aula surtos dta

Como investigar um surto de Doença Transmitida por alimentos (DTA)

SUVIS ITAQUERA

OBJETIVOS

- Apresentar o fluxo de investigação de surtos de DTA (Doença Transmitida por Alimentos)

- Instrumentalizar os participantes para o processo de investigação de surtos de DTA

- Sensibilizar e mobilizar a equipe para a investigação de surtos sempre que necessário

Introdução - Definição:

Doença Transmitida por Alimentos (DTA): é a doença ou síndrome originada pela ingestão de alimentos e/ou de água que contenham agentes contaminantes biológicos/microrganismos, toxinas em quantidades tais que afetem a saúde do consumidor, em nível individual ou grupos de população;

as intolerâncias e alergias devido à hipersensibilidade individual a determinados alimentos não são consideradas DTA.

Introdução - Definições

Pandemia Epidemia

Surto epidêmico Ocorrência de um claro excesso de casos em relação ao esperado Em DTA: 2 ou mais casos epidemiologicamente relacionados ou apenas 1 caso para doença rara

Portaria MS nº 104/2011 – Notificação de surtos Anexo II• A notificação compulsória é

obrigatória a todos os profissionais de saúde médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e de ensino

Apresentação clínica

Gastrointestinal –Diarreia (com ou sem sangue), –Cólicas ou Dor abdominal –Náuseas, vômitos, cefaleia –Febre

Agentes etiológicos mais frequentes: • Salmonella spp • Escherichia coli • C. perfringens (toxina) • Bacillus cereus (toxinas) • Staphylococcus spp (toxina) • Norovirus • Rotavírus

Apresentação clínica Outras síndromes/agentes menos frequentes: • Neurológico (Botulismo, Listeriose, Cisticercose) • Renal (Síndrome Hemolítica Urêmica –E.coli

O157:H7) • Sistêmico (Febre Tifóide, Toxoplasmose) • Notificação obrigatória – Individual: • Botulismo • Cólera • Febre tifóide – Surtos de diarreia

Principais agentes em surtos alimentares

Vômitos, náuseas, cefaléia

Quadro 1 - Início, duração e sintomas dos principais agentes etiológicos das Doenças Transmitidas por Alimentos

Principais agentes em surtos alimentares

Quadro 1 - Início, duração e sintomas dos principais agentes etiológicos das Doenças Transmitidas por Alimentos - continuação

Início dos sintomas (tempo aproximado) Sinais e sintomas principais

Microorganismos relacionados, toxinas ou outros

Sintomas respiratórios e garganta inflamada

2-5 dias

Garganta e nariz inflamados, exsudato cinza, febre, calafrios, garganta inflamada, mal estar, dificuldade em engolir, edema de gânglios cervicais

Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus do grupo A de Lancefield

Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrência ou predominância

2-36 horas (média de 18-36 horas)

Cólicas abdominais, diarréia, diarréia putrefata (associada com o C. perfringers), algumas vezes náuseas e vômitos

Clostridium pertringens, Bacillus cereus (toxina diarreica)

12-74 horas (média de 18-36 horas)

Cólicas abdominais, diarréia, vômito, febre, calafrios, dor de cabeça, náusea, mal estar. Algumas vezes diarréia com sangue ou muco, lesão cutânea (associada com V. vulnificus)

Várias espécies de Salmonellas, Shigella, E.Coli enteropatogênica, outras enterobactérias, Vibrio cholerae (01 e não

3-5 diasDiarréia, febre, vômito, dor abdominal, sintomas respiratórios Viroses entéricas

Principais agentes em surtos alimentares

Quadro 1 - Início, duração e sintomas dos principais agentes etiológicos das Doenças Transmitidas por Alimentos - continuação

Início dos sintomas (tempo aproximado) Sinais e sintomas principais

Microorganismos relacionados, toxinas ou outros

Sintomas neurológicos (distúrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias)

2h-6 dias (comumente 12-36 horas)

Vertigem, visão turva ou dupla, perda de reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratória

Clostridium botulinum e sua neurotoxina

Sintomas alérgicos (rubor facial, coceira)

Menos que 1 hora

Dor de cabeça, sonolência, náusea, gosto de pimenta/ardência, ardor de garganta, aumento de gânglios faciais, edema, rubor facial, dor de estômago, coceira de pele

Histamina (escombróide - pexes da família Scombridae) e tiramine (queijos frescais)

Sintomas de infecção generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostração, dores, aumento de gânglios

7-28 dias (média de 14 dias)

Mal estar, dor de cabeça, febre, tosse, náusea, vômito, constipação, dor abdominal, calafrios, roséolas cutâneas, fezes sanguinolentas Salmonella typhi

10-13 diasFebre, dor de cabeça, mialgia, artralgia, rash cutâneo, linfadenomegalia, hepatomegalia Toxoplasma gondii

Fonte: tradução e adaptação do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book - Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html

Por que investigar surtos?

