avaliação prospectiva de curva de aprendizado da ...€¦ · avaliação prospectiva de curva de...
Post on 07-Jul-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MARCELO TAKEO RUFATO OKANO
Avaliação prospectiva de curva de aprendizado da
prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Programa de Urologia Orientador: Prof. Dr. Carlo Camargo Passerotti
São Paulo
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Okano, Marcelo Takeo Rufato
Avaliação prospectiva de curva de aprendizado da prostatectomia radical
laparoscópica assistida por robótica / Marcelo Takeo Rufato Okano. -- São
Paulo, 2014.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Urologia.
Orientador: Carlo Camargo Passerotti. Descritores: 1.Próstata 2.Neoplasias de próstata 3.Prostatectomia/métodos
4.Robótica/métodos 5.Laparoscopia/métodos 6. Curva de aprendizado
USP/FM/DBD-256/14
DEDICATÓRIA
À minha querida e amada esposa, Daniela, companheira em todos os
momentos, sempre trazendo amparo e felicidade à minha vida. Seu apoio
incondicional me fortalece para continuar caminhando em direção a novas
conquistas.
Ao meu filho, Rafael, que me ensina no convívio diário o verdadeiro
significado da palavra Amor.
Aos meus pais, Oscar (in memorian) e Valéria, que por uma vida de
dedicação, amor e bons exemplos sempre possibilitaram a seus filhos a
oportunidade de realizar sonhos e conquistas.
Aos meus irmãos, Guilherme e Rodrigo pelo apoio e amizade.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Carlo C. Passerotti, por me orientar neste trabalho e em
tantos outros; pela sua grande contribuição para a minha formação, mas, em
especial, pela sua amizade, respeito, sinceridade e dedicação, preenchendo
a minha vida de momentos gratificantes e felizes. Muito obrigado!
Ao Prof. Dr. Miguel Srougi, que me acolheu em seu Serviço de fellow e,
posteriormente, me proporcionou a realização dessa tese. O convívio
contigo transforma-nos em pessoas melhores; a vossa liderança e o
incentivo à titulação é um estímulo para as novas gerações.
Ao Prof. Dr. Alberto Azoubel Antunes, chefe da pós-graduação,
pesquisador dos melhores, grande incentivador e amigo, contribuindo em
todas as etapas deste projeto.
Aos colegas urologistas que participaram das cirurgias analisadas
nesta tese: Drs. Adriano Nesrallah, Alberto Antunes, José Arnaldo, Karlo
Biolo, José Pontes, Luiz Carlos, Marco Nunes e Marcos Freire; a ajuda de
todos foi essencial para a realização deste projeto.
Aos Drs. Osmar, Ana Maria e Denise, pela presença constante durante
todas as cirurgias; a presença de vocês me trazia felicidade.
Aos membros da Banca de Qualificação, Prof. Dr. Alberto A. Antunes,
Dr. José Pontes Júnior, e, especialmente, ao Prof. Dr. Marcelo Zerati, pelos
comentários e correções que muito contribuíram para a conclusão desta
tese.
À Dra. Sabrina Thalita dos Reis e à enfermeira Mary Ellen Salles,
responsáveis pelo auxílio nas tarefas burocráticas e atualização dos bancos
de dados. Obrigado pelo imenso apoio na realização desta tese.
Aos colegas da pós-graduação pelo excelente convívio, em especial,
ao Dr. Daniel Kanda Abe, pela inestimável ajuda na obtenção de artigos
científicos e pelas valiosas trocas de informações.
À Elisa de Arruda Cruz, secretária da pós-graduação, pelo inestimável
auxílio nas tarefas burocráticas.
A todos os colaboradores da Divisão de Clínica Urológica, aqui
representados pela Iones, Beth e Joselito, pela cordialidade e atenção com a
qual fui recebido.
À Rita de Cássia Ortega Borges, pelas valiosas informações técnicas e
ajuda na formatação das referências.
Ao Prof. Dr. Quintiliano Siqueira Schroden Nomelini pela brilhante
análise estatística.
À Márcia Andréia Ferreira Santos de Souza, pela revisão ortográfica e
formatação primorosas.
A todos os funcionários do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e do
Instituto da Próstata e, em especial, à enfermeira Ellen e aos auxiliares
Rogério e Sandra, que participaram das cirurgias e dos atendimentos dos
pacientes do estudo.
A todos os pacientes que concordaram em participar do estudo e que
contribuem com a ciência.
Aos meus companheiros do fellow de uro-oncologia, Dr. Karlo Biolo e
Dr. João Setubal pela amizade e apoio.
Aos amigos Dr. Juliano Fuzissaki e Dra. Marceila Fuzissaki pela ajuda
na leitura da tese.
Aos que me formaram médico, os professores da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (UFTM).
À 45a turma de medicina da UFTM pelo convívio fraternal durante toda
a nossa graduação.
A todos que me formaram cirurgião, os professores e médicos
assistentes do departamento de cirurgia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Uberlândia, aqui representados pelo Dr.Ricardo
Custódio Pacheco e pela Dra. Jeanne Silveira Dall Aglio com quem tive
contato mais próximo nos ambulatórios e no centro cirúrgico.
Ao tio Dr Hiroji Okano, exemplo de cirurgião e de como exercer a
medicina em sua essência, e aos primos Dr.Hiroji Jr e Dr.Hebert Okano, que
desde os primeiros anos da graduação em medicina me ensinaram a cirurgia
geral.
Aos que me formaram urologista no Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Uberlândia: Dr Danielo Garcia de Freitas, Dr
Eduardo Braga, Dr Lindolfo Dumont Prado, Dr Osvaldo de Freitas Filho, Dr
Sebastião Antonio Borba, e, especialmente, aos Drs Omar Pacheco Simão e
Leandro Alves de Oliveira, profissionais da mais alta capacidade técnica,
científica e humana, e são exemplos a serem seguidos pelos residentes do
serviço.
Aos colegas de residência de urologia, Dr Glycério Pereira Neto, Dr
Rodrigo Rodrigues, Dr Marcelo Ribeiro, Dr. Presley Ramos, Dr. Fabio
Santos, Dr Fernando Zaparoli e, especialmente, ao Dr Eduardo Zanin, que
me acompanhou durante os três anos de residência; vocês contribuíram
para minha formação urológica.
Aos que me orientaram durante o fellow de uro-oncologia, Prof. Dr.
Miguel Srougi, Prof. Dr. Alberto Antunes, Prof. Dr. Carlo C. Passerotti, Dr.
Adriano Nesrallah,Dr. Luciano Nesrallah, Dr. José Roberto Kauffmann e
Prof. Dr. Marcos Dall’Oglio.
Ao Prof. Dr. Carlo Camargo Passerotti, responsável direto pela
realização deste projeto e que me orientou durante o fellow de cirurgia
robótica.
Aos colegas, Dr. Glycério Assis Pereira Neto, Dr. Humberto de Campos
Franco Morais, Dr. Juliano Takayuki Fuzissaki, Dr Marcelo Zerati e Dr
Tarcisio Barcelos Evangelista, que são os responsáveis por me sentir em um
lar e entre irmãos na prática diária da urologia; tantas vezes me amparam,
me auxiliam e me instigam para que, juntos, sempre possamos praticar a
urologia no mais alto nível de excelência. Caminhar ao lado de vocês me
torna mais feliz.
Às minhas secretárias, Adelma, Angela, Fernanda, Izaltina, Janaína,
Juliana, Lenice, Letícia, Luciane, Valdirene e Vanusa por tornarem minha
vida organizada e me proporcionarem um ambiente de trabalho agradável.
À minha família, esposa, filho, pais, irmãos, minhas cunhadas
Fernanda e Layanne e meus sobrinhos Gabriel e Matheus que trazem a
alegria ao convívio familiar.
Aos meus avós paternos e maternos e, especialmente, à vovó Élvia,
que sempre me apoiou e estará eternamente ao meu lado em todos os
momentos da minha vida.
Aos meus tios, tias, primos e primas, que sempre torcem por mim.
À minha sogra Vera e ao meu sogro Samito pelo apoio constante.
Ao Jesse, por fazer parte de nossas vidas e ser um avô querido para o
Rafael.
À minha cunhada Amanda e ao meu cunhado Leandro pelo convívio
familiar harmonioso.
Ao Dr. Leonardo Moreira e Dra. Patrícia Maldi, amigos meus e
analistas particulares em momentos de angústias.
Aos meus amigos, muitos para citar, que mesmo presentes ou
distantes, nunca são esquecidos, pois fazem parte de minha vida.
A Deus, pela presença constante em minha vida, e por me conduzir
nos momentos de dificuldade.
EPÍGRAFE
“O êxito na vida não se mede pelo que você conquistou, mas sim pelas
dificuldades que superou no caminho”.
Abraham Lincoln (1809-1865)
NORMATIZAÇÃO
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação;
2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Índex Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas ........................................................ i Lista de figuras ............................................................................................. ii Lista de gráficos .......................................................................................... iii Lista de tabelas ........................................................................................... iv Resumo ........................................................................................................ v Abstract ...................................................................................................... vii
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................1
1.1 O Câncer de Próstata ....................................................................... 2 1.2 Tratamento do câncer da próstata localizado ................................... 7 1.3 A cirurgia robótica ............................................................................10 1.4 Curva de aprendizado .....................................................................15
2. OBJETIVOS ......................................................................................... 20
2.1 Objetivos .........................................................................................21
3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................... 22
3.1 Desenho do estudo..........................................................................23 3.2 Critérios de inclusão ........................................................................24 3.3 Critérios de exclusão .......................................................................24 3.4 Coleta e armazenamento dos dados ...............................................24 3.4.1 Avaliação pré-operatória ..................................................................25 3.4.2 Avaliação intraoperatória e no pós-operatório precoce ....................27 3.5 Avaliação pós-operatória tardia .......................................................28 3.6 Análise estatística ............................................................................29
4. RESULTADOS ..................................................................................... 32
4.1 Análise dos dados pré-operatórios ..................................................33 4.2 Análise dos dados intraoperatórios ..................................................35 4.3 Análise das margens cirúrgicas .......................................................38 4.4 Análise da potência sexual ..............................................................42 4.5 Análise da continência urinária ........................................................47 4.6 Análise das complicações................................................................51 4.7 Análise da recidiva bioquímica ........................................................55
5. DISCUSSÃO ........................................................................................ 59
6. CONCLUSÕES .................................................................................... 73
7. ANEXOS .............................................................................................. 75
Anexo A - Parecer da CAPPesq .................................................................76 Anexo B - Questionario IIEF-5 ....................................................................78 Anexo C - Questionário ICIQ ......................................................................79
8. REFERÊNCIAS .................................................................................... 80
9. APÊNDICES ........................................................................................ 91
i
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas
> Maior
< Menor
= Igual
g Grama
ml Mililitro
min Minutos
ng Nanograma
AESOP Automated Endoscopic System for Optimal Positioning
AJCC American Joint Committee on Cancer (Comitê da Junta Americana do Câncer)
CAP Câncer de Próstata
et al e outros
FDA Food and Drug Administration
ICIQ “International Consultation on Incontinence Questionnaire” – Questionário validado para avaliação da continência
IIEF The International Index of Erectile Function” – Questionário validado para avaliação da função erétil
PRL Prostatectomia Radical Laparoscópica
PRR Prostatectomia Radical Retropúbica
PRRA Prostatectomia Radical Laparoscópica Assistida por Robótica
PSA Antígeno Prostático Específico
TC Tomografia Computadorizada
TNM Tumor, Nódulo, Metástase
UICC “Union Internacionale Contre Le Cancer”
USG Ultrassonografia
ii
Lista de figuras
Figura 1 - O robô de Leonardo DaVinci ....................................................... 10
Figura 2 - Sistema Robótico constituído de 3 componentes. ....................... 12
iii
Lista de gráficos
Gráfico 1 - Avaliação da curva de aprendizado segundo o
tempo cirúrgico............................................................................ 37
Gráfico 2 - Avaliação da curva de aprendizado segundo as perdas
sanguíneas estimadas. ............................................................... 38
iv
Lista de tabelas
Tabela 1 - Estadiamento TNM para CAP. ...................................................... 6
Tabela 2 - Dados pré-operatórios. ................................................................. 34
Tabela 3 - Dados intraoperatórios. ................................................................ 36
Tabela 4 - Margens cirúrgicas avaliadas na cirurgia por grupo de pacientes. . 39
Tabela 5 - Estadiamento patológico. ............................................................. 41
Tabela 6 - Escore da potência sexual no pré-operatório. ............................... 42
Tabela 7 - Presença e frequência de ereções e penetrações pré-
operatórios, de acordo com o IIEF. ............................................. 43
Tabela 8 - Escore potência sexual aos três e doze meses de pós-operatório. 44
Tabela 9 - Presença e frequência de ereções e penetrações aos três e
doze meses de pós-operatório, de acordo com o IIEF................ 46
Tabela 10 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no
pré-operatório. .......................................................................... 48
Tabela 11 - Escore da continência urinária no pré-operatório. .................... 48
Tabela 12 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no
pós-operatório. .......................................................................... 50
Tabela 13 - Escore da continência urinária aos três e doze meses de
pós-operatório. .......................................................................... 51
Tabela 14 - Frequência das complicações. ................................................. 53
Tabela 15 - Análise tipo e incidência das complicações pós-operatórias. ... 54
Tabela 16 - Avaliação PSA após seis e doze meses de acompanhamento. 56
Tabela 17 - Frequência das recidivas bioquímicas. ..................................... 58
v
Resumo
Okano MTR. Avaliação prospectiva de curva de aprendizado da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014. INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é responsável por 15% dos casos novos de câncer que acometem os homens e pela 5ª causa de morte. As técnicas minimamente invasivas, sobretudo a cirurgia robótica tornou-se a técnica comumente empregada nos Estados Unidos. Muitos artigos tentam demonstrar a curva de aprendizado necessária para a estabilização dos resultados, mas a implementação de novas tecnologias passa por diversos desafios, além da avaliação de seus resultados e dos custos, o que em países em desenvolvimento pode ter um importante impacto no sistema de saúde. OBJETIVO: Avaliar a curva de aprendizado da prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida (PRRA) para o tratamento do câncer de próstata, de acordo com a continência urinária, a potência sexual, o tempo cirúrgico e o controle oncológico. MÉTODOS: Duzentos pacientes com neoplasia de próstata localizada submetidos à PRRA por um único cirurgião foram divididos em quatro grupos de acordo com a sequência das cirurgias. Foram avaliados os dados intra-operatórios, como: tempo cirúrgico, perda sanguínea estimada e as margens cirúrgicas. Também durante o pós-operatório foram avaliadas a potência (IIEF) e a continência (ICIQ). RESULTADOS: Os pacientes apresentaram idade média de 60,6 anos (59,72-61,61), volume prostático ao toque retal de 40 gramas e valor do PSA 6,95 ng/ml (5,79-8,10) semelhantes em todos os grupos (p>0,05). A biópsia prostática pré-operatória mostrou diferença no escore de Gleason e no tamanho da próstata, sendo que o escore 6 foi menos frequente no grupo 4, representado por 23 pacientes (46%) e no grupo 1, com 39 pacientes (78%) (p<0,01). Já o tamanho prostático avaliado pelo USTR foi de 39,6 gramas (29,75-48,7) no grupo 4 e 30,5 gramas (23,0-38,15) no grupo 2. A curva de aprendizado estabelecida demonstrou uma diminuição no tempo cirúrgico de 157 minutos (145-170) no grupo 1, para 132 minutos (119-140) no grupo 2 (p<0,01). A perda sanguínea estimada também se reduziu aproximadamente pela metade: de 395 ml (250-500) no grupo 1, para 200 ml (150-250) no grupo 3 (p<0,01). As margens positivas reduziram de 16% para apenas 8%, mas se mostraram estatisticamente semelhantes (p=0,236). A capacidade de penetração com doze meses praticamente dobrou de 38% (19 pacientes) no grupo 1 para 80% (40 pacientes) no grupo 4 (p=0,003). A continência avaliada com um ano mostrou-se melhor no grupo 4 (98%) quando comparado aos pacientes do grupo 1 (94%) (p=0,001). As complicações foram estatisticamente semelhantes entre os quatro grupos (p = 0,668). A análise da recidiva bioquímica não demonstrou diferença (p>0,05). CONCLUSÕES: A curva de aprendizado da PRRA é variável de acordo com o parâmetro a ser avaliado, e apesar do equipamento e da tecnologia, à medida que se aumenta a experiência do cirurgião, melhores resultados são
vi
obtidos. O tempo de cirurgia e o sangramento estabilizaram-se, respectivamente, após 50 e 100 PRRA. A potência e a continência, por sua vez, estabilizaram-se após 150 PRRA. É importante ressaltar que o controle oncológico necessita de um período de acompanhamento mais longo para ser avaliado. Descritores: Próstata. Neoplasia de Próstata. Cirurgia da Próstata. Prostatectomia Radical. Robótica. Curva de Aprendizado.
vii
Abstract
Okano MTR. Prospective evaluation of the learning curve for robotic assisted
laparoscopic radical prostatectomy [thesis]. São Paulo: “Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo”; 2014.
BACKGROUND: Prostate cancer is responsible for 15% of new cases of
male cancer and is the fifth leading cause of death. Minimally invasive and
mainly, robotic surgery technique became the technique most widely utilized
in the United States. Many articles have tried to demonstrate the required
learning curve to achieve the plateau. Although, new techniques
implementation go through many challenges besides the evaluation of its
results, costs also became an issue, which may impact in developing
countries health system. OBJECTIVE: We aim to evaluate the learning curve
of robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for the treatment of prostate
cancer, according to continence, potency, surgical time and oncologic
control. METHODS: Two hundred patients with localized prostate cancer that
underwent RARP by a single surgeon were divided into four groups
according to its surgical sequence. Intraoperative data, such as surgical time,
estimated blood loss and margins were recorded. Also postoperative
functional parameters as continence and potency were gathered using
validated questionnaires (ICIQ and IIEF). RESULTS: Patients mean age
were 60.6 years (59.72- 61.61), mean prostate volume at digital rectal
examination was 40 grams and PSA value 6.95 ng/ml (5.79-8.10) were
similar in all groups (p>0.05). Pre-operative prostate biopsy showed
difference in Gleason score and prostate size. Gleason score 6 was less
frequent in group 4, 23 patients (46%), than group 1, 39 patients (78%)(p
<0.01) and prostate size at TRUS was 39.6 grams (29.75- 48.7) in group 4
and 30.5 grams (23.0- 38.15) in group 2. The established learning curve
showed a reduction on surgical time from 157 minutes (145-170) in group 1
to 132 minutes (119-140 min) in group 2 (p <0.01). The estimated blood loss
also decreased almost to half, from 395 ml (250-500) in group 1 to 200 ml
(150-250) in group 3 (p<0.01). Positive margins decreased from 16% to only
8 %, but were statistically similar (p=0.236). Nineteen patients (38%) could
have sexual intercourse at an year after the surgery, in the first group but
latest, in the fouth group, it doubled to 40 patients (80%) (p=0.003). Also
continence improved in group 4(98%) when compared with group 1 (94%)
(p=0.001). Complications were similar between groups (p=0.668).
Biochemical recurrence also showed no difference (p>0.05).
CONCLUSIONS: Therefore, the learning curve of the RARP is variable
according to the evaluated parameter and obviously, despite the equipment
and technology, the increase of surgical experience the best the outcome.
viii
Surgery time plateau were achieved at 50 RARP, estimated blood loss
stabilized after 100 surgeries, sexual function and urinary continence after
150 RARP. Cancer control requires a longer follow-up period for review.
Keywords: Prostate. Prostate neoplasm. Prostate Surgery. Radical
Prostatectomy. Robotics. Learning Curve.
1. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 2
1.1 O Câncer de Próstata
O Câncer de Próstata (CAP) protagoniza um capítulo importante na
saúde masculina. A cada ano, mais de 1,1 milhão de novos casos são
diagnosticados no mundo, respondendo por 15% dos casos novos de câncer
em indivíduos do sexo masculino, e pela 5ª causa de morte entre eles (Ferlay
et al., 2012).
Nos Estados Unidos da América são esperados 233 mil novos casos
para o ano de 2014 e 29.480 mortes são estimadas (Siegel et al., 2014). No
Brasil, o número de novos casos de CAP estimados para o ano de 2014 foi
de 68.800. Esses valores correspondem a um risco estimado de 70 novos
casos a cada 100 mil homens. Sem considerar os tumores de pele não
melanoma, o CAP é o mais frequente em todas as regiões do país, sendo
responsável por 22,8% das neoplasias que acometem os homens no Brasil
(Brasil, 2014).
O CAP é uma doença multifatorial e a história familiar é um dos fatores
de risco mais importantes. O risco relativo para o desenvolvimento da
neoplasia pode variar de duas a cinco vezes de acordo com o número de
familiares de primeiro grau acometidos pela doença, e naqueles homens nos
quais a neoplasia é diagnosticada em idade inferior a 60 anos parece haver
um componente genético ainda mais relevante (Lesko et al., 1996; Spangler
et al., 2005). Outros fatores como idade, etnia e obesidade também estão
associados à maior incidência de CAP. Determinados grupos étnicos como
INTRODUÇÃO 3
os negros apresentam uma chance 60% maior de desenvolver CAP, se
comparados a brancos e orientais (Powell, 2007; Freedland et al., 2008).
