18 qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com resposta completa patológica no ca...

Frederico Perego Costa, MD

Medical Oncologist, Centro de Oncologia Hospital Sírio LibanêsDirector of Clinical Research, Instituto Brasileiro de Pesquisa em Câncer

São Paulo - Brazil

Qual o benefício do tratamento adjuvante em pacientes com

resposta completa patológica no Ca de reto

Sobrevida global por tratamento efetuado

Gunderson, JCO 2004

Local recurrence Overall recurrence

TME 5% 22%

Conv. Surg + RXT 25% 62,7%

Conv Surg + CTRXT 13,5% 41,5%

Heald Lancet 1986MacFarlane Lancet 1993

290 casos consecutivos de 1978-1991 NCCTG trial

Grupos de riscoGrupo de Risco TNM (%) SG 5a Local Distância

Baixo T1/N0 - T2/N0 90 5 10

Intermediário T1-2/N1 - T3/N0 65-7 7-9 15-20

Moderado T1-2/N2 – T3/N1 48-58 8-12 28-31

alto T4/N0

Alto T3/N2 –T4/N1-2 30-36 14-17 39-53

Gunderson, JCO 2004

Circunferential margin & local recurrence

Bernstein Br J Surg 2009

Índices de recorrência conforme margem circunferencial por estadio

Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002

Tratamento pré-operatórioRadioterapia exclusiva vs Quimio-

radiaçãoEORTC – 22921Tumores ressecáveis T3-4

Rxt RxT+QT valor de p

Pacientes 476 473

RP completa 5,3% 13,7% <0,0001

< T3 42,4% 57,1% <0,0001

Bosset, JCO 2005

3,791 pac 5 anos (%) Cir Rxt Rxt/Qt Qt p

IIIa T1-2 N1 41 67 (78-83) 85 0,001

IIIc T1-2 N2 20 60 (44-77) 43

IIa T3 N0 65 62 (74-80) 84 0,001

IIIb T3 N1 40 50 (61-73) 52

IIIc T3 N2 24 22 (42-50) 45

IIb T4 N0 0 33 (58-80) 70 0,001

IIIb T4 N1 50 40 (31-57) 29

IIIc T4 N2 - 0 (29-53) 25

Sobrevida global em 5 anos conformeestadiamento e tratamento efetuado

Gunderson, JCO 2004

Fatores prognósticos em tratamento pré-operatório

Sobrevida GlobalSobrevida Global Risco relativoRisco relativovalor devalor de p p

(IC 95%)(IC 95%)Resposta patológica Resposta patológica >> 95% 95% 3,1 (1,2 - 8,5)3,1 (1,2 - 8,5) 0,030,03Status LinfonodalStatus Linfonodal 1,6 (1,2 – 2,0)1,6 (1,2 – 2,0) 0,020,02

IAL/IPN*IAL/IPN* 1,4 (1,1 – 1,8)1,4 (1,1 – 1,8) <0,001<0,001

Sobrevida Livre de RecorrênciaSobrevida Livre de Recorrência

Resposta patológica Resposta patológica >> 95% 95% 3,2 (1,2 - 8,6)3,2 (1,2 - 8,6) 0,020,02Status LinfonodalStatus Linfonodal 1,7 (1,3 – 2,2)1,7 (1,3 – 2,2) <0,001<0,001IAL/IPNIAL/IPN 1,4 (1,1 – 1,9)1,4 (1,1 – 1,9) <0,014<0,014

* * Invasão angio-linfática e peri-neuralInvasão angio-linfática e peri-neuralGuillem Ann Surg 2005

Sobrevida global conforme resposta patológica

Guillem Ann Surg 2005

Resultado - ACCORD

RT – Cap RT – CapOx

Tox G3/4 11% 25% < 0,0001Rx planejada 99% 90%Res. Cirur 98% 99%LAR 73% 76%pRC 14% 19% 0,11qRC 30% 41% 0,008Mar circ 2mm 19% 9% 0,017

Gerard J Clin Oncol 2010

Resultado - STAR

RT – FU RT – OxFU

Tox G3/4 8% 24% <0,001Rx planejada 97% 90%Res. Cirur 96% 96%LAR 72% 73%pRC 16% 16%

Resultado – CAO/ARO/AIO-04

1236 pacientes

RT – FU RT – Ox/FU

RXT G3/4 20% 23% <0,001Diar G3/4 8% 12%TX QT/R 79%/96% 85%/94% pRC 13% 17% 0,038

Rodel Lancet Oncol 2012

MRC CR07 – MRC CR07 – NICI-CTG C016NICI-CTG C016

Selection Tx based on risk Selection Tx based on risk groupgroup

Sebag-Montefiore, Lancet 373:811, Sebag-Montefiore, Lancet 373:811, 20092009

Pre-opRXT

Post-op RXT

HR(95% CI)

# pat 674 6765y LR (%) 4,7 11,5 0,39

5y DFS (%) 73,6 66,7 0,765y OS (%) 70,3 67,9 0,91

Obs:

• TME performed in 93%• adjuvant CT (FU) performed in

stage III patients• 40% in pre-op• 45% in post-op

MRC CR07 – NICI-CTG C016MRC CR07 – NICI-CTG C016Selection treatment based on risk groupSelection treatment based on risk group

Sebag-Montefiore, Lancet 2009Sebag-Montefiore, Lancet 2009

3y LR Pre-opRXT

Post-op RXT

HR(95% CI)

CM (3y LR)

involved 13,8% 20,7% 0,64

Non-inv. 3,3% 8,9% 0,36

Tu. position

> 10 cm 1,2% 6,2% 0,19

>5-10 cm 5,0% 9,8% 0,50

0-5 cm 4,8% 10,4% 0,45

TNM

I 1,9% 2,8% 0,68

II 1,9% 6,4% 0,29

III 7,4% 15,4% 0,46

Papel da quimioterapia sistêmica

Adjuvância Radioterapia (45 Gy)

Quimioterapia

– 5-FU, 350 mg/m²/dia

– leucovorin, 20 mg/m²/dia EV em bolus por 5 dias

– Adjuvante por 4 ciclos no pós-operatório

Randomização 2 x 2:

– Rx vs QtRx

– QT adj vs Obs

Bosset NEJM 2006

Bosset NEJM 2006

Impacto na Sobrevida Global Tratamento combinado

Adjuvância

Petersen Cochrane 2012

Cochrane: Tratamento Adjuvância

SG

SLP

Tiselius Ann Oncol 2012

Registro Suécia – Cancer RetalTratamento Adjuvância

HR 0,65

Estudo N SLP Ganho HR (IC95%) p-value Comparação

MOSAIC 2.246 5 anos 7,5% 0,78 (0,65-0,93)1 0,005 LV25FU vs FOLFOX

NSABP-C07 2.492 4 anos 6,2% 0,80 (0,63-0,93) <0,004 FULV vs FLOX

PETACC-3 2.094 5 anos 2,4% 0,90 (0,79-1,02) 0,106 LV25FU vs FOLFIRI

CALGB 89803 1.264 5 anos -2,0% ND 0,85 FU/LV vs IFL

Nordlinger et al. Lancet 371:1007, 2008Andre at al J Clin Oncol 2009 (prelo)

Kuebler at al J Clin Oncol 25:2156, 2007

Van Cutsen at al J Clin Oncol 2009 (prelo)Saltz at al J Clin Oncol 25:3456, 2007

1. Sobrevida global em 6 anos – HR 0,84; p=0,046

Tratamento Adjuvante

Conclusões

Adjuvância com quimioterapia deve ser considerada nos pctes de alto risco

O esquema de adjuvância com quimioterapia deve seguir o descrito para câncer do colon

totalizando 6 meses de tratamento.

Thank you

frederico.costa@hsl.org.br