aula de endometriose versao 3

ENDOMETRIOSE E

INFERTILIDADE

Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza 11/10/2013

Endometriose é uma condição caracterizada por lesões de tecido tipo endometrial fora do útero e está associada com dor pélvica e infertilidade (Giudice, 2010).

Embora sua causa seja desconhecida, é provavelmente multifatorial incluindo fatores genéticos com possível influências epigenéticas, talvez devido a exposição ao meio ambiente.

É vastamente sabido que as lesões surgem através do fluxo menstrual retrógrado, da metaplasia celômica e disseminação linfática em indivíduos imunológica e geneticamente susceptíveis.

INTRODUÇÃO

Endometriose está também associada com infertilidade, com uma forte associação entre severidade da doença e impacto sobre a fertilidade, provavelmente devido ao comprometimento da função tubo-ovariana, presença de endometrioma, inflamação pélvica subclínica. Possivelmente reduzindo a qualidade do oócito e reduzindo a receptividade endometrial para implantação (Lessey, 2011).

INTRODUÇÃO

Doença acomete aproximadamente 70 milhões de mulheres

30 a 50% das pacientes com endometriose são inférteis

Mesmo após tratamentos de Fertilização in vitro (FIV): taxas de sucesso em mulheres com endometriose são 50% daquelas observadas em mulheres sem a doença

INTRODUÇÃO

Impacto negativo na foliculogênese resultando em oócitos de menor qualidade

Diminuição da quantidade de oócitos pela ação da doença e pela injúria provocada pelos tratamentos cirúrgicos

Exposição a um ambiente hostil com macrófagos, citocinas e substâncias vasoativas existentes no fluido peritoneal

Disfunção anatômica das tubas e ovário Interferência mecânica durante a aspiração

folicular Diminuição da receptividade endometrial

INTRODUÇÃO

(Harb, H. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2013)

Laparoscopia padrão ouro do

diagnóstico visualização de lesões

com confirmação histológica.

(Kennedy et al., 2005).

Intervalo de até 12 anos entre o

primeiro sintoma da endometriose

até o diagnóstico da endometriose

Importante diagnosticá-la

precocemente, para redução da

morbidade da doença e preservação

da fertilidade.

Laparoscopia padrão ouro do

diagnóstico visualização de lesões

com confirmação histológica.

(Kennedy et al., 2005).

Diagnóstico

Eleger a paciente com risco

endometriose:

Dismenorréia severa

Dispareunia de profundidade

Dor pélvica crônica

Dor peri-ovulatória

Sintomas (ex. urinários e intestinais)

perimenstruais cíclicos com ou sem

sangramento

Infertilidade

Fadiga crônica

Diagnóstico

• HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU

• DISMENORRÉIA PRIMÁRIA INCAPACITANTE

• FALTAS ESCOLARES NO PERÍODO MENSTRUAL

• DISMENORRÉIA RESISTENTE AO TRATAMENTO COM AINH

• NECESSIDADE DO USO DE ACO PARA CONTROLE DA DISMENORRÉIA

SUGERE QUE ESSAS PACIENTES DEVERIAM SER INVESTIGADAS

PRECOCEMENTE COM ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE.

Marcadores de Risco para endometriose

• OS MELHORES PREDITORES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ENDOMETRIOSE, PRINCIPALMENTE A PROFUNDA SÃO OS PARÂMETROS CLÍNICOS OBSERVADOS DESDE A ADOLESCÊNCIA

Marcadores de Risco para endometriose

• O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DOENÇA AJUDA NA DECISÃO DE INICIAR O TRATAMENTO PRECOCEMENTE DIMINUINDO OS DANOS CAUSADOS PELA DOENÇA, A MORBIDADE CIRÚRGICA E A INFERTILIDADE.

Tratamento Endometriose Associada à Infertilidade

A MELHOR ESCOLHA PARA O

TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE,

ASSOCIADO À INFERTILIDADE, AINDA

PERMANECE OBSCURA.

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

Hierarquia de Evidência

Nível Evidência

Evidência

1a Revisões sistemáticas e metanálises de estudos randomizados controlados

1b Ao menos 01 estudo randomizado controlado

2a Ao menos 01 estudo controlado não-randomizado

2b Ao menos 01 estudo coorte

3 Estudos de caso-controle

4 Opiniões de especialistas, guidelines.

Hierarquia de Evidência

Tratamento Endometriose Associada à Infertilidade

Abordagem terapêutica voltada em

preservar a fertilidade

Sistemas de classificação de

endometriose são subjetivos e

correlacionam-se pouco com os

sintomas de dor, mas podem ter

muito valor no prognóstico e

manejo da infertilidade (Nível de

evidência 3)(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

1 a Supressão da função ovariana para melhorar a fertilidade na endometriose mínima não é efetivo e deve ser evitado.

1 a Ablação de lesões endometrióticas com lise de aderências para endometriose mínima é efetivo quando comparada apenas à laparoscopia diagnóstica

O TRATAMENTO CIRÚRGICO É PROVAVELMENTE EFICAZ EM TODOS OS ESTÁGIOS

DA DOENÇA.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

1 b Cistectomia para endometriomas > 4 cm melhora fertilidade quando comparado com apenas drenagem e coagulação.

