aula 01 - pancreatite aguda

PANCREATITE AGUDA

• processo inflamatório agudo do pâncreas

• pode envolver também tecidos peripancreáticos e/ou órgãos e sistemas à distância

PANCREATITE AGUDA

Odery Ramos Júnior / Universidade Federal do Paraná

Classificação de Atlanta (1992) Pancreatite Aguda Leve ( Intersticial )•80 a 90% dos casos; 2% de mortalidade•doença restrita ao pâncreas; auto-limitada •evolução clínica e laboratorial favorável

Pancreatite Aguda Grave (Necrosante) •doença sistêmica grave •necrose pancreática e/ ou peripancreática •disseminação generalizada das enzimas •evolução freqüente com falência do órgão •complicações locais como necrose infectada, pseudocisto e abscesso pancreáticos

PANCREATITE AGUDA

necrose pancreática • 20 % dos pacientes com PA

grave

• uma ou mais áreas de parênquima inviável, geralmente associada(s) a necrose gordurosa peri-pancreática

• pode ser estéril ou infectada

(presença de bactérias ou fungos)

Necrose pancreática

Morgenroth-Kosuschek

PANCREATITE AGUDA

pseudocisto de pâncreas• coleção de suco pancreático rica em enzimas,

limitada por parede não epitelizada, geralmente estéril

• habitualmente são necessárias pelo menos quatro semanas, a partir do início da PA, para que a parede do pseudocisto pancreático tenha tecido de granulação ou fibrose

PANCREATITE AGUDA

abscesso pancreático• pseudocisto de pâncreas

infectado• coleção intra-abdominal de

pus circunscrita, geralmente próxima ao pâncreas, com pouca ou nenhuma necrose

• decorre de PA ou de trauma

• surge,em geral, quatro a seis semanas após o início da PA

Pancreatite AgudaDiagnóstico

• Diagnóstico deve ser estabelecido dentro das 48hs de admissão.

• Dor abdominal aguda (abdome superior).

• Elevação dos níveis de enzimas pancreáticas.

• Achados anormais de imagem no pâncreas (US e se necessário TC de abdômen com contraste).

Avaliação clínica 24 ou 48 h após o início do quadro

• pouca sensibilidade e excelente especificidade

• tão acurada quanto avaliação prognóstica com múltiplos critérios após 48 horas

• método baseado na experiência de cada examinador, o que o torna inviável para atender a trials clínicos

PANCREATITE AGUDA

DorVômitosIcteríciaHipertermia

Distensão abdominalÍleo adinâmicoPeritonismoSinais de Gray Turner e Cullen

Confusão mentalAgitaçãoTaquicardiaTaquipnéiaOligúria

Amilase Lipase

Sensibilidade Muito boa (95-100%)

Muito boa (90-100%)

Especificidade Baixa (70%) nível cutoff

Muito boa (99%)

Valor preditivo positivo

Muito baixo (15-72%)

Muito bom (90%)

Valor preditivo negativo

97-100% 95-100%

Agarwal e col.,1990

Amilase sérica

• Elevada em outras condições que não PA.• Aumentando nível cutoff (1000 UI/l)

aumenta especificidade, diminui sensibilidade.• Se mantem elevada por curto período.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

PANCREATITE AGUDA

Método por imagem

Ultra som:

o Fácil acesso, custo, desloca-se ao leito.

o 30 – 60%.

o Dificuldade: gases intestinais e obesidade.

o Elucidação de cálculos da vias biliares:

o Diagnóstico da PA e indicação de CPER

Método por imagem

• US abdômen

Tomografia computadorizada de abdômen

• Melhor exame radiológico para diagnóstico da pancreatite aguda (aumento do volume do pâncreas, heterogeneidade do parênquima, borramento dos tecidos peripancreáticos e coleções líquidas peripancreáticas)• O contraste venoso identifica a necrose pancreática • Não é necessária para todos os pacientes • Recomendada se diagnóstico questionável, insuficiência orgânica persistente, sinais de sepse ou deterioração clínica 48 horas após a admissão

Exame complementares

• TAC

Morgenroth-Kozuschek, 1991

MICROLITÍASE(ENDOSSONOGRAFIA)

Maluf F, 1999

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

PANCREATITE AGUDA

MICROCRISTAIS DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO NA BILE

Chebly, 1995

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

DDI E PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA X

MEDICAMENTOS

• Ácido valpróico e valproato de sódio

• Aminosalicilatos• Azatioprina• Corticosteróides• Clortiazídicos• Pentamidina• Estatinas• Estrógenos...............• ....................................• ......................................

• Furosemida• Metronidazol• Micofenolato mofetil• Olanzapina• Pentamidina• Sulfapiridina• Sulfasalazina• Tetraciclinas..............• ....................................• .....................................

.

