anestesiologia aula

FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

1860- 1º Anestésico local: COCAÍNA (Albert Niemann)

1868- Moreno y Maiz – uso potencial da cocaína como AL.

1884- Carl Koller utilização em cirurgia oftalmológica.

1890- Ritsert sintetizou benzocaína (ácido Benzóico)

1905- Einhorn e Braun síntese da procaína.( ác. Para- aminobenzóico); < toxicidade e mais hidrossolúvel 1943- Löfgren Lidocaína (ác. Dietilaminoacético)

Bloqueio reversível do impulso nervoso.

Membrana neuronal é o sítio de ação.

Excitação/condução eletroquímica do impulso nervoso. Diferença de potencial da menbrana.

Permeabilidade seletiva. Diferenças de concentração de Na e K

REPOUSO

- Discretamente permeável aos íons Na+

- Livremente permeável aos íons K+

- Livremente permeável aos íons Cl¯

Durante a desp. Os canais de Na sofrem alterações estruturais e tornam-se seletivamente permeáveis aos íons Na.

Nervo em repouso- canais parcialmente ocluídos

Despolarização- canais abertos e íons Na hidratados

1- Formação de uma corrente elétrica auto alimentada.

2- Estimulação contínua, e permeabilidade iônica nas diversas áreas da membrana celular.

3- Condução saltatória- nervos mielinizados. Impulsos mais rápidos (Nódulos de Ranvier)

Propagação do impulso nas fibras mielinizadas e não mielinizadas

Ocorre rapidamente após a passagem de um impulso de um nódulo para outro.

Estado refratário absoluto- Impossibilidade de ser reestimulado.

Estado refratário relativo- Estimulado apenas por um estímulo mais potente que o anterior.

Alteração do potencial de repouso básico da membrana nervosa.

Alteração do potencial limiar.

Diminuindo a velocidade da despolarização

Prolongamento da velocidade de despolarização.

Teoria da expansão da membrana

Estágios de transição do canal de Sódio

RNH+

aberto fechado tamponado

MODO E LOCAL DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Teoria do receptor específico

RNH+

aberto fechado tamponado

1. Deslocamento dos íons Ca++ do receptor do canal de NA+, o que

permite...

2. Ligação da molécula do anestésico local a este receptor, o que

determina...

3. Bloqueio do canal de Sódio e....

4. Redução da condutância do Sódio que leva a ....

5. Depressão da velocidade da despolarização elétrica e...

6. Inexistência de potenciais de ação propagados o que é chamado

BLOQUEIO DA CONDUÇÃO NERVOSA

Não é necessário estar em grandes concentrações no plasma.

Absorção no local de injeção é inversamente proporcional a sua atuação no controle da dor.

Capacidade de atuar nos diversos sistemas do corpo.

ABSORÇÃO *Todos são vasoativos (vasodilatação).

Cocaína é exceção; vasoconstricção longa e intensa *Procaína potente vasodilatador-usada ia

para compensar o espasmo causado pelo (Tiopental)

* Tetracaína, Cloroprocaína, Propoxicaína tbm. São usadas como vasodilatadores de menor potência

Cocaína- inibição da absorção de catecolaminas.(ex: Noradrenalina)

Não acontece com outros anestésicos como

Lidocaína, e Bupivacaína. Relação inversamente proporcional, entre a

vasodilatação e afeito local de controle da dor, e a toxicidade sistêmica.

Fatores de interferência: Via de administração

Local de injeção.- vascularização

Dose – limitações para cada droga selecionada

Concentração- seleção do anestésico de acordo com a

concentração

Estado geral do paciente - debilidade de diversas ordens

Atravessam facilmente a barreira hemato-encefálica, dural, bem como a placentária ( ligação protéica).

Mepivacaína menor difusão placentária, e Prilocaína maior.

Ph da solução- quanto menor/menor potencialização. São adequados ao fisiológico quando injetados

Bases fracas, pouco hidrossolúveis, e instáveis, são comercializadas sob a forma de sais.

Distribuição do anestésico após a absorção

Muito perfundidos: cabeça, pulmão, cérebrorins, fígado etc. Pouco perfundidos: músculos esqueléticos, tecido gorduroso

Fatores de influência da concentração em orgãos “alvos”

* Velocidade de absorção para o sistema cardiovascular.

