avaliação e planejamento cirúrgico

Planejamento

Rogério Gonçalves VelascoCoordenador dos cursos de Pós-graduação em Implantodontia do Instituto Velasco

‣Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas‣Mestre em Medicina - área de Concentração em Ciências da Saúde/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo Hospital Heliópolis - São Paulo, 2004.‣ Especialista em Prótese Bucomaxilofacial através da Associação Brasileira de Ensino Odontológicos, São Paulo, 2003‣ Especialista em Prótese Dentária pela Universidade São Marcos, 2009‣ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade São Marcos, São Paulo, 2009

rogeriogvelasco@gmail.com www.rogeriovelasco.com.br

Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.

Transformando conhecimento em saúde

pla.ne.ja.men.to sm (planejar+mento2) 1 V planeamento. 2 Ato de projetar um trabalho, serviço ou mais complexo empreendimento. 3 Determinação dos objetivos ou metas de um empreendimento, como também da coordenação de meios e recursos para atingi-los; planificação de serviços. 4 Dependência de uma indústria ou repartição pública, com o encargo de planejar serviços.

Saúde Bucal

Pré-Avaliação

• Prótese Removível

Pré-Avaliação

• Prótese Removível• Prótese Fixa Dentosuportada

Pré-Avaliação

• Prótese Removível• Prótese Fixa Dentosuportada• Prótese Fixa Implantosuportada

Pré-Avaliação

• Prótese Removível• Prótese Fixa Dentosuportada• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto

Pré-Avaliação

• Prótese Removível• Prótese Fixa Dentosuportada• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto• Compensação pela prótese

Pré-Avaliação

• Prótese Removível• Prótese Fixa Dentosuportada• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto• Compensação pela prótese• Parafusada

Pré-Avaliação

• Prótese Removível• Prótese Fixa Dentosuportada• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto• Compensação pela prótese• Parafusada• Cimentada

Pré-Avaliação

• Dentadura

Pré-Avaliação

• Dentadura• Overdenture Implanto-retida/

mucosuportada

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark• Prótese Fixa + PPR posterior

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark• Prótese Fixa + PPR posterior• Prótese Fixa Implantosuportada

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark• Prótese Fixa + PPR posterior• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark• Prótese Fixa + PPR posterior• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto• Compensação pela prótese

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark• Prótese Fixa + PPR posterior• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto• Compensação pela prótese• Parafusada

Pré-Avaliação

mucosuportada• Overdenture Implantosuportada• Protocolo de Branemark• Prótese Fixa + PPR posterior• Prótese Fixa Implantosuportada • Enxerto• Compensação pela prótese• Parafusada• Cimentada

Planejamento

• Determinar o tipo de prótese a ser realizada ANTES do procedimento cirúrgico

Planejamento

• Estudar localização e medidas dos implantes que serão utilizados

Planejamento

• Planejar possíveis falhas e soluções

Planejamento

• Planejar possíveis falhas e soluções

• Discutir com colegas quando necessário

Expectativa do PacienteExpectativa

Expectativa do PacienteExpectativa = Possibilidade

Sucesso=

Expectativa do PacienteExpectativa = Possibilidade

Expectativa do Paciente

Expectativa

ImpossibilidadeTemporária

Expectativa

Eliminação dos Fatores de Risco

Expectativa

Sucesso=

Eliminação dos Fatores de Risco

Expectativa

Expectativa do PacienteExpectativa

Expectativa do PacienteExpectativa Surreal=

Inssucesso=

Expectativa do PacienteExpectativa Surreal=

PRÓTESE

HIGIENE

FUNÇÃOESTÉTICA

PRÓTESE

HIGIENE

FUNÇÃOESTÉTICA

PRÓTESE

HIGIENE

FUNÇÃOESTÉTICA

Paciente Profissional

Situação Clínica

Condição Financeira

Expectativa

Habilidade Profissional

Implante Utilizado

Laboratório de Prótese

Classificação de Misch - PF1‣Substitui apenas a coroa. ‣Parece um dente natural ‣Perda mínima de tecidos moles e duro‣São aplicadas com mais frequência na região anterior da maxila‣Largura e/ou altura do osso marginal em geral estão ausentes‣Gengivoplastia é exigida depois do abutment ser posicionado, a fim de melhorar o contorno gengival interproximal.‣Mandibulares posteriores possuem mesas oclusais mais estreitas porque o implante tem um diâmetro menor‣A mesa oclusal e modificada conforme o tamanho e posição do implante de acordo com as forças verticais diretas sobre o corpo do implante‣O contorno lingual é similar ao do dente natural, a fim de evitar que o paciente morda acidentalmente a língua

Classificação de Misch - PF2

‣Substitui a coroa e uma porção da raiz‣O contorno da raiz parece normal na metade oclusal, mas é alongado ou excessivo na gengiva‣ A prótese pode ter um abutment de implante inserido em uma área de ameia‣A restauração definitiva pode ser construída com a largura normal da coroa‣Dentes artificiais mais longos que os naturais = paciente e

dentista conscientes deste fato‣Linha labial baixa durante a fala são favoráveis pois não exibem as

regiões cervicais

Classificação de Misch - PF3

‣Substitui as coroas ausentes, a cor gengival e uma porção do local edêntulos‣Prótese utilizada com maior freqüência, usa dentes artificiais, mas pode ser de porcelana ou metal‣Dimensão vertical excessiva requer que os dentes tenha um comprimento que não parece natural‣Linha labial maxilar alta durante o sorriso ou uma linha labial mandibular baixa durante a fonética‣Contorno gengivais restaurados proporcionam ao dente uma aparência mais natural imitam a região da papila interdentário

Classificação de Misch - PR4 e PR5

‣PR4 -Sobredentadura completamente implantosuportada‣PR5 - Sobredentadura suportada pelo tecido mole e pelo implante‣Elas dependem da quantidade de suporte para o implante

‣Os implantes devem ser colocados em uma posição mesiodistal para otimizar a possibilidade de higienização e a biomecânica

‣Quantidade de suporte é variável

Overdenture

‣ Pouco complexo‣ Rápido‣ Baixo custo‣ Boa estabilidade protética‣ Boa força mastigatória‣ Estético‣ Facilidade de higiene

Vantagens

‣ Muco-suportado‣ Manutenção frequente‣ Estética

Desvantagens

Overdenture Instalação de Implantes

Condição padrão

Porquê?

Biomecânica ideal!

Protocolo de Branemark

‣ Pouco complexo‣ Baixo custo‣ Ótima força mastigatória‣ Estético

Vantagens

‣ Difícil higiene‣ Desgastes maiores‣ Mecânica‣ Manutenção frequente‣ Estética

Desvantagens

Protocolo de Branemark Instalação de Implantes

Indicação adequada

Biomecânica ideal!

Situação adequada

Prótese Fixa

‣ Força mastigatória‣ Estética‣ Longa durabilidade

Vantagens

‣ Difícil higiene‣ Estética‣ Complexidade variável‣ Caro

Desvantagens

Guias Cirúrgicos e Radiográficos

1º Passo: Fotografias e Moldagem - Pré-planejamento

2º Passo: Montagem em Articulador e Enceramento Diagnóstico

Duplicação de Prótese Total

E se o paciente utiliza Prótese Total?

Duplicação de Prótese Total

Precisão

3º Passo: Qual o melhor guia para meu caso clínico?

Guias com EsferasGuias em Canaletas

Guias Estampados

Guias DigitaisGuias com Tubos

Guias Estampados

‣ Guia de “profissional preguiçoso”‣ Barato e rápido de se fazer‣ Pode ser utilizado para

confeccionar um provisório imediato‣ Ajuda a manter o retalho afastado

Vantagens

‣ Absolutamente impreciso‣ Permite grande angulação da

perfuração

DesvantagensGuias Estampados

Guias com Esferas

Guias com Tubos

‣ Muito preciso‣ Barato‣ Serve como referência radiográfica‣ Técnica de eleição (quando não

utilizado guias digitais)

Vantagens

‣ Confecção trabalhosa‣ Menor visão do campo operatório‣ Não permite angulação da

perfuração (somente em algumas situação)

