aldre izabel pchevozniki tanhoffer ca...universidade federal do paraná sistema de bibliotecas...
TRANSCRIPT
ALDRE IZABEL PCHEVOZNIKI TANHOFFER
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM ÓLEO DE PEIXE SOBRE
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS SANGUÍNEOS E IMUNITÁRIOS EM
PESSOAS COM LESÃO MEDULAR ATIVAS E SEDENTÁRIAS
Estudo Longitudinal
CURITIBA
2016
UN
IVE
RS
IDA
DE
FE
DE
RA
L D
O P
AR
AN
Á
SE
TO
R D
E C
IÊN
CIA
S B
IOL
ÓG
ICA
S
PR
OG
RA
MA
DE
PÓ
S-G
RA
DU
AÇ
ÃO
EM
ED
UC
AÇ
ÃO
FÍS
ICA
ALDRE IZABEL PCHEVOZNIKI TANHOFFER
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM ÓLEO DE PEIXE SOBRE
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS SANGUÍNEOS E IMUNITÁRIOS EM
PESSOAS COM LESÃO MEDULAR ATIVAS E SEDENTÁRIAS
Estudo Longitudinal
Tese apresentada como requisito parcial
para a obtenção do Título de Doutor em
Educação Física do Programa de Pós-
Graduação em Educação Física, do Setor
de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Cláudio Fernandes
Co-Orientação: Profa. Dra. Katya Naliwaiko
Universidade Federal do Paraná Sistema de Bibliotecas
Tanhoffer, Aldre Izabel Pchevozniki
Efeitos da suplementação com óleo de peixe sobre parâmetros bioquímicos sanguíneos e imunitários em pessoas com lesão medular ativas e sedentárias. / Aldre Izabel Pchevozniki Tanhoffer. – Curitiba, 2016. 228 f.: il. ; 30cm.
Orientador: Luiz Cláudio Fernandes Co-orientadora: Katya Naliwaiko
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências Biológicas. Programa de Pós-Graduação em Educação Física.
1. Oleo de peixe. 2. Citocinas. 3. Medula espinhal. I. Título II. Fernandes, Luiz Claudio. III. Naliwaiko, Katya. IV Universidade Federal do Paraná. Setor de Ciências Biológicas. Programa de Pós-Graduação em Educação Física.
CDD (20. ed.) 613.2
Dedico esta tese àminha família.
Em especial aos meus pais, por terem me ensinado que um dos bens mais valiosos
que podemos ter é o conhecimento, principalmente quando podemos usá-lo para um
objetivo maior.
A minha sogra Dona Genila, por ter me acolhido como filha em sua vida.
Ao Ricardopor estar sempre a meu lado, principalmente quando mais precisei.
AGRADECIMENTOS
O reconhecimento de que esta tese não teria se tornado realidade sem a
ajuda de inúmeras pessoas mostra realmente que ciência não se faz só. Este
trabalho é a prova real disto, inúmeros profissionais e pesquisadores se uniram a
mim com o único intuito de me ajudar a concretizar esta pesquisa. E a estas horas
de conversas, explicações, empréstimos de materiais, equipamentos e expertises
serei eternamente grata.
Ao Prof. Dr. Luiz Cláudio Fernandes e a Prof. Dra. Katya Naliwaiko minha
eterna dívida apoio e voto de confiança.A generosidade de vocês em dividir comigo
tanto conhecimento fez com que estes anos fossem de muito aprendizado.
Ao Dr. Ricardo Tanhoffer meu muito obrigada pelo auxílio no decorrer de todo
o trabalho, seu conhecimento sobre o tema foi essencial para transpormos as
dificuldades encontradas.
A Prof. Dra. Márcia Appel minha gratidão pela prestatividade e proatividade
em tudo o que necessitei.
A Prof. Dra. Fabiola Iagher e as suas alunas de PVA Simone Abe, Patricia e
Anameu muito obrigada pela ajuda nas coletas.
A Mariana Boia serei eternamente grata, pelas inúmeras vezes que estava
pronta e sorridente para as coletas de sangue em plena 7 horas da manhã. A sua
ajuda foi essencial!
A Prof. Dra. Aline B. Hauser e ao Prof. Dr. Railson Henneberg meus
ageadecimentos pelo auxílio nas análises de sangue e urina.
A Prof. Dra. Neiva Leite meu agradecimento pelo emprétimo do espirômetro e
aoDr. Heros Ferreira pelo empréstimo do eletromiógrafo e ergômetro.
Ao grupo do LabMetab meu muito obrigada por tudo, sem vocês os dias
seriam muito mais complicados e monótonos. As dezenas de horas que vocês me
cederam durante as coletas de dados e análises me ajudaram a encurtar muitos dos
caminhos tortuosos durante estes anos. Vocês são demais!
A equipe da Fio Cruz meu agradecimeto pela análise das citocinas.
A empresa Naturalis Nutrição & Farma Ltda pela doação das cápsulas de
Óleo de Peixe.
Aos professores da Pós-Graduação de Educação Física pelos conhecimentos
compartilhados nas aulas e pelo trabalho administrativo para o bom andamento das
pesquisas, e em especial ao secretário da Rodrigo Waki pelo profissionalismo e
cordialidade com que me auxiliou durante estes anos.
A Fundação Coordenação Aperfeiçoamento de pessoal de Nível Superior -
CAPES pela bolsa de estudo durante estes quatro anos de doutoramento.
E finalmente meu agradecimento aos voluntários, sem eles nada disto teria se
tornado realidade.
RESUMO
Lesão medular (LM) é considerada uma das mais graves e complexas patologias em seres humanos, pois pode causar paralisia e perda de sensibilidade correspondente ao nível neurológico comprometido e imediatamente abaixo, além de sérias disfunções do sistema nervoso autonômico.Tanto a paralisia de grande parte da musculatura como o comprometimento do sistema nervoso simpático e parassimpático devido ao trauma raquimedular, induzem os indivíduos a um dos menores níveis de atividade física (AF) dentre todas populações especiais. Por outro lado, a aplicação de exercícios físicos exerce importante papel na composição corporal, metabolismo de glicose e lipídeos e marcadores inflamatórios dessa população. Além disto, apesar da importante influência da suplementação com óleo de peixe (OP) na saúde geral de um indivíduo, já demonstrada em hígidos e em diferentes patologias, poucos são os estudos que tenham observado suas ações sobre pessoas com lesão medular. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar o efeito da AF e da suplementação alimentar com cápsula de OP na saúde geral do indivíduo após LM, para tanto, os efeitos do nível de aptidão física sobre os parâmetros bioquímicos, imunitário e neuromuscular dos indivíduos com LM e hígidos pareados foram investigados e comparados. A posteriore, o efeito da suplementação com OP em parâmetros bioquímicos e imunitário foi verificada. Participaram deste estudo 32 indivíduos do gênero masculino, entre 18 e 53 anos de idade, sendo 11 paraplégicos e 11 tetraplégicos com mais de 1 ano de lesão, além de 10 hígidos pareados. Foram realizadas mensurações antropométricas, parâmetros hematológicos, bioquímicos e de citocinas pró- e anti-inflamatórias, pré- e pós suplementação com 2 gramas/dia de OP por 90 dias, avaliação da produção de torque do músculo bíceps braquial, nível de ativação voluntária e atividade elétrica durante contração isométrica voluntária máxima (CIVM) e protocolo de fadiga. Não foram verificadas alterações nos parâmetros hematológicos e bioquímicos entre os grupos. As diferenças entre os parâmetros neuromusculares em LM e hígidos não foram estatísticamente significativas no membro superior direito, porém, foram significativamente reduzidos no membro superior esquerdo, tanto intra grupos quanto entre LM e hígidos.A suplementação com OP não causou alterações nos parâmetros hematológicos e nem bioquímicos, somente as citocinas apresentaram alterações porém seguiram um padrão relacionado a aptidão física. A compreensão dos processos fisiopatológicos que acometem indivíduos com LM, assim como um melhor entendimento da ação OP e dos níveis de AFpodem direcionar estratégias para aumento da qualidade de vida e longevidade de uma população ainda a margem de conhecimentos específicos voltados à sua saúde e bem estar.
Palavras-chave:lesão medular, óleo de peixe,parâmetros hematológicos,
parâmetros bioquímicos, citocinas, torque muscular
ABSTRACT
Spinal cord injury (SCI) is considered one of the most severe pathologies, leading to muscle paralysis and lack of sensibility as well as severe autonomic system dysfunction.Both paralysis and autonomic system dysfunction owing to SCI, causes the lowest level of physical activity (PA)among all special population. On the other hand, PA plays in importante role in body composition, glicose and lipid metabolismo, and inflammatory markers in this population. Besides, although the fish oil (FO) supplementation influence on the individual general health, already demonstrated in both, able-bodied and people with diferente pathologies, there is a few studies on the FO effects in people with SCI. Therefore, the objective of this study was to verify the PA and FO supplementation effects, on the SCI individual general health. To do this, fitness level on the biochemical, immunitary and neuromuscular parameters of this population were investigated and compared to matched able-bodied individuals. Afterwards, the effect of FO supplementation on the immune and biochemical parameters was studied. In total, 32 male individuals, aged between 18 – 53 years old, being 11 paraplegics, 11 tetraplegics (both grups with at least one year post-injury) and 10 able-bodied individual, matched for age and year. Anthropometric measures, blood, biochemical and pro- and anti-inflammatory cytokynes, both pre- and post-supplementation with 2g/day of FO were assessed. In addition, biceps muscle torque, electrical level during maximal voluntary isometric contraction and fatigue protocol. There were no alterations in the blood and biochemical between groups. There was no statistical difference between SCI and Able-bodied for the right arm in the neuromuscular parameters, however, they were statistical significantly reduced for the left arm in both between groups and SCI vs Able-bodied individuals. FO supplementation did not presented alteration in the blood and biochemical profiles. Only cytokynes showed alteration,following a pattern related to PA. The better understanding of physiological process, the role of FO and the levels of PA thatundertake SCI individuals, might contribute to enhance quality of life a longevity for a still marginal population. Key-words:spinal cord injury, fish oil, cytokines, blood profile, muscle torque
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 Sobrevida em lesados medulares considerada após um ano de lesão medular.................................................................................................31
FIGURA 2 Delineamento do Recrutamento...........................................................51
FIGURA 3 Diagrama do protocolo do estudo.........................................................54
FIGURA 4 Esquematização do procedimento realizado no D1.............................63
FIGURA 5 Esquematização do procedimento realizado no D2.............................65
FIGURA 6 Representação gráfica dos miótomos e segmentos motores testados para a obtenção da classificação neurológica e ASIA..........................67
FIGURA 7 Representação gráfica dos procedimentos realizados para coleta e análise sanguínea.................................................................................69
FIGURA 8 Resultado do recrutamento..................................................................78
FIGURA 9 Análise etiológica das LM.....................................................................82
FIGURA10 Análise do nível de atividade física dos indivíduos de acordo com os critérios seguidos pelo American College of Sport and Medicine (ACSM) e descritos no estudo de Donnelly et al(Donnelly et al., 2009) ..............................................................................................................83
FIGURA 11 Representação gráfica dos dados antropométricos avaliados com relação ao nível de atividade física (A.F.). Os participantes foram distribuídos em grupo Fisicamente Ativo (FA) e sedentário (SED) ..............................................................................................................84
FIGURA 12 Esquematização do procedimento realizado no D3.............................101
FIGURA 13Posicionamento de eletrodos para EMG..............................................106
FIGURA 14 Medida do sinal eletromiográfico retificado em repouso......................109
FIGURA 15Medidas avaliadas na dinamometria do músculo bíceps braquial bilateralmente.....................................................................................110
FIGURA 16 Tempo de ativação do músculo para início da contração e desativação do músculo até o retorno ao estado de repouso................................111
FIGURA 17 Produção de força por contração isométrica máxima voluntária (CIVM) do músculo Bíceps Braquial...............................................................115
FIGURA 18 Percentual de queda de produção de força após 25 CIVM de 5s de duração e 2 seg de repouso...............................................................119
FIGURA 19 Eritrograma para os três grupos especificamente: hígidos (N=10), paraplégicos (N=11) e tetraplégicos (N=11), nos tempos T0 (antes da suplementação) e T3 (pós suplementação)......................................141
FIGURA 20 Leucograma para os três grupos especificamente: hígidos (N=10),
paraplégicos (N=11) e tetraplégicos (N=11), nos tempos T0 (antes da suplementação) e T3 (pós suplementação)......................................142
FIGURA 21 Plaquetas para os três grupos especificamente: hígidos (N=10),
paraplégicos (N=11) e tetraplégicos (N=11), nos tempos T0 (antes da suplementação) e T3 (pós suplementação)......................................143
FIGURA 22 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígidos (N=10), Paraplégicos (N=11) e Tetraplégicos (N=11) para a citocina pró inflamatória IL-2, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. ...........................................................................................................145
FIGURA 23 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico (N=11) e Tetraplégico (N=11) para IL-4, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe.....................................146
FIGURA 24 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Paraplégico (N=11), Hígido
(N=10), e Tetraplégico (N=11) para a IL-6, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe..................................147
FIGURA 25Comparação de T0 e T3, entre os grupos Paraplégico (N=11) Hígido (N=10), e Tetraplégico (N=11) para IL-10, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementaçãocom óleo de peixe.....................................148
FIGURA 26 Comparação de T0 e T3 entre os grupos Hígidos (N=10), Paraplégicos
(N=11) e Tetraplégicos (N=11) para a citocina pró inflamatória TNF- em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe...................................................................................................149
FIGURA 27 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10),
Paraplégico (N=11) e Tetraplégico (N=11) para INF- em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe...........150
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Média dos gastos com manutenção da saúde e despesas
relacionadas com LM de acordo com a severidade da lesão..............30
TABELA 2 Nomenclatura utilizada para o armazenamento do plasma e soro dos
participantes do estudo.........................................................................71
TABELA 3 Índice de Classificação Massa Corporal...............................................77
TABELA 4 Parâmetros epidemiológicos dos participantes hígidos e lesados medulares (LM) incluídos no Estudo 1. Os participantes foram divididos em sedentários (SED) e fisicamente ativos (FA) quanto ao nível de Atividade Física....................................................................................80
TABELA 5 Parâmetros antropométricos dos participantes hígidos e lesados medulares (LM) incluídos no Estudo 1.................................................84
TABELA 6 Relação entre os parâmetros antropométricos dos participantes separados em hígidos, paraplégicos e tetraplégicos............................87
TABELA 7 Resultado da análise do Eritrograma...................................................87
TABELA 8 Resultado de contagem de plaquetas..................................................88
TABELA 9 Resultado da análise do Leucograma..................................................88
TABELA 10 Resultado da análise dos parâmetros bioquímicos..............................89
TABELA 11 Medida da circunferência do músculo Bíceps Braquial......................108
TABELA 12 Análise descritiva da força do início e término da contração isométrica
voluntária máxima CIVM.....................................................................113
TABELA 13 Análise descritiva dos valores da Média da Força e do Pico de força
da melhor CIVM.................................................................................114
TABELA 14 Análise descritiva do Torque.............................................................116
TABELA 15 Análise descritiva do Pico de Ativação Elétrica.................................118
TABELA 16 Nomenclatura utilizada para armazenamento de amostras...............138
TABELA17 Citocinas pró (IL-2, IL-6, INF- e TNF-) e antiinflamatórias (IL-4, IL-10). Valores de T3 expressos como porcentagem de T0..............144
TABELA 18 Concentração de Ácidos Graxos (%) nas amostras de plasma
coletadas antes do início da suplementação com OP (T0) e ao final de três meses (T3). Os participantes foram separados nos grupos Hígidos, Paraplégico e Tetraplégicos.............................................................. 152
TABELA19 Índice de Insaturação Pré e Pós suplementação com Óleo de Peixe por
90 dias............................................................................................... 153
TABELA20 Razão n-6/n-3 das amostras Pré e Pós suplementação com Óleo de Peixe por 90 dias de cada indivíduo suplementado...........................155
TABELA21 LipidogramaPré e Pós suplementação com Óleo de Peixe por 90 dias
para a média de cada grupo...............................................................156
LISTA DE ABREVIATURAS
AB atenção básica
ACSM American College of Sports Medicine
ADM amplitude de movimento
AF atividade física
AG ácido graxo
AGL ácidos graxos livres
AGPI ácidos graxos poliinsaturados
AHA Associação Americana do Coração
AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida
AL ácido graxo essencial linoléico
ALA ácido graxo essencial α-Linolênico
ALT alanina transaminase
ANOVA análise de variância
ASIA Associação Americana de LM
AST aspartato transaminase
ASTm área de secção transversa muscular
AVD atividade de vida diária
CAR central activation ratio
CBA cytometric bead array
CHCM concentração de hemoglobia corpuscular média
CIVM contração isométrica voluntária máxima
CK creatina quinase
cm centímetros
COX cicloxigenase
DC doenças cardiovasculares
DCNT doenças crônicas não transmissíveis
DHA ácido docosaexaenóico
DP desvio padrão
EENM eletroestimulação neuromuscular
EMG eletromiografia
EPA ácido eicosapentaenóico
FA fisicamente ativo
FAF ferimentos por arma de fogo
HCM hemoglobobina corpuscular média
HDL high density lipoprotein
HPLC high performance liquid chromatography
HT - UFPR Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná
iEMG área sob a curva ou sinal integrado
IFN-γ interferon gama
IL interleucina
IMC índice de massa corporal
kg quilograma
kg/m2 quilograma por metro quadrado
kgf quilograma força
LDL low density lipoprotein
LHS enzima lipase hormônio-sensível
LOX lipoxigenase
MMII membros inferiores
MMSS membros superiores
MSD membro superior direito
MSE membro superior esquerdo
n-3 ômega-3
n–6 ômega–6
N.m newtons por minuto
OMS Organizacao Mundial da Saude
OP óleo de peixe
PCR proteína C reativa
r correlação de Pearson
RCQ relação cintura/quadril
RDW índice de variação de tamanho de células vermelhas
RMS sinal eletromiografico retificado
SED sedentário
seg segundos
SNA sistema nervoso autonômico
SNC sistema nervoso central
SNP sistema nervoso periférico
SUS sistema único de saúde
TAB tecido adiposo branco
TCLE termo de consentimento livre e esclarecido
TGIH triglicerídeos intra-hepático
TNF-α fator-α de necrose tumoral
VCM volume corpuscular médio
VHS velocidade de hemossedimentação
WHO World Health Organization
μV milivolts
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................19
1.1 Objetivo Geral ..............................................................................................22
1.2 Objetivos Específicos ..................................................................................22
1.3 Hipóteses ......................................................................................................23
1.4 Estruturação da tese ..................................................................................23
2. REVISÃO DE LITERATURA ..............................................................................27
2.1 Epidemiologia .............................................................................................28
2.2 Fisiopatologia da LM ..................................................................................31
2.2.1 Paralisia da musculatura abaixo do nível da lesão ...................................33
2.2.2 Alterações nas propriedades de condução do estímulo nervoso ...............35
2.2.3 Alterações na composição corporal ...........................................................36
2.2.4 Incontinência e infecções de repetição do trato urinário ...........................38
2.3 Atividade Física............................................................................................41
2.4 Ácidos graxos ..............................................................................................44
3. MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................50
3.1 Recrutamento ..............................................................................................50
3.2 Desenho Experimental ................................................................................53
4. ANTROPOMETRIA E PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DE INDIVÍDUOS COM
LM EM CURITIBA E REGIÃO METROPOLITANA ..................................................58
4.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................58
4.1.1 Objetivo geral ............................................................................................60
4.1.2 Objetivos específicos ...............................................................................60
4.1.3 Hipóteses ...................................................................................................61
4.2 MÉTODOS........................................................................................................62
4.2.1 Participantes do estudo............................................................................62
4.2.2 Procedimentos gerais ...............................................................................62
4.2.3 Avaliações .................................................................................................65
4.2.3.1 Análise Sociodemográfica ......................................................................65
4.2.3.2 Classificação neurológica da LM - ASIA ................................................66
4.2.3.3 Caracterização da amostra quanto ao nível de AF ................................67
4.2.3.4 Coleta e análise de sangue ....................................................................68
4.2.3.5 Medidas Antropométricas ......................................................................74
4.2.4 Análise estatística .......................................................................................77
4.3 RESULTADOS .................................................................................................78
4.4 DISCUSSÃO ....................................................................................................90
4.5 CONCLUSÃO ...................................................................................................93
5. AVALIAÇÃO DO SISTEMA NEUROMUSCULAR E OSTEOARTICULAR DE
INDIVÍDUOS COM LM EM CURITIBA E REGIÃO METROPOLITANA ...................95
5.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................95
5.1.1 Objetivo geral ............................................................................................98
5.1.2 Objetivos específicos ...............................................................................98
5.1.3 Hipóteses ...................................................................................................99
5.2 MÉTODOS...................................................................................................... 100
5.2.1 Participantes do estudo.......................................................................... 100
5.2.2 Procedimentos gerais ............................................................................. 100
5.2.3 Avaliações ............................................................................................... 102
5.2.3.1 Avaliação de integridade osteoarticular ............................................... 102
5.2.3.2 Avaliação de parâmetros relacionados à força e torque ..................... 102
5.2.3.3 Avaliação da atividade elétrica muscular ............................................. 103
5.2.3.4 Avaliacao da ativacao voluntaria muscular .......................................... 103
5.2.3.5 Protocolo .............................................................................................. 104
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................. 107
5.4 RESULTADOS ............................................................................................... 108
5.5 DISCUSSÃO .................................................................................................. 120
5.6 CONCLUSÃO ................................................................................................. 127
6. EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM OP ...................................................... 129
6.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 129
6.1.1 Objetivo geral .......................................................................................... 134
6.1.2 Objetivos específicos ............................................................................. 134
6.1.3 Hipóteses ................................................................................................. 135
6.2 MÉTODOS...................................................................................................... 136
6.2.1 Participantes do estudo.......................................................................... 136
6.2.2 Procedimentos gerais ............................................................................. 136
6.2.3 Avaliações ............................................................................................... 137
6.2.3.1 Determinação do perfil de ácidos graxos .............................................. 138
6.2.3.2 Análise de citocinas .............................................................................. 139
6.2.4 Análise estatística ..................................................................................... 140
6.3 RESULTADOS ............................................................................................... 141
6.3.1 Hemograma ............................................................................................... 141
6.3.2 Leucograma ............................................................................................... 142
6.3.3 Plaquetas ................................................................................................... 143
6.3.4 Citocinas .................................................................................................... 144
6.3.5 Concentração de Ácidos Graxos no Plasma ........................................... 151
6.4 DISCUSSÃO .................................................................................................. 157
6.5 CONCLUSÃO ................................................................................................. 169
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 171
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 174
APÊNDICE .............................................................................................................. 206
ANEXOS ................................................................................................................. 217
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
19
1 INTRODUÇÃO
Lesão da medula espinhalproduz interrupção de estímulo neural através do
canal medular tendo como principal consequência perda das funções do sistema
nervoso somático e autonômico (Ditunno et al., 1994). Esta patologia é considerada
uma condição de saúde crônica, que pelas limitações funcionais relacionadas ao
nível e a extensão da lesão na medula fazem com que a pessoa acometida não
esteja apta a realizar funções de atividade de vida diária (AVD) bem como atividade
física (AF) da mesma forma que realizavam antes da lesão. Esta adaptação na
funcionalidade e reestruturação de hábitos de vida tem forte influência de fatores
como nível educacional, econômico, social e familiar(Ackery et al., 2004; Norton,
2010).
Evidências científicas demonstram que a saúde do lesado medular está
diretamente correlacionada à quão bem ele está adaptado a sua nova condição
motora (domínios pessoais e ambientais), sendo que quanto mais alto o nível e
maior o comprometimento do sistema nervoso autonômico (SNA), menor é a
qualidade de vida destes indivíduos(Kirshblum et al.; Gittler et al., 2002; Cardenas,
Hoffman, et al., 2004).
Em relação à etiologia, a lesão medular (LM) é dividida em lesões não
traumáticas e traumáticas, sendo que indivíduos com LM traumática levam em
média três vezes mais tempo para se reabilitar devido às complicações ortopédicas
extras adquiridas no momento da injúria. O maior número de incidências de LM é
causado por trauma, reflexo do aumento de acidentes automobilísticos e da
crescente violência nos grandes centros urbanos e países subdesenvolvidos,(Koch,
1976; Carter, 1977; Koch A et al., 2007; Campos et al., 2008; Gupta et al., 2009).
Além de todos os aspectos sociais e ambientais, estudos evidenciaram que a
paralisia de grande parte da musculatura e consequente redução de funcionalidade
e mobilidade, como o comprometimento do SNA devido ao trauma raquimedular,
20
induzem essa população a um dos mais baixos níveis de AF dentre as populações
especiais (Elder et al., 2004; Alexander, 2008; Alexander et al., 2009).
Além da inatividade física, estudos verificaram que outro componente
importante para a manutenção do estado de saúde éa dieta que em indivíduos
acometidos por LM está consideravelmente abaixo das recomendações nutricionais
de ingestão de macro e micronutrientes para a população adulta, demonstrando que
esta população tem alimentação deficitária, tanto em qualidade quanto em
quantidade (Walters et al., 2009). Fatores inerentes à LM per se contribuem de
maneira significativa nesse processo, que é a „ocidentalizacao‟ da dieta, em que
maiores níveis de alimentos com gorduras saturadas são consumidos em detrimento
daqueles ricos em ácidos graxos poliinsaturados (AGPI), especialmente os da
família ômega-3(n-3).Vários estudos demonstram os benefícios e importância da
ingestão de AGPI de maneira regular na dieta, entretanto, a maioria desses estudos
foram conduzidos em indivíduos hígidos ou com outras patologias e poucos são os
estudos que observaram suas ações sobre a população com LM (Tapiero et al.,
2002; Javierre et al., 2005; Yehuda et al., 2005; Javierre, Vidal, Segura, Lizarraga,
Medina, Ventura, et al., 2006; Dyall e Michael-Titus, 2008b; Yamazaki et al., 2011).
A associação destes fatores (inatividade física e dieta inadequada)
direcionam à uma série de patologias secundárias que se encaixam no perfil das
patologias conhecidas como „Doenças Crônicas Não Transmissíveis’ (DCNT), como
a síndrome metabólica, problemas cardiovasculares, disfunção imunitária, quadros
severos de osteoporose entre outros (Buchholz et al., 2003a; Bauman e Spungen,
2008; De Groot et al., 2008; Edwards et al., 2008), as quais são potencializadas pela
fisiopatologia da LM, reduzindo drasticamente a qualidade de vida e longevidade
desses indivíduos e consequentemente onerando o sistema de saúde(França I S et
al., 2011).
