO)

MWCO ranges 1,000 Da to 300,000 Da

 MWCO may range 200Da - 1,000 D

Membranas de Dialisis Celulosa Hexosa Membrana celulosas no biocompatibles: cuprofan y

sus derivados Oxido de etileno Membrana de celulosa modificada: Triacetato de

celulosa

MEMBRANAS DE DIALISISCelulosa Regenerada:- Celulosa- Cuprofan- SCE

Celulosa Modificada: Hemofan- Diacetato, Triacetato

Sinteticas: Polisulfona- PAN, SPAN, AN 69- PMNA- Poliamida PEPC (gembrane.- EVAL

MEMBRANAS HIDROFILICAS

MEMBRANAS HIDROFOBICAS

SINDROME DEL PRIMER USO OXIDO DE ETILENO

LA ESTERILIZACION CON ESTA SUSTANCIA PRODUCE REACCIONINFLAMATORIA EN EL PACIENTE: FLUSHING, BRONCOESPASMO.EOSINOFILIA

ESTERILIZACION CON GAMMA

ESTERILIZACION CON VAPOR

GEOMETRIA DE LA MEMBRANA PLACA

FIBRA HUECA CAPILAR

http://bit.ly/1LCv2pk

MEMBRANA SIMETRICA

http://bit.ly/1LCv2pk

MEMBRANA ASIMETRICA

http://bit.ly/1LCv2pk

Grosor de la membrana

http://bit.ly/1KrmK2f