24. hernia ventral

Hernia VentralHernia Ventral

Dr.Gonzalo Carlo OrtizDr.Gonzalo Carlo Ortiz

““2009”2009”

Hernia Inguinal Directa

Triangulo de Hesselbach

Vasos EpigastricosHernia

Indirecta

Ligamento Inguinal

Cordón

Vasos Testiculares Vasos

Iliacos

HerniaCrural

Ligamento de Cooper

Lig.de Gimbernat

Tuberculo del Pubis

Musculo Recto

La Anatomía región inguinal

Manejo Abdomen abiertoManejo Abdomen abierto

Técnica Abdomen abiertoTécnica Abdomen abierto

ObstrucciónObstrucción IntestinalIntestinal

El club de .........”los herniados”

La Gran Eventración-(Dehiscencia Post-Qx)

Hernia Inguinal Incarcerada

Eventración (Dehiscencia)Eventración (Dehiscencia)

Hernia Inguinal Gigante Hernia Inguinal Gigante (por Deslizamiento)(por Deslizamiento)

LAS GRANDES HERNIAS

Hernia Inguinoescrotal(Por Hernia Inguinoescrotal(Por deslizamiento)deslizamiento)

El Braguero

Hernias de la pared abdominal

H.INGUINAL

Hernia (umbilical) Estrangulada

Contenido herniario :Asa intestinal Estrangulada

T.Qx Hernia Inguinal-Método Laparoscópico PP

Incisión de piel y TCS

CordónCordónCordónCordón

Orificio SuperficialOrificio SuperficialOrificio SuperficialOrificio Superficial Pilar Pilar ExternoExternoPilar Pilar ExternoExterno

Un” ojal” en la Aponeurosis del Oblicuo. Externo

Separando la Aponeurosis del Cordón,antes de su corte

Apertura del Orificio Superficial del Conducto Inguinal (entre los dos pilares)

Apertura de la PARED ANTERIOR (techo) del Conducto Inguinal(Incisión de la Aponeurosis del O.Externo)

Tubérculo del pubis

Tubérculo del pubis

Lig. InguinalLig. Inguinal

Pilar externoPilar externo

Se ha abierto la pared anterior (techo) del Conducto Inguinal

Disección roma para separar el cordón de la Apon. del O.Externo(Pared anterior del conducto Inguinal).

Hernia?Hernia?

Hernia ?Hernia ?Hernia ?Hernia ?

SacoSaco

EpiploceleEpiplocele

Identificación del Saco Herniario

SacoSaco

CordónCordón

Se ha extirpado el lipoma y disecado el saco herniario

Vasos Vasos EpigástricosEpigástricos

Vegjiga Vegjiga UrinariaUrinaria

Apertura de un Saco herniario-Contenido- (Hernia Directa)

Se ha reducido el contenido del saco herniario

??

Cierre del saco a nivel del Cuello Herniario

Ligadura completa del Cuello ´Herniario

CordónCordón

Muñón del saco extirpado

Esquema del manejo del muñón

La aguja atraviesa los músculos anchos para fijar el saco en su pared posterior

Pared posterior (piso) del Conducto Inguinal

Fascia Fascia TransversalisTransversalis

Pared Posterior Pared Posterior del Conducto del Conducto Ing.(piso)Ing.(piso)

Esquema

Se -inicia el afrontamiento(Tendón Conjunto al Ligamento Inguinal__Bassini Modificado)

Afrontamiento (Refuerzo de la pared posterior) terminado

CordónCordón

Cierre de la Aponeurosis del O.Externo(Pared anterior o o techo)techo)

CordónCordón

Cierre de la aponeurosis del O.Externo (pared anterior), terminado

Mc VeyMc Vey

Lichtenstein-Colocación de la malla de Prolene

Tendón conjuntoTendón conjuntoBorde del RectoBorde del Recto

Lig.InguinalLig.Inguinal

Orificio ProfundoOrificio Profundo

Rerforzamiento con Malla de Prolene -Esquema- (Lichtenstein)