A alta prevalência, o elevado número de mortes nos homens
acometidos por tumores de alto risco e a possibilidade de cura quando
tratado precocemente são características que justificam o rastreamento do
CAP (Damber; Aus, 2008).
O rastreamento do CAP foi ampliado com o advento do Antígeno
Prostático Específico (PSA), que aumentou o seu diagnóstico precoce nas
últimas décadas (Shariat et al., 2008). Dessa forma, o padrão da doença
diagnosticada foi alterado: ocorreu um aumento na proporção de homens
com menos de 60 anos diagnosticados e uma redução de, aproximadamente,
30% da mortalidade (Roobol et al., 2009).
O diagnóstico precoce é essencial para a melhora do prognóstico do
paciente, sendo que a tríade composta pelo exame digital retal, PSA sérico e
a biópsia de próstata guiada por ultrassonografia transretal (USG) é a
combinação mais eficaz para garantir ao paciente um diagnóstico precoce
(Catalona et al., 1994; Van Der Cruijsen-Koeter et al., 2001).
Dentre os fatores relacionados à mortalidade e ao prognóstico dos
pacientes acometidos pelas neoplasias prostáticas podem-se citar a
histologia tumoral e seu grau de diferenciação. O adenocarcinoma acinar é o
tipo histológico mais comum do CAP, sendo sua localização mais frequente
na zona periférica da glândula prostática (Epstein et al., 1994).
INTRODUÇÃO 4
Outros tipos histológicos de CAP (como o adenocarcinoma mucinoso),
tumores mesenquimais (como os sarcomas) e os tumores de células
transicionais são variantes mais agressivas e menos frequentes, conferindo
aos pacientes portadores dessas patologias um prognóstico mais reservado
(Brinker et al., 1999; Sexton et al., 2001; Njinou Ngninkeu et al., 2003).
A avaliação do prognóstico do paciente é realizada atualmente com o
escore de Gleason, cuja pontuação baseia-se nos padrões de tumores
microscópicos, ou seja, no grau de perda da arquitetura do tecido glandular
normal e considera o tamanho, a forma e a diferenciação das glândulas. Foi
desenvolvido e descrito pelo Dr. Donald Gleason em 1974 (O'dowd et al.,
1997).
O escore de Gleason clássico apresenta cinco padrões de arquitetura
tecidual, que são tecnicamente referidos como grau de diferenciação tumoral.
A determinação microscópica subjetiva da perda da estrutura glandular
normal causada pelo câncer é representada por um grau, que varia de 1 a 5,
sendo 5 a pior qualidade possível. Quanto maior a sua pontuação, mais
agressivo o tumor, e pior o prognóstico do paciente (O'dowd et al., 1997).
Outra avaliação do prognóstico do paciente portador do CAP é
realizada através do estadiamento tumoral, sendo que, hoje, os dois
principais sistemas de classificação existentes são: Whitmore-Jewett e o
TNM (Tumor, Nódulo, Metástase).
O sistema TNM foi adotado em 1975 pela American Joint Committee on
Cancer (AJCC), sendo reatualizado em 1992 pela AJCC e pela Union
INTRODUÇÃO 5
Internacionale Contre Le Cancer (UICC) e modificado em 1997 para reduzir a
subdivisão de T2 de três para duas categorias (Schröder et al., 1992; Hong et
al., 2008). Em 2010, uma nova atualização do TNM foi proposta pela AJCC.
A Tabela 1 ilustra o detalhamento atual da Categoria TNM da AJCC (Edge;
Compton, 2010).
INTRODUÇÃO 6
Tabela 1 - Estadiamento TNM para CAP.
Categoria T Definição Tumor Primário
Tx Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
T1 Tumor não diagnosticado clinicamente, não palpável ou visível por meio de exame de imagem
T1a Achado histológico incidental em <5% de tecido ressecado
T1b Achado histológico incidental em > 5% de tecido ressecado
T1c Tumor identificado por biópsia por agulha
T2 Tumor confinado à próstata
T2a Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos
T2b Tumor envolve mais da metade de um dos lobos, mas não ambos os lobos
T2c Tumor que envolve ambos os lobos
T3 Tumor que se estende através da cápsula prostática
T3a Extensão extracapsular (uni ou bilateral)
T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(ais)
T4 Tumor fixo ou que invade outras estruturas adjacentes: colo vesical, esfíncter externo, reto, ou parede pélvica
N Linfonodos Regionais
Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
No Ausência de metástase em linfonodo regional
N1 Metástase em linfonodo regional
M Metástase à Distância
Mx Metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
M1a Linfonodo(s) não regional(ais)
M1b Osso(s)
M1c Outra(s) localização(ões)
FONTE: Edge e Compton (2010).
INTRODUÇÃO 7
Com o diagnóstico do CAP sendo feito precocemente ocorreu uma
tendência ao tratamento de homens cada vez mais jovens e com doença em
estádio inicial. Por outro lado, o número de sequelas e complicações
decorrentes desse tratamento também aumentou, tornando relevante a
escolha da terapia mais eficaz e com menor morbidade ( Llic et al., 2013).
1.2 Tratamento do câncer da próstata localizado
Dentre as opções terapêuticas para o tratamento do CAP localizado
destacam-se a radioterapia externa conformacional, a braquiterapia e o
tratamento cirúrgico que apresenta resultados satisfatórios, atingindo
sobrevida livre de recidiva bioquímica de até 94% nos casos localizados
(Hernandez; Thompson, 2004).
Ao analisar 7.538 homens com CAP localizado submetidos a distintas
modalidades de tratamentos, como radioterapia externa, bloqueio hormonal e
prostatectomia radical, observou-se redução significativa na mortalidade dos
pacientes tratados por meio de cirurgia, principalmente nos homens com
tumores de risco intermediário e alto, demonstrando, assim, a importância do
tratamento cirúrgico como opção no CAP (Cooperberg et al., 2010).
A ressecção cirúrgica do CAP pode ser feita por três abordagens
distintas. A primeira é a cirurgia aberta, realizada sob visão direta da
próstata. Essa técnica teve origem em 1905, com a realização da primeira
prostatectomia através de acesso perineal por Young, que evoluiu para a
INTRODUÇÃO 8
prostatectomia radical retropúbica (PRR), realizada por Millin em 1947 e
aperfeiçoada por muitos, notadamente por Reiner e Walsh (Walsh et al.,
1983; Bivalacqua et al., 2009).
Após detalhados estudos da anatomia pélvica e, sobretudo, da
inervação prostática, Walsh propôs uma dissecção cuidadosa do feixe
neurovascular periprostático com melhora significativa dos resultados da
potência sexual após a cirurgia, tornando a PRR o procedimento hoje aceito
como padrão ouro no tratamento do CAP (Walsh et al., 1987).
A segunda abordagem, a prostatectomia radical laparoscópica (PRL),
foi descrita inicialmente por Schuessler em 1997, porém apresentava longo
tempo operatório e período de internação, além de curva de aprendizado
mais prolongada (Schuessler et al., 1997). Com o desenvolvimento da
técnica, melhores resultados foram obtidos quanto ao tempo operatório,
internação hospitalar, continência, potência e resultados oncológicos, mas
devido às dificuldades de visualização e manipulação dos instrumentos em
pequenos espaços e longas curvas de aprendizado, sua difusão foi
dificultada (Frota et al., 2008).
A longa curva de aprendizado da PRL foi comprovada por Eden et al.,
(2009) após avaliação de mil pacientes submetidos à PRL. Observou-se um
platô de resultados em relação à potência sexual somente após 700 casos.
A técnica mais recente a surgir foi a prostatectomia radical
laparoscópica assistida por robótica (PRRA), devido ao lançamento do robô
Da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA), aprovado no ano 2000 pelo
INTRODUÇÃO 9
Food and Drug Administration (FDA) para a utilização em pacientes. A
primeira PRRA foi realizada por Binder e Krammer em 2001 (Binder;
Krammer, 2001). Essa técnica tem se mostrado promissora, com resultados
funcionais e oncológicos satisfatórios, além de curvas de aprendizado mais
breves quando comparada à PRL, principalmente devido aos benefícios
introduzidos pelo sistema robótico como visão tridimensional e filtro de
tremor, além de melhoras ergonômicas no posicionamento do cirurgião
(Rassweiler et al., 2010).
Em comparação à PRL, os benefícios da PRRA abreviaram o
aprendizado segundo análise realizada por Porpiglia et al. (2013). Tais
autores demonstraram em seu estudo prospectivo randomizado com 120
pacientes que a taxa de continência foi maior no grupo dos pacientes
submetidos à PRRA, sendo de 80% aos três meses versus 61,6% no grupo
de PRL, e após um ano, a taxa de continência foi de 95% versus 83,3%. Em
relação à ereção, os pacientes submetidos à PRRA também apresentaram
taxas de recuperação superiores, com valores de 80% e 54,2%,
respectivamente.
Não há ensaios clínicos aleatorizados confrontando os resultados da
PRRA com a técnica padrão ouro, a PRR, de maneira que a maioria dos
dados comparativos é oriunda, principalmente, de estudos que analisaram
cada uma das técnicas em separado. Além disso, por ser uma técnica
recente, ainda não há dados consistentes a respeito dos resultados em longo
prazo (Berryhill et al., 2008; Dasgupta et al., 2008).
INTRODUÇÃO 10
1.3 A cirurgia robótica
A evolução dos robôs iniciou-se antes de Cristo. A fabricação de
máquinas que imitam o ser humano vem sendo realizada há mais de 4 mil
anos. Vários inventores famosos como Turriano, Leonardo da Vinci, René
Descartes e Vaucanson já construíram seus próprios robôs (Moran, 2007)
(Figura 1):
FONTE: http://pt.wikipedia.org/wiki/Leonardo_da_Vinci.
Figura 1 - O robô de Leonardo DaVinci..
Com o desenvolvimento e avanço da mecânica, da eletrônica e da
informática, no século XX, os robôs foram sendo aperfeiçoados, e hoje são
capazes de realizar tarefas independentes e de grande complexidade. Em
INTRODUÇÃO 11
1985, o robô PUMA 560 foi usado para introduzir uma agulha no cérebro
(Kwoh et al., 1988). A partir disso, os robôs cirurgiões como Robodoc, Zeus,
AESOP e Probot foram desenvolvidos (Albani, 2007).
O primeiro sistema cirúrgico robótico comercialmente disponível,
aprovado pelo FDA em 1993 e utilizado por urologistas, foi o AESOP
(Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) (Unger et al., 1994).
O AESOP era um braço robótico com sete graus de liberdade, fixado à mesa
cirúrgica e usado para manipular o laparoscópio ou outro instrumento, e
dessa forma eliminar o auxílio de um cirurgião assistente. O dispositivo
possuía controle ativado por voz, embora a mão e os controles no pé
também estivessem disponíveis (Allaf et al., 1998).
No ano 2000 foi aprovado pelo FDA um sofisticado robô cirurgião
produzido pela Intuitive Surgical e denominado Da Vinci®. Procedimentos
urológicos, como a prostatectomia e a nefrectomia passaram a ser realizados
rotineiramente, alterando a prática vigente dentro da urologia, que passou a
ser a primeira especialidade a adotá-lo (Sanchez-Martin et al., 2007).
A cirurgia robótica une grandes novidades que facilitam o trabalho do
cirurgião, melhorando os resultados cirúrgicos. O robô possui sete graus de
liberdade de movimento, imitando, portanto os movimentos da mão do ser
humano. A adaptação da visão em três dimensões facilitou a realização de
cirurgias complexas, que antes não poderiam ser efetuadas, a não ser por
especialistas em laparoscopia, já que a noção de profundidade é um
elemento importante para os cirurgiões (Mikhail et al., 2006).
INTRODUÇÃO 12
O sistema Da Vinci® possui três componentes separados: o console, o
robô e o sistema de imagem. O console é composto pelas manoplas
responsáveis pela movimentação dos instrumentos, a fonte visual e os
pedais para a movimentação da câmera. O robô, que é posicionado ao lado
do paciente, é composto por um braço para controlar a câmera e,
atualmente, três braços para movimentar os instrumentos. E, por fim, o
sistema de imagem, que possui duas unidades de controle de câmeras e
duas fontes de luz que isolam e sincronizam a imagem no console (Figura 2):
FONTE: www.intuitivesurgical.com Nota: O Sistema DaVinci® é composto de três componentes: o console, o robô e o sistema de imagem.
Figura 2 - Sistema Robótico constituído de 3 componentes.
Além das características supracitadas, o robô possui filtro de tremor e
visão com aumento de dez a quinze vezes, o que ainda permite a realização
de movimentos finos (destreza) e ergonomia, que possibilita a realização de
cirurgias complexas (Mikhail et al., 2006).
INTRODUÇÃO 13
Segundo a literatura, esse instrumental do robô implicou em vantagens
clínicas, como a redução do trauma cirúrgico e da necessidade de sangue e
derivados. Também possibilitou a diminuição do desconforto pós-operatório,
menores cicatrizes e diminuição do risco de infecção, o que auxilia na
redução do período de internação e utilização de antibióticos (Badani et al.,
2006; Nelson et al., 2007).
Os benefícios trazidos pelo robô permitiram que a tecnologia robótica
fosse adotada rapidamente em todo o mundo e, principalmente, nos Estados
Unidos e Europa. Na década de 2000, o número de procedimentos
realizados com a ajuda do robô ultrapassou 2 milhões de cirurgias ( Intuitive
Surgical®). Em 2010, mais de 80% das prostatectomias realizadas nos
Estados Unidos foram feitas com o auxílio do robô (Lowrance et al., 2012;
Patel; Sivaraman, 2012).
Entre 2007 e 2009, o número de robôs Da Vinci® que foram instalados
em hospitais nos EUA cresceu em cerca de 75%, passando de quase
oitocentos para cerca de 1400, e o número que foi instalado em outros
países dobrou, passando de duzentos para quase quatrocentos (Barbash;
Glied, 2010). Atualmente existem mais de 2.585 sistemas robóticos
Da Vinci® instalados em mais de 2.025 hospitais em todo o mundo
(Nayeemuddin et al., 2013). A difusão de uma nova técnica é estabelecida
quando a comparação com métodos prévios é melhor ou pelo menos similar.
Ao se comparar as três técnicas, foi demonstrado que a cirurgia
robótica apresentou menor número de complicações (6,6%) em relação à
INTRODUÇÃO 14
laparoscópica (15,6%) e a cirurgia aberta (10,3%). Ainda, as complicações
decorrentes da cirurgia robótica foram classificadas como menores, em sua
maioria, enquanto nas outras técnicas, quase metade foi graduada como
complicações maiores (Berryhill et al., 2008).
Em recente revisão, comparando-se as taxas de complicações intra e
pós operatórias e a necessidade de transfusão sanguínea entre 19.462
pacientes submetidos às três técnicas, observaram-se menores taxas de
complicações ou necessidade de transfusões nos pacientes submetidos à
PRRA (Hong et al., 2010b; Trinh et al., 2012).
Além das complicações, um fator importante que deve ser avaliado ao
se comparar técnicas cirúrgicas distintas para tratamento de neoplasias, é a
presença de margens cirúrgicas comprometidas e a necessidade de terapias
adjuvantes no pós-operatório (Patel et al., 2011).
Ao comparar a PRRA versus a PRR foram verificadas menores
porcentagens de margens positivas e necessidade de terapia adjuvante,
como a radioterapia e o bloqueio hormonal nos pacientes submetidos à
PRRA (Hu et al., 2014).
Apesar de se observarem números crescentes no emprego da PRRA,
ainda não há consenso na literatura que defina qual a melhor técnica a ser
utilizada. Uma publicação recente revelou resultados semelhantes aos
obtidos com a PRR em relação aos resultados funcionais e às margens
cirúrgicas positivas; e ao serem analisados o tempo cirúrgico e os custos do
INTRODUÇÃO 15
procedimento, melhores resultados foram observados na PRR (Gagnon et
al., 2014).
É importante ressaltar que à medida que novos dispositivos
tecnológicos são incorporados à medicina, custos adicionais diretos e
indiretos cada vez mais elevados acompanham a execução do procedimento,
sobretudo os custos relacionados à introdução e ao treinamento, decorrentes
da curva de aprendizado (Bolenz et al., 2010).
Os custos inerentes à realização de prostatectomias foram avaliados
em uma meta-análise na qual se observaram custos médios
aproximadamente 40% superiores para a realização de prostatectomias
minimamente invasivas (PRL e PRRA), quando comparadas à PRR, sendo
que a PRRA apresentava os custos diretos mais elevados. Ao serem
aplicados critérios de avaliação econômicos padronizados em saúde, a
PRRA não se mostrou rentável; entretanto, o estudo apresentou certas
limitações, uma vez que os custos de tratamentos adjuvantes e outras
despesas relacionadas com os cuidados de saúde no pós-operatório não
foram avaliados (Bolenz et al., 2014).
1.4 Curva de aprendizado
O processo de aquisição de conhecimento e destreza tem sido
estudado em várias perspectivas e com diferentes objetivos. Em busca da
melhoria contínua dos procedimentos cirúrgicos, pesquisadores da área
INTRODUÇÃO 16
biomédica têm sugerido diversas sistemáticas para explicar o aprimoramento
resultante da repetição de cirurgias, bem como os fatores que influenciam tal
progresso (Anderson, 1982; Vits, 2002).
A curva de aprendizado apresenta-se como ferramenta capaz de
monitorar o desempenho de cirurgiões submetidos a procedimentos
repetitivos. Através das curvas é possível analisar e programar
procedimentos cirúrgicos, reduzindo perdas decorrentes da inabilidade do
cirurgião, que são verificadas principalmente nos primeiros ciclos (Argote,
1999; Dar-El, 2000).
Não há uma definição clara a respeito da curva de aprendizado na
literatura. Vickers et al. (2007) a definem como o número determinado de
procedimentos necessários para se obter um platô de resultados, enquanto
Saito et al. (2011) a interpretam como o número de casos necessários para
realizar um procedimento com os seguintes parâmetros: 1) Tempo operatório
adequado; 2) Baixa taxa de complicações intraoperatórias; 3) Menor estadia
hospitalar possível; e 4) Resultado cirúrgico/funcional adequado.
O aparato tecnológico advindo com o sistema robótico auxilia os
cirurgiões na realização das prostatectomias, e isso pode diminuir as longas
curvas de aprendizado das técnicas minimamente invasivas. Além da
avaliação da curva de aprendizado, faz-se necessária, também, a dos
resultados funcionais, uma vez que a qualidade de vida dos pacientes pode
ser negativamente afetada pela presença de incontinência urinária ou
disfunção erétil. Assim, é necessário incluir ambos os resultados oncológicos
INTRODUÇÃO 17
e funcionais na avaliação do sucesso após prostatectomias radicais, tal como
foi proposto pela primeira vez por Salomon et al. (2003).
Ainda não há consenso na literatura, e os resultados para se avaliar a
curva de aprendizado da PRRA são muito divergentes, principalmente
quando se leva em consideração que as várias séries existentes analisam
fatores distintos, como tempo cirúrgico, complicações, resultados funcionais
ou presença de margens positivas para se estabelecer a curva de
aprendizado. Pode-se observar que as casuísticas atuais revelam curvas
mais longas quando comparadas com o início das PRRA (Atug et al., 2006;
Freire et al., 2010).
Inicialmente, publicou-se que o número de 40 casos era considerado
suficiente para que o cirurgião pratique a prostatectomia robótica com
segurança. Outros autores defendem que é necessária a realização de 70
cirurgias para que se possa afirmar a proficiência do cirurgião nesse
procedimento e mesmo os resultados dos casos iniciais são bem positivos
(Samadi et al., 2007; Artibani et al., 2008).
Steinberg et al. (2008) estudaram várias séries publicadas e verificaram
que o tempo cirúrgico poderia reduzir de um até 21 minutos, com média de
diminuição de seis minutos, à medida que as PRRA eram realizadas. Após o
treinamento completo, o tempo cirúrgico da prostatectomia robótica diminuiu
para aproximadamente o mesmo da cirurgia aberta. Há séries em que o
tempo operatório reduziu de 274 para 154 minutos (Menon et al., 2002,
2005).
INTRODUÇÃO 18
Outros fatores também estão relacionados ao prolongamento do tempo
cirúrgico. Yong et al. (2011), analisando 523 pacientes submetidos à PRRA,
confirmaram após análise multivariada que o peso da próstata estava
diretamente relacionado ao prolongamento do tempo cirúrgico (Odds ratio,
OR=1.04; P<0.001).
Quando se avalia a curva de aprendizado baseada nas margens
cirúrgicas, observa-se um aumento do número de casos necessários para se
obter o platô de resultados à medida que as casuísticas são publicadas.
Inicialmente, Samadi et al. (2007) encontraram resultados satisfatórios a
partir de 20 casos, valores inferiores aos 100 casos indicados como
necessários por Menon et al. (2003) para se obter 15% de margens positivas.
