análise caso clínico icc

Análise de Caso Clínico

Equipe 4:Ana Carolina Silva AlvesBrenda Costa de Paula

Déborah Suzane Silveira XavierKarla Patrícia Félix Neves

Remo Gomes GuércioRodrigo Quintino Linhares

A. U. J., 39 anos, sexo masculino, melanoderma. Natural e procedente de Buriti dos Campos Santos.

Estado civil: divorciado. Profissão atual: aposentado (há 18

anos). Ocupação anterior: alfaiate, carroceiro,

carvoeiro.

Anamnese

QP: “Inchaço na barriga, falta de ar e internação de rotina”.

HMA: Paciente hospitalizado para drenagem de líquido ascítico. Há cerca de 8 anos, relata apresentar gradativo inchaço e dor abdominal, associado à dispnéia frequente com intensa tosse seca, dor em MMII e tontura.

Relata ter iniciado tratamento farmacológico desde então. Recebeu recomendações para tomar pouco líquido, temperar a comida com pouco sal; não fazer esforço físico e elevar a cabeceira da cama. Desde então, paciente consulta-se com médico mensalmente, e é internado no hospital 1 ou 2 vezes ao mês para drenagem de líquido ascítico (de 3 a 8 litros/vez). Paciente notou aparecimento de hérnia umbilical há 4 meses, que progrediu de tamanho, medindo hoje 7cm. Relata ter muita dificuldade para dormir sem uso de fármaco específico.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

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HP: Relata ter descoberto ser portador de doença de Chagas há cerca de 20 anos quando foi doar sangue. Não se submeteu a nenhum tratamento durante 5 anos, até apresentar quadro de lipotímia no ambiente de trabalho, sendo removido para o hospital, medicado e submetido a exames, com posterior internação de 5 dias para implantação de marca-passo Relata otite recorrente há 30 anos, associada a cefaléia migratória. Afirma ter tido doença comum da infância (sarampo); teve pneumonia aos 7 anos, motivo pelo qual ficou internado durante 15 dias para tratamento.

Relata ter trocado o marca-passo em maio do ano passado, pois ocorreu infecção de uma válvula cardíaca; no hospital foi diagnosticado com esquistossomose e recebeu esquema terapêutico. Nega fraturas. Relata ter tido queimadura de 3º grau na juventude, que não recebeu tratamento nosocomial e por isso o paciente ficou acamado durante 3 anos.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

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HS: Paciente tabagista desde os 12 até os 31 anos, 5 cigarros de palha/dia. Relata etilismo desde os 12 até os 31 anos, 2 litros de cachaça/dia. Relata ter tido redução de apetite há 8 anos, quando pesava 84 kg. Alimentava-se com grandes porções de arroz, feijão, carne, ovo e vegetais. Hoje pesa 56 kg e alimenta-se somente com 3 colheres de arroz e feijão em grande quantidade no almoço. Morou em casa de pau-a-pique até os 17 anos, e hoje vive em casa de alvenaria, com água encanada, energia elétrica e sem esgoto (utiliza fossa). Não pratica nem um tipo de exercício físico nem atividade recreativa. Estudou até o primeiro ano do ensino fundamental, e relata ser cristão.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

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HF: Pai faleceu com 46 anos de causa desconhecida. Mãe faleceu com 56 anos, chagásica e diabética. Possuía 16 irmãos, dos quais 10 faleceram na infância por causas desconhecidas pelo paciente, e dos 6 vivos, 1 irmã é diabética e 1 irmã é chagásica. Possui 3 filhos hígidos, todos nasceram com hérnias abdominais e foram operados na infância.

Anamnese Especial: ACV: Relata dor no peito em pontada, que o

impede de prosseguir com a atividade em andamento devido à intensidade da dor.

AGI: relata muita azia após alimentar-se, com gosto ruim na boca, o que o faz parar de comer. Quando deambula, relata sentir queimação epigástrica.

