abordagem no linfoma de hodgkin e não hodgkin em ......doença de hodgkin em pacientes >60 anos...
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Abordagem no Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin em Pacientes
de Mais Idade com Comorbidades:
A Minha Prática
Daniel G Tabak
Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON)
Academia Nacional de Medicina
Conflitos de Interesse
• Advisory Boards• Roche, Janssen,Abbvie
• Honorários• Abbvie
Agenda
• Qual a incidência do LDGCB e da DH em idosos ?
• Qual o seu prognóstico?
• Quais diferenças as biológicas e o seu significado clínico?
• Como definir comorbidades ?
• Quais as alternativas terapêuticas ?
• Qual a minha prática hoje ?
Idade mediana: 70 anosIncidência em 80-84 anos = 50 x 20-24 anos
CA Cancer J for Clinicians, 2016
Linfoma Não Hodgkin Difuso de Grandes Células B
Idade e LinfomasUm grupo distinto e heterogêneo de pacientes
• Aumento fisiológico da gordura corporal
• Redução fisiológica da massa muscular
• Redução fisiológica da função renal
• Redução da reserva hematopoética
• Redução da tolerância ao stress emocional
• Pequena representatividade em ensaios clínicos
• Aumento do número de comorbidades
Pfreundschuh M, ASCO 2017
Tucci A Leuk & Lymphoma 2014
Fit Unfit Frail
Swerdlow SH , Blood 2016
Leukemia & Lymphoma 2017
April 2018
May 2018
NEJM April 2018
Young RM Ann Rev Cancer Biol 2018
Idoso
Schmitz R NEJM 2018, Chapuy, Nature Med 2018
Terapia de Suporte
Importância da Pré-Fase
Slide 32
Vincristina: 1 mg d-6Prednisona : 100 mg/dia d -6 ao dia7 dia
Eur J Haematol 2018
Idade e Sexo
Relevância na Farmacocinética do Rituximabe
Slide 23
Slide 27
Slide 37
Slide 38
Idade e Intensidade do Tratamento
Devemos eliminar a doxorubicina?
RS (%) RS (%)Sem
tratamento
Uso de antraciclinas (%)
80-84 anos 45 4 63
85-89 anos 44 3 29
> 90 anos 36 3 14
Dinmohamed AG Blood Advances 2017
R-CHOP completo + redução de dose
Cuidados paliativos
R-CHOP incompleto
Boslooper,K , Leuk &Lymphoma 2014
ASH 2018
ASH 2018
Como tratar pacientes com contraindicações ao uso de doxorubicina ?
• NYHA >2
• Fração de ejeção < 50%
• FEV1 < 50%
• DLCO <50%
Zaja F, Leuk &Lymphoma 2006
30 mg/m2
Peyrade F Lancet Oncology ,2011
Qiu-Dan Shen Lancet Hematology 2018
Recidivas no SNC
Qual o Risco em Pacientes Idosos?
ASH 2018
Pacientes idosos podem ser curados após uma recidiva?
Davidov M, Ann Hematol 2017
c
Doença de Hodgkin
55 a 65 anos: 409 pts (9%)
Doença de Hodgkin em pacientes >60 anosFatores de Risco
• Aumento do número de comorbidades
• Histologia: celularidade mista > esclerose nodular
• Maior expressão de EBV
• Estádios mais avançados: sintomas B , VHS elevado
• Massa mediastinal volumosa menos frequente
• Amplificação 9p24 (= pacientes jovens)
Pfreundschuh M, ASCO 2017
Behringer K The Lancet 2014
Moskowitz A Blood 2016
Borchmann S Curr Opin Oncol 2018
Boll B Blood 2011
Connors JM ASH 2018
Evens AM ASH 2018
Conclusões
Como eu trato idosos com LDGCB?
• Identificar comorbidades: Qual a intenção do tratamento?
• Pré-fase com corticosteróides
• Pacientes sem contraindicação ao uso de antraciclinas:• < 80 anos: R-CHOP (dose > 80% do previsto)• > 80 anos : R- mini CHOP (dose < 80% do previsto)• MYC +: DA-R-EPOCH ?• MYD88L265P : Associar ibrutinibe?
• Pacientes com contraindicação ao uso de antraciclinas:• R-GEMOX
• Profilaxia SNC: Somente quando CNS IPI > 5-6 (R/A): HDMTX :3.0 g/m2 x 2
• Recidivas: • Não excluir o TAMO em pacientes > 65 anos• Anti-PD1* em LDGCB-testículo• Discutir a utilização de CAR-T mesmo em pacientes > 65 anos
Como eu trato idosos com DH?The Moskowitz way (Bleomicina disponível)
Como eu trato idosos com DH?Bleomicina não disponível
• Doença inicial : 2 a 4 ciclos de A+AVD (Favorável x Desfavorável) + 20Gy IF
• Doença avançada: 6 ciclos de A+AVD (Emens, JCO 2018)
• Guiada por PET
• Recidivas (com ou sem uso prévio de bleomicina )
• Brentuximab (uso prévio?)
• Anti-PD1*
• Não excluir TAMO
Ruddy Dalfeor
AGRADECIMENTOS
Danilo Tavares
ASH 2018
ASH 2018
ASH 2018
ASH 2018
“Costumo voltar a atrás. Não tenho compromisso com o erro.”
Juscelino Kubitschek
ASH 2018
ASH 2018
ASH 2018
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