Esses números são inferiores aos 250 casos necessários para se afirmar
proficiência na prostatectomia aberta nessa série na qual se avaliou a
sobrevida livre de recidiva bioquímica (Vickers et al., 2007). Entretanto,
publicações contemporâneas demonstraram números de casos bem mais
elevados para se obter a curva de aprendizado baseada nas margens
cirúrgicas, como os 290 casos apresentados por Hong et al. (2010a) e as
1600 PRRA necessárias para se obter 10% de margens positivas na
casuística de Sooriakumaran et al. (2011).
Custos altos e longa curva de aprendizado podem levantar dúvidas a
respeito da aplicabilidade dessas novas modalidades operatórias na rotina
dos hospitais brasileiros, principalmente por atuarmos em um país em
desenvolvimento, com elevada parcela da população carente de cuidados de
assistência básica de saúde.
INTRODUÇÃO 19
Ao se discutir os benefícios técnicos, cirúrgicos e oncológicos para os
pacientes, em face à realidade socioeconômica e às carências do sistema de
saúde brasileiro, questiona-se até que ponto a curva de aprendizado em
prostatectomia robótica assistida pode tornar a disseminação desta nova
tecnologia proibitiva no Brasil.
A série desta pesquisa tem por objetivo estabelecer um número mínimo
de procedimentos necessários na formação cirúrgica do urologista em
relação à PRRA e também determinar os pontos mais sensíveis a serem
trabalhados e controlados no processo de treinamento e aprendizado.
2. OBJETIVOS
OBJETIVOS 21
2.1 Objetivos
Avaliar a curva de aprendizado da prostatectomia assistida por robótica
no tratamento cirúrgico do CAP quanto à (ao):
1. Duração do procedimento cirúrgico;
2. Volume da perda sanguínea estimada durante a cirurgia;
3. Presença de margens cirúrgicas positivas;
4. Avaliação dos dados funcionais, potência sexual e continência urinária;
5. Complicações;
6. Recidiva bioquímica.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
MATERIAIS E MÉTODOS 23
3.1 Desenho do estudo
Tratou-se de um estudo prospectivo, tendo como amostra os 200
pacientes submetidos à PRRA para tratamento do adenocarcinoma de
próstata, realizada por cirurgião que faz cirurgia robótica (Prof. Dr. Carlo
Passerotti - C.P), no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, na cidade de São
Paulo/Brasil entre os anos de 2009 até 2012.
As PRRA foram realizadas pelo acesso transperitoneal, com dissecção
prostática anterógrada e anastomose uretro-vesical com sutura contínua,
que é a técnica de escolha de vários cirurgiões que realizam a PRRA,
segundo pesquisa recente (Ficarra et al., 2013). A partir da centésima
cirurgia, procedeu-se a mudança técnica na qual passou-se a utilizar uma
reconstrução da uretra posterior com pontos de aproximação da uretra ao
colo vesical, descrita por Rocco (Rocco et al., 2012).
Os pacientes foram divididos em quatro grupos de cinquenta
integrantes cada, de acordo com a ordem cronológica das cirurgias. Vale
ressaltar que o Prof. Dr. Carlo Passerotti já havia realizado 20 PRRA
previamente a esta análise.
Este estudo foi submetido à Comissão de Ética e Pesquisa do
HCFMUSP e aprovado conforme demonstra o parecer do Anexo A.
MATERIAIS E MÉTODOS 24
3.2 Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo os pacientes com adenocarcinoma de
próstata localizado que realizaram tratamento com este profissional no
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e que concordaram em responder aos
questionários deste estudo.
3.3 Critérios de exclusão
Pacientes com CAP metastáticos ou sem indicação de tratamento
cirúrgico e aqueles que não concordaram em participar do estudo.
3.4 Coleta e armazenamento dos dados
A coleta e o armazenamento dos dados pré-operatórios,
intraoperatórios e o acompanhamento dos pacientes foram realizados pela
coordenadora de pesquisa clínica Mary Ellen Salles. Todos os dados foram
coletados e armazenados no Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Uma base de dados foi construída para o registro das informações
colhidas durante o estudo, com o uso de recursos da internet. Essa base de
dados é bloqueada pela utilização de senha e os dados foram convertidos
MATERIAIS E MÉTODOS 25
em uma planilha de Excel™ padronizada para o armazenamento dos dados
objetos deste estudo.
3.4.1 Avaliação pré-operatória
Os pacientes foram avaliados mediante anamnese e exame físico.
Realizaram-se exames laboratoriais de dosagem do PSA sérico e da biópsia
prostática para diagnóstico definitivo e estadiamento do tumor. As seguintes
informações pré-operatórias foram registradas em ficha padronizada: idade,
IMC, valor do PSA, dados da biópsia prostática e avaliação dos dados
funcionais (potência sexual e continência urinária).
A avaliação da potência sexual foi realizada mediante a aplicação da
versão curta do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), composta por
cinco questões (IIEF-5) (Rosen et al., 1999) (ANEXO B) baseadas na
habilidade de identificar a presença ou ausência da disfunção erétil de
acordo com a definição adotada pelo Instituto Nacional de Saúde Norte-
Americano (NIH, 1993): incapacidade persistente para obter ou manter uma
ereção peniana adequada para o desempenho sexual satisfatório.
Cada item do IIEF-5 é pontuado em uma escala ordinal de cinco
pontos, na qual os valores mais baixos representam pior função sexual.
Assim, uma resposta de zero para uma pergunta foi considerada a pior
função, enquanto uma resposta de cinco foi julgada como a melhor função.
Destaca-se que as questões um e dois do IIEF discorrem a respeito da
MATERIAIS E MÉTODOS 26
capacidade de ereção e penetração e por serem de maior relevância foram
avaliadas separadamente.
Foram considerados potentes aqueles pacientes que apresentavam
capacidade de penetração em mais de 50% das tentativas de intercurso
sexual. As pontuações possíveis para o IIEF-5 variam de 1 a 25, sendo
aquelas acima de 21 consideradas como a função erétil normal. Valores de
pontuações iguais ou inferiores a esse corte caracterizavam a disfunção
erétil. De acordo com as pontuações dessa escala, a disfunção erétil é
classificada em quatro categorias: grave (1-7), moderada (8-11), leve a
moderada (12-16), leve (17-21) e ausência de disfunção erétil (22-25)
(Rosen et al., 1999).
A avaliação da continência urinária foi realizada pela necessidade do
uso de absorventes (forros) pelos pacientes e também através da aplicação
do questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire -
Short Form” (ICIQ-SF) (ANEXO C), criado por Avery et al. (2004) e validado
no Brasil por Tamanini et al. (2004).
O ICIQ-SF é composto por três questões relacionadas à frequência,
gravidade da perda urinária e seu impacto na Qualidade de Vida (QV). Uma
escala de oito itens que possibilita avaliar as causas ou situações de perda
urinária completa o questionário. O ICIQ Escore (ICIQ E) é a soma dos
escores das questões um, dois e três e varia de 0 a 21.
O impacto na QV foi definido de acordo com o escore da questão 3: (0)
nada; (1-3) leve; (4-6) moderada; (7-9) grave; (10) muito grave. Foram
MATERIAIS E MÉTODOS 27
considerados continentes aqueles pacientes que usavam até um forro de
proteção ou que apresentavam escore zero no ICIQ.
3.4.2 Avaliação intraoperatória e no pós-operatório precoce
A avaliação precoce compreende o período dos primeiros trinta dias
após a cirurgia. Uma coordenadora de pesquisa clínica coletou as seguintes
informações referentes ao procedimento cirúrgico: duração da cirurgia,
indução anestésica, sangramento, necessidade de transfusão e conversão
para a cirurgia aberta.
Foram também colhidas informações sobre a duração da internação,
tempo de uso da sonda e uso de analgésicos durante a internação.
Consideraram-se complicações perioperatórias precoces os seguintes
eventos que ocorreram nos trinta dias subsequentes à cirurgia:
sangramento, presença de hematoma, deiscência e reoperações.
As complicações foram avaliadas por meio da classificação de Clavien,
que é dividida em cinco graus. O grau zero é utilizado para definir a
inexistência de qualquer complicação. O grau I define a presença de
qualquer desvio do curso pós-operatório normal, incluindo a necessidade de
tratamento farmacológico diferente de antieméticos, antitérmicos,
analgésicos, diuréticos, eletrólitos ou fisioterapia. No grau II se enquadram
as complicações que necessitam apenas do uso de medicamentos
intravenosos, como a nutrição parenteral total, nutrição enteral ou transfusão
MATERIAIS E MÉTODOS 28
de sangue. O grau III define as complicações que necessitam de cirurgia,
intervenção endoscópica ou radiológica, e subdivide-se em IIIa: intervenções
realizadas sem anestesia geral e IIIb: procedimentos realizados com
anestesia geral. O grau IV identifica as complicações com risco de vida que
exigem cuidados intensivos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e se
divide em IVa quando ocorre disfunção de um único órgão e IVb quando a
disfunção atinge múltiplos órgãos. E, finalmente, o grau V é utilizado para
definir as complicações que causam a morte do paciente. Complicações
menores foram definidas como grau I e II e as maiores como grau III, IV e V
(Dindo; Demartines; Clavien, 2004).
Para a análise histológica pós-operatória, o espécime cirúrgico foi
corado e processado. As margens foram consideradas positivas se
houvesse tumor nas margens coradas. As margens cirúrgicas positivas
foram divididas em presentes, quando maiores do que 5 mm e margens
focais, quando menores do que 5 mm. Após avaliação da peça cirúrgica se
estabeleceu o estadiamento patológico.
3.5 Avaliação pós-operatória tardia
Para a análise dos resultados funcionais, os dados foram coletados
pela coordenadora de pesquisa clínica em avaliação ambulatorial, três e
doze meses após a cirurgia, sendo aplicado novamente o instrumento para
avaliar a potência sexual (IIEF-5) e a continência urinária (ICIQ-SF). Os
MATERIAIS E MÉTODOS 29
pacientes foram questionados sobre sua atividade sexual recente (últimas
quatro semanas) e o número de forros de proteção usados para controlar a
incontinência urinária. A continência foi aceita quando não houve
necessidade do uso de forros, a não ser por segurança.
Os níveis de PSA após a cirurgia foram coletados durante avaliações
clínicas pós-operatórias. A recorrência bioquímica foi definida como duas
dosagens de PSA≥0,2ng/ml.
3.6 Análise estatística
A análise dos dados após a extração da tabela em Excel do sistema foi
realizada através da análise descritiva da população incluída no estudo,
utilizando as características quantitativas pré-operatórias e do procedimento
para o total de pacientes e segundo grupos de 50 pacientes com uso de
medidas-resumo (média, desvio padrão, mediana, amplitude interquartil
(IQR)). Tais características foram comparadas entre os grupos por meio do
teste t-Student e do intervalo de confiança para a média (variáveis que
seguiam distribuição Normal pelo teste de Shapiro-Wilk) (Morettin, 2009) ou
testes não paramétricos de Mann-Whitney para duas amostras
independentes e Kruskal-Wallis para k-amostra independentes (variáveis
que não seguiam distribuição Normal). Quando os testes não paramétricos
foram significativos foi utilizada uma aproximação para o intervalo de
confiança de 1-α para a mediana pelo método de interpolação de
MATERIAIS E MÉTODOS 30
Hettmansperger-Sheather (1986). A comparação entre grupos pelo intervalo
de confiança foi feita dois a dois. A diferença significativa foi detectada
quando a intersecção dos intervalos foi o conjunto vazio.
As complicações pós-operatórias e a presença de recidiva bioquímica
foram descritas segundo grupos com o uso de frequências absolutas e
relativas e verificada a existência de associação dessas medidas com os
grupos com uso de teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Quando da
significância dos testes, a comparação dos quatro grupos de pacientes foi
feita a partir do intervalo de confiança para a proporção, sendo este pelo
estimador exato de máxima verossimilhança de “p” pela distribuição F
(Leemis; Trivedi, 1996).
Para avaliar o efeito do aprendizado em cada grupo, os pacientes
foram divididos em quatro grupos de cinquenta, conforme a data da cirurgia,
e comparados os tempos de cirurgia e sangramento para cada grupo,
conforme descrito anteriormente. Além disso, foi gerada a curva de
aprendizado, ajustando o modelo de Wright, formalmente conhecido como
“modelo potencial”, fazendo com que outros modelos baseados em curvas
matemáticas desta natureza possuam denominações específicas. A curva é
representada por:
2
1y x
em que y: média acumulada por unidade de operações; x: número total
de unidades de cirurgias e 1 : redução máxima possível; 2 : declividade da
curva de aprendizado gerada por intermédio de manipulação matemática da
MATERIAIS E MÉTODOS 31
taxa de aprendizado do cirurgião (medida percentualmente), sendo seu valor
compreendido no intervalo -1 a 0 (Teplitz, 1991; Badiru, 1992).
Segundo Argote e Epple (1990), a taxa de aprendizagem pode ser
estimada a partir da relação:
2
log
log 2
b
em que b representa a taxa de aprendizagem. Por meio das
propriedades do logaritmo, a taxa de aprendizagem pode ser descrita da
seguinte forma:
22b
Foi admitido o nível de significância estatística p≤0,05. A análise
estatística foi realizada utilizando o programa estatístico SPSS Statistics
(versão 17.0) e SISVAR (versão 5.0).
4. RESULTADOS
RESULTADOS 33
4.1 Análise dos dados pré-operatórios
Os 200 pacientes submetidos aos procedimentos cirúrgicos para
tratamento do CAP apresentaram idade média de 60,6 anos, com índice de
massa corporal médio de 26,86 [IC 95%=26,35 a 27,37]. O PSA pré-
operatório dos pacientes foi, em média, igual a 6,95ng/ml [IC 95%=5,79 a
8,10] (Tabela 2). Esta demonstra que os grupos foram bastante
homogêneos, situação verificada através da semelhança dos dados pré-
operatórios em relação à idade do paciente, peso, toque e valor do PSA. As
variáveis que se apresentaram diferentes entre os grupos foram o escore de
gleason, com uma frequência menor de gleason 6 no grupo 4 em relação ao
grupo 1 (p<0,01) e o tamanho da próstata avaliado através do USTR, que foi
maior no grupo 4 em relação ao grupo 2.
RESULTADOS 34
Tabela 2 - Dados pré-operatórios.
Variável Grupo 1 (1 – 50) Grupo 2 (51 – 100) Grupo 3 (101 – 150) Grupo 4 (151 – 200) Total n=200 p
Idade, ano, xbar±SD [IC] 61,36±6,49 [59,52 - 63,20] 59,44±6,20 [57,68 - 61,20] 61,20±6,85 [59,25 – 63,15] 60,66±7,48 [58,53 - 62,79] 60,67±6,76 [59,72 - 61,61] 0,3781
IMC, xbar±SD [IC] 27,61±3,98 [26,51 – 28,71] 26,37±3,41 [25,43 – 27,31] 26,90±3,74 [25,86 – 27,94] 26,55±3,50 [25,58 – 27,52] 26,86±3,67 [26,35 – 27,37] 0,0971
Toque, mediana (IQR) (IC) 40 (30 - 40) (30-40) 35 (30 - 40) (30-40) 35 (30 - 40) (30-40) 40 (30 - 40) (30-40) 40 (30 - 40) (35-40) 0,0542
USTR, mediana (IQR) (IC) 40 (30,18 – 51,5) (32-48) 30,5 (23,0 – 38,15) (27,7-35) 33,6 (29,0 – 43,6) (30-41) 39,6 (29,75 - 48,7) (35-41,7) 35,6 (28,5 - 44,3) <0,012
Psa pré-op, mediana (IQR) (IC) 5,62 (4,32-7,24) (4,6-6,05) 5,6 (3,97-8,07) (4,8-6,3) 5,4 (4,22-7,37) (4,5-6,2) 5,695 (4,69-6,91) (5,0-6,52) 6,95±3,16 [5,79-8,10] 0,8732
Gleason pré-op, N, %, (IC)
≤6 39 (78) [64,0-88,5] 33 (66) [51,2-78,8] 35 (70) [55,4-82,1] 23 (46) [31,8-60,7] 130(65)[57,9-71,6]
<0,013
7 8 (16) [7,2-29,1] 15 (30) [17,9-44,6] 11 (22) [11,5-36,0] 21 (42) [28,2-56,8] 55(27,5)[21,4-34,2]
≥8 3 (6) [1,2-16,5] 2 (4) [0,5-13,7] 4 (8) [2,2-19,2] 6 (12) [4,5-24,3] 15(7,5)[4,3-12,1]
Nota: xbar: média amostral ; SD: desvio padrão; IC: intervalo de confiança; IQR: amplitude interquartil; IMC: índice de massa corporal; USTR: ultrassom; 1 Teste de t-student para diferença de médias;
2
Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância. 3
Teste de Qui-quadrado exato de Fisher; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância.Os resultados do Psa pré-op total apresentaram distribuição simétrica(Normal) e foram calculados com xbar,SD,IC para média.
RESULTADOS 35
4.2 Análise dos dados intraoperatórios
Ao analisar os dados intraoperatórios dos 200 pacientes, observaram-
se redução na taxa de perdas sanguíneas e diminuição do tempo de cirurgia
à medida que os procedimentos foram realizados.
O tempo de cirurgia diminuiu de 157,5 minutos (145-170) no grupo1
para 132,5 (119-140) no grupo 2 (p<0,01). Após redução nos primeiros 50
casos, o tempo se estabilizou e novamente se elevou a partir da centésima
PRRA. As perdas sanguíneas diminuíram de 395 ml (250-500) no grupo1
para 200 ml (150-250) no grupo 3 (p<0,01) (Tabela 3). Acrescenta-se que no
decorrer das 200 PRRA não houve necessidade de conversão para a
cirurgia aberta ou transfusões sanguíneas.
RESULTADOS 36
Tabela 3 - Dados intraoperatórios.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Tempo cirúrgico, mediana (IQR) (IC) 157,5 (135 – 186,5) (145-170) 132,5 (110 - 155) (119-140) 142,5 (120- 175,75) (125-165) 158,5 (138,75 - 175) (145-170) <0,01
Perda sanguínea, mediana (IQR) (IC) 395 (200 - 500) (250-500) 250 (137,5 – 406,25) (150-300) 200 (100 - 400) (150-250) 200 (150 - 300) (200-300) <0,01
Nota: 1
Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância.Tempo de cirurgia em minutos. Perda sanguínea em ml.
RESULTADOS 37
Nos gráficos verificam-se as curvas de aprendizado para as variáveis:
tempo de cirurgia e perda sanguínea estimada. No Gráfico 1 observa-se um
declínio do tempo de cirurgia à medida que a experiência do cirurgião
aumentava, estimando uma taxa de aprendizado de 95,18%. Analogamente,
para a variável perda sanguínea, a taxa de aprendizado foi de 97,40%
(Gráfico 2 ):
Gráfico 1 - Avaliação da curva de aprendizado segundo o tempo cirúrgico.
RESULTADOS 38
Gráfico 2 - Avaliação da curva de aprendizado segundo as perdas sanguíneas estimadas.
4.3 Análise das margens cirúrgicas
O tamanho da próstata retirada foi maior no grupo 1, sendo de 45,75
gramas (40-50) em relação ao grupo 2, que foi de 36,5 gramas (35-40)
(p<0,01). Em relação às margens cirúrgicas, observou-se diminuição de 50%
do número de margens positivas ao se comparar o grupo 1 com 8 pacientes
(16%) versus o grupo 4 com 4 pacientes (8%). Entretanto, não houve
diferença estatística entre os grupos (p=0,236), conforme Tabela 4.
Ao avaliarmos a localização das margens positivas entre os grupos,
não houve diferença. A maioria das margens positivas se localiza
distalmente no grupo1 com 5 pacientes (10%); no grupo 2, com 2 pacientes
(4%), a maioria das margens foi circunferencial. No grupo 3, as duas
margens positivas foram proximal e circunferencial e no grupo 4, as margens
foram circunferencial em 4 pacientes (8%) (Tabela 4).
RESULTADOS 39
Tabela 4 - Margens cirúrgicas avaliadas na cirurgia por grupo de pacientes.
