3oano.farmaco.aula - anti arritmicos dr. edgar 1 - 2006
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ANTIARRÍTMICOS
Prof. Edgar Costa Schramm
UCPel
o Mecanismos de ação
o Indicações
o Efeitos colaterais
Farmacocinética e Farmacodinâmica
Farmacocinética = o que o organismo faz com a droga
Farmacodinâmica = o que a droga faz com o organismo
Farmacocinética e Farmacodinâmica
DosagemDoseIntervalos entre as dosesVia de administração
AbsorçãoDistribuiçãoEliminação
Concentração plasmática
Farmacocinética
Concentração no local de ação (receptores)
Efeito clínico
Efeito em nível tissularFarmacodinâmica
INTRODUÇÃOA maioria dos antiarrítmicos pode ser classificada em relação a suas ações: bloqueio dos canais de sódio, potássio ou
cálcio e dos receptores B adrenérgicos;
Suas ações dependem:do tipo de tecidograu de lesão aguda ou crônica freqüência cardíacapotencial de membrana composição iônica do meio extracelular.
INTRODUÇÃO
ClassificaçãoMecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas/efeitoAutomaticidade
Normal Aumentada
Taqui sinusal inapropriadada
TV idiopática
Fase 4 despolarização (diminui)
Bloq. beta adrenérgicos
Bolq. canais de Na
Anormal Taqui atrial Hiperpolarização
Fase 4 despolarização (diminui)
M2 agonista
Bloq. Na e Ca
Ritmo idioventricular acelerado
Fase 4 despolarização (diminui)
M2 agonista
Bloq. Na e Ca
ClassificaçãoMecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas/efeitoAtividade Trigada
Pós potencias precoces
Torsades de Points
Duração do potencial de ação
(encurtamento)
PPP (suprimir)
Agonistas beta adrenérgicos
Ag. Vagolíticos
Bloq beta e Ca.
Mg
Pós Potencias tardios
Digital induzida Sobrecarga de Cálcio (descarregar)
PPT (suprimir)
Bloq. Ca
Bloq. Na
Taquicardia de via de Saída do VD
Sobrecarga de Cálcio (descarregar)
PPT (suprimir)
Bloq. Beta adrenérgicos
Adenosina + bloq Ca
Classificação
Mecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas/efeito
Reentrada Na dependenteGap excitável longo
Flutter típico
WPW movimento circular
TVS uniforme
Condução e excitabilidade (deprimida)
IA e IC
IA e IC
Ag. Bloq Na
Gap excitável curto
Flutter atípico
FA
WPW circular
TVS polimórfica
Reentrada ramo a ramo e FV
Período refratário (prolongado)
Bloq K
Bloq K
Amiodarona e sotalol
IA
IA e bretílio
ClassificaçãoMecanismo Arritmia Vunerabilidade Drogas -
efeito
Reentrada Ca dependente
TRN
WPW
TV verapamil sensível
Condução e excitabilidade (deprimida)
Bloqueadores canais de Cálcio
Classificação - Vaughan-WilliamsCLASSE AÇÃO MEDICAMENTO
I Bloqueiam canais de Na
IA Depressão fase 0 e vel. Cond. com recuperação moderada.
Prolonga repolari. via bloq canais de K
Quinidina, Procainamida e disopiramida
IB Depressão Mínima fase 0
Encurta repolarização
Prolonga cond tecidos despolarizados.
Lidocaína e mexiletil
IC Depressão Importante fase 0 e vel. cond.
Discreto efeito na repolarização
Propafenona
II Beta bloqueadores Propranolol, atenolol ...
III Prolongam repolarização Amiodarona/Sotalol
IV Bloqueiam canais de cálcio Verapamil/Diltiazem
INTRODUÇÃO
CLASSE IAIA Depressão fase 0 e vel. Cond. com
recuperação moderada.