De fato, segundo o Ministério da Saúde, as DCNT são responsáveis por 72%
das causas de morte no Brasil e de 75% dos gastos com atenção à saúde no
Sistema Único de Saúde (SUS).Tendo em vista que os indivíduos com LM tem maior
susceptibilidade em desenvolver DCNT, em 2012 o Ministério da Saúde, por meio da
Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Ações Programáticas
21
Estratégicas lançou a cartilha intitulada Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão
Medular. Esta cartilha tem a intenção primordial de enfatizar a importância do
atendimento dos indivíduos com LM no âmbito de Atenção Básica (AB), e não
somente de reabilitação, justificando que a AB é uma organização através das redes
de atenção à saúde que tem por objetivo a integração de ações e serviços de saúde
com provisão de atenção contínua, integral e de qualidade, a qual poderá prevenir o
aparecimento das DCNT e assim melhorar a qualidade de vida destes
indivíduos(Saúde, 2012). Estas diretrizes demonstram a magnitude das
complicações provindas da LM, que justificam a importância de se trabalhar
interdisciplinarmente e preventivamente com esta população(Buchalla, 2003).
Portanto, sabendo da importância do papel dos exercícios físicos na
composição corporal (Martin et al., 1993; Hunter et al., 2002; Park et al., 2003;
Manns et al., 2005; Inukai et al., 2006), metabolismo de glicose e lipídeos (Manns et
al., 2005; Inukai et al., 2006; De Groot et al., 2008; Mojtahedi et al., 2008), entre
outros aspectos da saúde geral de um indivíduo, e considerando que as pessoas
com LM são extremamente sedentárias(Manns et al., 2005), e em adição que essa
população – por diversos fatores – está aquém de uma dieta saudável, e que
portanto a suplementação comAGPI n-3 vem sendo utilizada como estratégia para a
manutenção da saúde geral e poucos são os estudos que observaram suas ações
sobre a população com LM, a pesquisa em questão visouinvestigar o efeito de
diferentes níveis de AF e da suplementação alimentar com cápsula de óleo de peixe
(OP) sobre a função dos sistemas imunitário, metabólico e neuromuscular de
indivíduos com LM.
22
1.1 Objetivo Geral
Este estudo objetivou investigar o efeito do nível de AF e da suplementação
alimentar com cápsula de OP na saúde geral do indivíduo após LM, principalmente
sobre a alta incidência de DCNT nessa população. Para tanto, os efeitos da prática
de atividade física, realizada à priore do estudo,sobre parâmetros bioquímicos e
imunitários, metabólico e neuromuscularde indivíduos com LM e hígidos pareados
foram investigados e comparados, bem como o efeito da suplementação com OP
em parâmetros bioquímicos e função do sistema imunitário.
1.2 Objetivos Específicos
Avaliar a relação entre o nível de AF e o nível/severidade da LM.
Determinar se existem diferenças nos parâmetros bioquímicos
plasmáticos relacionando-os com nível/severidade da LM, nível de AF,
além de comparar estes parâmetros com os encontrados no grupo de
indivíduos hígidos.
Determinar se existem diferenças nos parâmetros imunitários
relacionando-os com nível/severidade da LM, nível de AF, além de
comparar estes parâmetros com os encontrados no grupo de
indivíduos hígidos.
Verificar a capacidade de produção de força (pico e taxa de
desenvolvimento de torque) e os parâmetros de recrutamento muscular
(ativação muscular e fadiga) em lesados medulares e hígidos.
Verificar os efeitos do nível de AF e da suplementação alimentar com
cápsula de OP, bem como a associação dos mesmos sobre os
parâmetros sanguíneos e marcadores inflamatórios.
23
1.3 Hipóteses
Para atingir o objetivo central do estudo, as hipóteses a seguirforam testadas:
H1. O nível de AF estará relacionado ao nível e severidade da LM.
H2. Os parâmetros bioquímicos plasmáticos apresentarão correlação com nível e
severidade da LM, nível de AF, e apresentarãomaiores alterações com
relação aos padrões normais quando comparados aos encontrados no grupo
dos hígidos.
H3. Os parâmetros imunitários apresentarão correlação direta com nível e
severidade da LM, nível de AF, e apresentarão maiores alterações com
relação aos padrões normais quando comparados aos encontrados no grupo
dos hígidos.
H4. A capacidade de produção de força será menor e os parâmetros de
recrutamento muscular serão piores (ativação muscular menor e fadiga mais
rápida) em lesados medulares com nível de LM alto (comprometimento de
musculatura de tronco e/ou MMSS) quando comparados aos LM com níveis
de lesão baixos e aos hígidos.
H5. A suplementação alimentar com cápsula de OP, alterará os parâmetros
sanguíneos e marcadores inflamatórios de forma positiva.
H6. Os efeitos do nível de AF e da suplementação alimentar com cápsula de OP,
bem como a associação destes serão positivos sobre os parâmetros
sanguíneos e marcadores inflamatórios.
1.4 Estruturação da tese
As pesquisas descritas nesta tese visaram analisar a influência da LM nos
parâmetros bioquímicos e sistemaimunitário, metabólico e neuromuscular, bem
como verificar se o nível de AF de alguma forma estava relacionado ao estado dos
sistemas fisiológicos investigados. Além disto a proposta de intervenção com
suplementação com OP foi implementada para verificar o impacto na saúde geral do
24
indivíduo com LM. Para tanto, as perguntas a serem respondidas em cada sistema
fisiológico geraram diferentes propostas de avaliação, sendo que para melhor
aproveitamento dos dados e maior profundidade de investigação,optou-se por
apresentar os diferentes estudos como capítulos distintos.
A apresentação do problema centraldeste projeto está descrita no Capítulo 1
– Introdução, onde o objetivo geral, os objetivos específicos e as hipóteses geradas
estão descritas.
No Capítulo 2 encontra-se a Revisão de Literatura.Esta apresenta uma
visão geral sobre LM, AF e suplementação de OP, englobando os principais
aspectos de cada assunto e correlacionando estes 3 tópicos.
O Capítulo 3 – Materiais e Métodos, descreve o processo de recrutamento
dos indivíduos bem como o desenho experimental geral formulado para a pesquisa,
sendo que nos capítulos referentes à cada estudo, serão descritos os materiais e
métodos especificamente utilizados.
Os próximos capítulos foram estruturados de forma que cada estudo tivesse
uma breve justificativa que fundamentasse o assunto analisado, bem como os
objetivos geral e específicos, os materiais e métodos empregados, os resultados
encontrados, e assim, finalizando com a discussão e conclusão.
Portanto, o Capítulo 4 - Estudo 1 trata da análise da saúde geral dos
participantes (lesados medulares e hígidos), para tanto foram utilizadas análises de
parâmetros sanguíneos, parâmetros antropométricos, níveis de LM e de AF.
O Capítulo 5 - Estudo 2analisou a força muscular gerada pelo músculo
bíceps braquial, bem como a capacidade de ativação muscular dos participantes
com LM e dos participantes hígidos pareados. Todas as análises necessárias para
avaliar diferenças em força muscular e capacidade de ativação muscular foram
realizadas individualmente e bilateralmente,sendo comparadas entre os grupos de
diferentes níveis de LM e hígidos pareados.
25
O Capítulo 6 - Estudo 3 - analisou a ação da suplementação com OPnos
parâmetros bioquímicos e citocinas, além de verificar se houve correlação destes
parâmetros com a concentração de EPA e DHA no plasma dos participantes
suplementados.
Por fim, oCapítulo 7 - Discussão - discutiu as relações entre os estudos,
além de discutir as hipóteses que tinham sido elaboradas no início do projeto.
Finalmente, futuras recomendações e direções para a continuidade destas
pesquisas foram descritas.
26
CAPÍTULO 2
REVISÃO DE LITERATURA
27
2. REVISÃO DE LITERATURA
Em 1862, o egiptologista Edwin Smith comprou um papiro datado de 2500
A.C. descoberto em uma catacumba de 3000 anos no Egito. Este papiro,traduzido
por James Henry Breasted em 1930 tratava-se de uma compilação de 48 casos
patológicos, os quais eram descritos com uma breve introdução, descrição dos
principais sintomas, diagnóstico, e por fim o tratamento recomendado.Destes 48
casos clínicos seis são descrições de lesões medulares,sendo que o que mais
chamou atenção dos estudiosos além da riqueza de detalhes na descrição da
patologia foi que na seção sobre tratamento recomendado lia-se “uma condição
médica que não pode ser tratada”(Van Middendorp et al., 2010).
Pode-se imaginar que uma lesão que resulta em síndrome neurológica
altamente incapacitante que compromete as principais funções motoras, sensitivas e
autonômicas levando a inabilidade permanente, devia ser considerada naquela
época como algo que estava além dos conhecimentos e recursos necessários para
a “cura”, o que se comprova pelosrelatos encontrados que diziam que “a morte seria
o melhor dos remédios para este mal que afligia a família”(Van Middendorp et al.,
2010; Kim, 2013).Corroborando com os achados acima mencionados, não
encontram-se relatos de indivíduos que tenham permanecido vivos por muito tempo
após uma lesão medular, o que pode ser facilmente explicado se um paralelo com
os dias de hoje for feito, pois apesar de todos os avanços conquistados nas áreas de
terapia intensiva, medicina e farmacologia ainda tem-se uma grande porcentagem
de óbitos que ocorrem até o primeiro mês de lesãopor intercorrências respiratórias e
septicemias(Devivo et al., 1999; Garshick E et al., 2005; Strauss et al.,
2006).Infelizmente, por mais que as pesquisas em modelos experimentais e
humanos estejam sendo desenvolvidas de forma muito intensa e responsável, ainda
temos vários pontos obscuros nesta patologia, desde como diminuir a intensidade e
a velocidade com que a cascata de acontecimentos logo após a injúria da medula
ocorre, a definição de melhores procedimentos terapêuticos para impedir a grave e
intensa necrose e apoptose que ocorre no sítio da lesão(Sekhon e Fehlings, 2001;
Yu et al., 2001; Anderson et al., 2005), até qual é a melhor forma de se reabilitar um
indivíduo com LM(Anema et al., 2007; Harvey, L., 2008; Harvey et al., 2011), qual a
quantidade de exercicios necessários para a melhora e manutenção da saúde
28
(Bauman e Spungen, 2001a; 2008; Aziz et al., 2009; Bassett e Martin Ginis, 2009)e
como a nutrição deste indivíduo influenciará de maneira positiva ou negativa nas
comorbidades de uma pessoa com LM(Bauman e Spungen, 2001a; Buchholz e
Bugaresti, 2005; Chen et al., 2006; Perret e Stoffel-Kurt, 2011).
Sabendo-se que os assuntos que serão abordados nesta revisão de literatura
são vastos e tem certas especificidades, que giram em torno da população que está
sendo estudada, foram escolhidos os tópicos de forma que bom embasamento fosse
dado aos pontos que serão tratados na pesquisa. Vale ressaltar que o afunilamento
dos temas não diminui a importância do que não será comentado.
2.1 Epidemiologia
Epidemiologicamente, nos Estados Unidos, a cada ano ocorrem 11.000 casos
de LM, e no Brasil estima-se que anualmente surjam aproximadamente 9.000 novos
casos (Koch, 1976; Ackery et al., 2004; Koch A et al., 2007; Norton, 2010).
Interessantemente, alguns números sobre LM seguem certa tendência mundial,
mostrando que cerca de 80% dos indivíduos são homens, na faixa etária de 16 a 30
anos (±51,6%), em que 65% dos casos tem comprometimento neurológico
incompleto e aproximadamente 50% das lesões são tetraplegias(Kirshblum et al.;
Mckinley et al., 2006). Estudo realizado em hospital público da região de São Paulo,
registrou 100 casos de LM em 2007, com predomínioetário de 20 a 40 anos em 64%
dos casos; sexo masculino em 86%; sendo o segmento toracolombar o mais
comumente atingido com 64% dos casos e 36%para o segmento cervical. As
principais causas foram quedas em 40%, seguidas de acidentes automobilísticos em
25% e quedas da laje23%. A prevalência dosferimentos por arma de fogo (FAF) foi
de 7%, mergulho em águas rasas 3% e agressões 2%. Outro estudo desenvolvido
por Koch et al (2007), analisou retrospectivamente, os protocolos de fraturas
vertebrais em pacientes atendidos no Pronto-Socorro e Ambulatório de Lesões
Traumáticas da Coluna Vertebral do Hospital do Trabalhador da Universidade
Federal do Paraná (HT - UFPR) em Curitiba, no período de janeiro de 1999 a janeiro
de 2004. O mecanismo de lesão mais frequente foi o acidente por queda com
29
50,4%, seguido por acidentes de trânsito com 25,5% e lesões por FAF com 9,76%,
totalizando 502 casos de LM (Koch A et al., 2007). Outro estudo realizado na região
nordeste do Brasil demonstrou a prevalência de acidentes automobilísticos seguido
por FAF como principais causas de LM, sendo que o segmento mais acometido foi o
cervical (48,3%), seguido do torácico (25,8%) e lombar (25,8%). A maior incidência
de lesão foi encontrada em homens, na faixa etária de 21 a 30 anos, e o tempo de
hospitalização após a LM foi em média de 23 dias (Pereira C e Jesus R, 2011).
Estudo de coorte prospectivo de base populacional, relatou que em 1996, nos
EUA, os gastos por paciente com LM era de quase 200.000 dólares durante os
primeiros dois anos após a lesão, quando incluídos o atendimento domiciliar,
serviços médicos e complicações secundárias (Johnson Rl et al., 1996). Recente
pesquisa feita pelo Centro Nacional de Estatística em LM, da Universidade de
Alabama, reportou que a média dos gastos com cuidados relacionados à saúde e
despesas ligadas à LM e suas complicações secundárias está diretamente
relacionado à severidade da lesão. Outros fatores apontados como moduladores
destes gastos são nível de escolaridade e histórico de trabalho pré-lesão. Os dados
da tabela1 reportam os gastos com indivíduo com LM, que por sua vez foram
arcados pelo governo ou pelos órgãos privados de seguro médico. O levantamento
foi finalizado em fevereiro de 2012 (Tabela 1) (Cao Y et al., 2011; Devivo M J et al.,
2011; Center, 2012). Portanto, os pacientes com LM constituem gasto monetário
adicional para o sistema de saúde, não só na fase de tratamentos agudos, mas
também nos primeiros anos seguintes ao trauma. Dados oficiais à respeito dos
gastos com hospitalização, serviços médicos de rotina e tratamento de complicações
secundárias à LM no Brasil não foram encontrados, mas estima-se seguir números
encontrados em outros países, devido à similaridade de procedimentos para
tratamento dessa população, em nível mundial.
30
TABELA1 Média dos gastos com manutenção da saúde e despesas
relacionadas com LM de acordo com a severidade da lesão.
Severidade da Lesão Medular
Média das despesas anuais (em dólar americano)
Estimativa do custo de vida de acordo com a idade em que ocorreu a lesão
Primeiro ano Anos subsequentes
aos 25 anos aos 50 anos
Tetraplegia alta (C1-C4)
AIS A-B-C $1,023,924 $177,808 $4,543,182 $2,496,856
Tetraplegia baixa (C5-C8)
AIS A-B-C $739,874 $109,077 $3,319,533 $2,041,809
Paraplegia AIS A-B-C
$499,023 $66,106 $2,221,596 $1,457,967
Lesão motora incompleta a
qualquer nível AIS D
$334,170 $40,589 $1,517,806 $1,071,309
As melhorias conquistadas na medicina e na farmacologia com o passar dos
anos, fizeram com que a sobrevida dos indivíduos com LM aumentasse, porém, esta
ainda permanece aquém à da população em geral, como verificado na pesquisa
desenvolvida por Groah et al, visualizada na figura 1(Groah et al., 2012). Este
aumento da sobrevida dos indivíduos com LM, apesar de ser considerado ganho,
não corresponde a aumento da qualidade de vida.
Teoricamente, qualidade de vida de uma pessoa é determinada pela sua
percepção de inserção em diversos contextos como social, ambiental, familiar e
econômico, a partir do valor que esta pessoa dá a cada um destes tópicos, dos
seus objetivos de vida e preocupações pessoais (Westgren e Levi, 1998; Krause, J.
S. et al., 2009).
31
FIGURA 1 Sobrevida em lesados medulares considerada após um ano de lesão medular. (figura reproduzida do artigo Groah et al, 2012).
Quando a qualidade de vida é mensurada em lesados medulares, as duas
principais características que são mencionadas pelos indivíduos são a
funcionalidade e saúde. Verificou-se que a satisfação com a vida está diretamente
correlacionada a este dois fatores, sendo que quanto maior a funcionalidade e
melhor a saúde, menores são as queixas pessoais, sociais e ambientais (Bach et al.;
Bergmark et al., 2008; Krause, J. S. et al., 2009).
2.2 Fisiopatologia da LM
A LM pode ser classificada quanto à severidade e quanto ao nível neurológico
da lesão. A severidade diz respeito à área tecidual comprometida, e divide-se em
lesão completa e incompleta. LM completa é caracterizada quando ocorre
interrupção total das vias neuronais, tanto aferentes quanto eferentes abaixo do
nível da lesão da medula, tendo como característica principal a perda total de função
32
motora e sensitiva. Por outro lado, LM incompleta é quando a injúria na medula é
parcial, tendo como característica a presença de algum grau de função motora e/ou
sensitiva abaixo do nível da lesão (Ditunno et al., 1994; Maynard et al., 1997). A
força muscular, e função sensitiva remanescentes abaixo do nível da LM são
avaliadas por testes específicos, que classificam o grau de comprometimento
neurológico do indivíduo.
Esta classificação utilizada mundialmente e conhecida como Padrões
Internacionais de Classificação Neurológica da LM, foi desenvolvida pela Associação
Americana de LM (ASIA) (Ditunno et al., 1994; Maynard et al., 1997; Cohen et al.,
1998), e classifica os indivíduos lesados medulares em:
ASIA A = Lesão Completa: Nenhuma função motora ou sensorial
preservada nos segmentos sacrais.
ASIA B = Lesão Incompleta: Apresenta função sensorial, mas
nenhuma função motora está preservada abaixo do nível neurológico e
inclui o segmento S4-S5.
ASIA C = Lesão Incompleta: Função motora é preservada abaixo do
nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do
nível neurológico possuem grau de força inferior a 3 (considerando a
escala de prova de função muscular manual entre 0 e 5).
ASIA D = Lesão Incompleta: Função motora é preservada abaixo do
nível de neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do
nível neurológico possuem grau de força igual ou superior a 3.
ASIA E = Normal: Funções motoras e sensoriais estão normais.
E quanto ao nível, a LM pode ser dividida em tetraplegia e paraplegia. Ainda,
tetraplegia subdivide-se em alta (lesão nível cervical – C1/C4), e tetraplegia baixa
(lesão nível cervical – C5/C8). Da mesma forma, encontram-se as subdivisões de
paraplegia alta (lesão nível torácico – T1/T6) e paraplegia baixa (lesão nível T6
abaixo) (Maynard et al., 1997). O nível e a severidade da LM influenciam nas
variações dos sintomas e no aumento da incapacidade, o que pode ser diretamente
relacionado as mudanças fisiológicas decorrentes da LM e das complicações
33
secundárias relacionadas. Devido ao alto grau de comprometimento neurológico, o
que podeacarretar alterações no funcionamento dos sistemas metabólico, endócrino,
urinário, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, entre outros, pode haver
aumento na incidência de doenças secundárias à esta patologia (aparecimento das
DCNT além de complicações secundárias específicas da LM), tornando-se assim, a
manutenção e recuperação da saúde onerosa ao indivíduo, família e cofres públicos
(Horn et al., 1998; Mckinley et al., 2007). Outro fator relevante na LM é a perda da
função motora, que se apresenta em diferentes graus, também dependendo do nível
e severidade da lesão da coluna vertebral (Carter, 1977; Mckinley et al., 1999;
Mckinley et al., 2007).
Estas sequelas físicas e fisiológicas, na maioria das vezes, ainda causam
transtornos psicológicos interferindo na vida pessoal, familiar e social do indivíduo
(Deroon-Cassini et al., 2009; Krause, J. S. et al., 2009). Algumas das principais
sequelas provenientes da LM, e suas complicações secundárias estão descritas
abaixo:
2.2.1 Paralisia da musculatura abaixo do nível da lesão
A paralisia do músculo esquelético, devido a lesão do motoneurônio superior,
acarreta em mudanças metabólicas, morfológicas e nas propriedades contráteis
(Grimby et al., 1976; Burnham et al., 1997; Castro et al., 1999; Castro et al., 2000;
Gorgey e Dudley, 2007). Devido a estas mudanças, o músculo paralisado sofre
imediata e severa hipotrofia (Castro et al., 1999; Modlesky et al., 2004; Gorgey e
Dudley, 2007). Entre as mudanças que ocorrem na musculatura esquelética após a
LM, a mais marcante é a alteração das características musculares. Em estudos
histológicos demonstrou-se que as moléculas de miosina de cadeia pesada tipo I
(MCPI), comuns em musculaturas neurologicamente intactas, após a LM diminuem
em quantidade, sendo gradualmente substituídas por outros tipos de fibras, devido
ao aumento na expressão das proteínas contráteis rápidas (MCP tipo IIa e IIx)
(Grimby et al., 1976; Round et al., 1993; Burnham et al., 1997) e dando
característica mais fatigável à musculatura abaixo da LM (Grimby et al., 1976;
34
Crameri et al., 2000). Em adição, a estas alterações nas propriedades contráteis
das fibras, ocorre diminuição da área de secção transversa muscular (ASTm).
Relatou-se em um estudo, que a ASTm em um grupo de indivíduos com 6 semanas
de LM, diagnosticada como completa era 45% menor em relação a um grupo hígido
utilizado como controle (Castro et al., 1999). Ainda, outro estudo demonstrou que em
indivíduos acometidos por LM incompleta (6 semanas) a ASTm era 33% menor
quando comparada à de hígidos ajustados pelo peso e idade (Gorgey e Dudley,
2007).
Além desta perda significativa de massa magra nos membros acometidos
pela interrupção do estímulo nervoso e consequente incapacidade de contração
muscular, estudocrosseccional realizado por Spungen et al em 2006 verificou que
quando comparados paraplégicos, tetraplégicos e hígidos pareados os grupos com
LM apresentaram perda significativa de massa magra tanto regional (membros
superiores, membros inferiores e tronco) quanto total, sendo que esta perda não
teve diferença significativa entre os níveis de LM. Quando analisada entre indivíduos
com LM e hígidos a perda de massa magra foi mais pronunciada em membros
superiores e membros inferiores do que em tronco. Quando o fator envelhecimento
foi correlacionado àdiminuição de massa magra observou-se que os lesados
medulares tiveram perdas estatisticamente maiores que os hígidos pareados por
idade. Além disto, verificou-se que enquanto os hígidos perdiam 1% de massa
magra total por década, os lesados medulares perdiam aproximadamente 3,2%
(Spungen Am et al., 1993; Spungen et al., 2003).
Mesmo tendo resultados concretos sobre a perda de massa magra total em
indivíduos com LM, deve-se ressaltar que a atribuição deste fato à LM é tênue,
sabendo que fatores genéticos e ambientais podem influenciar este processo.
Portanto, para verificar se a perda de massa magra total está realmente relacionada
à LM, o grupo de pesquisa de Spungen, em 2000, realizou pesquisa com gêmeos
monozigotos em que um deles era lesado medular. Dentre os achados, verificou-se
que os lesados medulares quando comparados aos irmãos tiveram em média perda
de 4kg de massa magra total em 5 anos de paralisia(Spungen Am et al., 1993;
Spungen et al., 2003). Levando em conta que o gasto energético basal está
diretamente relacionado a quantidade de massa magra, e que este é o tecido que
35
mais demanda energia,concluiu-se que, quanto maior a perda de massa magra
menor é o gasto energético basal(Jacobs et al., 2004; Cowan e Nash, 2010). Um
maior aprofundamento sobre este assunto de diminuiçãoo de gasto energético basal
será dado no tópico de alterações na composiçãoo corporal após LM.
Outras pesquisas também correlacionaram o aparecimento de acúmulo de
tecido adiposo intramuscular(Chen et al., 2006; Gorgey e Dudley, 2007; Hamer e
Stamatakis, 2009), intolerância à glicose, resistência à insulina e aparecimento tardio
de diabetes tipo II (Gordon e Mao, 1994; Bauman e Spungen, 2001a; b), alteração
da competência imunitária, em parte pela inatividade e redução do aminoácido
glutamina no tecido muscular (Campagnolo et al., 2000; Tanhoffer et al., 2007;
Campagnolo et al., 2008), em consequência da hipotrofia muscular e alteração
morfológica e funcional desse tecido. Deve-se salientar que esta diminuição
funcional, na maioria das vezes representada pela necessidade de utilização da
cadeira de rodas para locomoção e incapacidade de realizar a contração dos
grandes grupos musculares do corpo humano reduz muito os níveis de AF ficando
aquém dos níveis descritos como ideais para a manutenção da saúde geral (Elder et
al., 2004).
2.2.2Alterações nas propriedades de condução do estímulo nervoso
Os achados à respeito das intercorrências que ocorrem após a falta de
estímulo nervoso para os músculos abaixo da LM ainda são poucos e inespecíficos.
Alterações nas propriedades de condução do estímulo nervoso, podem
ocorrer devido a interrupção total ou parcial da comunicação entre sistema nervoso
central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). A falta da contração adequada da
fibra muscular pode agravar a já comprometida velocidade de condução das
unidades motoras correspondentes as suas fibras musculares (Harvey, Lisa, 2008;
Singhal et al., 2008). Em caso de lesões medulares incompletas as alterações na
condução nervosa, podem postergar e dificultar o processo reabilitativo (Mange et
al., 1990; Marino et al., 1999), e em lesados medulares completos, restringe a
36
qualidade dos ganhos musculares com a utilização de terapias assistivas como
eletroestimulação neuromuscular (EENM) que atualmente é uma das estratégias
reabilitativas e de treinamento que vemsendo usada para ganho de funcionalidade e
melhora de performance em caso de atletas (Ragnarsson, 1988; 2008).
2.2.3Alterações na composição corporal
Perret e Stoffel-Kurt (2011) verificaram que a dieta nutricional de indivíduos
acometidos por LM, independente do nível neurológico da lesão, está
consideravelmente abaixo das recomendações nutricionais de ingestão de macro e
micronutrientes para a população adulta, o que também foi ressaltado em outros
estudos (Pickelsimer et al.; Chen et al., 2006; Perret e Stoffel-Kurt, 2011), e esse
fator se dá principalmente pelos hábitos alimentares contemporâneos, ou seja,
utilização principalmente de comidas industrializadas de baixo valor nutricional,
porém de fácil manipulação e praticidade na hora do preparo – o que se transforma
em agente facilitador durante as tarefas do dia-a-dia para pessoas com mobilidade
reduzida, como é o caso de indivíduos com LM (Pickelsimer et al.; Chen et al., 2006;
Perret e Stoffel-Kurt, 2011). Em adição à alimentação não balanceada, pessoas com
LM normalmente reduzem drasticamente os níveis de atividade física. Balanço
calórico positivo (atividade reduzida e ingestão alimentar aumentada e incorreta),
direciona para acúmulo de estoque energético, com consequente hipertrofia
adipocitária e acúmulo deste tecido na região abdominal/visceral (Buchholz et al.,
2003a; Spungen et al., 2003).
De fato, o tecido adiposo está ganhando entendimento ao longo das décadas
e portanto, agora sabe-se quão complexo e metabolicamente importante este tecido
é para o corpo humano, estando envolvido, por exemplo, no metabolismo
energético, funções neuroendócrina e imunitária (Kershaw e Flier, 2004; Bays,
2009). Este aumento de adiposidade visceral geralmente resulta em disfunção desse
tecido e liberação excessiva de ácidos graxos livres (AGL). Este aumento de AGL
circulante pode ser distribuído para alguns órgãos de nosso organismo, como fígado
e músculo esquelético, causando acúmulo de gordura ectópica(Bays et al., 2004;
37
Karelis et al., 2004). No fígado, a inabilidade de oxidar AGL pode direcionar para
aumento de triglicerídeos intra-hepático (TGIH), contribuindo para estado de
resistência à insulina, dislipidemias e acréscimo na síntese de interleucina-6 (IL-6) e
proteína C reativa (PCR), que são fortemente relacionadas com doenças
cardiovasculares(Castro et al., 1999; Bauman e Spungen, 2008), devido a ação pró-
inflamatória dessas estruturas moleculares. Disfunção similar pode ocorrer no tecido
muscular esquelético, onde o excesso de AG dentro dos miócitos direcionam a
síntese e acúmulo de lipídeos intramiocelular como ceramida e diacilglicerol, que
são correlacionadas com resistência à insulina (Buchholz et al., 2003b; Karelis et al.,
2004; Buchholz e Bugaresti, 2005). Portanto, adiposidade excessiva pode promover
algumas das doenças metabólicas mais comuns, incluindo resistência à insulina,
hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão e estados protrombóticos e inflamatórios
severos (Buchholz et al., 2003b; Jones et al., 2003; Bays et al., 2004; Karelis et al.,
2004). De fato, recentes evidências demonstram que as principais doenças
metabólicas, como resistência à insulina, diabetes e doenças cardiovasculares, são
causadas por processo inflamatório crônico, lento e gradual, devido a liberação de
adipocinas pró-inflamatórias (citocinas específicas sintetizadas à partir do tecido
adiposo), mesmo em indivíduos com ligeiro sobrepeso (Karelis et al., 2004; Bays et
al., 2007), que são processos patológicos com altíssima taxa de incidência
encontrados em indivíduos com LM, muito provavelmente devido a alteração da
composição corporal encontrada nessas pessoas (Bauman et al., 2004; Bergmark
et al., 2008; Bassett e Martin Ginis, 2009; Deroon-Cassini et al., 2009).
Interessantemente, apesar de haver procedimentos para diagnóstico de
doenças cardiovasculares (DC) bem consolidados em pesquisas baseadas em
evidências e em técnicas diagnósticas preditoras de riscos associados à DC, uma
grande porcentagem de indivíduos que apresentam problemas cardiovasculares
como ateroesclerose progredindo para doenças coronarianas tem os preditores de
risco como peso, níveis lipídicos, pressão arterial e nível de AF predito dentro dos
níveis considerados de normalidade (Bauman e Spungen, 1994; 2001b; Bauman et
al., 2004; Bauman e Spungen, 2008; Cowan et al., 2009; Cowan e Nash, 2010).
38
Portanto, o papel do tecido adiposo como agente causador de estado inflamatório
crônico e potencial fator de risco de doenças cardiovasculares em pessoas com LM
deve ser investigado.
Pesquisadores da área tem como consenso que a melhor estratégia para que
estas alterações na composição corporal e alterações metabólicas sejam
diminuídas, seria a integração da diminuição da ingestão calórica e o aumento do
gasto energético diário. Porém, apesar desta estratégia parecer acertiva, existem
alguns fatores que interferem na sua eficácia, dentre eles a não efetividade de dieta
balanceada e a interferência da diminuição da massa magra e da disfunção
adrenérgica no aumento do gasto energético pelo exercício (Bauman e Spungen,
1994; 2000; Batsiou et al., 2008; Bauman e Spungen, 2008).
2.2.4 Incontinência e infecções de repetição do trato urinário
Bexiga neurogênica é o termo utilizado para descrever as disfunções vésico-
esfincterianas que acometem indivíduos com LM, as quais causam alterações do
padrão miccional que pode ocorrer nas fases de enchimento vesical/reservatório e
na de esvaziamento vesical. Isto ocorre devido à interrupção parcial ou total da
comunicação entre o centro sacral da micção e os centros pontinos e encefálicosque
são responsáveis pelo sinergismo vésico-esfincteriano e pelo controle
miccional(Zerat Filho, 2010).
No caso da LM, a incontinência urinária, que seria a incapacidade de
controlar o padrão miccional levando a perda de urina,pode ocorrer devido a
disfunção do neurônio motor superior ou do neurônio motor inferior como explicado
a seguir:
Quando a LM for acima do centro do reflexo de micção [S2-S4] localizado no
cone medular sendo assim chamada de lesão suprassacral;ocorre a
interrupção parcial ou total com os centros superiores, o que causa a perda
do controle voluntário da micção além da incoordenação entre funcionamento
39
vesical e esfincteriano,denominado dessinergismo vésico-esfincteriano
gerando elevação da pressão vesical e esvaziamento vesical incompleto.
Quando a lesão da medula acomete o neurônio motor inferior envolvendo o
centro do reflexo de micção [S2-S4] no cone medular e/ou raiz do nervo
sacral na cauda equina,ocorre a arreflexia vesical, causada pela lesão no
centro vesical-parassimpático em nível medular. Neste tipo de lesão o padrão
de atividade esfincteriana pode ser não funcionante ou hiperativo e
dessinérgico
Portanto,estes indivíduos apresentam dificuldade de esvaziamento completo
da bexiga, causando acúmulo de resíduo que acarreta em múltiplas infecções
urinárias, muitas vezes progredindo para quadros de disfunções renais e sepse
(Karlsson e Karlsson, 2006; Rapidi et al., 2008; Dedeic-Ljubovic et al., 2009; Pannek,
Kullik, et al., 2009). Por isso, para a prevenção da incontinência urinária e de futuras
patologias associadas ao aumento de pressão intravesical e ao dessinergismo dos
esfincteres, o indivíduo com LM necessita fazer o esvaziamento vesical intervalados
de 4 a 6 horas.
Existem duas formas de esvaziamento da bexiga em lesados medulares,
sendo que estas dependem do nível e severidade da LM. O esvaziamento pode ser
realizado espontaneamente ou não espontaneamente, em que se utiliza técnicas
específicas para a ação. Estas técnicas são: (1) sonda vesical de demora; (2)
cateterismo intermitente; (3) reflexo de esvaziamentosendo as manobras mais
utilizadas a de Crede e Valsalva, que tem como princípio o aumento da pressão
vesical externa até queesta supere a pressão vesical interna e tenha liberação dos
esfincteres (Zerat Filho, 2010).
Rapidi et al (2008) encontraram diferenças estatisticamente significantes
entre a frequência de infecções urinárias, formação de cálculos renais, episódios de
incontinência urinária e dosagem de anticolinérgicos diários entre lesados medulares
com ausência total de estímulo/resposta somatosensorial abaixo do nível da lesão
(ASIA A) e lesados medulares com diferentes graduações de preservação
40
somatosensorial abaixo do nível da LM (ASIA B e C). Estas diferenças
demonstraram que quanto maior comprometimento de raízes nervosas abaixo da
LM o indivíduo tiver, maior é a gravidade da disfunção vesical (Rapidi et al., 2008).
Outro fator evidenciado em estudo de acompanhamento de 83 homens após 18
meses de LM não achou correlação entre idade e severidade de espasticidade com
função urinária, por outro lado, encontrou forte correlação de indivíduos que tinham
a habilidade de esvaziar a bexiga espontaneamente e nível de lesão, ASIA, maior
funcionalidade e capacidade de manter ortostatismo e deambular (Aito et al., 2007).
Levantando outro ponto de vista à respeito das disfunções urinárias em
lesados medulares, Pannek et al, em 2009, publicaram artigo que avaliou a
interferência de disfunções vesicais na qualidade de vida de pessoas com LM. Para
este estudo foram selecionados indivíduos com LM que utilizam o auto cateterismo
intermitente (conduta de esvaziamento da bexiga feita por meio de cateter vesical,
normalmente realizado de 4 em 4 horas). O estudo que utilizou exame urodinâmico
e questionários para avaliação de qualidade de vida e condutas para tratamento de
incontinência vesical neurogênica verificou que os indivíduos que utilizavam o auto
cateterismo intermitente de maneira correta tiveram melhores resultados
urodinâmicos e melhor percepção de qualidade de vida (Pannek, Gocking, et al.,
2009; Pannek, Kullik, et al., 2009).
Outros estudos foram feitos e demonstraram forte correlação entre a eficácia
de tratamentos para diminuir os problemas decorrentes da disfunção vesical e a
melhora na percepção de qualidade de vida. Vale lembrar que um dos maiores
problemas encontrados nesta população é a infecção do trato urinário, que na
maioria das vezes é assintomática (Dedeic-Ljubovic et al., 2009), sendo que um dos
motivos para isto é a falta de sensibilidade no trato urinário da maioria dos lesados
medulares (Pannek, Kullik, et al., 2009), e a impossibilidade do total esvaziamento
da bexiga mesmo com a utilização do cateterismo (Cardenas, Hoffman, et al., 2004;
Dedeic-Ljubovic et al., 2009).
41
2.3 Atividade Física
Atividade física compreende todo e qualquer movimento produzido pelo
sistema musculoesquelético que resulte em gasto energético acima da taxa
metabólica basal (Caspersen et al., 1985; Laporte et al., 1985).Sendo assim,
exercícios, esporte recreacional ou competitivo, AVD, atividades ocupacionais e de
lazer são consideradastipos de AF(Caspersen et al., 1985).A manutenção de níveis
ideais de AF tem como resultado a manutenção da aptidão física que foi definida por
Capersen et al em 1985 como a capacidade de realizar as tarefas da vida diária com
vigor e presteza sem fadiga e com energia suficiente para realizar atividades de
lazer (Caspersen et al., 1985). A aptidão física pode ser considerada uma forma de
avaliar saúde geral, verificando valências cardiorrespiratórias, força e resistência
muscular, flexibilidade, equilíbrio, agilidade, tempo de reação e potência (Caspersen
et al., 1985).
Vale ressaltar que a aptidão física está relacionada a função física, pois a
capacidade do invíduo realizar as AF com autonomia está diretamente ligada à
função e controle motor, sendo assim preditor de independência funcional (Garber et
al., 2011; Jetha et al., 2011). Portanto um dos pontos que influenciam a aptidão
física de lesados medulares é a função física, que por sua vez estará alterada de
acordo com o nível e severidade da LM, aspectos estes que foram abordados na
seção 2.2 (Fisiopatologia da LM) (Maynard et al., 1997; Cohen et al., 1998; Marino
et al., 1999).
Os resultados da AF regular e contínua e do exercício, que é considerado
uma forma de AF planejada, estruturada e mantida regularmente com o objetivo de
melhorar, manter e aumentar a aptidão física (Caspersen et al., 1985), estão
associados com inúmeros benefícios tanto para a saúde física quanto mental em
homens e mulheres de qualquer faixa etária. Vale ressaltar que pesquisadores
demonstraram que somente a mudança de estilo de vida sedentário, como por
exemplo hábitos de ficar sentado, assistir televisão, jogar videogame ou usar o
computador(Owen et al., 2010), paraestilo de vida em que a pessoa possa ser
classificada como “fisicamente ativa”, aumenta a longevidade, diminui as
42
DCNT(Haskell et al., 2007; Gillison et al., 2009), melhora função cognitiva e previne
ou regride quadros de depressão e ansiedade, entre outros(Martinsen, 2008; Mead
et al., 2009). Portanto, a AF quando feita na quantidade e intensidade corretas tem
importante papel no alcance, manutenção e aumento da qualidade de vida (Conn et
al., 2009).
Contudo, quando a AF e o exercício são prescritos para lesados medulares
vários fatores influenciam na eficácia do treinamento. Diversos estudos demonstram
que a diminuicao da aptidao física desta populacao vai além do “sedentarismo
imposto” pela imobilidade ou diminuicao de função dos músculos dos membros
inferiores (MMII) em paraplégicos e dos MMII e membros superiores (MMSS) em
tetraplégicos (Jacobs et al., 2004; Mccormick et al., 2015).Outros pontos como
alteração do SNA (Garstang et al.; Campagnolo et al., 2000; Karlsson e Karlsson,
2006; Alexander, 2008), que podem gerar quadros de hipotensão, disreflexia
autonômica, fadiga, hipertermia e até mesmo hipoglicemia são comuns em lesados
medulares, e fatores como intensidade, frequência e volume da AF, além da
temperatura ambiente não forem adequadas e/ou planejadas, esses indivíduos
podem ter ganhos mínimos de aptidão física ou ficarem inaptas à prática de
AF(Ginis, K. et al., 2005; Ginis, K. a. M. et al., 2005; Latimer A et al., 2006; Ginis et
al., 2008; Bassett e Martin Ginis, 2009; Hetz et al., 2009; Jetha et al., 2011; Ginis et
al., 2012).
Não surpreendentemente, as alterações descritas na seção 2 contribuem
para a diminuição da capacidade das pessoas com LM em praticar ou manter níveis
adequados de AF, e inúmeros trabalhos científicos descrevem quantidade
significante de patologias associadas ao sedentarismo, entre elas, obesidade,
dislipidemias, diabetes, disfunção do sistema imunológico e doenças
cardiovasculares, que quando em conjunto são conhecidas por síndrome metabólica
(Bauman e Spungen, 2001b; Buchholz e Bugaresti, 2005; Krause e Saunders, 2011;
Perret e Stoffel-Kurt, 2011). Não por coincidência, indivíduos com LM são
considerados como um dos mais sedentários entre todas as outras populações
especiais e ainda, o índice de incidência dessas doenças relacionadas à inatividade
física acontecem antes e são mais frequentes que na população em geral (Martin
Ginis et al., 2008). Por outro lado, a AF é reconhecida como o principal agente não
43
farmacológico no combate à síndrome metabólica, porém, os indivíduos com LM
apresentam dificuldades em iniciar e em manter AF para saúde por não ter as
condições físicas mínimas necessárias para isto (Campagnolo et al., 2000; Karlsson
e Karlsson, 2006; Campagnolo et al., 2008; Furlan et al., 2008). Vale ressaltar, que
a avaliação física e prescrição de exercícios para pessoas com LM visando saúde
ou reversão de estados patológicos relacionados à inatividade física é de grande
valia, visto que as principais causas de morbidade e mortalidade em lesados
medulares são problemas cardiovasculares, infecções do trato urinário e/ou
respiratório, úlceras de pressão e fraturas por osteoporose, que estão de alguma
maneira ligadas primordialmente à inatividade física e má alimentação (Strauss et
al., 2006; Krause, James S. et al., 2009; Groah et al., 2012).
Em 2011, o American College of Sports Medicine(ACSM)reuniu
recomendações sobre a quantidade e qualidade de exercício necessário para
desenvolver e manter funções cardiorrespiratória, musculoesquelética e
neuromotora em adultos aparentemente saudáveis. Neste guia criado por estudiosos
da área, foi mencionado que além da população adulta saudável, pessoas que
tenham doenças crônicas e necessidades especiais que tenham passado por
avaliação e liberação para prática de AF podem seguir as mesmas recomendações.
Porém deve-se levar em consideração o quadro de saúde, a função física, a forma
de resposta ao exercício e por fim, estabelecer as metas e objetivos de acordo com
as capacidades físicas (Garber et al., 2011).
Portanto, torna-se imperativo o desenvolvimento de pesquisas para
aperfeiçoar as formas de avaliar e prescrever AF para indivíduos com LM, levando
em conta as características fisiológicas desta condição, já mencionadas
anteriormente. Inúmeros grupos de pesquisa espalhados pelo mundo estão
reunindo esforços para conseguir melhor embasamento neste assunto, na tentativa
de obter instrumentos práticos e baratospara avaliar o nível de AF e os riscos
associados ao grau de aptidão física deste indivíduos (Ginis, K. et al., 2005; Latimer
A et al., 2006; Van Der Ploeg et al., 2007; Bassett e Martin Ginis, 2009; Tanhoffer R.
A. et al., 2012; Tanhoffer et al., 2012; Hasnan et al., 2013; Tanhoffer et al., 2014;
Tanhoffer et al., 2015; Gorla et al., 2016).
44
2.4 Ácidos graxos
Lipídios ou gorduras, são definidos como moléculas biológicas altamente
solúveis em solventes orgânicos e insolúveis em água. Os lipídios podem ser
encontrados em diferentes estados, sendo que tecnicamente são chamados de
gorduras se sólidos à temperatura ambiente, como por exemplo os lipídios derivados
de fontes animais como a banha e manteiga, e quando líquidos à temperatura
ambiente são chamados de óleos, sendo que a maioria provém de vegetais(Curi,
2009; Curi et al., 2002).
A estrutura fundamental dos lipídios é composta por ácidos graxos (AG) ou
estruturas diretamente relacionadas a eles, como os álcoois, aldeídos e aminas. Os
ácidos graxos são as unidades fundamentais para a síntese de lipídios, constituídos
por cadeias de átomos de carbono, ligados aos átomos de hidrogênio(Curi et al.,
2002). São importantes fontes de energia para o metabolismo (Menendez e Lupu)
sendo derivados no animal de duas maneiras: a exógena, vinda da alimentação e a
endógena, vinda da biossíntese (Vescovi et al., 2008). As propriedades dos AG,
como solubilidade e flexibilidade, são determinadas pelo tamanho da cadeia e grau
de insaturação, sendo que os ácidos graxos poliinsaturados (AGPI) de cadeia longa,
são mais flexíveis e solúveis que os saturados (Nettleton, 1995).
De maneira geral, as células humanas possuem pelo menos duas vezes mais
AG insaturados que saturados, porém isto pode ser influenciado pela dieta, sendo
assim, o tipo de AG contido nos lipídios ingeridos direcionará a razão AG
saturados/AG insaturados.Os AG insaturados são divididos em quatro classes,
sendo cada uma composta por uma família de AG sendo que todos os membros
desta família podem ser sintetizados biologicamente a partir daqueles oferecidos
pelos absorvidos pela dieta(Silverthorn, 2010; Curi et al., 2002).
Há duas importantes classes de AGPI: (i) a família n–6 (ômega–6), derivada
do AG essencial linoléico (AL) que é convertido em ácido araquidônico; e (ii) a
família n–3 (ômega–3), derivada do AG essencial α-Linolênico (ALA) que é
convertido em ácido eicosapentaenóico (EPA) e em ácido docosaexaenóico (DHA).
45
Esses dois ácidos AL e ALA são considerados essenciais por serem imprescindíveis
ao organismo, pois este não é capaz de sintetizá-los devido à falta das enzimas
delta-12 dessaturase e delta-15 dessaturase. Outro fator que os torna essenciais é
que os AG deuma determinada família não podem ser biologicamente convertidos
em outra família, por exemplo, nenhum membro da família n-6(AL) pode ser
convertido em n-3 (ALA)(Curi, 2009; Silverthorn, 2010; Curi et al., 2002).
Porém, apesar destas duas famílias de AG competirem pelas mesmas
dessaturases, estas têm ação preferencial sobre AG ômega-3, e exatamente devido
à esta competição, o ideal é que a dieta alimentar tenha uma quantidade de ingestão
maior de n-6 que n-3 auxiliando assim a homeostase. Esta ingestão ideal seria de
uma razão de 1-2 de n-6 para 1 de n-3 (1-2:1) (Simopoulos, 1998; 1999; 2000).
Contudo, atualmente as dietas ocidentais são ricas em produtos da família n-
6, como óleos vegetais e sementes (milho, girassol e soja) que quando em grandes
quantidades no corpo humano induzem características inflamatórias e cancerígenas,
favorecendo o aparecimento das patologias citadas anteriormente e do estado pró-
inflamatório. Já os AGPI da família n-3, encontrados principalmente em peixes, OP,
canola e linhaça, nozes, bem como em folhas verdes escuras tendem a ter
propriedades benéficas mencionadas anteriormente (Rose, D.P. e Connoly, J.M. ,
1999), porém, devido à característica da dieta ocidental, este importante elemento
nutricional vem sendo consumido de maneira inapropriada, abaixo do necessário.
Isto pode ser evidenciado através de pesquisas que verificaram razões entre n-6:n-
3 que varia desde 10:1 até 30:1 (Simopoulos, 2008b; a).
A última consideração à se fazer sobre as famílias n-3 e n-6 é que a
deficiência de um destes AG essenciais no organismo não pode ser revertida pela
adição de AG de outra família, porém, a deficiência de n-6pode ser revertida tanto
pela adição de ácido linoléico, como pelos ácidos gama-linolênico ou araquidônico.
Sendo que de forma semelhante, a deficiência de ômega 3 pode ser revertida pela
adição de ácido alfa-linolênico, eicosapentaenóico ou docosahexaenóico. Portanto,
não existe um ácido essencial em particular e sim duas classes de AG
essenciais.Outra peculiaridade destas duas famílias de AGPIé que elas competem
pelas mesmas enzimas no processo de alongamento e dessaturação, pois são
46
comuns a ambas vias metabólicas, possibilitando que suas diferenças estruturais
produzam eicosanóides com funçõesdiferenciadas(Curi, 2009; Silverthorn, 2010;
Curi et al., 2002).
O ácido araquidônico (n-6) e o EPA (n-3) dão origem a eicosanóides
viaenzimas cicloxigenase 2 (COX) e lipoxigenase (LOX). Eicosanóides são
moléculas compostas por 20 átomos de carbonos que desempenham funções
específicas nas células, entre as quais, potentes sinalizadores que agem como
mensageiros de curta duração e distância, afetando os tecidos circunvizinhos
(Lehninger et al., 2000). Eicosanóides são as prostaglandinas, leucotrienos e
tromboxanas. A enzima COX catalisa a conversão do ácido araquidônico e do EPA
em prostanóides (Williams et al., 1996). Existem duas isoformas de COX: a COX-1,
que é expressa constitutivamente em muitos tecidos; e a COX-2, associada a
respostas inflamatórias e induzidas por vários tipos de estímulos incluindo citocinas,
promotores tumorais e fatores de crescimento (Cao et al., 1996). Por ação dessa
enzima, AGPI n-6 formam prostaglandinas da série 2 e leucotrienos da série 4. Já a
família de AGPI n-3, formam os da série 3 de prostanóides (prostaglandinas e
tromboxanas) e a série 5 dos leucotrienos. Os eicosanóides produzidos pela família
n-6, principalmente prostaglandinas da série 2, apresentam potente efeito
inflamatório por possuírem maior atividade vasoconstritora, maior capacidade de
agregação plaquetária e serem fortes agentes quimiotáxicos (Curi et al., 2002). Os
produtos da família n-6 apresentam características inflamatórias e pró-cancerígenas,
favorecendo o aparecimento de patologias como câncer, elevação da pressão
arterial, morte súbita entre outras. Já os da família n-3 tendem a ter propriedades
benéficas, tais como imunomoduladoras, antiinflamatórias, antitrombóticas,
antiarrítmicas, hipolipidemicas e vasodilatadoras (Rose, D.P. e Connoly, J.M. ,
1999).
De fato, estudos em humanos, demonstraram que a ingestão de peixes,
principal fonte de AGPI n–3, evita distúrbios neurológicos e visuais por agir como
modulador de diversos processos bioquímicos e fisiológicos(Naliwaiko et al., 2004;
King et al., 2006; Huang et al., 2007; Michael-Titus, 2007; Dyall e Michael-Titus,
2008b), reduzem as concentrações de lipídios do sangue (Williams, 2000; Yamazaki
et al., 2011), e reduzem o risco de doenças cardiovasculares (Tapiero et al., 2002;
47
Mozaffarian, 2008). Segundo Lands, 2008, há 50 anos, em resposta ao crescente
número de doenças cardíacas, a Associação Americana do Coração, (AHA -
American Heart Association) aconselhou a população a seguir quatro passos
(Lands, 2008): (i) Ingerir menos calorias; (ii) Ingerir menos calorias a partir de
gorduras; (iii) Trocar gordura saturada por insaturada; (iv) Ingerir gordura
poliinsaturada. Em adição, outros estudos demonstram que os efeitos benéficos dos
AGPI também estão presentes na modulação de parâmetros que participam na
resposta imunitária, agindo como imunomodulador (Javierre et al., 2005; Javierre,
Vidal, Segura, Lizarraga, Medina, Ventura, et al., 2006; King et al., 2006). Pesquisas
verificaram que os AGPIn-3 promoveram redução significativa na inflamação de
pacientes portadores de artrite reumatóide, psoriase, lupus eritematoso sistêmico,
esclerose múltipla (De Pablo et al., 2000), colite ulcerativa, doença de Crohn, e na
prevenção, reincidência e metástases de câncer (Tapiero et al., 2002; Yamazaki et
al., 2011). Especificamente sobre os efeitos benéficos no tecido ósseo, Kruger et al
(1998) verificaram que em indivíduos senis, dietas com suplementação de cálcio,
acido ɤ-linoléico e EPA demonstraram redução na reabsorção óssea e aumento na
densidade mineral óssea na região femural e de coluna lombar (Kruger Mc et al.,
1998).