Variável Grupo 1 (1 – 50) Grupo 2 (51 – 100) Grupo 3 (101 – 150) Grupo 4 (151 – 200) P
Tamanho da próstata, mediana (IQR) (IC) 45,75 (35 – 54,25) (40-50) 36,5 (31,5 - 41) (35-40) 36,75 (31,5 - 46) (35-45) 40 (35 - 50) (39-45) <0,012
Margem proximal
Ausente 50 (100) [92,9-100] 46 (92) [80,8-97,8] 48 (96) [86,3-99,5] 49 (98) [89,3-99,9]
0,3701
Presente 0 (0) [0-7,1] 1 (2) [0,05-10,6] 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1]
Focal 0 (0) [0-7,1] 3 (6) [1,2-16,5] 1 (2) [0,05-10,6] 1 (2) [0,05-10,6]
Margem distal
Ausente 43 (86) [73,3-94,2] 46 (92) [80,8-97,8] 49 (98) [89,3-99,9] 48 (96) [86,3-99,5]
0,0781
Presente 5 (10) [3,3-21,8] 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1] 0 (0) [0-7,1]
Focal 2 (4) [0,5-13,7] 3 (6) [1,2-16,5] 1 (2) [0,05-10,6] 2 (4) [0,5-13,7]
Margem circunferencial
Ausente 34 (68) [53,3-80,5] 35 (70) [55,4-82,1] 38 (76) [61,8-86,9] 34 (68) [53,3-80,5]
0,8841
Presente 3 (6) [1,2-16,5] 2 (4) [0,5-13,7] 1 (2) [0,05-10,6] 4 (8) [2,2-19,2]
Focal 13 (26) [14,6-40,3] 13 (26) [14,6-40,3] 11 (22) [11,5-36,0] 12 (24) [13,1-38,2]
MCP
Não 42 (84) [70,9-92,8] 46 (92) [80,8-97,8] 48 (96) [86,3-99,5] 46 (92) [80,8-97,8]
0,2361
Sim 8 (16) [7,2-29,1] 4 (8) [2,2-19,2] 2 (4) [0,5-13,7] 4 (8) [2,2-19,2]
Para as variáveis Margens tem-se Nº, % e IC exatos para proporção, respectivamente. 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher,
2Teste de Kruskal-Wallis para k-
amostra independentes ; P em negrito foram significativos a 0,05. MCP: margem cirúrgica positiva.
RESULTADOS 40
O estadiamento patológico entre os quatro grupos também foi avaliado
e não foram encontradas diferenças, como observado na Tabela 5. O
estadiamento mais frequente foi o T2c, que no grupo 2 esteve presente em
40 pacientes (80%) e no grupo 3 em 32 pacientes (64%).
RESULTADOS 41
Tabela 5 - Estadiamento patológico.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
pT2a 2 (4) [0,5-13,7] 2 (4) [0,5-13,7] 5 (10) [3,3-21,8] 4 (8) [2,2-19,2]
pT2b 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1] 0 (0) [0-7,1] 2 (4) [0,5-13,7]
pT2c 37 (74) [59,6-85,4] 40 (80) [66,3-90,0] 32 (64) [49,2-77,1] 38 (76) [61,8-86,9] 0,490
pT3a 9 (18) [8,6-31,4] 6 (12) [4,5-24,3] 12 (24) [13,1-38,2] 6 (12) [4,5-24,3]
pT3b 1 (2) [0,05-10,6] 2 (4) [0,5-13,7] 1 (2) [0,05-10,6] 0 (0) [0-7,1]
Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente;1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher; p-valor em negrito o teste
foi significativo ao nível de 0,05 de significância.
RESULTADOS 42
4.4 Análise da potência sexual
A potência sexual foi avaliada antes e após as cirurgias com a
utilização do questionário IIEF. Na Tabela 6 observa-se a semelhança dos
resultados pré-operatórios entre os grupos, em que a mediana dos escores
variou de 21,5 nos grupos 2, 3 e 4, e 22,5 no grupo 1 (p=0,977).
As duas primeiras questões são de maior importância e, portanto,
foram destacadas na Tabela 7, na qual não se observaram diferenças na
frequência de ereção e na capacidade de penetração entre os quatro
grupos, que esteve presente em 39 pacientes (78%) no grupo 1 e no grupo 4
em 43 pacientes (86%) (p=0,594).
Tabela 6 - Escore da potência sexual no pré-operatório.
Escore Grupo 1
(1 – 50)
Grupo 2
(51 – 100)
Grupo 3
(101 – 150)
Grupo 4
(151 – 200) p-valor
1
Potência (mediana)(IC) 22,5(20-24) 21,5(18-24) 21,5(20-24) 21,5 (20-24) 0,977
Nota:1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi
significativo ao nível de 0,05 de significância.
RESULTADOS 43
Tabela 7 - Presença e frequência de ereções e penetrações pré-operatórios, de acordo com o IIEF.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Potência pré-op (Q1)
Nunca; raramente; às vezes 13(26)[14,6-40,3] 15(30)[17,9-44,6] 12(24)[13,1-38,2] 8(16)[7,2-29,1]
0,567
50%; maioria; sempre 37(74)[ 59,6-85,3] 35(70)[55,4-82,1] 38(76)[61,8-86,9] 42(84)[70,9-92,8]
Potência pré-op (Q2)
Nunca; raramente; às vezes 11(22)[11,5-35,9] 14(28)[16,2-42,5] 13(26)[14,6-40,3] 7(14)[5,8-26,7]
0,594
50%; maioria; sempre 39(78)[ 64,0-88,4] 36(72)[57,5-83,8] 37(74)[59,6-85,4] 43(86)[73,3-94,2]
Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente ;p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi significativo entre grupos
ao nível de 0,05 de significância; Q1: vezes que atingiu ereção na relação sexual; Q2: quantas vezes foi suficiente para penetração.
RESULTADOS 44
Todas as questões, separadamente, assim como o escore total
demonstraram o mesmo comportamento crescente no pós-operatório ao se
comparar os resultados com três e doze meses. Comparando os quatro
grupos observaram-se melhores resultados à medida que a experiência do
cirurgião aumentava.
Os dados da Tabela 8 configuram uma melhora maior no grupo 4 que
apresentou escore de potência mediana de 6 (3-8) quando comparado ao
grupo 1 que apresentou escore 2 (0-3) na avaliação aos três meses
(p=0,003). Na avaliação aos doze meses, o escore de potência mediana no
grupo 4 foi de 13,5 (8-20) e no grupo 1 de 4 (1-7) (p<0,001).
Tabela 8 - Escore da potência sexual aos três e doze meses de pós-operatório.
Escore Grupo 1
(1-50)
Grupo 2
(51-100)
Grupo 3
(101-150)
Grupo 4
(151-200) p-valor
1
Potência 3 meses (mediana)(IC) 2 (0-3) 3 (0-4) 0 (0-3) 6 (3-8) 0,003
Potência 12 meses (mediana)(IC) 4 (1-7) 5 (3-7) 6 (4-9) 13,5 (8-20) <0,001
Nota:1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi
significativo ao nível de 0,05 de significância.
A frequência de ereção e penetração (Tabela 9) também se apresentou
maior no grupo 4. A ereção aos três meses estava presente em 26 pacientes
(52%) do grupo 4 e em oito pacientes (16%) no grupo 2 (p=0,003). Aos doze
meses esses valores subiram para 40 pacientes no grupo 4 (80%) e 18
pacientes no grupo 2 (36%) (p=0,002).
RESULTADOS 45
A capacidade de penetração com três meses foi mais de três vezes
maior no grupo 4 com 26 pacientes (52%), quando comparada ao grupo 2
com 7 pacientes (14%) (p=0,001).
A capacidade de penetração aos doze meses foi o dobro no grupo 4
com 40 pacientes (80%), quando comparada ao grupo 2 com 20 pacientes
(40%) (p=0,003). Ao se excluírem da análise geral da potência os pacientes
que apresentavam disfunção erétil antes da cirurgia, se alcançou uma taxa
de potência sexual dos 200 pacientes de 68%, sendo que no grupo 4 esses
valores foram de 93%.
RESULTADOS 46
Tabela 9 - Presença e frequência de ereções e penetrações aos três e doze meses de pós-operatório, de acordo com o IIEF.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Potência 3 meses (Q1)
Nunca; raramente; às vezes 38 (76,0)[61,8-86,9] 42 (84,0)[70,9-92,8] 36 (72,0)[57,5-83,7] 24 (48,0)[33,6-62,5]
0,003
50%; maioria; sempre 12 (24,0)[13,0-38,2] 8 (16,0)[7,2-29,1] 14 (28,0)[16,2-42,5] 26 (52,0)[37,4-66,3]
Potência 12 meses (Q1)
Nunca; raramente; às vezes 29 (58,0)[43,2-71,8] 32 (64)[49,2-77,1] 24 (48,0)[33,7-62,6] 10 (20,0)[10,0-33,7] 0,002
50%; maioria; sempre 21 (42,0)[43,2-71,8] 18 (36)[22,9-50,8] 26 (52,0)[37,4-66,3] 40 (80,0)[66,3-89,9]
Potência 3 meses (Q2)
Nunca; raramente; às vezes 41 (82,0)[68,6-91,4] 43 (86,0)[73,3-94,2] 37 (74,0)[59,6-85,4] 24 (48,0)[33,7-62,6] 0,001
50%; maioria; sempre 9 (18,0)[8,6-31,4] 7 (14,0) [5,9-26,7] 13 (26,0)[14,6-40,3] 26 (52,0)[37,4-66,3]
Potência 12 meses (Q2)
Nunca; raramente; às vezes 31 (62,0)[47,2-75,3] 30 (60,0)[45,2-73,6] 24 (48,0)[33,7-62,6] 10 (20)[10,0-33,7] 0,003
50%; maioria; sempre 19 (38,0)[24,6-52,9] 20 (40,0)[26,4-54,8] 26 (52,0)[37,4-66,3] 40(80)[66,3-89,9]
Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente ;p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi significativo
entre grupos ao nível de 0,05 de significância; Q1: vezes que atingiu ereção na relação sexual; Q2: quantas vezes foi suficiente para penetração.
RESULTADOS 47
4.5 Análise da continência urinária
A avaliação da continência urinária pré-operatória entre os grupos não
apresentou diferenças. Ao se avaliar a continência em relação à
necessidade do uso de forros de proteção, verificaram-se três pacientes no
grupo 3 (6%) [1,2-16,5] usando mais de dois forros, enquanto nos outros
grupos nenhum paciente necessitava de forros de proteção 0(0,0) [0,0-7,1].
Entretanto, não houve diferença entre os grupos (p=0,336) (Tabela 10). A
continência avaliada através do escore do ICIQ foi semelhante entre os
grupos, sendo que todos apresentaram escore de continência avaliada pelo
ICIQ com mediana de 0(0-0) ( p=0,737) (Tabela 11):
RESULTADOS 48
Tabela 10 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no pré-operatório.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Uso de Forros
≤1 50(100,0)[92,9-100,0] 50(100,0)[92,9-100,0] 47(94,0)[83,4-98,7] 50(100,0)[92,9-100,0]
0,336
≥2 0(0,0)[0,0-7,1] 0(0,0)[0,0-7,1] 3(6,0)[1,2-16,5] 0(0,0)[0,0-7,1]
Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente; p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de
Fisher foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância.
Tabela 11 - Escore da continência urinária no pré-operatório.
Escore Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Continência (mediana )(IC) 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,737
Nota: 1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi significativo ao nível de 0,05 de significância.
RESULTADOS 49
A necessidade de proteção (forros) no pós-operatório aos três e doze
meses não foi diferente entre os grupos. Na avaliação de três meses,
observou-se que no grupo 4 a quantidade de pacientes continentes era 37
(74%) [59,6-85,4], enquanto no grupo 3 era de 27 (54%) [39,3-68,2]; todavia,
não houve diferença entre os grupos (p=0,460). A mesma avaliação feita aos
dozes meses foi de 49 (98%) [89,3-99,9] no grupo 4 e de 42 (84%) [70,9-
92,8] no grupo 3 (p=0,281). Deve-se observar que um ano após a cirurgia,
90% dos pacientes estavam continentes, sendo que esses valores chegaram
a 98% no grupo 4.
RESULTADOS 50
Tabela 12 - Análise estratificada da necessidade de proteção (forros) no pós-operatório.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor
Uso de Forros( 3 meses)
≤1 34(68,0)[53,3-80,4] 30(60,0)[45,2-73,6] 27(54,0)[39,3-68,2] 37(74,0)[59,6-85,4]
0,460
≥2 16(32,0)[19,5-46,7] 20(40,0)[26,4-54,8] 23(46,0)[31,8-60,7] 13(26,0)[14,6-40,3]
Uso de Forros ( 12 meses)
≤ 1 47(94,0)[83,4-98,7] 42(84,0)[70,9-92,8] 42(84,0)[70,9-92,8] 49(98,0)[89,3-99,9]
0,281
≥2 3(6,0)[1,25-16,5] 8(16,0)[7,2-29,1] 8(16,0)[7,2-29,1] 1(2,0)[0,05-10,6]
Nota: Nº, % e IC exato para proporção. p-valor em negrito o teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância.
RESULTADOS 51
A análise dos dados da continência baseados no escore do ICIQ no
pós-operatório (Tabela 13) mostrou-se semelhante entre os quatro grupos
na avaliação com três meses de seguimento, com escore da continência
mediana de 5 (4-8) no grupo 4 e de 9,5 (6-12) no grupo 1 (p=0,067). A
análise dos resultados com doze meses de acompanhamento apresentou
melhores resultados no grupo 4, com mediana de 0 (0-0), e no grupo 1 de 3
(0-5) (p=0,001).
Tabela 13 - Escore da continência urinária aos três e doze meses de pós-operatório.
Escore Grupo 1
(1-50)
Grupo 2
(51-100)
Grupo 3
(101-150)
Grupo 4
(151-200) p-valor
1
Continência 3 meses (mediana) (IC) 9,5 (6-12) 9 (6-12) 9 (6-11) 5 (4-8) 0,067
Continência 12 meses (mediana) (IC) 3 (0-5) 4 (0-6) 4 (0-6) 0 (0-0) 0,001
Nota: 1Teste de Kruskal-Wallis para k-amostra independentes; p-valor em negrito o teste foi
significativo ao nível de 0,05 de significância.
4.6 Análise das complicações
Durante o estudo foi avaliada também a presença de qualquer tipo de
intercorrência ocorrida com os pacientes. As complicações foram avaliadas
quanto à presença e ausência e quanto ao tipo de complicação segundo a
classificação de Clavien.
Ao analisar a Tabela 14, observou-se uma diminuição do número de
complicações à medida que as cirurgias eram realizadas; todavia, não houve
RESULTADOS 52
significância estatística. A maior quantidade de complicações ocorreu no
grupo 1 com 5 pacientes (10%) [3,3-21,8] e a menor no grupo 3 com 2
pacientes (4%) [ 0,5-13,7](p=0,668).
RESULTADOS 53
Tabela 14 - Frequência das complicações.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Complicações
Não 45 (90) [78,2-96,7] 47 (94) [83,4-98,7] 48 (96) [86,3-99,5] 47 (94) [83,4-98,7]
0,668
Sim 5 (10) [3,3-21,8] 3 (6) [1,2-16,5] 2 (4) [0,5-13,7] 3 (6) [1,2-16,5]
Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente; p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de
Fisher foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância .
RESULTADOS 54
Ao avaliar os tipos de complicações cirúrgicas, observou-se que no
grupo 1 ocorreram quatro complicações classificadas como clavien II,
tratadas clinicamente e uma hérnia incisional tratada cirurgicamente. No
grupo 2 sucederam-se três complicações classificadas como clavien IIIa,
tratadas cirurgicamente. No grupo 3 verificaram-se duas complicações: uma
linfocele, tratada clinicamente e uma incontinência urinária, tratada
cirurgicamente. No grupo 4 intercorreram uma linfocele e uma reinternação,
tratados clinicamente e uma hérnia incisional, tratada por cirurgia, conforme
Tabela 15.
Tabela 15 - Análise do tipo e incidência das complicações pós-operatórias.
Complicação
Grupo 1
(1-50)
Grupo 2
(51-100)
Grupo 3
(101-150)
Grupo 4
(151-200) Clavien
N N N N
ITU 2 0 0 0 II
Linfocele 0 0 1 1 II
Reinternação
(íleo paralítico) 2 0 0 1 II
Hérnia Incisional 1 2 0 1 IIIa
Hérnia umbilical 0 1 0 0 IIIa
Incontinência (tto cirúrgico)
0 0 1 0 IIIa
Nota: ITU: Infecção do Trato Urinário.
RESULTADOS 55
4.7 Análise da recidiva bioquímica
Avaliou-se o PSA no 6º e 12º mês após a PRRA, o qual demonstrou o
mesmo comportamento de queda após o procedimento cirúrgico. Com
apenas doze meses de acompanhamento, os valores de mediana do PSA
foram de 0,01 (0,004-0,016) no grupo 1 e de 0,006 (0,003-0,010) no grupo 4,
não havendo diferença entre os grupos (p=0,506).
RESULTADOS 56
Tabela 16 - Avaliação do PSA após seis e doze meses de acompanhamento.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
PSA 6m mediana (IC) 0,01(0,003-0,02) 0,004(0,003-0,008) 0,004(0,003-0,009) 0,01(0,003-0,019) 0,114
PSA 12m mediana (IC) 0,01(0,004-0,016) 0,008(0,004-0,010) 0,01(0,006-0,011) 0,006(0,003-0,010) 0,506
Nota: 1p-valor em negrito o teste de Kruskall-Wallis foi significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância.
RESULTADOS 57
Consideramos recidiva bioquímica pacientes que apresentaram qualquer
valor de PSA≥0,2. Após seguimento médio de 38 meses, 14 pacientes
evoluíram com recidiva bioquímica e foram tratados por meio de radioterapia.
Na Tabela 17 observa-se a distribuição destes pacientes entre os grupos.
Ressalta-se que a maioria das recidivas incidiu em pacientes do grupo 1 com 5
(10%) [3,33-21,81] e do grupo 3 com 4 (8%) [2,22-19,23], sem diferença na
incidência de recidiva bioquímica entre os quatro grupos analisados (p=0,674).
RESULTADOS 58
Tabela 17 - Frequência das recidivas bioquímicas.
Fatores Grupo 1 (1-50) Grupo 2 (51-100) Grupo 3 (101-150) Grupo 4 (151-200) p-valor1
Recidiva
Sim 5(10,0)[3,33-21,81] 3(6,0)[1,25-16,55] 4(8,0)[2,22-19,23] 2(4,0)[0,49-13,71]
0,674
Não 45(90,0)[78,19-96,67] 47(94,0)[83,45-98,74] 46(92,0)[80,77-97,78] 48(96,0)[86,29-99,51]
Nota: Resultados dentro da tabela Nº, % e IC exato para proporção, respectivamente; p-valor em negrito o 1Teste de Qui-quadrado exato de Fisher foi
significativo entre grupos ao nível de 0,05 de significância .
5. DISCUSSÃO
DISCUSSÃO 60
O tratamento do CAP pode ser realizado de diversas maneiras, e neste
estudo avaliou-se a curva de aprendizado da PRRA, que é a técnica
cirúrgica mais realizada nos Estados Unidos atualmente. Técnica esta que
foi introduzida apenas em 2008 no Brasil.
A PRRA passou a ser utilizada nos Estados Unidos preferencialmente
por diversos motivos, como a divulgação dos resultados e a propaganda
para a comercialização do sistema robótico. Segundo dados da empresa,
estima-se que, em 2010, mais de 80% das prostatectomias americanas
foram realizadas com o auxílio do robô. Devido a isto, diversos pacientes
foram atraídos para a realização da técnica minimamente invasiva, gerando
expectativas excessivas. A esperança de resultado mais seguro acabou se
traduzindo em maior índice de insatisfação (Williams et al., 2011).
Analisando as expectativas dos pacientes, Schroeck et al. (2008)
avaliaram 400 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para CAP,
questionando sobre o grau de satisfação e arrependimento quando
submetidos à PRR ou à PRRA. Através de análise multivariada, concluíram
que submeter-se à PRR demonstrou ser fator de maior satisfação (OR, 4,45;
1,90- 10,4; 95% IC) entre os pacientes, associado ao maior tempo de
acompanhamento e menor risco de incontinência (p=0,039). O
arrependimento foi maior em pacientes submetidos ao procedimento
robótico (OR 3,02; 1,50-6,07; 95% IC). Por outro lado, quando os pacientes
foram submetidos a acompanhamento e preparação pré-operatória mais
detalhados, a satisfação melhorou (93%), com 0,5% de arrependimento. A
incontinência foi o fator mais importante de arrependimento, mesmo com
DISCUSSÃO 61
97% dos pacientes tendo como prioridade a cura da neoplasia e 60% o
controle urinário como segunda opção (Douaihy et al., 2011).
A implementação de técnicas modernas envolvem excessivo custo não
apenas para o treinamento como também para a manutenção, além de
riscos e complicações que podem tornar seu benefício questionável.
Convém ressaltar que durante a avaliação dos resultados da cirurgia
robótica, diversos estudos com casuísticas pessoais foram publicados
(Orvieto; Patel, 2009; Duthie et al., 2010; Park et al., 2011).
Sabe-se que todas as técnicas e equipamentos médicos, quando
aplicados, passam por três estágios: o de euforia, quando se aplica de forma
indiscriminada; o platô, quando se atinge o maior nível e, depois, a fase de
estabilização, quando qualquer técnica ou equipamento demonstra seu real
benefício e passa a ser utilizada de forma mais racional. Esta última fase
envolve questionamento e avaliação médica sobre os resultados em longo
prazo e pode, caso os resultados sejam ruins, levar uma técnica ao
descrédito ou extinção (Mirheydar et al., 2013). No Brasil, a PRRA ainda não
se popularizou e a maior parte da população ainda carece de acesso a
técnicas de alto custo como esta.
Este estudo foi desenhado e aprovado com o objetivo de avaliar a
curva de aprendizado da PRRA, uma nova técnica de tratamento do CAP
empregada em grande escala em vários países desenvolvidos. No Brasil, ela
ainda é incipiente, o que torna de fundamental importância a avaliação dos
DISCUSSÃO 62
seus resultados. Isso pode auxiliar na disseminação da técnica e na redução
de possíveis dificuldades inerentes ao aprendizado.
