caso clínico imunodeficiências primárias

Caso ClínicoCaso Clínico

ImunodeficiênciasImunodeficiênciasPrimáriasPrimárias

Dda: Lenira Silva ValadãoDda: Lenira Silva ValadãoPreceptora: Dra. Elisa de CarvalhoPreceptora: Dra. Elisa de Carvalho

ESCS/FEPECS – SES, DFESCS/FEPECS – SES, DF

HRAS, Pediatria – 8/9/2006HRAS, Pediatria – 8/9/2006

Relato de CasoRelato de Caso

• Data da Admissão: 30/08/2006

• Identificação: VHLS, masculino, 1 ano e 1 mês, branco,

natural do DF, procedente da Ceilândia

• Queixa Principal: Febre há 1 semana.


• História da Doença Atual: Lactente portador de imunodeficiência e

apresentando fístula perianal infectada começou a fazer 1 a 2 picos febris de 38 a 40ºC quase que diariamente há 1 semana. A febre cedia com dipirona.

Ausência de quadro gripal ou sintomas respiratórios. Mãe refere refluxo e vômitos pós-prandiais frequentes – criança sofre de DRGE. Negava diarréia e sintomas urinários.


• Revisão de Sistemas: Perda de peso não quantificada desde o

aparecimento da sintomatologia Lesões eritematosas em face e pescoço há 3

dias


• Antecedentes Fisiológicos: • Mãe G3 P1(C1) A2• RN nascido de parto cirúrgico, pré-termo (32 s)• P: 1075g Est: 35cm PC: 27cm Apgar: 9-10 • RN de baixo peso e PIG assimétrico - RCIU• Pré-natal com intercorrência: DHEG • Período neonatal: ficou 3 meses internado na

UTIN devido a pneumoperitônio (perfuração gástrica iatrogênica) + enterocolite necrotizante + pneumonia + sepse (fungemia?)

Lenira

- Recebeu ventilação mecânica por 22h- DHEG: em todas as gestações; 25 sem; tratada com metildopa- Fungemia: identificado leveduras em EAS; tratado com anfotericina B lipossomal


• Antecedentes Fisiológicos: Também apresentava taquipnéia transitória,

icterícia leve, hepatoesplenomegalia e pequena dilatação biventricular

Aleitamento materno (não exclusivo) até 1 mês Crescimento e desenvolvimento inadequado

Peso < P3 Est. < P3 PC < P3 (NCHS/CDC, 2000)

Desenvolvimento neuro-psicomotor atrasado


• Antecedentes Patológicos: Infecções de repetição e associadas: Pneumonia – 6 episódiosGECA – 3 episódiosSepticemia (infecção inespecífica) – 2 episódiosOMA – 2 episódiosImpetigo – 2 episódiosFístula perianal – desde os 3 meses de idadeIVAS Endocardite (valva tricúspide)Herpes simplesCandidíase cutânea e oral

Lenira

- Acometimento de Valva Tricúspide: Streptococcus do Grupo A e S. aureus


• Antecedentes Patológicos: Rinite Dermatite atópica DRGE Anemia Faz uso profilático de Bactrim + Itraconazol,

Colagenase, Domperidona + Omeprazol e Kaliamon. Necessita interferon gama.

Nega alergia medicamentosa 6 internações prévias, de longa data

(1 UTIN, 2 UTIP)

Lenira

- Bactrim: dose plena; profilaxia não só contra pneumocistose- Kaliamon: complexo com cálcio e vitaminas- Interferon gama: melhora a função fagocítica dos macrófagos


• Antecedentes Patológicos: Submetido a cirurgias devido a perfuração

gástrica e enterocolite necrotizante; houve necessidade de administração de hemoderivados.

Calendário vacinal reestruturado segundo orientação médica:

Hib (3º dose), febre amarela e varicela atrasadasAnti-pólio Salk e DPT acelular, VZIGAnti-pneumocócia e anti-influenza adicionadas Nega reações adversas às vacinas (BCG)

Lenira

- Hib (6m) - 1 ano e 1 mês- Febre amarela (9m) - 1 ano- Varicela - 1 ano e 1 mês


• Antecedentes Familiares: Mãe, 22 anos; hígida, sem vícios Pai, 22 anos; apresenta rinite, tabagista Nega Consanguinidade História familiar de HAS (avós maternos),

cardiopatia e neoplasia (avô materno) Tia materna apresenta abscessos de repetição

e está em investigação de imunodeficiência


• Hábitos e Condições Sócio-Econômicas: Alimentação: leite ninho + mucilon, sopa, frutas

e iogurte Co-habita com os pais em casa de alvenaria de

4 cômodos Ambiente controlado devido ao quadro alérgico Casa possui saneamento básico, água tratada,

coleta de lixo e está localizada em região pavimentada

Não possuem animais de estimação


• Exame Físico (30/08/06): REG, desnutrido, hipocorado (2+/4), hidratado,

anictérico, acianótico, afebril, eupnéico, ativo P= 4640g Est= 60cm PC= 39cm Presença de lesões eritematosas em face e

pescoço; xerodermia Ausência de linfadenomegalias Oroscopia: língua geográfica. Otoscopia: normal ACV: RCR 2T BNF c/ sopro sistólico 2+/6 em

foco mitral, FC= 100 bpm


• Exame Físico (30/08/06): AR: MVF, simétrico bilateralmente, c/ roncos

difusos, FR= 32 irpm ABD: semi-globoso, normotenso, RHA+, indolor,

s/ VMG ou massas EXT: sem edema, bem perfundidas SNC: sem sinais meníngeos Presença de fístula perianal à direita drenando

pequena quantidade de secreção purulenta, sem sinais flogísticos


• Exames Complementares (30/08/06): HemogramaHT: 33,2 Hg: 10,3 Hm: 4,91 VCM: 75 HCM:25

Leu: 29000 (S71 B01 L26 M02) BioquímicaGlicemia: 81Uréia: 21 Creatinina: 0,4TGO: 22 TGP: 9 EletrólitosNa: 138 K: 5 Cl: 106 Ca: 10,8 Radiografia de tórax: infiltrado pneumônico nos

lobos inferiores e superior direito


Hipóteses Diagnósticas

Pneumonia Fístula perianal infectada Dermatite atópica Anemia normocítica normocrômica


Conduta

Cefepime 50mg/kg/dose IM 3x/dia (D0, D1 e D3) Ceftriaxona 100mg/kg/dose IM 1x/dia (D2) Amoxicilina+Clavulanato 125+31,2mg/kg/dose

VO 3x/dia (D4) Metronidazol 10mg/kg/dose VO 3x/dia Hidrocortisona tópica Vitamina B12 5ml VO 1x/dia Omeprazol 2mg/kg/dia VO 1x/dia Domperidona 0,4mg/kg/dose VO 3x/dia


Infecções de RepetiçãoInfecções de Repetição

PneumoniaPneumonia Outras infecções associadasOutras infecções associadas

ImunodeficiênciaImunodeficiência

Fibrose CísticaFibrose Cística

DRGEDRGE

Teste do Suor: Negativo

NBT: Negativo

Imunodeficiência do Sistema Fagocítico

Doença Granulomatosa CrônicaDoença Granulomatosa Crônica

Revisão BibliográficaRevisão Bibliográfica

Quando Suspeitar de Imunodeficiência?

• Infecções graves, crônicas• Infecções microbianas recorrentes

- abscessos- diarréias- infecções cutâneas

• Infecções oportunistas ou por microorganismos incomuns

• Desordens hematológicas• Auto-imunidade


Imunodeficiências• Primárias: devidas a defeitos intrínsecos nas

células do sistema imune, determinados geneticamente. Ti = 0,01% Células B (Humoral) Células T (Celular) Fagócitos Complemento

• Secundária: resultam de fatores extrínsecos como infecção, drogas e toxinas, distúrbios metabólicos e nutricionais e neoplasia. Ti = 10%

- Específica

- Inespecífica

Combinada

Lenira

1:250 - deficiência parcial de C41:1000 - deficiência de IgA1:66000 - hipogamaglobulinemia comum variável1:100000 - agamaglobulinemia congênita1:183000 - doença granunolamtosa crônica


Imunodeficiências Humorais

• Defeitos de células B• Mais comum: 60-65% dos casos• Predispõe infecções piogênicas por bactérias

encapsuladas (Streptococcus, Staphylococcus e Haemophilus), enterovírus e enterobactérias

• Pneumonia, IVAS, otite, diarréia, meningite, sepse

• Infecções a partir de 6 meses de vida (↓IgG M.)• Imunização não resulta em produção de

anticorpos (agama/hipoglobulinemias)

Lenira

- Durante os primeiros 6 a 12 meses de vida os lactentes estão protegidos de infecções pelos anticorpos IgG maternos


Imunodeficiências Humorais

• Investigação laboratorial inicial:- Quantificação dos níveis de imunoglobulinas:

IgG, IgM, IgA e IgE- Títulos de iso-hemaglutininas (anticorpos IgM

específicos contra antígenos pré-sensibilizados e polissacarídeos)

- Resposta específica após imunização (níveis de anticorpos)

• Terapêutica:- Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim - Gamaglobulina EV: 400-500mg/kg 1x/mês

Lenira

- Antígenos previamente sensibilizados: poliovírus, sarampo e tétano- Polissacarídeos: pneumococcos


IgA = 98 (> P97)IgG = 1246 (> P97)IgM = 254 (> P97)

Agamaglobulinemia Ligada ao XIgA, IgD, IgE e IgM = 0 e IgG < 100Agamaglobulinemia Ligada ao XIgA, IgD, IgE e IgM = 0 e IgG < 100

Deficiência de IgAIgA < 5

Deficiência de IgAIgA < 5

Imunodeficiência com ↑ IgMIgA e IgG = 0 e IgM > 200

Imunodeficiência com ↑ IgMIgA e IgG = 0 e IgM > 200

Imunodeficiência Comum Variávelagamaglobilinemia adquirida (20-40)

Imunodeficiência Comum Variávelagamaglobilinemia adquirida (20-40)

Hipogamaglobulinemia TransitóriaIgG ↓ até 36 meses

Hipogamaglobulinemia TransitóriaIgG ↓ até 36 meses

Deficiência de Subclasses IgGIgG normal

Deficiência de Subclasses IgGIgG normal

Lenira

- Agamaglobulinemia ligada ao X: defeito na maturação primária das células B (ausência de células B no soro; microlinfonodos e tonsilas atrofiadas)- Deficiência de IgA: deficiência na diferenciação final das células B- Imunodeficiência com aumento de IgM: não ocorre a inversão de classe IgM para a síntese de outras imunoglobulinas- Imunodeficiência comum variável: defeito na sinalização do linfócito T pra o B- Hipogamaglobulinemia transitória da infância: retardo na produção de IgG


Imunodeficiências Humorais• Deficiência de Subclasse IgG

- Não ocorre a diferenciação final das células B- Os níveis de IgG não se encontram alterados,

exceto para deficiência de IgG1

- Crianças: deficiência de IgG2, associada a de IgG4

- Adultos: deficiência de IgG3

- Portadores podem ser assintomáticos: na ausência de uma subclasse, outra pode assumir sua atividade funcional

- Sintomáticos: infecções piogênicas recorrentesQuantificação dos níveis de subclasses de IgG


Imunodeficiências Celulares e Combinadas

• Defeitos de células T• Resultam em comprometimento secundário da

função humoral → Imunodeficiência Combinada• Responsáveis por cerca de 15% dos casos• Predispõe infecções (oportunistas) por vírus,

bactérias intracelulares, fungos e protozoários; sepse e desordens hematológicas

• Pneumonia por P. jiroveci ou fungos, diarréia grave, candidíase cutânea e oral



• Infecções precoces e de maior gravidade• Restrição à imunização com microorganismos

vivos ou atenuados (anti-pólio e BCG)• Reação enxerto versus hospedeiro

intensificadas• Maior suscetibilidade a processos malignos



• Investigação laboratorial inicial:- Leucograma: número total de linfócitos- Radiografia de tórax: sombra tímica- Contagem de células T totais e subpopulações

(células T auxiliares e T supressoras)- Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia

• Terapêutica:- Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim - Interferon gama, transplante de fatores tímicos e

de medula óssea

Lenira

- Testes cutâneos: avalia a resposta específica das células T e a resposta inflamatória a antígenos- Transplante de Medula: substituição da linhagem linfocítica; deve-se depletar a medula do doador de células T maduras afim de evitar a reação enxerto vesus hospediro


Nº de linfócitos normalTimo adequado

Imunodeficiência Grave Combinadalinfopenia e timo fetal

Imunodeficiência Grave Combinadalinfopenia e timo fetal

Síndrome DiGeorge hipoplasia tímica

Síndrome DiGeorge hipoplasia tímica

Ataxia-Telangectásica↓ linfócitos T e ↓ IgA

Ataxia-Telangectásica↓ linfócitos T e ↓ IgA

Síndrome de Wiskott-AldrichIg anormais e plaq. ↓

Síndrome de Wiskott-AldrichIg anormais e plaq. ↓

Deficiência de Células Ta ↓ CD4+ e ↓ anticorpos

Deficiência de Células Ta ↓ CD4+ e ↓ anticorpos

Lenira

- Imunodeficiência Grave Combinada: deficiência no desenvolvimento dos tecidos linfóides (timo) Ligada ao X: deficiência do receptor de IL-2. Deficiência de Adenosina Desaminase e Nucleosídeo Fosforilase: acúmulo de metabóbitos da purina, tóxicos para as células-tronco linfóides- Síndrome DiGeorge: defeito na embriogênese do timo; associado a malformações faciais (hipertelorismo, implantação baixa da orelha e filtro labial superior encortado) e cardiovasculares e tetania neonatal (hipoplasia de paratireóides)- Ataxia-Telangectásica: quebras cromossômicas (e deficiente reparo) envolvendo os genes para receptores de células T e das imunoglobulinas; ataxia cerebelar aos 18 meses e telangectasia aos 6 anos- Síndrome de Wiskott-Aldrich: ligada ao X, há defeitos funcionais nas células T - IgA e IgE aumentadas e IgM baixa; associada a eczema grave



• Deficiência de Células Ta

- Incapacidade de expressar moléculas da classe II do MHC em células apresentadoras de antígeno

- Deficiência de células T CD4+ e de anticorpos- Infecções recorrentes, principalmente do TGIContagem de células T auxiliares


Imunodeficiências do Sistema Fagocítico• Defeitos de neutrófilos e monócitos/macrófagos• Causa cerca de 20% das IDP• Predispõe infecções cutâneas e sistêmicas por

bacterias piogênicas (catalase +) ou incomuns de baixa patogenicidade

• Pneumonias, infecções orais e do TGI, abscessos

• Restrição à imunização com BCG


Imunodeficiências do Sistema Fagocítico

• Investigação laboratorial inicial:- Leucograma: número total de neutrófilos- Nitroblue Tetrazolium (NBT),

quimioluminescência, produção de superóxido (função dos neutrófilos)

- Avaliação do número e função das células NK

• Terapêutica:- Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Triazóis (fluconazol ou itraconazol)- Interferon gama


Nº de neutrófilos normalNBT: Basal: 2,5% Estimulado: 4%

(VR < 5%)

Deficiência de Adesão Leucocitárianeutrofilia persistente

Deficiência de Adesão Leucocitárianeutrofilia persistente

Síndrome de Chediak-Higashi albinismo e células NK disfuncionais

Síndrome de Chediak-Higashi albinismo e células NK disfuncionais

Doença Granulomatosa Crônica NBT Negativo

Doença Granulomatosa Crônica NBT Negativo

NBT + NBT -

Lenira

- Deficiência de Adesão Leucocitária: defeito do receptor de membrana do fagócito (RC3) que se liga ao microorganismo opsonizado e defeito do antígeno funcional de linfócitos (LFA-1) fazendo com que os fagócitos não consigam aderir ao endotélio vascular e migrar para os locais de infecção (diapedese)- Síndrome de Chediak-Higashi: defeito do lisossomo e sua função secretora


Imunodeficiências do Sistema Fagocítico

• Doença Granulomatosa Crônica

- Forma mais comum e grave é ligada ao sexo; outros 3 tipos têm herança autossômica recessiva

- Portadores possuem NADPH oxidase deficitária e não há formação de radicais do oxigênio e peroxido de hidrogênio

- Ocorre formação de granuloma (resposta contra antígenos microbianos persistentes)

- Infecções bacterianas e fúngicas: pneumonias, linfadenite e abscessos de pele e vísceras

Incapacidade dos fagócitos em reduzir o corante NBT após estímulo fagocítico

Lenira

- Infecções bacterianas catalase positivas: S. aureus e enterobactérias - Fungos: Asergillus


Imunodeficiências do Sistema de Complemento

• Defeitos nas proteínas do complemento• Responde por 5% dos casos• Predispõe infecções piogênicas (via alternativa)

e infecções por Neisseria e Streptococcus (via terminal)

• Investigação laboratorial inicial:- Número total de proteínas do complemento e

função hemolítica (CH50 e APH50)

Lenira

- Via alternativa: C3, fator H e fator I- Via terminal: C5 a C8, properdina e fator D


C3 = 148,5C4 = 36,5

Deficiência da Via AlternativaC3 ↓

Deficiência da Via AlternativaC3 ↓

Deficiência da Via Terminal properdina ↓

Deficiência da Via Terminal properdina ↓

• Deficiência da Via TerminalQuantificação da properdina, frações C5-8 e fator D

ConclusãoConclusão

Doença Granulomatosa CrônicaDoença Granulomatosa Crônica

Imunodeficiência Secundária:Desnutrição Protéico-Calórica

Deficiência de Nutrientes

Imunodeficiência Secundária:Desnutrição Protéico-Calórica

Deficiência de Nutrientes

Deficiência de Subclasses IgG

Obrigada!Obrigada!

BibliografiaBibliografia

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