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística

PANCREATITE AGUDA X

INFECÇÕES• Parotidite epidêmica

– benigna– dor abdominal, náuseas, vômitos– hiperamilasemia pode ser devida à

parotidite

• Febre tifóide, escarlatina, varicela• Hepatites a vírus• AIDS

– pior prognóstico se há associação com citomegalovírus

ASCARIDÍASE

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO DO PANCREAS DIVISUM

•Falha de fusão dos brotos pancreáticos dorsal e ventral•3 a 10% da população•Ducto pancreático principal drena pela papila duodenal maior apenas pequena porção inferior e posterior da glândula pancreática•Ducto pancreático secundário drena todo o restante do orgão pela papila duodenal menor

a-cateterização da papila maior b-cateterização da papila menor

a

b

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

• CPER

PANCREATITE AGUDA

TC helicoidal : câncer de pâncreas

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

Monteiro da Cunha JE & Rocha MS Tumores do Pâncreas

Condutas em Gastroenterologia, 2004

CÂNCER DE PAPILA

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas

HIPERLIPEMIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA

PANCREATITE AGUDA

• Escores prognósticos – Escore de Ranson

• Mais tradicional, com a desvantagem de necessitar 48 horas de observação para definição da pontuação final

– APACHE-II• Equivalente aos demais escores prognósticos, com a

vantagem de permitir a avaliação seriada dos pacientes, embora seja mais trabalhoso para ser calculado

– Escore de Balthazar-Ranson• Baseia-se nos achados tomográficos para a

determinação de gravidade; pontuação total ≥ 6 define pancreatite aguda grave

PANCREATITE AGUDA

Ranson - 1974

__Admissão_____________Próximas 48hs____________

Idade > 55 anos Queda do Htc > 10%

Leucocitose > 16.000 Aumento do BUN > 5%

Glicemia > 200mg % Calcemia < 8 mg%

DLH > 350 UI/l PO2 < 60 mmHg

TGO > 250 U Déficit de base > 4 mEq/l

Seqüestro líquido > 6.000 ml

________________________________________________Grave >6

Índice de gravidade tomográfica

Grave >7

Apache II

oO mais recomendado.

oEngloba fatores de risco preexistentes.

oSinais vitais e dados laboratoriais (12 variáveis).

oMais prático, pode ser usado em qualquer momento da doença.

oFator idade.

oMaior que 8: pancreatite grave.Sofa >3

PANCREATITE AGUDACOMO TRATAR?

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTOTRATAMENTO

REPOUSO ALIMENTARHIDRATAÇÃO EV

OBSERVAÇÃO CUIDADOSA

BOA EVOLUÇÃO

80%

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE

CONTROLE DA DORCloridrato de tramadol

50 a 100 mg 6/6 horas ( EV )Cloridrato de buprenorfina

0,3 mg 6/6 horas ( IM ) EVITAR MORFINA E DERIVADOS??

REPOSIÇÃO DE VOLUME

SUPORTE NUTRICIONAL

Pancreatite aguda leve• jejum oral por 3-7 dias

• o momento ideal para reintrodução da dieta oral e o tipo de dieta a se iniciar são discutíveis • de modo geral, recomenda-se a realimentação oral quando houver melhora da dor, presença de ruídos hidroaéreos e redução dos níveis de amilase/lípase abaixo de três vezes o limite superior da normalidade

Suporte Nutricional

Pancreatite aguda grave• A nutrição enteral deve ser introduzida precocemente (após estabilização hemodinâmica) • A via enteral é superior à parenteral (preserva o trofismo da mucosa intestinal, com menor translocação bacteriana e menos complicações infecciosas)

• O custo e as complicações intrínsecas da alimentação enteral são menores que os da parenteral (ex. infecção de cateter, trombose de vasos profundos)

Suporte Nutricional

PANCREATITE AGUDA REDUZIR A SECREÇÃO

PANCREÁTICA

• SONDA NASO - GÁSTRICA

• BLOQUEADORES H2

• ATROPINA

• SOMATOSTATINA

• GLUCAGON; CALCITONINA; 5-FU

• OCTREOTIDE

PANCREATITE AGUDA GRAVE

PAPEL DOS ANTIBIÓTICOS

• Infecção não é fenômeno inicial

1ª sem - 24%; 2ªsem - 46%; 3ª sem -71%

• Início do processo: Gram negativos, poucos anaeróbios, monomicrobiano, E coli (26%), Pseudomonas (16%)

• Opções

Imipenem

Ciprofloxacino

OfloxacinoClain J, Mayo Clinic, DDW 2001

Tratamento Cirúrgico

Necrose infectada: necrosectomia e drenagem.

Evitar ser realizada antes de 10 a 14 dias.

PA grave com APACHE >10:

Cirurgia precoce: mortalidade 42%

Cirurgia após 14 dias : mortalidade 11%

PA com APACHE <10:Cirurgia precoce X após 14 dias : sem diferença significante

PANCREATITE AGUDA NECRÓTICA INFECTADA