Segundo estudo conduzido pela Associação Americana do Coração (AHA -
American Heart Association) (Kris-Etherton P. M. et al., 2003), apesar de
suplementações de baixa (até 1g/dia) e moderada (de 1 até 3g/dia) dosagens serem
comprovadamente seguras para a população em geral, a suplementação com
cápsulas de óleo de peixe pode apresentar alguns efeitos colaterais tais como:
Durante os primeiros dias de ingestão, pode-se notar um sabor de peixe ou
mau halito, sendo que alguns indivíduos relataram odor de peixe.
Algums indivíduos podem apresentar distúrbios gastrintestinais (que podem
ser desde fezes gordurosas e surtos de diarréia até o aumento de eructações,
indigestão, refluxo ácido, inchaço, ou dor abdominal).
Por sua ação antiagregante plaquetária, o consumo do óleo de peixe traz
risco de sangramento, que é consideravelmente menor quando comparado à
ingestão de aspirina. Portanto, pode ocorrer aumento do tempo de sangramento
(sangramento gengival e nasal).
Aumento da concentração de colesterol total em pacientes com hiperlipidemia
mista e aumento consistente do LDL-c, pois algumas preparações contêm colesterol.
48
Relatam-se também, aumento da ingestão calórica e do peso corpóreo; ocorrência
rara de intoxicação por vitamina A e D com algumas preparações; aumento da
capacidade oxidante dos monócitos/macrófagos e da capacidade de captação das
LDL pelos macrófagos, quando ingeridos em grandes doses (>3g/dia).
Grandes doses podem em indivíduos diabéticos, causar aumento na
concentração de açúcar no sangue.
Vale ressaltar, que até o presente momento as pesquisas utilizando
suplementação de OP em indivíduos com LM são inconclusivas. Desta forma, se
faz necessário mais estudos que analisem se os mecanismos associados à
suplementação com OP e melhoria funcional do sistema imunitário, metabólico e
neuromuscular já demonstrados em outras populações, podem trazer os mesmos
benefícios para a população com LM. Portanto, estudos que contribuam com o
melhor entendimento do funcionamento do organismo após a LM, em adição a
formas de intervenção (AF e suplementação), para reverter os processos
degenerativos induzidos pela LM e suas fisiopatologias secundárias podem ser
fundamentais para a melhora da qualidade de vida destes indivíduos (Bauman Wa et
al., 2005; Maimoun et al., 2006; Morse L D et al., 2009; Morse L R et al., 2009).
49
CAPÍTULO 3
MATERIAIS E MÉTODOS
50
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Recrutamento
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Paraná (UFPR) no dia 21/12/2014 – Número do Parecer: 969.207 –
CAAE: 17972013.4.0000.0102 (ANEXO 1).Foram recrutados homens com lesão
medular e hígidos que não tivessem LM ou outra patologia citada nos critérios de
exclusão.
Não foi possível realizar cálculo amostral para este projeto por não ter sido
encontrado nenhum documento governamental ou científico que atestasse o número
de lesados medulares residentes na localidade, além disto não existe material
científico que pudesse ser analisado para embasar e delimitar a quantidade
necessária de lesados medulares para conseguirmos uma amostra que tivesse
poder estatístico, portanto, a amostra utilizada foi por conveniência(Anderson et al.,
2005).
Previamente ao recrutamento foram realizadasvisitasaclínicas, centros de
reabilitação e clubes desportivos de Curitiba e Região Metropolitana que atendiam
esta população, onde o projeto foi apresentado aos responsáveis técnicos e
profissionais dos locais visitados. Após a aprovação e concordância dos
profissionais, cartazes do projeto foram afixadosno local. Estes cartazes continham
breve explicação sobre a pesquisa, telefone e email de dois pesquisadores. Além
disto, foi acordado com os profissionais dos estabelecimentos contatados que visitas
para recrutamento seriam feitas com agendamento prévio. De forma a agilizar o
recrutamento, agenda de visitas foi criada,sendo assim possível conversar
pessoalmente com todos os indivíduos com LM vinculados às clínicas e centros
desportivos visitados. A Figura 2 mostra como foram os procedimentos de
recrutamento e seleção dos participantes.
Pelo fato da quantidade de pessoas com LM frequentando estes
estabelecimentos ser reduzida, outra maneira de recrutar participantes foi utilizando
51
meios de comunicação como telefone, email e redes sociais, como o facebook.Estes
contatos foramfeitos por meio de listas de indivíduos aguardando tratamento e vagas
para prática desportiva, além disto, diversos indivíduos nos procuraram para saber
mais informaçõessobre o estudo por terem sido convidados por participantes que
aceitaram fazer parte da pesquisa.
FIGURA2 Delineamento do Recrutamento.
52
A fase de seleção de participantes, também representada na Figura 2 foi
realizada em duas etapas, sendo que a primeira consistiu na confirmaçãodos pré-
requisitos para fazer parte do estudoe a segunda etapa da seleção que era a
confirmação dos critérios de inclusão e exclusão e a disponibilidade do participante
foram feitas no primeiro dia do estudo (D1).
Vale ressaltar que nos contatos que foram feitos pessoalmente, o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 1) contendo todas as
informações pertinentes ao estudo foi entregue e após a leitura deste, todas as
dúvidas eram sanadas e os indivíduos eram convidados a participar do estudo de
forma voluntária.
Por outro lado, em contatos que foram feitos por telefonema a pessoa era
colocada à par da pesquisa e todas as informações pertinentes eram enviadas via
correio ou email. No caso dos contatos por email ou Facebook foi redigido uma
mensagem convite padrão apresentando a equipe e explicando do que se tratava a
pesquisa, sendo que o TCLE foi enviado em anexo para leitura.
3.1.1 População
Foram recrutados indivíduos do gênero masculino, entre 18 e 50 anos, com
LM completa ou incompleta, de qualquer nível neurológico, com mais de 1 ano de
lesão, sedentários ou praticantes de AF regular. Para o grupo controle foram
recrutados indivíduos hígidos do gênero masculino, que foram pareados pela idade
e dados antropométricos aos indivíduos com LM. O grupo de indivíduos hígidos foi
formado por homens saudáveis porém sedentários, esta decisão foi tomada após
levantamento de dados que demonstrou que a maioria da população brasileira é
classificada como sedentária. Em adição, dado os objetivos da pesquisa, a
coparaçao das respostas de indivídus com o SNC intacto e com o SNC lesionado é
de maior relevância , sem interferência do nível de AF (Florindo et al., 2009; Reis et
al., 2009; Brito et al., 2012; Madeira et al., 2013). Como as pesquisas sobre
suplementação com OP em lesados medulares são poucas e controversas, o grupo
de indivíduos sem lesão medular ou qualquer outro tipo de complicação neurológica
53
também foi utilizado para avaliar se existe alguma diferença em incorporação do OP
e se a LM tem influência na significância dos efeitos provindos desta suplementação.
Os critérios de exclusão desta pesquisa para ambos os grupos foram:
indivíduos que tinham alterações ortopédicas importantes (ex. osteoporose,
fraturas);
espasticidade severa;
úlceras de pressão;
problemas cardiovasculares;
outros problemas neurológicos associados;
diabetes mellitus;
utilização prévia de Omega-3 (EPA e DHA);
alergia a peixe, frutos do mar e derivados;
Em caso de interesse em participar da pesquisa, os indivíduos foram
convidados à comparecer ao Centro Politécnico - Setor de Ciências Biológicas -
Departamento de Fisiologia para o primeiro dia de avaliação - D1. Este convite era
mandado por correio eletrônico, com todas as instruções necessárias além de mapa
com a exata localização do Setor de Ciências Biológicas, bem como das rotas para
chegar ao local de automóvel e ônibus de linha. Além disto era assegurado que uma
pessoa estaria esperando no estacionamento no horário marcado.
3.2 Desenho Experimental
O Estudo contou com uma equipe formada por uma fisioterapeuta
(doutoranda da Pós graduação de Educação Física da UFPR) et al para a realização
de testes específicos (doutorandos da Pós-Graduação em Educação Física e
Fisiologia da UFPR, e pós-doutorando em Pós-graduação da Fisiologia da UFPR).
O diagrama do Protocolo do Estudo (Figura 3) demonstra o desenho geral
dapesquisa, que foi dividida em três estudos realizados separadamente.
54
FIGURA 3 Diagrama do protocolo do estudo. (LM - Lesão Medular; OP - Óleo de Peixe)
Participantes realizaram a rotina abaixo descrita, sendo os testes aplicados
sempre pelas mesmas pessoas que seguiram rigorosamente o protocolo
desenvolvido.
Estudo 1
Primeiro Dia - D1
Avaliação para confirmação de elegibilidade
Avaliação do grau de comprometimento da função muscular e sensorial
seguindo os padrões Internacionais de Classificação Neurológica da LM
desenvolvido pela Associação Americana de LM ( escala ASIA)
Avaliação do nível de AF segundocritérios seguidos pelo American Colege of
Sport and Medicine (ACSM)
ESTUDO 1
INFLUÊNCIA DA LM
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS SANGUÍNEOS
PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS
ESTUDO 2
INFLUÊNCIA DA LM
PARÂMETRO NEUROMUSCULAR
ESTUDO 3
INFLUÊNCIA DA SUPLEMENTAÇÃO COM OP POR 90 DIAS
PARÂMETROS BIOQUÍMICOS SANGUÍNEOS
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
55
Segundo dia – D2
No segundo dia foi realizada:
Coleta de sangue por profissional capacitado
Coleta daamostra de urina que o participante deveria trazer de casa
Medidas antropométricas (massa corporal, estatura, circunferências)
Estudo 2
Foi realizado:
Teste de Força dos músculos Bíceps Braquial dos braços direito e
esquerdo.
Eletromiografia (EMG) do músculo bíceps braquial de ambos os
braços.
Estudo 3
Coleta de sangue por profissional capacitado após 90 dias de
suplementação com OP.
Para preservar a integridade física dos participantes, as intervenções foram
realizadas em salas bem arejadas e iluminadas, acessíveis a cadeiras de rodas, com piso
não escorregadio e banheiro adaptado. Para maior segurança e comodidade, uma maca da
altura ideal para a transferência (entre 50 e 60 cm de altura) foi utilizada para as
intervenções necessárias. A doutoranda ficou encarregada de auxiliar os participantes para
a transferência do carro para a cadeira de rodas e para o local da avaliação nos casos em
que foi preciso. Todos os testes foram feitos no mesmo local, facilitando assim o retorno dos
participantes.
Apósa primeira bateria de testes do Estudo 1 e Estudo 2, os participantes
foram convidados à participar do Estudo 3.Estes participantesdeveriam manter a sua
rotina diária, sem acrescentar nenhum tipo de AF a mais do que as que costumavam
fazer sem comunicar o pesquisador. Para este estudo foram fornecidas cápsulas de
óleo de peixe que deveriam ser tomadas todos os dias até o retorno. Os
participantes foram instruídos a ingerir 2 cápsulas de óleo de peixe por dia, uma
após o almoço e uma após o jantar. Todos os participantes eram monitorados
através da ferramenta Whatsapp, sendo que diariamente enviava-se uma
56
mensagem perguntando como o participante estava se sentindo e se tinha tomado
as cápsulas de OP. Adequações quanto aos horários de ingestão das cápsulas
foram feitas quando houve necessidade semcomprometimento do estudo, isto
porque a dose diária é considerada baixa e a absorção não seria comprometida pelo
horário que as cápsulas fossem ingeridas (Kris-Etherton P. M. et al., 2003; Javierre,
Vidal, Segura, Lizarraga, Medina e Ventura, 2006; Dyall e Michael-Titus, 2008b)
57
CAPÍTULO 4
ESTUDO 1
ANTROPOMETRIA E PARÂMETROS BIOQUÍMICOS
58
4. ANTROPOMETRIA E PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DE INDIVÍDUOS COM
LM EM CURITIBA E REGIÃO METROPOLITANA
4.1 INTRODUÇÃO
Indivíduos com LM, com o passar dos anos tendem a ter risco de
complicações secundárias aumentado, sendo que esta predisposição à algumas
comorbidades aumenta ainda mais com o envelhecimento (Groah et al., 2012).
Estasinformações encontradas após pesquisa realizada com base nos dados
longitudinais do Centro Nacional de Estatísticas em Lesão Medular dos EUA, nos
conduz a duas linhas de pensamento quando trabalha-se com LM. Primeiramente,
constatou-se que as pessoas com LMestão vivendo mais, esta longevidade decorre
do aumento das estratégias de prevençãode comorbidades e da prestação e
qualidade da reabilitação logo após a LM. O outro ponto que levou ao aumento de
pessoas idosas com LM foi o fenômeno que está sendo chamando de distribuição
bimodal de lesões medulares, sendo esta devido à idade em que ocorre a lesão. Isto
se deve ao aumento da longevidade populacional, o que levou a aumento de lesões
medulares por queda em pessoas com mais de 65 anos (Van Den Berg et al., 2010;
Chamberlain et al., 2015). Vale lembrar que casos de LM na faixa etária de 16 a 30
anos de idade decorrentes de acidentes de trânsito, violência e acidentes em
esportes continuam ocorrendo, porém esta porcentagem reduziu para
aproximadamente 75% das LM anuais que ocorrem na Europa, Canadá e Estados
Unidos (Krause e Saunders, 2011)
Portanto, a saúde geral desta população necessita de atenção básica(Saúde,
2012), para que estes indivíduos possam viver de uma maneira saudável e sem que
este processo de envelhecimento aumente o número de comorbidades e
consequentemente diminua a qualidade de vida destes indivíduos (Kirshblum et al.;
Groah et al., 2009; Hetz et al., 2011; Groah et al., 2012).
Resumidamente, as comorbidades como problemas no trato urinário, úlceras
de pressão, dor, problemas ortopédicos, espasticidade, diabetes melitus, fadiga e
processos inflamatórios em geral são constantemente encontradas em indivíduos
59
com LM(Dalyan et al., 1999; Hetz et al., 2011). Aproximadamente 95% dos lesados
medulares apresentam pelo menos uma doença secundária, sendo que 58% destes,
convivem com três ou mais comorbidades durante a sua vida (Anson e Shepherd,
1996). Outro fator que deve ser levado em conta, é que estas complicações sofrem
interferências de fatores como idade, dieta nutricional, tempo e altura de lesão
(Groah et al., 2009; Groah et al., 2012)
Além disto, o aumento da adiposidade relacionado à inatividade física e aos
maus hábitos alimentares é preocupante por ser um fator que aumenta a
predisposição a processos inflamatórios, síndrome metabólica e consequentemente
doenças cardiovasculares (Bauman e Spungen, 1994; 2000; 2001a; b; 2008).
Registros mostram que em 2006 aproximadamente 66% dos indivíduos com LM
estavam acima do peso e 30% foram considerados obesos em uma amostra de 408
veteranos de guerra com LM(Gupta et al., 2006). Yekutiel et al em 1989, verificaram
que também em uma amostra dessa população de Israel ocorreu a incidência de
hipertensão arterial e doenças coronarianas isquêmicas, sendo esta
significativamente maior quando comparada à de hígidos pareados (Yekutiel et al.,
1989). Portanto, constata-se que esta relação entre o nível de atividade física, a
qualidade da alimentação e as alterações provindas da LM formam uma tríade que
causa complicações, que aumentam a morbidade e a mortalidade desta população
nas últimas décadas (Charles et al., 1978; Gondim et al., 2004; Chen et al., 2006;
Cowan et al., 2009; Groah et al., 2009; Cowan e Nash, 2010).
Na busca da integralidade do atendimento ao indivíduo com LM, a atenção
básica deveria ser o ponto de partida para que os profissionais da área de saúde
pudessem trabalhar interdisciplinarmente na manutenção, prevenção e busca da
saúde do LM. Para tanto, uma forma menos onerosa e de fácil acesso a todos os
profissionais de saúde para se manter à par do estado de saúde das pessoas com
LM, seria a utilização dos parâmetros antropométricos,bioquímicos plasmáticos,
hematológicos e de velocidade de hemossedimentação (VHS) para a manutenção
de um histórico do indivíduo com o passar dos anos de LM. Porém, são poucos os
estudos que verificaram se os parâmetros que podem ser utilizados para este
controle de saúde tem os mesmos valores referenciais que os de indivíduos
60
hígidos.Além disto, são escassos os estudos que tratam deste tipo de prática nesta
população(Javidan et al., 2015; La Fountaine et al., 2015; Laclaustra et al., 2015).
Portanto, o intuito deste estudo foi verificar em amostra populacional de LM
de Curitiba e Região Metropolitana os parâmetros acima citados bem como
compará-los com os dados já existentes em população hígida da mesma região.
Além disto, a existência de correlações entre os dados coletados e as comorbidades
apresentadas pelos participantes foram analisadas.
4.1.1 Objetivo geral
Determinar se existem diferenças nos parâmetros bioquímicos plasmáticos
relacionando-os ao nível/severidade da LM, nível de AF e medidas antropométricas
dos participantes com LM,e compará-losaos encontrados no grupo de indivíduos
hígidos.
4.1.2 Objetivos específicos
Avaliar a relação entre o nível de AF e o nível e severidade da LM.
Avaliar os parâmetros antropométricos dos participantes com LM e verificar
qual a classificação destes de acordo com o IMC. Correlacionar o IMC com
nível e severidade da LM.
Verificar se existe correlação entre parâmetros plasmáticos, nível e
severidade de LM e nível de AF.
Comparar os resultados de parâmetros plasmáticos de participantes hígidos
com os lesados medulares.
61
4.1.3 Hipóteses
H1. O nível de AF estará relacionado ao nível e severidade da LM.
H2. Os parâmetros antropométricos apresentarão correlação com nível da LM,
sendo que quanto maior o nível e severidade da LM, maiores serão as
alterações em dados como massa corporal, circunferências e IMC.
H3. Os parâmetros bioquímicos plasmáticos apresentarão correlação com nível
da LM, quanto maior o nível da lesão, maiores e mais graves serão as
alterações plasmáticas.
H4. Os parâmetros bioquímicos plasmáticos apresentarão correlação com
severidade da LM, sendo que as lesões completas terão maiores alterações
plasmáticas.
H5. Os parâmetros bioquímicos plasmáticos apresentarão correlação com nível
de AF, sendo que os participantes sedentários apresentarão alterações
plasmáticas mais severas que os fisicamente ativos, independente do nível e
severidade da LM.
62
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Participantes do estudo
Esta pesquisa trata-se de estudo transversal. Os participantes foram
recrutados como descrito na seção 3.1 do Capítulo 3.
4.2.2 Procedimentos gerais
Para a coleta dos dados necessários para este estudo, os participantes
compareceram dois dias ao local de avaliação, os quais estão detalhados a seguir
como D1 (Figura 4) e D2 (Figura 5).
Dia 1
Ao chegar no local de testes, o participante foi recebido por um dos
colaboradores da pesquisa e levado a sala de convivência de onde era
encaminhado à outra sala para as demais avaliações, sendo que a partir deste
momento era solicitado à todos os acompanhantes para esperarem na sala de
convivência destinada a eles. Este procedimento foi realizado no intuito de
proporcionar maior liberdade aos entrevistados, não causando assim interferências
de outras pessoas nas respostas de cada instrumento utilizado. O diagrama abaixo
mostra uma visão geral de como ocorreu o andamento dos testes.
Primeiramente, os participantes do estudo foram informados dos
procedimentos experimentais de forma detalhada, sendo explicado como seria cada
teste e para que ele serviria. Além disto, era esclarecido que se o participante
passasse pelos critérios de inclusão e fosse apto a participar do estudo, todas as
informações coletadas desde a obtenção do TCLE até a coleta de dados e o
tratamento destes, seriam armazenados e utilizados para fins científicos e que
ficariam arquivados sob a responsabilidade do professor responsável pela pesquisa.
63
Também foi assegurada a total liberdade dos participantes para recusar ou
desistir de participar do estudo em qualquer momento da pesquisa, sem prejuízo ou
penalização alguma para os mesmos.
FIGURA 4Esquematização do procedimento realizado no D1.
Todos os participantes passaram pela averiguação da elegibilidade para a
participação no estudo. Os critérios de inclusão foram checados e após isto os
critérios de exclusão foram avaliados em forma de perguntas diretas, quando não
elegível era explicado para o indivíduo o porque da sua impossibilidade de participar
e ele era liberado.
Os indivíduos elegíveis assinaram o TCLE em duas vias, sendo uma delas
guardada na universidade (por 5 anos) e outra dada para o participante. O
agendamento de testes era realizado pela doutoranda, a qual passou todas as
informações necessárias para a execução dos testes.Estas informações foram
64
entregues na forma impressa, contendo a data, horário e local de cada teste bem
como a vestimenta apropriada, e quando pertinentes, quais eram as preparações
necessárias para a realização do mesmo.O avaliador responsável, no momento da
assinatura do TCLE pelo participante, organizou uma lista por ordem de chegada, o
que seria utilizado para todos os testes. Sendo assim, a partir deste dia todas as
avaliações e coletas foram identificadas por número.
Foi realizada análise sociodemográfica e logo após devido à diversidade de
apresentações clínicas encontradas entre os indivíduos com LM, o grau de
comprometimento da função muscular e sensorial foi verificado. Além do nível
neurológico da lesão medular, os participantes foram também separados de acordo
com o nível de AF, sendo alocados nos grupos sedentários e praticantes de AF
regular.
Ao término dos testes no D1, os participantes marcaram o retorno para a
coleta de sangue e mensurações antropométricas no D2. Todas as informações
necessárias eram passadas e um papel era entregue com a data da coleta, horário e
recomendações. Na semana da coleta de sangue os participantes eram contactados
para confirmar a ida ao laboratório e no dia anterior ao teste, pela manhã, uma
mensagem era mandada relembrando da coleta de sangue do dia seguinte como
também das recomendações passadas anteriormente. Para este dia de testes o
participante foi orientado a vestir roupa leve, de preferência camiseta regata para
facilitar as mensurações e execução dos testes.
Como especificado na seção 3.1.1, os participantes foram auxiliados pela
avaliadora em todo o processo de avaliações do D2, sendo que, após os
procedimentos deste dia,foi explicado novamente o que seria feito no próximo dia de
teste e uma data foi pré-agendada para o retorno ao local para os testes do D3.
65
FIGURA 5 Esquematização do procedimento realizado no D2.
4.2.3 Avaliações
4.2.3.1 Análise Sociodemográfica
Todos os participantes responderam a um questionário para análise
sociodemográfica que foi entregue no primeiro dia de avaliações e explicado como
deveria ser preenchido, sendo que os participantes deveriam fazer um ponto de
interrogação e deixar em branco as perguntas que não entendessem, sendo que
estes foram revisados com a pesquisadora e as dúvidas sanadas.
O instrumento recolheu informações sobre saúde geral, hábitos de vida e
outros tópicos como nome, data de nascimento, gênero (sexo), estado civil,
ocupação profissional, grau de escolaridade, diagnóstico clínico, causa da lesão, tipo
66
da lesão, tempo de lesão, cirurgias recentes, medicamentos de uso contínuo,
inspeção da pele, meio de locomoção e transporte.
4.2.3.2 Classificação neurológica da LM - ASIA
Associação Americana do Trauma Raquimedular (ASIA – American Spine
Injury Association) descreveu e padronizou a classificação neurológica da LM com o
objetivo de avaliar a motricidade e a sensibilidade do LM utilizando como base para
esta classificação o nível e severidade do trauma raquimedular. Para isto, seguindo
os padrões Internacionais de Classificação Neurológica da LM, desenvolvido pela
Associação Americana de LM (ASIA) (Maynard et al., 1997; Marino et al., 2003), foi
normatizado que o nível neurológico referiria-se ao segmento mais inferior da
medula que apresenta sensibilidade e função motora normais em ambos os lados do
corpo (ANEXO 2) (Kirshblum et al., 2011)
Assim foram convencionados os termos LM completa, utilizado quando existe
ausência da função motora e sensitiva a partir do segmento lesado e incompleta
quando alguma função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico
permanecia intacta.
Neste instrumento o exame sensitivo avalia sensibilidade ao contato por meio
de toque leve com algodão e sensibilidade dolorosa com leve pressão de agulha
descartável nos dermátomos referentes a cada nível de raiz nervosa. Portanto, 28
dermátomos (lado direito e esquerdo do corpo) são avaliados(Marino et al., 2003)..
O exame motor consiste em testes de força muscular em grupos musculares
específicos (graduação de zero a cinco, sendo zero ausência total de contração
muscular e cinco contração muscular forte o suficiente para gerar movimento na
amplitude de movimento completa da articulação contra resistência máxima), eteste
de força muscular manual de 10 miótomos específicos (lado direito e esquerdo do
corpo). Na Figura 6 está apresentada quais as raizes motoras que são testadas,
sendo estes músculos elencados por serem inervados ao menos por dois miótomos.
67
O resultado destes testes dará a classificação da LM pela escala ASIA, que
caracteriza a lesão de acordo com sua gravidade em completa - A (ausência total de
função motora e sensorial) e incompleta - B,C,D (função motora e/ou sensorial
preservada porém com algum grau de anormalidade) e - E (função motora e
sensória preservadas).
FIGURA 6Representação gráfica dos miótomos e segmentos motores testados para a obtenção da classificação neurológica e ASIA.
4.2.3.3 Caracterização da amostra quanto ao nível de AF
Para obter melhor consistência na amostra, foram utilizados os critérios
seguidos pelo American College of Sport and Medicine (ACSM) e descritos no
estudo de Donnelly et al(Donnelly et al., 2009) para a caracterização da amostra
quanto ao nível de AF.
Para tanto, indivíduos que praticavam pelo menos 150 minutos por semana
de qualquer AF regular, por no mínimo 6 meses de maneira ininterrupta foram
68
considerados como indivíduos fisicamente ativos. Esta organização dos
participantes nos grupos Sedentário (SED) e Fisicamente Ativo (FA) foi realizada
para que pudéssemos agendar os dias de avaliações e evitar a espera dos
indivíduos nos dias de teste, pois existe diferença em agilidade e recuperação após
determinadas atividades que varia muito em tempo, dependendo do nível da LM e
da aptidão física. Outro fator que levou os indivíduos a serem classificados pelo nível
da LM e nível de AF foi a necessidade para fins estatísticos, pois justamente uma
das questões avaliada foi a influência da prática de AF regular para a manutenção
da saúde.
4.2.3.4 Coleta e análise de sangue
As recomendações dadas aos participantes referentes a coleta de sangue
foram:
Na noite anterior ao dia da coleta de sangue eles deveriam começar o jejum,
que precisava ser de 12 horas. Portanto, era explicado para cada participante
que, se ele se programasse para chegar as 9:00 da manhã, a sua última
refeição deveria ser até as 21:00 da noite anterior à coleta.
Poderiam tomar água, mas não sucos, chás, refrigerantes, achocolatados ou
café.
Poderiam tomar os medicamentos de uso contínuo, e que deveriam trazer o
nome e a posologia de todos os medicamentos que estavam utilizando.
Foi pedido para que os participantes não ingerissem bebidas alcoólicas por,
pelo menos, três dias antes da coleta de sangue.
Tipo de coleta e punção sanguínea
A coleta de sangue foi realizada pelo sistema à vácuo de veias do antebraço
como cefálica, ulnar mediana ou basílica por profissional capacitado em data e
horário que tinham sido previamente agendados com os participantes. Cuidados
como curto tempo de garroteamento do membro e homogeneização da amostra por
inversão foram realizados a fim de preservar a integridade da amostra e evitar
69
resultados errôneos. As coletas de sangue eram feitas às sextas-feiras pela manhã.
Devido às dificuldades encontradas pelos participantes com LM, eram agendadas de
8 a 10 coletas por manhã entre 7:30 e 10:00.
O diagrama a seguir (Figura 7) demonstra como foi esquematizado o dia de
coleta de sangue:
FIGURA 7Procedimentos de coleta e análise sanguínea.
Os cuidados pré-analíticos citados abaixo foram seguidos em todas as coletas de
sangue. A sequência de coleta utilizada foi:
- Tubos à vácuo de 9ml com gel separador (tampa amarela) para obtenção do
soro;
- Tubos à vácuo com EDTA de 4ml (tampa roxa) para a obtenção de plasma,
hemácias e sangue total.
O processamento do sangue coletado foi realizadao na manhã da coleta e a rotina
empregada está descrita a seguir:
70
Parâmetros bioquímicos
1) Os tubos de coleta destinados à determinação dos parâmetros bioquímicos
foram centrifugadosapós a formação de coágulo para a obtenção do soro a
3500 rpm por 15 minutos(Centrífuga Refrigerada - HERMLE Labortechnul
GmbH).
2) Para que os analitos mantivessem a estabilidade adequada por longos
períodos de tempo, as amostras foram aliquotadas e armazenadas em
freezer a - 80º C.
Parâmetros hematológicos e velocidade de hemossedimentação (VHS)
1) Para a determinação dos parâmetros hematológicos e VHS, as amostras
foram coletadas em tubos de 4ml de EDTA para a obtenção do sangue
total. Este tubo foi mantido em temperatura entre 4 e 8ºC em isopor com
gelopack.
2) As amostras foram transportadas para o Laboratório Clínico Escola da
Universidade Federal do Paraná, onde foram submetidas à
homogeneização prévia em homogeneizadores hematológicos por no
mínimo 5 minutos antes da fase analítica.
3) Para a análise morfológica das células, foram confeccionadas extensões
sanguíneas coradas por May-Grunwald Giemsa.
Plasma e Hemácias
1) Dois tubos de 4ml de EDTA foram reservados em gelo até a hora da
centrifugação.
2) Após o término das coletas, estes foram centrifugados a 3500 rpm por
15minutos.
3) Para que as hemácias e o plasma tivessem a estabilidade adequada por
longos períodos após aliquotados, foram armazenados no freezer a -80º C.
71
Armazenamento das amostras
Todas as amostras de sangue que foram coletadas e não utilizadas no
mesmo dia foram aliquotadas e armazenadas para futuras dosagens. As amostras
coletadas foram etiquetadas com tinta preta, esta medida foi tomada porque outro
estudo seria realizado com coleta de sangue e para a segurança na hora de
armazenamento cores diferentes foram utilizadas para cada coleta.
Os Microtubos tipo Eppendorf foram etiquetados conforme o uso que seria
dado futuramente à amostra (ex. P = HPLC PLASMA). Além disto, cada amostra foi
armazenada em triplicata (ex. 1P1 - 1P2 - 1P3), sendo que o número na frente da sigla
do material guardado corresponde a um participante (tabela 2). Cada participante
recebeu um número no primeiro dia de coleta e o mesmo número foi utilizado em
todas as coletas.
TABELA2Nomenclatura utilizada para o armazenamento do plasma e soro dos
participantes do estudo.
*
HPLC PLASMA
P
HPLC HEMÁCIAS
H
CITOCINAS
C
BIOQUÍMICA
B
TO #1P1 - 1P2 - 1P3 1H1 - 1H1 - 1H1 1C1 - 1C2 - 1C3 1B1 - 1B2 - 1B3
*
PLASMA ESTOQUE
EP
HEMÁCIA ESTOQUE
EH
SORO ESTOQUE
ES
TO 1EP1 - 1EP2 - 1EP3 1EH1 - 1EH2 - 1EH3 1ES1 - 1ES2 - 1ES3
T0 = TEMPO ZERO = PRIMEIRA COLETA DE SANGUE REALIZADA
72
Fase analítica
Parâmetros bioquímicos
As amostras foram processadas de 30 em 30 (quantidade máxima de leituras
feitas pelo equipamento utilizado). Estas eram retiradas do freezer -80° C às 7h e
mantidas sob refrigeração entre 4 e 8ºC até o horário da determinação dos analitos,
o qual iniciava às 13h.
As análises bioquímicas foram realizadas de maneira automatizada no
equipamento LabMax 400® com reagentes Labtest®, seguindo as recomendações
do fabricante, no Laboratório Clínico Escola da Universidade Federal do Paraná –
Departamento de Análises Clínicas.
Os parâmetros bioquímicos analisados estão relacionados abaixo
juntamentecom o método utilizado para dosagem:
o Concentração de ácido úrico
A determinação da concentração de ácido úrico plasmático foi realizada pelo
método Enzimático-Trinder.
o Concentração de alanina transaminase (ALT)
A determinação da concentração de ALT plasmática foi realizada pelo método
Colorimétrico (Verde de Bromocresol).
o Concentração de albumina
A determinação da concentração de albumina plasmática foi realizada pelo
método Colorimétrico (Verde de Bromocresol).
o Concentração da aspartato transaminase (AST)
A determinação da concentração de AST plasmática foi realizada pelo
método Cinético UV-IFCC.
73
o Concentração de colesterol total
A determinação da concentração de colesterol total plasmático foi realizada
pelo método Colorimétrico (Enzimático de Trinder).
o Concentração de creatina quinase (CK)
A determinação da concentração de CK plasmática foi realizada pelo método
Cinético UV-IFCC.
o Concentração de creatinina
A determinação da concentração de creatinina plasmática foi realizada pelo
método Colorimétrico (Picrato Alcalino – Jaffé).
o Concentração de glicose
A determinação da concentração de glicose plasmática foi realizada pelo
método enzimático-colorimétrico (GOD-Trinder).
o Concentração de HDL (high density lipoprotein) colesterol
A determinação da concentração de HDL colesterol plasmático foi realizada
pelo método Colorimétrico (Acelerador – Detergente Seletivo).
o Concentração de LDL (low density lipoprotein) colesterol
A concentração de LDL colesterol plasmático foi estimada de forma indireta
pela fórmula de Friedewald: LDL = colesterol total – (HDL + TG/5).
o Concentração de proteínas totais
A determinação da concentração de proteínas totais plasmáticas foi realizada
pelo método Colorimétrico (Biureto).
o Concentração de triglicérides
A determinação da concentração de triglicérides plasmáticos foi realizada
pelo método Colorimétrico (Reação de Trinder).
74
o Concentração de ureia
A determinação da concentração de ureia plasmática foi realizada pelo
método Enzimático UV.
Parâmetros hematológicos
o Parâmetros hematológicos
Os dados do eritrograma, contagem de leucócitos e plaquetas foram obtidos
em analisador hematológico Micros 45 – Horiba® que utiliza como método de
análise celular a impedância elétrica. O diferencial dos leucócitos e a análise
morfológica das células foi feita por pesquisador treinado na leitura de lâminas de
hematologia sob orientação de professores da área de Análises Clínicas.
4.2.3.5 Medidas Antropométricas
As medidas antropometricas foram realizadas conforme instruções do
Relatório de Uso e Interpretação de Antropometria da Organização Mundial de
Saúde (Expert Committee on Physical Status, 2004; Thompson, P. D. et al., 2013).
Adaptações para as mensurações foram necessárias para as avaliações dos
participantes com LM, sendo que estas foram embasadas em artigos prévios que
trabalharam com esta população (Bauman e Spungen, 2001a; Harvey, L., 2008;
Tanhoffer et al., 2012; 2014; Tanhoffer et al., 2015).
Massa corporal
A massa corporal (kg) foi aferida em balança plataforma digital Universal line
da marca Digitron, com resolução de 50 gramas e capacidade máxima de 300
kilogramas.Antes da mensuração era pedido para os participantes esvaziarem a
bexiga e estivessem vestindo a roupa leve (bermuda e camiseta).
Os paticipantes andantes retiraram o calçado antes de subir na balança e os
participantes lesados medulares além do calçado, foi solicitado que órteses e todos
os utensílios que estivessem presos à cadeira de rodas fossem retirados. Foi
75
também pedido aos lesados medulares que utilizam bolsa coletora de urina que esta
fosse esvaziada antes da pesagem, visto que estas bolsas geralmente tem
capacidade de armazenar até 2 litros de urina.
Todos os participantes foram pesados na mesma balança, sendo que os do
grupo controle foram pesados na posição ortostática, com os braços ao lado do
corpo. Os lesados medulares primeiramente foram pesados em sua cadeira de
rodas com os braços apoiados nas pernas. Logo após, o participante foi transferido
para uma maca baixa posicionada ao lado da balança, a cadeira foi pesada e
posteriormente para aquisição do peso real destes participantes o peso da cadeira
foi subtraído do peso total (cadeira + avaliado).
Estatura
Devido a impossibilidade de mensuração da estatura dos lesados medulares
na posição ortostática, todos os participantes foram medidos em decúbito dorsal.
Para que pudéssemos mimetisar a mensuração feita com estadiômetro de parede
foram utilizadas duas peças de madeira que ficavam apoiadas na maca e faziam
ângulos perpendiculares com a cabeça e a planta do pé do indivíduo deitado. O
participante era orientado a deitar-se em decúbito dorsal, logo após a pesagem,
portanto sem o calçado e a manter-se com os MMSS (membros superiores)
estendidos ao longo do corpo e os MMII (membros inferiores) com os joelhos
completamente estendidos e os pés unidos em posição neutra. Uma fita
antropométrica era presa à estrutura que estava encostada na cabeça e estendida
sem ser esticada demasiadamente até a outra estrutura que estava encostada nos
pés.
O mesmo procedimento foi efetuado com os lesados medulares no momento
em que eles fizeram a transferência para a maca para pesagem da cadeira. Porém
no caso destes indivíduos alguns cuidados foram tomados para que a altura deles
fosse corretamente medida pois problemas osteoarticulares comuns após a LM
como encurtamentos musculares severos, má postura/escoliose, deformidades de
pé e espasmos entre outras complicações secundárias dificultam a mensuração.
Nestes casos, uma das avaliadoras posicionava o participante na maca para que ele
76
ficasse reto e estendia passivamente os MMII até que estes estivessem o mais
estendido possível e no caso de disparidade de membros o membro inferior mais
longo era mensurado e as alterações osteoarticulares e deformidades eram
anotadas, bem como a causa destas.
Circunferências
Foram mensuradas a circunferência abdominal, de quadril e da cinturade
acordo com os procedimentos descritos em ACSM‟s Guidlines for Exercise Testing
and Prescription levando em conta a proposta da IV Diretriz de Dislipidemia (Sposito
et al., 2007; Xavier et al., 2013). Para evitar erros de procedimento, todas as
mensurações foram realizadas pela mesma avaliadora sendo que cada
circunferência foi mensurada tres vezes, considerando valido o valor mediano entre
elas em centímetros (cm), sendo que as três medidas não deveriam diferir em mais
que 5mm entre elas.
A circunferencia abdominal (cm) foi medida com auxílio de fita flexivel e
inextensível, com resolucao de 0,1 cm, aplicada acima da crista iliaca, paralela ao
solo, com o individuo em pe com pes unidos, abdome relaxado e bracos ao longo do
corpo nos participantes andantes. Nos participantes com LM, o mesmo
procedimento foi feito porém com este deitado em decúbito dorsal, logo após a
mensuração da estatura optou-se por refazer as medidas dos voluntários hígidos
também em decúbito dorsal. As medidas das circunferências dos hígidos foi
comparada e decidiu-se utilizar a mensuração em decúbito dorsal para todos os
participantes.
Além da circunferência abdominal foram mensuradas quadril e cintura. Para
circunferência do quadril a medida foi obtida ao nível da circunferência máxima das
nádegas a qual foi posteriormente utilizada na relação cintura/quadril (C/Q). A
medida da região mais estreita do tórax, acima do umbigo e abaixo do processo
xifóide foi utilizada para a circunferência da cintura.
77
Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC), também conhecido como Índice de
Quetelet, é a relação de peso e altura utilizado para avaliar o risco de obesidade
O IMC, expresso em kg/m2, foi calculado, utilizando a fórmula:
IMC (kg/m2) = Massa Corporal (kg)/ Estatura2 (m).
Os pontos de corte propostos pela Organizacao Mundial da Saude foram utilizados
para a classificação dos participantes (OMS, 2004) (Tabela 3).
TABELA 3 Índice de Classificação Massa Corporal
Fonte: Classificação de acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2004)
4.2.4 Análise estatística
Inicialmente os dados foram tratados por meio de estatística descritiva padrão
(média e desvio padrão). A distribuição de Skewness testou a normalidade dos
dados. Para a comparação dos grupos foi utilizado o teste one-way e as correlações
entre os parâmetros analizados foram avaliadas pela Correlação de Pearson.Os
testes estatísticos foram executados com o software SPSS® (20,0 IBM®) tendo o
nível de significância aceito em p<0,05.
78
4.3 RESULTADOS
RECRUTAMENTO
Ao todo foram contactados 286 indivíduos do gênero masculino, entre 18 e 50
anos residentes em Curitiba e Região Metropolitana. Destes, 256 faziam parte de
fichas cadastrais de clínicas, centros de reabilitação e associações de lesados
medue 30 indivíduos sem patologias neurológicas contactaram os pesquisadores
após conhecimento do estudo por meio dos cartazes que foram afixados nos locais
descritos no capítulo 3.
Os resultados do recrutamento executado para o estudo geral estão descritos
na figura 8. Dos 256 LM contactados 163 (63%) declinaram o convite após saberem
do que se tratava o estudo, sendo que destes, sete tinham alergia a peixe, 12 tinham
menos de um ano de lesão, 53 tinham interesse mas não teriam como participar por
falta de transporte e por serem dependentes de auxílio de terceira pessoa.
FIGURA 8Resultado do recrutamento.
79
As 91 negativas restantes, tiveram como justificativa que os possíveis efeitos
benéficos da suplementação com OP não eram interessantes para estes indivíduos.
Quando perguntados o motivo do desinteresse, 60% disseram que só fariam algum
tipo de pesquisa se fosse com o intuito de voltar a andar e os demais afirmaram que
profissionais da área de saúde tinham explicado que as sequelas da LM não tinham
tratamento e que os indivíduos deveriam aprender a conviver com estas.
Dos 88 participantes com LM que aceitaram comparecer no D1 para
avaliação de elegibilidade, 59 apresentaram uma ou mais comorbidades que
impediam a participação neste estudo. Dentre as comorbidades mais comuns
estavam úlcera de pressão infectada (23 indivíduos), problemas cardiovasculares(14
indivíduos) e diabetes melitus (6 indivíduos). Dez indivíduos apresentaram mais de
dois critérios de exclusão e seis eram lesados medulares com grau de
independência alto, utilizando como principal meio de locomoção muletas ao invés
de cadeira de rodas.
Com relação ao grupo de hígidos, 16 declinaram o convite após o primeiro
contato por incompatibilidade de horários, quatro não compareceram ao dia marcado
e após contato posterior alegaram que decidiram não participar por preocupação em
não conseguir honrar com todas as coletas.Portanto, 22 lesados medulares e 10
indivíduos hígidos realizaram as coletas referentes ao primeiro estudo.
Dentre os participantes com lesão medular que foram incluídos no estudo,
onze apresentavam tetraplegiae onze paraplegia, sendo que os dados
epidemiológicos dos grupos avaliados estão descritos na Tabela 4.
80
TABELA 4 Parâmetros epidemiológicos dos participantes hígidos e lesados medulares (LM) incluídos no Estudo1. Os
participantes foram divididos em sedentários (SED) e fisicamente ativos (FA) quanto ao nível de Atividade Física.
81
Continuação TABELA 4
82
Quanto à etiologia da LM (Figura 9), 60% das lesões foram decorrentes de
acidentes automobilísticos, das quais sete resultaram em tetraplegia e cinco em
paraplegia. A segunda maior causa de LM foi ferimento por arma de fogo (20% dos
casos) sendo que destes 4 resultaram em paraplegias e um em tetraplegia.
FIGURA 9 Análise etiológica das LM.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO
ACIDENTE DE MOTOCICLETA
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO
MERGULHO EM ÁGUA RASA
QUEDA DO MESMO NÍVEL
ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO
ACIDENTE DE MOTOCICLETA
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO
MERGULHO EM ÁGUA RASA
QUEDA DO MESMO NÍVEL
PARAPLÉGICO 5 2 4 0 0
TETRAPLÉGICO 7 0 1 2 1
ETIOLOGIA
83
Outra característica verificada nas avaliações do D1 foi o nível de AF (Figura
10), sendo que nesta amostra, 90% dos tetraplégicos, 70% dos hígidos e menos de
40% dos paraplégicos foram classificados como sedentários.
FIGURA 10Análise do nível de atividade física dos indivíduos de acordo com os
critérios seguidos pelo American Colege of Sport and Medicine (ACSM) e descritos no estudo de Donnelly et al(Donnelly et al., 2009). Nota: FA: Fisicamente Ativos; SED: Sedentários.
Com relação ao biotipo da amostra, nossos dados indicaram que não houve
diferença significativa nos dados antropométricos, quando divididos em grupos
(hígido, paraplégico ou tetraplégico) (Tabela 5) ou em nível de atividade física
(fisicamente ativos ou sedentários) (Figura 11).
0 2 4 6 8 10 12
Tetraplégico
Paraplégico
Hígido
Tetraplégico Paraplégico Hígido
FA 1 7 3
SED 10 4 7
NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA
84
TABELA 5 Parâmetros antropométricos dos participantes hígidos e lesados
medulares (LM) incluídos no Estudo 1.
Grupo Idade
(anos)
Estatura
(cm)
Massa
Corporal
(kg)
IMC
(kg/m2)
Cintura
(cm)
Quadril
(cm)
Abdominal
(cm)
RCQ
Hígido
(10)
33,9±11,0 174,3±4,7 84,3±18,4 28±5,6 89,2±16,8 101,4±10,9 93,2±31,5 0,9±0,09
Para (11) 34,6±10,5 171,5±5,0 69,4±12,6 23,7±4,3 81,4±9,3 89,7±6,4 84,2±12,7 0,9±0,06
Tetra (11) 36,1±9,3 174,1±11,5 73,4±20,9 24,0±5,2 92,2±14,5 98,3±11,0 99,3±12,0 0,9±0,08
Os valores representam média ± DP. Nota: IMC: Índice de Massa Corporal; RCQ: Relação Cintura Quadril; Para: Paraplégico; Tetra: Tetraplégico.
FIGURA 11Representação gráfica dos dados antropométricos avaliados com relação ao nível de atividade física (A.F.), os participantes foram distribuídos em grupo Fisicamente Ativo (FA) e sedentário (SED). Nota: Os dados estão expressos em média, sendo a massa corporal expressa em kg, o índice de massa corporal em kg/m2, circunferências de cintura, quadril e abdominal em cm.
85
Aanálise de correlação dos dados antropométricos foi realizada para cada um dos
grupos sem divisão destes quanto ao nível de AF (TABELA 6).
TABELA 6 Relação entre os parâmetros antropométricos dos participantes
separados em hígidos, paraplégicos e tetraplégicos.
Cintura Quadril Abdominal IMC RCQ
HÍGIDOS (10)
Massa Corporal
0,922** 0,948
** 0,862
* 0,968
**
IMC 0,960** 0,935
** 0,891
** 0,761
*
RCQ 0,880** 0,814
*
Cintura 0,866* 0,967
**
Quadril 0,857*
LM
PARAPLEGIA (11)
Massa Corporal
0,779* 0,827
* 0,962
**
IMC 0,861** 0,720
*
RCQ
Cintura 0,803*
LM
TETRAPLEGIA (11)
Massa Corporal
0,915** 0,791
** 0,933
** 0,926
** 0,702
*
IMC 0,884** 0,691
* 0,874
** 0,776
**
RCQ 0,810** 0,852
**
Cintura 0,859** 0,995
** 0,810
**
Quadril 0,844**
Correlação de Pearson * p<0,05; ** p<0,01. Nota: IMC: Índice de Massa Corporal; RCQ: Relação Cintura Quadril; LM: Lesão Medular.
Grupo Hígido - 10 indivíduos
Entre os dados antropométricos averiguados a massa corporal obteve
relacionamento positivo com as circunferências de cintura r= 0,92, quadril r= 0,95,
abdominal r= 0,86, IMC r= 0,97 sendo onível de significância p< 0,01, exceto para
circunferência abdominal p< 0,05.O IMC demonstrou-se positivamente
corelacionado com as circunferências de cintura r= 0,96, quadril r= 0,93, abdominal
r= 0,89 com nível de significância p< 0,01 e RCQ r= 0,76 (p<0,05).
86
Além da correlação positiva com IMC, RCQ estava correlacionado
positivamente com as circunferências de cintura r= 0,88 (p<0,01)e abdominal r= 0,81
(p<0,05). Verificou-se também neste grupo a correlação positiva da circunferência de
cintura com quadril r= 0,87 (p<0,05) e abdominal r= 0,97 (p<0,01).
Grupo LM - Paraplegia - 11 indivíduos
Verificou-se neste grupo que a massa corporal estava correlacionada
significativamente com as circunferências de cintura r= 0,79 e quadril r= 0,83ambos
com nível de significância p< 0,05 e IMC r= 0,96 (p< 0,01).
Além da correlação positiva com a massa corporal, o IMC também estava
correlacionado positivamente com as circunferências de cintura r= 0,86 (p< 0,01) e
quadril r= 0,72 (p< 0,05). Por fim, a outra correlação positiva apresentada nos dados
analisados foi de r= 0,80 com nível de significância p< 0,05 entre as circunferências
de cintura e quadril.
Grupo LM - Tetraplegia - 11 indivíduos
A massa corporal obteve relacionamento positivo com as circunferências de
cintura r= 0,91, quadril r= 0,79, abdominal r= 0,93, IMC r= 0,93com nível de
significância p< 0,01 e RCQ r= 0,70 (p< 0,05).
O IMC neste grupo demonstrou-se positivamente corelacionado com as
circunferências de cintura r= 0,88 (p< 0,01), quadril r= 0,69 (p< 0,05), abdominal r=
0,87 (p< 0,01) e RCQ r= 0,77 (p< 0,01).
A RCQ também relacionou-se positivamente com as circunferências de
cintura r= 0,81 e abdominal r= 0,85 ambas com p< 0,01. Verificou-se também neste
grupo a correlação positiva da circunferência de cintura com quadril r= 0,86 (p< 0,01)
e abdominal r= 0,99 (p< 0,01) e entre as circunferências de quadril e abdominal r=84
(p< 0,01).
87
Parâmetros hematológicos
Eritrograma
Para análise dos resultados do eritograma foram verificadas a média e desvio
padrão de cada grupo separadamente (Tabela 7).
TABELA 7 Resultado da análise do Eritrograma
Eritrócitos
(.106/mm3)
Hemoglobina
(g/dL)
Hematócrito
(%)
VCM
(fL)
HCM
(pg)
CHCM
(g/dL)
RDW
(%)
Hígido 5,0±0,38 15,4±0,86 44,4±2,68 87,6±2,46 30,3±0,71 35,5±2,92 12,4±0,72
Para 4,9±0,38 14,4±1,31 41,9±3,72 84,8±4,49 29,1±2,02 34,4±0,98 12,9±0,74
Tetra 4,9±0,42 14,1±1,15 41,6±3,41 85,5±5,63 29,1±1,84 34,0±0,73 13,0±1,18
Os valores representam a média ± DP. Nota: VCM: Volume Corpuscular Médio; HCM: Hemoglobobina Corpuscular Média; CHCM: Concentração de Hemoglobia Corpuscular Média, RDW: Índice de Variação de Tamanho de Células Vermelhas
Dentre os parâmetros do eritrograma, exceto pelos resultados de CHCM e
RDW (p<0,05), a normalidade foi confirmada pela não significância do teste
estatístico de Kolmogorov-Smirnov e a homogeneidade pelo teste de Levene.
A ANOVA one-way foi realizada para os resultados paramétricos e nenhuma
diferença significativa foi encontrada. Para análise estatística dos resultados de
CHCM e RDW, foi aplicado o testeestatístico de Kruskal-Wallis que não foi
significativo para nenhum dos parâmetros (p>0,05).
Plaquetas
A média também foi utilizada para a análise descritiva dos resultados referentes às
plaquetas (Tabela 8).
A análise de normalidade e homogeneidade dos resultados das plaquetas não foi
significativa, portanto, foi aplicada ANOVA one-way para os parâmetros não obtendo
diferença significativa alguma entre os grupos analisados (p>0,05).
88
TABELA 8 Resultado de contagem de plaquetas
Os valores representam a média ± DP. Nota: Para: Paraplégico; Tetra: Tetraplégico
Leucograma
Os dados do leucograma não apresentaram significância aos testes de
normalidade e homogeneidade, portanto foi utilizado ANOVA one-way para verificar
se existiam diferenças significativas entre os dados de cada grupo. As diferenças
encontradas nos valores analisados tanto com a amostra separada por grupos
quanto pelo nível de AF não foram significativas (p>0,05)(Tabela 9). Portanto, não
há, aparentemente nenhuma alteração inflamatória sistêmica na amostra estudada.
TABELA 9 Resultado da análise do Leucograma
Valores de referência Hígido Paraplégico Tetraplégico
Leucócitos 3,9 - 10,9 (.103/mm3) 6,5±0,9 6,9±1,5 6,1±0,8
Monócitos 3 - 12 (%) 6,5±2,7 5,8±2,7 5,4±2,5
Segmentados (%) 49,3±17,4 51,4±11,8 55,1±7,4
Bastonestes 11 (%) 2,6±1,3 2,4±3,1 3,4±2,1
Eosinófilos 1 - 13 (%) 3,5±5,8 2,1±1,9 5,1±3,2
Basófilos 0 - 2 (%) 1,6±1,4 0,5±0,5 1,0±0,7
Linfócitos 19 - 49 (%) 35,1±12,1 36,1±10,1 29,6±7,2
Linfócitos Atípicos (%) 1,4±2,8 1,2±2,2 0,2±0,6
Os valores representam a média ± DP.
Parâmetros bioquímicos
Os parâmetros bioquímicos foram verificados para normalidade pelo teste
estatístico Kolmogorov-Smirnov, nenhum parâmetro examinado obteve significância.
Plaquetas
(.103/mm3)
Volume Plaquetário
(fL)
Distribuição de Plaquetas
(%)
Hígido 235,3±43,6 8,4±0,5 15,6±1,1
Para 247,82±50,2 8,3±0,6 16,1±1,4
Tetra 214,00±36,5 8,4±0,5 16,1±1,1
89
A média ± DP dos parâmetros estão apresentados na tabela 10, estes foram
divididos pelos grupos Hígido, Paraplégico e Tetraplégico.
TABELA 10 Resultado da análise dos parâmetros bioquímicos
Valores de referência Hígido Paraplégico Tetraplégico
ALT (U/L) 11 - 45 29,7±14,9 20,6±4,9 22,8±17,2
AST (U/L) 11 - 39 31,6±9,5 31,3±12,4 23,2±6,1
Uréia UV(mg/dL) 15 - 45 23,3±5,2 23,5±4,9 22,12±4,8
Creatinina K (mg/dL) 0,70 - 1,20 1,2±0,1 0,9±0,2 1,0±0,9*
Albumina (g/dL) 2,9 - 4,7 4,5±0,2 4,1±0,3* 4,0±0,4*
Proteina Total (g/dL) 6,0 - 8,0 7,8±0,4 7,6±0,7 7,2±0,5*
CK NAC Liq (U/L) 26 - 189 124,1±48,9 231,1±135,6 124,3±133,4
Colesterol Liq (mg/dL) 200 178,1±28,1 168,2±27,6 168,3±44,3
Glicose liq (mg/dL) 65 - 99 90,5±6,1 86,5±7,4 82,8±11,0
Triglicerídeos(mg/dL) 150 129,4±103,8 91,7±49,6 109,4±75,8
Ácido úrico(mg/dL) 2,5 - 7,0 5,3±1, 1 4,8±0,5 4,7±1,07
HDL LE (mg/dL) 60 50±11,5 41,6±6,1 40,2±5,8*
LDL Calculado (mg/dL) 100 - 129 101,7±28,9 104,7±23,6 112,7±32,9
Os valores representam a média ± DP,* p<0.05 Nota: ALT: alanina transaminase; AST: aspartato transaminase; CreatininaK: Creatinina Quinase; HDL: High Density Lipoprotein colesterol; LDL: Low Density Lipoprotein-Colesterol Com a aplicação do teste estatístico ANOVA one-way obteve- se significância
na concentração dos parâmetros abaixo relatados:
A concentração sérica da Creatinina K no grupo dos hígidos apresentou
diferença na média de 0,262mg/dLacima da encontrada no grupo TetraF(2,26)= 5,03
p< 0,05. A concentração sérica da Albumina no grupo dos hígidos também mostrou-
se 0,416g/dL acima da encontrada no grupo Para e 0,532g/dL acima dos valores do
grupo Tetra F(2,29) = 0,81 p< 0,05. Já a Proteína Total do grupo Hígido estava
0,617 acima do verificado no grupo Tetra F(2,28)= ,37 p< 0,05,
enquantoaconcentração de HDL LE apresentou elevação de 9,73mg/dL quando
comparadaà encontrada nos tetraplégicos F(2,29)= 4,37 p< 0,05.
90
4.4 DISCUSSÃO
A hipótese central deste estudo foi de que os participantes com LM
apresentariam maiores comprometimentos nos parâmetros analisados do que o
grupo hígido, que foi utilizado como controle.
Primeiramente, apesar dos resultados do recrutamento dos indivíduos com
LM não ter sido um dos objetivos de investigação deste estudo, após análise destes
dadoseste demonstrou-se um ponto importante a ser pesquisado a fim de traçar
metas para que a participação e engajamento de lesados medulares aumente, seja
em atividades voltadas à saúde, recreativasou esportivas. A grande porcentagem
de indivíduos contactados que declinaram o convite é semelhante à encontrada em
estudos realizados em outros países, sendo que tanto a quantidade quanto os
motivos de recusasão semelhantes (Canupp et al., 1997; Bampi et al., 2008;
Bassett e Martin Ginis, 2009).A amostra da população com LM de Curitiba e Região
Metropolitana contactada para este estudo demonstrou quão difícil é mobilizar estas
pessoas para a realização de qualquer atividade que necessite deslocamento de sua
residência para outro local, o que confirma dados mundiais que colocam a
dificuldade de locomoção independente como um dos pontos de maior preocupação
em países em desenvolvimento (Hetz et al., 2009; Hetz et al., 2011; Dolbow e
Gorgey, 2016). Outro fator que deve ser levado em contaforam as justificativas
dadas pelos convidados para a não participaçãono projeto, sendo que a não
aceitação da LM e a falta de entendimento sobre a patologia e suas comorbidades
são características encontradas em locais onde o processo de reabilitação é curto
ou inexistente e a abordgem da lesão medular pelos profissionais da área de saúde
não é realizada de forma objetiva e clara.
A etiologia das LM e parâmetros epidemiológicos relacionados à LM
encontradas na amostra que foi estudada seguem a tendência mundial explicada
pela crescente violência no trânsito (Barros Filho et al., 1990; Cardenas, Bryce, et
al., 2004; Chamberlain et al., 2015). A faixa etária e o gênero também são
características que continuam sendo mantidas durante os últimos 30 anos(Palma et
al., 1992; Sekhon e Fehlings, 2001).Vale ressaltar que em países desenvolvidos
está ocorrendo alteração na etiologia e faixa etária comprometida pela LM, pois
91
devido ao envelhecimentoda população, os casos de LM causados por queda no
mesmo nível em idosos está crescendo de maneira abrupta (Bellucci et al., 2015).
A caracterização da amostra quanto ao nível de AF corroborou os dados de
estudos realizados em outros países, comprovando a tendência à inatividade física
em indivíduos com maior comprometimento devido a LM (Bassett e Martin Ginis,
2009; Hetz et al., 2009; Jetha et al., 2011).
Quanto aos parâmetros antropométricos, não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos estudados. Isto pode ter ocorrido devido à
homogeneidade da amostra e pela alta margem do desvio padrão dos dados.
Com relação ao hemograma, observou-se diferenças significativas entre os
grupos analisados corroborando dados de estudos realizados em países da América
do Norte (Bauman e Spungen, 2000; Krassioukov et al., 2003; Sadowska-Krepa et
al., 2015).
Dentre os parâmetros bioquímicos analisados, exceto pelo lipidograma, os
resultados estão dentro dos valores de referência utilizados. Isto está de acordo com
estudos que enfatizam que alterações em parâmetros de creatinina e uréia utilizados
para estudo defunção renal quando apresentam alteraçõesna população com LM
pertencem a casos específicos de comorbidades relacionadas à bexiga neurogênica
e ao mal procedimento de cateterismo,ou à infecções urinárias de repetiçãoque
podem causar a longo termo distúrbios renais (Pannek, Gocking, et al., 2009;
Pannek, Kullik, et al., 2009).A diferença significativa que aponta para o aumento da
creatinina nos hígidos pode estar relacionada com o fato de que os quatro
participantes com este parâmetro aumentado também apresentaram aumento nas
concentrações de AST e creatina quinase, sendo que quando alterados
concomitantemente estão associados ao dano muscular devido a exercício físico
(Ainsworth et al., 2000; Haskell et al., 2007; Thompson, P. D. et al., 2013).
Confirmando esta associação, estes quatro indivíduos hígidos estavam alocados no
grupo dos fisicamente ativos e tinham relatado prática de exercícios intensos
antecedendo o dia da coleta de sangue.
92
A função hepática também não apresentou alterações entre os grupos e foi
verificada devido ao uso excessivo de medicamentos para as comorbidades da LM,
principalmente antiespasmódicos, anticolinérgicos e antibióticos.
A concentração de albumina e a de proteína total foram avaliadas como
critérios de estado nutricional, sendo que estes parâmetros foram investigados em
outros estudos como preditores de mortalidade na LM aguda (fase hospitalar) e da
propensão ao aparecimento de úlceras de pressão (Frankenfield, 2006; Wong et al.,
2013; Wong et al., 2014).A concentração de albumina estava significativamente
abaixo dos valores encontrados nos hígidos, tanto em tetraplégicos quanto em
paraplégicos, porém continuava na faixa dos valores de referência considerados
como normais (2,9 - 4,7g/dL). Contudo, algumas pesquisas em doenças crônicas
com perda de massa magra caracterizada como extrema, insuficiência renal e
hepática utilizaram valor de referência limítrofe para albumina como sendo de
3,5g/dL.Contudo, na nossa amostra o valores da albumina continuam dentro da
normalidade mesmo utilizando o valor de referência de 3,5g/dL. Vale ressaltar que
os critérios de exclusão utilizados para este estudo delimitaram a presença de
comorbidades que pudessem apresentar diminuições significativas de albumina.
O lipidograma (Tabela 10) não demonstrou diferenças significativas entre os
grupos apesar de alguns participantes apresentarem alterações
importantes.Levando em conta o número da amostra ser reduzido e os desvios
padrões aumentadosentende-se a não significância destas alterações, portanto,
estes dados serão analisados separadamente no Estudo 3 - Capítulo 6.
Vale ressaltar que os critérios de exclusão utilizados acabaram por influenciar
na ausência de alterações significativas nos exames de sangue analisados, sendo
que hipoteticamente se os critérios de exclusão fossem alterados a amostra teria
aumentado significativamente levando em conta que 38 indivíduos foram excluídos
por apresentarem úlcera de pressão e problemas cardiovasculares que são as
comorbidades mais comuns em lesados medulares juntamente com as infecções
urinárias (Anson e Shepherd, 1996; Noreau et al., 2000; Cobb et al., 2014).
93
Portanto não foram encontradas grandes alterações entre os parâmetros
analisados neste estudo. Uma possível explicação para este fato, seria que os
parâmetros hematológicos e bioquímicos dos indivíduos excluídos deste estudo
apresentariam um perfil completamente diferente do encontrado, corroborando com
pesquisas com critérios de inclusão mais flexíveis os quais encontraram alterações
significativas em indivíduos com LM.
4.5 CONCLUSÃO
Observou-se neste estudo que o nível de AF estava relacionado ao nível e
severidade da LM sendo confirmada a hipótese 1, por outro lado, a hipótese 2 foi
rejeitada por não ter havido correlação dos parâmetros antropométricos com nível da
LM.
A hipótese 3 sugeria que os parâmetros bioquímicos plasmáticos
apresentariam correlação com nível da LM, sendo que esta pôde ser aceita em
partes, pois ocorreram algumas relações com o nível da LMporémnão foram
fortemente correlacionadas.
A hipótese 4 e 5 foram rejeitadas pois os parâmetros bioquímicos plasmáticos
não apresentaram correlação com severidade da LM e a relação com o nível de AF
não pode ser analisado pelo baixo número de indivíduos em cada grupo.
94
CAPÍTULO 5
ESTUDO 2
AVALIAÇÃO DO SISTEMA NEUROMUSCULAR
95
5. AVALIAÇÃO DO SISTEMA NEUROMUSCULAR E OSTEOARTICULAR DE
INDIVÍDUOS COM LM EM CURITIBA E REGIÃO METROPOLITANA
5.1 INTRODUÇÃO
Os problemas osteoarticulares em membros superiores são frequentes,
portanto é fundamental ser realizada avaliação do sistema neuromuscular com o
intuito de verificar aintegridade osteoarticular e a qualidade da contração muscular
de MMSS tanto no grupo de LM quanto no grupo hígido.
Estudos revelaram que após cinco anos de uso de cadeira de rodas para
locomoção, indivíduos com LM começam a apresentar problemas ortopédicos de
ombro. Estas alterações ortopédicas que induzem a dor e limitação de função
podem ter relação com tempo e nível de lesão, bem como idade do indivíduo e a
forma como esta pessoa foi reabilitada. Biomecanicamente, os ombros passam a ter
sua função modificada pela necessidade de impulsionar a cadeira de rodas e de
realizar transferências para locais de mesma altura ou até mesmo mais altos. Outro
ponto que deve ser levado em conta é que estes indivíduos utilizam de maneira
constante parte da musculatura que forma o manguito rotador,o que faz com que
ocorra um desequilíbrio de forças nos MMSS tendendo a sobrecarregar os músculos
adutores e rotadores de ombroe fazendo com que os estabilizadores da escápula
tornem-se muito fracos. Com o decorrer dos anos, se esta musculatura não é
trabalhada de forma correta e integrada com fortalecimento e alongamento
adequado, além dos problemas osteoarticulares em ombro podem ocorrer
alterações posturais que diminuem funcionalidade e muitas vezes causam dor (Lee
e Mcmahon, 2002; Bjerkefors et al., 2006; Tederko et al., 2009).
Outro fator que leva ao aumento nas patologias ortopédicas nos lesados
medulares é a alteração nas propriedades da contração muscular, que pode ocorrer
dependendo do nível e severidade da LM, fazendo com que ocorra diminuição de
força muscular de determinados músculos, perda ou alteração de sensibilidade e,
consequentemente, perda das propriedades cinestesiológicas das articulações dos
membros afetados pela LM(Proske e Proske, 2006). Estes distúrbios
neuromusculares podem acarretar desequilíbrio das forças entre os grupos
96
musculares de um mesmo membro como também de um hemicorpo em comparação
ao outro, portanto, tem-se propensãoainda maior a ocorrer distúrbios
osteomusculares que causam diminuição de amplitude de movimento (ADM) e de
força, dor e deformidades estruturais de membros e coluna vertebral (Gutierrez et
al., 2004; Cobb et al., 2014; Akbar et al., 2015).
Quando se classifica os indivíduos pelo nível e severidade da LM, de forma
simplificada pode-se relacionar a diminuição ou ausência de estímulo nervoso com a
diminuição da área de secção transversa da musculatura e consequentemente
redução da capacidade de gerar força e manter movimentos de músculos
isolados(Thomas et al., 2014). Esta diminuição na capacidade de produzir força
está diretamente correlacionada à diminuição de funcionalidade e consequente
diminuição do nível de AF, o que como visto na revisão de literatura, aumenta os
custos da saúde pública e diminui a qualidade de vida do indivíduo(Jacobs et al.,
2004; Groah et al., 2009).
Portanto, a avaliação da produção de força torna-se na LM um método
investigativo de verificação das limitações funcionais. Uma das alternativas para
esta averiguação é a utilização da Contração Isométrica Voluntária Máxima (CIVM)
como forma de avaliar produção de força pela dinamometria eativação muscular
pela eletromiografia (EMG). Estes dados podem ser utilizados por profissionais da
saúde na melhora de capacidade funcional, prevenção de lesões e aumento de
desempenho desportivo(Buchanan et al., 1989; Caldwell e Van Leemputte, 1991;
Calancie et al., 2002).
A análise da força pela dinamometria (permite a mensuração da força
aplicada a um sistema de célula de carga) pode ser realizada de várias formas, as
quais estão relacionadas à questão a ser respondida e ao tipo de equipamento
utilizado para isto. No caso deste estudo, a questão norteadora desta análise
focalizou em avaliar a quantidade de força que pode ser produzida em uma CIVM e
compará-la entre indivíduos que têm comprometimento neural central(lesão na
medula) e aqueles que têm esta função íntegra. A CIVM também foi escolhida por
produzir menores alterações na captação dos sinais da eletromiografia de superfície
(EMG).
97
Basicamente existem três dimensões que podem ser analisadas com a EMG:
amplitude, tempo e espectro de potência (valores de frequência mediana). Cada
uma destas dimensões pode ser utilizada para analisar parâmetros específicos,
sendo que:
análise da amplitude do sinal avalia (I) o nível de atividade elétrica do
musculo em repouso, que deveria ser abaixo de 5μV em indivíduos sem
distúrbios neuromusculares; (II) Média da força em uma contração, sendo
este bom indicador para a força muscular em uma CIVM; (III) força máxima
ou pico de força;(IV) Variabilidade da amplitude do sinal, que pode ser
interpretada com a estabilidade neuromuscular; e (V) Área ou integral do
EMG que corresponde à área embaixo da curva em um determinado período
de tempo(isto é considerado bom indicador de quanta energia foi produzida
durante o período selecionado).
Análise temporal verifica (I) tempo de ativação que mede quanto tempo levou
para o músculo se contrair e (II) o tempo de desativação que verifica o tempo
que um músculo em contração demora para voltar ao estado de repouso
após a ordem de relaxamento.
Análise espectral que avalia as frequências médias e medianas de uma
CIVM, sendo este parâmetro utilizado como uma das formas de avaliar
fadiga muscular.
Portanto levando em conta os objetivos desta análise, o músculo bíceps
braquial foi elencado para a realização dos testes por ser um músculo que
anatomicamente tem as suas fibras paralelamante alinhadas e os pontos motores
mais agrupados do que em outros músculos, além de teoricamente estar íntegro em
todos os participantes deste estudo.
98
5.1.1 Objetivo geral
Verificar a integridade osteoarticular de MMSS bem como a capacidade de
produção deforça e torque do músculo bíceps braquial bilateralmente, tanto em
indivíduos com LM quanto em indivíduos sem distúrbios neurológicos. Analisar e
comparar os resultados encontrados entre os grupos e verificar se fatores como
idade, aptidão física, nível e severidade da LM influenciam os parâmetros avaliados.
5.1.2 Objetivos específicos
Avaliar atividade elétrica do músculo bíceps em repouso, produção de força, e
dados eletromiográficos correlacionados de cada particpante e compará-los
entre grupo LM e Hígido.
Avaliar pico de torque dos participantes e compará-los entre lesados
medulares e hígidos.
Verificar relação entre pico de torque e nível de AF, tempo de lesão, nívele
severidade de LM.
Comparar ativação voluntária do bíceps braquial entre LM e hígidos.
Verificar relação entre ativação voluntária do bíceps braquial e nível de AF,
tempo de lesão, nível e severidade de LM.
Verificar relação entre circunferência de bíceps braquial relaxado e contraído
com pico de torque e ativação voluntária do bíceps braquial.
Verificar relação entre nível de AF, produção de torque do bíceps braquial,
ativação voluntária desta musculatura, idade, circunferência de bíceps braquial
relaxado e contraído.
Comparar o teste de fadiga entre lesados medulares e hígidos.
Verificar relação entre nível de AF, idade, circunferência de bíceps braquial
relaxado e contraído com fadiga.
99
5.1.3 Hipóteses
H1. A força epico de torque será maior nos participantes hígidos do que nos
lesados medulares.
H2. O pico de torque será menor quanto maior a idade, tempo de lesão, nível e
severidade da LM.
H3. O tempo de ativação e desativação do músculo em uma CIVM será maior nos
indivíduos com LM.
H4. Ativação voluntária do bíceps braquial será menor entre LM que entre hígidos.
H5. A fadiga será menor nos participantes hígidos quando comparados com os
lesados medulares tetraplégicos.
100
5.2 MÉTODOS
5.2.1 Participantes do estudo
Os participantes recrutados para este estudo fazem parte do recrutamento
descrito na seção 3.1 do Capítulo 3. Porém, foi necessário estabelecer novos
critérios de exclusão devido a especificidade do teste realizado.
Participantes que apresentaram um ou mais critérios abaixo descritos foram
excluídos deste estudo:
Radiculopatias de MMSS;
Alterações osteoarticulares impeditivas de manutenção da posição do teste;
Impossibilidade de manutenção da flexão de 90o do cotovelo voluntariamente;
Espasmos em MMSS;
5.2.2 Procedimentos gerais
Os participantes que realizaram os testes do D2 e que apresentaram as
condições necessárias para a realização do protocolo do dia 3 foram convidados a
participar. Desta forma, o teste foi marcado conforme a conveniência do participante.
A figura 12resume os procedimentos que foram realizados no D3.
Recomendações
Antes de iniciar o procedimento todos os participantes receberam instrucao
de familiarizacao que consistiu em explicar qual a finalidade do teste além de
demonstrá-lo e por fim ensinar o participante qual deveria ser a sua conduta.
101
FIGURA 12 Esquematização do procedimento realizado no D3.
Materiais e instrumentos utilizados
Para a aquisição dos sinais eletromiográficos de superfície foi utilizado o
equipamento EMGLab V1.2_2010 da marca EMG System do Brasil® que possui
sistema de aquisição de sinais de oito canais com conversor A/D1208 e um
microcomputador.
Para a aquisição da variável força foi utilizado um dinamômetro de tração da
marca EMG System do Brasil® que foi conectado ao equipamento de leitura dos
sinais eletromiográficos por meio de um cabo de 1,5m. Assim, os dados
eletromiográficos e de força foram coletados concomitantemente pelo mesmo
equipamento, tornando as duas coletas sincronizadas. Além disto, os testes podiam
ser acompanhados durante a coleta no monitor do microcomputador. A força gerada
pelo participante durante as contrações foi transmitida ao dinamômetro através por
um cabo de aço inextensível de um metro de comprimento. A outra extremidade do
102
dinamômetro foi fixada ao punho do voluntário por meio de luva especificamente
para os testes deste estudo.
Além destes equipamentos de avaliação, foram utilizados faixas elásticas e
cintas na fixação para a manutenção do participante na posição adequada ao teste.
Na preparação da pele para a colocação dos eletrodos modelo 2223BRQ da Marca
3M® utilizou-se álcool e gaze.
5.2.3 Avaliações
5.2.3.1 Avaliação de integridade osteoarticular
Esta avaliação foi realizada para a verificação da saúde osteoarticular dos
MMSS. Foi analisada a amplitude de movimento e verificada a presença de algias e/
ou lesões que pudessem comprometer a total cooperação do participante no teste,
portanto,os avaliados que apresentaram algum dos critérios descritos acima foram
excluídos. As medidas realizadas primeiramente foram, da circunferência do
músculo Bíceps Braquial relaxado e contraído e a captação do Sinal
Eletromiográfico de Repouso - RMS Repouso.
5.2.3.2 Avaliação de parâmetros relacionados à força e torque
Pelas contracoes isométricas voluntarias maximas (CIVM) do bíceps braquial
obteve-se a força e torque muscular.
Primeiramente foi encontrada a força (kgf) com a utilização do dinamômetro,
esta variável foi salva e após a coleta finalizada os parâmetros (A) tempo de
ativação muscular contado de zero até ponto de início de oscilação da força; (B)
tempo de desativação muscular contada do final da contração até relaxamento
completo; (C) Força máxima de início da contração; (D) Força no final da contração;
103
(E) Força Pico e (F) Média da Força na CIVM foram tabuladas para posteriores
análises.
O torque muscular (N.m) foi obtido a partir da distancia do ponto de fixacao da
célula ao centro articular (determinada por meio de uma fita metrica ) multiplicada
pela forca muscular.
5.2.3.3 Avaliação da atividade elétrica muscular
Conforme mencionado anteriormente nos procedimentos gerais, a atividade
eletromiográfica (EMG) do músculo bíceps braquial foi gravada durante as CIVM.
Os sinais da EMG foram registrados, amplificados e digitalizados à frequencia
de 2000Hz.Para análise, o sinal eletromiografico foi retificado (RMS) com onda
completa e o pico de ativacao foi definido como o maximo valor obtido no RMS .
Apos, o sinal foi integrado (iEMG).
5.2.3.4 Avaliacao da ativacao voluntaria muscular
A ativacao voluntaria do bíceps braquial foi avaliada durante uma CIVM pela
técnica de superimposicao elétrica de burst (trens de pulso eletrico de alta
frequencia superimposto ao musculo em contracao). Para realizacao da estimulacao
elétrica foi utilizado o aparelho TENS-FES HTM Clínicoo qual foi programado de
forma a enviar um estímilo elétrico no modo de eletroestimulação funcional na
frequência de 100Hz, largura de pulso 400 μs, rampa de subida e descida de 1s.
Dois eletrodos auto-adesivos foram posicionados sobre a pele, ao lado dos
eletrodos utilizados para o EMG.Para a localização do ponto motor do musculo após
o eletrodo ser posicionasdo o mais próximo possível ao ponto motor, um pulso
elétrico foi emitido para efetuar contracao muscular (KNAFLITZ et al., 1990;
FORRESTER; PETROFSKY, 2004). Após a localização adequada do eletrodo ser
encontrada (mínimo de intensidade com contração adequada da musculatura) a
104
intensidade maxima foi determinada pelo movimento completo de flexão do bíceps
braquial sem fibrilação. O valor da intensidade máxima suportada pelo participante e
capaz de contrair efetivamente a musculatura foi anotada.
Apos determinacao da intensidade maxima do estímulo elétrico houve
intervalo de 5 minutos para minimizar o efeito da fadiga no desempenho, o
participante realizou CIVM de 5 segundos e quando a forca maxima foi atingida e
mantida um estimulo eletrico com trem de pulso (onda retangular) supramaximo de
um segundo de duracao , com frequencia de 100Hz e duracao de fase de 400 μs foi
superimposto a contração.Durante todo o testeencorajamento verbalfoi realizado
para assegurar o esforco maximo durante a CIVM.
Para avaliar o nível de ativacao voluntaria do musculo o calculo da taxa de
ativacao central – CAR (Central Activation Ratio) foi realizado. A taxa de ativacao
central foi obtida pela divisao da forca gerada pela CIVMpela forca produzida com a
superimposição do estímulo elétrico externo na CIVM. Valores de CAR igual a 1
foram considerados como 100% da ativacao v oluntaria. Taxas de ativacao central
menor que 1 indicam ativacao incompleta (Kent-Braun e Le Blanc, 1996; Kent-
Braun, 1997).