Doble Malla

Doble Malla

Disección Pre-peritoneal

LateralMedial

Anillo Inguinal Profundo

Tendón Conjunto

Ligamento Inguinal

Peritoneo

Introducir aquí, Introducir aquí, la Doble Mallala Doble Malla

Inserción de la Bi-malla

DefiniciónDefinición► Una hernia ventral/incisional Una hernia ventral/incisional

puede definirse como puede definirse como cualquier defecto de la pared cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento abdominal, con o sin aumento de volumen, en el área de de volumen, en el área de una cicatriz postoperatoria, una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el perceptible o palpable por el examen clínico . Esta examen clínico . Esta patología representa el patología representa el fracaso en la reconstrucción fracaso en la reconstrucción de la pared en una cirugía de la pared en una cirugía abdominal y alcanza abdominal y alcanza frecuencias de presentación frecuencias de presentación que varían entre un 11% para que varían entre un 11% para pacientes sometidos a cirugía pacientes sometidos a cirugía abdominal general y un 23% abdominal general y un 23% cuando se acompañan de cuando se acompañan de infección de herida infección de herida operatoria. operatoria.

► La incidencia de hernia incisional en sitios de La incidencia de hernia incisional en sitios de implantación de trócares varía entre 0.5 a 6% en implantación de trócares varía entre 0.5 a 6% en estudios prospectivos . La hernia incisional representa estudios prospectivos . La hernia incisional representa una importante fuente de morbilidad, incluyendo una importante fuente de morbilidad, incluyendo encarcelamiento en un 6 a 15% de los casos y encarcelamiento en un 6 a 15% de los casos y estrangulación en alrededor de un 2%.estrangulación en alrededor de un 2%.

► El tratamiento no puede considerarse fácil, ya que no El tratamiento no puede considerarse fácil, ya que no es infrecuente tener que realizar grandes cirugías con es infrecuente tener que realizar grandes cirugías con pobres resultados, alcanzando tasas de recurrencias de pobres resultados, alcanzando tasas de recurrencias de hasta un 49%. Se han desarrollado y preconizado como hasta un 49%. Se han desarrollado y preconizado como efectivas un amplio espectro de técnicas quirúrgicas, efectivas un amplio espectro de técnicas quirúrgicas, abarcando desde la simple sutura del defecto hasta el abarcando desde la simple sutura del defecto hasta el uso de distintos tipos de prótesis con malla.uso de distintos tipos de prótesis con malla.

FisiopatologíaFisiopatología

► El problema básico en la reparación primaria de la El problema básico en la reparación primaria de la hernia incisional es la tensión a que se ve sometida hernia incisional es la tensión a que se ve sometida la línea de sutura. Cuando esta tensión es mayor de la línea de sutura. Cuando esta tensión es mayor de 1.5 kg determinará disminución de la oxigenación 1.5 kg determinará disminución de la oxigenación local de los tejidos, lo que interfiere en la local de los tejidos, lo que interfiere en la hidroxilación de la Prolina y Lisina, alterándose así la hidroxilación de la Prolina y Lisina, alterándose así la polimerización y entrecruzamiento de las fibras de polimerización y entrecruzamiento de las fibras de colágeno, dando lugar a un tejido cicatrizal colágeno, dando lugar a un tejido cicatrizal desorganizado que favorece la dehiscencia. Todo desorganizado que favorece la dehiscencia. Todo esto aumentará aún más la tensión en los puntos de esto aumentará aún más la tensión en los puntos de sutura, produciendo además una elevación del sutura, produciendo además una elevación del diafragma e importantes trastornos ventilatorios con diafragma e importantes trastornos ventilatorios con dificultad del retorno venoso de la cava, aumentando dificultad del retorno venoso de la cava, aumentando la morbimortalidad de estos pacientes. la morbimortalidad de estos pacientes.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

►1. 1. TécnicaTécnica quirúrgicaquirúrgica ►Se han elaborado numerosos estudios, con el Se han elaborado numerosos estudios, con el

objetivo de definir el material de sutura y la objetivo de definir el material de sutura y la técnica más apropiada para disminuir la técnica más apropiada para disminuir la incidencia de hernias incisionales, sin incidencia de hernias incisionales, sin embargo algunos contienen omisiones embargo algunos contienen omisiones metodológicas que hacen difícil su metodológicas que hacen difícil su interpretación. interpretación.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

►2. 2. CaracterísticasCaracterísticas deldel pacientepaciente ►Se refiere fundamentalmente a la actividad, Se refiere fundamentalmente a la actividad,

oficio o profesión del paciente. Es así como oficio o profesión del paciente. Es así como una persona que realice trabajos que una persona que realice trabajos que demanden esfuerzos físicos importantes se demanden esfuerzos físicos importantes se traducirán en aumento de la presión traducirán en aumento de la presión intraabdominal, ejerciendo mayor tensión intraabdominal, ejerciendo mayor tensión sobre la línea de sutura y por ende en un sobre la línea de sutura y por ende en un mayor riesgo de desarrollar hernias mayor riesgo de desarrollar hernias incisionales.incisionales.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

►3. 3. PatologíasPatologías concomitantesconcomitantes ►En general todas las comorbilidades que En general todas las comorbilidades que

conlleven un aumento de la presión conlleven un aumento de la presión intraabdominal entre las cuales se incluyen intraabdominal entre las cuales se incluyen EPOC, prostatismo, cirrosis hepática, o que EPOC, prostatismo, cirrosis hepática, o que interfieran con el normal proceso de interfieran con el normal proceso de cicatrización tales como neoplasias, diabetes cicatrización tales como neoplasias, diabetes mellitus, obesidad, colagenopatías, mellitus, obesidad, colagenopatías, tratamiento esteroidales y otras, expondrán a tratamiento esteroidales y otras, expondrán a un mayor riesgo de hernias incisionales. un mayor riesgo de hernias incisionales.

TratamientoTratamiento

►En la actualidad existen tres En la actualidad existen tres alternativas técnicas quirúrgicas para alternativas técnicas quirúrgicas para la reparación de una hernia incisional: la reparación de una hernia incisional:

►1. Sutura aponeurótica simple. 1. Sutura aponeurótica simple. ►2. Prótesis con malla mediante técnica abierta 2. Prótesis con malla mediante técnica abierta ►3. Prótesis con malla mediante técnica 3. Prótesis con malla mediante técnica

laparoscópica.laparoscópica.

Sutura aponeurótica simple Sutura aponeurótica simple

► Cierre aponeurótico Cierre aponeurótico simple simple

► Cierre con técnica de Cierre con técnica de “Keel”, en la cual el saco “Keel”, en la cual el saco herniario se reduce sin herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los sutura invirtiendo los bordes aponeuróticos y bordes aponeuróticos y aproximando los músculos aproximando los músculos rectos a la línea media. rectos a la línea media.

Reparación con malla mediante Reparación con malla mediante técnica abierta técnica abierta

► No debiera ser alterado por No debiera ser alterado por los fluidos corporaleslos fluidos corporales

► Químicamente inerteQuímicamente inerte► No producir reacción de No producir reacción de

cuerpo extraño cuerpo extraño ► No ser alergénico ni No ser alergénico ni

cancerígeno cancerígeno ► Ser capaz de resistir la Ser capaz de resistir la

tensión mecánica tensión mecánica ► Barato. Barato.

► Esta opción causa una tasa Esta opción causa una tasa alta de la infección después alta de la infección después de cirugía. de cirugía.

Reparación con malla mediante Reparación con malla mediante técnica laparoscópica técnica laparoscópica

► Tiempo operativo Tiempo operativo más corto.más corto.

► Menos dolorMenos dolor► Más corto tiempo Más corto tiempo

para recuperase.para recuperase.► La protesis no debe La protesis no debe

producir producir adherencias en adherencias en intestinos.intestinos.

ResultadoResultado

►La tasa de recurrencia es mucho La tasa de recurrencia es mucho menos con el enfoque laparoscópico menos con el enfoque laparoscópico (menos del 10%) en comparación con (menos del 10%) en comparación con el 20-40% la tasa de recurrencia con el el 20-40% la tasa de recurrencia con el procedimiento abierto. procedimiento abierto.

““The Balloon Man”The Balloon Man”

► Este hombre con un Este hombre con un hernia ventral hernia ventral trabajó para el trabajó para el Ringling Bros. circo Ringling Bros. circo en 1945. en 1945.

► El se murió a los 29 El se murió a los 29 años. años.

► Sus colon fue tres Sus colon fue tres metros de largo. metros de largo.