acidente vascular encefálico
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DOENÇAS CIRCULATÓRIAS DO ENCÉFALO-
AVE
ACIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS:
HEMORRÁGICOS E ISQUÊMICOS
ANATOMIA NORMAL DOS VASOS CEREBRAIS
a.carótida externa
a.carótida comum (dir e esq) a.carótida interna
POLÍGONO DE WILLIS
a. vertebrais anastomose a. basilar a.cerebral posterior (dir e esq) (dir e esq)
a.cerebral médiaa.carótidas internas (dir e esq) a.cerebral anterior
AVE1- Consid. Gerais: 50% dos distúrbios
neurológicos em hospital geral.
2- Mecanismos: a) Anóxia ou hipóxia; Isquemia Locais
Sistêmicas
b) Hemorragia;
Hemorrágicos
3 - Principais sedes:
• Epidural ou extradural;
• Subdural;
• Subaracnóide;
• Cerebral ou intracerebral;
• Subependimária;
• Intraventricular;
• Intramedular ou hematomielia.
Subaracnóide Intramedular
Epidural Subdural
Hemorragia Cerebral
a) Hemorragias espontâneas hemisférios cerebrais/ cerebelares e tronco cerebral;
b) Podem ser maciças, volumosas;
c) Hematomas > 3 cm de diâmetro.
d) Doenças predisponentes:
1- Hipertensão Arterial: 50%.
2- Aneurismas Saculares: 2ª causa.
3- Distúrbios da coagulação sangüínea: plaquetas < 20.000/mm3.
4- Malformação arteriovenosa.
5- Neoplasias cerebrais primárias e metastáticas.
6- Aneurismas infeciosos (micóticos).
7- Angiopatia amilóide cerebral.
8- Hipertensão Intracraniana.
Malformação arteriovenosa
Gliobastoma
Aneurisma sacular
Polígono de Willis Hemorragia subaracnóide
Doença Cerebrovascular Hipertensiva
a) Considerações gerais:
Hipertensão lesões de artérias e arteríolas.
b) Doenças relacionadas: 1- Hemorragia cerebral;
2- Encefalopatia hipertensiva;
3- Infartos lacunares;
4- Doença de Binswanger.
c) Lesões Vasculares Cerebrais na Hipertensão Arterial
1) Considerações gerais:
Aterosclerose Cerebral e arteríoloesclerose
2) Morfologia:
Fibrose; fibroelastose; hialinose; microaneurismas de Charcot-Bouchard dilatações saculares microscópicas.
3) Conseqüências: lesões, isquemias e hemorragias no tecido nervoso.
3.1) Hemorragia Cerebral na Hipertensão Arterial
a) Considerações gerais: Causa mais comum; homens; 50 e 70 anos; raça negra.
b) Morfologia:
• Hemorragia volumosa extensa (hematoma) ou pequenos sangramentos puntiformes, lineares.
• 80 % Hemisférios cerebrais lateral do putâmen e tálamo núcleos da base.
• Por extensão Hemorragia intraventricular e subaracnóide (75% dos casos fatais).
Sedes menos freqüente: subst.
branca dos lobos cerebrais,
ponte e hemisférios cerebelares ruptura para o IV
ventrículo.
c) Patogênese:1. Hipertensão arterial
2. Lesões da parede arterial hialinose e microaneurismas de Charcot-Bouchard.
3.Crises hipertensivas súbitas
esforço físico, emoções, etc.
d) Correlação Anátomo-clínica:• Mais grave nas doenças cerebrovasculares quase sempre fatal.
• Início súbito atividade física, tensão emocional.
• Hemorragias volumosas dos núcleos da base coma rapidamente óbito em poucas horas ou dias.
1º PLANO Hipertensão intracraniana e herniações cerebrais.
Compressão do tronco encefálico síndrome de descerebração (rigidez de descerebração) coma e morte.
2º PLANO
• Hematoma comprime ou destrói a cápsula interna com interrupção da via motora voluntária (tanto córtico-espinhal) e sensitiva (fibras talamocorticais) hemiplegia e hemianestesia contralateral.
• Rompe a parede ventricular hemorragia ventricular coma e morte.
• Hemorragias pontinas mais grave coma profundo em poucos minutos paralisia completa dos membros rigidez de descerebração e pupilas mióticas.
• Hemorragias cerebelares hérnia das tonsilas vômitos, cefaléia occiptal, vertigem, dificuldade motoras sentar, levantar, caminhar.
ANEURISMAS SACULARES
a) Considerações Gerais:
• Mais freqüentes das artérias intracranianas.
• 6 % das necrópsias em adultos.
• Achado casual.
• 20 a 25 % múltiplos.
• Polígono de Willis junção carótida interna e a comunicante posterior, junção cerebral anterior e comunicante anterior.
• Bifurcações arteriais.
b) Morfologia:
• Saculares, esferoidais, pequenos, 2 a 10 mm de diâmetro.
• Parede delgada, flácida tecido fibroso, ausência de camada média e limitante elástica interna.
c) Correlação Anátomo-clínica:
• Maioria assintomáticos.
•Ruptura súbita, espontânea hemorragia subaracnóide cefaleia, vômitos, náuseas e sinais de meningismo.
• Aumento da pressão intracraniana.
•50 % morrem nos três primeiros meses;
• Sobrevive déficit neurológico.
