pancreatite aguda (1)

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Pancreatite agudaPncreas normal

Pncreas inflamado

Prof MSc Jos Miguel Luz ParenteServio de Gastroenterologia Departamento de Clnica Geral - CCS

AnatomiaDucto pancretico Cabea

Cauda Corpo

Jejuno

Localizao do pncreas

O pncreas e suas relaes anatmicas

Duodeno

Aorta abdominal

Anatomia do pncreas

A: anatomia da papila maior e menor. B: Esfncter de Oddi. C: viso endoscpica

Funo do Esfncter de Oddi: A, relaxado; B: contrado

Histologia

HistologiaDucto biliar

Glndulas excrinas: 80% do peso Vasos, nervos e ductos: 18% Glndulas endcrinas: 2%

Fisiologia: funo endcrina

http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat/image022.jpg

Fisiologia: funo excrinaSecreo Digestiva Ceflica Fase Gstrica Intestinal Secreo Interdigestiva Secretina Colecistoquinina (CCK) Enzimas lipolticas (lipase) Amilolticas (amilase) Proteolticas (tripsina e quimiotripsina) H2O, Na+, K+, HCO3

http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat

PA: Simpsio de Atlanta - 1992Definio: inflamao aguda do pncreas

Dor abdominal Aumento de enzimas pancreticas no soro

Classificao: PA leve e PA severa Terminologia:

Necrose pancretica Coleo fluida Pseudocisto pancretico Abscesso pancretico

Definio (Atlanta, 1992)PA leve: Disfuno orgnica mnima, responsiva administrao de fluidos 80% - 90% dos casos Evoluo clnica e laboratorial favorveisa

Mortalidade: 2%

Pancreatite aguda intersticial Pancreatite aguda intersticial Pancreatite aguda

Definio (Atlanta, 1992)PA severa Doena sistmica grave Complicaes locais: Necrose, abscesso, pseudo-cisto Falncia rgo: 3 critrios de Ranson 8 pontos APACHE IIPancre atite aguda B Hemorragia

Necrose gordurosa Pancreatite aguda hemorrgica

MortalidadeGlobal: 5% PA leve: 3% Estril: 12% PA necrotizante: 17% Infectada: 15% - 30% Necrose Infeco

Gastroenterology 2007; 132: 1127-1151

Importncia da necrose pancretica100 80 Percentual (%) 60 40 23 20 0 0 6Necrose mortalidade

82

Sem Necrose morbidade

Radiology 2002; 223: 603 - 613

Classificao etiolgicaObstrutivas Drogas Toxinas Infecciosas Vasculares Traumticas Metablicas Idiopticas

Epidemiologia

Clculo bloqueando a ampola

Causas

Clculo bloqueando a ampola

Obstruo biliar

PA induzida por lcool

Causas

Hiperlipemia

Principais causas etiolgicas

Miscelnea 10%

Idioptica 10%

Litase biliar 45%

lcool 35%

Preveno da auto-digesto do pncreasEnzimas proteolticas: pr-enzimas Enzimas so separadas em compartimentos intra-clulas acinares, longe de contato com enzimas lisossomais Inibidor da tripsina produzido no pncreas A enteroquinase, ativadora das enzimas pancreticas, encontra-se no duodeno O fgado produz dois inibidores sricos da ativao enzimtica pancreticaalfa 1- antitripsina alfa 2- macroglobulinaDucto biliar

FisiopatologiaEvento inicial e perpetuador:Liberao de grnulos de zimognio

Ativao Enzimtica

Tripsinognio

Tripsina

Morgenroth / Kozuschek, 1991

FisiopatologiaTripsina Quimotripsina Elastase Lipase Fosfolipase A CalicreinaGED 2002; 21 (2)

Edema, Necrose e Hemorragia Edema e Leso vascular hemorragia Leso vascular Hemorragia Esteatonecrose Necrose e coagulao Edema e Inflamao Choque

Pncreas inflamado

Microcirculao

FisiopatologiaSubstncias txicas e vasoativasEx: TNF, IL-1, 6, 8, 12 FAP, Fosfolipase A2

Enzimas pancreticas ativadas

Vias linfticas e venosas

Perda de lquido rico em protenas para espao retro-peritoneal e cavidade peritoneal

Rins Pulmes

Hipovolemia - hipotensoGED 2002; 21 (2)

Choque

SintomasDor abdominal: sintoma cardinal (95-100%) Nuseas e vmitos (80%) leo paraltico localizado ou generalizado Ictercia (25%) Febre: - 1 semana: processo inflamatrio agudo- 2/3 semanas: tecido necrtico; necrose infectada - PA com coledolitase: colangite

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Exame fsicoPaciente agitado Dispnia leve

insuficincia respiratria

Atelectasias bases Derrame pleural E SARA

Sistema cardiovascular:

Taquicardia HipotensoHipovolemia ou vasodilatao SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

SIRSDefinio: 2 ou mais dos seguintes critrios: Frequncia cardaca > 90 bpm Frequncia respiratria > 20 ipm PaCO2 < 32 mmHg Temperatura axilar > 38C ou < 36C Leuccitos > 12 mil ou < 4 mil/mm3

Crit Care Med 1992; 20:864-874

Quadro neurolgicoDelrio Confuso mental Convulses Manifestaes neurolgicas decorrentes de:

pode evoluir p/ coma

Hipxia Desequilbrio eletroltico Hipotenso Abstinncia alcolica Toxemia

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Quadro renalOligria Evoluo para insuficincia renal aguda Manifestaes de IRA: Reteno hdrica Acidose Distrbios eletrolticos

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

AbdomeAscite

Peritonite qumica Exsudao de fluido do leito pancretico Ruptura do ducto pancretico principal

Hemorragia digestiva alta

LAMGD Sndrome de Mallory-Weiss Varizes de fundo gstrico

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Exame fsico do abdomeOs sinais abdominais so menos severos do que a severidade da dor Leve sensibilidade palpao PA severa sinais de peritonite dor abdominal difusa palpao rigidez da parede abdominal Peristalse: reduzida ou ausente Massa palpvel

Exame fsico do abdome

Sinal de Gray-Turner

Sinal de Cullen

Indicadores clnicos de gravidadeIdade: > 70 anos 19% mortalidade

Obesidade: IMC: 30 kg/m2

Indicadores clnicos de gravidadeSIRS (sndrome de resposta inflamatria sistmica) preditivo de disfuno orgnica (OD) OD na fase inicial: reversvel c/ ressuscitao OD persistente ou deteriorao: Importante valor preditivo de severidade Sndrome de disfuno multi-orgnica Mortalidade: at 50% nos primeiros 7 dias

Diagnstico: enzimas pancreticasGold standard para o diagnstico de PA Considerar: nveis sricos e tempo de evoluo P-Amilase srica: fase inicial (24h - 48h) Lipase srica: Elevao 3 x N maior acurcia

Persiste elevada por 2 5 dias

Diagnstico: enzimas pancreticasElastase Tripsina Peptdeo ativado do tripsinognio urinrio ALT / AST sricos: 3 x Nelevado valor preditivo de pancreatite litisica

Indicadores laboratoriais de gravidadePCR

Valor normal = 10 mg/l Valores > 150 mg/l aps 72h muito sugestivo de necrose pancretica

Critrios de Ranson admissoNo litisica (Ranson, 1974) Idade, anos Leuccitos, mm3 Glicose, mg/dl LDH srica, UI/ml AST srica, UI/ml > 55 > 16.000 > 200 > 350 > 250 Litisica (Ranson, 1982) > 70 > 18.000 > 220 > 400 > 250

Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007

Critrios de Ranson aps 48hNo litisicaQueda do hematcrito (%) Aumento do BUN (mg/dl) Ca++ srico (mg/dl) PaO2 (mmHg) Sequestrao hdrica (l) Dficit de base (mEq/l)

Litisica > 10 >2 4 >5

> 10 >5 6 >4

Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007

Critrios de Ranson prognstico< 2 fatores: mortalidade muito baixa 3 - 4 fatores: mortalidade de 15% 5 - 6 fatores: mortalidade de 40% 7 fatores: mortalidade aproxima-se a 100%

Sistema de escores de GlasgowPaO2 Albumina srica Clcio srico Leucometria AST LDH Glicemia BUN < 60 mmHg < 3,2 mg/dL < 8 mg/dL > 15.000/mm3 > 100 UN/L > 600 UI/L > 180 mg/dL (no-diabticos) > 96 mg/dL

3 critrios nas primeiras 48h: indica PA graveLancet, 1985; 24:403

Mtodos de imagem Raio-X abdomeNormal Ala sentinela = leo local leo generalizado Dilatao e amputao do clon transverso Sinal do halo renal Excluso de outros diagnsticos

Raio-X e TC abdome: sinal do cut off

Mtodos de imagem Raio-X traxAtelectasias Derrame pleural: 10-20% casos Elevao do diafragma Infiltrado alveolar difuso

Mtodos de imagem USG abdomeAvaliao da vescula biliar e ducto comum: - Deteco de litase biliar - Baixa sensibilidade para diagnstico de PA: 70% til: diagnstico de pseudocistos e leses slidas Limitao: ileo paraltico e obesidadeLitase biliar

Pncreas alargado de volume e parnquima hipoecognico

CT abdomeDiagnstico de PA Prognstico Detectar complicaes: - Necrose pancretica e peripancretica - presena de colees lquidas Guiar aspirao por agulha: suspeita de infeco Avaliar gravidade Planejar procedimentos cirrgicosPseudo-cisto Necrose pancretica

CT abdome: diagnstico

Pancreatite aguda leve (edematosa)

CT abdome dinmica: injeo em bolus

Necrose pancretica: No captao do meio de contraste perfuso

Pncreas Normal

Sem contraste EV

Com contraste EV

Balthazar EJ, 1985

CT abdome: quando deve ser feita?Necrose pancretica X tempo aps episdio agudo

CT nas primeiras 24 h- Subestima a gravidade - Valoriza alteraes isqumicas no necrticas - Pode converter isquemia renal em NTA

CT aps 72 h do ctus Reavaliar em 7 a 10 dias nos pacientes com necrose e/ou coleo

Geger et al. Pncreas 1993; 8: 358-361

CT abdome ndice de BaltazarGraus de pancreatite Pontos Pncreas normal: 0 Aumento do pncreas: 1 Inflamao pancretica e peripancretica: 2 Uma coleo lquida: 3 Duas ou mais colees lquidas: 4 Graus de necrose pancretica Necrose de 1/3 do pncreas: 2 Necrose de do pncreas: 4 Necrose de mais de do pncreas: 6

CT abdome ndice de Baltazarndice (n de pontos) 0a1 2e3 4a6 7 a 10 Morbidade (%) 0 8 35 92 Mortalidade (%) 0 3 6 17

CT abdome ndice de Baltazar20

15 % mortali