apresentação: priscila dias alves r3 de uti-pediátrica coordenação: carlos alberto zaconeta

Apresentação: Priscila Dias Alves R3 de UTI-PediátricaCoordenação: Carlos Alberto Zaconeta

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Brasília, 16 de novembro de 2012www.paulomargotto.com.br

A Displasia Broncopulmonar (DBP) clássica foi descrita inicialmente por Northway et al em 1967 e se caracterizava basicamente por:Recém-nascidos pré-termos (RNPT) tardios com doença de membrana hialina (DMH), que foram ventilados por tempo prolongado com pressões e FiO2 elevadas;Parênquima fibrótico com metaplasia escamosa.

A “nova” DBP:RNPT extremos, expostos ao corticóide antenatal, frequentemente foram tratados com surfactante.Processo de alveolarização sofre interrupção e ocorre um infiltrado inflamatório difuso, porém pouca fibrose é vista.

Os nascimentos antes do termo podem ocorrer durante a fase canalicular do desenvolvimento pulmonar que vai da 17ª a 27ª semana ou durante as fases de saculação terminal e alveolar ( a partir da 25ª semana). A fase canalicular compreende o desenvolvimento das vias aéreas condutoras e unidades respiratórias terminais que virão a amadurecer nas próximas fases.

Displasia broncopulmonarDesenvolvimento Pulmonar

Os prematuros de risco para displasia broncopulmonar são aqueles que nascem durante o estágio canalicular tardio ou na fase sacular precoce do desenvolvimento pulmonar (Megan O’Reilly, Bernard Thébaud, 2012)

24-28 semanas

Necessidade do uso de oxigênio aos 28 dias de vida ou com Idade gestacional pós-concepção de 36s.

A classificação de gravidade do quadro vai depender do tipo de suporte pressórico que o paciente necessita e da FiO2.

Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med.

2001;163:1723-9.

Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia: an updatefor the pediatrician. Clin Pediatr. 2002;41:77-85.

A DBP já é reconhecida como uma das principais causas de doença respiratória crônica da infância, levando a hospitalizações frequentes e prolongadas com altos índices de mortalidade, alterações do crescimento pondero-estatural e desenvolvimento neuropsicomotor.

Nessas crianças há uma diminuição da capacidade residual funcional e aumento do volume residual.

Há aumento da resistência das vias aéreas e maior incidência de hiperresponsividade brônquica.

Os sintomas podem melhorar progressivamente até desaparecer, normalizando-se geralmente por volta dos três anos de idade. Podendo evoluir com melhora da dependência de O2.

Adultos ainda podem persistir com maior morbidade respiratória.

1.Corticóide Antenatal: Em uma análise da Cochrane que incluiu

818 crianças de 6 estudos, o risco de DBP não teve diferença significativa entre as crianças que receberam os esteróides e o grupo controle (RR 0,86; 95% CI 0.61-1.22). Em todos esses estudos há sugestão que o corticóide não diminui a incidência de DBP mas isso pode ocorrer devido ao aumento na sobrevida dos RNPT expostos aos esteróides.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

2.Corioamnionite É uma das grandes causas de parto

prematuro. A associação entre corioamnionite e DBP é de difícil comprovação dado que diagnóstico tem várias definições.

Há resultados conflitantes na literatura. Porém, há associação com trabalho de parto prematuro e risco de sepse precoce.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

3.Restrição de Crescimento Intrauterino: É associado com aumento de risco de

DBP. Em estudo de Bose and col, RNPT PIG é

altamente preditivo de desenvolvimento de DBP em todas as idades gestacionais exceto as menores (23-24s).

Pesquisadores especulam que os mesmo mecanismos que levam a um CIUR também causam vulnerabilidade de desenvolvimento pulmonar.Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol

2012;39:585-601

4.Demográficos: Prematuridade extrema e extremo

baixo peso são fatores de risco bem conhecidos. Idade gestacional e peso ao nascer são inversamente proporcionais a incidência e gravidade da doença.

Sexo masculino apresenta maior risco.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

5.Padrão Respiratório do RN:Após o nascimento o RNPT pode evoluir

com três padrões respiratórios nas primeiras duas semanas de vida:

Doença da membrana Hialina (DMH) que melhora progressivamente (17%);

Disfunção pulmonar precoce persistente (67%);

Melhora inicial na primeira semana, seguida de descompensação necessitando de VM e aumento na FiO2 -deterioração pulmonar. (51%)

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Aproximadamente metade do grupo com deterioração apresentou DBP, constituindo um marcador importante e precoce da doença.

No estudo ELGAN, de 1340 crianças, 40% apresentou deterioração pulmonar.

Fatores de risco para deterioração: deficiência tardia de surfactante, sepse e persistência do canal arterial pérvio (PCA).

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Ventilação Mecânica: Salva vidas no contexto dos RNPT com

falência respiratória. Porém, o uso de pressão positiva nas

vias produz injúria pulmonar iniciada pela ventilação.

O uso do surfactante levou a situação de muitos RNPT extremos recebendo VM obrigatória após terapia de reposição com surfactante.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Em caso de VM usar abordagem de ventilação gentil com baixos volumes correntes prevenindo volutrauma.

Análise Cochrane : redução significativa de morte e DBP: NNT:8 – RR=0,73- 95%CI; 0,57-0,93.

PEEP acima do ponto de inflexão inferior para evitar atelectrauma e atenuar a liberação de citocinas pró-inflamatórias.

Crianças nascidas em centros usam VM com maior frequência têm maior risco de desenvolver DBP.

Evitar a VM pode diminuir o risco de DBP por diminuir a ativação da cascata inflamatória e explica a diferença de incidência entre alguns centros.

O uso de pressão positiva nasal continua parece ser uma estratégia bem sucedida para evitar a VM em algumas crianças com o benefício presumível de diminuir o risco de DBP.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Eficácia do CPAP na prevenção da DBPou Norte

Corticóide Pós-natal: Há risco aumentado de paralisia

cerebral com função motora prejudicada em realizar curso de corticóide em tratamentos precoces (≤7dias de vida).

No tratamento tardio com corticóides (>7 de vida) há redução do risco de DBP e doença pulmonar crônica.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Nas crianças tratadas tardiamente foi observado risco aumento de exame neurológico anormal, porém sem modificação de risco de paralisia cerebral ou alterações neurossensoriais.

Segundo Doyle et al, as crianças com alto risco (>65%) de desenvolver DBP podem ter o risco de desenvolver DBP e paralisia cerebral diminuídos com o uso de corticóide.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Ferramentas de cálculo estimado de risco disponíveis em:

https://neonatal.rti.org. Ir em TOOLS-BPD Outcome Estimator – Vai abri uma calculadora

Displasia broncopulmonar

Vejamos um exemplo: 26 sem; 700g; masculino; branco; 10 dias;IMV/SIMV, 40% de FiO2

Probabilidade de prognóstico: 6,2% de morte; severa DBP em 31,4%;Moderada DBP em19,7% e Leve DBP em 19,7%/Sem DBP em 1,8%

Uso do corticosteróide: risco de DBP entre 50-80%

A recomendação do Comitê de Pediatria da Academia Americana:

Uma Alta dose de dexametasona (0,5mg/kg/dia) não confere benefício terapêutico adicional e não é recomendada. A evidência é insuficiente para recomendar outro glicocorticóide. O clínico deve usar o julgamento clínico para pesar os possíveis efeitos adversos do tratamento com glicocorticóides e aqueles da displasia broncopulmonar.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Hidrocortisona, devido aos efeitos adversos da dexametasona alguns pesquisadores estão avaliando seu uso.

Uma revisão sistemática dos estudos RCT revelou que a hidrocortisona não tem efeito na prevenção da DBP, porém a maior parte dos estudos uso uma dose inferior a dexametasona comparativamente.

Estudo em andamento:

Hydrocortisone and Extubation - A Randomized Controlled Trial of the Effect Of Hydrocortisone on Survival Without Bronchopulmonary Dysplasia and on Neurodevelopmental Outcomes at 22 - 26 Months of Age in Intubated Infants < 30 Weeks Gestation Age

Persistência do Canal Arterial (PCA): O papel da PCA permanece controverso

no desenvolvimento da DBP. Metanálises mostram que não há

diminuição no risco após o fechamento da PCA.

É possível que a presença da PCA seja marcador de risco aumentado de DBP.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Oxigênio suplementar: A exposição ao O2 suplementar inicia

usualmente na sala de parto. Em metanálise da Cochrane, reanimação

em recém-nascido a termo (RNT) feita com ar ambiente resulta em menor mortalidade que aquele feita com a O2 100% - RR 0,71.

Vento et al relataram uma menor incidência de DBP em RNPT entre 24-28s reanimados na sala de parto com FiO2 de 30% comparados como grupo de FiO2 90%.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

No estudo RCT ROAR, não houve diferenças nos defechos dos RNPT reanimados com ar ambiente, FiO2 titulada ou a 100%.

O oxigênio sempre esteve implicado como um potencial toxina para o cérebro e os pulmões.

Pode causar dando oxidativo aos capilares, endotélio e membranas alveolares já danificadas.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

Estudos anteriores indicam aumento da migração dos polimorfo nucleares, aumento da proteólise, e níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias.

Resultados recentes dos estudos SUPPORT sugerem que o papel do oxigênio no desenvolvimento da DBP nos RNPT pode estar ligado a gravidade da doença e não a toxicidade do oxigênio diretamente

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

SepseAumento da resposta inflamatória com

migração de polimorfonucleares, produção de citocinas pró-inflamatórias e modificações na permeabilidade vascular levando a parada no processo de alveolarização.

Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

NutriçãoEstudos (Mataloun et al.) em cobaias de

coelhos prematuros expostos a dietas normocalóricas x hipocalóricas, em condições de ar ambiente x hiperóxia.

As cobaias expostas a dietas hipocalóricas apresentaram uma interrupção na alveolarização sendo esta mais intensa quando associada a hiperóxia.

