aula 3 - glomerulopatias primárias

NEFROPATIASNEFROPATIAS

GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS

PRIMÁRIAS - AFETA O GLOMÉRULO PRIMARIAMENTE, PODE SER INFLAMATÓRIA OU DEGENERATIVA

SECUNDÁRIAS - TEM UMA DOENÇA SISTÊMICA E ESSA DOENÇA LEVA A UMA LESÃO GLOMERULAR (DIABETES, AMILOIDOSE, LUPUS, ENDORCARDITE BACTERIANA, HIPERTENSÃO)

GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS

SECUNDÁRIAS

CONCEITO: DOENÇA DOS GLOMERULOS

GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS

SECUNDÁRIAS

2 LINHAS: INFLAMATÓRIA

DEGENERATIVA

• Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)• Glomerulonefrite membranosa (GNM)• Glomerulonefrite membranoproliferativa(GNMP)• Glomerulonefrite proliferativa focal (GPF)• Glomerulonefrite IgA (GNIgA)• Glomerulopatia com lesões mínimas (GLM)• Glomeruloesclerose focal segmentar (GFS)• Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)• Glomerulonefrite crônica (GNC)

DOENÇA DIFUSA GLOBAL, CAUSADA PELA DEPOSIÇÃO DE COMPLEXOS IMUNES NOS GLOMÉRULOS, ESTIMULADA POR UMA INFECÇÃO PRECEDENTE (ESTREPTOCÓCICA)

> das Sindromes Nefríticas na criança

Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA=(GNDA= Glomerulonefrite difusa aguda ))

Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)

Idade: pré-escolarSexo masculinoInfecção de pele ou orofaringeStreptococus – grupo AÉ uma doença imunológica: há período latente

entre infecção e aparecimento da doençaQC: assintomático até IRA

Quadro clínico:◦Início abrupto◦Edema pré-tibial e/ou palpebral◦Hematúria macroscópica◦Hipertensão leve

PATOGÊNESE

INFECÇÃO POR STREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A (CEPAS “NEFRITOGÊNICAS”=12, 4, 1, 25 e 49) 1-2 Semanas após DEPÓSITO DOS COMPLEXOS IMUNES CIRCULANTES NA MBG E MESÂNGIO ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO PNN DANIFICAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAS PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MESANGIAS MEDIADA POR FATORES DO COMPLEMENTO E PLAQUETAS SÍNDROME NEFRÍTICA

CELULARIDADE (M.O.)

PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS (M.E.)

COMPLEXOS IMUNES NO LADO EPITELIAL DA MBG (M.E.)

DEPOSIÇÃO GRANULAR DE IgG e C3 NA MBG E MESÂNGIO( IF)

Glomérulos com GNDA Glomérulos normais

GNDA

IgG e C3

GNDAGNDA

Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)

Laboratório:◦EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria◦Proteinúria 24 horas < 3g◦Creatinina sérica normal ou pouco aumentada◦Complemento sérico (C3) diminuído

Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)

Indicações de Biópsia Renal:◦Creatinina sérica > 2mg/dl◦C3 normal

◦Aumento IgA sérica◦Evolução maior 3 a 4 semanas

Glomerulonefrite pós-estreptocócica Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)(GNDA)

Tratamento:◦Sintomático

Restrição hidro-salina Diuréticos Anti-hipertensivos s/n Antibióticos?????????

RESOLUÇÃO DA DOENÇA:

CRIANÇA: 90% CURA

10% FORMA CRÔNICA OU GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (-1%)

ADULTO: 60% CURA

40% FORMAS CRÔNICAS

Nefropatia MembranosaNefropatia Membranosa

PATOGÊNESE

COMPLEXOS IMUNES SUBEPITELIAIS (PRINCIPALMENTE IgG E PEQUENA QUANTIDADE DE COMPLEMENTO)

NO SANGUE NÃO É DETECTADO OS COMPLEXOS IMUNES

COMPLEXOS IMUNES FORMAM-SE “IN SITU”, COM APREENSÃO DO ANTÍGENO CIRCULANTE NO GLOMÉRULO DEPOSIÇÃO DO ANTICORPO MBG EXTREMAMENTE PERMEAVEL SÍNDROME NEFRÓTICA

• Doença idiopática (80 – 90% dos casos) de instalação insidiosa

• Causa freqüente de síndrome nefrótica em adultos• Preferencialmente do sexo masculino• Entre 40 - 60 anos de idade

PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA O ADULTO

Nefropatia MembranosaNefropatia Membranosa

2 GRUPOS:

80/90% NEFROPATIA MEMBRANOSA

PRIMÁRIA /IDIOPÁTICA

10/20% Ag ANÔMALOS CIRCULANTE

INFECCIOSOS

DROGAS

TUMOR-ASSOCIADO

LES

MO: espessamento difuso da parede dos capilares glomerulares.

• Não há proliferação ou exsudação celular e as luzes capilares são patentes por longo tempo.

• ME: depósitos eletrodensos na região subepitelial da MB.

• IMF: depósitos de IgG nas alças capilares; depósitos de C3 e de IgM aparecem em número expressivos dos casos

Nefropatia MembranosaNefropatia Membranosa

GNMGNM

IgG

GNMGNM

REMISSÃO DA DOENÇA:

25% REMISSÃO

25% PROTEINÚRIA PERSISTENTE ESTÁVEL

50% INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (EM 10 ANOS)

GNMGNM

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar

PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA

CLASSIFICADA: TIPO I

TIPO II/III

• Primária ou secundária• Doença de etiologia e patogênese desconhecidas• Ocorre principalmente em crianças e adultos jovens• 80% < 40 anos

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar

• Há aumento volumétrico dos glomérulos e exaltação da lobulação

• Proliferação das células mesangiais• Expansão da matriz mesangial• Espessamento irregular das paredes e redução das luzes

capilares.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar

• Interposição mesangial entre o endotélio e a membrana basal (mesangialização dos capilares) é responsável em grande parte pelo espessamento das paredes capilares.

• Coloração pela prata: imagem em duplo contorno ou em trilho de trem

GNMPGNMP

GNMPGNMP

ME e IMF: permite distinguir 3 tipos de GNMP:• Tipo I: 2/3 dos casos ME: depósitos eletrodensos subendoteliais podendo aparecer depósitos no mesângio. IMF: depósitos granulares de C3 depósitos de IgG são menores e diminuem com a

evolução da glomerulopatia

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar

+ NOS ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS

• Tipo II: • ME depósitos acentuadamente densos intramembranosos• IMF: depósitos de C3 de aspecto granular e linear, não

relacionados aos depósitos densos e sem complexos imunes ATIVAÇÃO DA VIA ALTERNADA DO COMPLEMENTO + EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

Tipo III: mais rara ME: depósitos eletrodensos subendoteliais e subeptelias IMF: depósitos granulares grosseiros de C3, IgG e , às vezes,

IgM.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar

• Aspectos clínicos: hematúria HA proteinúria Frequente síndrome nefrótica Pode ser nefrítica/nefrótica

• Valores baixos do complemento sérico• Prognóstico reservado: maioria evolui em +/-10 anos IRC• RECIDIVA EM RINS TRANSPLANTADOS

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN MesangiocapilarGN Mesangiocapilar

PROLIFERAÇÃO CELULAR COMPROMETENDO APENAS UM SEGMENTO DO TUFO GLOMERULAR E EM PEQUENA PROPORÇÃO DE TODOS OS GOMÉRULOS

PODE SER : PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA

SECUNDÁRIA

Glomerulonefrite Proliferativa Focal e SegmentarGlomerulonefrite Proliferativa Focal e Segmentar

IMUNO-HISTOQUÍMICA = DETERMINA A DEPOSIÇÃO DOS COMPLEXOS IMUNES DOS DIFERENTES TIPOS

PRÍMÁRIAS: DOENÇA MESANGIAL POR IgA (DOENÇA DE BERGER)

SÍNDROME DE GOODPASTURE

GPF

• Hematúria recorrente• Proteinúria de intensidade variável

Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger

Idade: 20 a 30 anosSexo masculino: 3:1Incomum raça negra

Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de BergerCAUSA MAIS COMUM DE GLOMERULONEFRITE EM ADULTO

APRESENTA HEMATÚRIA RECIDIVANTE OU PROTEINÚRIA PERSISTENTE

PROLIFERAÇÃO FOCAL E SEGMENTAR DE GLOMÉRULOS

M.E.= DEPÓSITO DE IgA NO MESÂNGIO E NA JUNÇÃO ENTRE O MESÂNGIO E MBG ( PARAMESANGIAL)

PROLIFERAÇÃO DOS TUFOS DEPÓSITO DE MATRIZ MESANGIAL EVENTUAL ESCLEROSE DO SEGMENTO DANIFICADO • Não se conhecem a etiologia e os mecanismos patogenéticos

Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger

Quadro clínico:◦Hematúria micro ou macroscópica◦Precedida IVAS ou exercício◦Edema discreto◦Hipertensão leve

Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger

Laboratório:◦EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria◦Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g◦Creatinina sérica normal ou pouco aumentada◦Aumento IgA sérica = 20 a 50%

Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger

Tratamento:◦Sintomático◦Específico

Corticóide = síndrome nefrótica Óleo de peixe

Nefropatia por IgA – Doença de BergerNefropatia por IgA – Doença de Berger

Evolução ◦Lenta◦Após 20 anos = 20 a 30% c/ IRC◦Recidiva em Tx = 25 a 50%

Sinais de mau prognóstico:◦Sexo masculino◦Idade > 35 anos◦Hematúria microscópica persistente◦Proteinúria > 2g◦HAS moderada a grave

CAUSA COMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA DA INFÂNCIA (-DE 6 ANOS)

ADULTO = 10/25% DOS CASOS DE SÍNDROME NEFRÓTICA

PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA NA CRIANÇA

Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica

M.O. = NENHUMA ANORMALIDADE

M.E. = FUSÃO DOS PROCESSOS PODÁLICOS DOS PODÓCITOS

NÃO HÁ COMPLEXOS IMUNES E DEPÓSITOS

TÚBULOS PODEM ACUMULAR LIPÍDIOS NAS CÉLULAS DE REVESTIMENTO

NEFROSE LIPOÍDICA

Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica

Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica

Doença de Lesão Mínima / Doença de Lesão Mínima / Nefrose LipoídicaNefrose Lipoídica

PATOGÊNESE

IMUNOLÓGICA ?

AC NÃO FIXADORES DE COMPLEMENTO DIRIGIDOS AOS Ag NA MEMBRANA DAS CÉLULAS EPITÉLIAIS DOS GLOMÉRULOS ?

DEPLEÇÃO DA CARGA POLI-ANIÔNICAS

NOS ADULTOS ASSOCIADA A TUMORES (LINFOMAS E CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS)

EVOLUÇÃO: ESTERÓIDES PRODUZEM REMISSÃO

RECIDIVAS FEQUÊNTES (SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO)

• Instalação súbita ou insidiosa de insuficiência renal grave

• Pode ser decorrente de diversas causas : pós-infecciosa, doenças sistêmicas (LES, S. de Goodpasture, etc) ou primária (idiopática em mais de 50% dos casos)

• Os rins aumentados de volume com aspecto pálido, superfície lisa, não raro com petéquias, cortical alargada

Glomerulonefrite Crescêntica/Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

Glomerulonefrite Crescêntica/Glomerulonefrite Crescêntica/ GNRP

Crescente = presença de, pelo menos, 2 camadas de células epiteliais ocupando a região extracapilar glomerular ( +50% dos glomérulos)

3 tipos:◦Tipo I: mediada por Ac anti-MBG◦Tipo II: mediada por Ic circulantes◦Tipo III: pauciimune

Correspondem a proliferação das células do folheto parietal da cápsula de Bowman, estimuladas por deposição de fibrina, além da presença de monócitos e linfócitos

GNRPGNRP

GNRPGNRP

• ME: colapso das alças capilares interrupções na parede capilar e capsular deposição de fibrina no mesângio e espaço urinário necrose fibrinóide etc.• IF: padrão linear, padrão granular ou IMF negativa

• Ocorre esclerose em um estágio terminal da doença

Glomerulonefrite Crescêntica/Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

GNRPGNRP

GNRPGNRP

GNRPGNRP

Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP

Quadro clínico:◦Início abrupto◦Hematúria micro ou macroscópica◦Edema discreto◦Hipertensão leve

Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP

Laboratório:◦EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria◦Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g; 30% > 3g◦Creatinina sérica elevada◦Complemento sérico normal ou diminuído

Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP

Evolução ◦Após 3 anos = 80 a 90% c/ IRC◦Recidiva em Tx = pequena

Prognóstico:◦Depende quantidade glomérulos acometidos por

crescentes (epiteliais/fibrosados)

Glomerulonefrite CrescênticaGlomerulonefrite Crescêntica//GNRP

Tratamento:◦Sintomático◦Específico:

Plasmaferese Pulsoterapia com corticóide

GLOMERULONEFRITE RARA

AUTO-ANTICORPO CONTRA O COLÁGENO TIPO IV DA MBG

IMUNO-HISTOQUÍMICA = DEPÓSITO LINEAR DE IgG e C3

DOENÇA AVANÇADA = GLOMÉRULOS DIFUSAMENTE AFETADOS

Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture

• Hemorragia pulmonar e glomerulonefrite aguda (GNRP).• Sexo masculino (3:1)• Lesões renais: semelhantes as descritas na GNRP,

Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture

• IMF: depósitos linear de IgG e C3 ao longo das paredes capilares

• Participação de anticorpos anti- MBG e reação cruzada com a membrana basal dos alveólos pulmonares.

• Evolução clínica semelhante à GNRP.

Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture

CAUSA CUMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA

10% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM CRIANÇAS (IDIOPÁTICAS)

20% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM ADULTOS (+ SECUNDÁRIAS)

HIALINIZAÇÃO FOCAL DOS GLOMÉRULOS

CAUSADA POR DA MATRIZ MESANGIAL

IMUNO-HISTOQUÍMICA = IgM GRANULAR e C3

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF

• Tem sido observada em pacientes com AIDS, usuários de heroína, agenesia renal unilateral…

• Síndrome nefrótica em 80% dos casos• Hematúria microscópica e HA são comuns

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF

• Desenvolvimento de insuficiência renal crônica• Resposta variável ao tratamento com corticoesteróides

(crianças)• O prognóstico é ruim, melhor em crianças, com

sobrevida de até 75% em 5 anos

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF

PROGNÓSTICO RUIM

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM MUITOS ANOS

• Esclerose total dos glomérulos (valor mínimo: 15-20% dos glomérulos são acometidos)

• A síndrome nefrótica tem início mais precoce; é infreqüente hematúria e HA

• Evolução mais favorável, com melhor resposta à corticoterapia

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF

• Refere-se ao diagnóstico morfológico de uma glomerulopatia primária ou secundária a doenças sistêmicas (LE, EB, púrpura de Henoch-Schönlein, PAN, etc)

• Caracteriza-se por acometimento focal e quase sempre limitado a parte do glomérulo (segmentar)

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESFGESF