Pancreatite aguda (1)

Download Pancreatite aguda (1)

Post on 09-Aug-2015

42 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Pancreatite agudaPncreas normal</p> <p>Pncreas inflamado</p> <p>Prof MSc Jos Miguel Luz ParenteServio de Gastroenterologia Departamento de Clnica Geral - CCS</p> <p>AnatomiaDucto pancretico Cabea</p> <p>Cauda Corpo</p> <p>Jejuno</p> <p>Localizao do pncreas</p> <p>O pncreas e suas relaes anatmicas</p> <p>Duodeno</p> <p>Aorta abdominal</p> <p>Anatomia do pncreas</p> <p>A: anatomia da papila maior e menor. B: Esfncter de Oddi. C: viso endoscpica</p> <p>Funo do Esfncter de Oddi: A, relaxado; B: contrado</p> <p>Histologia</p> <p>HistologiaDucto biliar</p> <p>Glndulas excrinas: 80% do peso Vasos, nervos e ductos: 18% Glndulas endcrinas: 2%</p> <p>Fisiologia: funo endcrina</p> <p>http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat/image022.jpg</p> <p>Fisiologia: funo excrinaSecreo Digestiva Ceflica Fase Gstrica Intestinal Secreo Interdigestiva Secretina Colecistoquinina (CCK) Enzimas lipolticas (lipase) Amilolticas (amilase) Proteolticas (tripsina e quimiotripsina) H2O, Na+, K+, HCO3</p> <p>http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat</p> <p>PA: Simpsio de Atlanta - 1992Definio: inflamao aguda do pncreas </p> <p>Dor abdominal Aumento de enzimas pancreticas no soro</p> <p>Classificao: PA leve e PA severa Terminologia: </p> <p>Necrose pancretica Coleo fluida Pseudocisto pancretico Abscesso pancretico</p> <p>Definio (Atlanta, 1992)PA leve: Disfuno orgnica mnima, responsiva administrao de fluidos 80% - 90% dos casos Evoluo clnica e laboratorial favorveisa</p> <p>Mortalidade: 2%</p> <p>Pancreatite aguda intersticial Pancreatite aguda intersticial Pancreatite aguda</p> <p>Definio (Atlanta, 1992)PA severa Doena sistmica grave Complicaes locais: Necrose, abscesso, pseudo-cisto Falncia rgo: 3 critrios de Ranson 8 pontos APACHE IIPancre atite aguda B Hemorragia</p> <p>Necrose gordurosa Pancreatite aguda hemorrgica</p> <p>MortalidadeGlobal: 5% PA leve: 3% Estril: 12% PA necrotizante: 17% Infectada: 15% - 30% Necrose Infeco</p> <p>Gastroenterology 2007; 132: 1127-1151</p> <p>Importncia da necrose pancretica100 80 Percentual (%) 60 40 23 20 0 0 6Necrose mortalidade</p> <p>82</p> <p>Sem Necrose morbidade</p> <p>Radiology 2002; 223: 603 - 613</p> <p>Classificao etiolgicaObstrutivas Drogas Toxinas Infecciosas Vasculares Traumticas Metablicas Idiopticas</p> <p>Epidemiologia</p> <p>Clculo bloqueando a ampola</p> <p>Causas</p> <p>Clculo bloqueando a ampola</p> <p>Obstruo biliar</p> <p>PA induzida por lcool</p> <p>Causas</p> <p>Hiperlipemia</p> <p>Principais causas etiolgicas</p> <p>Miscelnea 10%</p> <p>Idioptica 10%</p> <p>Litase biliar 45%</p> <p>lcool 35%</p> <p>Preveno da auto-digesto do pncreasEnzimas proteolticas: pr-enzimas Enzimas so separadas em compartimentos intra-clulas acinares, longe de contato com enzimas lisossomais Inibidor da tripsina produzido no pncreas A enteroquinase, ativadora das enzimas pancreticas, encontra-se no duodeno O fgado produz dois inibidores sricos da ativao enzimtica pancreticaalfa 1- antitripsina alfa 2- macroglobulinaDucto biliar</p> <p>FisiopatologiaEvento inicial e perpetuador:Liberao de grnulos de zimognio</p> <p>Ativao Enzimtica</p> <p>Tripsinognio</p> <p>Tripsina</p> <p>Morgenroth / Kozuschek, 1991</p> <p>FisiopatologiaTripsina Quimotripsina Elastase Lipase Fosfolipase A CalicreinaGED 2002; 21 (2)</p> <p>Edema, Necrose e Hemorragia Edema e Leso vascular hemorragia Leso vascular Hemorragia Esteatonecrose Necrose e coagulao Edema e Inflamao Choque</p> <p>Pncreas inflamado</p> <p>Microcirculao</p> <p>FisiopatologiaSubstncias txicas e vasoativasEx: TNF, IL-1, 6, 8, 12 FAP, Fosfolipase A2</p> <p>Enzimas pancreticas ativadas</p> <p>Vias linfticas e venosas</p> <p>Perda de lquido rico em protenas para espao retro-peritoneal e cavidade peritoneal</p> <p>Rins Pulmes</p> <p>Hipovolemia - hipotensoGED 2002; 21 (2)</p> <p>Choque</p> <p>SintomasDor abdominal: sintoma cardinal (95-100%) Nuseas e vmitos (80%) leo paraltico localizado ou generalizado Ictercia (25%) Febre: - 1 semana: processo inflamatrio agudo- 2/3 semanas: tecido necrtico; necrose infectada - PA com coledolitase: colangite</p> <p>Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152</p> <p>Exame fsicoPaciente agitado Dispnia leve </p> <p>insuficincia respiratria</p> <p>Atelectasias bases Derrame pleural E SARA</p> <p>Sistema cardiovascular: </p> <p>Taquicardia HipotensoHipovolemia ou vasodilatao SIRS (systemic inflammatory response syndrome)</p> <p>Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152</p> <p>SIRSDefinio: 2 ou mais dos seguintes critrios: Frequncia cardaca &gt; 90 bpm Frequncia respiratria &gt; 20 ipm PaCO2 &lt; 32 mmHg Temperatura axilar &gt; 38C ou &lt; 36C Leuccitos &gt; 12 mil ou &lt; 4 mil/mm3</p> <p>Crit Care Med 1992; 20:864-874</p> <p>Quadro neurolgicoDelrio Confuso mental Convulses Manifestaes neurolgicas decorrentes de: </p> <p>pode evoluir p/ coma</p> <p>Hipxia Desequilbrio eletroltico Hipotenso Abstinncia alcolica Toxemia</p> <p>Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152</p> <p>Quadro renalOligria Evoluo para insuficincia renal aguda Manifestaes de IRA: Reteno hdrica Acidose Distrbios eletrolticos</p> <p>Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152</p> <p>AbdomeAscite </p> <p>Peritonite qumica Exsudao de fluido do leito pancretico Ruptura do ducto pancretico principal</p> <p>Hemorragia digestiva alta </p> <p>LAMGD Sndrome de Mallory-Weiss Varizes de fundo gstrico</p> <p>Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152</p> <p>Exame fsico do abdomeOs sinais abdominais so menos severos do que a severidade da dor Leve sensibilidade palpao PA severa sinais de peritonite dor abdominal difusa palpao rigidez da parede abdominal Peristalse: reduzida ou ausente Massa palpvel</p> <p>Exame fsico do abdome</p> <p>Sinal de Gray-Turner</p> <p>Sinal de Cullen</p> <p>Indicadores clnicos de gravidadeIdade: &gt; 70 anos 19% mortalidade</p> <p>Obesidade: IMC: 30 kg/m2</p> <p>Indicadores clnicos de gravidadeSIRS (sndrome de resposta inflamatria sistmica) preditivo de disfuno orgnica (OD) OD na fase inicial: reversvel c/ ressuscitao OD persistente ou deteriorao: Importante valor preditivo de severidade Sndrome de disfuno multi-orgnica Mortalidade: at 50% nos primeiros 7 dias</p> <p>Diagnstico: enzimas pancreticasGold standard para o diagnstico de PA Considerar: nveis sricos e tempo de evoluo P-Amilase srica: fase inicial (24h - 48h) Lipase srica: Elevao 3 x N maior acurcia</p> <p>Persiste elevada por 2 5 dias</p> <p>Diagnstico: enzimas pancreticasElastase Tripsina Peptdeo ativado do tripsinognio urinrio ALT / AST sricos: 3 x Nelevado valor preditivo de pancreatite litisica</p> <p>Indicadores laboratoriais de gravidadePCR</p> <p>Valor normal = 10 mg/l Valores &gt; 150 mg/l aps 72h muito sugestivo de necrose pancretica</p> <p>Critrios de Ranson admissoNo litisica (Ranson, 1974) Idade, anos Leuccitos, mm3 Glicose, mg/dl LDH srica, UI/ml AST srica, UI/ml &gt; 55 &gt; 16.000 &gt; 200 &gt; 350 &gt; 250 Litisica (Ranson, 1982) &gt; 70 &gt; 18.000 &gt; 220 &gt; 400 &gt; 250</p> <p>Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007</p> <p>Critrios de Ranson aps 48hNo litisicaQueda do hematcrito (%) Aumento do BUN (mg/dl) Ca++ srico (mg/dl) PaO2 (mmHg) Sequestrao hdrica (l) Dficit de base (mEq/l)</p> <p>Litisica &gt; 10 &gt;2 4 &gt;5</p> <p>&gt; 10 &gt;5 6 &gt;4</p> <p>Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007</p> <p>Critrios de Ranson prognstico&lt; 2 fatores: mortalidade muito baixa 3 - 4 fatores: mortalidade de 15% 5 - 6 fatores: mortalidade de 40% 7 fatores: mortalidade aproxima-se a 100%</p> <p>Sistema de escores de GlasgowPaO2 Albumina srica Clcio srico Leucometria AST LDH Glicemia BUN &lt; 60 mmHg &lt; 3,2 mg/dL &lt; 8 mg/dL &gt; 15.000/mm3 &gt; 100 UN/L &gt; 600 UI/L &gt; 180 mg/dL (no-diabticos) &gt; 96 mg/dL</p> <p> 3 critrios nas primeiras 48h: indica PA graveLancet, 1985; 24:403</p> <p>Mtodos de imagem Raio-X abdomeNormal Ala sentinela = leo local leo generalizado Dilatao e amputao do clon transverso Sinal do halo renal Excluso de outros diagnsticos</p> <p>Raio-X e TC abdome: sinal do cut off</p> <p>Mtodos de imagem Raio-X traxAtelectasias Derrame pleural: 10-20% casos Elevao do diafragma Infiltrado alveolar difuso</p> <p>Mtodos de imagem USG abdomeAvaliao da vescula biliar e ducto comum: - Deteco de litase biliar - Baixa sensibilidade para diagnstico de PA: 70% til: diagnstico de pseudocistos e leses slidas Limitao: ileo paraltico e obesidadeLitase biliar</p> <p>Pncreas alargado de volume e parnquima hipoecognico</p> <p>CT abdomeDiagnstico de PA Prognstico Detectar complicaes: - Necrose pancretica e peripancretica - presena de colees lquidas Guiar aspirao por agulha: suspeita de infeco Avaliar gravidade Planejar procedimentos cirrgicosPseudo-cisto Necrose pancretica</p> <p>CT abdome: diagnstico</p> <p>Pancreatite aguda leve (edematosa)</p> <p>CT abdome dinmica: injeo em bolus</p> <p>Necrose pancretica: No captao do meio de contraste perfuso</p> <p>Pncreas Normal</p> <p>Sem contraste EV</p> <p>Com contraste EV</p> <p>Balthazar EJ, 1985</p> <p>CT abdome: quando deve ser feita?Necrose pancretica X tempo aps episdio agudo</p> <p>CT nas primeiras 24 h- Subestima a gravidade - Valoriza alteraes isqumicas no necrticas - Pode converter isquemia renal em NTA</p> <p>CT aps 72 h do ctus Reavaliar em 7 a 10 dias nos pacientes com necrose e/ou coleo</p> <p>Geger et al. Pncreas 1993; 8: 358-361</p> <p>CT abdome ndice de BaltazarGraus de pancreatite Pontos Pncreas normal: 0 Aumento do pncreas: 1 Inflamao pancretica e peripancretica: 2 Uma coleo lquida: 3 Duas ou mais colees lquidas: 4 Graus de necrose pancretica Necrose de 1/3 do pncreas: 2 Necrose de do pncreas: 4 Necrose de mais de do pncreas: 6</p> <p>CT abdome ndice de Baltazarndice (n de pontos) 0a1 2e3 4a6 7 a 10 Morbidade (%) 0 8 35 92 Mortalidade (%) 0 3 6 17</p> <p>CT abdome ndice de Baltazar20</p> <p>15 % mortalidade</p> <p>10</p> <p>5</p> <p>0 0-3 4-6 Total de pontos 7 - 10</p> <p>CT dinmica do abdome (bolus)</p> <p>Pobre perfuso do pncreas: Valor preditivo positivo de 90% para necrose cirurgia</p> <p>Sumrio dos indicadores clnicos de gravidadeParmetros clnicos: </p> <p>Obesidade Idade Ranson Glasgow modificado Protena C reativa Fluido escuro no lavado peritoneal Imagens de necrose / hipoperfuso / colees lquidas</p> <p>Escalas de mltiplos critrios (indicadores clnicos) </p> <p>Parmetros laboratoriais sangue/urina </p> <p>CT: complicaes locais</p> <p>Indicadores de gravidade</p> <p>Recomendaes para avaliao: admissoAvaliao clnicacomprometimento renal, cardiovascular, respiratrio</p> <p>IMCrisco elevado: &gt; 30 kg/m2 risco mais acentuado: &gt; 40 kg/m2</p> <p>CT contrastada&gt; 30% do volume do pncreas mal perfundido?</p> <p>Ranson: 3 fatores? Presena de falncia orgnica</p> <p>Recomendaes para avaliao: 24 horasAvaliaes clnica Escores de Glasgow Protena C reativa: &gt; 100 mg/l (nosso meio) Presena de falncia orgnica</p> <p>Recomendaes para avaliao: 48 horasAvaliaes clnica Escores de Glasgow e Ranson Protena C reativa: &gt; 100 mg/l (nosso meio) Presena de falncia orgnica</p> <p>Prognstico global</p> <p>Complicada: 25%(8% - 9% fatal)</p> <p>No complicada 75%</p> <p>Complicaes locais e sistmicasLocais LocaisNecrose Necrose Pseudo-cisto Pseudo-cisto Abscesso Abscesso Ileo adinmico Ileo adinmico Fistulizao Fistulizao Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva</p> <p>Sistmicas SistmicasChoque Choque Falncia respiratria Falncia respiratria Falncia renal Falncia renal Metatablicas: Metatablicas: - hipocalcemia - hipocalcemia - hiperglicemia - hiperglicemia Coagulopatia: CIVD Coagulopatia: CIVD</p> <p>Complicaes precoces e tardiasPrecoces Precoces 1 semana 1 semana Tardias Tardias Aps a 1 semana Aps a 1 semana</p> <p>Falncia pulmonar Falncia pulmonar Falncia renal Falncia renal Falncia cardaca Falncia cardaca</p> <p>Necrose infectada Necrose infectada Pseudocisto Pseudocisto Abscesso Abscesso</p> <p>Complicaes: fleigmo70% desenvolvem colees 70% desenvolvem colees fludas e formao precoce fludas e formao precoce de pseudo-cisto de pseudo-cisto Correspondem a 10% a 15% Correspondem a 10% a 15% de todos os pacientes com de todos os pacientes com pancreatite pancreatite Representam 80% do total de Representam 80% do total de morbidade e mortalidade morbidade e mortalidade das P.A. necrotizantes das P.A. necrotizantes</p> <p>Complicaes: necrose</p> <p>abscesso</p> <p>Evoluo: fleigmo</p> <p>pseudocisto</p> <p>Causas de morteSpsis necrose infectada/abscesso Sndrome de disfuno multi-orgnica Pulmonares angstia respiratria Renal Cardiovascular Falncia de rgo nico</p> <p>Princpios do tratamento15% - 30% das PA: evoluo para PA severa Hospitalizao: UTI Reposio vigorosa do volume intravascular Balano eletroltico- Hipocalemia e alcalose metablica: vmitos - Hipocalcemia - Hipomagnesemia: comum em alcoolistas</p> <p>Analgesia: meperidina e/ ou outros opiceos Preveno de complicaes locais e sistmicasFrossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152</p> <p>Princpios do tratamentoColocar o pncreas em repouso Dieta oral zero Sonda nasogstrica: situaes de leo adinmico ou vmitos IBP Suporte calrico</p> <p>Princpios do tratamentoReposio volmica rpida: SF 0,9% ou Ringer Requerimento basal de fluidos: 35 mL/kg por dia Balano hdrico (PVC, cateter urinrio...) Avaliao laboratorial Transfuso sangnea: se Htc &lt; 25% Htc ideal para boa perfuso pancretica: 30%-35% Saturao pO2: &gt; 95%</p> <p>Princpios do tratamentoTratamento das complicaes: pulmonares - renais - metablicas - choque Remoo endoscpica dos clculos biliares nos casos de pancreatite biliar severa Antibiticos para os casos severos Aspirao percutnea do pncreas: documentar infeco em pacientes com falncia teraputica</p> <p>Infeco</p> <p>Bactrias entricas Gram negativas Gram positivas Stafilococos Enterococos Anaerbios</p> <p>AntibioticoprofilaxiaPenetrao efetiva no Penetrao efetiva no tecido necrtico: tecido necrtico: Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Ofloxacin Imipenem Imipenem Metronidazol Metronidazol Pobre penetrao no Pobre penetrao no tecido necrtico: tecido necrtico: Aminoglicosdeos Aminoglicosdeos Penicilinas de amplo Penicilinas de amplo espectro espectro Cefalosporinas de Cefalosporinas de terceira gerao terceira gerao</p> <p>Indicaes para antibioticoprofilaxiaO desafio identificar necrose na fase inicial CT entre 4 e 7 dias Indicao: na presena de &gt; 30% de necrose Reduz em 40% a chance de infeco do tecido pancretico Escolha: Imipenem 500 mg EV 3 vezes/dia - 2 sem Fluoroquinolona + Metronidazol ou Clindamicina Confirmao de infeco: manter por 2 - 3 sem</p> <p>Indicaes para tratamento cirrgicoDebridamento de necrose estril? (ex: extensa?) Debridamento de tecido necrtico infectado Drenagem de abscesso / pseudocisto Quando h dvida diagnstica:- Vscera perfurada - Obstruo - Infarto de intestino delgado</p> <p>Indicaes para tratamento cirrgicoTratamento definitivo dos clculos de vescula (colecistectomia) Hemorragia importante Choque que no melhora Insuficincia de mltiplos rgos</p> <p>CPRERealizada nas primeiras 72h da PA biliar: </p> <p>na presena de colangite por clculo impactado e coledocolitase com ictercia moderada a grave.</p> <p>A indicao rotineira para os casos de pancreatite aguda biliar grave controversa e no tem sido feita de rotina. Papilotomia eliminao de clculos melhora prognstico</p> <p>Suporte nutricionalPA um estado hipercatablico Resulta em rpida perda de peso, protena e tecido adiposo PA leve a moderada (75% - 80% dos pacientes) No requer nutrio jejunal ou NPT Dieta oral: aps 4 - 7 dias da apresentao</p> <p>Suporte nutricional precoce - PA severa Nutrio jejunalEficaz e baixo custo Evita atrofia mucosa / translocao bacteriana No determina estimulo ou exacerbao da secreo pancretica Dieta semi-elementar: 3 - 4 dias Se bem tolerado: usar frmula polimrica Se no for tolerada: iniciar NPT</p> <p>Am J Gastroenterol 2005 Fross...</p>