5.2.3.5 Protocolo
O protocolo utilizado foi adaptado do estudo realizado por SK Stakehouse et
al, 2001(Stackhouse et al., 2001). Portanto, além de avaliar a capacidade de
produção de força pelaCIVM, avaliando assim a capacidade dos participantes de
ativarem voluntariamente o músculo bíceps braquial, utilizou-se a superimposição de
eletroestimulação superficial em forma de trem de pulso para avaliar a taxa de
ativação central durante uma CIVM de 3-5 segundos. Neste estudo também foi
realizada a avaliação dos mesmos parâmetros em músculo fadigado. Para tanto, o
avaliado executou 25 CIVM de 5 seg. Com 2 seg de intervalo entre elas, e na
25aCIVMfoi imposta a mesma estimulação elétrica no músculo, para a verificação da
taxa de ativação central perante fadiga da musculatura avaliada.
105
Aquecimento prévio ao teste
Previamente à colocação do participante na posição do teste, foi realizado
aquecimento com ergômetro de braco. Foi pedido ao participante para “pedalar”o
ergômetro de braço a uma velocidade confortável por 10 minutos. Devido ao
acometimento do SNA e da diminuição de funcionalidade em MMSS em alguns
participantes, todos os indivíduos foram alertados que poderiam parar se sentissem
algum desconforto ao realizar o aquecimento.
Posicionamento do participante
Para maior confiabilidade do teste, devido à incapacidade dos participantes
com LM em manter-se na posição ortostática para a realização do teste de força
muscular, todos os participantes realizaram o referido teste sentados. Os lesados
medulares realizaram os testes na própria cadeira de rodas, que foi devidamente
presa para não ter problema de movimentação na hora do teste. Devido ao
acometimento da musculatura de tronco dos lesados medulares, para que todos
tivessem a mesma estabilidade durante o teste e utilizassem somente a musculatura
testada, os indivíduos foram presos à cadeira com cintas na cintura pélvica, faixa
abdominal e peitoral. Cada participante foi posicionado de maneira que sentado na
frente da mesa de avaliação o braço testado estivesse com o ombro fletido a 90o.
Colocação dos eletrodos
A pele do participante foi limpa com álcool e gaze com o intuito de que a
aderência dos eletrodos à pele fosse a melhor possível. Quanto mais limpa, seca e
desengordurada a pele estiver melhor é a captação do sinal eletromiográfico. Não foi
necessário fazer tricotomia em nenhum dos participantes deste estudo.
Para a colocação dos eletrodos foi utilizada os guidelines presentes no site
http://seniam.org/bicepsbrachii.htmlque mostram a posição apropriada dos eletrodos
a partir de estruturas anatômicas.A figura 13 especifica o local de fixação dos
eletrodos para análise eletromiográfica do bíceps braquial.
106
FIGURA 13Posicionamento de eletrodos para EMG
Para verificar se a captação dos sinais eletromiográficos estava sendo
realizada de forma adequada, pediu-se para o participante ficar com o cotovelo
estendido e desta forma, foram coletados 30 segundos de repouso muscular.
Posteriormente, a braçadeira almofadada foi posicionada e presa fortemente
ao punho do participante ao qual foi requisitado a flexãoa 90o do cotovelo, sendo
que nesta posição foi ajustada a distância do cabo da célula de carga para que não
houvesse movimento no momento do teste. Assim sendo, com o punho preso à
célula de carga, o participante conseguia esticar o cotovelo para descansar o braço
porém não conseguia fletir o cotovelo mais do que 90o. Para que o ângulo entre
dinamômetroe antebraço ficasse igual para todos os participantes ocorreram ajustes
no comprimento e na altura do cabo que conectava a célula de força ao ponto fixo.
Quando o participante afirmava que estava confortavelmente fixado na
cadeira, e que a braçaderira estava firmemente amarrada ao punho porém não
estava machucando, foi pedido ao participante que mantivesse o ombro aduzido
com o comando “a partir de agora você deve ficar com o braço encostado no seu
tronco, sem mexê-lo para frente, para trás ou afastá-lo do tronco. Quando você
puder mexer o braço nós avisaremos”.
107
O participante foi alertado de que seriam utilizados estimulos verbais para o
início e termino do teste , além de estímulo verbal motivacional durante a realizacao
do mesmo. Foi combinando que para o início da contração muscular o avaliador
contaria até tres e quando dissesse “já” o participante deveria executar a contração
do bíceps braquialcomo instruído anteriormente. Durante todo o tempo de execução
da contração muscular o participante ouviria a palavra “força” repetidamente e que
para o término da contracao muscular a palavra “pare” seguida da palavra “relaxe”
seria utilizada, só então o participante poderia relaxar completamente o membro
avaliado (3 minutos de descanso entre as CIVM).
Execução do teste
O teste foi realizado seguindo a sequência mencionada abaixo:
1. Coleta dos sinais eletromiográficos do músculo bíceps braquial relaxado por
30 seg.
2. CIVM realizada 3 vezes com duração de 5 seg, sendo que entre cada
contração ocorreu um intervalo de 3 minutos.
3. Colocação dos eletrodos para eletroestimulação
4. Pesquisa para máxima intensidade tolerada
5. Período de recuperação do músculo de 5 minutos
6. CIVM com duração de 5 seg e superimposição da eletroestimulação ao final
7. 15 minutos de descanso
8. 25 CIVM de 5 seg com 2 seg de repouso para avaliar fadiga
9. Na 25a contração superimposição da intensidade utilizada no item 6.
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a confirmação de normalidade e homogeneidade dos dados pelos
testes de Kolmogorov-Smirnov e Levene, uma série de análises de variância foram
realizadas utilizando ANOVA one-way. O teste de Bonferroni foi aplicado para
identificar onde as diferenças ocorreram. Testes t também foram utilizados quando
necessário.Os testes estatísticos foram executados com o software SPSS® (20,0
IBM®) tendo o nível de significância aceito em p<0,05.
108
5.4 RESULTADOS
AVALIAÇÃO DE INTEGRIDADE OSTEOARTICULAR
Trinta e dois participantes passaram por testes de integridade osteoarticular,
sendo que somente cerca de 35% dos avaliados foram considerados aptos a realizar
o teste de força. Dos 11 participantes incluídos no teste de força, quatro eram
Hígidos, dois Paraplégicos e cinco Tetraplégicos.
Entre os 10 hígidos que participaram dos testes de avaliação osteoarticular
todos estavam aptos a realizar o teste, porém seis não marcaram o teste por
incompatibilidade de horários. Dentre os 11 paraplégicos avaliados, dois não
puderam realizar os testes por incompatibilidade de horários, cinco apresentaram
tendinites de Manguito Rotador tendo dor na manutenção da posição necessária
para o teste e dois estavam em tratamento de epicondilite. No grupo dos
Tetraplégicos avaliados um foi excluído devido a espasticidade severa em MMSS,
quatro por tendinites em Manguito Rotador e um por não apresentar ADM completa
da articulação de cotovelo.
Medida da circunferência do músculo Bíceps Braquial
O Bíceps Braquial foi mensurado em ambos os MMSS quando relaxado e
contraído (Tabela 11). O teste estatístico de Kolmogorov-Smirnov foi realizado
certificando a normalidade dos dados (p>0,05).
TABELA 11Medida da circunferência do músculo Bíceps Braquial
Bíceps D
Relaxado
(cm)
Biceps D
Contraído
(cm)
Bíceps E
Relaxado
(cm)
Bíceps E
Contraído
(cm)
Hígido 36,2±2,83 37,65±2,98 36,3±2,54 37,37±2,68
Paraplegia 32,2±2,55 34,2±2,69 34,8±4,24 35,25±4,60
Tetraplegia 29,34±4,82 30,9±5,26 29,74±4,98 31±5,39
Os valores representam média ± DP.
109
O teste t independente demonstrou diferença na média entre a circunferência
muscular do bíceps braquial entre grupos Hígido (M= 36,20 ± 2,83) e Tetraplégico
(M= 29,34 ± 4,82)para o músculo relaxado MSD t(7)= 2,49, p<0,05. Para o músculo
bíceps braquial D contraído a média do grupo Hígido (M= 37,65 ± 2,98) foi
significativamente maior que no grupoTetraplégico (M= 30,9 ± 5,26),t(7)= 2,42,
p<0,05.
Sinal Eletromiográfico de Repouso - RMS Repouso
Exceto pelo RMS encontrado no músculo bíceps braquial do participante 8
(RMS= 6,10) todos os outros membros analisados estavam dentro da normalidade
de atividade elétrica em repouso RMS <5 mV (Figura 14).
FIGURA 14 Medida do sinal eletromiográfico retificado em repouso Nota: RMS:Sinal Eletromiográfico Retificado; Para: Paraplégico;Tetra: Tetraplégico.
1 -
Hígido
2 -
Hígido
3 -
Hígido
4 -
Hígido
5 -
Para
6 -
Para
7 -
Tetra
8 -
Tetra
9 -
Tetra
10 -
Tetra
11 -
Tetra
RMS_REPOUSO D 1,22 1,90 2,14 1,92 0,99 2,35 3,38 6,10 3,84 0,70 2,06
RMS_REPOUSO E 2,11 0,48 1,25 1,85 1,06 2,51 3,33 3,47 3,33 0,54 2,60
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
RM
S
Sinal Eletromiográfico Retificado Situação Repouso
110
AVALIAÇÃO DA PRODUÇÃO DE FORÇA
Pico de Força - Média da Força Isométrica
Para analisar os dados do teste de dinamometria as medidas abaixo foram
tabuladas da melhor CIVM de cada participante, bilateralmente conforme
demonstrado na figura 15.
FIGURA 15 Medidas avaliadas na dinamometria do músculo bíceps braquial
bilateralmente. Nota: (A):tempo de ativação muscular contado de zero atéponto de início de oscilação da força; (B) tempo de desativação muscular contada do final da contração até relaxamento completo; (C) Força máxima de início da contração; (D) Força no final da contração; (E) Força Pico.
111
Tempo de Ativaçãoe desativaçãodo músculo em contração
O tempo decorrido de zero kgf até ponto de início de oscilação da força foi
considerado como tempo de ativação muscular (Figura 13 - A) e o tempo de
desativação muscular foi estipulado como sendo do final da contração até
relaxamento completo (Figura 13 - B). A figura 14 detalha os tempos de ativação e
término da contração.
FIGURA 16 Tempo de ativação do músculo para início da contração e desativação
do músculo até o retorno ao estado de repouso. Nota: (Repouso_Contração_D e Repouso_Contração_E):tempo de ativação muscular contado de zero até ponto de início de oscilação da força; (Contração_Repouso_D e Contração_Repouso_E): tempo de desativação muscular contada do final da contração até relaxamento completo;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Repouso_Contração_D 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40
Contração_Repouso_D 0,60 1,20 1,50 1,80 0,40 1,00 1,00 0,80 1,40 1,00 0,80
Repouso_Contração_E 0,40 1,00 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40
Contração_Repouso_E 0,40 0,80 1,20 0,80 0,80 1,80 0,80 0,40 1,00 0,80 0,60
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
Tem
po
(s)
Tempo de Ativação e Desativação da CIVM do Músculo Bíceps Braquial
112
Foi realizada a análise descritiva dos dados de tempo de ativação e
desativação da CIVM bilateral, cujo teste de normalidade para os parâmetros de
Repouso_contração e Contração_Repouso para os grupos separadamentenão
deram significativos para Kolmogorov-Smirnov (p>0,05), sendo assim, estes dados
foram analisados como paramétricos.
Na média, o tempo levado para o retorno ao estado de repouso no MSD foi
maior (M= 1,05 ± 0,41, EP= 0,12) que o tempo levado para a ativação desta
musculatura (M= 0,40), t(10)= - 5,24, p<0,05. O mesmo padrão foi encontrado no
MSE, com o tempo de retorno ao estado de repouso levando em média 0,4s (M=
0,85 ± 0,39, EP= 0,12) a mais do que o tempo levado para a ativação deste músculo
(M=0,45 ± 0,18), t(10)= - 3,03, p<0,05.
113
Força de início e término de CIVM de 5s
A força máxima de início da contração (Figura 13 - C) e a força no final da
contração (Figura 13 - D)foram analisadas descritivamente, sendo que o teste de
normalidade foi aceito com Kolmogorov-Smirnov não significativo (p<0,05) tanto para
o total dos participantes quanto para grupos separados.
TABELA 12 Análise descritiva da força do início e término da contração isométrica
voluntária máxima CIVM.
ANÁLISE DESCRITIVA
Média
(kgf)
Desvio Padrão
Força_Início_CIVMD Hígido 24,66 4,74
Paraplégico 14,62 7,31
Tetraplégico 16,08 3,62
Força_Término_CIVMD Hígido 30,33 3,76
Paraplégico 21,29 8,96
Tetraplégico 24,65 3,80
Força_Início_CIVME Hígido 23,16 4,48
Paraplégico 17,79 10,13
Tetraplégico 16,72 5,24
Força_Término_CIVME Hígido 26,66 3,90
Paraplégico 21,79 9,19
Tetraplégico 22,52 4,84
Os valores representam média ± DP.
Em média a força de início da contração do grupo Hígidos (M= 24,66 ± 2,37)
foi 8,58kgf maior que a encontrada no grupo Tetraplégico (M= 16,09 ± 1,62). Essa
diferença foi significativa t (7)= 3,09, p<0,05.
114
Pico de Força e Força Média durante CIVM de 5s
Após a preparação e tabulação dos dados, a estatística descritiva foi
realizada (Tabela 13). A normanildade dos dados verificada pelo teste estatístico de
Kolmogorov-Smirvov não foi significativa para nenhum dos parâmetros analisados,
portanto os dados apresentaram normalidade na distribuição .
TABELA 13 Análise descritiva dos valores da Média da Força e do Pico de força da
melhor CIVM.
ANÁLISE DESCRITIVA
N Média (kgf)
Desvio Padrão
MED_CIVMD Hígido 4 26,47 3,41
Paraplégico 2 23,93 1,97
Tetraplégico 5 20,64 7,63
MED_CIVME Hígido 4 26,88 3,83
Paraplégico 2 24,67 1,22
Tetraplégico 5 17,89 2,95
PICO_CIVMD Hígido 4 32,42 3,94
Paraplégico 2 30,88 2,24
Tetraplégico 5 25,06 8,84
PICO_CIVME Hígido 4 32,71 4,35
Paraplégico 2 30,80 0,47
Tetraplégico 5 22,16 4,50
Nota: Média da contração isométrica voluntária máxima direita e esquerda: MED_ CIVMD e MED_ CIVME; Pico de força: PICO_ CIVMD e PICO_ CIVME. Os valores representam média ± DP.
115
Nas mensurações de força realizadas a partir da escolha da melhor CIVM entre as
três realizadas, foram analisados o Pico de Força e Média da Força (Figura 17).
FIGURA 17 Produção de força por contração isométrica máxima voluntária (CIVM)
do músculo Bíceps Braquial. Dados representados da média da CIVM direita e esquerda (MED_ CIVMD e MED_ CIVME), Pico de força (PICO_ CIVMD e PICO_ CIVME).
Ao processar ANOVA one-way os parâmetros de força analisados do MSE
foram comprovados como estatísticamente menores que os do MSD, Média da
CIVM F(2,8)= 1,12 p =0,008, Pico da CIVM F(2,8)= 7,91 p=0,013.
Para verificar entre quais grupos ocorreram as diferenças em força o teste de
Bonferroni foi realizado levando em conta as características da amostra. A Média da
CIVM no MSE teve diferença de -8,98kgf ± 2,12 entre o grupo de Tetraplégicos e
Hígidos (p<0,05). Outro parâmetro que teve diferença significativa foi o Pico da
116
CIVM, sendo que o grupo tetraplégico apresentou -10,55kgf ± 2,78 de produção de
força quando comparado com o grupo Hígido de (p<0,05).
Torque
Análise descritiva dos dados de torque foi realizada e tabelada
(Tabela14).Kolmogorov-Smirvov não foi significativo para nenhum dos parâmetros
analisados e o teste estatístico de Levene confirmou a Homogeneidade da amostra.
TABELA 14 Análise descritiva do Torque
N Média Desvio Padrão
Torque_D Hígido 4 9,68 1,56
(Nm) Paraplégico 2 8,50 0,83
Tetraplégico 5 6,93 2,41
Torque_E Hígido 4 9,69 1,66
(Nm) Paraplégico 2 8,63 0,57
Tetraplégico 5 6,13 1,21
Os valores representam média ± DP e ± EP.
ANOVA one-way foi realizada para comparar os 3 grupos, e foi encontrada
diferença significante no Torque produzido pelo MSE F(2,8)= 8,16 (p<0,05). O teste
de Bonferroni foi aplicado para verificar onde se encontrava a diferença, mostrando
que o grupo Tetraplégico tinha redução do torque de -3,56 ± 0,90 (p<0,05).
117
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA MUSCULAR
Para avaliar os dados da atividade elétrica do músculo bíceps braquial em
uma CIVM o EMG foi realizado concomitantemente com a captura da força . Os
parâmetros investigados foram (I) o sinal eletromiograficoretificado (RMS) com onda
completa; o (II) pico de ativacao que foi definido como o m aximo valor obtido no
RMS e (III) a área sob a curva ou sinal integrado (iEMG).
Sinal eletromiografico retificado - RMS
A normalidade dos dados de RMS foi testado e não foi significante para
ambos os MMSS, a homogeneidade também foi confirmada como não significante
pelo teste estatístico de Levene.
O teste de ANOVA one-way não encontrou diferença significante entre os
gruposhígido e LM tanto para MSD quanto para MSE.
Para verificar se existia diferença na média do RMS entre os dois MMSS foi
realizado o Teste t para medidas pareadas que demonstrou diferença significativa
entre as médias de RMS do MSD e MSE, sendo que RMS_D (M=729,95,
EP=133,62) foi maior que RMS_E (M=485,31, EP=56,12), t(10)=2,21, P<0,05.
Pico de ativação
O máximo da ativação elétrica durante a CIVM foi avaliado e a normalidade
dos dados foi confirmada pelo teste estatístico Kolmogorov-Smirnov não significativo
(p< 0,05).
A homogeneidade da amostra foi verificada pelo Teste de Levene, o qual não
foi significante (p>0,05). A Anova one-way foi aplicada e os resultados foram não
significantes entre os grupos analisados (Tabela 15).
118
TABELA 15 Análise descritiva do Pico de Ativação Elétrica.
Média Desvio Padrão
Hígido 1282,66 649,67
Pico_Ativação_D Paraplégico 1313,80 1417,66
Tetraplégico 935,04 636,07
Hígido 898,43 364,06
Pico_Ativação_E Paraplégico 842,49 461,05
Tetraplégico 662,51 321,08
Os valores representam a média ± DP.
Área sob a curva ou sinal integrado - iEMG
A análise descritiva das médias do iEMG para os grupos separadamente
apresentou normalidade dos dados com o teste estatístico Kolmogorov-Smirnov não
significativo (p< 0,05). A homogeneidade da amostra foi verificada pelo Teste de
Levene, o qual não foi significante (p>0,05). A Anova one-way foi aplicada e os
resultados foram não significantes entre os grupos analisados.
O teste t foi realizado entre a média total de iEMG_D e iEMG_E e não foi
significativo (p=0,25).
Avaliacao da ativacao voluntaria muscular
A taxa de ativação voluntária muscular do bíceps braquial foi testada para
normalidade e homogeneidade, sendo ambas não significantes. Anova one-way foi
realizada e foi verificado que não existia diferença significatica entre os grupos.
119
Avaliação de fadiga muscular
Na média, no teste de fadiga os indivíduos tiveram perda de 7,83kgf ± 3,91;
t(10)= 6,639, p<0,05 no MSD e de 6,19kgf ±3,89; t(10)= 5,28, p<0,05 no MSE.
A análise percentual de queda de produção de força está demonstrada na
figura 16. Sendo que os participantes de 1, 2, 3 e 4 são do grupo Hígido, os
participantes do grupo Paraplégico são o número 5 e 6 e os demais pertencem ao
grupo Tetraplégico.
FIGURA 16Percentual de queda de produção de força após 25 CIVM de 5s de
duração e 2 seg de repouso.
O percentual de fadiga no MSD foi de 33,45 ± 2,69 e no MSE foi de 25,27± 4,07. O
teste estatístico de Kolmogorov-Smirnov foi realizado para avaliar a normalidade da
amostra que foi confirmada pelo valor de p >0,05.
Não foi encontrada diferença significativa entre o percentual de fadiga do
MSD e MSE analisado por meio do teste t para medidas pareadas.
36
28
33
20
48
40
21
46
3431 31
38
18
25
39
4
40
11
33
23
8
39
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Percentual de queda de produção de força MSD
Percentual de queda de produção de força MSE
120
5.5 DISCUSSÃO
Profissionais da área de saúde que trabalham com LM estão preocupados
com o aumento das comorbidades nesta população devido a dois fatores que estão
tornando-se cada vez mais frequentes. O primeiro é a mudança da idade de lesão
que antes acometia pessoas entre uma faixa de 18 a 35 anos e atualmente vem
acometendo pessoas em faixa acima de 40 anos de idade numa proporção cada vez
maior. Outro fator é o aumento da longevidade acompanhado da crescente
industrialização, que acarreta em maior consumo de alimentos de menor valor
nutriconal e maior valor energético associado ao aumento do sedentarismo (Groah
et al., 2009; Groah et al., 2012).Além destes fatores existe um fenômeno que ocorre
em lesados medulares chamado de “envelhecimento precoce”, caracterizado pela
ocorrência dos processos de envelhecimento de forma antecipada e mais frequente
e intensa que na população sem acometimento neurológico (Cieza et al., 2010;
Kirchberger et al., 2010; Herrmann et al., 2011). Portanto, comorbidades específicas
da LM e outras relacionadas ao envelhecimento que impactam a função física e
psicosocial e consequentemente a qualidade de vida podem ocorrer precocemente.
Uma das alterações que vem sendo foco de pesquisas recentemente é a
perda de funções neuromusculares em musculatura intacta após LM sem motivo
específico. Deve-se ressaltar que várias características musculares e de atividade
de condução nervosa podem sofrer alterações mediadas pela LM de forma primária
e secundária, e atualmente tem-se levantado a hipótese de alterações provindas do
envelhecimento. Estas alterações podem variar em intensidade e magnitude e tem
inúmeros fatores potencializadores, dentre estes, os que são vistos como tendo um
papel importante e que podem ser alterados e prevenidos:
(I) Aporte nutricional: Incentivar o consumo de maior valor nutricional com
menor valor energético no intuito de diminuir a distribuição de massa
gorda e consequentemente a massa corporal. Com isto diminui-se a
sobrecarga em articulações e o risco de lesões musculares além da
diminuição do estado inflamatório basal que pode influenciar no aumento
das lesões em ligamentos e tendões(Groah et al., 2009).
121
(II) Hidratação: Altamente negligenciada pelos lesados medulares devido às
alterações no esvaziamento da bexiga urinária decorrentes da bexiga
neurogênica e das dificuldades físicas encontradas para esta ação. Esta
diminuição da hidratação chega em alguns casos a causar desequilíbrios
hemodinâmicos e tem comprometimentos mais sérios quando o SNA
estiver acometido(Alexander, 2008; Baguley e Baguley, 2008).
(III) Reabilitação: O processo reabilitativo na faseaguda da LM torna-se um
fator preventivo para lesões osteomusculares, sendo que age em duas
linhas distintas mas de mesma importância. A reabilitação tem como uma
das funções criar e estabelecer estratégias neuromusculares de
compensação de movimentos perdidos ou alterados pela diminuição da
ativação elétrica dependendo do nível e severidade da LM, a outra função
é de trabalhar a musculatura não acometida pela LM de forma a fortalecê-
la para manter a saúde osteoarticular e ligamentar evitando lesões por
esforço repetitivo, principlmente em MMSS(Subbarao et al., 1995; Dalyan
et al., 1999).
(IV) Utilização do conjunto neuromuscular de MMSS excessivamente e de
forma inapropiada:Os grupos musculares de MMSS e cervical são
excessivamente utilizados pelos lesados medulares por serem a principal
alternativa de locomoção pelo uso da cadeira de rodas. Outra mudança
funcional é o uso desta musculatura para realizar transferências, o que faz
com que a articulacao de ombro seja utilizada constantemente em ADM‟s
e movimentos não usuais e com o peso corporal tendo que ser
sustentado. Estas alterações biomecânicas fazem com que as estruturas
que formam o aparelho neuromuscular (musculotendínea, ligamentar,
óssea e neural) possam apresentar lesões tanto agudas/traumáticas
quanto crônicas por excesso de uso(Castro et al., 2000; Dudley-Javoroski
et al., 2006).
Entre as lesões mais comuns encontram-se as tendinites de bíceps braquial e
de manguito rotador e as lesões articulares (principalmente inflamatórias)(Harvey,
Lisa, 2008). E mais recentemente iniciaram-se estudos para quantificar e
estabelecer os motivos de perda de força em musculatura não acometida pela LM,
122
sendo qua a hipótese para esta diminuição de força e impossibilidade de ganho de
força com trabalho muscular adequado etá sendo norteada pelo uso excessivo das
unidades neuromotoras pelas alterações de função que musculatura induzida a
realizar.
De maneira geral, estes agentes deterioradores podem ser diminuídos ou
estacionados com certas intervenções como melhor aporte nutricional, hidratação
adequada, atividade física regular e direcionada; prevenção, manutenção e
tratamento imediato de lesões com fisioterapiaortopédica e neurológica e
treinamento de estratégias para aperfeiçoar o toque da cadeira e as transferências
com o uso da biomecânica.Portanto, este estudo teve como intenção principal
verificar a capacidade de produção de força em CIVManalisando os parâmetros que
foram descritos na seção dos resultados. Esta comparação de dados entre LM e
hígidos teve como intuito verificar as características neuromusculares dos lesados
medulares, bem como analisar se existem fatores específicos à LM que se
correlacionam e agem na produção de força.
O teste isométrico foi escolhido devido a uma característica compensatória de
realização de movimentos dos lesados medulares. Quando o componente de
movimentação é unido à produção de força os lesados medulares tendem a utilizar
diferentes músculos para auxiliar a produção de força, além disto, para realizar a
contração de bíceps braquial isocinética o lesado medular mesmo estando
devidamente preso para manutenção da postura e do equilibrio, tende a utilizar mais
musculatura acessória e posturas compensatórias do que quando realizando a
contração isométrica.