Prolonga repolari. via bloq canais de K
Quinidina, Procainamida e disopiramida
CLASSE IA: QUINIDINAExerce pouco efeito sobre o automatismo do nó sinusal normal;Suprime o automatismo em fibras de Purkinje e em marcapassos ectópicos, reduzindo o grau de inclinação da despolarização diastólica da fase 4 e desloca a voltagem limítrofe na direção do zero;Diminui a amplitude do potencial de ação em tecidos isquêmicos e em FC rápidas.Prolongamento da repolarização é mais proeminente em FC lentas.Gera pós-potencias precoces – Torsades.
CLASSE IA: QUINIDINA
Bloqueio dos receptores a-adrenérgicos e muscarínicos (Reduz a resistência vascular periférica)
As concentrações plasmáticas máximas ocorrem em 90 min a 4 horas, sendo de eliminação renal e hepática
CLASSE IA: QUINIDINAIndicações
Droga que não é de 1 linha (associação com b-bloq.)
Flutter atrial
Reversão de FA
Síndrome WPW
Taquicardia por reentrada nodal
QT curto?
CLASSE IA: QUINIDINAPosologia
IV: 6-10mg/Kg velocidade de 0,3 a 0,5mg/Kg/min.
VO:ataque: 800-1.000mg Manutenção: 300 a 600mg 6/6hMeia vida eliminação 5-9hEliminação hepática
CLASSE IA: QUINIDINAEfeitos adversos
Prolonga QT (digital, diuréticos, mulheres,
hipocalemia) 2-4 dias do início Tto. Evitar com sulfa, antidepressivos tricíclicos, inf hepática, QT longo.
Gastrintestinais
Distúrbios auditivos e visuais, confusão, delírio e psicose – chinchonismo.
Aumento QRS , Torsades de pointes (Síncope)
Reações alérgicas (trombocitopenia, anemia hemolítica)
CLASSE IA: Procainamida
Ações semelhantes a quinidina porém com
menor prolongamento de QT e menor interação com receptores muscarínicos.
Em altas doses deprime contratilidade cardíaca.
Após adm. oral pico em 1h – biodsiponobilidade 80% - meia vida eliminação 3,5h – 56-60% eliminação renal. Metabólito ativo NAPA (drogas do grupo III)
Bem absorvida por via IM (100%) porém deve ser evitada.
CLASSE IA: ProcainamidaIndicações
FA pré-excitada
Droga que não é de 1 linha taquiarritmias supraventriculares
Superior a lidocaína em TVS estável
Retarda a condução ventricular na S. Brugada – diagnóstico.
CLASSE IA: ProcainamidaPosologia
IV:ataque: 750-1000mg – 20mg/minutomanutenção: 2-6mg/minuto
VO:ataque: 500-1000mgManutenção: 250mg VO 6/6h incremento de 250mg até 1g 6/6h se QTc <460ms
Diminuir se QTc > 500ms
CLASSE IA: ProcainamidaEfeitos adversos
Agranulocitose
Rash
Febre
Síndrome semelhante ao Lupus
Torsades de Points
Amiodarona, cimetidina e propranolol aumentam sua concentração.
CLASSE IBIB Depressão Mínima fase 0
Encurta repolarização
Prolonga cond tecidos despolarizados.
Lidocaína e mexiletil
CLASSE IBInibem os canais rápidos de sódio no estado inativo: tecidos isquêmicos, FC elevadas, tecidos com potencias de ação mais prolongados.
Encurtamento da duração do potencial de ação e cinética de reativação do canal de sódio muito rápida –não prolonga QT.
Aumentam o limiar de excitabilidade e reduzem a automaticidade por diminuir a inclinação da fase 4.
CLASSE IB: LIDOCAÍNANão afeta o automatismo do NS normal, mas deprime o automatismo de outros locais.Tem pouco efeito sobre fibras atriais e não afeta a condução em vias acessóriasIsquemia: aumento extracelular de K, redução de pH e potencial de membrana aumentam o bloqueio Não causa qualquer efeito hemodinâmico adverso clinicamente significativo;Por ser de excreção hepática, sua velocidade de metabolismo diminui na hepatopatia severa, insuficiência cardíaca e choque.Converte áreas de bloqueio uni em bloqueio bidirecional.
CLASSE IB: LIDOCAÍNAIndicações
Arritmias ventriculares de diversas
etiologias ( taquiarritmias ventriculares
recorrentes pós IAM após amiodarona e procainamida)
CLASSE IB: LIDOCAÍNAPosologia
Exclusiva IV:
ataque:1.5mg/Kg
Se o bolus inicial for inefetivo, podem ser feitos mais dois bolus de 1mg/Kg em intervalos de 5 minutos
Manutenção: 1-4mg/minuto
CLASSE IB: LIDOCAÍNAEfeitos adversos
Tontura, delírio, coma, hipertermia maligna
Depressão do nó sinusal
Aceleração da freqüência ventricular em taquiarritmias atriais
Pode elevar os limites de desfibrilação.
CLASSE ICIC Depressão Importante fase 0 e vel.
cond.
Discreto efeito na repolarização
Propafenona e flecainida
CLASSE IC: PROPAFENONAEstabilizador da célula miocárdica
Tem efeito b-bloqueador e Canais de Ca++
Estudo CAST – pior pós infarto.
Bloqueia a corrente rápida de sódio em fibras de Purkinje e no músculo ventricular, possuindo mais efeitos no tecido isquêmico;
Prolonga intervalos AH, HV, PR, QRS, períodos refratários de átrios, ventrículos e vias acessórias.
CLASSE IC: PROPAFENONA
Diminui a excitabilidade, o automatismo espontâneo e atividade trigada.
Tem metabólitos ativos
Deprime automatismo do nó sinusal.
Deprime a função do VE, não sendo bem tolerado em pacientes com FE menor que 40%;
É metabolizada via citocromo P-450, podendo ter um efeito B bloqueador relevante nos pacientes com metabolismo lento
CLASSE IC: PROPAFENONAIndicações
FA
Flutter
Taqui atrial
TRN
Ectopias ventriculares, TVNS, TV
CLASSE IC: PROPAFENONAPosologia
IV: ataque 1-2mg/Kg.
VO: 150mg a 300mg de 8/8h, até 1200mg/dia
Alimentos aumentam biodisponibilidade.
Concentração sérica de 0,2-1.5mg/ml
Meia vida de eliminação 5-8h.
CLASSE IC: PROPAFENONAEfeitos Adversos
Tontura
visão turva
distúrbios gastrintestinais – paladar.
exacerbação de broncoespasmo
BAV
Depressão do nó sinusal
Piora da insuficiência cardíaca.
Pró arritmia ventricular
B BLOQUEADORESEngloba classe de drogas que tem atuação em receptores beta 1 (cardíacos) e beta 2 (vascular e pulmonar) em graus diferentes podendo ter tb atividade simpáticomimética intrínseca (vantagens FC, FE)
Aprovação inicial foi como anti-isquêmico.
Inibem competitivamente a ligação de catecolaminas B receptores
Diminuem a ascensão da fase 4 das células marcapasso (Nó Sinusal, atrial e juncional) – diminui o automatismo (efeito reversível).
B BLOQUEADORES
Em altas doses aumnetam o limiar de excitabilidade da célula e reduzem vel. de condução do impulso.
Aumenta o período refratário do nó AV diminuindo a freqüência ventricular ( FA, Flutter, TPSV)
Diminui o QTc a longo prazo em tecidos lesados (IAM)
Aumenta o limiar de FV e diminui a dispersão de repolarização (tecidos isquêmicos)
Exercem efeito inotrópico negativo e podem provocar vasoconstrição periférica
B BLOQUEADORES Indicações
Associação com tireotoxicose, feocromocitoma, induzida pelo exercício ou emoção
Diminuem mortalidade em pós infarto, morte súbita e mortalidade geral e cardiovascular em ICC.
Terapia para TV catecolaminérgica e adjuvante para TVS.
Pré operatório de cirurgia.
Arritmias induzidas por digitálicos.
B BLOQUEADORESIndicações
Extra sístole (ES) atrial sintomática (Grau B1)
ES ventricular sintomática com/sem cardiopatia estrutural – B1
Recorrência de TRN ou TPSV por via oculta – A.
Profilaxia primária de morte súbita em pós IAM com ICC – A.
Profilaxia primária em QT longo - A.