Desvantagens

Guias com Tubos

Discussão de casos

Modelos de Estudo

Confecção do Guia

Simplificado Avançado ComplexoHigiene

Tabagismo

Doenças associadas

Área vizinha à falha

Antagonista à falha

Oclusão

Tipo de prótese

Local de Fixação

Associações de enxertos

Simplificado Avançado ComplexoMaterial protético

Comprimento da coroa dentária

Tipo de fixação

Modelo do Implante

Avaliação subjetiva

Altura do sorriso

Tipo de anestesia

Qualidade da Fibromucosa

Trespasse

Qualidade de mucosa

Duplicação da PT

Desvio de Linha média

Simplificado Avançado ComplexoHigiene

Tabagismo

Doenças associadas

Área vizinha à falha

Antagonista à falha

Oclusão

Tipo de prótese

Local de Fixação

Associações de enxertos

Simplificado Avançado ComplexoMaterial protético

Comprimento da coroa dentária

Tipo de fixação

Modelo do Implante

Avaliação subjetiva

Altura do sorriso

Tipo de anestesia

Qualidade da Fibromucosa

Trespasse

Exames de Interesse em Implantodontia

Exames Essenciais

• Anamnese

• Exame Clínico

• Exame Radiográfico

• Panorâmica

• Tomografias

• Periapicais

• Exames sorológicos

Anamnese• Avaliação de estado psicológico

• Alterações psicoemotivas

• Expectativas quanto ao tratamento proposto

• Informações pessoais• Idade

• Profissão

• Sexo

• Doenças sistêmicas

• Medicamentos

• Alérgias

Exame Clínico

•Inspeção

–Anormalidades nas regiões a serem implantadas

•alterações de forma, tamanho, cor, presença de fístula

•Palpação

–Avaliar espessura, textura, altura de rebordo, consistência de tecido gengival e cadeias ganglionares.

Exames Complementares

•Hemograma Completo

•Coagulograma Completo

•Glicemia

•Sorologias (Anti HIV, Hepatite C, Hepatite B)

Hemograma

•Avaliação de•Anemias

• Infecções bacterianas e viróticas•Leucemias

•Plaquetopenias

•Composto por•Eritrograma

•Leucograma•Contagem de plaquetas

Hemograma Eritrograma

10 g/dl < Hemoglobina > 20 g/dl80 < VMC > 100

Poliglobulia, Anemias e Moléstias hemorrágicas

Hemograma Eritrograma

10 g/dl < Hemoglobina > 20 g/dl80 < VMC > 100

Poliglobulia, Anemias e Moléstias hemorrágicas

ACIMA DE 16 ANOS

Eritrócitos (milhões/mm3)Hemoglobina (g/dL)

Hematócrito (mL eritroc./dL)VCM (fL)RDW (%)HCM (pg)

CHCM (g/dL)

HOMENS

4,32 – 5,7213,5 – 17,538,8 – 50,081,2 – 95,111,8 – 15,6

26 – 3431 – 36

MULHERES

3,9 – 5,0312,5 – 15,534,9 – 44,581,6 – 98,311,9 – 15,5

26 – 3431 – 36

Resistência orgânica, condições orgânicas deficitárias e infecções agudas

Hemograma Leucograma

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBAL

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Metamielócitos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

MetamielócitosBastonetes

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Segmentados

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

SegmentadosEosinófilos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Basófilos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

BasófilosLinfócitos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

BasófilosLinfócitosMonócitos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.500

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.000

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 840

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 8401.700 – 8.000

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 8401.700 – 8.00050 – 500

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 8401.700 – 8.00050 – 5000 – 100

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 8401.700 – 8.00050 – 5000 – 100900 – 2.900

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 8401.700 – 8.00050 – 5000 – 100900 – 2.900300 – 900

ACIMA DE 16 ANOS

GLOBALNeutrófilos

Plasmócitos

HOMENS

3.500 – 10.5001.700 – 8.0000Até 8401.700 – 8.00050 – 5000 – 100900 – 2.900300 – 9000

• Neutrófilos• Acima: Infecções Bacterianas agudas, neoplasia• Abaixo: Infecção virótica, irradiação

