¿Está la diálisis peritoneal indicada

solo en transportadores intermedios?

Dr. F. Javier Pérez Contreras Unidad de Diálisis Peritoneal

Servicio de Nefrología Hospital General Universitario

Alicante

4ª reunión MADiálisis . Sociedad Madrileña de Nefrología Madrid, 12-13 de Febrero de 2014

Diálisis peritoneal: comportamiento muy variable

Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83

Flujo sanguíneo peritoneal efectivo

Waniewski Kidney Int 1999;56:707-713

Urea

Creatinina

Glucosa

Prueba de equilibrio peritoneal de Twardowski

Twardowski Perit Dial Bull 1987;7:138-147

Relación entre tiempo, transporte peritoneal y Kt/V

Akonur Perit Dial Int 2013;33:646-654

Relación lineal entre fluido y sodio eliminados en DP

Wang Kidney Int 1997;52:1609-16

Distribución de pacientes en los distintos tipos de transporte

Primer TEP en 2000 pacientes incidentes Grupo Levante DP 1993-2012

7%

38%

42%

13%

Bajo M-bajo M-alto Alto

2,6 casos pmp/año 1,4 casos pmp/año

Transporte rápido inherente vs. adquirido: dos mundos distintos

Transportadores lentos inherentes

Transporte lento: Menor mortalidad en DP y en HD

Brimble J Am Soc Nephrol 2006;17:2591-8 Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:3005-3012

ANZDATA 918 casos DP a HD

1999-2004 Meta-análisis

Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:1285-92

Caída de función renal en DP y transporte peritoneal

Johnson Perit Dial Int 2003;23:276-283

146 incidentes en DP en Australia 1995-2001

Caída de función renal en DP y exposición a glucosa

Szeto Perit Dial Int in press doi:10.3747/pdi.2013.00075

645 incidentes en DP en Hong Kong 1998-2009

Supervivencias según caída de función renal y transporte

Liao Nephrol Dial Transplant 2009;24:2909-14

Paciente Técnica Combinada

270 pacientes en DP en Taiwan 1996-2005

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p

T. Alto y Medio-Alto 38 (42,2%) 26 (28,9%) 26(28,9%) 0.09

Grupo 1 Grupo 2 y 3 p

T. Alto y Medio-Alto 38 (42,2%) 52 (28,9%) 0.04

Transporte peritoneal, superficie corporal y dosis dialítica

Blake Perit Dial Int 1996;16:448-56

Viaje al centro del transporte peritoneal

Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:636-644

275 pacientes

Supervivencia técnica: poco peso de la infradiálisis

Transportadores rápidos inherentes

Mayor sobrehidratación en transportadores rápidos en DPCA

Tzamaloukas J Am Soc Nephrol 1995;6:198-206

Un paciente con sobrecarga hidrosalina en DPCA tiene 3.7 veces más probabilidades de ser transportador rápido que lento

Menor supervivencia de transportadores rápidos en DPCA

RR 2.09 (1.012-1.047) p 0.0401

Sobrecarga hidrosalina Alteraciones lipídicas

Malnutrición Mayor mortalidad

Wang Nephrol Dial Transplant 1998;13:1242-9

Pérdidas proteicas en dializado Menos apetito por carga de glucosa

Hemodilución Inflamación crónica

Comorbilidad

Wu Adv Perit Dial 1996;12:105-9

171 incidentes en DPCA en Taiwan

Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:1285-92

CANUSA confirma menor supervivencia de pacientes y de la técnica con transporte rápido en DPCA

Transportadores rápidos:

Más hipoalbuminemia

SGA: n.s. nPCR: n.s. LBM: n.s.

606 pacientes en DPCA

Por cada incremento

de 0,1 en D/P Cr

Supervivencia técnica de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis

Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis

Por cada incremento

de 0,1 en D/P Cr

Muerte 100% CV 22%

46%

77%

Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis

Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:3005-3012

ANZDATA 918 casos desde DP a HD 1999-2004

El transporte peritoneal rápido no supone mayor riesgo en HD

Extracción de sodio y agua en DP y supervivencia

125 pacientes en DP 1992-1996 (93% DPCA) seguidos 3 años en Turquía

Ates Kidney Int 2001;60:767-76

T. rápido: asociado a mortalidad (univariante), no en multivariante (comorbilidad)

Sodio Agua

Mayor mortalidad de transportadores rápidos vista solo en DPCA

DPCA: 5 trabajos de 12 (41,7%)

DPA: 0 de 3 (0%)

A > % de pacientes en DPA < riesgo de mortalidad (p<0.05)

Solo un estudio de 17 (5,9%) con Icodextrina (sin riesgo de mortalidad)

A mayor transporte, mayor mortalidad CV en DPCA sin icodextrina

Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis

Mejor supervivencia de transportadores rápidos en DPA

p = 0.01

628 transportadores rápidos en DP AUS-NZL 1999-2004

Johnson Nephrol Dial Transplant 2010;25:1973-9

Icodextrina reduce agua corporal total, extraceluar e HVI

(estudios randomizados)

Davies J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44 Konings Kidney Int 2003;63:1556-63

Icodextrina vs. glucosa para el intercambio largo

Meta-análisis de estudios randomizados

Qi Perit Dial Int 2011;31(2):179-88

UF

Cl

Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83

Mejor resultado del transportador rápido: DPA e icodextrina

Cambios:

> Uso de DPA > Uso de Icodextrina

320 pacientes 300 pacientes

El transporte rápido no supone riesgo con DPA y/o Icodextrina

Yang Perit Dial Int 2008;28:82-92

193 incidentes 2000-2004 151/193 (78,1%) con DPA y/o Icodextrina

Técnica Paciente

Supervivencia en anúricos en DPA

EAPOS: 177 anúricos prevalentes en DPA 1999-2000 seguidos 2 años

Brown J Am Soc Nephrol 2003;14:2948-57

Jansen Kidney Int 2005;68:1199-1205

EAPOS: UF (D/P Cr n.s.)

NECOSAD: UF e infradiálisis (D/P Cr n.s.)

Transporte peritoneal y dosis dialítica en DPA

Blake, Perit Dial Int 1996;16:448-56

The “surprise” question: Predicción de mortalidad a 1 año

Pang Perit Dial Int 2013;33:60-6

La mortalidad se relaciona con: edad, comorbilidad, anuria y desnutrición

Valor predictivo positivo: 24,8% Valor predictivo negativo: 93,4%

Transporte rápido asociado a comorbilidad

Prospectivo observacional 410 pacientes en DP 1980-2001

Transporte rápido asociado a comorbilidad e hipoalbuminemia

Fernández Reyes Nephrol Dial Transplant 2007;22:218-223

228 pacientes en DPCA

Mortalidad: Edad, comorbilidad, Kt/V

T. peritoneal rápido: Significativo en univariante Desaparece en multivariante

Davies Perit Dial Int 1996;16(Suppl.1):S158-S162

Mayor mortalidad del transportador rápido: dos hipótesis

Cueto-Manzano 2009;29(Suppl.2):S90-S95

Stenvinkel Nephrol Dial Transplant 2000;15:953-60

Stenvinkel Perit Dial Int 2001;21(Suppl.3):S157-S162

Pecoits-Filho Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl.11):28-31

Viaje al centro del transporte peritoneal

Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:636-644

275 pacientes

El pronóstico de la membrana peritoneal es independiente de sus características basales de transporte

Transportadores altos y geografía

India, Grecia: 48%

Aborígenes AUS

Grecia: Transportadores rápidos en DPCA con supervivencias similares a otros tras 2 y 5 años

Passadakis Perit Dial Int 2000;20(Suppl.1):S71

Pérdidas proteicas peritoneales iniciales y mortalidad

Sánchez Villanueva Nephrol Dial Transplant 2009;24:1009-1014

Las pérdidas proteicas peritonales elevadas al inicio de DP se asocian de manera independiente con vasculopatía periférica

Perl Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7):1201–1206

192 pacientes

D/P Cr no relacionado con mortalidad

257 pacientes

Balafa Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:561-566

Diabetes vs. transporte rápido: ¿quién es el asesino?

167 pacientes en DP 1994-1997 México

Mayor D/PCr en DM: 0,71± 0,12 vs. 0,67± 0,11 (p=0.03)

Cueto-Manzano Kidney Int 2000;57:314-20

No en ANZDATA

2003

Comorbilidad vs transporte rápido: ¿quién es el asesino?

Chung Perit Dial Int 2000;20:541-547

213 incidentes en DPCA en Seul 1989-1999

RIESGO DE MORTALIDAD

PACIENTES CON COMORBILIDAD

RIESGO DE MORTALIDAD

PACIENTES SIN COMORBILIDAD

Inflamación sistémica y peritoneal son cosas distintas

IL-6, IL-1ß, IFN-γ, TNF-α, VEGF y CA-125 sistémicas y peritoneales

IL-6 en dializado: mejor predictor del transporte

Las citokinas peritoneales no determinan supervivencias

Inflamación i.p. y sistémica son independientes

Supervivencia: Ajustar prescripción a membrana

Lambie J Am Soc Nephol 2013;24:2071-2080 Rodrigues Nephrol Dial Transplant 2006;21:763-769 Van Esch Perit Dial Int 2004;24:554-561

Multicéntrico 2002-2010 959 incidentes y prevalentes en DP

Corea-Canadá-Reino Unido

r=0.33, p<0.05 r=0.41, p=0.03

Hipótesis de la densidad vascular

“enfermos” “sanos”

Distintos tipos de transportador rápido

Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte

Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83

Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte

Rodrigues Am J Nephrol 2007;27:84-91

Fallo de la técnica: factores poco predecibles

709 incidentes DP 1997-2207 Necosad

Adaptado de Kolesnyk Perit Dial Int 2010;30(2):170-7

Tasa incidencia por

1000 años/paciente

Lan Perit Dial Int (in press) doi :10.3747/pdi.2013.00030

Análisis de 1.699 pasos a HD 2004-2010 Australia

Es difícil predecir la transferencia a HD, no hay predictores clínicos significativos

Ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis

Portolés Nefrología 2010;1(Supl.Ext.1):2-7

Coles Kidney Int 1998, Lameire PDI 2000, Van Biesen PDI 2000,

Davies PDI 2001, Thodis PDI 2001, Shetty Contrib Nephrol 2003,

Davidson J Vasc Access 2007, Dalal Int J Nephrol 2011, Chaudhari Clin JASN 2011

Ley de autonomía, educación, libre elección, DP primero

European Renal Best Practice Advisory Board

Guías NICE

Derecho a elegir también con edad avanzada y comorbilidad