Complicações:
1) Nova ruptura (50 % não tratados cirurgicamente);
2) Infarto cerebral anêmico secundário a vasoespasmo arterial quatro a nove dias após a ruptura oxiemoglobina liberadas das hemácias extravasadas;
3) Hidrocefalia obstrutiva precoce sangue impedindo a reabsorção da licor pelas granulações aracnóides, ou tardio bloqueio do espaço subaracnóide durante o processo da fibrose da pia-aracnóide.
ANEURISMAS SACULARES
d) Patogênese:• Discutida.• Parecem resultar em: a) Fatores congênitos Inexistência da camada média nos pontos de bifurcação; b) Fatores adquiridos De natureza hemodinâmica.
MALFORMAÇÕES VASCULARES
a) Considerações Gerais:• SNC é sede de malformações vasculares• Causa e hemorragias ou assintomáticos achados de necropsia.
MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA
a) Morfologia:
Enovelado de artérias, veias e vasos malformados. Luz irregular e dilatada preenchidas por trombos hemorragias recentes e antigas necrose do tecido nervoso sede principal: hemisfério cerebral lobos parietal, frontal e temporal mais atingidas.
MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA
b) Clínica: • Hemorragia subaracnóide e cerebral principais complicações entre 10 - 40 anos de idade.• Déficit neurológico focal e crises convulsivas lesões isquêmicas sangue desviado pela malformação.
ANGIOMA VENOSO Malformação vascular comum aglomerado de vasos venosos delicados.
HEMANGIOMA CAVERNOSOMalformação vascular menos freqüente. Pode
causar hemorragia cerebral e crises convulsivas.
1. ENCELOPATIA HIPÓXICO - ISQUÊMICA (EHI)
Redução generalizada do FSC - dano difuso de todo o encéfalo.
Causa principal:
Hipotensão arterial grave por alteração da função cardíaca (parada cardíaca) e medidas de ressuscitação não adequadas ou infartos do miocárdio extensos.
AVC ISQUÊMICOS
Vulnerabilidade seletiva:
• Substância cinzenta mais sensível de que a substância branca.
• Neurônios: células mais vulneráveis.
• Diferenças de suscetibilidade: zonas limítrofes de irrigação (aa. cerebrais anterior e média e aa. cerebrais posterior e média) - locais primeiramente lesados - hipocampo, cerebelo, camadas III, V e IV da córtex, núcleo caudado, putâmen.
Morfologia: Depende da duração, gravidade da isquemia e tempo
de sobrevida do paciente.
Macro: Evidentes após dias e semanas de sobrevida - necrose
laminar ou pseudolaminar.
Clínica: Varia com a gravidade da isquemia. Desde estado confusional com recuperação completa. Síndromes amnésticas, deficit motor e ataxia. Coma ou estado vegetativo.
EDEMA CEREBRAL
2. INFARTO CEREBRAL
Necrose de coagulação de parte do encéfalo por redução acentuada ou interrupção do FSC devido a oclusão arterial ou venosa.
Causa mais comum: Trombose arterial (aterosclerose).
Causas menos freqüentes: Tromboses venosas e arterites infecciosas e não infecciosas, hipotensão arterial (arritmias cardíacas), vasoespasmo (hemorragia subaracnóide).
Tipos:
Anêmicos ou brancos - Oclusão arterial trombótica, vasoespasmo e hipotensão arterial - substância branca.
Hemorrágicos ou vermelhos: Embolia e trombose venosa-substância cinzenta.
Morfologia:Anêmicos após 12 horas de sobrevida do paciente
(amolecimentos cerebral);
Fase de organização entre 2ª e 5ª semana; antigos, após este período.
Hidrocefalia ex-vácuo
Micro:
4-6h após interrupção.
Neurônios: retração, vacuolização, eosinofilia citoplasmática.
Picnose ou cariólise nuclear.
Neutrófilos, macrófagos, proliferação capilar e astrocitose fibrilar (gliose).
Conseqüências: Dependem da extensão a da função do território
atingido.
Área mais afetada: irrigada pela artéria cerebral média.
Clínica:Déficits neurológicos locais até quadros demenciais
(demência por múltiplos infartos).
Causa freqüente de demência em idosos.
Uma fratura levou a uma trombose carotídea e a um grande infarto recente de todo o território da mesma (artérias cerebrais anterior e média). Contra lateralmente nota-se contusão frontal, com sangramento e edema. Há ainda um grande hematoma de partes moles parietal E.
3. INFARTO LACUNAR
• Cavitações diminutas (5mm).
• Núcleos da base – aterosclerose.
• HAS - ramos da a. cerebral média (lentículo-estriadas) e da basilar (artérias pontinas).
• Assintomático.
• Sinais motores e sensitivos.
4. NECROSE NEURONAL SELETIVA
Necrose isquêmica que afeta exclusivamente neurônios: gliose da área atingida.
Causas:
Crises convulsivas repetidas e prolongadas, situações de isquemia focal e transitória.
5. ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO
Acidente vascular cerebral isquêmico transitório.
Causas:
Microembolias (coração ou carótidas, aumento da viscosidade do sangue, arritmias cardíacas).
6. ARTERITES
INFECCIOSAS E NÃO-IFECCIOSAS
Infecciosas:
Infecções do SNC (lepto meningite purulenta, meningo encefalite tuberculosa, neurocífilis).
Não-infecciosas:
Poliarterite nodosa, L.E.S, tromboangeite obliterante.
TROMBOSES
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