Dr. Luis Yu Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, Brasil

Categorización de riesgo de IRA en el paciente en UCI

Insuficiencia Renal Aguda Mortalidad

Sabbaga, E & Vasconcelos, E. Insuficiência Renal Aguda, 1970 Castro, MCM e cols. J Bras Nefrol, 5:26-28, 1983

Burdmann, EA e cols. In Schor N, Insuficiência Renal Aguda, 1997

Lima, EQ – Grupo de IRA HCFMUSP, 2000

1957-1966 Sabbaga

1980-1982 Castro

1993 Burdmann

2000 Lima

0

20

40

60

Mor

talid

ad (%

) HC-FMUSP

2003 Yu

1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007  40  

50  

60  

70  

 p=0,0179   p=0,0703    p<0,0001  

ano  

Mortalidad  

HCFMUSP  -­‐2008.  

N=  1.490   N=  1.904   N=  2.286  

Declining  Mortality  in  Pa:ents  with  Acute  Renal  Failure,  1988  to  2002  

 Sushrut  S.  Waikar  et  al.  JASN  17:1143-­‐1151,  2006.  

Mortalid

ade  (%

)  

Admissões  hospitalares  -­‐  N  =  1.083.745  

EPIDEMIOLOGIA DE LA IRA

Ø  INCIDENCIA CRESCIENTE Ø ENFERMOS MÁS VIEJOS Ø SEXO MASCULINO Ø AUMENTO DE CAUSAS MÉDICAS Ø MAYORÍA CON ENFERMADADES ASOCIADAS Ø GRAVEMENTE ENFERMOS – UTI

FALLO MULTIORGANICO Ø CONPLICACIÓN MÁS FREQUENTE– SEPSIS Ø  IRA SEVERA – DIÁLISIS Ø MORTALIDAD PERSISTE ELEVADA ,

DECRESCIENTE

•  Es0mación  de  futuro  basada  en  datos  actuales  

Pronós:co  

AGRESIÓN RENAL

FRA

Pronóstico

Evolución

IRA

Pronóstico

Evolucíon Agresíon Renal

A curto plazo

Muerte

Stra:fica:on  •   Comparison  between  therapeu:c  interven:ons  

•   Evalua:on  of  clinical  trials  

•   Characteriza:on  of  pa:ents  profile  among  different  ins:tu:ons  

•   Evalua:on  of  services  quality  of  care      Language  unifica:on    •   Uniform  communica:on  between  pa:ents  and  health  professionals  

• Limita:on  in  accurately  predict  individual  outcome  

PROGNOSTIC  SCORES  IN  AKI  

Discrimina:on  Model  capacity  to  differen:ate  survivors  from    

non-­‐survivors  –  AUROC  Curve    

AUROC  ≥  0.7  -­‐    regular    AUROC  ≥  0.8    -­‐  good    AUROC  ≥  0.9    -­‐  excellent  

0.0   0.2   0.4   0.6   0.8   1.0  0.0  

0.2  

0.4  

0.6  

0.8  

1.0  

1  -­‐  Specificity  

Sensi:vity  

Área  sob  a  curva  =  0,77  IC  =  0,69  –  0,85  p<  0,001  

Calibra:on  Capacity  of  es:ma:ng  death  probability  in    

all  risk  or  severity  levels    

*  chi-­‐square  of  Hosmer  –  Lemeshow  

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

% Mortalidade predita

% M

orta

lidad

eob

serv

ada

* p>0,100

 Generales        Variables  fisiológicas              Falência  de  órganos      APACHE  II        OSF      SAPS  II          LODS                SOFA                  IRA    ATN-­‐ISS  (Liaño)    SHARF    Mehta  

Índices  Pronós:cos  

Índices  Pronós:cos  en  FRA  

Mejor  momento  para  la  aplicación  

Avaliación  secuencial  

Inicio  de  la    diálisis  

Admisión    en  la  UVI  

Llamada  del  nefrólogo  

Diagnós:co  de  FRA  

Características do insulto

Pronóstico a curto plazo

Magnitude do insulto

Características del paciente

Tratamento

IRA+ IRCAg Exclusão: não NTA, sem destino, < 12

anos, Tx renal

Exclusão: IRA ≥ 2º episódio

Total

HCFMUSP - 1997-2006

Odds Ratio

Instituto Sexo

IRC agudizada Tipo de IRA Respirador

Droga Vasoativa Dialise

Baixo Debito Hipotensão

Sangramento Hipovolemia

Isquemia Sepsis

Trauma Aminoglicosideo Anti-inflamatório Nefrot. Reduzida

Diabetes Hipertensão Hepatopatia

Transplante Câncer

Log 10

Fato

res

de R

isco

par

a O

bito

0

5

10

15

20

25

30

35

1997 1999 2001 2003 2005

DM

0

10

20

30

40

50

60

1997 1999 2001 2003 2005

HAS

0246810121416

1997 1999 2001 2003 2005

Hepatopatias

0

5

10

15

20

1997 1999 2001 2003 2005

Neoplasia

Comorbilidades  

P<0,002  

P<0,001   P<0,030  

P<0,0002  

   Regina  Abdukalder.    HCFMUSP  -­‐2008.  

Lima, EQ et al, JASN 2002

Insuficiencia Renal Aguda UCI

Factores Pronósticos OR IC 95% P Ventilación Mecánica 3,1 2,1 – 4,6 <0,001 Diálisis 2,5 1,8 – 3,5 <0,001 Noradrenalina 2,35 1,5 – 3,6 <0,001 Insuf. hepática 2,2 1,1 – 4,3 <0,05 Sepsis 2,19 1,5 – 3,1 <0,001 Diuresis < 1000 mL/dia 1,46 1,2 – 1,8 <0,001

HCFMUSP 1996 – 2000 3972 enfermos – 1161 casos de IRA Mortalidad – 72%

IRA EN LA UCI factores de gravedad

Sobrevivientes No Sobrevivientes * p<0,001

Diálisis Ventilación Mecánica 0

25

50

75

100

* *

%

•  Estudo prospectivo, observacional.

•  Multinacional e multicêntrico.

•  29.269 internações em UTI.

•  Incidência de IRA: 5,7%.

•  Mortalidade hospitalar: 60,3%.

     Uchino  et  al.  JAMA  294:  813–818,  2005.  

Beginning  and  Ending  Suppor:ve  Therapy  for  the  kidney  

(BEST  Study)    

•  IRA: –  Diurese < 200 mL em 12 horas.

–  Uréia > 180 mg/dL.

•  Necessidade de diálise:72,5%.

     Uchino  et  al.  JAMA  294:  813–818,  2005.  

Beginning  and  Ending  Suppor:ve  Therapy  for  the  kidney  

(BEST  Study)    

Total TRS Sem TRS 0.643** 0.652 0.652(0.61-0.67) (0.61-0.68) (0.60-0.70)

0.694 0.693 0.699(0.66-0.72) (0.65-0.72) (0.65-0.74) 0.600*** 0.587*** 0.625**(0.57-0.62) (0.54-0.62) (0.57-0.67) 0.645** 0.645* 0.645*(0.61-0.67) (0.60-0.68) (0.61-0.67)

0.654* 0.630** 0.690(0.62-0.68) (0.59-0.66) (0.64-0.73) 0.637** 0.638* 0.628(0.60-0.66) (0.59-0.67) (0.56-0.68)

0.676 0.672 0.678(0.64-0.70) (0.63-0.70) (0.62-0.72)

SAPS-II

Lactate

SOFA

Mehta

Liano

Chertow

Paganini

* P< 0,05 vs Liano ** P<0,01 vs Liano *** P<0,001 vs Liano

AUROC  DE  INDICES  PRONÓSTICOS  Y  LACTATO  

Uchino  et  al.  Cri0cal  Care  33:  1961-­‐67,  2005.  

EVOLUÇÃO  DA  IRA  

Refining  PredicWve  Models  in  CriWcally  Ill  PaWents  with  Acute  Renal  Failure  

Chertow  et  al.  for  the  PICARD  Study  Group.  KI  70:1120  –  1126,  2006.  