Identificar o alimento ou a fonte de infecção • Identificar o modo de transmissão • Identificar o agente etiológico – Doentes: coletar fezes – Alimento: coletar sobras ou guarda • Identificar os FATORES DE RISCO • Adotar medidas de controle para o surto e traçar estratégias de prevenção: – População (hábitos de higiene, consumo e produção

alimentos) – Comerciantes e industrias – Manipuladores e vendedores – Controle de reservatórios animais

Dificuldades/Limitações RESUMIR Atraso na notificação e/ou investigação: a

vigilância depende da notificação para desencadear as ações de prevenção e controle (informação para ação)

Dificuldade em obter amostras clínicas e/ou bromatológicas;

Recuperação de cepas para envio ao Lab. Referência (IAL);

Recuperação do histórico alimentar; Falta de recursos humanos e logísticos Implementação da vigilância de surtos de DTA em

unidades sentinela MDDA

Fluxo de Informações

Etapas de investigação 1. Determinar a existência de um surto 2. Confirmar diagnóstico 3. Compor uma equipe 4. Implementar medidas de controle imediatas 5. Desenvolver definição, identificar e contar

os casos 6. Analisar dados de tempo, lugar e pessoa 7. Gerar hipótese 8. Testar hipótese 9. Implementar medidas de prevenção e

controle 10. Comunicar os resultados e avaliar impacto

Conhecimento da ocorrência de um surto A notificação é a ação a partir da

qual desencadeia-se o processo informação →decisão → ação

Fontes de notificação - formais Médicos clínicos, profissionais de saúde • Assistência-UBS/AMA/Hospital (NVE,

CCIH) • Laboratórios de Saúde Pública e

privados • Vigilância local: revisão de dados

rotineiros de vigilância epidemiológica de doenças de notificação compulsória (Programa MDDA)

• Escolas/Creches • Asilos • Penitenciárias

Fontes de Notificação - informaisDenúncias da População, através

dos canais: –Serviço de Atendimento ao

Cidadão-SAC 156 –Praça de Atendimento-COVISA –Ouvidoria da Saúde •Imprensa

Estabelecer a existência do surto

Certificar-se da veracidade do surto Verificar: Consistência das informações Verdadeiro ou denúncia falsa/anônima

Orientações no momento da notificação • Evitar que alimentos continuem a ser consumidos • Guardar sob refrigeração todas as sobras dos alimentos

suspeitos, caso seja necessária coleta pela VISA • Orientar a coleta oportuna de amostras clínicas; procurar

serviço de saúde se necessário.

Estabelecer a existência do surto

Suspeitar de surto • Vários casos (2 ou mais) apresentando quadro clínico

semelhante ligados por evento/local comum (vínculo epidemiológico)

• Casos atendidos semelhantes quanto: Sintomas predominantes Data de início dos sintomas Alimentos em comum (até 72 horas antes sintomas) Outra informação relevante (festa, local)

• DTA rara (local e período)

Compor uma equipe

Planejamento inicial •Levantamento da literatura (possíveis agentes) •Verificar disponibilidade imediata de recursos

para investigação: - Veículos, combustível, diárias - Formulários

-Equipe, materiais para coleta e transporte de amostras

•Verificar número de amostras que laboratório pode receber e qual horário

•Definir fluxo de encaminhamento

Verificar o Diagnóstico • Confirmar o diagnóstico através do Laboratório: • Amostras clínicas (fezes), se oportunas (com

diarreia ou até o 5º dia de sintomas) •Amostras bromatológicas (água e alimentos), •Envio ao laboratório referência: IAL (amostras ou

cepas para sorotipagem) • Clínica e epidemiologia: • Entrevistar doentes /Rever fichas de atendimento

ou prontuários, caso tenha sido atendido • Caracterizar o quadro clínico •Caracterizar história/exposições/cardápio:

epidemiologia da doença

Registrar o surto no SINAN-NET (Ficha surto DTA)

Registrar o surto no SINAN-NET (CID 10 – A08 ou A09)

Implementar medidas de controle

Doentes •Orientar atendimento médico •Orientar medidas de higiene

Estabelecimentos comerciais de alimentos

•Inspeção sanitária •Identificação de Falhas e pontos críticos

na preparação/manipulação do alimento/refeição suspeitos

•Boas Práticas de manipulação de alimentos

Identificar e contar os casos

•Identificar o maior número possível de casos suspeitos

•Excluir os que não são casos

•Atividades: •Lista de casos Formulario de

inquérito coletivo – Formulário 3)

•Definição de caso

Modelo: Planilha de casos – Formulário 3 quando existe alimento/refeição em comum

Modelo: Planilha de casos – Formulário 3 quando o modo de transmissão provável é pessoa-pessoa

Identificar e contar os casos

Surtos “fechados” • Clássicos • Casos ligados por um evento com

alimento contaminado em comum (casamento – ex: alimento em comum, aniversário, congressos, cursos)

• Casos restritos a um local fechado (creche - ex: pessoa a pessoa, hospital, enfermaria) com provável transmissão pessoa-pessoa

• Relativamente fácil encontrar os casos

Identificar e contar os casos

Surtos “fechados” • Lista de expostos (convidados,

participantes) para identificar os casos e não casos ou matriculados/internados (alunos, funcionários, pacientes) para listar os doentes

• Lista dos alimentos/cardápio (quando houver alimento envolvido) para entrevistar cada um dos comensais

Identificar e contar os casos

Surtos abertos • Alimento comum - Vendidos em restaurantes, ambulantes

etc - Industrializado com ampla distribuição • Casos dispersos, atendidos em vários

lugares• Não sabem que fazem parte de um surto • Áreas - Difícil identificar e notificar o

surto- Horas depois: casos dispersos Consumidores sem

ligação

Localização dos expostos

• Alimento: VE deve procurar doentes e não doentes

• Surtos fechados: conseguir a lista de convidados com telefones; ir até a creche fazer o levantamento dos doentes

• Surtos abertos: identificar o máximo de pessoas expostas

• Conseguir lista dos alimentos servidos

Classificar o surto

Alimento (Fonte comum) X

Pessoa-Pessoa (Disseminação)

Classificar o surto

2. Fonte progressiva ou propagada (pessoa-pessoa)

Planilha de casos – Alimento (“line listing” ou Tabelão)

Planilha de casos (creche)

Organizar os dados em tempo lugar e pessoa

Principais medidas de freqüência em Surtos

Principais medidas de freqüência em Surtos

É preciso obter os denominadores: nº total de expostos, convidados, participantes, funcionários, alunos, crianças, familiares, etc..)

CURVA EPIDÊMICA – EXEMPLO

Organizar os Dados – Lugar

Comunicar os Resultados

Critério de confirmação do surto

FLUXO

COLETA DE AMOSTRAS

PORTARIA SMS-G 2619/11 – subitens

14.5; 14.5.1; 14.5.2; 14.5.3 e 14.5.4

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5

“A guarda de amostras deve ser realizada com o objetivo de

esclarecimento de falhas que comprometam a qualidade e a

segurança dos alimentos ofertados aos consumidores.”

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5.1

“Nas indústrias, as amostras do produto acabado devem ser conservadas pelo período

referente ao prazo de validade.”

COLETA DE AMOSTRAS

Subitem 14.5.2

“As amostras de pratos prontos para consumo preparados em

estabelecimentos com sistema de autosserviço, escolas, creches, casas de

longa permanência e em serviços de nutrição de estabelecimento de

assistência à saúde, devem ser guardadas por 96 horas sob refrigeração até 4°C, ou

sob congelamento a -18°C. Alimentos líquidos devem ser armazenados por 96

horas sob refrigeração até 4°C.”

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5.3

“As amostras devem ter no mínimo 100 gramas e serem coletadas na área de consumação um terço do

tempo antes do término da distribuição das refeições.”

COLETA DE AMOSTRAS

Subitem 14.5.4

“As amostras devem ser armazenadas identificadas com nome da preparação, data e horário em que foram servidas, e enviadas para análise microbiológica em situações de suspeita de caso ou surto de

doença veiculada por alimentos ou periodicamente, para que se possa

detectar possíveis falhas no processamento. As amostras devem ser armazenadas protegidas do contato com outros alimentos e de outras possíveis

fontes de contaminação.”

LABORATÓRIO DE CONTROLE DE QUALIDADE E SAÚDEAV. GUILHERME, 82TEL: 3397-8721

CONTATO: MARGARIDA

INTEGRAÇÃO ENTRE AS VIGILÂNCIAS

VIGILÂNCIA AMBIENTAL

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

EXERCÍCIO

ReferênciasAula – Dra. Geraldine Madalosso Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos/CCD/COVISA gmadalosso@prefeitura.sp.gov.br

Portaria SMS-G 2619/11