AGU: Quando a ascite evolui, a urina fica mais amarelada e paciente sente disúria.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

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Sinais vitais: Pulso: 75 bpm FR: 20 irpmPA: 120 x 60 mmHg Temperatura:

35,4ºCPeso: 56 kg

Ectoscopia: paciente clinicamente estável, bem orientado no tempo e no espaço, pele normocorada com umidade diminuída, mucosas anictéricas, eupnéico, presença cicatriz cirúrgica em região clavicular esquerda e direita, abdome globoso, presença de ginecomastia, cicatriz fibrótica não cirúrgica em coxa esquerda.

Exame Físico

ACV: Ritmo cardíaco irregular, sopro sistólico grau 2/6 no foco mitral, presença de 3ª bulha.

AR: tórax simétrico, som claro pulmonar, murmúrio vesicular fisilógico, frêmito tóraco vocal simétrico.

AGI: Ruídos hidroaéreos presentes e fisiológicos, hérnia inguinal medindo cerca de 7 cm, ascite volumosa, piparote positivo.

ALM: ausência de edema de MMII, cacifo negativo.

Linfonodos não palpáveis.

EXAMES?

Raio-x de tórax Eletrocardiograma Hemograma Tempo de

protrombina Tempo de

coagulação Tempo de

sangramento

Potássio Glicemia de Jejum Cloro Magnésio Uréia Creatinina

Exames

Raio-x de tórax: aumento global de área cardíaca grau 4/4. Presença de cabo de marca- passo implantado no ventrículo direito.

Eletrocardiograma: com ritmo de marca-passo cardíaco comandando todo traçado e frequência de 75bpm.

Hemograma:

Resultados

Eritrograma V. R.

Hemácias 4.300,000/mcl 4,5 a 6,5 x 106 /mm3

Hemoglobina 13,1g /dl 13,5 a 18 g/100mL

Hematócrito 39% 40 a 54%

VCM 90 fl 82 a 100 fl

HCM 30 pg 26 a 34 pg

CHCM 34g/dl 32 a 36g/dl

Leucograma V.R.

Global de Leucócitos 7000/mcl 5.000 a 10.000 p/mm3

Mielócitos 0% 0/mcl 0 – 0 %

Metamielócitos 0% 0/mcl 0 - 1 %

Bastonetes 2% 140/mcl 2 - 4 %

Segmentados 69% 4830/mcl 58 – 66 %

Eosinófilos 1% 70/mcl 2 - 4 %

Basófilos 0% 0/mcl 0 - 1 %

Monócitos 4% 280/mcl 4 - 8 %

Linfócitos típicos 24% 1680/ mcl 20 - 30 %

Plaquetograma V.R.

Contagem de plaquetas 230.000/mm³

80.000 a 400.000/mm³

Índice V.R.

Tempo de protrombina

70,0% 70 – 100%

Tempo de coagulação 8’ 4 a 10 minutos

Tempo de sangramento

2’ 1 a 3 minutos

Proteínas totais e fracionadas V.R.

Proteína total 5,8g/dl 6,0 a 8,0g / dl

Albumina 2,6g/dl 3,5 a 5,5g / dl

Globulina 3,2g/dl

Material: soro V.R.

Potássio 4mg/dl 3,7 a 5,6 mg/dl

Glicemia de Jejum 80mg/dl 60 a 99 mg/dl

Cloro 98 mEq/l 96 a 105 mEq/l

Magnésio 2mg/d 1,5 a 2,5 mg/dl

Uréia 56mg/dl 15 a 45mg/dl

Creatinina 1,28 mg/dl 0,70 a 1,20 mg/dl

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) Chagas Ascite

Hipótese diagnóstica

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

CONGESTIVA

Conceito de ICC

“A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma pressão de enchimento elevada.”

Robbins - 7ª Ed. 2005

O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas tem ICC;

500.000 novos casos a cada ano;

300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologia;

6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC ;

American College of Cardiology/American Heart Association – Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

Epidemiologia

Aterosclerose

HAS

Estenose da válvula aórtica

Enfisema pulmonar

Hipertireoidismo

Anemia severa

Harrison - 15ª Ed. 2002

Principais Causas

Fisiopatologia da ICC

O coração não bombeia o sangue adequadamente e uma parte dele fica estagnada no leito venoso e capilar.

O aumento resultante da pressão venocapilar provoca distensão venosa e extravasamento de líquido para o interstício, determinando um acúmulo de fluído(edema).

Manifestações Clínicas da ICC

Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES

Dispnéia paroxística noturna Edema de membros

Distensão das veias do pescoço Tosse noturna

Estertores Dispnéia de esforço

Cardiomegalia Hepatomegalia

Edema Pulmonar Agudo Derrame Pleural

Galope B3 Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal

Pressão venosa aumentada (>16 cm H2O)

Taquicardia (>120 bpm)

Refluxo hepatojugular positivo

Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores.

KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993

Diagnóstico da ICC

O médico faz o diagnóstico através de um exame clínico: 

 Ausculta cardíaca (sopros) Ausculta pulmonar (chiado) Edema das pernas

Exames Complementares

Laboratório

Hemograma completo Eletrólitos Glicemia Uréia, creatinina Gasometria

Exames Complementares

Radiografia de tórax Aumento da área cardíaca

(1º sinal) Cefalização da

trama vascular Edema pulmonar

Exames Complementares

Eletrocardiograma

Sem alteração específica

Distúrbios do ritmo

Sobrecarga cavitárias

Comprometimento miocárdico

Exames Complementares

Ecocardiograma Avalia eficiência de VE Integridade das válvulas Diâmetro das câmaras Mobilidade das paredes Grau de hipertrofia ventricular Função diastólica e sistólica ventricular

Tratamento da ICC Há a necessidade de tratar, se possível, a doença

subjacente que desencadeou a Insuficiência Cardíaca Congestiva.

Deve-se também tratar o coração insuficiente. Para isso, restringe-se a ingestão de sal. É aconselhável emagrecer. Usam-se medicamentos chamados diuréticos, além de outros que agem diretamente no músculo cardíaco ou que corrigem as arritmias existentes.

Com essas medidas, um médico consegue prolongar por anos a vida de um paciente acometido de Insuficiência Cardíaca Congestiva.

Poderá haver necessidade de transplante cardíaco como última solução. 

Penildon - 6ª Ed. 2002

Tratamento da ICC Agentes Inotrópicos →Aumentam a contratilidade

miocárdica Digitálicos Ex. DIGOXINA Não – Digitálicos -Agonistas β-1-Ex. DOPAMINA E DOBUTAMIN Inibidores de fosfodiesterase Ex. MILRINONA Agentes Diuréticos Tiazídicos -Ex. CLOROTIAZIDA De Alça -Ex. FUROSEMIDA Poupadores de K+ -Ex. ESPIRONOLACTONA

Penildon - 6ª Ed. 2002

Tratamento da ICC Agentes Vasodilatadores Inibidores de ECAEX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL

Nitratos Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação

central. Alivia dispnéia.

Antagonistas de canais de Ca++ Ação vasodilatadora Ex. NIFEDIPINA

Vasodilatadores arteriolares diretos Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão central. Ex. HIDRALAZINA

Penildon - 6ª Ed. 2002

Referências Guyton, A. C.; HALL, J. E. Fisiologia humana e

mecanismos das doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2002.

Harrison, Medicina Interna, 15ª Edição, 2002 . Kelley, W. N. Tratado de Medicina Interna, vol.

I, Edição 4ª, Guanabara Koogan, 1995. Porto, C. C. Semiologia Médica, Edição 4ª,

Editora Guanabara, 2001. Robbins & Cotran, Bases Patológicas das

Doenças, 7ª Edição, editora Elsevier, 2005.

Obrigado!

“ Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria das pessoas apenas existem."

Oscar Wilde