D0   DN   DD  

APACHE  II                    0,63    APACHE  III                  0,66  SAPS  II                                0,69  LODS                                    0,64  MPM                                    0,56  CCF                                          0,58  SOFA                                    0,64  SHARF                                0,55                      LIAÑO                                0,53  

APACHE  II                      0,66    APACHE  III                    0,70  SAPS  II                                  0,70  LODS                                      0,66  MPM                                      0,60  CCF                                            0,65  SOFA                                        0,70  SHARF                                  0,51                          LIAÑO                                    0,56  

APACHE  II                      0,67    APACHE  III                    0,67  SAPS  II                                  0,71  LODS                                      0,65  MPM                                      0,59  CCF                                            0,68  SOFA                                        0,73  SHARF                                  0,48  LIAÑO                                    0,55  

     VT  Costa  e  Silva  et  al,  Kidney  Int  75:982  –  986,  2009.  

2.998  pacientes  admi:dos  en  UVI  

902  pacientes  excluidos  

2.096  pacientes  •   160  FRA  pre-­‐renal  •   22  FRA  obstru:va  o  intrínseca  

582    Casos  de  FRA     •   36  datos  ausentes  

366  pacientes  con  NTA  presumida  

•   232  IRC  o  Tx  renal  •   92  edad  <  18  años  •   428  permanencia  en  la  UVI  <  48  h  u  óbito  antes  de  48h  después  del  FRA  •   150  FRA  con  más  de  24h  antes  de  la  admisión  en  la  UVI  

Fluxograma  del  Estudio  

Nefrotóxica  2,2%  

Mista  29,2%   Isquêmica  

68,6%  

ETIOLOGIA  DE  LA  IRA  

 NTA  Isquêmica  y  Mortalidad:    OR:  2,07  (IC:1,22  –  3,52)  

 MORTALIDAD  

Muertos    67,8%  

Vivos  32,2%  

EVOLUCION  DE  LA  IRA  

Diagnós:co  De  IRA  (D0)  

Dia  de  los    Índices  específicos  (D1)  

llamada  del  Nefrologo  (D3)  

Evaluacion  Evolu:va  

ÍNDICE D0 D1 D3

   APACHE  II 26,4  ±  7,0 27,5  ±  6,8     27,9  ±  7,4  

   APACHE  II  NR 24,2  ±  6,7 24,7  ±  6,7   25,3  ±  6,7  

   SAPS  II 53,0  ±  17,5 55,4  ±  17,3   55,4  ±  19,2  

   LODS 8,0  (6,0  -­‐  10,0) 8,0  (6,0  -­‐  10,0) 9,0  (6,0  –  11,0)  

   OSF 3,0  (2,0  –  3,0) 3,0  (2,0  –  3,0) 3,0  (2,0  –  3,0)  *

   SOFA 10,0  (7,0  –  13,0) 10,0  (7,0  –  12,0) 11,0  (8,0  –  14,0)

SHARF 181  (158  –  198) 180  (158  –  195)     183  (161  –  198)  

MEHTA 3,13  (2,29  –  4,37) 3,55  (2,69  –  4,44)   3,74  (2,57  –  5,31)

LIAÑO 0,49  ±  0,18 0,51  ±  0,18   0,48  ±  0,19  

Puntuación  de  los  índices  

*  p  >  0,05  vs  D0  

ÍNDICE D0 D1 D3

   APACHE  II 0,66  ±  0,029 0,70  ±  0,031 0,77  ±  0,025  

   APACHE  II  NR 0,68  ±  0,029 0,72  ±  0,030 0,77  ±  0,025  

   SAPS  II 0,73  ±  0,028 0,76  ±  0,030 0,83  ±  0,022  

   LODS 0,63  ±  0,031 0,67  ±  0,033 0,79  ±  0,024  

   OSF 0,64  ±  0,032 0,65  ±  0,035 0,71  ±  0,030  

   SOFA 0,68  ±  0,030 0,70  ±  0,032 0,74  ±  0,027

   SHARF 0,71  ±  0,031 0,75  ±  0,029 0,81  ±  0,026

   MEHTA 0,51  ±  0,036   0,57  ±  0,037 0,63  ±  0,035

   LIAÑO 0,67  ±  0,034 0,71  ±  0,032 0,77  ±  0,029

Área  bajo  la  curva  ROC  

•  La   mayoría   de   los   índices   pronós:cos  presentó   desempeño   sa:sfatorio   tanto   en  términos   de   discriminación   cuanto   de  calibración  en  todos  los  momentos  avaliados.  