Respostas pulmonares à restrição nutricional e à hiperoxia - SciE

Artigo Integral

-Iniciando no Pré-Natal:Seguimento adequado das gestantes com pelo menos o número mínimo de consultas preconizado, exames complementares realizados com a frequência adequada.Informar gestante sobre sintomatologia de risco e quando é adequado procurar um pronto atendimento. Realizar rastreio para S. agalactiae em todas as gestantes de risco para parto prematuro.

Intraparto:Rastreio para infecção nas gestantes em trabalho de parto prematuro sem outra causa aparente;Profilaxia com antibiótico sempre que houver indicação;Corticoterapia antenatal;Realizar o parto em centro adequado para assistência ao recém-nascido, se necessário, transferir a gestante. Conforme o curso de reanimação neonatal: ter sempre dois a três profissionais experientes na sala parto em parto de alto risco.

Pós-natal:- Suporte ventilatório: se as condições

do RN forem favoráveis optar por CPAP nasal (conforme disponibilidade do serviço) precoce.

-Surfactante se necessário nas primeiras 2 horas, programar extubação precoce pós-surfactante.

-VNI como modo de suporte pressórico pós-extubação.

Suporte nutricional adequado – Aminoácidos já na primeira prescrição , de preferência nas primeiras horas, atingir a dieta enteral plena nas primeiras duas semanas (se possível, ANTES!)

Suplementação de Vitamina A. Uso da Cafeína. PCA: Tratamento somente se repercussão

hemodinâmica. Prevenção da sepse de origem hospitalar –

Rotina bem estabelecida de lavagem de mãos da unidade conforme orientação da CCIH ( modelo- OMS), minimizar procedimentos invasivos.

A VNI deve ser o modo de suporte ventilatório de escolha para prematuros na pós-extubação pois diminui os riscos de falha.

Como modo de suporte ventilatório primário em RNPT com ou sem o uso do surfactante, apesar dos estudos randomizados controlados serem promissores ainda necessita de cautela .

Monte LF, Silva Filho LV, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia broncopulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;81:99-110.

Bhandari V. Noninvasive Respiratory Support in the Preterm Infant. Clin Perinatol 2012;39: 497–511.

Trembath A, Laughon MM. Predictors of Bronchopulmonary Dysplasia.Clin Perinatol 2012;39: 585–601.

Wright CJ, Kirpalani H. Targeting Inflammation to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia: Can New Insights Be Translated Into Therapies? PEDIATRICS July 2011128:1, 111-126.

Mataloun MM, Rebello CM, Mascaretti RS, Dohlnikoff M, Leone CR. Pulmonary responses to nutritional restriction and hyperoxia in premature rabbits. J Pediatr (Rio J). 2006;82:179-85.

CaCSou um superherói!!!

Dra. Priscila Dias Alves

Dr. Paulo R. MargottoDisplasia Broncopulmonar

NOVIDADES

SEM DIFERENÇAS NA INCIDÊNCIA DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR

RN com 23-24-26 semanas, acredito que nunca vamos conseguir fazer com que estes pulmões respirando gás tenham um desenvolvimento totalmente normal, usando as estratégias atuais . Então -bloqueador do CTGF (fator profibrótico)

-células tronco na intratraqueal

Displasia broncopulmonarNovidades

Bancalari, 2012

Displasia broncopulmonarNovidades: bloquear o CTGF

Histologia em (A) de um pulmão controle, em (B) ventilado com volume corrente normal e em (C), ventilado com alto volume corrente. Observe em

(C) a superdistensão alveolar e o espessamento do septo

CTFG

Observem as células positivas para o CTGF (cor marrom-setas) no pulmão normal em (A), ventilado com volume corrente normal (B) e ventilado com

alto volume corrente (C)(Wu S et al, 2008)

Displasia broncopulmonar Novidades

Células tronco na traquéia

Administração intratraqueal de células mesenquimais derivadas da medula óssea (MSC) restaurar a diminuição da densidade capilar pulmonar induzida por hiperoxia. A microscopia eletrônica de varredura mostra a promoção da angiogênese e restaura a densidade da rede capilar nos pulmões expostos a hiperoxemia, com a administração de células troncos via intratraqueal em ratos (van Haaften T et al, 2009)

Ah!, MAS ISTO NÃO VAI ACONTECER NUNCA DIGA NÃO!!!!!

Em 28/2/1983 (BIP No 29): Em Pesquisa (1980)-nebulização de lipídios tratados com

técnicas especiais resultou no SURFACTANTE: usado em coelhos, possibilitou reduzir a FIO2 de 81% para 38%; alterações radiológicas melhoraram entre 1h30 a 6h

Resultado indesejável: PCA (prostaglandina no extrato de pulmão?/melhora da ventilação com queda da resistência vascular?

A PARTIR DE 1990-LIBERADO Na Unidade de Neonatologia do HRAS: A PARTIR

DE 1993 APÓS VOTAÇÃO (SE USARIA OU NÃO!) Daqui para

adiante, todosconhecem a história!

Displasia broncopulmonarNovidades

Margotto, PR, 1983 (há 29 anos!), escrevemos: