abordagem dos distÚrbios da adrenal

ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL

Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta Serviço de Endocrinologia Hospital Universitário de Brasília Universidade de Brasília Lacasulari@unb.br Fone - Fax: 61-3280228

Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Controle secreção hormonal da Adrenal

Hipotálamo

Hipófise

Adrenal

CRH

ACTHcortisol

+

+

_

Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais

ColesterolColesterol

PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA

ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona

DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona

CorticosteronaCorticosterona

11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol

CortisolCortisol

EstronaEstrona EstradiolEstradiol

17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase

AldosteronaAldosterona

Glomerulosa Fasciculada Reticulada

ACTH

Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais

ColesterolColesterol

PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA

ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona

DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona

CorticosteronaCorticosterona

11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol

CortisolCortisol

EstronaEstrona EstradiolEstradiol

17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase

AldosteronaAldosterona

Glomerulosa Fasciculada Reticulada

ACTH

Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário: Característica: retenção de sódio, aumento volume

extracelular, supressão renina, caliurese aumentada Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose

metabólica Prevalência: 10 % de hipertensos Mulheres 2:1 homens Idade: 30 a 50 anos Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)

Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário: Característica: Hipertenso (moderada e benigna) hipocalêmico (<3,5 mEq/l: afastar uso de

diurético) >30 mEq/24 h excreção urinária de K Hipotensão ortostática e ausência de

taquicardia reflexa na manobra de Valsalva

Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário: Clínica: Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula

paralisia periódica), câimbras e parestesias. Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria,

nictúria e polidipsia <K diminuição secreção insulina – DM Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT,

achatamento de T, presença de onda U

Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário: Diagnóstico: Atividade renina plasmática diminuída Aldosterona alta 20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona

normal. Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão: 1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona

normais, mas não HA 2) relação aldosterona:renina > 30 HA primário Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por

prazosin e/ou metildopa.

Hipersecreção Aldosterona

Hiperaldosteronismo primário: Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia 1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia -

espironolactona Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se

altera Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico

hipersensível ao angiotensinógeno TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de

aldosterona. 2% dos casos tumor bilateral

Vias de síntese esteróides adrenaisVias de síntese esteróides adrenais

ColesterolColesterol

PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA

ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona

DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona

CorticosteronaCorticosterona

11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol

CortisolCortisol

EstronaEstrona EstradiolEstradiol

17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase

AldosteronaAldosterona

Glomerulosa Fasciculada Reticulada

ACTH

Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing

Excesso de ACTH: Característica: hiperplasia adrenal bilateral Causas: 1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing 2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia não-

endócrina (pulmão, timo e pâncreas) ACTH independente: Causas: tumor benigno ou maligno adrenal Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)

Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing Clínica: Obesidade centrípeta Giba dorsal Fácies de “lua cheia” Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas Hirsutismo, acne, equimoses Hipertensão arterial sistêmica Oligo e amenorréia – impotência Hipotrofia e fraqueza muscular Alterações psiquiátricas - labilidade emocional Virilização: carcinoma adrenal

Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing

Laboratório: Hiperglicemia: intolerância à glicose e

diabetes Hemograma: eritrocitose e leucocitose

(eosinopenia e linfocitopenia) Cloreto e potássio baixos Osteoporose: densitometria óssea

Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing Diagnóstico Laboratorial: Perda de ritmo circadiano do cortisol Aumento excreção cortisol livre urinário Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona: 1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8

horas: < 5 mcg/dl (ou <1,5 ?) 2) comprovação: Dexa 0,5 mg 6/6 horas por dois dias

– sem supressão cortisol = SC 3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão

– origem hipofisária não supressão: tumor adrenal ou ectópico

Testes dexametasona

Hipotálamo

Hipófise

Adrenal

CRH

ACTHDexametasona

+

+

_

Tumor hipófise

DXM 1 mg 23 horasCortisol >5 mgOu > 1,5 mg (?)Cushing

DXM 2 mg 6/6 hCortisol >5 mgTumor adrenal< 5 mg D. Cushing

Hipersecreção hormonal AdrenalSíndrome de Cushing Diagnóstico por imagem Doença de Cushing: Tomografia computadorizada ou ressonância

magnética da sela turca: adenoma em 70% 30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado

por imagem: cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da

secreção do ACTH. Diagnóstico por imagem tumor adrenal TC, RM ou ultra-sonografia Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com

indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)

A B

C D

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Insuficiência adrenocortical secundária 1) insuficiência hipofisária 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal 3) pós uso prolongado de glicocorticóides

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Causas: 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+):

auto-anticorpos contra enzima 21-hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular)

2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) 3) doenças granulomatosas 4) metástase 5) hemorragias

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) Destruição > 90 % tecido adrenal Fadiga, apatia, fraqueza muscular Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos, dores abdominais Hipotensão arterial sistêmica Hipoglicemia (em geral, em jejum) Diminuição da libido Rarefação pêlos axilares e pubianos Hiperpigmentação cutâneo-mucosa

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Laboratório (1): ACTH e atividade renina plasmática: aumentados Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico > 18 mcg/dl: não insuficiência 8 a 18 mcg/dl = dúvida Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não

insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical crônica Doença primária x central Laboratório (2): Teste de estímulo do ACTH: 250 mcg EV de cortrosina: 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente

em ambas condições: não discrimina. Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou

IM por três dias: cortisol > na central.

Insuficiência hormonal Adrenal

Insuficiência adrenocortical secundária

pós adrenalectomia por tumor adrenal pós uso prolongado de glicocorticóides

insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada)

Recuperação: 4 a 6 meses – em geral

Pode durar mais de um ano

Hiperplasia Adrenal Congênita

Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total 17 hidroxilase 11 beta hidroxilase 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase StAR (proteina de regulação aguda da

esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)

Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas

ColesterolColesterol

PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA

ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona

DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona

CorticosteronaCorticosterona

11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol

CortisolCortisol

EstronaEstrona EstradiolEstradiol

17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase

AldosteronaAldosterona

Hiperplasia Adrenal Congênita

Herança autossômica recessiva Deficiência: 21 hidroxilase: 90 % dos casos de HAC 1:10000 nascidos Heterozigose: 1:50 da população geral 1) virilizante simples ou parcial 2) perda de sal ou total (deficiência também de

mineralocorticoide)

Deficiência de enzimasDeficiência de enzimas

ColesterolColesterol

PregnenolonaPregnenolona 17 OH Pregnenolona17 OH Pregnenolona DHEADHEA

ProgesteronaProgesterona 17 OH Progesterona17 OH Progesterona AndrostenedionaAndrostenediona TestosteronaTestosterona

DeoxicorticosteronaDeoxicorticosterona

CorticosteronaCorticosterona

11- Deoxicortisol11- Deoxicortisol

CortisolCortisol

EstronaEstrona EstradiolEstradiol

17 17 hidroxilase hidroxilase 17, 20 liase17, 20 liase

AldosteronaAldosterona Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroidogênese

Hiperplasia Adrenal Congênita

Deficiência 21 hidroxilase: 46 XX: exposição intra-uterina androgênios Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo

feminino) Virilização: pseudo-puberdade precoce

heterossexual Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Hirsutismo, alterações menstruais

Hiperplasia Adrenal Congênita

Deficiência 21 hidroxilase: 46 XY: exposição intra-uterina androgênios Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce

isossexual (macrogenitossomia) Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo

hiperandrogenismo adrenal - infertilidade

Hiperplasia Adrenal Congênita

Deficiência 21 hidroxilase:

Laboratório:

17 alfa hidroxiprogesterona elevada:

(valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo)

Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml

Formas “não-clássicas:

1500 a 5 000 ng/ml

Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV):

Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos:

Normal: < 250 ng/ml

Deficiente: > 1500 ng/ml

Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml

Muito obrigado

Luiz Augusto

E-mail: lacasulari@unb.br

Fone e fax: 61-3280228