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Avaliação in vitro do deslocamento do forame apical promovido
pelos instrumentos Hero 642 e Reciproc
Larissa Taís Soligo1, Caroline Solda
2, José Roberto Vanni
3,4, Mateus Siveira Martins
Hartmann 3,4
, Volmir Fornari 3,4
, Flávia Baldissarelli 3,4
.
1-Especialista em Endodontia CEOM, Passo Fundo/RS, Brasil (
2- Aluna de Especialização em Endodontia - CEOM, Passo Fundo/RS, Brasil e do Mestrado em
Odontologia, ULBRA, Canoas/RS, Brasil
3- Departamento de Endodontia da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional (IMED),
Passo Fundo, RS, Brasil.
4- Departamento de Endodontia do Centro de Estudos Odontológicos Meridional (CEOM), Pós-
Graduação da Faculdade Meridional (IMED), Passo Fundo, RS, Brasil.
RESUMO
A instrumentação dos canais radiculares pode resultar em desgaste excessivo de suas paredes,
alterando o terço apical e causando danos ao forame apical. Este trabalho teve como objetivo
avaliar o deslocamento do forame apical em raízes mesiovestibulares de molares inferiores. 20
dentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. No grupo 1 (n = 10) os canais MV foram
preparados com o sistema rotatório de NiTi Hero 642 (IAF=#45/.02) com instrumento 1 mm além
do ápice e no grupo 2 (n = 10) preparados com o sistema reciprocante Reciproc R40 (IAF=
#40/.06) instrumento único, 1 mm além do ápice. Fotografias do forame apical foram feitas antes
e após o preparo dos canais radiculares, os centros dos forames foram marcados e
posteriormente sobrepostos com o auxílio do programa Adobe Photoshop (versão CS6). As
medidas ponto a ponto em pixels linear foi executada utilizando o programa software ImageJ
(versão 1.46r) e os valores registrados em tabelas do Excel 2010. Os testes estatísticos aplicados
foram o teste de Levene e o teste t. Os dois sistemas, rotatório (Hero) e reciprocante causam
deslocamento do forame apical, não havendo diferença estatisticamente significante (p = 0,347).
Palavras-chaves: Endodontia. Preparo de canal radicular. Molar. Forame apical.
ABSTRACT
The instrumentation of the root canals can result in excessive wear of the walls, changing the
apical and causing damage to the apical foramen. This work aimed to evaluate the displacement
of the apical foramen in mesiovestibulares roots of mandibular molars. 20 teeth were randomly
divided into two groups. Group 1 (n = 10) were prepared in the MV channels with NiTi rotary
system 642 Hero (LAI = # 45 / .02) with instrument 1 mm beyond the apex and group 2 (n = 10)
prepared in the system reciprocating Reciproc R40 (LAI = # 40 / .06) single instrument, 1 mm
beyond the apex. Photos of the apical foramen were made before and after root canal
preparation, the centers of the foramina were marked and subsequently overlaid with the aid of
Adobe Photoshop software (version CS6). The measures point to point linear pixels was
performed using ImageJ software (version 1.46r) program and the amounts recorded in Excel
2010 tables Statistical analyzes used Levene's test and t-test. The two systems, rotational (Hero)
and reciprocating cause displacement of the apical foramen, with no statistically significant
difference (p = 0.347).
Keywords: Endodontics. Root Canal Preparation. Molar. Apical forâmen.
1 INTRODUÇÃO
O elemento dental não é tão simples como se observa na visão externa. Ele
esconde diversas variações como suas ramificações, interligações e canais acessórios,
sendo extremamente importante esse conhecimento para obter-se o sucesso no tratamento
endodôntico. Devido à complexidade da anatomia interna do elemento dental, é
necessário conhecer essas particularidades dos canais radiculares. A cada revelação foi
despertando nos pesquisadores a necessidade de desenvolver técnicas aprimoradas para
instrumentação, irrigação e desinfecção dos canais radiculares (PÉCORA, 1986).
Por meio de um conhecimento amplo e detalhado da anatomia pulpar, conhecendo
a normalidade e suas variações, é possível alcançar um dos principais objetivos do
tratamento endodôntico: a limpeza e a desinfecção completa para a eliminação de micro-
organismos e restos orgânicos dos canais radiculares (SCHÄFER; ERLER;
DAMMASCHKE, 2006).
O limite apical de instrumentação sofreu alterações. Anos atrás, o preparo deveria
ser realizado 1 mm ou 0,5 mm aquém do ápice radiográfico. Hoje, com novas técnicas. O
preparo é realizado em toda a extensão do canal radicular, atingindo o ápice, onde se
acredita ter uma limpeza mais profunda e maior eliminação de micro-organismos e restos
orgânicos (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003).
Assim, nos últimos anos o preparo biomecânico foi a fase do tratamento
endodôntico que apresentou maiores transformações, na qual se substituiu a técnica
manual pela técnica mecanizada de modelagem do canal radicular (SEMANN et al.,
2009).
O preparo do canal radicular está cada vez mais sendo aprimorado. A introdução
do sistema rotatório com instrumentos de níquel-titânio que apresentam grande
flexibilidade, variação da conicidade, ponta inativa, memória elástica, aumento do ângulo
helicoidal, ângulo de corte neutro ou negativo foi um dos grandes avanços da Endodontia
(WU et al., 2002; PÉCORA; CAPELLI, 2006). Devido a essas características, por serem
mais calibrosos, é possível maior toque do instrumento nas paredes do canal radicular na
região apical, uma limpeza mecânica mais eficiente e uma melhor ação química e física
da solução irrigadora (PETERS; BARBAKOW, 2000; FORNARI et al., 2010;
BRUNSON et al., 2010).
No intuito de reduzir o número de instrumentos para o preparo do canal radicular
surgiu uma mudança de paradigma. O novo conceito utiliza apenas um instrumento,
independente do diâmetro do canal radicular, seguindo o caminho existente e natural,
evitando erros associados ao uso de instrumentos rotatórios. O primeiro artigo publicado
com preparo em movimento reciprocante, descreveu a utilização de um instrumento
ProTaper F2. O instrumento foi utilizado no canal em movimentos lentos e de “bicadas”
até encontrar resistência, retirando para fazer limpeza com uma gaze estéril, removendo
os detritos e novamente inserido no canal até atingir o comprimento de trabalho. O
instrumento ProTaper F2 foi capaz de cortar a dentina em ambas as direções, no sentido
horário e anti-horário (YARED, 2007).
Em virtude de novas técnicas com diferentes instrumentos e sistemas, questiona-se
a eficiência desses quanto à limpeza, desinfecção e principalmente a ação provocada na
anatomia interna do canal radicular, pois se sabe que um dos itens preconizados para o
sucesso endodôntico é alterar o mínimo possível a anatomia original do canal radicular,
tanto no terço cervical como no terço apical.
Por meio desse estudo foi avaliado o deslocamento do forame apical das raízes
mesiovestibulares (MV) em uma amostra de dentes humanos extraídas preparadas
mecanicamente por dois diferentes sistemas, o sistema rotatório Hero 642 (MicroMega) e
o sistema reciprocante Reciproc (VDW).
2 MATERIAIS E METODOS
Esta pesquisa experimental, in vitro, de natureza quantitativa, foi aprovada pelo
Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Meridional – IMED em Passo Fundo/RS,
segundo o processo/parecer número 653.825.
Foram utilizados 20 molares inferiores humanos obtidos através do Banco de
Dentes Humanos da Universidade do Oeste de Santa Catarina – Joaçaba.
2.1 Procedimentos
Os dentes foram radiografados e incluídos na amostra por meio dos seguintes
critérios: ápice fechado, patência apical, ausência de reabsorções e fraturas de
instrumentos, ausência de tratamento endodôntico e pinos intrarradiculares, grau de
curvatura das raízes (aproximadamente de 20º) seguindo o método de Schneider. Foram
lavados e enumerados de 1 a 20, armazenados em solução de timol 0,5% e novamente
lavados 24 horas antes do estudo, e então divididos aleatoriamente em dois grupos. Grupo
1- canal radicular MV preparado com o instrumento rotatório Hero 642® (MicroMega,
Besançon, França), e no grupo 2 os canais MV foram preparados com o instrumento
reciprocante – Reciproc® (VDW).
Incluiu-se cada amostra em uma porção de Silicona de Condensação (Perfil –
Vigodent) para que no momento da fotografia o ápice do dente estivesse posicionado
sempre no mesmo eixo direcional. Cada elemento dental teve o ápice da raiz MV
fotografado com uma máquina digital D 40 acoplada em um microscópio clínico (DF
Vasconcellos M900) em um aumento de 40x, identificando a fotografia inicial (Figura 1).
Figura 1: Forame apical observado no microscópio clínico, fotografia inicial. Fonte: O autor.
O acesso à câmara pulpar foi realizado com irrigação e pontas diamantadas
esféricas 1012 e 1014 (KG-Sorensen) alta rotação (Kavo) e a forma de conveniência com
a broca Endo Z (DENTSPLY 21 mm FG). Para a irrigação utilizou-se 5 ml de água
destilada a cada troca de instrumento com uma seringa de plástico de 5ml (Ultradent
Products, USA) e agulha Endo Eze (Ultradent) acoplada. A aspiração foi realizada com
cânula suctora Capillary Tip (Ultradent) com ponteira de tamanho médio, posicionada na
entrada da abertura da câmara pulpar.
Após localizar o canal MV com sonda exploradora reta EXDG 16 (HuFriedy) e
limas K-file #08 e #10 explorou-se o canal radicular com uma lima K-file #15, com
movimentos de ¼ de volta delicadamente até atingir o forame apical, conforme o
comprimento aparente do dente pela imagem radiográfica e analisado clinicamente o
ápice do elemento dental.
Para a amostra preparada com instrumentos Hero 642/.02 utilizou-se para o
preparo cervical brocas de Gates Glidden (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) 1 e 2 de
32 mm acopladas ao contra-ângulo e micro-motor (Kavo) até 2/3 dos canais radiculares e
após brocas LA Axxess #20/.06 (SybronEndo®, Orange, CA, EUA). Após foi feita
irrigação com 5 ml de água destilada para eliminar detritos de dentina cervical.
Em seguida realizou-se o procedimento com os instrumentos na seguinte
sequência: instrumento #20/.02 1 mm além do ápice; instrumento #25/.02 1 mm além do
ápice; instrumento #25/.04 até o terço médio do canal radicular; instrumento #30/.02 1
mm além do ápice; instrumento #35/.02 1 mm além do ápice; instrumento #35/.06 até o
terço médio do canal radicular; instrumento #40/.02 1 mm além do ápice e instrumento
#45/.02 1 mm além do ápice.
Os instrumentos foram acoplados ao motor Endo-Mate (NSK – F16R), torque 3N
e velocidade de 350 rpm.
Para as raízes do grupo 2 utilizou-se apenas o instrumento R40 (40/.06) do sistema
Reciproc. Inicialmente, o instrumento manual Flexofile #15 (Denstply/Maillefer) foi
inserido 1 mm além do CT para realizar a manobra de patência. A irrigação, da mesma
forma que o outro grupo, com 5 ml de água destilada (por ser apenas um instrumento)
com uma seringa de plástico acoplada e aspiração com cânula posicionada na entrada da
abertura da câmara pulpar. O instrumento acoplado no motor VDW Silver ® Reciproc®,
estava no modo RECIPROC ALL.
Os canais radiculares foram secos com pontas de papel absorvente (#40). Em
seguida, os dentes estavam prontos para fotografia final (Figura 2). O preparo
biomecânico dos dentes da amostra de cada grupo realizou-se por um mesmo operador.
Figura 2: Forame apical observado no microscópio clínico em 40x de aumento, fotografia final.
Fonte: O autor.
Para analisar se houve deslocamento do forame apical, identificou-se a fotografia
inicial com o número 1 e a final com o número 2. A partir dos arquivos obtidos com a
fotografia microscópica foram feitas sobreposições utilizando o Software Adobe
Photoshop (versão CS6). Sobre a foto inicial sobrepôs-se à fotografia final utilizando a
ferramenta de multiplicação para realizar a visualização das duas imagens para
sobreposição (Figura 3).
Figura 3: Sobreposição de imagens pelo programa Software Adobe Photoshop (versão CS6). Fonte: O autor.
Sem visualizar o ápice, utilizando outras referências da foto, foi realizada a
coincidência para medir o desvio antes e depois da instrumentação. Depois de sobrepostas
ocultou-se a imagem final e sobre a imagem inicial (em vermelho), marcado o centro do
canal radicular em aumento de 200% (Figura 4).
Figura 4: Mensuração das medidas ponto a ponto em pixel linear pelo programa Software ImageJ (versão
1.46r). Fonte: O autor.
Sem visualizar a primeira marcação alterou-se a camada para marcação do centro
final. A partir dessa sobreposição foram gerados arquivos em JPEG para as medidas de
deslocamento.
Utilizando o software ImageJ (versão 1.46r) foram realizadas as medidas ponto a
ponto em pixels linear e os valores tabulados em Excel 2010 para cálculo de médias.
2.2 Análise estatística
A análise estatística se deu por meio do Teste t (SPSS 16.0) para comparar a
média de transporte entre os grupos 1 e grupo 2.
3 RESULTADOS
A análise descritiva de cada grupo, onde foi avaliado o transporte do forame apical
pelos diferentes sistemas de instrumentação está expresso na Tabela 1.
