anatomia, fisiologia, irpa & ventilação mecânica

SISTEMA RESPIRATÓRIO

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Profº José Eduardo AdãoFisioterapeuta Intensivista

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Introdução

• A respiração têm como objetivo o fornecimento de oxigênio (O²) aos tecidos e a remoção do dióxido de carbono (CO²).

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Eventos funcionais da respiração

Ventilação pulmonar

Difusão dos gases

Transporte dos gases

Regulação da ventilação e outros aspectos da respiração

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

ANATOMIA & FISIOLOGIA

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

ANATOMIA & FISIOLOGIA

http://abdalan.wordpress.com/o-trompete-e-os-trompetistas/o-combustivel-dos-instrumentos-de-sopro/

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Estruturas

ANATOMIA & FISIOLOGIA

http://www.grupoescolar.com/materia/sistema_respiratorio.html

http://www.auladeanatomia.com/respiratorio/acino.jpg&imgrefurl:

ANATOMIA & FISIOLOGIA

ANATOMIA & FISIOLOGIA

http://tabanikadepayalvo.blogspot.com/2010/04/derrame-pleural-tratamento-sintomas-e.html

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

http://fisiologiadavida.blogspot.com/2011_03_01_archive.html

Centro Respiratório

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Controle Respiratório

Químico

Direto: CO2 ou H+ Indireto: O² controle periférico

ANATOMIA & FISIOLOGIA

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Quimiorreceptores&lang=3

ANATOMIA & FISIOLOGIA

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Pressões Pulmonares

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Compliância Pulmonar

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Compliância Pulmonar

• É o grau de expansão que os pulmões experimentam para cada unidade de aumento na pressão transpulmonar.

• Normalidade: 200 ml/cmH2O em indivíduos adultos.

Compliância Tóraco-pulmonar

• Grau de expansão do sistema respiratório• Normalidade: 110 ml/cmH2O

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Surfactante & Tensão Superficial

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Surfactante

• Substância tensoativa superficial composta por fosfolipídios (dipalmitoilfosfatidilcolina), proteínas (apoproteínas) e íons de cálcio.

• É secretado pelos pneumócitos II, células epitelias que constituem 10% da área dos alvéolos.

Tensão Superficial

• Força gerada pelas moléculas de H2O que leva a contração e colapso alveolar.• Sem surfactante = 50 dinas/cm• Com surfactante = 5 a 30 dinas/cm

Pressão de colapso alveolar

• 2 x tensão superficial/Raio• Com surfactante = 4 cmH2O• Sem surfactante = 18 cmH2O

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Pneumócitos II

ANATOMIA & FISIOLOGIA

http://www.icb.ufg.br/histologia/respi/menu.htm

Volumes e Capacidades Pulmonares

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Corrente

•Ar inspirado em um ciclo respiratório normal•Em torno de 500 ml

Reserva inspiratória

•Ar que ainda pode ser inspirado•Cerca de 3000 ml

Reserva expiratória

•Ar que ainda pode ser exalado em expiração forçada•Cerca de 1100 ml

Residual•Ar que permanece no pulmão mesmo após a mais vigorosa expiração•Cerca de 1200 ml

Volumes

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Volumes e Capacidades Pulmonares

ANATOMIA & FISIOLOGIA

Capacidades

Inspiratória•Volume corrente + volume de reserva inspiratória•Cerca de 3500 ml

Residual funcional

•Volume de reserva expiratória + volume residual•Cerca de 2300 ml

Vital•Volume de reserva inspiratória + volume corrente +volume de reserva expiratória•Cerca de 4600 ml

Pulmonar total

•Capacidade vital + volume residual•Cerca de 5800 ml

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Volumes e Capacidades Pulmonares

ANATOMIA & FISIOLOGIA

http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2010/02/volumes-e-capacidades-pulmonares.html

Ventilação Alveolar

ANATOMIA & FISIOLOGIA

• Volume corrente + frequência respiratóriaVolume minuto

• Área onde não ocorre troca gasosa, apenas conduz o ar inspirado

• Aproximadamente 150 ml

Espaço morto anatômico

• Reflete alvéolos parcialmente ou não funcionantes

• Depende de condições particulares

Espaço morto fisiológico

HALL, J.E.; GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica - 11º edição. ed. Elsevier, 2006;

Volume corrente – espaço morto = 350 ml

Difusão – Barreira Hematogasosa

ANATOMIA & FISIOLOGIA

http://www.educadorfisico.esp.br/?pg=sistema_respiratorio

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - IRpA

Prof. José Eduardo AdãoFisioterapeuta Intensivista

IRpA

Definição

• Síndrome caracterizada pela disfunção súbita de qualquer setor do sistema fisiológico responsável pela troca gasosa entre ambiente e intimidade tissular.

Carvalho; CRR – Ventilação Mecânica – vol. 1 – Básico – Atheneu, 2000

IRpA

Carvalho; CRR – Ventilação Mecânica – vol. 1 – Básico – Atheneu, 2000

IRpA

http://www.netxplica.com/manual.virtual/exercícios/bio10/trocas.gasosas.htm

IRpA

Classificação – IRpA

Tipo I

Hipoxêmica (PaO² < 60 mmHg)

Intrapulmonar

Tipo II

Hipercápnica (PaCO² > 50

mmHg) Extrapulmonar

Mista

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Hipoxemia

• Inadequação do balanço ventilação/perfusão pulmonar

Hipoxemia

Neoplasias

Infecções

Trauma

TEP

Atelectasia

Insuf. Cardíaca

Asma

DPOC

SDRA

Doença intersticial

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Hipercapnia • Disfunção respiratória relacionada ao SNC, a músculos e nervos, ao

tórax, pleuras e restrições e vias aéreas.

SNC•Medicações depressoras;•Hipo/hipernatremia, hipo/hiperglicemia;•Neoplasia de SNC;•Meningite, encefalite;•Apnéia do sono;•Hipoventilação central.

Nervos e músculos•Trauma medular, diafragmático;•Medicações: curare;•Metabólicos: potássio, fósforo e magnésio;•Miastenia;•Guillain-Barré;•Distrofia muscular;•Esclerose lateral amiotrófica.

Tórax, pleuras e restrição•Trauma: costelas, tórax flácido;•Queimadura extensa;•Outros fatores:

•Cifoescoliose;•Pneumotórax;•Derrame pleural;•Obesidade;•Ascite.

Vias aéreas•Infecções: epiglote, laringite;•Trauma;•Hiperplasias;•Traqueomalácea;•Paresia das cordas vocais.

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Fisiopatologia

Diminuição da complacência

pulmonar

Aumento da necessidade ventilatória

Dificuldade em gerar gradiente

de pressão entre o ambiente e o espaço pleural

Diminuição da força muscular

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Clínica & exames

RNC

Dispnéia

Taquipnéia

Cianose

Taquicardia

Gasometria arterial

PaO²/FiO²

Raio X tórax

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Monitorização - MOV

Cardioscópica, PA e oximetria de pulso

O² suplementar

Acesso venoso

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

•Sibilos, roncos e musculatura acessória.Asma •Tosse crônica produtiva, sibilos e roncos.DPOC•Dispnéia ao esforço e paroxística noturna.IC descompensada

•Início abrupto, infiltrado bilateral ao RX, disfunção ventricular E e hipoxemia.SDRA•Clínica variável. Pode apresentar taquicardia e dor torácica.Embolia pulmonar

•Desconforto respiratório, dispnéia ou taquipnéia com respiração profunda (Kussmaul).Acidemia •Fraqueza muscular, parestesias, arreflexias, quadro confusional, convulsões e coma.Doenças neuromusculares

Diagnóstico diferencial

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Abordagem inicial do paciente com IRpA

• Repouso e monitorização cardíaca, de PA e oximetria digital.

• IOT se: Glasgow <9, instabilidade hemodinâmica ou risco eminente de PCR.

• Em suspeita de pneumotórax hipertensivo, realizar punção e drenagem definitiva, se for o caso.

• Caso a suspeita acima não se comprove: O² para SatO² > 90%

• Após estabilização, proceder a história e exame físico minucioso, gasometria arterial, Raio X tórax e outros exames, se necessário.

• Mantendo desconforto e o paciente estável, iniciar VNI (CPAP ou BiPAP).

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

Baixos fluxos•0,5 a 5 L/min•FiO² 3% cada L/min – [21% + (2 L/min x 3%)] = 27%

Altos fluxos•Macro – 10 a 15 L/min•Venturi – 3 a 15 L/min

Pressão positiva•Prevenção de IOT•Um ou dois níveis de pressão

IRpA

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

Indicações de VNI

DPOC descompen

sado (BiPAP)

EAP (CPAP)

IRpA em imunodepri

mido

IRpA

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Metanálise de VNI para DPOC

• Necessidade de IOT Redução de 58%

• Mortalidade Redução de 59%

• Complicações Diminuem

• Dias no hospital Diminuem

• Melhora da troca gasosa Mais rápida

• Falência de tratamento Diminui

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

IRpA

Metanálise de VNI

Total DPOC Causas Mistas

• Redução de IOT 19% 18% 20%

• Redução de mortalidade 8% 13% 0%

• Redução de dias no hospital - 2,74 dias - 5,66 dias Não significante

IRpAVNI

Contra-indicaçõesPR franca ou iminente

Instabilidade hemodinâmica

RNC

Não colaboração/aceitação

Obstrução de vias aéreas

Trauma, queimadura ou cirurgia facial

Inabilidade de proteção de VAS

Hipersecretividade e vômitos

SDRA

Lesão inicial Causas mais comuns Causas menos comunsPneumonia Contusão pulmonarAspiração de conteúdo gástrico Embolia gordurosa

AfogamentoEd. pulmonar por reperfusão

Sepse Pancreatite agudaTrauma com choque e múltiplas transfusões Intoxicação aguda

Hemotransfusão

Causas da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA

Pulmonar (SDRA primária)

Extrapulmonar (SDRA secundária)

Martins; H.S – Emergências Clínicas – 5ª ed – Manole, 2010

VENTILAÇÃO MECÂNICA

PRINCÍPIOS DA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

Profº José Eduardo AdãoFisioterapeuta Intensivista

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Definição

• Método de suporte para tratamento de pacientes com IRpA ou crônica agudizada.

Objetivos

• Correção da hipoxemia ou acidose respiratória associada à hipercapnia – manutenção de trocas gasosas;

• Aliviar trabalho de musculatura respiratória;• Reverter ou evitar fadiga muscular respiratória;• Diminuir consumo de O² - reduzir desconforto respiratório;• Permitir aplicação de terapêuticas específicas.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Classificação

• Ventilação Mecânica Invasiva (VMI);• Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI).

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Princípios

Análise Gráfica

Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Princípios

Análise Gráfica

Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Objetivo •Aliviar total ou parcialmente o trabalho respiratório;

Trabalho respiratório •Energia para movimentar volume de gás através das vias aéreas e promover trocas gasosas

Movimento de gases •Gera forças de atrito opostas à direção do movimento

Expansão pulmonar •Distende estruturas viscoelásticas que envolvem a parede torácica e diafrágma

CARVALHO,C.R.R. Ventilação Mecânica - volume I - Básico - 1ª edição. ed. Atheneu, 2006;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Princípios

Aparelhos insuflam , intermitentemente, as vias respiratórias com volume de ar (VT), através de gradiente pressórico entre as vias aéreas superiores e alvéolos por pressão negativa ou positiva.

Estipula-se FiO², fluxo e ondas (quadrada, ascendente ou sinusoidal), frequência (f), TI e TE.

O produto entre f e VT é o volume-minuto (VE).Define-se VT e fluxo para ventilação com volume controlado assistido. O pico pressórico é livre. Define-se pressão de pico inspiratório (PPI) e fluxo no caso de ventilação por pressão

controlada assistida. O VT é livre.

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

CARVALHO,C.R.R. Ventilação Mecânica - volume I - Básico - 1ª edição. ed. Atheneu, 2006;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Indicações

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório:

Parâmetros Normal Considerar VM

Freqüência respiratória 12-20 >35Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50Volume minuto (L/min) 5-6 >10Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25Espaço morto (%) 25-40 >60PaCO2 (mmHg) 35-45 >50PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350PaO2/FIO2 >300 <200

Parâmetros Normal Considerar VM

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ciclo ventilatório

Fase inspiratória Insuflação pulmonar

Mudança de fase (ciclagem) Transição entre ins/exp

Fase expiratória Abertura da válvula expiratória

Mudança de fase (disparo) Termina a expiração, abertura da válvula ins

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Princípios

Análise Gráfica

Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO MECÂNICA

CARVALHO,C.R.R. Ventilação Mecânica - volume I - Básico - 1ª edição. ed. Atheneu, 2006;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Curvas de Fluxo

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Curvas de Pressão

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Curvas de Pressão

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Curva de Volume

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Disparo do Ventilador

Ventilação Controlada

•Tempo (FR)•Ex: F 12 ipm (1 a cada 5 seg)•Sensibilidade desativada

Ventilação Assistida e

Espontânea

•Nível de pressão ou fluxo pré determinados (sensibilidade)•Pressão -2 cmH²O •Fluxo 3 l/min

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Sensibilidade

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

Princípios

Análise Gráfica

Modalidades Ventilatórias

VENTILAÇÃO MECÂNICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Modalidades Ventilatórias - Básicas

CMV CMV A/C Volume

CMV A/C Pressão

SIMV V/P + PS PSV

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mandatória Contínua – CMV (Volume Controlado)

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mandatória Contínua – CMV (Pressão Controlada)

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Assistida Controlada (Volume)

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Assistida Controlada (Pressão)

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Associação de curvas

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mandatória Intermitente

Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)

Sincroniza com pressão positiva ou fluxo positivo do paciente (sensibilidade) - Synchronized Intermittent

Mandatory Ventilation (SIMV)

Volume (SIMV/V)

Pressão (SIMV/P)

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – Volume Controlado (SIMV/V)

Parâmetros Fixados

Frequência Respiratória

VolumeFluxo

Sensibilidade

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Apnéia

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – Pressão Controlada (SIMV/P)

Limitada por

pressão

Controlada por tempo

(F)

Tempo Inspiratóri

o ou Relação I:E

Sensibilidade

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

SIMV + Pressão de Suporte

• Consiste em SIMV associada a um suporte de pressão para ventilação em ciclos espontâneos. Tem por finalidade favorecer a inspiração, facilitando-a.

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação por Pressão de Suporte (PSV)

Pressão para auxílio inspiratório

Espontâneo

Disparo e ciclagem pelo paciente

Assiste a inspiração até decréscimo do fluxo em 25% do pico inspiratório

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

• Pressão positiva pré-definida tanto na inspiração quanto na expiração.

• Para realizar a expiração o paciente deve vencer a pressão contínua. • O Volume corrente depende do esforço inspiratório e das condições da mecânica respiratória do pulmão e caixa torácica do paciente .

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;

VENTILAÇÃO MECÂNICA

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, J. bras. pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S54-S70;