Coagulação ou vaporização a laser de endometriomas, sem retirada da cápsula está associado a aumento do risco de recorrência.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

TÉCNICAS DE R.H.A. NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

1 b

IIU associada à estimulação ovariana controlada: aumenta fertilidade na endometriose mínima

IIU NÃO associada à estimulação ovariana controlada: resultados incertos

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

ALGUMAS EVIDÊNCIAS

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

1 a O tratamento hormonal após cirurgia não traz maiores benefícios em relação às taxas de gestação quando comparado apenas com o tratamento cirúrgico

3 Não há ERC ou RS que respondam se a excisão de lesões na endometriose moderada a severa aumenta as taxas de gestação, aparentemente há uma correlação negativa entre o estágio da doença em a taxa de gestação cumulativa no pós-operatório

2 b

FIV: 1. Comprometimento da função

tubárIa2. Endometriose + fator masculino 3. Falha de outros tratamento para

engravidar

1 b

Agonista GnRH previamente à FIV (3-6 meses) aumenta as chances de gestação, porém há necessidade de mais estudos randomizados controlados

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

1 b

Ciclos de FIV com AGONISTA GnRH x ANTAGONISTA GnRH: taxas de implantação e gestação clínica semelhantes, porém, há preferência pelo AGONISTA pelo maior número de oócitos MII e maior número de embriões

2 a Não há aumento na taxa de recorrência de lesões endometrióticas após ciclos de estimulação ovariana para FIV

(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

1 b

Exérese unilateral de endometriomas (entre 3 a 6 cm) antes de um ciclo de FIV/ICSI pode diminuir a resposta ovariana sem trazer qualquer benefício às taxas de sucesso do tratamento

1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para endometriose/endometrioma

2. Evitar cirurgias desnecessárias3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia4. FIV de emergência5. Usar análogos GnRH6. Utilizar técnicas de criopreservação7. Estilo de vida

1. Escolher a melhor abordagem

cirúrgica para

endometriose/endometrioma

Videolaparoscopia: padrão-ouro

Técnicas:

Vaporização a laser cápsula do cisto

Drenagem endometrioma

Coagulação cápsula com cautério

bipolar na Cistectomia

Qual a melhor técnica? Aquela que minimiza danos ao ovário

Cirurgia pode diminuir reserva ovariana por 3 principais

mecanismos:

1. Retirada excessiva do córtex ovariano

2. Uso excessivo do cautério, principalmente para hemostasia

3. Inflamação induzida pela injúria cirúrgica (foto ovário)

Reduzir ao máximo traumas ao córtex ovariano

evitando cistectomias

Perda de tecido ovariano

Diminui resposta folicular

Diminui volume ovariano

Diminui reserva ovariana

Em ciclos de FIV: diminui número de

folículos antrais e de oócitos

recuperados.

Perda da ovulação espontânea em 13% de pacientes submetidas a videolaparoscopia para exérese de endometriomas.

Cistectomia x Tratamento em 3 tempos

Reserva ovariana maior em pacientes submetidas ao

tratamento em 3 tempos

(Benaglia L et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Hum.

Reprod.)

1) Drenagem endometrioma via laparoscópica

2) GnRH por 3 meses

3) Vaporização da cápsula do endometrioma

2. Evitar cirurgias desnecessáriasQuando operar?

Endometriomas grandes ( ≥ 4 cm) sintomáticos Endometriose moderada/grave sintómativa

Quando evitar a cirurgia? Pacientes com reserva ovariana baixa Endometriomas < 4 cm e assintomáticos EVITAR CISTECTOMIA SEMPRE QUE POSSÍVEL!!!

3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia Reserva ovariana: potencial funcional do ovário

que reflete a qualidade dos folículos ovarianos FSH, Hormônio anti-mulleriano, contagem de folículos

antrais

OBJETIVO: Ajudar na individualização do tratamento; Evitar cirurgia; Aconselhar pacientes com reserva baixa; Sugerir FIV prévia ao procedimento.

4. FIV de emergência

Pacientes que necessitam de cirurgia e já possuem baixa reserva ovariana

Quando já se tem indicação de FIV independente da cirurgia (ex: obstrução tubárea bilateral, alteração espermograma)

Sugerir para pacientes > 38 anos Infertilidade de longa data

5. Usar análogos GnRH

Inibe secreção gonadotrofinas criando estado hipoestrogênico desfavorável ao crescimento e manutenção da endometriose

BENEFÍCIOS:① Diminuição diâmetro dos cistos para posterior cirurgia② 6 meses, 3 meses ou no ciclo anterior ao tratamento de

FIV (aumento de 30% nas taxas de gestação)③ Diminui efeito embriotóxico do líquido peritoneal.

6. Utilizar técnicas de criopreservação

Congelamento de : Oócitos Embriões Tecido ovariano

7. Estilo de vida saudável

Atividade física regular Diminuição da ingesta de gordura trans Aumento ingesta de ômega-3

CONCLUSÃO:

EXISTE RELAÇÃO ENTRE ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE?

EMBORA MUITAS TEORIAS DESCRITAS, ESTA ASSOCIAÇÃO, PRINCIPLAMENTE

NOS ESTÁGIOS INICIAIS, É PURAMENTE ESPECULATIVA.

DEVIDO A ELEVADA PREVALÊNCIA DE ENDOMETRIOSE EM MULHERES

INFÉRTEIS, NOSSO OBJETIVO FOI APRESENTAR AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DISPONÍVEIS.

NECESSITAM ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS.