3oano.farmaco.aula - anti arritmicos dr. edgar 1 - 2006

ANTIARRÍTMICOS

Prof. Edgar Costa Schramm

UCPel

o Mecanismos de ação

o Indicações

o Efeitos colaterais

Farmacocinética e Farmacodinâmica

Farmacocinética = o que o organismo faz com a droga

Farmacodinâmica = o que a droga faz com o organismo

Farmacocinética e Farmacodinâmica

DosagemDoseIntervalos entre as dosesVia de administração

AbsorçãoDistribuiçãoEliminação

Concentração plasmática

Farmacocinética

Concentração no local de ação (receptores)

Efeito clínico

Efeito em nível tissularFarmacodinâmica

INTRODUÇÃOA maioria dos antiarrítmicos pode ser classificada em relação a suas ações: bloqueio dos canais de sódio, potássio ou

cálcio e dos receptores B adrenérgicos;

Suas ações dependem:do tipo de tecidograu de lesão aguda ou crônica freqüência cardíacapotencial de membrana composição iônica do meio extracelular.

INTRODUÇÃO

ClassificaçãoMecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas/efeitoAutomaticidade

Normal Aumentada

Taqui sinusal inapropriadada

TV idiopática

Fase 4 despolarização (diminui)

Bloq. beta adrenérgicos

Bolq. canais de Na

Anormal Taqui atrial Hiperpolarização

Fase 4 despolarização (diminui)

M2 agonista

Bloq. Na e Ca

Ritmo idioventricular acelerado

Fase 4 despolarização (diminui)

M2 agonista

Bloq. Na e Ca

ClassificaçãoMecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas/efeitoAtividade Trigada

Pós potencias precoces

Torsades de Points

Duração do potencial de ação

(encurtamento)

PPP (suprimir)

Agonistas beta adrenérgicos

Ag. Vagolíticos

Bloq beta e Ca.

Mg

Pós Potencias tardios

Digital induzida Sobrecarga de Cálcio (descarregar)

PPT (suprimir)

Bloq. Ca

Bloq. Na

Taquicardia de via de Saída do VD

Sobrecarga de Cálcio (descarregar)

PPT (suprimir)

Bloq. Beta adrenérgicos

Adenosina + bloq Ca

Classificação

Mecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas/efeito

Reentrada Na dependenteGap excitável longo

Flutter típico

WPW movimento circular

TVS uniforme

Condução e excitabilidade (deprimida)

IA e IC

IA e IC

Ag. Bloq Na

Gap excitável curto

Flutter atípico

FA

WPW circular

TVS polimórfica

Reentrada ramo a ramo e FV

Período refratário (prolongado)

Bloq K

Bloq K

Amiodarona e sotalol

IA

IA e bretílio

ClassificaçãoMecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas -

efeito

Reentrada Ca dependente

TRN

WPW

TV verapamil sensível

Condução e excitabilidade (deprimida)

Bloqueadores canais de Cálcio

Classificação - Vaughan-WilliamsCLASSE AÇÃO MEDICAMENTO

I Bloqueiam canais de Na

IA Depressão fase 0 e vel. Cond. com recuperação moderada.

Prolonga repolari. via bloq canais de K

Quinidina, Procainamida e disopiramida

IB Depressão Mínima fase 0

Encurta repolarização

Prolonga cond tecidos despolarizados.

Lidocaína e mexiletil

IC Depressão Importante fase 0 e vel. cond.

Discreto efeito na repolarização

Propafenona

II Beta bloqueadores Propranolol, atenolol ...

III Prolongam repolarização Amiodarona/Sotalol

IV Bloqueiam canais de cálcio Verapamil/Diltiazem

INTRODUÇÃO

CLASSE IAIA Depressão fase 0 e vel. Cond. com

recuperação moderada.

Prolonga repolari. via bloq canais de K

Quinidina, Procainamida e disopiramida

CLASSE IA: QUINIDINAExerce pouco efeito sobre o automatismo do nó sinusal normal;Suprime o automatismo em fibras de Purkinje e em marcapassos ectópicos, reduzindo o grau de inclinação da despolarização diastólica da fase 4 e desloca a voltagem limítrofe na direção do zero;Diminui a amplitude do potencial de ação em tecidos isquêmicos e em FC rápidas.Prolongamento da repolarização é mais proeminente em FC lentas.Gera pós-potencias precoces – Torsades.

CLASSE IA: QUINIDINA

Bloqueio dos receptores a-adrenérgicos e muscarínicos (Reduz a resistência vascular periférica)

As concentrações plasmáticas máximas ocorrem em 90 min a 4 horas, sendo de eliminação renal e hepática

CLASSE IA: QUINIDINAIndicações

Droga que não é de 1 linha (associação com b-bloq.)

Flutter atrial

Reversão de FA

Síndrome WPW

Taquicardia por reentrada nodal

QT curto?

CLASSE IA: QUINIDINAPosologia

IV: 6-10mg/Kg velocidade de 0,3 a 0,5mg/Kg/min.

VO:ataque: 800-1.000mg Manutenção: 300 a 600mg 6/6hMeia vida eliminação 5-9hEliminação hepática

CLASSE IA: QUINIDINAEfeitos adversos

Prolonga QT (digital, diuréticos, mulheres,

hipocalemia) 2-4 dias do início Tto. Evitar com sulfa, antidepressivos tricíclicos, inf hepática, QT longo.

Gastrintestinais

Distúrbios auditivos e visuais, confusão, delírio e psicose – chinchonismo.

Aumento QRS , Torsades de pointes (Síncope)

Reações alérgicas (trombocitopenia, anemia hemolítica)

CLASSE IA: Procainamida

Ações semelhantes a quinidina porém com

menor prolongamento de QT e menor interação com receptores muscarínicos.

Em altas doses deprime contratilidade cardíaca.

Após adm. oral pico em 1h – biodsiponobilidade 80% - meia vida eliminação 3,5h – 56-60% eliminação renal. Metabólito ativo NAPA (drogas do grupo III)

Bem absorvida por via IM (100%) porém deve ser evitada.

CLASSE IA: ProcainamidaIndicações

FA pré-excitada

Droga que não é de 1 linha taquiarritmias supraventriculares

Superior a lidocaína em TVS estável

Retarda a condução ventricular na S. Brugada – diagnóstico.

CLASSE IA: ProcainamidaPosologia

IV:ataque: 750-1000mg – 20mg/minutomanutenção: 2-6mg/minuto

VO:ataque: 500-1000mgManutenção: 250mg VO 6/6h incremento de 250mg até 1g 6/6h se QTc <460ms

Diminuir se QTc > 500ms

CLASSE IA: ProcainamidaEfeitos adversos

Agranulocitose

Rash

Febre

Síndrome semelhante ao Lupus

Torsades de Points

Amiodarona, cimetidina e propranolol aumentam sua concentração.

CLASSE IBIB Depressão Mínima fase 0

Encurta repolarização

Prolonga cond tecidos despolarizados.

Lidocaína e mexiletil

CLASSE IBInibem os canais rápidos de sódio no estado inativo: tecidos isquêmicos, FC elevadas, tecidos com potencias de ação mais prolongados.

Encurtamento da duração do potencial de ação e cinética de reativação do canal de sódio muito rápida –não prolonga QT.

Aumentam o limiar de excitabilidade e reduzem a automaticidade por diminuir a inclinação da fase 4.

CLASSE IB: LIDOCAÍNANão afeta o automatismo do NS normal, mas deprime o automatismo de outros locais.Tem pouco efeito sobre fibras atriais e não afeta a condução em vias acessóriasIsquemia: aumento extracelular de K, redução de pH e potencial de membrana aumentam o bloqueio Não causa qualquer efeito hemodinâmico adverso clinicamente significativo;Por ser de excreção hepática, sua velocidade de metabolismo diminui na hepatopatia severa, insuficiência cardíaca e choque.Converte áreas de bloqueio uni em bloqueio bidirecional.

CLASSE IB: LIDOCAÍNAIndicações

Arritmias ventriculares de diversas

etiologias ( taquiarritmias ventriculares

recorrentes pós IAM após amiodarona e procainamida)

CLASSE IB: LIDOCAÍNAPosologia

Exclusiva IV:

ataque:1.5mg/Kg

Se o bolus inicial for inefetivo, podem ser feitos mais dois bolus de 1mg/Kg em intervalos de 5 minutos

Manutenção: 1-4mg/minuto

CLASSE IB: LIDOCAÍNAEfeitos adversos

Tontura, delírio, coma, hipertermia maligna

Depressão do nó sinusal

Aceleração da freqüência ventricular em taquiarritmias atriais

Pode elevar os limites de desfibrilação.

CLASSE ICIC Depressão Importante fase 0 e vel.

cond.

Discreto efeito na repolarização

Propafenona e flecainida

CLASSE IC: PROPAFENONAEstabilizador da célula miocárdica

Tem efeito b-bloqueador e Canais de Ca++

Estudo CAST – pior pós infarto.

Bloqueia a corrente rápida de sódio em fibras de Purkinje e no músculo ventricular, possuindo mais efeitos no tecido isquêmico;

Prolonga intervalos AH, HV, PR, QRS, períodos refratários de átrios, ventrículos e vias acessórias.

CLASSE IC: PROPAFENONA

Diminui a excitabilidade, o automatismo espontâneo e atividade trigada.

Tem metabólitos ativos

Deprime automatismo do nó sinusal.

Deprime a função do VE, não sendo bem tolerado em pacientes com FE menor que 40%;

É metabolizada via citocromo P-450, podendo ter um efeito B bloqueador relevante nos pacientes com metabolismo lento

CLASSE IC: PROPAFENONAIndicações

FA

Flutter

Taqui atrial

TRN

Ectopias ventriculares, TVNS, TV

CLASSE IC: PROPAFENONAPosologia

IV: ataque 1-2mg/Kg.

VO: 150mg a 300mg de 8/8h, até 1200mg/dia

Alimentos aumentam biodisponibilidade.

Concentração sérica de 0,2-1.5mg/ml

Meia vida de eliminação 5-8h.

CLASSE IC: PROPAFENONAEfeitos Adversos

Tontura

visão turva

distúrbios gastrintestinais – paladar.

exacerbação de broncoespasmo

BAV

Depressão do nó sinusal

Piora da insuficiência cardíaca.

Pró arritmia ventricular

B BLOQUEADORESEngloba classe de drogas que tem atuação em receptores beta 1 (cardíacos) e beta 2 (vascular e pulmonar) em graus diferentes podendo ter tb atividade simpáticomimética intrínseca (vantagens FC, FE)

Aprovação inicial foi como anti-isquêmico.

Inibem competitivamente a ligação de catecolaminas B receptores

Diminuem a ascensão da fase 4 das células marcapasso (Nó Sinusal, atrial e juncional) – diminui o automatismo (efeito reversível).

B BLOQUEADORES

Em altas doses aumnetam o limiar de excitabilidade da célula e reduzem vel. de condução do impulso.

Aumenta o período refratário do nó AV diminuindo a freqüência ventricular ( FA, Flutter, TPSV)

Diminui o QTc a longo prazo em tecidos lesados (IAM)

Aumenta o limiar de FV e diminui a dispersão de repolarização (tecidos isquêmicos)

Exercem efeito inotrópico negativo e podem provocar vasoconstrição periférica

B BLOQUEADORES Indicações

Associação com tireotoxicose, feocromocitoma, induzida pelo exercício ou emoção

Diminuem mortalidade em pós infarto, morte súbita e mortalidade geral e cardiovascular em ICC.

Terapia para TV catecolaminérgica e adjuvante para TVS.

Pré operatório de cirurgia.

Arritmias induzidas por digitálicos.

B BLOQUEADORESIndicações

Extra sístole (ES) atrial sintomática (Grau B1)

ES ventricular sintomática com/sem cardiopatia estrutural – B1

Recorrência de TRN ou TPSV por via oculta – A.

Profilaxia primária de morte súbita em pós IAM com ICC – A.

Profilaxia primária em QT longo - A.

Redução da resposta ventricular na FA e flutter atrial, taquicardia por reentrada nodal e pré excitação.

B BLOQUEADORES IVDroga Beta 1

seletividade½ vida

eliminaçãoDose IV Indicação

Atenolol + 6-9h 5mg a cada 10m

HAS,IAM

Angina

Esmolol + 9 minutos 500mcg/Kg ataque

50-300 mcg /Kg/m

TPSV

Metoprolol + 3-4h 5mg a cada 2-5m até

15mg

HAS,IAM

Angina

Propranolol - 3.5-6h 1mg/m até 5mg

HAS,IAM

Angina

TPSV e TV

B BLOQUEADORESPosologia

Propranolol

VO: 4 doses (10 a 80 mg/dose de 6-6 ou 8/8h).

Varia de acordo com a resposta fisiológica do paciente (FC em repouso e no exercício)

Atenolol

VO: 25-200mg/dia.

B BLOQUEADORES Interações

Disfunção ventricular - verapamil, disopiramida, propafenona.

Bradicardia – verapamil, diltiazem, amiodarona e digital.

Aumenta disponibilidade da lidocaína

Hidantoína, fenobarbital ou rifampicina diminuem biodisponibilidade do propranolol

Cimetidina aumenta biodisponibilidade

B BLOQUEADORES Efeitos Adversos

Hipotensão, bradicardia, BAV e ICC.A retirada súbita pose induzir arritmias cardíacas, angina e até IAM;Piora da asma ou DPOC, claudicação intermitente, fenômeno de Raynaud, fadiga, depressão, disfunção sexual, risco aumentado de hipoglicemia em pacientes diabéticos.

CLASSE IIIIII Prolongam repolarização Amiodarona/Sotalol

CLASSE III

Prolonga o potencial de ação com consequente aumento do período refratário.

O potencial de ação resulta de correntes iônicas transmembrana (Na, K, Ca, Cl) por canais específicos durante repolarização e despolarização movidos por gradientes iônicos.

O aumento das correntes de entradas ou bloqueio das de saída prolongam o potencial da ação.

CLASSE III: AMIODARONATem ação de todas as classes de antiarrítmicos.

Bloqueia a conversão de T4 em T3.

Antagoniza de forma não competitiva os A e B receptores.

Prolonga o potencial de ação e a refratariedade de todas as fibras cardíacas no tratamento crônico

CLASSE III: AMIODARONA

Aumenta o tempo de condução do feixe His-P e da duração do QRS, principalmente em FC rápidas.

Tem ação vasodilatadora periférica e coronariana.

É de eliminação quase exclusivamente hepática e se acumula extensamente no fígado, pulmões e gordura.

Prolonga periódos refratários da vias acessórias.

CLASSE III: AMIODARONAIndicações

Extra-sístole atrial/ventricular pcte com disfunção ventricular (B1)Interrupção de TPSV com (B1) ou sem (B2) disfunção VE.Recorrência TPSV (A) não como 1 linhaReversão de FA (B1)Manutenção de ritmo sinusal com dç estrutural (B1)TVS estável (A)Profilaxia Morte súbita – após B-block e IECA com arritmia ventricular (B1)TVNS + Chagas + disfunção VE (B1)

CLASSE III: AMIODARONAPosologia

IV: 15mg/min por 10 minutos, seguido por 1mg/min por 6 horas e 0,5mg/min por 18 horas, podendo ser feitas doses adicionais de 150mg em 10 minutos. VO: 800 a 1600mg/dia por 1 a 3 semanas, reduzido a 800mg/dia nas próximas 2 a 4 semanas, para 600mg/dia por 4 a 8 semanas, chegando a uma dose de manutenção após 2 a 3 meses de 400mg/dia ou menosImpregnação = 10g.

CLASSE III: AMIODARONA Toxicidade

Fibrose pulmonarHipo- ou hipertiroidismoFalência hepáticaAplasia de medulaInsuficiência renalFotossensibilidadeDepósito corneano

Efeitos colateraisMialgiasDistúrbios da marchaInsôniaProlongamento do tempo de coagulação (TP)

Amiodarona: Testes para Seguimento

RX Tórax

Hemograma

Testes de Função Hepática

Função Renal

Função tireoidiana

Exame Oftalmológico

Testes de função pulmonar

CLASSE III: SOTALOLBeta bloqueador não específico, sem atividade simpáticomimética intrínseca que prolonga repolarização – diminui corrente de K.