•  El   índice   general   con   mejor   desempeño   en  los  3  momentos  estudiados  fue  el  SAPS  II.    

•  El  índice  específico  con  mejor  desempeño  en  los  3  momentos  estudiados  fue  el  SHARF.  

 

•  En   la   avaliación   longitudinal,   hubo   una  mejora   secuencial   en   el   desempeño   de   los  escores  y  de  los  modelos  logís:cos,  siendo  el  día  de   la   llamada  del  nefrólogo  el  momento  de  mejor  desempeño.  

 •  La  u:lización  de  una  definición  menos  severa  de   FRA   permi:ó   la   evaluación   de   los  pacientes   en   momentos   precoces   de   su  evolución,   contribuyendo   para   el   buen  desempeño  de  los  modelos.  

 

Modelos  de  3°  Generación:  APACHE  IV,  SAPS  3,  MPM-­‐III.  

 •  Inclusión   y   mejoria   de   diagnos:cos   y   causas   de  admisión.    

•  Origen  de  los  enfermos:  •   emergencia,  infermeria,  centro  quirúrgico.    

•  Duración  de  internamiento  en  lo  Hospital.    

         

     

Performance  of  three  genera:ons  of  severity  scoring  systems  sequen:ally  evaluated  in  acute  kidney  injury  pa:ents.      

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

MPM III

SAPS IIMortality Model

APACHE IVSAPS 3

1 - Especificity

Sens

itivi

ty

Índice    Curva      ROC  

         P-­‐      Value        (HL)  

SMR  (IC  95%)    

DD  (N=366)      APACHE  IV   0.74     0.574   1.92        SAPS3  (Geq)   0.73     0.551   1.35        SAPS3  (CSA)   0.73     0.610   1.09        MPM-­‐III   0.73     0.027   1.89    

 DIE(N=366)                                                APACHE  IV   0.76     0.540   1.69        SAPS3  (Geq)   0.75     0.596   1.38        SAPS3  (CSA)   0.75     0.622   1.13        MPM-­‐III   0.76     0.794   1.97    

 DCN  (N=366)      APACHE  IV   0.78     0.086   1.72        SAPS3  (Geq)   0.81     0.015   1.31        SAPS3  (CSA)   0.81     0.025   1.09        MPM-­‐III   0.76     0.007   2.31    

Parameter   Coefficient  β  

OR   95%  CI  

DD  A1  Age  (per  10  years)      0.365   1.44   1.23  –  1.67  Crea:nine  (mg/dL)   -­‐  0.230   0.79   0.63  –  0.99  Urine  output  (per  100  ml/day)   -­‐0.029   0.97   0.94  –  0.99    ICU  length  of  stay  (per  one  day)      0.044   1.04   1.00  –  1.08  Albumin  (g/dL)   -­‐  0.491   0.61   0.38  –  0.96  Cardiovascular  failure      1.981   7.24   3.87  –  13.54  Central  nervous  system  failure      0.794   2.21   1.25  –  3.91  Liver  failure      0.947   2.57   1.47  –  4.50  

Performance  of  three  genera:ons  of  severity  scoring  systems  sequen:ally  evaluated  in  acute  kidney  injury  pa:ents.      

Características do insulto

Pronóstico a curto plazo

Magnitud de agresíon

Características de base do

paciente

Tratamento

RISK:  RR  2,40   INJURY:  RR  4,15   FAILURE:  RR  6,37  

Z  Ricci  et  al,  Kid  Int  73:  538–546,  2008.  

RIFLE:  Caracterís:cas  pronós:cas  

}  VENTAJAS:  }  Evaluado  en  más  de  200.000  pacientes.    Validado!!!.      

}  LIMITACIONES:  }  Critérios  de  crea:nina  y  diuresis  :  estra:ficación  dis:nta.  }  Menos  de  2%  de  los  pacientes  fueran  avaliados  en  estudos  prospec:vos.  

 

There  are  no  evidence  that  AKIN  criteria  had  improved  sensi:vity  and  prognos:c  

power  of  RIFLE  criteria  

Abordage  pronós:ca  en  IRA  

 Índices  pronós:cos  

   

RIFLE/AKIN                      Biomarcadores?  