* Velocidade de distribuição para os tecidos.(saúde geral) Insuficiência cardíaca congestiva

* Eliminação da droga pelas vias excretoras

MEIA-VIDA, É O TEMPO NECESSÁRIO PARA UMA DROGA SER REMOVIDA DO SANGUE

1.0 - FORMAS ATIVAS DE ANESTÉSICOS

LOCAIS

COOR1 N

R2

R3

NHCO N

R4

R4

Parte lipofílica Cadeia

intermediária Parte Hidrofílica

R2

Éster

Amida

Mecanismo de equilíbrio entre a velocidade de absorção nos tecidos locais de injeção, e a velocidade com que ela é removida do sangue, e metabolizadas para em fim serem excretadas. Diferença significativa entre os dois grupos de anestésicos locais.

AL tipo Éster: Hidrólise plasmática pela PSEUDOCOLINESTERASE Velocidade de hidrólise/ toxicidade (CLOROPROCAÍNA)

(TETRACAÍNA) PROCAÍNA- Toxicidade causada pelo( PABA) DEPOIS DA

HIDRÓLISE. Forma atípica da pseudocolinesterase. SUCCINILCOLINA –relaxante muscular usada na indução

geral, e hidrolisada pela pseudocolinesterase. Qualquer história familiar de problemas com anestesia geral,

deve-se ficar alerta para eventual complicação com anestésicos locais.

Contra-indicações relativas e absolutas

Biotransformação primária hepática- Lidocaína, Mepivacaína, Articaína, Etidocaína, Bupivacaína

Prilocaína é mtabolizada no fígado, epossivelmente no pulmão.

Função hepática importante na toxicidade.

* fluxo sangüíneo hepático menor(hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva) ou função hepática deficiente (cirrose) levam a metabolização das amidas de forma anômala ou insatisfatória.

A ARTICAÍNA tem meia-vida mais curta por ser parcialmente metabolizada no sangue pela colinesterase.

METEMOGLOBINEMIA

Aumento indesejável de metemoglobina em conseqüência da presença de ortotoluidina por administração de longa duração de Prilocaína

SEDAÇÃO

Situação indesejável causado pelo uso de Lidocaína na presença de Monoetilglicinexilidida, e glicinexilidida

Excreção renal para a maioria dos anestésicos.

Pequenas quantidades de ésteres encontradas na urina.

PABA derivado da procaína é encontrado na urina.

Disfunção renal crônica pode contra indicar uso de anestésicos( contra-indicação relativa)

2 - PRORPRIEDADES QUÍMICAS DAS MOLÉCULAS DO ANESTÉSICO LOCAL –

considerações

• Os anestésicos locais preparados em laboratórios são

compostos alcalinos, tendo pequeno ou nenhum valor

clínico. (pH entre 7,5 e 10)

• Os anestésicos locais usados para injeção são fornecidos

como sais, mais comumente Cloridratos, dissolvidos em

solução salina estéreis. (pH entre 2 e 4)

Ex. Cloridrato de prilocaína a 2%

Cloridrato de mepivacaína a 3%

4. - Classificação dos anestésicos locais

4.1 - ÉSTRES DO ÁCIDO BENZÓICO

Butacaína.

Cocaína

Tetracaína

Procaína

Propocaína

3 - Implicações clínicas do pH e a atividade anestésica local

Área inflamada

pH da solução anestésica local =

3,3

Acidificação do

tecido em regiões

infectadas ou

inflamadas

pH do tecido normal é em trono de 7,4

pH do tecido inflamado ou infectado é de 4 a 5

4.2 – AMIDAS

•Articaína

•Bupivacaína

•Etidocaína

•Lidocaína

•Mepivacaína

•Prilocaína

5 - Considerações sobre os anestésicos tipo ÉSTER

• Biotransformação: sofrem hidrólise no plasma, influenciando na sua toxicidade.

• As reações alérgicas são maiores do que os anestésicos tipo amida. ( metabólito PABA)

• 1 em cada 2800 pessoas possuem forma atípica da pseudocolinesterase, responsável pela hidrólise dos anestésicos tipo éster.

• Não encontrados sob a forma em tubetes odontológicos no Brasil

• Encontrado somente sob a forma tópica: Benzocaína

6 - Considerações sobre os anestésicos tipo AMIDA • Biotransformação hepática

• Os produtos da biotransformação podem determinar atividade clínica significativa: Ex :

PRILOCAÍNA ORTOTOLUIDINA METAHEMOGLOBINA

LIDOCAÍNA GLICINOXILIDINA = SEDAÇÃO

• Não ha. história de hipersensibilidade por anestésicos a base de amida

• São encontrados em larga escala para uso odontológico

• Somente a lidocaína pode ser encontrada na forma tópica

SELEÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

a) AGENTES DE CURTA DURAÇÃO DO EFEITO Procaína Cloroprocaína

b) AGENTES DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA

Lidocaína Mepivacaína Prilocaína

c) AGENTES DE LONGA DURAÇÃO DO EFEITO Bupivacaína Ropivacaína Etidocaína

LIDOCAÍNA a 2% – considerações

Início do efeito: entre 2 e 3 min (rápido)

Pode ser considerado como o anestésico padrão com o qual os outros são comparados.

Existe na forma infiltrativa e também tópica

Pode ser encontrado com ou sem vasoconstrictor

Tempo de analgesia: Utilizado também por via endovenosa para tratar arritmias cardíacas em centros de cuidados intensivos

a) pulpar sem vasoconstrictor: 5 a 10 min

b) tecidos moles sem vasoconstrictor: 60 min

LIDOCAÍNA A 2%

LIDOCAÍNA A 2%- com ADRENALINA

1:50000; 1:80000; 1:100.000

LIDOCAÍNA A 2%-

Com Adrenalina

1: 50.000

LIDOCAÍNA A 2%-

Com ADRENALINA 1:100.000

LIDOCAÍNA 2% – considerações

- Pulpar com vasoconstrictor: 60 minutos

-Tecidos moles com vasoconstrictor: 2 a 3 horas

- recomendação 4mg/Kg

- Nomes comerciais: Xilocaína, Novocol, Lidostesin

Exodontia

APICETOMIA

APICETOMIA

antes Freio Lingual depois sutura

Frenectomia Lingual

Qual a quantidade máxima em tubetes de

lidocaína a 2% estaria indicado para um

indivíduo de 60 Kg ? Dose Máxima 4 mg/Kg

• Lidocaína a 2% .............. Em cada ml 20

mg

• Cada tubete possui 1,8 ml

1 ml .................. 20 mg

1,8 .......................X X = 36mg

4 mg..................1kg

X ........................60 Kg X = 240 mg

1 tubete .............36 mg

X tubetes...........240mg X = 6,6

tubetes

MEPIVACAÍNA – considerações

- Início do efeito: entre 2 e 3 min (rápido)

- Produz pouca vasodilatação (tempo do efeito maior)

- Só existe na forma infiltrativa

- Pode ser encontrado com ou sem vasoconstrictor

- Tempo de analgesia:

a) pulpar sem vasoconstrictor: 20 a 40 min

b) tecidos moles sem vasoconstrictor: 2 a 3h

Indicação:

Em pacientes onde não há indicação de vasoconstrictor

Procedimentos odontológicos onde não se exige anestesia pulpar prolongada

MEPIVACAÍNA A 3% 2% c/ Levonordefrina;

Norepinefrina; Epinefrina

MEPIVACAÍNA A 3%

MEPIVACAÍNA A 2% C/ lEVONORDEFRINA

INDICAÇÕES: PROCEDIMENTOS DE LONGA DURAÇÃO NECESSIDADE DE ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

CARACTERÍSTICAS: INÍCIO DO EFEITO É MAIS TARDIO EM RELAÇÃO A

LIDOCAÍNA POTÊNCIA 4 VEZES MAIOR SE COMPARADA A

LIDOCAÍNA ACIDENTES EM OBSTETRÍCIA INEXISTENTES EM

ODONTOLOGIA DIMINUIÇÃO DO USO DE OPIÓIDES

BUPIVACAÍNA A 0,5%

COM ADRENALINA A 1:200.000

Convencionais incapazes de penetrar em pele intacta

Concentrações muito altas- mais tóxicas

AL usados por injeção são ineficazes topicamente (articaína, mepivacaína, prilocaína, procaína)

Anestesia 2 a 3 mm de profundidade

Geléia e spray( desvantagens)

Anestésicos contendo Benzocaína

EMLA- Mistura Eutética de Anestésicos Locais

Bases cristalinas de lidocaína(2,5%)+ prilocaína(2,5%).

Menor irritação local e sistêmica; analgesia mais competente

Ponto de fusão inferior ao dos seus componentes

Formulação: creme

30-45 min antes do procedimento

Não usada em pediatria (menos de 1 mês)

Usada também em mucosas embora resultados discutíveis.

AMPLA UTILIZAÇÃO NA ODONTOLOGIA

INDICADA QUANDO EXISTEM RESTRIÇÕES

AO USO DE AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS.

ÚNICA DISPONÍVEL NO BRASIL QUE CONTÉM FELIPRESSINA

METEMOGLOBINEMIA CAUSADA PELO METABÓLITO