aula amebas final medicina 2007si

Amebas

• Subfilo: Sarcodina

• Superclasse: Rhizopoda

• Classe: Lobosea

• Locomoção: Pseudópodes

• Reprodução: Divisão binária simples

FAMÍLIA ENDAMOEBIDAEGÊNERO : Iodamoeba I. bütschlii

GÊNERO : Endolimax E. nana

GÊNERO : Entamoeba E. coli E. hartmanni E. dispar E. histolytica

E. gingivalis BOCA

INTESTINO GROSSO

Amebas intestinais

Ordem: Amoebida                                                                  

        Endolimax nana  Entamoeba coli Iodamoeba butschlii

 Entamoeba hartmanni  Entamoeba dispar

Entamoeba histolytica  

Não patogênicas Indicam contaminação

fecal

Patogênica

TROFOZOÍTO

Forma vegetativa Ativa Alimentação Reprodução Movimentação

CISTO

Forma infectante Não se locomove Não alimenta Resistente

Trofozoítos da Entamoeba histolytica

• 10-40um

• Núcleo com cromatina periferica

• Cariosomo central

• Ingerem hemácias

• Produzem lesões

• Pseudopodes

CISTOS

Cistos da Entamoeba histolytica

Cistos jovens com 1-2 núcleosCistos maduros com 4 núcleos 10-40 micras diâmetro( 20 um) Corpos cromatoidais elípticos Núcleos - cromatina periférica e cariossomo central Formados pela desidratação das fezes

Resistência Sobrevivência no meio ambiente Forma responsável pela transmissão  

Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar são morfologicamente idênticas

E. histolytica é patogênica

10% da população mundial infectada por E. dispar e/ou E. histolytica

50 milhões de casos invasivos/ano principalmente em países em desenvolvimento

Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal-oral

90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses

Transmissão da amebíase fecal-oral

Água e alimentos contaminados com

cistos

forma de resistência do parasito no meio ambiente

Ciclo de vida

1. CICLO NÃO INVASIVO NÃO PATOGÊNICO

Ingestão de cistos Trofozoítos liberados no final do íleo Colonização do Intestino grosso Multiplicação dos trofozoítos na

superfície da mucosa do I.grosso Formação e eliminação do cistos

ASSINTOMÁTICO

COLITE NÃO DISENTÉRICA

2. CICLO INVASIVO PATOGÊNICO

Ingestão de cistos Trofozoítos liberados no final do íleo Colonização do Intestino grosso Multiplicação dos trofozoítos e invasão

da mucosa e submucosa do I.grosso Úlceras em botão de camisa Localizações extra intestinais

(fígado, coração, pulmão, cérebro) Disenteria amebiana aguda Não há formação de cistos

Disenteria amebiana aguda

Abscesso hepático amebiano

Manifestações clínicas

1. ASSINTOMÁTICO Entamoeba dispar não invasiva

Entamoeba histolytica 90% das infecções Autolimitada Recorrente Presença de cistos nas fezes Disseminadores da infecção

2. SINTOMÁTICO2.1. Manifestações intestinais Agudas Disenteria amebiana aguda ou colite disentérica

Colite fulminante

Crônicas Colite não disentérica

Ameboma

2.2. Extra intestinais Abscesso hepático

Pulmão – Coração – Cérebro - Pele

Adesão e ativação das enzimas –citólise direta

Lesão das células liberação de IL1,

IL8 e mediadores iflamatórios

Migração de neutrófilos e macrófagos – Citólise indireta

COLITE AMEBIANA

INDUÇÃO DA INFLAMAÇÃO E LESÕES TECIDUAIS

1. ADESÃO : Trofozoítos da E histolytica aderem à mucosa do intestino grosso – Adesina ou lectina de adesão (Galactosamina)

2. CITÓLISE DIRETA : Após adesão dos trofozoítos ocorre ativação das enzimas - Lise das células por ação de cisteína-proteinases liberadas pelos amebaporos dos trofozoítos que destroem a matriz extra celular

3. INFLAMAÇÃO: A necrose das células epiteliais induz liberação de interleucina IL1 e outras citocinas Atração de neutrófilos e macrófagos (TNF alfa) - processo inflamatório

4. CITÓLISE INDIRETA: Os trofozoítos da E.histolytica matam os neutrófilos liberação de mediadores que lesam as células epiteliais

.

INVASÃO DA SUBMUCOSA

(A) Trofozoitos de E. histolytica aderidos ao epitélio interglandular

(B) Região de microinvasão ulceração superficial

(C) Estágio avançado de invasão tecidual, vários trofozoítos penetrando na úlcera.

(Microscopia eletrônica de varredura)

Amebíase intestinal

ÚLCERAS EM BOTÃO DE CAMISA

Bordas levantadas e fundo necrótico

Pequena área de lesão na superfície da mucosa IG

Intensa destruição da submucosa IG

Citólise direta por ação de enzimas da E. histolytica

Citólise indireta por ação de enzimas liberadas dos neutrofilos destruídos pelas amebas

Ulcerações mucosa do intestino

grosso

Úlceras em botão de camisa

COLITE AMEBIANA AGUDA

Amebíase agudaÚlceras em botão de camisa

Bordas arredondas e elevadas com centro necrótico

Áreas de mucosa normal ou mucosa edemaciada com hiperemia

Disenteria aguda por E. histolytica

Ulcerações no intestino grosso

DiarréiaExsudativa

Muco Sangue

TenesmoPuxo

Disenteria amebiana agudaDiarréia hiperperistáltica – tenesmo, cólicas intensas no quadrante inferior do abdomeMuco e sangueRestos celulares e pouca matéria fecalPresença de trofozoítos hematófagosLesões principalmente no ceco e retosigmoídeSem febreSem leucócitos nas fezes

Diferenciar de infecções bacterianas

Colite Fulminante

Quadro grave da amebíase aguda

Mulheres durante a gravidez e após parto

Pacientes imunossuprimidos (corticoídes)

Perfuração intestinal

Necrose

Hemorragia intestinal

Febre, dores intensas

Complicações da amebíase aguda

• Hemorragia• Peritonite• Apendicite

• Perfurações• Associações bacterianas

Manifestações intestinais crônicas

1. Colite não disentérica

Manifestação clínica mais frequenteQuadros diarréicos de curta duração intercalados com períodos de fezes normais ou de constipação intestinal sem sintomasInflamação dos cólons sem invasão de tecidos e situações invasivas com ulcerações leves superficiaisDor leve

2. Ameboma

Massa tumoral na mucosa intestinalTecido granulomatoso , crescimento contínuoReação de hipersensibilidade do hospedeiroDiferenciar de tumores benignos, esquistossomose etcPoucas amebas dificultam diagnóstico em biopsias

AMEBÍASE EXTRA INTESTINAL

Disseminação hematogênica (veias do sistema porta)

Trofozoítos resistentes à lise mediada por complemento

Fígado Pulmão – coração- cérebro

Raio X de tórax de paciente com abscesso hepático amebiano

Ruptura do abscesso para o espaço pleural direito

Formação de fístula hepatobronquial e elevação do hemidiafragma direito

(US Centers for Disease Control and Prevention)

Material necrótico dentro do abscesso cercado por uma borda fibrinosa

Parênquima hepático adjacente normal

Abscesso hepático amebiano

SintomatologiaDor constante no quadrante superior direito ou esquerdo de início súbito30 – 40% história clínica de disenteria amebiana3- 5 meses após quadro intestinal sem diarreía concomitanteFebreHepatomegaliaAnorexia, naúseas , vômitoMaioria dos casos Maior frequência no sexo masculino é raro em crianças

Raio X de tóraxUltrasonografiaTomografia computadorizadaSorologia – elevados títulos e anticorposPunção não é indicada para diagnóstico

DIAGNÓSTICO DO ABSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO

Fatores que influem na Patogenicidade

CepasTipo e quantidade de enzimas produzidas pelas amebasZimodemasAssociação com bactériasAlimentação do hospedeiro (carboidratos, colesterol, ferro)

Potencial de oxi-redução no intestino - stressEstrógeno e progesteronaCorticoídesEritrofagocitoseColesterol - amebaporos

Diagnóstico ParasitológicoDetecção de cistos e trofozoítos nas fezes

CISTOS: - Tamanho, número de núcleos, presença ou não e

formato dos corpos cromatóides, características da cromatina nuclear, localização do cariossoma, etc.TROFOZOÍTOS :

- Tamanho, características da cromatina nuclear, localização do cariossoma, presença ou não de hemácias internalizadas, etc.

Diagnóstico Parasitológico Detecção de cistos e trofozoítos nas fezes

Exame parasitológico das fezes (EPF) Método de exame à fresco (solução salina)

Métodos de concentração das fezes

Centrifugação: método de RITCHIE ou formol-éter

Flutuação: método de FAUST

Predomínio de cistos ou trofozoítos em relação à consistência das fezes

Diagnóstico laboratorial cistos em fezes formadas trofozoítos hematófagos em fezes diarréicas

Cistos de E. histolytica podem ser confundidos com os de espécies comensais de Entamoeba sp diferenciação pela morfologia tamanho número de núcleos corpos cromatoídais em forma de bastão

Curva de eliminação de cistos

Exame de fezes negativo

Períodos de 7-12 dias sem eliminação de

cistos nas fezes

dias durante um mês

Nº

de c

isto

s

Exame das fezes

3 exames parasitológicos Fezes coletadas com intervalo de três a quatro dias

Exame parasitológico seriado

1 exame parasitológico semanal durante 4 semanas

Amostras de fezes coletadas dias alternados

Uso de fixadores: Formol 10%

MIF ( mertiolate, iodo e formol)

Método de FAUSTFlutuação em sulfato de zinco

1. Misturar aproximadamente 2 gramas de fezes com 15mL de solução de sulfato de zinco a 33% (33 g de sulfato de zinco em 100mL de água destilada, gravidade específica 1,18).

2. Filtrar a solução.

3. Colocar o filtrado num tubo de centrífuga de 15mL (preferível usar tubos de plástico)

4. Colocar o tubo na centrífuga.

5. Centrifugar a 1 500 rpm por 3 a 5 minutos.

6. Retirar 1 a 2 gotas da superfície e colocar em lâmina/lamínula. Visualizar em microscópio óptico.

Nos casos de esteatorréia realizar a sedimentação com éter ( Método de Ritchie).

MÉTODOS DE CONCENTRAÇÃO DE FEZES

Espécies com morfologia semelhante

E. hartmanni

cistos e trofozoítos menores que 10 mm

E. histolytica / E. dispar

cistos e trofozoítos maiores que 10 mm

Recomendações da OMS

Resultado do EPF para cistos e trofozoítos não hematófagos

Presença de cistos ou trofozoítos de

E. histolytica / E. dispar

Trofozoítos hematófagos E. histolytica

• Cistos esféricos

• 14-30 um (15-20)

• Cistos maduros com 8 núcleos

• Cromatina irregular e cariosomo grande e excêntrico

ENTAMOEBA COLI

Corados pelo Lugol

Métodos para diferenciar E. histolytica de E. dispar

• Exame Parasitológico das Fezes (EPF) :

Cistos ⇒ indistinguíveis à luz da MO

Trofozoítos ⇒ indistinguíveis presença de hemácias internalizadas hematofagismo da E. histolytica ⇒ falso-positivo: semelhança com macrófagos e células de descamação O EPF tem baixa sensibilidade (~60 %) período de negativação dos cistos e trofozoítos

Cultivo de cistos e trofozoítos das fezes

• Isolamento direto das fezes em meio de cultura (Pavlova, Jones, Robson, etc.)

• Não permite um diagnóstico diferencial seguro

Perfil de isoenzimas (zimodema)

Hexoquinase (HK) e Fosfoglicomutase (PGM) diferenciam isolados de E. histolytica e E. dispar

Execução demorada

Requer cultivo de trofozoítos

Métodos imunológicos

Pesquisa de Anticorpos no soro

- ELISA, Imunofluorescência indireta, Hemaglutinação indireta, Contraimunoeletroforese, etc. Métodos sensíveis e específicos.

- Indicados em casos de suspeita de

- Amebíase invasiva extra intestinal

Pesquisa de antígenos nas fezes

• Coproantígeno ou ELISA de captura

Detecta epítopos da Lectina de 170 kDa (reconhece galactose)

São usados anticorpos monoclonais epítopo-específicos contra a Lectina de E. histolytica / E. dispar

Os resultados variam com a especificidade dos anticorpos utilizadosTem demonstrado mais sensibilidade que o EPF

A execução é rápida e fácil (3 a 4 h) quando comparado com técnicas de PCR, cultivo ou zimodema

Kit comercial (TechLab) resultados promissores estudos para confirmar a sensibilidade e a especificidade.

PCR nas fezes DNA de cistos/trofozoítos

• PCR-SHELA (Solution Hybridization Enzime-Linked Immunoassay)- PCR com iniciadores específicos de E. h e de E. d- O produto da PCR é detectado por método colorimétrico baseado em ensaio

imunoabsorvente ligado à peroxidase

• NESTED PCR- Utiliza dois ciclos de amplificação- Amplifica um fragmento de DNA ribossomal (sub-unidade pequena) iniciadores comuns

à E. h e E. d- nova PCR utilizando-se 2 pares de iniciadores E. h - fragmento de 427 pb E. d - fragmento de 195 pb

• MULTIPLEX PCR A amplificação de DNA circular extra-cromossomal E. h - fragmento de 132 pb E. d - fragmento de 96 pb

OMS - Tratamento

Não tratar E.dispar ????

Decisão de tratar ou não o paciente

depende do médico de acordo com clínica apresentada

1. Medicamentos de ação sistêmica

Absorvidas pela mucosa agem nos tecidosIndicação Formas invasivas intestinais extra intestinaisDerivados nitroimidazólicos Metronidazol Tinidazol

TRATAMENTO

2. Medicamentos de ação luminal

Agem na luz do IGSão pouco absorvidasDevem ser administradas após tratamento de formas invasiva

(40-60% pacientes tratados persistem trofozoítos na mucosa) Podem causar diarréia

Indicação Assintomáticos Colite não disentérica

Paramomicina Etofamida

PREVENÇÃO DA AMEBÍASE

melhoria de condições sanitárias destino adequado das fezes higiene dos alimentos e das mãos consumo de água fervida ou filtrada tratamento dos portadores

Medidas de Controle 1. GERAIS Evitar contaminação fecal da água e alimentos

medidas de saneamento básico eliminação sanitária das fezes água encanada controle dos indivíduos que manipulam alimentos

2. ESPECÍFICAS

Lavar as mãos após uso do sanitário Lavar vegetais com água potável e imersão em ácido acético ou vinagre (15 minutos) eliminar os cistos Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral. Investigação dos contatos e da fonte de infecção com exame de fezes dos membros do grupo familiar e contatos O diagnóstico de casos em quartéis, creches, orfanatos e outras instituições indica a realização de inquérito coproscópico para detecção e tratamento dos portadores de cistos Fiscalização dos prestadores de serviços na área de alimentos, pela vigilância sanitária.