• Eosinófilos• Acima: alergias• Abaixo: stress agudo - enfarto, trauma

• Basófilos• Acima: hipersensibilidade a drogas• Abaixo: stress agudo

• Linfócitos• Acima: Infecção virótica - HIV, hepatite A, herpes• Abaixo: stress agudo - HIV

•Monócitos• Acima: infecção crônica, inflamação crônica• Abaixo: uso de corticóide

Hemograma Avaliação do Leucograma

ACIMA DE 16 ANOS 150.000 – 450.000 por mm3

•Plaquetose - excesso•Resposta à infecção, inflamação e hemorragias•Anemias

•Plaquetopenia - queda•Uso de drogas imunosupressoras•Doenças auto-imune•Quimioterapia

Hemograma Contagem de Plaquetas

•Não é necessário Jejum, mas sim uma dieta leve

•Informar medicamentos usados

•Não realizar grandes esforços antes da coleta

Hemograma Preparo do Paciente

Coagulograma

Avaliação hemostática pré-operatória:

• Tempo de sangramento (TS): tempo necessários para cessar o sangramento de uma ferida

• Tempo de protrombina (TP): tempo de conversão de protrombina em trombina, pelo fator extrínseco

•Tempo de trombina (TT): velocidade de formação de fibrina quando se adiciona trombina ao plasma

•Quantidade e qualidade das plaquetas

Coagulograma

Tempo de Sangramento: 1 a 3 minutos

Coagulograma

Tempo de Protrombina: 70-100% de atividade

Coagulograma

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado: Relação Paciente/Pool normal menor 1,20

Coagulograma

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado: Relação Paciente/Pool normal menor 1,20

Plaquetas: 150.000 – 450.000 por mm3

•Após a lesão vascular, ocorrem diversas reações:•Resposta vascular: contração reflexa da musculatura lisa da parede do

vaso na região da lesão•Resposta plaquetária: as plaquetas se aderem formando uma rolha

plaquetária resistente

• Localizar distúrbios hemorrágicos• Detectar deficiências plaquetárias (PRP) e defeitos vasculares• Uso de inibidores da coagulação (AAS)

Coagulograma

Glicemia em Jejum

75 – 100 mg/dL

Glicemia em Jejum

75 – 100 mg/dL

Hiperglicemia: Tolerável até 125 mg/dL

Glicemia em Jejum

75 – 100 mg/dL

Hipoglicemia: Toleravel até 70mg/dL

Glicemia em Jejum

75 – 100 mg/dL

Hipoglicemia: Toleravel até 70mg/dL

• Diagnosticar Diabetes Mellitus tipo I

• Acima de 125 mg/dl há a suspeita

• Gestantes acima de 105 mg/dl

• Problemas cicatriciais

• Osseointegração

Glicemia em Jejum

• Hemoglobina Glicolisada

• Reflete alterações glicêmicas nos dois últimos meses do paciente

• Curva Glicêmica

• Disturbios no metabolismo de carboidratos

• Dosagens diferentes de carboidratos para determinar tempo de absorção

Outros Exames

Exames Sorológicos

•HIV

•Hepatite C•Hepatite B•Determinar doenças que podem influenciar na biosegurança

do paciente e profissional.• Em casos de HIV positivo, solicitar autorização do médico

infectologista

Contra-indicações Cirúrgicas• Lesões gerais de coração• Infarto recente de miocáridio• Insuficiência cardíaca • Arritmias cardíacas • Hipertensão não controlada

• Disfunsões renais• Infecção das vias urinárias• Desidratação• Defeitos de coagulação

• Doenças hepáticas• Cirrose - necessidade de maior suporte

nutricional e metabólico possível no pré e pós operatório

• Diabetes não compensadas• Decréscimo no mecanismo cicatricial• Baixa resistência à infecção

• Leucemia• Mecanismo de defesa deficitário

• Anemias• Contra indicação temporária

• Tuberculose• Risco de contágio do cirurgião• Defesa orgânica deficitária• Má-cicatrização.

• Sífilis• Déficit de cicatrização• Baixa resistência orgânica

• Hemofilia• Tempo de coagulação muito grande

Bibliografia

Exames Diagnósticos - Finalidade, Procedimento e Interpretação, Haralee Abramo, LAB 2007

Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.

Transformando conhecimento em saúde

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