Efeito maior em FC lentas

Prolonga refratariedade atrial, ventricular ciclo básico e intervalos AH e QT

Diminui a gap excitável.

Tem efeito inotrópico negativo pequeno.

CLASSE III: SOTALOLIndicações

Taquicardias Supraventriculares – desapontador.

Taquicardias ventriculares

Displasia arritmogênica de VD

TV em pcte com CDI pois diminui limiar de desfibrilação.

CLASSE III: SOTALOLPosologia

IV: ataque 10mg em 1-2minutos.

VO:80-320mg 12/12h.concentração efetiva 2,5mcg/mlmeia vida eliminação 12hbiodisponibilidade 90-100%eliminação renal.

CLASSE III: SOTALOLEfeitos Adversos

Pró arritmia – 3-4% Torsades. Iniciar no hospítal. Mais em mulheres, ICC, I.renal edose alta. Medir QTc.

Bradicardia, hipotensão, fadiga, dispnéia

Náuseas, vômitos, boca seca.

Diminuição libido

Impotência

Depressão

Classe IVIV Bloqueiam canais de cálcio Verapamil/Diltiazem

Antagonistas Do Canal de Cálcio

Exercem bloqueio da corrente lenta interna em todas as fibras cardíacas e prolonga ligeiramente o potencial de ação na fibra de Purkinje

Prolonga o tempo de condução no nó AV

Inibe a contração do músculo liso vascular, causando vasodilatação coronariana e periférica

Possuem metabolismo hepático e grande parte da excreção é renal

Antagonistas Do Canal de Cálcio Indicações

Reentrada nodal sinusal sustentada, reentrada nodal AV;

Diminuem a resposta ventricular por FA ou flutter;

Contra indicado em pacientes com FA associada a WPW;

Em geral deve se evitar em qualquer taquicardia de QRS amplo.

Antagonistas Do Canal de Cálcio Posologia

Verapamil:

IV: 10mg em 1 a 2 min. e mais 10mg 30 min. depois. Pode ser mantido em BIC a 0,005mg/Kg/min.

VO: 240 a 480mg/dia em doses divididas ou liberação prolongada.

Diltiazem:

IV: 0,25mg/Kg em 2 min. e outra dose em 15min.

VO: 120 360mg/dia.

Antagonistas Do Canal de Cálcio Efeitos Adversos

Hipotensão, bradicardia, bloqueio AV quando associados a B bloqueadores ou em pacientes com disfunção do nó sinusal;

Devem ser evitados em pacientes com ICC avançada, bloqueio AV de 2 ou 3 grau sem MP, disfunção do nó sinusal, a maioria das TV, choque cardiogênico e na presença de hipotensão.

Glucagon, Isoproterenol, cálcio e dopamina podem ser utilizados para antagonizar o efeito.

DROGAS NO LABORATÓRIO DE ELTROFISIOLOGIA

Adenosina

Isoproterenol

Procainamida

Amiodarona

Atropina

ADENOSINA

Retarda a condução no nó AVUsada na dose de 6 a 18 mg em bolo IV - Diagnóstico diferencial.É de primeira escolha nas TSV como taquicardias juncionais ou por reentrada AVNão bloqueia a condução sobre a via acessóriaPode causar rubor, dor torácica, dispnéia. Bloqueio AV e parada sinusal podem ocorrer.Taquicardia Ventricuçar reflexa – aminofilina.Cuidados na administração – ação rápida.

ISOPROTERENOL

Amina sintética semelhante a adrenalina.

Age exclusivamente receptores beta adrenérgicos.

Usados em BAVT transitórios ou indução de arritmias e sensibilização de Tilt teste.

Dose titulada para aumentar 30% FC basal

Estudo de Bloqueios - Piora bloqueio infra hissiano

Contraindicado em Isquêmicos.