•  Tendencias  futuras:  

Valor  pronós:co  de  los  Biomarcadores  

AKI  

0  h   4  h   8  h   12  h   24  h   48  h  

Cystatin C

IL 18 KIM-1

NGAL

Creatinine

Evolución:  Mortalidad:  KIM-1, IL 18 urinária, NGAL.  Necesidad  de  diálisis:  KIM-1, IL 18 urinária, NGAL. Recuperación  de  la  funcion  renal:  

Adapted  Courtesy  Herget-­‐Rosenthal  2010  

Características do insulto

Pronóstico a curto plazo

Magnitude do insulto

Características de base do

paciente

Tratamiento

}  Definição  de  precoce  ????.  }  Não  existe  um  número  mágico.  }  Níveis  de  creaWnina,  uréia,  Bicarbonato,  K,  ??.  }  Parâmetros  de  diurese  e  Balanço  hídrico.  }  Tempo  após  admissão  na  UTI.  }  Tempo  após  diagnósWco  de  IRA  (RIFLE/AKIN).  }  Biomarcadores.  }  Gravidade:  necessidade  de  suporte  a  outros  órgãos.  }  Contexto  do  paciente:  melhora,  piora.  

Nephrology  ConsultaWon  in  Acute  Renal  Failure:  

Does  Timing  Maqer?  

                                           Mehta  et  al.  Am  J  Med.  113:456-­‐461,  2002.  

Chamada  Tardia  do  Nefrologista  e  mortalidade  Hospitalar  (OR/IC  95%)  

Pacientes  avaliados  pelo  nefrologista  -­‐  N  =  215  

   Análise    

Bivariada          Análise    

MulWvariada  

Índice  de    

Propensão  

3,10  (1,70-­‐5,80)   2,50  (1,10-­‐5,90)   2,00  (0,80-­‐5,10)  

Uréia

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

120

130

140

150

160

170

180

r 2 =0,79 p=0,0005

Ano Inicio Acompanhamento

mg/

dL

Creatinina

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

2.5

3.0

3.5

4.0

r 2 =0,91 p=0,0001

Ano Inicio Acompanhamento

mg/

dL

DELAYED  NEPHROLOGY  CONSULTATION  (NC)  AND  THE  OUTCOME  OF  ACUTE  KIDNEY  INJURY  (AKI)  PATIENTS  IN  THE  INTENSIVE  CARE  UNIT  (ICU).      

•  Observacional.  •  Prospec:vo.  •  Búsqueda  ac:va.  •  6   UVIs   del   Ins:tuto   Central   del   HCFMUSP   (Clínica  Médica,  Pneumología,  Urgencia,  Cirurgía,  Trauma  y  Moles:as  Infecciosas).    

•  Pesquisador   no   relacionada   a   los   equipos   de  Nefrologia  y  UCI  

•  Decisíon  de  llamada  al  nefrólogo  -­‐  intensivista  

 Métodos  

 

2.998  pacientes  admi:dos  en  UVI  

902  pacientes  excluidos  

2.096  pacientes  •   160  FRA  pre-­‐renal  •   22  FRA  obstru:va  o  intrínseca  

582    Casos  de  FRA     •   36  datos  ausentes  

366  pacientes  con  NTA  presumida  

•   232  IRC  o  Tx  renal  •   92  edad  <  18  años  •   428  permanencia  en  la  UVI  <  48  h  u  óbito  antes  de  48h  después  del  FRA  •   150  FRA  con  más  de  24h  antes  de  la  admisión  en  la  UVI  

Fluxograma  del  Estudio  

 llamada  al  nefrólogo  

 Tiempo  de  llamada:    2,8  ±  3,5  dias.  

SI53,5%

NO  46,5%

 llamada  al  nefrólogo  

 LN  Tardia  y  Mortalidad:    OR:  4,04  (IC:1,60  –  10,17)  

 LN  Tardia  y  Recuperacíon  de  la  funcíon  renal:    OR:  0,22    (IC:0,08  –  0,60)  

Precoce65,8%

Tardia34,2%

 llamada  al  nefrólogo  

História  natural  de  la  IRA  

Cerda  et  al.  CJASN  2008;  3:881.