Tabela 1 - Valores das médias do transporte do forame apical, desvio padrão dos grupos, máximas
e mínimas.
Grupos Número Significancia Desvio padrão Média Min Max
Medidas Hero 642 10 14.9838 7.34076 2.32135 4.74 27.92
Reciproc® 9 18.2879 7.53179 2.51060 8.30 27.96
Fonte: o autor
A Tabela 2 mostra que não houve significância estatística nos resultados, sendo
que o valor de p = 0.347 foi maior do que 0,05.
Tabela 2 – Resultados do Teste de Levene e do Teste t.
Teste de Levene para
Igualdade de Variâncias teste t de igualdade de médias
F Sig. T DF Sig. (2-tailed)
diferença média
Std. erro Diferença
Medidas Variâncias iguais alcançadas .127 .726 -.968 17 .347 -3.30409 3.41443
Igualdade de variâncias não alcançadas
-.966 16.686 .348 -3.30409 3.41932
Tabela 2- veja na coluna do Sig. (2-tailed) ao valor do p são maiores de 0,05. No caso p=0.347. Fonte: o autor
4 DISCUSSÃO
O transporte do forame apical é um dos acidentes que mais causam insucesso
endodôntico, pois contribui com danos aos tecidos periapicais e influencia na adaptação
do material obturador (HIZATUGU et al., 2007; BORLINA et al., 2010). Para alcançar
um tratamento endodôntico de sucesso o cirurgião-dentista tem que ter a capacidade de
limpar, modelar e manter a anatomia do canal radicular. Por isso, esse estudo comparou a
qualidade (deslocamento de forame) de duas formas de preparo dos canais radiculares –
rotatória e reciprocante.
Com a evolução da Endodontia os padrões de comprimento de trabalho foram
alterados, sendo introduzida uma nova forma de instrumentação utilizando o forame
apical como limite de trabalho, acreditando assim que a limpeza e desinfecção do canal
radicular seriam mais precisas (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003; BORLINA et al., 2010).
Outros autores passaram a defender o uso da patência foraminal, controlando deste modo
o acúmulo de debris na porção apical prevenindo transportes, perfurações ou desvios
(TSESIS et al., 2008). Desta forma, no presente trabalho foi instrumentado 1 mm além do
forame apical, seguindo os conceitos de patência apical e ampliação do forame apical com
instrumentos mais calibrosos (SOUZA, 2006).
Foram utilizados canais radiculares mesiovestibulares de molares inferiores por
serem considerados os dentes com maior frequência de tratamento endodôntico e por
apresentarem curvatura acentuada aumentando o risco de iatrogenias (COHEN; BURNS,
1998).
As coroas dos dentes foram mantidas, simulando in vitro a prática clínica, uma vez
que a dentina cervical cria tensões nos instrumentos durante o preparo químico-mecânico
que poderiam influenciar na modelagem dos canais radiculares, assim como observado no
trabalho de Hartmann et al. (2007).
No entanto, a simulação da instrumentação nos canais simulados não representa a
ação dos instrumentos nos canais radiculares de dentes naturais. Por outro lado, desde que
as condições sejam as mesmas para ambos os instrumentos, a técnica realizada pelo
mesmo operador ou a anatomia original de um dente natural, a técnica se torna válida para
estudo (YOO; CHO, 2012).
Para avaliar o transporte do forame apical, foram realizadas fotografias com o
auxílio de uma máquina digital acoplada em microscópio clínico, permitindo deste modo
a visualização aumentada do forame apical, assim como Bonaccorso et al. (2009). O Uso
do microscópio clínico vem sendo utilizado na Endodontia com o intuito de minimizar a
obscuridade do campo operatório, pois proporciona alta magnificação e luminosidade,
favorecendo os procedimentos realizados e proporcionando um resultado de maior
qualidade (FEIX et al., 2010).
A irrigação foi feita com água destilada, pois não havia o objetivo de avaliar a
eficiência de limpeza do canal radicular pelos instrumentos e sim apenas o transporte do
forame apical, assim como no estudo de Loizides et al. (2007), onde os autores utilizaram
água destilada para irrigação.
Para iniciar a instrumentação do canal radicular, inicialmente foi realizado preparo
cervical com brocas de Gates-Glidden 1 e 2 até o início da curvatura para minimizar as
interferências do ombro cervical que causam tensões nos instrumentos endodônticos
(PETERS et al., 2001; HARTMANN et al., 2007; TSESIS et al., 2008; ARIAS et al.,
2009).