Redução da resposta ventricular na FA e flutter atrial, taquicardia por reentrada nodal e pré excitação.
B BLOQUEADORES IVDroga Beta 1
seletividade½ vida
eliminaçãoDose IV Indicação
Atenolol + 6-9h 5mg a cada 10m
HAS,IAM
Angina
Esmolol + 9 minutos 500mcg/Kg ataque
50-300 mcg /Kg/m
TPSV
Metoprolol + 3-4h 5mg a cada 2-5m até
15mg
HAS,IAM
Angina
Propranolol - 3.5-6h 1mg/m até 5mg
HAS,IAM
Angina
TPSV e TV
B BLOQUEADORESPosologia
Propranolol
VO: 4 doses (10 a 80 mg/dose de 6-6 ou 8/8h).
Varia de acordo com a resposta fisiológica do paciente (FC em repouso e no exercício)
Atenolol
VO: 25-200mg/dia.
B BLOQUEADORES Interações
Disfunção ventricular - verapamil, disopiramida, propafenona.
Bradicardia – verapamil, diltiazem, amiodarona e digital.
Aumenta disponibilidade da lidocaína
Hidantoína, fenobarbital ou rifampicina diminuem biodisponibilidade do propranolol
Cimetidina aumenta biodisponibilidade
B BLOQUEADORES Efeitos Adversos
Hipotensão, bradicardia, BAV e ICC.A retirada súbita pose induzir arritmias cardíacas, angina e até IAM;Piora da asma ou DPOC, claudicação intermitente, fenômeno de Raynaud, fadiga, depressão, disfunção sexual, risco aumentado de hipoglicemia em pacientes diabéticos.
CLASSE IIIIII Prolongam repolarização Amiodarona/Sotalol
CLASSE III
Prolonga o potencial de ação com consequente aumento do período refratário.
O potencial de ação resulta de correntes iônicas transmembrana (Na, K, Ca, Cl) por canais específicos durante repolarização e despolarização movidos por gradientes iônicos.
O aumento das correntes de entradas ou bloqueio das de saída prolongam o potencial da ação.
CLASSE III: AMIODARONATem ação de todas as classes de antiarrítmicos.
Bloqueia a conversão de T4 em T3.
Antagoniza de forma não competitiva os A e B receptores.
Prolonga o potencial de ação e a refratariedade de todas as fibras cardíacas no tratamento crônico
CLASSE III: AMIODARONA
Aumenta o tempo de condução do feixe His-P e da duração do QRS, principalmente em FC rápidas.
Tem ação vasodilatadora periférica e coronariana.
É de eliminação quase exclusivamente hepática e se acumula extensamente no fígado, pulmões e gordura.
Prolonga periódos refratários da vias acessórias.
CLASSE III: AMIODARONAIndicações
Extra-sístole atrial/ventricular pcte com disfunção ventricular (B1)Interrupção de TPSV com (B1) ou sem (B2) disfunção VE.Recorrência TPSV (A) não como 1 linhaReversão de FA (B1)Manutenção de ritmo sinusal com dç estrutural (B1)TVS estável (A)Profilaxia Morte súbita – após B-block e IECA com arritmia ventricular (B1)TVNS + Chagas + disfunção VE (B1)
CLASSE III: AMIODARONAPosologia
IV: 15mg/min por 10 minutos, seguido por 1mg/min por 6 horas e 0,5mg/min por 18 horas, podendo ser feitas doses adicionais de 150mg em 10 minutos. VO: 800 a 1600mg/dia por 1 a 3 semanas, reduzido a 800mg/dia nas próximas 2 a 4 semanas, para 600mg/dia por 4 a 8 semanas, chegando a uma dose de manutenção após 2 a 3 meses de 400mg/dia ou menosImpregnação = 10g.
CLASSE III: AMIODARONA Toxicidade
Fibrose pulmonarHipo- ou hipertiroidismoFalência hepáticaAplasia de medulaInsuficiência renalFotossensibilidadeDepósito corneano
Efeitos colateraisMialgiasDistúrbios da marchaInsôniaProlongamento do tempo de coagulação (TP)
Amiodarona: Testes para Seguimento
RX Tórax
Hemograma
Testes de Função Hepática
Função Renal
Função tireoidiana
Exame Oftalmológico
Testes de função pulmonar
CLASSE III: SOTALOLBeta bloqueador não específico, sem atividade simpáticomimética intrínseca que prolonga repolarização – diminui corrente de K.
Efeito maior em FC lentas
Prolonga refratariedade atrial, ventricular ciclo básico e intervalos AH e QT
Diminui a gap excitável.
Tem efeito inotrópico negativo pequeno.
CLASSE III: SOTALOLIndicações
Taquicardias Supraventriculares – desapontador.
Taquicardias ventriculares
Displasia arritmogênica de VD
TV em pcte com CDI pois diminui limiar de desfibrilação.
CLASSE III: SOTALOLPosologia
IV: ataque 10mg em 1-2minutos.
VO:80-320mg 12/12h.concentração efetiva 2,5mcg/mlmeia vida eliminação 12hbiodisponibilidade 90-100%eliminação renal.
CLASSE III: SOTALOLEfeitos Adversos
Pró arritmia – 3-4% Torsades. Iniciar no hospítal. Mais em mulheres, ICC, I.renal edose alta. Medir QTc.
Bradicardia, hipotensão, fadiga, dispnéia
Náuseas, vômitos, boca seca.
Diminuição libido
Impotência
Depressão
Classe IVIV Bloqueiam canais de cálcio Verapamil/Diltiazem
Antagonistas Do Canal de Cálcio
Exercem bloqueio da corrente lenta interna em todas as fibras cardíacas e prolonga ligeiramente o potencial de ação na fibra de Purkinje
Prolonga o tempo de condução no nó AV
Inibe a contração do músculo liso vascular, causando vasodilatação coronariana e periférica
Possuem metabolismo hepático e grande parte da excreção é renal
Antagonistas Do Canal de Cálcio Indicações
Reentrada nodal sinusal sustentada, reentrada nodal AV;
Diminuem a resposta ventricular por FA ou flutter;
Contra indicado em pacientes com FA associada a WPW;
Em geral deve se evitar em qualquer taquicardia de QRS amplo.
Antagonistas Do Canal de Cálcio Posologia
Verapamil:
IV: 10mg em 1 a 2 min. e mais 10mg 30 min. depois. Pode ser mantido em BIC a 0,005mg/Kg/min.
VO: 240 a 480mg/dia em doses divididas ou liberação prolongada.
Diltiazem:
IV: 0,25mg/Kg em 2 min. e outra dose em 15min.
VO: 120 360mg/dia.
Antagonistas Do Canal de Cálcio Efeitos Adversos
Hipotensão, bradicardia, bloqueio AV quando associados a B bloqueadores ou em pacientes com disfunção do nó sinusal;
Devem ser evitados em pacientes com ICC avançada, bloqueio AV de 2 ou 3 grau sem MP, disfunção do nó sinusal, a maioria das TV, choque cardiogênico e na presença de hipotensão.
Glucagon, Isoproterenol, cálcio e dopamina podem ser utilizados para antagonizar o efeito.
DROGAS NO LABORATÓRIO DE ELTROFISIOLOGIA
Adenosina
Isoproterenol
Procainamida
Amiodarona
Atropina
ADENOSINA
Retarda a condução no nó AVUsada na dose de 6 a 18 mg em bolo IV - Diagnóstico diferencial.É de primeira escolha nas TSV como taquicardias juncionais ou por reentrada AVNão bloqueia a condução sobre a via acessóriaPode causar rubor, dor torácica, dispnéia. Bloqueio AV e parada sinusal podem ocorrer.Taquicardia Ventricuçar reflexa – aminofilina.Cuidados na administração – ação rápida.
ISOPROTERENOL
Amina sintética semelhante a adrenalina.
Age exclusivamente receptores beta adrenérgicos.
Usados em BAVT transitórios ou indução de arritmias e sensibilização de Tilt teste.
Dose titulada para aumentar 30% FC basal
Estudo de Bloqueios - Piora bloqueio infra hissiano
Contraindicado em Isquêmicos.