Todo procedimento cirúrgico depende mais da experiência do médico
do que do equipamento em si. Estudos avaliando a curva de aprendizado e
os resultados iniciais das técnicas laparoscópicas e robóticas demonstraram
desvantagens destas técnicas frente aos acessos abertos (Hu et al., 2009;
Ou et al., 2011).
Neste estudo, observou-se que a PRRA foi um procedimento que
apresentou evolução significativa com relação ao tempo cirúrgico,
demonstrando uma queda de 157 minutos para 132 minutos após a
realização de 50 cirurgias (p<0,01). Ou seja, houve um decréscimo após as
primeiras 50 cirurgias, com estabilização do tempo após a realização de 100
procedimentos (p<0,01), atingindo o tempo de cirurgia ao redor de duas
horas, o que sugere o aprendizado do cirurgião. Isto também foi verificado
através do gráfico da curva de aprendizado, no qual se pode observar uma
alta taxa de aprendizado com valor de 95,18%. Analisando o gráfico de
aprendizado do tempo cirúrgico, notou-se uma estabilização dos tempos
entre o primeiro e o segundo quartil, ou seja, após a realização de 50
cirurgias se obteve um platô em relação ao tempo cirúrgico.
Na série desta pesquisa observou-se que após uma diminuição do
tempo de cirurgia, o mesmo se estabilizou e novamente se elevou à medida
que se aumentava o aprendizado do cirurgião, fato que pode ser explicado
por uma mudança técnica a partir da centésima PRRA, na qual uma
DISCUSSÃO 63
reconstrução da uretra posterior com pontos de aproximação da uretra ao
colo vesical, descrita por Rocco, passou a ser utilizada (Rocco et al., 2012).
Outro fator envolvido e também observado em outras séries é que à
medida que se aumenta a experiência do cirurgião, o tempo cirúrgico que
havia se estabilizado pode novamente elevar-se, fato observado na
casuística de Sooriakumaran et al. (2011), que após constatarem
estabilização do tempo com 750 PRRA, ele novamente elevou-se.
Avaliando parâmetros que podem influenciar no tempo cirúrgico, Thiel
et al. (2008) segmentaram os tempos da cirurgia em nove etapas, e
observaram que após estabilização a partir da trigésima cirurgia, o tempo
cirúrgico elevou-se novamente devido ao maior tempo utilizado para se
dissecar os feixes neurovasculares.
Ao se comparar os dados obtidos com os de Zorn et al. (2009),
encontraram-se tempos semelhantes em sua análise de 700 PRRA, dividida
em três grupos, sendo o primeiro grupo composto pelas primeiras 300
PRRA; o segundo grupo pelas 301 até 500 PRRA e o terceiro grupo,
composto pelas 501, até 700 PRRA realizadas, sendo que o mesmo
encontrou um tempo médio entre os grupos de 286, 198 e 190 minutos,
respectivamente. Por outro lado, outros autores encontraram um tempo
cirúrgico médio de 90 minutos durante a realização de suas primeiras 2500
PRRA (Coelho et al., 2010a).
Existem, também, outros fatores que interferem no tempo cirúrgico.
Yong et al. (2011), analisando 523 pacientes submetidos à prostatectomia
DISCUSSÃO 64
robótica, descobriram após análise multivariada que o peso da próstata está
diretamente relacionado ao prolongamento do tempo cirúrgico (Odds ratio,
OR=1.04; P<0.001), sendo que o tempo cirúrgico aumentou em 40% a cada
dez gramas de próstata. Outro achado interessante do estudo foi em relação
à experiência do cirurgião, uma vez que para cada ano de experiência em
robótica, o risco de tempo cirurgico prolongado foi reduzido em mais de 70%
(Yong et al., 2011).
Outros estudos confirmaram que após o treinamento completo, o
tempo cirúrgico da PRRA diminuiu para o mesmo da PRR. Há séries em que
o tempo operatório reduziu de 274 minutos para 154 minutos (Menon et al.,
2002, 2005).
Ao avaliar o sangramento intraoperatório durante a evolução dos
procedimentos, observou-se uma redução no mesmo ao se comparar os
grupos 1 e 3, sendo que a perda sanguínea média diminuiu
aproximadamente 50%, partindo de 395 ml para 200 ml no terceiro quartil
(p<0,01). Isto também foi demonstrado através do gráfico da curva de
aprendizado, no qual se pôde observar uma alta taxa de aprendizado com
valor de 97,40%.
Analisando o gráfico de aprendizado das perdas sanguíneas
estimadas, notou-se uma estabilização das perdas entre o segundo e o
terceiro quartil, ou seja, após a realização de 100 cirurgias se obteve um
platô em relação ao sangramento.
DISCUSSÃO 65
Ao comparar os resultados das análises desta pesquisa com a
literatura, observaram-se dados similares aos encontrados por Hakimi et al.
(2009), que encontraram estimativa média de perda sanguínea em suas
primeiras 75 PRRA de 230 ml. Dados semelhantes foram obtidos por Gumus
et al. (2011), que após realizarem 80 PRRA, obtiveram estimativa de
sangramento de 238 ml, e ao completarem 120 cirurgias, essa perda
sanguínea média foi estimada em 170 ml (Gumus et al., 2011). Neste
mesmo sentido, em revisão dos resultados relatados por centros com alto
volume de cirurgias, nos quais apenas estudos com pelo menos 250
pacientes foram incluídos, alcançaram uma perda sanguínea estimada de
164 ml (Coelho et al., 2010b).
Provavelmente, o questionamento mais importante a ser feito para
qualquer técnica é em relação à cura. Devido ao pequeno tempo de
acompanhamento, esses dados são ainda precoces para serem
comparados. Os resultados em relação à necessidade de tratamento
adjuvante nos pacientes deste estudo foram semelhantes, apesar de ainda
serem muito precoces.
Devido ao curto acompanhamento, um dos possíveis preditores
avaliados em relação à cura destes pacientes foi a presença de margem
cirúrgica, estádio patológico e localização destas margens, que não foram
diferentes estatisticamente entre os grupos. Mesmo assim, ao comparar as
margens entre os grupos 1 e 4 observou-se redução de 16% para 8% na
presença de margens positivas (p=0,236).
DISCUSSÃO 66
Na série desta pesquisa, quando se avaliou a quantidade total de
margens positivas nos quatros grupos, encontraram-se dezoito margens
positivas nos 200 pacientes avaliados, perfazendo uma taxa de 9% de
margem cirúrgica comprometida.
Os dados aqui obtidos assemelham-se aos de cirurgiões experientes
como Badani et al. (2007), que encontraram taxas de margens positivas de
12,3% após a realização de 2766 PRRA, e Yee et al. (2009), que após
realizarem 500 PRRA, observaram 7,4% de margens comprometidas. Por
outro lado, outras séries na literatura mostraram taxas maiores de margens
positivas: Rozet et al. (2007) encontraram 19,5% de margens cirúrgicas
positivas após realizarem 133 PRRA e Rocco et al. (2009) analisaram 120
pacientes submetidos à PRRA e encontraram 22% de margens positivas.
Ao comparar os resultados das margens positivas com a literatura,
verificaram-se que as taxas desta pesquisa estão mais próximas de
cirurgiões com grande experiência, apesar da casuística de apenas 200
pacientes. Uma das explicações poderia ser a presença de tumores menos
agressivos encontrados na série desta pesquisa, uma vez que analisando o
estádio patológico foram encontrados apenas 2% de tumores com
estadiamento T3b e nenhum T4. Igualmente, esta série é composta de
pacientes com PSA médio inferior a 10 e 65% de pacientes com escore de
gleason≤ 6.
A PRRA tem sido amplamente divulgada como um importante benefício
para a preservação da potência sexual e continência urinária dos pacientes.
DISCUSSÃO 67
Investiga-se se as fibras nervosas na face antero-lateral da próstata
realmente participam na função erétil, o que talvez venha a fundamentar o
conceito de que uma técnica de liberação anterior dos nervos seria benéfica.
Além disso, a preservação da fáscia anterior com seus nervos pode
melhorar a recuperação precoce da continência urinária e da potência sexual
(Galfano et al., 2010; Walz et al., 2010).
A fáscia circundante da próstata possui várias camadas, e o uso da
ampliação visual obtida com a cirurgia robótica é divulgada como um
instrumento importante na dissecção destas camadas, o que talvez
proporcione uma separação mais precisa entre tecidos tumorais e a cápsula
prostática normal (Orvieto et al., 2010; Patel et al., 2010).
Os dados aqui descritos apresentaram uma melhor recuperação da
potência sexual e da continência urinária à medida que se aumentava a
experiência do cirurgião. Os resultados, para realmente afirmarem uma
alteração permanente em um destes parâmetros, devem ser analisados
através do acompanhamento em longo prazo.
Ao analisar o escore de potência entre os grupos 1 e 4 notou-se uma
melhora em suas taxas, cujos valores de mediana elevaram-se de 4 para
13,5, respectivamente (p<0,001), o que pode indicar melhores resultados na
potência pós-operatória à medida em que se aumenta a experiência do
cirurgião. Na série desta pesquisa avaliaram-se também a presença de
ereções e a capacidade do paciente em obter penetrações durante o
intercurso sexual.
DISCUSSÃO 68
Ao se compararem os resultados entre os grupos 1 e 4, após três
meses da cirurgia, observou-se que aproximadamente 52% dos pacientes
no grupo 4 obtinham penetrações, valores acima dos 18% do grupo 1
(p=0,001), sendo que após doze meses de cirurgia esses valores se elevam
para 80% e 38%, respectivamente (p=0,003). Ao se excluírem da análise do
grupo 4 os 7 pacientes que apresentavam disfunção erétil antes da cirurgia,
obteve-se uma taxa de potência sexual de 93%.
A literatura apresenta dados semelhantes de recuperação da potência
à medida que a experiência do cirurgião aumenta. Publicações de cirurgiões
com grande volume, como as de Zorn, Patel e Menon, que após analisarem
300, 500 e 1142 pacientes submetidos à PRRA, respectivamente,
encontraram taxas de potência após doze meses de seguimento pós-
operatório, que variaram de 70% a 78% (Zorn et al., 2007; Patel et al., 2007;
Menon et al., 2007). Por outro lado, Gumus et al. (2011) obtiveram taxas de
potência pós-operatória de 76,6% no acompanhamento de doze meses após
realizarem 80 PRRA. Na série desta pesquisa foram encontrados 80% de
potência após doze meses de cirurgia, depois da realização das primeiras
150 PRRA.
A continência foi avaliada de duas maneiras: através da utilização de
proteção (forros) e do questionário validado (ICIQ). Neste estudo, os dados
da continência avaliados pelo escore total (ICIQ), após doze meses, se
mostraram melhores no grupo 4, quando comparados aos dados dos grupos
1, 2 e 3, com significância estatística (p=0,001), comprovando, desta forma,
que conforme se aumenta a experiência do cirurgião, melhores resultados
DISCUSSÃO 69
são obtidos. Quando se avaliou a necessidade de uso de forros de proteção,
observou-se que, após doze meses de acompanhamento, 98% dos
pacientes do grupo 4 não usavam forros ou utilizavam apenas um forro de
proteção.
Observou-se, na literatura, que cirurgiões experientes relataram taxas
de continência semelhantes às que foram encontradas nesta pesquisa.
Krambeck et al. (2009) obtiveram taxas de continência de 91,8% no
acompanhamento de doze meses de cirurgia, após realizarem 294 PRRA.
Na série de Murphy et al. (2009) foi observado, após a realização de 400
PRRA, que 91,4% dos pacientes não usavam ou utilizavam apenas um forro
de proteção por segurança após doze meses de cirurgia.
Ao avaliar a curva de aprendizado para se obter resultados
semelhantes aos de cirurgiões com grande casuística, notou-se que em sua
série de 120 pacientes, Gumus et al. (2011) encontraram taxas de
continência de 92,5% após realizarem 80 PRRA. Neste estudo, as taxas de
98% de continência foram encontradas após 150 PRRA.
As possíveis complicações ocorridas durante o ato cirúrgico ou no
acompanhamento pós-operatório foi outro parâmetro avaliado neste estudo.
Apesar de não se verificar diferença estatística entre os grupos (p=0,668),
observou-se uma diminuição das complicações com o aumento da
experiência do cirurgião, visto que ao se compararem os grupos 1 e 4
encontraram-se cinco complicações no grupo 1, e três no grupo 4. Ao se
avaliarem as gravidades dessas complicações, pôde-se observar que se
DISCUSSÃO 70
referiam a complicações de fácil resolução, podendo ser tratadas apenas
com tratamentos clínicos, e naqueles casos que necessitaram reparo
cirúrgico, o mesmo foi realizado com anestesia local.
Torna-se difícil recorrer à literatura para comparar as complicações
entre as séries devido às distintas formas de se classificá-las. As duas
classificações mais usadas são as de Martin e a de Clavien, sendo esta
última a que foi usada neste estudo (Martin et al., 2002; Dindo et al., 2004).
Como dito anteriormente, as complicações de grau 1 e 2 são ditas
menores, e as classificadas em 3, 4 e 5 são categorizadas como maiores de
acordo com a classificação de Clavien. Neste estudo foram encontradas 3%
de complicações maiores, e todas necessitaram de tratamento cirúrgico. As
complicações maiores ocorreram em quatro pacientes com hérnias
incisionais, um paciente com hérnia umbilical, e um paciente que evoluiu
com incontinência urinária e foi tratado com a cirurgia de Sling.
Ao se compararem os dados obtidos nesta pesquisa com os da
literatura, verificaram-se taxas semelhantes de complicações maiores pela
classificação de Clavien aos encontrados por Lebeau et al. (2011), que após
realizarem 240 PRRA identificaram 2,1% de complicações maiores. Na série
descrita por Hu et al. (2006), a taxa de complicações maiores, após 322
cirurgias, foi de 1,8%. Por outro lado, alguns estudos relataram valores
elevados de complicações maiores, como na série de Fischer et al. (2008),
que encontraram 8,5% de complicações maiores após avaliarem 210
pacientes submetidos à PRRA, e Rozet et al. (2007), que também relataram
DISCUSSÃO 71
taxas elevadas de complicações maiores após realizarem 133 PRRA com
6,8% de complicações.
Ao correlacionar a curva de aprendizado e complicações, em série de
200 PRRA analisadas, Ou et al. (2011) observaram diminuição significativa
em suas complicações após realizarem 150 cirurgias ao passo que na série
desta pesquisa notaram-se cinco complicações após a realização de 100
cirurgias.
A recorrência bioquímica foi avaliada através da medida do PSA após
os pacientes completarem seis e doze meses de cirurgia. Apesar de não
serem encontradas diferenças significativas nos valores de PSA entre os
grupos, a análise desta pesquisa foi prejudicada pelo curto intervalo de
seguimento destes pacientes.
Ao se considerar recidiva bioquímica valores de PSA≥0,2 ng/ml,
encontraram-se na série desta pesquisa, após seguimento médio de 38
meses, 14 pacientes que foram tratados por meio de radioterapia externa
adjuvante. Obteve-se, desta forma, uma sobrevida livre de recorrência
bioquímica de 93%, taxas que são semelhantes a outras séries da literatura.
Na literatura existem poucos estudos com acompanhamento de longo
prazo avaliando recidiva bioquímica pós PRRA. Em estudo publicado por
Menon et al. (2010) foram avaliados os resultados oncológicos em série
consecutiva de 1384 pacientes, com seguimento médio de cinco anos após
prostatectomias robóticas. As estimativas de sobrevida livre de recorrência
DISCUSSÃO 72
bioquímica em três, cinco e sete anos foram, respectivamentes, 90,6%,
86,6% e 81%.
Billia et al. (2014) também avaliaram as taxas de recidiva bioquímica
em pacientes submetidos à PRRA e após cinco anos de seguimento
encontraram 95,4% de sobrevida livre de recorrência bioquímica. O tempo
médio para que houvesse a recorrência foi de 22 ± 8 meses. O estudo
desses autores respalda a segurança do controle oncológico das PRRA
também em pacientes com seguimentos tardios.
Em seu estudo de 242 pacientes submetidos à PRRA, Novara et al.
(2011) publicaram taxa de recidiva bioquímica de 2% após
acompanhamento de quatorze meses. Portanto, devido ao curto intervalo de
seguimento dos pacientes, conclusões mais fidedignas a respeito da recidiva
bioquímica, através da medida do PSA, não são possíveis, necessitando de
intervalo maior de seguimento para serem avaliadas.
Como considerações finais, temos que o CAP é uma doença altamente
prevalente e com modalidades terapêuticas não isentas de riscos e
morbidades. Uma nova opção de técnica cirúrgica, a PRRA começa a se
consolidar em países desenvolvidos e se inicia no Brasil.
Analisar a curva de aprendizado de novas técnicas é de fundamental
importância para se avaliar a viabilidade de uma propagação segura e
abrangente. Este estudo contribui como sendo a primeira análise de curva
de aprendizado da PRRA em nosso país.
6. CONCLUSÕES
CONCLUSÕES 74
Conclui-se, nesta pesquisa, que a curva de aprendizado da cirurgia
robótica é variável de acordo com o parâmetro a ser avaliado, e à medida
que se aumenta a experiência do cirurgião, melhores resultados são obtidos.
O tempo de cirurgia se estabilizou após a realização de 50 PRRA; o
parâmetro sangramento se estabilizou após 100 cirurgias e os resultados
funcionais de potência e continência se estabilizaram após a realização de
150 PRRA. Os parâmetros margens cirúrgicas, complicações e recidiva
bioquímica não apresentaram diferença entre as 200 PRRA, uma vez que as
margens mantiveram-se com incidência baixa entre os grupos e a recidiva
bioquímica necessita de um período de acompanhamento mais longo para
ser avaliada. O parâmetro complicações não se mostrou estatisticamente
diferente entre os grupos.
O acompanhamento em longo prazo é fundamental para a avaliação
dos resultados da continência, potência, e, principalmente de recidiva
bioquímica.
7. ANEXOS
ANEXOS 76
Anexo A - Parecer da CAPPesq
ANEXOS 77
ANEXOS 78
Anexo B - Questionario IIEF-5
ÍNDICE INTERNACIONAL DA FUNÇÃO ERÉTIL
Escolha apenas uma resposta, utilize legenda abaixo:
0 = nunca; 1 = raramente; 2 = às vezes; 3 = aproximadamente
50%das vezes; 4 = na maioria das vezes; 5 = sempre.
ESCORE TOTAL:
NO ÚLTIMO MÊS RARAMENTE ÀS VEZES APROXIMADAMENTE
50% VEZES NA MAIORIA DAS
VEZES SEMPRE
1. Quando conseguiu atingir a
ereção por estimulação sexual, quantas vezes foi suficientemente
firme para a penetração?
1 2 3 4 5
2. Quando tentou ter relações sexuais,
quantas vezes conseguiu a penetração?
1 2 3 4 5
3. Durante as relações sexuais,
quantas vezes conseguiu manter a
ereção após a penetração?
1 2 3 4 5
4. Durante as relações sexuais, foi
difícil manter a ereção até ao final
da atividade sexual?
1 2 3 4 5
5. Como classifica seu grau de
confiança em conseguir e manter
a ereção?
1 2 3 4 5
ANEXOS 79
Anexo C - Questionário ICIQ
N0 ÚLTIMO MÊS
1. Com que freqüência você
perde urina?
Nenhuma
0
Uma vez por semana ou menos
1
Duas ou três vezes por semana
2
Uma vez ao dia
3
Diversas vezes ao
dia
4
O tempo todo
5
2.Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde:
Nenhuma
0
Uma pequena quantidade
2
Uma moderada
quantidade
4
Uma grande quantidade
6
3.Em geral quanto que perder urina
atrapalha em sua vida diária?Assinale um
número entre 0(não atrapalha) à
10(atrapalha muito)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ICIQ-SCORE: soma dos resultados
1+2+3:
4.Quando você perde urina(assinale todas
as alternativas que se aplicam à você)
Nunca
Perco antes de chegar
ao banheiro
Perco quando tusso ou espirro
Perco quando
estou dormindo
Perco quando estou fazendo
atividades físicas
Perco quando
terminei de urinar e
estou me vestindo
Perco sem razão óbvia
Perco o tempo todo
5. Caso apresente perdas de urina (incontinência),
responda: Quantos forros você utiliza?
0 1 2 3 4 5 6 ou mais
8. REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS 81
Albani JM. The role of robotics in surgery: a review. Mo Med. 2007; 104(2):166-172.
Allaf ME, Jackman SV, Schulam PG, Cadeddu JA, Lee BR, Moore RG, Kavoussi LR. Laparoscopic visual field. Voice vs foot pedal interfaces for control of the AESOP robot. Surg Endosc. 1998;12(12):1415-18.
Anderson JR. Acquisition of Cognitive Skill. Psychological Review. 1982;89(4):369-406.
Argote L, Epple D. Learning Curves in Manufacturing. Science. 1990;247(4945);920-4.