O preparo mecânico foi realizado com dois sistemas diferentes, Sistema Rotatório
Hero 642 e Sistema reciprocante Reciproc®. Durante a técnica de instrumentação foi
utilizado o instrumento final #45 para o grupo Hero 642 e #40 para o Reciproc® 1 mm
além do ápice, pois possuem conicidade diferentes #45/.02 e #40/.06, respectivamente.
Alguns autores relatam que quanto maior a conicidade do instrumento menor é a sua
flexibilidade, o que poderia contribuir com um maior transporte apical (YOSHIMINE;
ONO; AKAMINE, 2005; ULLMANN et al., 2008; BONACCORSO et al., 2009). A
diferença de limite apical também deve ser observada, já que na maioria dos estudos, a
instrumentação é feita aquém do forame apical.
Por isso, o objetivo desse estudo foi de avaliar se essa diferença de conicidade dos
dois sistemas tem significância, já que até o momento não foram encontrados artigos
comparando os dois tipos de instrumentos.
Comparando as diferentes conicidades de instrumentos, alguns autores
consideravam o instrumento número #30/.02 um ponto final de instrumentação. O uso de
instrumentos de NiTi #40/.02 tornou-se comum devido a maior elasticidade e menor
rigidez bem como oferecer a possibilidade de uma maior irrigação no terço apical
(BERGMANS et al., 2001).
Assim, em um grupo deste estudo foram utilizados instrumentos de NITI da
conicidade 02 (Hero) e no outro grupo com conicidade 06 (Reciproc #40).
O conceito do movimento reciprocante com base na força balanceada de Roane
(1986) foi introduzido por Yared em 2007 utilizando somente um instrumento ProTaper
F2 apresentando uma nova perspectiva em relação aos instrumentos de NiTi. A partir do
estudo de Yared em 2007, vários estudos acreditavam que o movimento reciprocante teria
maiores vantagens sobre os movimentos rotatórios convencionais, sobretudo em canais
curvos (PLOTINO et al., 2012).
O movimento reciprocante diminui o stress do instrumento pelo movimento
especial counter-clockwise (ação de corte no sentido anti-horário) e clockwise (liberação
do instrumento no sentido horário). Esse tipo de movimento reduz o risco de fadiga
cíclica (DE-DEUS et al., 2010). O ângulo de rotação no sentido anti-horário é designado
para ser menor do que o limite elástico do instrumento. Por outro lado, esses instrumentos
completam uma rotação de 360º com vários ciclos de movimentos reciprocantes
(PLOTINO et al., 2012).
Até o momento, nenhum estudo foi publicado comparando os dois sistemas
utilizados nesse estudo. Vários autores estão comparando outras marcas de instrumentos
rotatórios versus reciprocantes e entre os próprios sistemas de instrumentação.
Neste trabalho foram selecionados elementos dentais com ângulo de curvatura
próximos a 20º (Schneider) e para avaliar o cálculo de médias foi utilizado o software
ImageJ (versão 1.46r), e análise estatística por meio do Teste t.
Chen; Qiao e Li (2013), avaliaram 88 elementos dentais divididos aleatoriamente
em três grupos. No grupo A os canais radiculares foram instrumentados com o
instrumento Reciproc® e lima Pathfile. No grupo B, utilizou-se os instrumentos ProTaper
e PathFile. O grupo C foi instrumentado apenas com instrumento ProTaper. Os resultados
para o grupo A, onde foi utilizado o instrumento Reciproc obteve um menor transporte de
forame apical. Também Yoo e Cho (2012), os quais avaliaram os instrumentos
Reciproc®s (VDW) e WaveOne (Dentsply Maillefer), em comparação com ProTaper,
ProFile e limas manuais tipo K durante o preparo de canais radiculares. Concluíram que
os instrumentos Reciproc® e WaveOne mantiveram a curvatura do canal original em
canais curvos melhor do que com ProTaper e ProFile, que tenderam a transportar o
forame apical. Resultados antagônicos ao encontrado neste estudo possivelmente pela
conicidade excessiva dos instrumentos ProTaper utilizados.
5 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa e conforme a metodologia
empregada pode-se concluir que:
- Houve transporte do forame apical ao utilizar os Sistemas Hero 642 e
Reciproc®;
- Não houve diferença no grau de deslocamento do forame apical entre os sistemas
utilizados;
- Desta forma, clinicamente sugere-se que os preparos apicais com instrumentos
Hero #45/.02 e Reciproc #40/.06 possam ser realizados em raízes mesiovestibulares de
molares inferiores além do limite apical.
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