Artibani W, Fracalanza S, Cavalleri S, Iafrate M, Aragona M, Novara G, Gardiman M, Ficarra V. Learning curve and preliminary experience with da Vinci-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Urol Int. 2008;80(3):237-44.
Atug F, Castle EP, Srivastav SK, Burgess SV, Thomas R, Davis R. Positive surgical margins in robotic-assisted radical prostatectomy: impact of learning curve on oncologic outcomes. Eur Urol. 2006;49(5):866-71.
Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2004;23(4):322-30.
Badani KK, Hemal AK, Peabody JO, Menon M. Robotic radical prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute training experience. World J Urol. 2006;24(2):148-51.
Badani KK, Kaul S, Menon M. Evolution of robotic radical prostatectomy: assessment after 2766 procedures. Cancer. 2007;110(9):1951-8.
Badiru, A. B. Computational Survey of Univariate and Multivariate Learning Curve Models. IEEE Trans Eng Manage. 1992;39(2):176-88.
Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs--the case of robot-assisted surgery. N Engl J Med. 2010;363(8):701-04.
Berryhill R Jr, Jhaveri J, Yadav R, Leung R, Rao S, El-Hakim A, Tewari A. Robotic prostatectomy: a review of outcomes compared with laparoscopic and open approaches. Urology. 2008;72(1):15-23.
Billia M, Elhage O, Challacombe B, Cahill D, Popert R, Holmes K, Kirby RS, Dasgupta P. Oncological outcomes of robotic-assisted radical prostatectomy after more than 5 years. World J Urol. 2014;32(2):413-18.
Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2001;87(4):408-10.
REFERÊNCIAS 82
Bivalacqua TJ, Pierorazio PM, SU LM. Open, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: optimizing the surgical approach. Surg Oncol. 2009;18(3):233-41.
Bolenz C, Freedland SJ, Hollenbeck BK, Lotan Y, Lowrance WT, Nelson JB, Hu JC. Costs of radical prostatectomy for prostate cancer: a systematic review. Eur Urol. 2014;65(2):316-24.
Bolenz C, Gupta A, Hotze T, Ho R, Cadeddu JA, Roehrborn CG, Lotan Y. Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open radical prostatectomy for prostate cancer. Eur Urol. 2010;57(3):453-8.
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas 2014: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2014.
Brinker DA, Potter SR, Epstein JI. Ductal adenocarcinoma of the prostate diagnosed on needle biopsy: correlation with clinical and radical prostatectomy findings and progression. Am J Surg Pathol. 1999;23(12):1471-9.
Catalona WJ, Hudson MA, Scardino PT, Richie JP, Ahmann FR, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL, et al. Selection of optimal prostate specific antigen cutoffs for early detection of prostate cancer: receiver operating characteristic curves. J Urol. 1994;152(6):2037-42.
Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B, Moniz RR, Chauhan S, Orvieto MA, Coughlin G, Patel VR. Early complication rates in a single-surgeon series of 2500 robotic-assisted radical prostatectomies: report applying a standardized grading system. Eur Urol. 2010a;57(6):945-52.
Coelho RF, Rocco B, Patel MB, Orvieto MA, Chauhan S, Ficarra V, Melegari S, Palmer KJ, Patel VR. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010b;24(12):2003-15.
Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer. 2010;116(22):5226-34.
Damber JE, Aus G. Prostate cancer. Lancet. 2008;371(9625):1710-21.
Dar-El, E. Human Learning: from learning curves to learning organizations. New York: Springer; 2000.
Dasgupta P, Patil K, Anderson C, Kirby R. Transition from open to robotic-assisted radical prostatectomy. BJU Int. 2008;101(6):667-8.
REFERÊNCIAS 83
Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13.
Douaihy YE, Sooriakumaran P, Agarwal M, Srivastava A, Grover S, Mudaliar K, Rajan S, Lawlor A, Leung R, Tewari A. A cohort study investigating patient expectations and satisfaction outcomes in men undergoing robotic assisted radical prostatectomy. Int Urol Nephrol. 2011;43(2):405-15.
Duthie JB, Pickford JE, Gilling PJ. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a 2010 update. N Z Med J. 2010;123(1325):30-4.
Eden CG, Neill MG, Louie-Johnsun MW. The first 1000 cases of laparoscopic radical prostatectomy in the UK: evidence of multiple ‘learning curves’. BJU Int. 2009;103(9):1224-30.
Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol. 2010;17(6):1471-4.
Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. Jama. 1994; 271(5):368-74.
Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0 Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. [cited 20 jun.2014]. Available from: http://globocan.iarc.fr
Ficarra V, Wiklund PN, Rochat CH, Dasgupta P, Challacombe BJ, Sooriakumaran P, Siemer S, Suardi N, Novara G, Mottrie A. The European Association of Urology Robotic Urology Section (ERUS) survey of robot-assisted radical prostatectomy (RARP). BJU Int. 2013;111(4):596-603.
Ficarra V, Sooriakumaran P, Novara G, Schatloff O, Briganti A, Van der Poel H, Montorsi F, Patel V, Tewari A, Mottrie A.Ficarra. Systematic review of methods for reporting combined outcomes after radical prostatectomy and proposal of a novel system: the survival, continence, and potency (SCP) classification. Eur Urol. 2012;61(3):541-8.
Fischer B, Engel N, Fehr JL, John H. Complications of robotic assisted radical prostatectomy. World J Urol. 2008;26(6):595-602.
Freedland SJ, Wen J, Wuerstle M, Shah A, Lai D, Moalej B, Atala C, Aronson WJ. Obesity is a significant risk factor for prostate cancer at the time of biopsy. Urology. 2008;72(5):1102-5.
REFERÊNCIAS 84
Freire MP, Choi WW, Lei Y, Carvas F, Hu JC. Overcoming the learning curve for robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Urol Clin North Am. 2010;37(1):37-47.
Frota R, Turna B, Barros R, Gill IS. Comparison of radical prostatectomy techniques: open, laparoscopic and robotic assisted. Int Braz J Urol. 2008;34(3):259-68; discussion 268-9.
Gagnon LO, Goldenberg SL, Lynch K, Hurtado A, Gleave ME. Comparison of open and robotic-assisted prostatectomy: The University of British Columbia experience. Can Urol Assoc J. 2014;8(3):92-7.
Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. Eur Urol. 2010;58(3):457.
Gumus E, Boylu U, Turan T, Onol FF. The learning curve of robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol. 2011;25(10):1633-7.
Hakimi A A, Blitstein J, Feder M, Shapiro E, Ghavamian R. Direct comparison of surgical and functional outcomes of robotic-assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: single-surgeon experience. Urology. 2009;73(1):119-23.
Hernandez J, Thompson IM. Diagnosis and treatment of prostate cancer. Med Clin North Am. 2004;88(2):267-9.
Hettmansperger, T. P; Sheather, S. J. Confidence Interval Based on Interpolated Order Statistics. Statist Prob Lett. 1986;4:75-9.
Hong SK, Han BK, Chung JS, Park DS, Jeong SJ, Byun SS, Choe G, Lee SE. Evaluation of pT2 subdivisions in the TNM staging system for prostate cancer. BJU Int. 2008;102(9):1092-6.
Hong YM, Sutherland DE, Linder B, Engel JD. "Learning curve" may not be enough: assessing the oncological experience curve for robotic radical prostatectomy. J Endourol. 2010a;24(3):473-7.
Hong YM, Hu JC, Paciorek AT, Knight SJ, Carroll PR. Impact of radical prostatectomy positive surgical margins on fear of cancer recurrence: results from CaPSURE. Urol Oncol. 2010b;28(3):268-73.
Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D'Amico AV, Weinberg AC, Keating NL. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. Jama. 2009;302(14):1557-64.
Hu JC, Nelson RA, Wilson TG, Kawachi MH, Ramin SA, Lau C, Crocitto LE. Perioperative complications of laparoscopic and robotic assisted
REFERÊNCIAS 85
laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2006;175(2):541-6; discussion 546.
Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, , Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Comparative effectiveness of robot-assisted versus open radical prostatectomy cancer control. Eur Urol. 2014; 19 Fev. doi: 10.1016/j.eururo.2014.02.015.
Intuitive Surgical. Frequently asked questions. [cited 20 jun. 2014]. Available from: http://www.intuitivesurgical.com/company/faqs.html#6.
Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Myers RP, Blute ML, Gettman MT. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int. 2009;103(4):448-53.
Kwoh YS, Hou J, Jonckheere EA, Hayati S. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng. 1988;35(2):153-60.
Lebeau T, Rouprêt M, Ferhi K, Chartier-Kastler E, Richard F, Bitker MO, Vaessen C. Assessing the complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surg Endosc. 2011;25(2):536-42.
Leemis L, Trivedi KS. A comparison of approximate interval estimators for the bernoulli parameter. The American Statistician. 1996;50(1):63-8.
Lesko SM, Rosenberg L, Shapiro S. Family history and prostate cancer risk. Am J Epidemiol. 1996;144(11):1041-7.
Llic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Jan 31; 1:CD004720.
Lowrance WT, Eastham JA, Savage C, Maschino AC, Laudone VP, Dechet CB, Stephenson RA, Scardino PT, Sandhu JS. Contemporary open and robotic radical prostatectomy practice patterns among urologists in the United States. J Urol. 2012;187(6):2087-92.
Martin RC, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical literature. Ann Surg. 2002;235(6):803-13.
Menon M, Bhandari M, Gupta N, Lane Z, Peabody JO, Rogers CG, Sammon J, Siddiqui SA, Diaz M. Biochemical recurrence following robot-assisted radical prostatectomy: analysis of 1384 patients with a median 5-year follow-up. Eur Urol. 2010;58(6):838-46.
Menon M, Shrivastava A, Kaul S, Badani KK, Fumo M, Bhandari M, Peabody JO. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol. 2007;51(3):648-57; discussion 657-8.
REFERÊNCIAS 86
Menon M, Shrivastava A, Tewari A. Laparoscopic radical prostatectomy: conventional and robotic. Urology. 2005;66(5 Suppl):101-4.
Menon M, Tewari A, Peabody J; VIP Team. Vattikuti Institute prostatectomy: technique. J Urol. 2003;169(6):2289-92.
Menon M, Shrivastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, Vallancien G. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol. 2002;168(3):945-9.
Mikhail AA, Orvieto MA, Billatos ES, Zorn KC, Gong EM, Brendler CB, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: first 100 patients with one year of follow-up. Urology. 2006;68(6):1275-9.
Mirheydar HS, Parsons JK. Diffusion of robotics into clinical practice in the United States: process, patient safety, learning curves, and the public health. World J Urol. 2013;31(3):455-61.
Moran ME. Jacques de Vaucanson: the father of simulation. J Endourol. 2007; 21(7):679-83.
Morettin LG. Estatística básica: probabilidade e inferência. V. único. São Paulo: Pearson Prentice Hall; 2009.
Murphy DG, Kerger M, Crowe H, Peters JS, Costello AJ. Operative details and oncological and functional outcome of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: 400 cases with a minimum of 12 months follow-up. Eur Urol. 2009;55(6):1358-66.
Nayeemuddin M, Daley SC, Ellsworth P. Modifiable factors to decrease the cost of robotic-assisted procedures. AORN J. 2013;98(4):343-52.
Nelson B, Kaufman M, Broughton G, Cookson MS, Chang SS, Herrell SD, Baumgartner RG, Smith JA Jr. Comparison of length of hospital stay between radical retropubic prostatectomy and robotic assisted laparoscopic prostatectomy. J Urol. 2007;177(3):929-31.
Njinou Ngninkeu B, Lorge F, Moulin P, Jamart J, Van Cangh PJ. Transitional cell carcinoma involving the prostate: a clinicopathological retrospective study of 76 cases. J Urol. 2003;169(1):149-52.
Novara G, Ficarra V, D'Elia C, Secco S, Cavalleri S, Artibani W. Trifecta outcomes after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2011;107(1):100-4.
O'Dowd GJ, Veltri RW, Orozco R, Miller MC, Oesterling JE. Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate cancer. J Urol. 1997;158(3):687-98.
REFERÊNCIAS 87
Orvieto MA, Coelho RF, Chauhan S, Mathe M, Palmer K, Patel VR. Erectile dysfunction after robot-assisted radical prostatectomy. Expert Rev Anticancer Ther. 2010;10(5):747-54.
Orvieto MA, Patel VR. Evolution of robot-assisted radical prostatectomy. Scand J Surg. 2009;98(2):76-88.
Ou YC, Yang CR, Wang J, Cheng CL, Patel VR. Learning curve of robotic-assisted radical prostatectomy with 60 initial cases by a single surgeon. Asian J Surg. 2011a; 34(2):74-80.
Ou YC, Yang CR, Wang J, Yang CK, Cheng CL, Patel VR, Tewari AK. The learning curve for reducing complications of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy by a single surgeon. BJU Int. 2011b; 108(3):420-425.
Park JW, Won Lee H, Kim W, Jeong BC, Jeon SS, Lee HM, Choi HY, Seo SI. Comparative assessment of a single surgeon's series of laparoscopic radical prostatectomy: conventional versus robot-assisted. J Endourol. 2011; 25(4):597-602.
Patel VR, Sivaraman A. Current status of robot-assisted radical prostatectomy: progress is inevitable. Oncology. 2012; 26(7):616-9.
Patel VR, Sivaraman A, Coelho RF, Chauhan S, Palmer KJ, Orvieto MA, Camacho I, Coughlin G, Rocco B. Pentafecta: a new concept for reporting outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2011;59(5):702-7.
Patel VR, Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA, Palmer KJ, Rocco B, Sivaraman A, Coughlin G. Continence, potency and oncological outcomes after robotic-assisted radical prostatectomy: early trifecta results of a high-volume surgeon. BJU Int. 2010;106(5):696-702.
Patel VR, Thaly R, Shah K. Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. BJU Int. 2007;99(5):1109-12.
Porpiglia F, Morra I, Lucci Chiarissi M, Manfredi M, Mele F, Grande S, Ragni F, Poggio M, Fiori C. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2013; 63(4):606-14.
Powell IJ. Epidemiology and pathophysiology of prostate cancer in African-American men. J Urol. 2007;177(2):444-9.
Rassweiler J, Hruza M, Klein J, Goezen AS, Teber D. The role of laparoscopic radical prostatectomy in the era of robotic surgery. Eur Urol Suppl. 2010;9(1):379-87.
Robô de Leonardo da Vinci. [cited 2012 Nov]. Available from: http://pt.wikipedia.org/wiki/Leonardo_da_Vinci.
REFERÊNCIAS 88
Rocco B, Cozzi G, Spinelli MG, Coelho RF, Patel VR, Tewari A, Wiklund P, Graefen M, Mottrie A, Gaboardi F, Gill IS, Montorsi F, Artibani W, Rocco F. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2012;62(5):779-90.
Rocco B, Matei DV, Melegari S, Ospina JC, Mazzoleni F, Errico G, Mastropasqua M, Santoro L, Detti S, de Cobelli O. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009;104(7):991-5.
Roobol MJ, Kerkhof M, Schröder FH, Cuzick J, Sasieni P, Hakama M, et al. Prostate Cancer Mortality Reduction by Prostate-Specific Antigen-Based Screening Adjusted for Nonattendance and Contamination in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol. 2009;56(4):584-91.
Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Peña BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11(6):319-26.
Rozet F, Jaffe J, Braud G, Harmon J, Cathelineau X, Barret E, Vallancien G. A direct comparison of robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: a single institution experience. J Urol. 2007; 178(2):478-82.
Saito FJ, Dall'Oglio MF, Ebaid GX, Bruschini H, Chade DC, Srougi M. Learning curve for radical retropubic prostatectomy. Int Braz J Urol. 2011; 37(1):67-74; discussion 75-78.
Salomon L, Saint F, Anastasiadis AG, Sebe P, Chopin D, Abbou CC. Combined reporting of cancer control and functional results of radical prostatectomy. Eur Urol. 2003;44(6):656-60.
Samadi D, Levinson A, Hakimi A, Shabsigh R, Benson MC. From proficiency to expert, when does the learning curve for robotic-assisted prostatectomies plateau? The Columbia University experience. World J Urol. 2007;25(1):105-10.
Sánchez-Martín FM, Jiménez Schlegl P, Millán Rodríguez F, Salvador-Bayarri J, Monllau Font V, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H. History of robotics: from archytas of tarentum until Da Vinci robot. (Part II). Actas Urol Esp. 2007;31(3):185-96.
Schröder FH, Hermanek P, Denis L, Fair WR, Gospodarowicz MK, Pavone-Macaluso M. The TNM classification of prostate cancer. Prostate Suppl. 1992;4(4):129-38.
Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, Albala DM, Price MM, Polascik TJ, Robertson CN, Tewari AK, Moul JW. Satisfaction and regret after open
REFERÊNCIAS 89
retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2008;54(4):785-93.
Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997;50(6):854-7.
Sexton WJ, Lance RE, Reyes AO, Pisters PW, Tu SM, Pisters LL. Adult prostate sarcoma: the M. D. Anderson Cancer Center Experience. J Urol. 2001;166(2):521-5.
Shariat SF, Scardino PT, Lilja H. Screening for prostate cancer: an update. Can J Urol. 2008;15(6):4363-74.
Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin. 2014; 64(1):9-29.
Sooriakumaran P, John M, Wiklund P, Lee D, Nilsson A, Tewari AK. Learning curve for robotic assisted laparoscopic prostatectomy: a multi-institutional study of 3794 patients. Minerva Urol Nefrol. 2011;63(3):191-8.
Spangler E, Zeigler-Johnson CM, Malkowicz SB, Wein AJ, Rebbeck TR. Association of prostate cancer family history with histopathological and clinical characteristics of prostate tumors. Int J Cancer. 2005;113(3):471-4.
Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W 3rd, Seigne JD. The cost of learning robotic-assisted prostatectomy. Urology. 2008;72(5):1068-72.
Tamanini JT, Dambros M, D'Ancona CA, Palma PC, Rodrigues Netto N Jr. [Validation of the "International Consultation on Incontinence Questionnaire -- Short Form" (ICIQ-SF) for Portuguese]. Rev Saúde Pública. 2004;38(3):438-44.
Teplitz CJ. The Learning curve deskbook: a reference guide to theory, calculations and applications. New York: Quorum Books: 1991.
Thiel DD, Francis P, Heckman MG, Winfield HN. Prospective evaluation of factors affecting operating time in a residency/fellowship training program incorporating robot-assisted laparoscopic prostatectomy. J Endourol. 2008;22(6):1331-8.
Trinh QD, Sammon J, Sun M, Ravi P, Ghani KR, Bianchid M, et al. Perioperative outcomes of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy: results from the nationwide inpatient sample. Eur Urol. 2012;61(4):679-85.
Unger SW, Unger HM, Bass RT. Aesop robotic arm. Surg Endosc. 1994; 8(9):1131.
REFERÊNCIAS 90
Van Der Cruijsen-Koeter IW, Wildhagen MF, De Koning HJ, Schröder FH. The value of current diagnostic tests in prostate cancer screening. BJU Int. 2001;88(5):458-66.
Vickers AJ, Bianco FJ, Serio AM, Eastham JA, Schrag D, Klein EA, Reuther AM, Kattan MW, Pontes JE, Scardino PT. The surgical learning curve for prostate cancer control after radical prostatectomy. J Natl Cancer Inst. 2007;99(15):1171-7.
Vits J, Gelders L. Performance Improvement Theory. Int J Prod Econ. 2002;77(3):285-98.
Walsh PC, Epstein JI, Lowe FC. Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle. J Urol. 1987; 138(3):823-7.
Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate. 1983;4(5):473-85.
Walz J, Burnett AL, Costello AJ, Eastham JA, Graefen M, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Myers RP, Rocco B, Villers A. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. Eur Urol. 2010;57(2):179-92.
Williams SB, Prasad SM, Weinberg AC, Shelton JB, Hevelone ND, Lipsitz SR, Hu JC. Trends in the care of radical prostatectomy in the United States from 2003 to 2006. BJU Int. 2011;108(1):49-55.
Yee DS, Narula N, Amin MB, Skarecky DW, Ahlering TE. Robot-assisted radical prostatectomy: current evaluation of surgical margins in clinically low-, intermediate-, and high-risk prostate cancer. J Endourol. 2009;23(9):1461-5.
Yong DZ, Tsivian M, Zilberman DE, Ferrandino MN, Mouraviev V, Albala DM. Predictors of prolonged operative time during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2011;107(2):280-2.
Zorn KC, Wille MA, Thong AE, Katz MH, Shikanov SA, Razmaria A, Gofrit ON, Zagaja GP, Shalhav AL. Continued improvement of perioperative, pathological and continence outcomes during 700 robot-assisted radical prostatectomies. Can J Urol. 2009;16(4):4742-9; discussion 4749.
Zorn KC, Gofrit ON, Orvieto MA, Mikhail AA, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: functional and pathologic outcomes with interfascial nerve preservation. Eur Urol. 2007;51(3):755-62; discussion 763.
9. APÊNDICES
Apêndice 1- Dados gerais dos 200 pacientes.
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
_P
sa_to
tal
pré
-op
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(M
INU
TO
S)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
650 52 70 1,63 26,3 0,7 40 23 6 14/05/2012 17:10 173 225,72 17/05/2012 25 pT2a N
386 54 74 1,67 26,5 3,6 30 33,6 6 28/10/2010 17:40 159 222,08 31/10/2010 35 pT2c N
329 67 77 1,55 32 8,3 30 28,3 6 19/09/2010 10:30 120 461,5 20/09/2010 30 pT2c N
133 61 67 1,67 24 11,7 40 31 6 02/04/2010 14:55 145 472,28 04/04/2010 20 pT2c N
490 57 66,2 1,78 20,8 10 30 6 16/04/2011 16:20 179 177,81 20/04/2011 39 pT2c N
4 71 64 1,65 23,5 2,08 40 40 6 23/01/2010 12:30 232 183,45 27/01/2010 30 pT2c N
540 63 78 1,75 25,4 6,14 40 40 6 22/10/2011 06:10 135 85,33 24/10/2011 50 pT2c N
245 52 65 1,7 22,4 8,6 35 33 6 25/07/2010 07:00 80 51,25 26/07/2010 32 pT2c N
384 67 94 1,7 32,5 4,23 40 43,6 6 10/11/2010 07:25 170 166,82 13/11/2010 45 pT2c N
410 51 74 1,7 25,6 10 20 20 6 05/12/2010 13:00 110 359,64 07/12/2010 26 pT3a N
328 70 51 1,58 20,4 6,6 30 32 6 19/09/2010 06:40 100 169,4 20/09/2010 35 pT3a N
165 52 107 1,78 33,7 11,7 40 44 6 15/05/2010 12:50 180 964,33 18/05/2010 52 pT2c N
309 58 73 1,75 23,8 5,2 35 18,3 7 11/09/2010 09:55 115 61,91 12/09/2010 30 pT2c N
129 58 57 1,58 22,8 10,1 25 38 6 28/03/2010 07:55 165 179,27 30/03/2010 37,5 pT3a N
(Continua)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
16 63 90 1,76 29 8,92 50 57,1 6 19/10/2009 12:00 230 400 22/10/2009 45 pT2c N
264 61 86 1,74 28,4 3,84 40 39 6 18/08/2010 17:45 135 305,78 22/08/2010 48,5 pT2a N
248 49 80 1,68 28,3 4,8 40 40 6 11/07/2010 07:15 135 114,44 12/07/2010 40 pT2c N
382 60 74 1,78 23,3 4,16 30 31 6 10/11/2010 17:30 195 50 12/11/2010 40 pT2a N
651 55 105 1,8 32,4 6 40 39,2 7 23/06/2012 07:00 120 147,5 26/06/2012 40 pT2c N
542 63 88 1,69 30,8 8,8 40 48 7 28/07/2011 19:27 129 159,07 31/07/2011 60 pT2a N
522 64 80 1,61 30,8 6,3 40 65 6 10/10/2011 14:30 235 479,57 13/10/2011 65 pT2a N
307 68 68 1,65 24,9 3,4 30 30 6 11/09/2010 13:30 120 116 12/09/2010 30 pT2c N
249 59 70 1,65 25,7 3,7 30 33 7 19/06/2010 07:00 150 122 24/06/2010 38 pT3a N
147 61 97 1,68 34,3 6 65 56 6 25/04/2010 14:30 200 470,9 27/04/2010 65 pT3a N
10 64 77 1,74 25,4 4,35 40 19,46 6 31/10/2009 08:15 128 63,91 03/11/2009 50 pT2c N
244 58 114 1,87 32,6 12,4 30 31 6 25/07/2010 10:00 205 466,63 27/07/2010 27 pT3a N
240 62 75 1,68 26,5 5,6 30 35 6 10/07/2010 12:50 130 565,38 12/07/2010 36 pT2c N
391 63 108 1,85 31,5 5 50 66,4 7 07/11/2010 07:10 187 365,35 09/11/2010 80 pT2c N
241 58 93 1,75 30,3 4,93 40 35 6 20/06/2010 06:00 165 716,18 22/06/2010 38 pT2c N
466 59 79 1,75 25,7 11,4 60 67 6 21/12/2010 13:30 175 472,91 23/12/2010 66 pT2c N
532 58 70 1,65 25,7 6,8 20 21 7 06/08/2011 07:00 135 68,89 08/08/2011 30 pT3a N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
534 53 70 1,7 24,2 4,89 50 50 6 18/09/2011 07:35 145 471,03 21/09/2011 44 pT2c N
237 54 67 1,62 25,5 11,6 20 16 6 10/07/2010 10:00 120 266,5 12/07/2010 28 pT2c N
142 58 60 1,7 20,7 6,1 30 24 6 03/05/2010 07:30 124 170,97 04/05/2010 32 pT2c N
134 71 72 1,72 24,3 6,1 30 63 6 03/04/2010 07:00 145 170,21 05/04/2010 50 pT2c N
311 65 63 1,56 25,8 6,2 19 19 7 11/09/2010 07:10 155 25,61 12/09/2010 35 pT2c N
235 58 68 1,67 24,3 4,4 35 29 6 17/07/2010 07:00 115 264,52 18/07/2010 36 pT2c N
369 58 90 1,78 28,4 7,3 50 50 6 30/08/2010 17:15 210 874,29 03/09/2010 85 pT2c N
136 73 62 1,72 20,9 5,9 30 30 6 03/04/2010 13:15 155 376 06/04/2010 41 pT2c N
29 72 115 1,76 37,1 4,8 40 40 7 15/01/2010 07:40 220 468,64 19/01/2010 45 pT3a N
308 57 90 1,7 31,1 4 18 18,4 7 12/09/2010 14:25 75 0 13/09/2010 30 pT2c N
243 66 68 1,58 27,2 2,9 40 42 6 19/06/2010 09:45 200 479,6 21/06/2010 35 pT2c N
145 73 80 1,72 27 9,2 40 26,4 6 17/04/2010 06:50 165 170,91 19/04/2010 80 pT2c N
381 59 53 1,74 17,5 7,6 25 20 6 10/11/2010 14:20 110 0 11/11/2010 25 pT3a N
444 71 72 1,6 28,1 15,5 40 40 7 11/11/2010 18:00 205 578,93 14/11/2010 55 pT3a N
393 65 68 1,62 25,9 6,2 35 35 6 06/11/2010 10:00 80 49 08/11/2010 25 pT2c N
531 58 75 1,73 25 3,97 30 30 6 25/07/2011 16:40 140 367,86 30/07/2011 45 pT2a N
168 52 74 1,68 26,2 7,9 30 30 7 16/05/2010 07:50 191 756,75 18/05/2010 56 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
383 50 74 1,65 27,1 5,4 35 30 6 08/11/2010 16:45 150 250 10/11/2010 30 pT2c N
379 61 86 1,79 26,8 9,9 45 6 18/09/2010 07:45 120 100 19/09/2010 40 pT2c N
441 73 80 1,7 27,6 13 40 41,9 7 02/10/2010 10:00 192 175 05/10/2010 46 pT3a N
299 59 70 1,7 24,2 7,47 30 38 7 14/08/2010 07:30 90 153,33 15/08/2010 37 pT2c N
370 56 83 1,74 27,4 4,7 40 68 6 12/05/2010 06:15 180 572,33 15/05/2010 70 pT2c S
468 59 64 1,69 22,4 5,12 40 7 04/09/2010 06:15 150 274,4 07/09/2010 40 pT2c N
649 50 79 1,73 26,3 6,75 25 7 26/07/2012 18:40 150 168,4 29/07/2012 25 pT2c N
495 53 68 1,74 22,4 3,7 20 20 7 29/01/2011 10:50 123 66,83 01/02/2011 19 pT2c N
494 62 82,5 1,75 26,9 4,75 30 44,7 6 29/01/2011 07:25 165 120 01/02/2011 45 pT2c N
456 54 81 1,74 26,7 5,53 30 23 6 29/11/2010 15:10 140 165,29 03/12/2010 35 pT2c N
449 58 58 1,7 20 3,8 30 30 7 11/12/2010 11:30 125 72,16 14/12/2010 35 pT2c N
143 67 64 1,65 23,5 4,6 35 18 6 17/04/2010 14:00 140 172,57 19/04/2010 30 pT3a N
620 56 70 1,76 22,5 3,71 40 28 6 01/12/2011 07:15 206 379,61 04/12/2011 pT2c N
521 64 86 1,75 28 3,39 30 28 6 20/04/2010 06:15 160 267,75 23/04/2010 30 pT2a N
646 63 84 1,76 27,1 4,5 40 38 6 30/06/2012 12:20 146 65,48 04/07/2012 35 pT2c N
234 70 75 1,6 29,2 10,8 40 7 17/07/2010 09:45 160 271,87 18/07/2010 55 pT2c S
454 52 82 1,76 26,4 5,4 30 30 6 02/10/2010 06:30 60,64 125 04/10/2010 35 pT2a N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(M
INU
TO
S)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
538 63 72 1,7 24,9 5,2 30 29 8 04/03/2011 07:10 274,59 170 07/03/2011 35 pT2c N
461 58 75 1,7 25,9 5,5 55 41 6 13/11/2010 19:30 17,86 140 15/11/2010 40 pT2c N
294 53 55 1,63 20,7 7,7 20 18 6 22/08/2010 16:00 479,37 160 24/08/2010 25 pT2c N
137 66 85 1,8 26,2 10,4 70 48,7 6 18/04/2010 13:40 459,2 125 20/04/2010 50 pT2c N
304 64 102 1,78 32,1 5,5 30 36 9 18/07/2010 07:15 574,5 240 22/07/2010 40 pT3b N
151 61 73 1,65 26,8 4,5 45 6 01/05/2010 07:00 268,71 140 03/05/2010 65 pT2c N
512 47 102 1,82 30,7 5,19 30 33 7 30/05/2011 14:00 112,91 165 02/06/2011 45 pT2c N
247 61 68 1,62 25,9 13,8 30 25 6 09/07/2010 07:00 154,67 90 11/07/2010 35 pT2c N
153 53 89 1,7 30,7 7,1 35 6 17/04/2010 09:30 143,79 95 19/04/2010 55 pT2c N
373 60 72 1,62 27,4 4,68 50 50 6 17/10/2010 10:20 321,2 150 19/10/2010 68 pT2a N
50 68 92 1,76 29,7 6 40 31 6 20/11/2009 08:10 107,54 130 23/11/2009 46,5 pT2c N
647 80 68 1,6 26,5 7,25 50 40 9 21/07/2012 12:45 176,69 175 24/07/2012 65 pT3a N
296 64 50 1,5 22,2 10,4 56 56 6 21/08/2010 14:30 333,33 180 23/08/2010 50 pT2c N
527 69 63 1,64 23,4 5 30 6 22/08/2011 17:15 1,37 160 25/08/2011 30 pT3a S
238 59 82 1,75 26,7 6 40 28 6 11/07/2010 11:00 105,27 110 13/07/2010 29,5 pT2c N
513 73 80 1,73 26,7 12,22 50 7 21/06/2010 16:15 180 100 26/06/2010 55 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(M
INU
TO
S)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
8 46 82 1,7 28,3 4,5 30 25,63 6 29/01/2010 07:10 160 469,25 02/02/2010 35 pT2c N
398 59 73 1,6 28,5 3,9 30 30 6 08/11/2010 13:00 110 109,09 10/11/2010 30 pT2c N
232 63 54 1,67 19,3 12,9 30 8 10/07/2010 07:30 105 169,71 11/07/2010 25 pT2c N
368 71 57 1,65 20,9 2,7 37 37 6 22/09/2010 18:30 148 476,89 27/09/2010 35 pT2a S
465 74 75 1,77 23,9 18,77 50 39 6 01/09/2010 18:30 160 200 05/09/2010 60 pT3b N
34 60 100 1,78 31,5 4,5 40 7 27/02/2010 10:30 191 318,59 02/03/2010 35 pT2a N
146 68 86 1,72 29 11,3 35 8 21/04/2010 07:50 195 366 23/04/2010 50 pT2c N
74 55 114 1,72 38,5 0,49 30 44 6 01/03/2010 14:30 191 164,19 04/03/2010 35 pT2c N
139 57 85 1,74 28 5,5 30 25 6 24/04/2010 13:45 145 465,24 26/04/2010 30 pT2c N
533 58 69 1,71 23,5 6,79 30 32,9 7 15/08/2011 16:30 110 162,36 18/08/2011 35 pT2c N
150 63 82 1,64 30,4 8,39 40 62 5 01/05/2010 13:30 170 60,71 03/05/2010 56 pT2c S
64 58 110 1,8 33,9 7,36 40 38 8 17/01/2010 07:50 205 467,8 20/01/2010 50 pT3a N
388 57 100 1,72 33,8 7,08 30 27 7 06/11/2010 06:40 180 550 07/11/2010 32 pT3a N
619 69 78 1,75 25,4 4,9 50 68 6 23/01/2012 16:30 157 470,19 27/01/2012 60 pT2c N
298 46 60 1,65 22 6,3 35 23 7 21/08/2010 07:15 140 20 23/08/2010 35 pT2c N
539 67 70 1,67 25 7,5 30 40,2 6 03/07/2011 07:15 163 174,23 07/07/2011 39 pT2c N
469 70 60 1,6 23,4 4,28 40 39,4 8 15/12/2010 19:45 120 20 18/12/2010 37 pT3a N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
218 56 86 1,65 31,5 3,38 30 44 6 07/07/2010 18:30 155 366,71 11/07/2010 35 pT2c N
138 65 82 1,84 24,2 5,38 40 58 7 18/04/2010 07:30 125 460,16 20/04/2010 50 pT2c N
167 53 68 1,6 26,5 10,7 40 35 6 15/05/2010 09:50 120 375 17/05/2010 39 pT2c N
411 69 54 1,6 21 8,75 40 50 7 05/12/2010 06:55 115 0 07/12/2010 56 pT2c N
529 62 79 1,79 24,6 5,86 30 17,8 7 13/06/2011 14:33 133 114,36 16/06/2011 30 pT2c N
541 63 95 1,69 33,2 1,1 40 40 7 04/02/2011 07:00 185 169,19 06/02/2011 40 pT2c N
310 57 80 1,56 32,8 6,8 26 26 6 12/09/2010 10:00 105 250 14/09/2010 35 pT2c N
448 68 88 1,72 29,7 5,1 45 48 6 05/12/2010 18:20 111 52,43 07/12/2010 46 pT2c N
246 53 89 1,72 30 5,2 30 27,7 7 25/07/2010 13:45 119 206,64 26/07/2010 27,5 pT2c N
656 60 75 1,7 25,9 6,74 40 6 08/05/2012 08:50 120 162,5 11/05/2012 40 pT2c N
303 67 73 1,73 24,3 1,9 25 25 7 15/08/2010 07:15 110 17,27 17/08/2010 37,5 pT3a N
492 66 66 1,75 21,5 4,5 24 6 14/05/2011 06:30 165 176 17/05/2011 35 pT2c N
374 59 72 1,71 24,6 4,7 40 32,5 6 16/10/2010 09:30 180 476 18/10/2010 43 pT2c N
375 65 81 1,7 28 3,3 35 35 6 19/09/2010 13:45 90 146 20/09/2010 35 pT2c N
166 60 79 1,63 29,7 6 40 38 6 15/05/2010 06:50 110 206,91 17/05/2010 40 pT3a N
66 59 72 1,67 25,8 5,9 60 62,4 7 15/03/2010 14:00 195 477,85 18/03/2010 75 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
530 65 83 1,7 28,7 4,94 30 28 8 18/06/2011 14:25 170 120,71 21/06/2011 40 pT2c N
65 54 82 1,74 27 4,04 30 30,25 6 25/01/2010 07:20 120 159 27/01/2010 35 pT2c N
385 59 78 1,7 26,9 7,8 40 41,8 7 25/10/2010 16:30 178 500 30/10/2010 46 pT3a N
515 64 79 1,73 26,3 4,75 40 48,3 7 14/05/2011 11:25 185 274,38 17/05/2011 50 pT3a N
535 64 97 1,74 32 18 60 7 12/09/2011 16:13 220 373,55 14/09/2011 45 pT2c N
140 59 84 1,73 28 5 40 6 24/04/2010 10:10 177 471,53 26/04/2010 40 pT2b N
632 52 78 1,75 25,4 6,8 55 6 24/11/2011 19:30 170 272,47 27/11/2011 55 pT2c N
463 55 90 1,67 32,2 4,2 30 30 6 08/12/2010 15:10 145 362,76 10/12/2010 35 pT3a N
378 65 70 1,7 24,2 5,9 21 21 6 18/09/2010 10:00 140 200 20/09/2010 25 pT2c N
144 60 90 1,8 27,7 13,3 40 49,2 7 18/04/2010 10:40 120 455 20/04/2010 45 pT3a N
242 68 72 1,72 24,3 4,1 30 29,5 6 19/06/2010 13:45 107 159,07 21/06/2010 39 pT3a N
633 82 77,5 1,8 23,9 7,33 50 8 10/08/2011 06:15 210 277,86 13/08/2011 43,9 pT2c N
511 62 115 1,78 36,2 5,36 20 36 7 11/06/2011 14:43 168 58,93 14/06/2011 30,8 pT2c N
528 53 74 1,76 23,8 7,7 30 6 01/08/2011 16:25 105 0 05/08/2011 30 pT2c N
392 56 84 1,68 29,7 6 40 49 6 07/11/2010 10:20 190 373,47 09/11/2010 50 pT2c N
73 59 64 1,63 24 4,17 50 59,3 6 08/02/2010 14:30 168 477,14 11/02/2010 50 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(M
INU
TO
S)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
148 66 73 1,73 24,3 7,2 30 32 8 25/04/2010 10:30 140 333,71 27/04/2010 30 pT2c N
131 57 62 1,67 22,2 7,09 60 6 02/04/2010 10:25 155 500 04/04/2010 35 pT2c N
135 72 66 1,7 22,8 7,7 40 7 03/04/2010 09:40 135 170,67 05/04/2010 55 pT3b N
446 61 86 1,7 29,7 10 50 49,3 8 15/12/2010 14:15 164 268,54 17/12/2010 45 pT2c N
312 53 64 1,6 25 10,4 18 18 6 12/09/2010 07:00 150 124,4 14/09/2010 35 pT2c N
301 62 103 2 25,7 4,4 40 40 7 14/08/2010 13:30 139 454,24 16/08/2010 64 pT3a S
83 61 81 1,78 25,5 3,08 30 31 7 05/12/2009 09:15 185 573,73 10/12/2009 40 pT3a N
525 68 64 1,71 21,8 6,52 40 56,8 7 22/09/2011 06:40 146 173,7 26/09/2011 54 pT2c S
493 53 62 1,79 19,3 4,95 40 7 09/03/2011 07:20 150 275,2 13/03/2011 30 pT2c N
380 68 68 1,6 26,5 1,8 40 22 6 07/11/2010 15:30 125 0 09/11/2010 25 pT2c N
634 69 100 1,75 32,6 3,2 60 90,7 7 05/12/2011 17:00 149 359,73 09/12/2011 75 pT2c S
462 68 73 1,66 26,4 11,3 50 7 05/12/2010 10:15 195 100 07/12/2010 65 pT2c N
377 46 88 1,75 28,7 6,15 42 42 6 17/10/2010 07:15 120 156 18/10/2010 45 pT2c N
407 55 68 1,74 22,4 10,5 20 6 13/11/2010 16:00 120 116 14/11/2010 35 pT3a N
505 65 82 1,78 25,8 5,5 40 6 16/07/2011 13:15 118 208,31 19/07/2011 63 pT2c N
537 63 79 1,73 26,3 5,14 40 40 7 29/08/2011 16:27 179 223,52 01/09/2011 40 pT3a N
231 60 78 1,71 26,6 5,6 50 50 6 09/07/2010 09:30 140 266,14 11/07/2010 45 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
169 67 62 1,73 20,7 3,85 40 35,1 6 16/05/2010 10:40 120 469 18/05/2010 44 pT2c S
87 55 99 1,75 32,3 6,05 40 48 6 20/03/2010 07:30 150 460,4 23/03/2010 45 pT2c N
230 61 67 1,75 21,8 5,7 40 6 20/06/2010 09:50 140 669,14 22/06/2010 44 pT2c N
236 60 77 1,67 27,6 3,7 20 20 7 17/07/2010 13:00 98 52,86 18/07/2010 36 pT2c N
130 66 72,5 1,6 28,3 5,83 40 44,6 6 27/03/2010 12:45 133 67,29 29/03/2010 47 pT2c N
467 66 59 1,67 21 4,5 80 80 6 21/12/2010 18:20 120 200 23/12/2010 58 pT2c N
635 57 88 1,95 23,1 2,4 30 41,7 6 26/11/2011 07:15 180 170,67 29/11/2011 40 pT2c N
233 61 85 1,73 28,4 2,23 40 34 6 09/07/2010 13:00 140 63,57 11/07/2010 40 pT2c N
648 59 95 1,82 28,6 4,12 50 53,7 6 20/07/2012 06:56 175 167,43 24/07/2012 50 pT2c N
99 66 72 1,73 24 4,8 50 50 6 16/01/2010 15:50 135 268 20/01/2010 65 pT2c N
330 46 74 1,7 25,6 4,3 20 16 6 18/09/2010 14:05 120 63 20/09/2010 25 pT2c S
420 64 100 1,74 33 8,5 50 58,8 6 18/10/2010 17:20 220 372,73 21/10/2010 79,5 pT2c N
295 60 77 1,7 26,6 6,2 20 20 6 22/08/2010 07:30 142 118,31 24/08/2010 26,5 pT2c N
141 71 80 1,72 27 8,79 40 35 6 24/04/2010 07:00 175 671,89 26/04/2010 52 pT2c N
654 61 74 1,7 25,6 5,73 40 53,4 7 15/03/2012 20:00 0 303,5 19/03/2012 39 pT2c S
652 60 83 1,69 29 9,48 40 40,9 6 02/04/2012 17:00 154 287,66 04/04/2012 43 pT2c N
491 54 75 1,72 25,3 5,66 30 31,4 7 15/04/2011 07:00 165 172,73 20/04/2011 48 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
523 66 74 1,65 27,1 6,2 40 7 20/10/2011 19:00 140 118,29 23/10/2011 50 pT2c N
132 66 92 1,75 30 5,8 50 65 6 02/04/2010 17:00 145 461,93 04/04/2010 70 pT2c N
176 62 72 1,67 25,8 2,8 30 19,1 6 28/04/2010 17:00 145 470,21 01/05/2010 30 pT2c S
302 50 77 1,62 29,3 5,3 20 29 4 14/08/2010 10:30 80 42,25 15/08/2010 33 pT2c N
471 58 86 1,7 29,7 2,73 29 29 6 11/12/2010 15:30 115 55,13 15/12/2010 36,5 pT2c N
626 51 95 1,75 31 2,5 50 49,9 6 05/03/2012 16:30 112 99,11 09/03/2012 35 pT2c N
516 55 80 1,6 31,2 4,25 30 38 7 11/04/2011 16:50 180 473,33 15/04/2011 39 pT2c N
394 51 78 1,56 32 5,5 30 30 6 06/11/2010 14:00 140 16,57 08/11/2010 35 pT2c N
72 55 83 1,8 25,6 3,6 40 49,3 6 12/11/2009 08:00 215 426,84 16/11/2009 60 pT2c N
631 51 90 1,98 22,9 6 50 57,2 6 03/12/2011 12:45 180 220 06/12/2011 91 pT2b N
293 66 85 1,69 29,7 3,1 40 6 22/08/2010 10:30 135 387,22 24/08/2010 53 pT2c N
645 50 80 1,79 24,9 12,81 20 22 7 30/06/2012 07:00 171 71,93 03/07/2012 35 pT2c N
152 56 98 1,76 31,6 2,9 55 43 6 02/05/2010 10:00 140 158 03/05/2010 54 pT2c N
387 62 84 1,78 26,5 4,3 30 25 8 08/10/2010 17:30 174 121,03 12/10/2010 30 pT3a N
106 54 89 1,72 30 2,37 40 38,4 6 28/10/2009 13:50 170 68,59 31/10/2009 49,5 pT2c N
108 52 70 1,71 23,9 5,74 40 35,6 7 25/01/2010 13:10 134 168,66 28/01/2010 40 pT3a N
107 55 94 1,72 31,7 4,83 30 23,8 6 18/01/2010 13:40 170 566,82 21/01/2010 40 pT2c N
300 47 79 1,6 30,8 3,9 35 38,6 7 15/08/2010 10:30 110 206,91 16/08/2010 35 pT2c N
(Continuação)
Co
d_
pacie
nte
Ida
de_cir
urg
ia
Peso
Alt
ura
IMC
Pre
_o
p_
psa_to
tal
Pre
_o
p_
toq
ue
Pre
_o
p_
US
TR
Pre
_o
p_
gle
aso
n t
ota
l
Intr
a_o
p_
hr_
en
trad
a
Te
mp
o_
cir
úrg
ico
(MIN
UT
OS
)
Intr
a_o
p_
san
gra
men
to
Po
s_o
p_
dt_
alt
a
Po
s_o
p_
tam
_p
ros
tata
Po
s_o
p_
esta
dia
men
to_p
at
Po
s_o
p_
co
mp
licaco
es
457 59 83 1,7 28,7 5,1 40 42 6 13/12/2010 15:33 139 164,17 14/12/2010 39 pT2c N
239 53 59 1,61 22,7 5,8 40 6 10/07/2010 16:10 110 167,82 12/07/2010 27 pT2c N
653 59 87 1,8 26,8 2,6 30 28,7 7 03/02/2012 07:00 120 256,5 05/02/2012 40 pT2c N
524 53 95 1,8 29,3 14 40 41 6 26/09/2011 16:50 145 160,69 30/09/2011 55,5 pT2b N
149 53 81 1,79 25,2 4,3 30 5 25/04/2010 07:15 200 275,7 27/04/2010 45 pT2c N
251 58 100 1,86 28,9 4,47 40 21,6 6 21/07/2010 19:00 130 203,85 26/07/2010 39,5 pT2c N
121 68 75 1,72 25,3 4,08 50 74,1 6 29/11/2009 14:00 235 680,85 02/12/2009 65 pT2c S
613 62 92 1,81 28 10,73 40 37 6 27/02/2012 17:00 172 217,91 01/03/2012 50 pT3a N
376 62 73 1,7 25,2 7,1 19 19,2 6 16/10/2010 07:00 130 100 20/10/2010 25 pT2c N
297 59 54 1,64 20 3,9 23 23 6 21/08/2010 10:15 105 100 23/08/2010 25 pT2a N
536 69 89 1,65 32,6 3,6 30 45 8 27/08/2011 15:05 237 627,47 30/08/2011 40 pT2c N
655 58 90 1,87 25,7 5,52 30 37,8 7 26/03/2012 17:00 141 261,7 30/03/2012 36 pT2c N
120 58 80 1,6 31,2 4,33 40 44 6 21/02/2010 16:30 115 8,26 23/02/2010 35 pT3a N
390 72 92 1,79 28,7 3,73 50 7 05/11/2010 13:50 170 216,82 07/11/2010 65 pT2a N
408 68 83 1,67 29,7 6,3 40 48 6 16/10/2010 13:20 170 370,71 17/10/2010 36 pT3a N
409 63 72 1,61 27,7 7,3 32 32 6 13/11/2010 12:00 190 476,95 15/11/2010 40 pT2c N
543 75 66 1,7 22,8 13 40 28,9 8 03/07/2011 12:00 145 122,69 06/07/2011 33 pT2c N
371 69 88 1,86 25,4 4,5 30 31 8 27/09/2010 16:30 165 368 30/09/2010 50 pT3b N
(Conclusão)
Apêndice 2 - Dados da potência sexual.
IIEF 3 meses IIEF 12 meses
Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total
1 16 0 0 0 1 0 1
1 106 0 0 0 3 0 7
1 10 1 0 1 4 3 7
1 72 5 5 10 5 5 10
1 50 0 0 0 2 2 4
1 121 1 2 3 3 2 5
1 83 5 5 10 5 5 10
1 29 0 0 0 0 0 0
1 99 1 1 8 0 0 0
1 64 1 0 1 0 1 1
1 107 0 0 0 3 3 6
1 4 1 0 1 2 0 2
1 65 4 4 8 5 4 9
1 108 3 2 5 3 2 5
1 8 5 5 25 4 4 22
1 73 1 0 2 2 2 12
1 120 2 1 3 5 5 10
1 34 1 1 2 5 5 10
1 74 5 5 25 5 5 25
1 66 5 5 10 4 5 9
1 87 1 2 3 1 0 1
1 130 5 5 10 4 4 8
1 129 0 0 0 0 0 0
1 133 1 1 2 0 0 0
1 131 3 4 7 4 4 8
1 132 3 1 4 0 0 0
1 134 0 0 0 1 0 1
1 136 0 0 0 0 0 0
1 135 0 0 0 0 0 0
1 145 0 0 0 0 0 0
1 143 0 0 0 1 1 2
1 153 4 2 12 4 5 24
1 137 1 0 2 0 0 0
1 138 0 0 0 0 0 0
1 144 0 0 0 2 2 4
1 521 1 2 3 4 4 20
1 146 0 0 5 1 0 1
(Continua)
IIEF 3 meses IIEF 12 meses
Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total
1 139 2 2 4 3 1 4
1 140 5 5 10 5 5 10
1 141 0 0 0 0 0 0
1 147 0 1 1 1 1 2
1 148 0 0 0 0 0 0
1 149 0 0 0 5 5 10
1 176 0 0 0 2 3 5
1 151 2 1 3 1 0 1
1 150 2 1 3 2 0 2
1 152 0 0 0 4 4 8
1 142 0 0 5 2 2 10
1 370 2 2 4 2 2 4
1 165 0 0 0 1 1 2
2 167 0 0 0 0 0 0
2 166 1 1 7 2 1 8
2 168 2 0 2 3 2 5
2 169 4 4 8 4 4 8
2 249 0 0 0 4 4 8
2 243 0 0 0 0 0 0
2 242 2 0 5 0 0 0
2 241 2 1 3 3 3 6
2 230 2 1 3 2 2 4
2 513 2 2 4 5 5 22
2 218 2 1 12 1 1 9
2 247 0 0 0 0 0 2
2 231 0 0 0 0 0 0
2 233 0 0 0 2 5 7
2 240 1 1 8 0 2 8
2 237 2 2 4 4 4 8
2 232 3 3 6 4 4 21
2 239 2 2 4 2 2 4
2 248 1 1 2
2 238 1 0 4 1 1 10
2 235 2 2 4 1 2 3
2 234 1 2 3 0 0 0
2 236 0 0 0 0 0 0
2 304 4 4 8 0 0 0
2 251 1 0 1 4 4 8
2 245 2 2 4 5 5 10
(Continuação)
IIEF 3 meses IIEF 12 meses
Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total
2 244 1 2 3 2 3 5
2 246 2 1 3 1 1 2
2 299 2 1 3 2 1 3
2 301 1 4 5 0 0 0
2 302 5 2 7 2 2 4
2 303 0 0 0 4 4 8
2 300 1 1 2 4 1 5
2 264 5 5 10 5 5 10
2 296 0 0 0 0 0 0
2 298 0 0 0 0 0 0
2 297 0 0 0 1 1 6
2 294 0 0 0 0 5 5
2 295 2 2 4 4 4 24
2 293 4 5 20 0 5 20
2 369 4 4 8 4 4 8
2 465 2 0 2 0 0 0
2 468 0 0 0 3 3 6
2 309 0 0 2 1 0 1
2 307 0 0 0 2 1 3
2 311 5 2 7 4 3 7
2 308 0 0 0 4 3 7
2 310 0 0 0 1 0 4
2 312 0 0 0 0 0 0
2 379 0 0 0 1 1 6
3 378 0 0 0 2 3 5
3 330 5 5 10 5 5 10
3 329 2 3 9 2 1 9
3 328 0 0 0 2 2 4
3 375 4 4 8 3 3 6
3 368 0 0 0 0 0 0
3 371 0 0 0 0 0 0
3 441 0 0 0 4 4 20
3 454 4 1 5 5 4 9
3 387 3 3 6 2 2 4
3 374 0 0 0 2 2 4
3 376 2 2 9 2 2 10
3 408 0 0 0 0 0 4
3 373 4 4 8 4 3 7
3 377 2 1 3 4 5 9
(Continuação)
IIEF 3 meses IIEF 12 meses
Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total
3 420 0 0 0 2 2 4
3 385 0 0 0 0 0 5
3 386 0 0 0 5 5 10
3 390 3 3 6 4 4 21
3 393 0 0 0 2 0 2
3 388 1 1 10 0 0 6
3 394 0 0 0 0 0 0
3 391 0 0 0 0 0 0
3 392 0 0 0 1 0 1
3 380 1 1 2 3 4 7
3 383 1 1 2 1 1 2
3 398 5 5 10 5 5 10
3 384 0 0 0 3 3 15
3 382 0 0 0 4 1 5
3 381 1 0 1 5 4 9
3 444 5 5 25 5 5 25
3 407 0 0 0 0 0 0
3 461 0 0 0 0 0 0
3 409 0 0 0 0 0 0
3 456 0 0 0 4 4 8
3 410 4 0 4 3 3 6
3 411 0 0 0 0 0 0
3 448 0 0 0 3 3 6
3 462 2 0 2 0 0 0
3 463 2 1 3 5 5 25
3 449 4 3 7 4 3 7
3 471 5 5 10 5 5 10
3 457 0 0 0 2 1 8
3 469 0 0 0 4 4 8
3 446 4 3 7 3 3 6
3 466 0 0 0 5 5 10
3 467 0 0 1 0 0 0
3 495 5 5 10 5 5 10
3 494 4 4 8 5 5 10
3 541 0 0 0 4 4 20
4 538 2 5 7 5 5 10
4 493 0 0 0 1 1 2
4 516 0 0 0 4 4 20
4 491 4 4 8 4 4 8
(Continuação)
IIEF 3 meses IIEF 12 meses
Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total
4 490 5 5 25 5 5 25
4 492 1 0 1 4 4 8
4 515 0 0 0 1 1 2
4 512 5 5 25 5 5 25
4 511 2 1 3 2 2 4
4 529 0 0 0 2 3 5
4 530 2 2 4 4 4 8
4 539 0 0 0 0 0 0
4 543 1 0 1 2 2 10
4 505 0 0 0 3 3 6
4 531 1 1 2 5 5 10
4 542 0 0 0 3 3 15
4 528 4 5 9 4 5 9
4 532 3 5 8 4 4 24
4 633 3 3 6 3 3 6
4 533 5 5 10 2 5 7
4 527 1 0 1 4 4 21
4 536 4 4 20 4 4 20
4 537 3 3 6 4 4 8
4 535 0 0 0 2 2 4
4 534 2 2 4 4 4 8
4 525 0 0 0 2 2 4
4 524 5 5 25 5 5 25
4 522 5 4 22 5 4 22
4 523 2 4 6 5 5 25
4 540 1 2 3 3 2 5
4 632 5 5 10 5 5 10
4 635 0 0 1 4 4 20
4 620 4 4 8 5 5 10
4 631 4 2 6 5 5 25
4 634 5 5 25 5 5 25
4 619 3 3 6 4 4 20
4 653 1 1 2 5 5 25
4 613 3 1 3 3 1 3
4 626 0 0 0 5 5 25
4 654 5 5 10 5 5 25
4 655 0 0 0 4 3 12
4 652 3 3 17 3 3 17
(Continuação)
IIEF 3 meses IIEF 12 meses
Grupos Cod_pac Questão1 Questão2 Escore_total Questão1 Questão2 Escore_total
4 656 5 5 25 5 5 25
4 650 5 5 10 4 3 17
4 651 3 3 18 3 3 18
4 646 3 3 15 3 3 15
4 645 4 4 8 5 5 25
4 648 4 5 25 5 5 25
4 647 2 2 7 2 2 7
4 649 5 5 25 5 5 25
(Conclusão)
Apêndice 3 - Dados da continência urinária.
3 meses 12 meses
Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros
1 16 8 1 5 0
1 106 10 1 0 0
1 10 7 0 4 0
1 72 6 0 6 0
1 50 11 0 3 0
1 121 7 1 0 0
1 83 0 0 0 0
1 29 5 0 3 0
1 99 3 1 4 0
1 64 6 0 0 0
1 107 11 1 0 0
1 4 12 3 5 1
1 65 15 4 0 0
1 108 13 0 0 0
1 8 4 0 0 0
1 73 14 1 6 0
1 120 0 1 0 0
1 34 4 1 5 0
1 74 5 1 5 1
1 66 0 0 0 0
1 87 11 1 13 1
1 130 15 2 10 1
1 129 15 3 0 0
1 133 11 0 0 0
1 131 7 0 8 1
1 132 18 2 18 1
1 134 9 3 2 1
1 136 12 1 4 0
1 135 6 1 0 0
1 143 18 3 0 0
1 145 16 3 0 0
1 153 16 2 11 1
1 137 6 1 3 0
1 138 5 2 0 0
1 144 0 0 0 0
1 521 12 1 6 1
(Continua)
3 meses 12 meses
Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros
1 146 13 3 10 0
1 139 5 1 0 0
1 140 15 1 10 0
1 141 13 6 10 3
1 147 3 0 0 0
1 148 3 0 0 0
1 149 3 0 0 0
1 176 16 1 6 0
1 151 15 2 0 0
1 150 3 1 9 1
1 152 3 1 0 0
1 142 15 2 0 0
1 370 17 4 7 3
1 165 14 3 11 1
2 167 4 0 3 0
2 166 16 2 13 2
2 168 14 1 10 1
2 169 14 1 16 1
2 249 3 0 0 0
2 243 13 2 5 0
2 242 13 2 0 0
2 241 9 1 4 0
2 230 11 1 6 0
2 513 10 2 4 1
2 218 12 2 8 0
2 247 15 4 5 0
2 231 9 1 1 0
2 233 21 6 17 5
2 240 0 0 0 0
2 237 6 0 3 0
2 232 8 2 6 0
2 239 13 2 18 2
2 248 11 0 0 0
2 238 2 0 0 0
2 235 18 4 9 2
2 234 8 0 0 0
2 236 5 1 6 1
2 304 9 1 0 0
(Continuação
3 meses 12 meses
Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros
2 251 15 2 8 2
2 245 9 1 3 0
2 244 8 1 12 3
2 246 21 6 11 1
2 299 5 1 4 0
2 301 9 3 8 1
2 302 0 0 0 0
2 303 0 0 0 0
2 300 0 0 0 0
2 264 2 0 0 0
2 296 2 1 0 0
2 298 15 1 7 1
2 297 14 6 3 1
2 294 11 2 13 1
2 295 7 0 6 0
2 293 5 0 0 0
2 369 0 0 0 0
2 465 13 4 7 1
2 468 13 2 5 1
2 309 9 1 18 1
2 307 6 2 0 0
2 311 6 1 0 0
2 308 1 0 1 0
2 310 4 0 1 0
2 312 14 3 18 6
2 379 17 2 5 0
3 378 16 1 12 1
3 330 9 2 12 3
3 329 16 2 15 0
3 328 17 4 21 3
3 375 17 4 7 2
3 368 6 1 0 0
3 371 0 0 0 0
3 441 10 3 8 1
3 454 11 2 6 0
3 387 17 6 16 6
3 374 16 1 13 0
3 376 18 2 0 0
(Continuação)
3 meses 12 meses
Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros
3 408 16 2 11 2
3 373 11 3 5 0
3 377 13 5 4 1
3 420 5 0 0 0
3 385 6 1 4 0
3 386 0 0 0 0
3 390 8 2 5 1
3 393 13 6 7 1
3 388 3 0 6 0
3 394 9 1 0 0
3 391 8 1 0 0
3 392 11 1 3 0
3 380 16 3 13 0
3 383 13 4 9 1
3 398 6 2 0 0
3 384 9 2 0 0
3 382 7 1 5 0
3 381 7 1 0 0
3 444 0 0 0 0
3 407 8 2 0 0
3 461 17 1 10 0
3 409 17 2 19 2
3 456 4 0 4 0
3 410 0 0 0 0
3 411 0 0 0 0
3 448 0 0 0 0
3 462 4 0 0 0
3 463 21 4 7 1
3 449 2 0 2 0
3 471 6 0 0 0
3 457 19 4 11 2
3 469 11 1 0 0
3 446 11 3 13 3
3 466 0 0 0 0
3 467 0 0 4 0
3 495 0 0 0 0
3 494 7 1 2 1
3 541 17 6 0 0
(Continuação)
3 meses 12 meses
Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros
4 538 5 1 3 1
4 493 5 1 0 0
4 516 5 1 0 0
4 491 10 2 0 0
4 490 6 1 6 1
4 492 14 1 0 0
4 515 13 6 5 1
4 512 0 0 0 0
4 511 14 3 6 0
4 529 3 0 3 0
4 530 13 3 0 0
4 539 5 0 0 0
4 543 17 6 15 3
4 505 18 4 5 1
4 531 11 6 3 1
4 542 20 3 0 0
4 528 0 0 0 0
4 532 8 1 0 0
4 633 5 1 0 0
4 533 4 0 3 0
4 527 20 4 5 1
4 536 0 0 0 0
4 537 5 0 5 0
4 535 12 1 9 1
4 534 8 1 0 0
4 525 7 0 0 0
4 524 3 0 3 0
4 522 0 0 0 0
4 523 0 0 0 0
4 540 3 0 0 0
4 632 18 2 3 0
4 635 10 2 0 0
4 620 4 1 0 0
4 631 9 1 0 0
4 634 0 0 0 0
4 619 7 2 0 0
4 653 11 1 0 0
4 613 0 0 0 0
4 626 14 3 7 1
(Continuação)
3 meses 12 meses
Grupos Cod_paciente ICIQ qt forros ICIQ qt forros
4 654 0 0 0 0
4 655 7 1 2 0
4 652 0 0 0 0
4 656 0 0 0 0
4 650 0 0 0 0
4 651 5 0 5 0
4 646 0 0 0 0
4 645 7 1 0 0
4 648 5 1 0 0
4 647 0 0 0 0
4 649 0 0 0 0
(Conclusão)
top related