Não questiona-se a desvantagem do teste isometrico pelo fato da forca
registradaser específicaà posição articular em que esta ocorreu edeste valor não
mimetizar o que poderia ser encontrado em outra angulação. Porém, em condicoes
isométricas, a relacao entre forca muscular e atividade EMG e relativamente linear ,
ou seja , para determinado incremento na forca muscular , ocorre aumento
concomitante na amplitude do eletromiograma , que provavelmente sao produzidos
por combinacao de recrutamento de unidades motoras e aumento da frequencia de
disparos. Neste estudo como o nosso objetivo principal foi analisar a produção de
123
força e a atividade elétrica para compará-la entre os indivíduos hígidos e lesados
medulares,a isometria pareceu o tipo de contração mais indicada(Farina, Cescon, et
al., 2002; Kallenberg e Hermens, 2006; Merletti et al., 2010).
Inúmeros fatores devem ser considerados e monitorados durante a execução
do teste, isto inclui a reprodutibilidade do angulo da articulacao, da duracao desta ,
do intervalo de descanso entre as repeticoes consecutivas e do numero de
repeticoes executadas(Buchanan et al., 1989; Kallenberg e Hermens, 2006). Todos
estes parâmeros foram verificados no decorrer dos testes e foi dada atenção
especial à fixação dos participantes para que não ocorressem movimentos
compensatórios que acarretassem em alterações na produção da força.
Teoricamente, os testes isometricos sao medidos a partir de contracoes nas
quais o tamanho do musculo se mantem constante , entretanto, as contracoes
isométricas resultam em pequenas mudancas no tamanho da fibra muscular e no
alongamento dos componentes elasticos do musculo (Rudroff et al., 2008;
Staudenmann e Taube, 2015). Esta movimentação pode acarretar em dificuldades
na aquisição dos dados eletromiográficos, portanto a boa fixação dos eletrodos e o
posicionamento correto destes foi intensamente verificado. Eletromiografia e uma
técnica de monitoramento da atividade elétrica das membranas excitaveis que
representa a medida dos potenciais de acao do sarcolema (efeito de voltagem em
funcao do tempo ). Portanto, o sinal EMG e a somacao algebrica de todo s os sinais
detectados, podendo sofrer influências das propriedades musculares , anatômicas e
fisiologicas (Farina, Fosci, et al., 2002; Merletti, 2008; Merletti et al., 2010)
Devido aos fatores mencionados acima, o bíceps braquial foi eleito para a
avaliação por anatomicamente ter fibras longas e paralelas com a zona de inervação
sendo localizada na região ventral deste músculo, o que propicia melhores sinais de
EMG.
O primeiro parâmetro analisado foi a atividade elétrica muscular em repouso
para verificar se algum dos membros analisados apresentava alteração na
frequência dos potenciais de ação, o que refletiria em possíveis distúrbios nas
propriedades periféricas e centrais do sistema neuromuscular como por exemplo
124
hipertonia ou hipotonia e algia (Farina, Cescon, et al., 2002; Farina, Fosci, et al.,
2002; Farina, Arendt-Nielsen, et al., 2004).Somente em um dosmembros analisados
o valor da atividade elétrica em repouso estava acima da normalidade que é de no
maximo 5μV. Vale ressaltar que apesar de não ter sido apresentado nos resultados,
como parâmetro de consistência de coleta de dados a atividade elétrica foi
controlada e anotada em todos os intervalos entre os testes aplicados, com isto
pode-se verificar se o participante com LM tinha alterações neurais como o
espasmo, hipertonia ou hipotonia. No caso do participante que teve o MSE com
aumento de atividade elétrica verificou-se que esta manteve-se no mesmo limiar
durante todo o monitoramento, o que foi considerado como uma leve hipertonia.
Para o trabalho tanto terapêutico quanto para manutenção de saúde ou
performance, se tratando de lesados medulares, é imprescindível se ter em mente
que o nível de ativação elétrica em repouso deve ser levado em conta. Podendo
este limiar mais alto prejudicar a execução de movimentos e acarretar em lesões se
não tomadas as devidas precauções, ou no caso de hipotonia retardar o processo
de ganho de massa muscular ou também causas disturbios neuromusculares
causando algia e outros problemas associados.
O tempo de ativação do músculo e desativação da contração muscular foi
analisado no intuito de verificar se a LM prejudicaria a velocidade de recrutamento
das unidades motoras, assim aumentando a rampa de subida para alcançar o platô
de força. Foi verificado que não ocorreu nenhuma alteração neste parâmetro nos
lesados medulares quando comparados ao hígidos, reinterando que a via neural
desde o SNC até o SNP está intacta e nestes participantes não sofreu os efeitos do
tempo de lesão e do uso excessivo. Houve diferença significativa no tempo de
desativação da musculatura tanto no MSD quanto no MSE e em ambos os grupos.
Estes achados corroboram os estudos realizados em pessoas sem
comprometimento neural (Farina, Fosci, et al., 2002; Farina, Merletti, et al., 2004;
Farina et al., 2010), entretanto, não foram encontrados estudos que tivessem
avaliado e comparado este parâmetro com lesados medulares.
A média da força produzida do início da contração até o platô e do término da
contração até a volta ao estado de repouso foram mensurados e verificou-se que a
125
capacidade inicial de produção de força nos hígidos foi maior que nos tetraplégicos.
A diferença da circunferência do bíceps entre os grupos,a utilização de diferentes
estratégias de recrutamento das unidades motoras ou a diferença de habilidades
entre o braço dominante e o não dominante podem ser os motivos para isto(Bernardi
et al., 1996; Bernardi et al., 1999).
A força média e o pico de força não apresentaram diferenças em MSD, porém
apresentaram diferença estatística em MSE tanto em LM quanto em Hígidos, isto
pode estar associado à forma de recrutamento das unidades motoras e ao
aprendizado motor devido à característica da tarefa e ao fato de todos os
participantes terem como braço dominante o MSD. Outro parâmetro analisado foi o
torque, que teve os mesmos resultados que o pico de força, sendo o torque o
produto da força produzida pela distância da articulação ao ponto de fixação do
dinamômetro.
Uma das formas de se avaliar a atividade elétrica da musculatura estudada foi
pela retificação do sinal eletromiográfico, que demonstrou valor maior no MSD que
no MSE, sendo que este fato corrobora com os achados da força. Segundo
Henneman et al(1965), os dois fatores que contribuem para a produção de força são
a máxima frequência de disparo e o limiar de recrutamento das unidades motoras,
sendo que pode-se obter grande tensão por maior recrutamento de unidades
motoras (número de unidades) e/ou aumentando a frequência dos
estímulos(Henneman et al., 1965; Binder et al., 1983).
Por outro lado quando o pico de ativação elétrica foi avaliado, não verificou-se
diferença significativa entre o MSD e MSE e nem entre os grupos separadamente.
Isto demonstra que ao invés da intensidade do disparo, o que foi determinante para
a produção de força neste teste, foi a frequência dos disparos, as quais produziram
aumento na quantidade de unidades motoras recrutadas (Olson et al., 1968; Binder
et al., 1983).
Outro parâmetro avaliado foi a taxa de ativação voluntária do músculo, que
pode ser indicativo da capacidade do SNC em ativar total e voluntariamente a
musculatura. Esta taxa de ativação foi encontrada pela razão entre a força produzida
126
pelo músculo voluntariamente e a força produzida pela contração voluntária mais a
superimposição de estímulo elétrico. Neste estudo verificou-se que não houve
melhora da força após a superimposição do estímulo elétrico,o que indica total
funcionamento da via neural investigada (Kent-Braun e Le Blanc, 1996; Kent-Braun,
1997).
Finalmente, o comportamento do bíceps braquial foi verificado por um
protocolo de fadiga que demonstrou-se eficaz, sendo significativa a perda de força
em ambos os MMSS. Quando avaliado o percentual de queda de força verificou-se
maior diminuição desta no MSD, o que pode ser decorrente da maior ativação de
unidades motoras necessárias para a manutenção das 25 contrações teoricamente
máximas. Isto deve-se pelo fato do recrutamento das unidades motoras ser
determinado pela característica da tarefa, ou seja, a intensidade e a velocidade na
sua execução são os determinantes da quantidade e dos tipos de unidades motoras
recrutadas (Semmler et al., 2000; Hunter et al., 2003; Rudroff et al., 2008).
127
5.6 CONCLUSÃO
A análise das características da produção de força e atividade elétrica são de
grande importância para o trabalho tanto de indivíduos hígidos quanto lesados
medulares. A capacidade de entender os mecanismos utilizados pelo SNC para
ativar eletricamente a musculatura de formas diferentes, variando intensidade e
frequência de disparos, além da habilidade destas propriedades serem modificadas
com o treino, tem grande relevância em casos tanto de reabilitação, reaprendizado
de movimentos ou performance.
A força e pico de torque foi maior nos participantes hígidos do que nos
tetraplégicos, confirmando assim a hipótese 1. A hipótese 2 foi rejeitada quanto a
correlação negativa do pico de torque com a idade, tempo de lesão e severidade dos
lesados medulares, porém foi comprovada a correlação negativa do torque com o
nível da LM.
A hipótese 3 de que o tempo de ativação e desativação do músculo em uma
CIVM será maior nos indivíduos com LM foi rejeitada.A Ativação voluntária do bíceps
braquial foi igual entreLM e hígidos sendo a hipótese 4 rejeitada também. A hipótese
5 também foi rejeitada, sendo que a fadiga foi maior nos participantes hígidos
quando comparados com os lesados medulares tetraplégicos.
Os dados analisados e discutidos neste estudo nos indicam que apesar de
comprovada integridade da via neuronal que inerva o músculo bíceps braquial,
ocorreram diferenças entre os grupos que nos levam a hipotetizar que
especificidades estruturais e de ações podem influenciar na produção de força.
128
CAPÍTULO 6
ESTUDO 3
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM OP
129
6. EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM OP
6.1 INTRODUÇÃO
Atualmente têm-se grande preocupação com as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT), levando a aumento nas pesquisas que visam desde
entender os mecanismos que causam cada uma destas doenças até formas de se
prevenir, combater ou diminuir seus efeitos adversos. Dentre as DCNT, que
aumentam a cada ano e causam sérios problemas para os acometidos, familiares e
sociedade, além de onerarem os cofres públicos e privados, estão as chamadas
"doenças da civilização"(Bastos et al., 2009). Este termo vem de estudos que
mostram que fisiológica e metabolicamente os indivíduos não estão programados
para responder às mudanças de dieta introduzidas pela revolução agrícola e
industrial, e com isso ocorre o aparecimento de patologias como aterosclerose,
doenças cardiovasculares, resistência à insulina, diabetes melitus tipo 2, síndrome
metabólica, obesidade, osteoporose, hipertensão entre outras(Fonseca-Alaniz et al.,
2006; Sposito et al., 2007).
Além das mudanças nutricionais dos últimos anos, outro fator que é forte
potencializador do aparecimento de DCNTque em parte é causado também pela
revolução industrial, o sedentarismo. A diminuição da necessidade de executar
tarefas consideradas extenuantes, a comodidade dos meios de transporte e o
avanço da tecnologia, aliados à violência urbana fizeram com que as pessoas
naturalmente diminuissem os esforços realizados nas tarefas da vida diária e
diminuíssem o gasto energético e o aumento ou manutenção de massa muscular
(Caspersen et al., 1985; Laporte et al., 1985; Garber et al., 2011).
Enfim, unindo as mudanças nutricionais, o aumento da oferta de comidas
industrializadas e de fácil preparo, a mudança no comportamento físico dos
indivíduos e a crescente diminuição do envolvimento das pessoas em atividades
físicas fazem com que as DCNT sejam alvo de programas municipais, nacionais e
mundiais de combate ao sedentarismo e aos maus hábitos de vida, sendo ainda
incluídos nestes maus hábitos o fumo e o álcool(Deschenes et al., 1993; Ainsworth
et al., 2000; Lamonte e Ainsworth, 2001; Hamer e Stamatakis, 2009).
130
Na LM, além de todos os fatores mencionados, o lesado medular depara-se
com mudança fisiológica e metabólica maior ainda causada pela disfunção do SNC,
sendo que esta é apresentada em várias intensidades(Bauman et al., 2004; Aito et
al., 2007). Devido a esta mudança anatômica, que impede a condução total ou
parcial dos estímulos aferentes e eferentes via medula espinhal,ocorre a perda
gradativa da musculatura acometida com alta e rápida hipotrofia muscular abaixo da
LM e acúmulo de tecido gorduroso intra e intermuscular(Bauman e Spungen, 2000;
2001a; 2008). Estes dois fatores são decorrentes da imobilidade e de alterações
ocasionadas por lesão ou por estímulos inapropriados ao sistema nervoso
autonômico(Krassioukov et al., 2003; Furlan et al., 2008).
Todas estas alterações anatômicas quando agregadas à mudança dos
hábitos de vida devido às dificuldades de executar AF regular e a consequente
diminuição do gasto energético, fazem com que os indivíduos com LM tenham maior
propensão ao acúmulo de tecido adiposo e maior dificuldade em reverter a situação
(Hetz et al., 2009; Hetz et al., 2011). Diversas alterações metabólicas acontecem na
LM e fazem com que instale-se no organismoum processo inflamatório crônico de
baixa intensidade também denominado de inflamação subclínica.
Uma das formas de se mensurar o grau desta inflamação subclínica é por
meio de biomarcadores inflamatórios, os quais incluem citocinas que podem ser
classificadas como pró-inflamatórias tais como fator-α de necrose tumoral (TNF-α),
Interferon gama (IFN-γ) e interleucinas (IL) IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, e IL-18 ou como
antiinflamatórias, fator-β de transformação e crescimento (TGF-β), IL-4 e IL-
10(Petrovsky e Harrison, 1998; Petrovsky et al., 1998; O'shea et al., 2002).
Resumidamente, citocinas são moléculas protéicas grandes, glicosiladas ou
não, hidrofílicas que medeiam as funções do sistema imunológico por meio de
sinais estimulatórios, modulatórios ou mesmo inibitórios. As citocinas também são
produzidas por células que não são do sistema imunitário e que têm efeito no
sistema não-imunitário também, podendo ser sintetizadas pelo endotélio vascular,
adipócitos e neurônios entre outros tecidos. Exercem função autócrina agindo na
própria célula produtora, parácrina atuando em células próximas e endócrina quando
sua ação é à distância, outra característica é que atuam em baixas concentrações e
131
sua síntese habitualmente ocorre após estimulação antígena(Curi, 2009; Silverthorn,
2010).
Vale ressaltar que apesar dos inúmeros estudos a respeito das interleucinas e
suas funções sabe-se que estas podem exercer papéis diferentes quando
secretadas em quantidades e localizações diferentes, pois as citocinas tem a
propriedade de agir em diferentes tipos celulares, podem influenciar a síntese e ação
de outras citocinas e podem exercer ações locais ou sistêmicas, além de múltiplas
citocinas possuírem os mesmos efeitos funcionais (Lissoni et al., 1998; De Pablo et
al., 2000; O'shea et al., 2002).
Portanto, sabendo-se das características de diminuição de tecido muscular e
aumento de tecido adiposo, do processo inflamatório crônico exacerbado pelas
constantes infecções de trato urinário e alterações no SNA, a análise dos
marcadores biológicos são ferramenta essencial no mapeamento do real estado de
inflamação do indivíduo com LM. Além disto, como a dificuldade de manutenção de
AF regular acompanhada da má nutrição é problema sério em lesados medulares
(Bauman e Spungen, 2001a; Chen et al., 2006; Groah et al., 2009) a utilização de
suplementos que auxiliem a regularização deste estado subclínico inflamatório é
alternativa que necessita ser estudada.
Sobre aingestão do OP, diversos benefícios provindos da manutenção da
razão entre ômega-6/ômega-3 já foram demonstrados. Este balanço possibilita ao
organismo manter a homeostase e quando colocado em situação adversa reaja aos
processos inflamatórios de forma rápida e assertiva. Especialmente para o sistema
nervoso, devido à composição das membranas celulares ser altamente rica em
AGPIs, o equilíbrio entre o ácido araquidonico e o DHA promove a melhoria
funcional deste sistema, que pode ser vista em trabalhos que demonstraram efeitos
positivos em patologias como depressão, demência senil, Parkinson e Alzheimer
(Dyall e Michael-Titus, 2008a). Adicionalmente, entre os benefícios específicos de
DHA e EPA para a manutenção da homeostase podemos citar as propriedades
antiinflamatória, antiplaquetária e vasodilatadora, além de quequando presentes na
proporção necessária nas membranas fosfolipídicas, exercem função estrutural
mantendo a fluidez da membrana celular e assim melhorando a função celular.
132
Outro fator estudado foi a habilidade do ômega-3 em modular a resposta
imunitária diminuindo a intensidade dos processos inflamatóriospelo fato de utilizar
as mesmas vias metabólicas do ômega-6. Com isso, ocorre diminuição dos
mediadores inflamatórios como prostaglandina E2, e TNF-α que desencadeama
secreção de citocinas pró-inflamatórias ao mesmo tempo que estimula a síntese de
citocinas com ação anti-inflamatória(Wu e Meydani, 1998; Wiktorowska-Owczarek et
al., 2015).
Alguns grupos de pesquisa avaliaram os efeitos da ingestão do AG n-3 em
lesados medulares. O primeiro estudo foi realizado por Javierre et al 2005, que
analisaram os efeitos do OP na alteração das concentrações plasmáticas dos
lipídeos em 19 indivíduos com LM (17 com paraplegia e 2 com tetraplegia). Os
participantes receberam doses diárias de 1,5g de DHA e 0,75g de EPA, que eram
divididas em cápsulas, tomadas duas em cada refeição por 6 meses. Análise de
sangue pré suplementação foram comparadas com 3 e 6 meses de ingestão de n-3
AGPI. Apesar de não ter encontrado nenhuma diferença na concentração
plasmática de glicose, colesterol total, HDL, LDL, VLDL e triglicerídeos entre os
testes, ocorreu aumento significativo de EPA e DHA no plasma (Javierre et al.,
2005).
O mesmo laboratório realizou outra pesquisa suplementando 21 homens com
LM, sendo 18 paraplégicos e 3 tetraplégicos, durante pelo menos 6 meses com dose
diária de 1,5g de DHA, 0,60g de EPA mais 9 mg de α-tocoferol. Verificou-se além
das concentrações lipídicas no plasma sanguíneo, a influência da suplementação
com EPA e DHA na força muscular e na capacidade aeróbia e anaeróbia dos
indivíduos após 3 e 6 meses de suplementação. Constatou-se aumento significativo
na concentração de EPA e DHA no plasma sanguíneo, diminuição no consumo de
oxigênio, diminuição da pressão sistólica, e nenhuma diferença nas concentrações
plasmáticas de glicose, ácido úrico e lactato. Com relação à força muscular, foram
realizados testes de dinamometria em bíceps e tríceps que demonstraram redução
no tempo para a realização de 20 repetições a 70% da contração máxima voluntária,
e de fato, esta redução foi estatisticamente significativa. O teste de campo realizado
para avaliar a capacidade aeróbia não teve diferença significativa, e o teste de
capacidade anaeróbia (tempo dispendido para percorrer 90 metros) teve o tempo de
133
teste significativamente reduzido após 3 meses de ingestão de AGPI n-3 mantendo-
se igual no sexto mês. Com isto, verificou-se que a suplementação com EPA e DHA
pode contribuir para a melhora das capacidades funcionais em lesados medulares,
porém tem-se que levar em conta que os participantes deste estudo eram atletas em
treinamento (Javierre, Vidal, Segura, Lizarraga, Medina, Ventura, et al., 2006).
Outro ponto que deve ser considerado nos estudos anteriormente descritos é
que apesar da importância do omega-3 para a diminuição e melhoria de diversas
comorbidades ter sido amplamente discutida (Simopoulos, 1999; 2000; 2002) esta
não foi confirmada nos estudos em indivíduos com LM mesmo com o aumento das
concentrações de EPA e DHA no plasma tendo sido comprovada. Um dos
questionamentos à respeito dos estudos com LM e suplementação com OP é que o
índice de insaturação e a razão entre ômega-6 e ômega-3 não foram calculados,
sendo que verificou-se em outras populações que para que ocorra os benefícios
imunomoduladores e neurológicos do Omega-3,a razão entre ômega-6 e ômega-3
deve ser mantida e não revertida (Simopoulos, 1989; King et al., 2006; Dyall e
Michael-Titus, 2008a).
Outrosdois estudos realizados com suplementação de OP e LM avaliaram a
interação entre EPA e DHA na osteoporose e em citocinas,ambos do Centro de
Pesquisa em Cérebro e Medula Espinhal Iraniano. O estudo à respeito de citocinas
verificou se existia diferença nas concentrações de leptina e adiponectina no plasma
de lesados medulares pré e pós suplementação de 14 meses com 2 cápsulas ao dia
de OP contendo cada uma 465mg de DHA e 63mg de EPA. Em 6 meses e 14
meses de suplementação não foi encontrada diferença significativa em leptina, ao
passo que adiponectina ao final do período de suplementação tinha diminuido
significativamente (p=0,03) (Sabour et al., 2015).
Este mesmo grupo analisou a influência da suplementação com OP na
osteoporose, fazendo associação de densitometria óssea, IL-6, IL-1β e TNF-α. A
hipótese deste estudo, foi que a ingestão de OP levaria àdiminuição das
concentrações de prostaglandina E2 e consequentementediminuição daliberação
das citocinas acima citadas,regredindo assim a intensidade da perda óssea. Este
fenômeno já foi verificado em estudo experimental e humanos (Simopoulos, 1999;
134
Sun D et al., 2003; Simopoulos, 2006) porémeste estudo, não encontrou mudança
na densitometria óssea nem diferença significativa na diminuição das citocinas, o
que foi argumentado como sendo resultado de fatores realcionados à lesão medular
ainda não estabelecidos que levam à alta perda óssea em curto espaço de tempo,
característica desta patologia (Sabour et al., 2012).
Portanto, neste estudo procurou-se verificar primeiramente a razão entre
ômega-3 e ômega-6, os parâmetros hematológicos e bioquímicos tanto nos
participantes com LM e hígidos e analisar se após a suplementação com OP esta
razão sofreu alguma alteração, bem como parâmetros sanguíneos e uma variedade
de citocinas de maior relevância para análise de doenças crônicas com inflamação
subclínica.
6.1.1 Objetivo geral
Verificar se a suplementação com 2 gramas de OP diariamente por 90 dias é
suficiente para alterar parâmetros bioquímicos e citocinas de homens hígidos e
lesados medulares, bem com analisar o índice de insaturação e a razão
omega6/omega3 pré e pós período de suplementação.
6.1.2 Objetivos específicos
Verificar a razão omega6/omega3 pela análise de plasma sanguíneo em
homens hígidos e lesados medulares, antes e após suplementação com OP.
Verificar as concentrações deácido úrico, alanina transaminase (ALT),
albumina, aspartato transaminase (AST), colesterol total, creatina quinase,
creatinina, glicose, HDL (high density lipoprotein) colesterol, LDL (low density
lipoprotein) colesterol, proteínas totais ,triglicérides e ureiapela análise de
soro sanguíneo em homens hígidos e lesados medulares, antes e após
suplementação com OP.
Verificar as concentrações das citocinas IL-2, IL-4, IL-6, IL-10 e IFN-gama
nosoro sanguíneo, antes e após suplementação com OP.
135
6.1.3 Hipóteses
H1. A razão ômega6/ômega3 será mais próxima da ideal nos participantes
hígidos quando comparados com os lesados medulares.
H2. Os parâmetros bioquímicos estarão relacionadosàs concentrações de
citocinas em ambos os grupos.
H3. As concentrações das citocinaspró-inflamatórias será maior quanto maior a
idade, tempo de lesão, nível e severidade de LM.
H4. A razão ômega6/ômega3 será mais próxima da ideal em ambos os grupos
após 90 dias de suplementação.
H5. As concentrações das citocinas pró-inflamatórias diminuirá e os das citocinas
antiinflamatórias aumentará após 90 dias de suplementação com OP.
H6. O índice de insaturação aumentará após a suplementação de 90 dias.
136
6.2 MÉTODOS
Trata-se de estudo longitudinal e intervencional. A intervenção realizada foi a
suplementação durante 90 dias de ômega-3 oferecendo cápsulas de 1000mg de OP
contendo 120mg de DHA e 180mg de EPA doadas pela Empresa Naturallis®.
6.2.1 Participantes do estudo
Os participantes foram recrutados como descrito na seção 3.1 do Capítulo 3.
6.2.2 Procedimentos gerais
Os procedimentos de coleta de sangue e análise das amostras estão
detalhados no Capítulo 4 seção 4.2.3.4.
Após a primeira coleta de sangue os participantes receberam um pote com
quantidade suficiente de cápsulas de OP para ingestão de duas cápsulas de
1000mg ao dia até a data da próxima coleta de sangue que era marcada de 30 em
30 dias. Junto com as cápsulas de OP o participante recebia uma folha com
algumas recomendações de como e quando ingerir as cápsulas bem como a data
que teria que retornar para a próxima coleta.
Foi ressaltado para os participantes que eles deveriam tomar as cápsulas de
OP que eram entregues para eles, e que se fossem necessárias mais cápsulas era
para contactar a pesquisadora para que lhe fossem fornecidas. Este procedimento
foi executado pois as cápsulas de OP entregues aos participantes eram de um lote
que foi analisado para a verificação das quantidades de EPA e DHA presentes em
cada cápsula, e assim tinha-se que se certificar que eles não tomariam cápsulas de
OP de outra composição ou marca.
Todos os dias era enviada mensagem de texto para os participantes
lembrando de que eles deveriam tomar as cápsulas de OP e perguntando como
137
estavam de saúde geral. Com este acompanhamento diário foi realizado o controle
da ingestão da suplementação, além do acompanhamento de condições que
poderiam comprometer a absorção ou o efeito do ômega-3. Para que este
acompanhamento alcançasse o resultado esperado foi explicado ao participante a
importância de toda e qualquer alteração de saúde ser reportada. Alterações de
sono, apetite, distúrbios gastrointestinais, gripes, crises alérgicas e infecções de
bexiga eram anotados no recordatório individual dos participantes diariamente.
6.2.3 Avaliações
Foram realizadas 4 coletas de sanguecomo especificadas abaixo, e as
amostras foram diferenciadas temporalmente pela cor utilizada nas etiquetas de
armazenamento das amostras. Assim,
T0 = TEMPO ZERO = SEM SUPLEMENTAÇÃO DE OP = etiquetas pretas
T1 = UM MÊS DE SUPLEMENTAÇÃO DE OP = etiquetas azuis
T2 = DOIS MESES COM SUPLEMENTAÇÃO DE OP = etiquetas vermelhas
T3 = TRÊS MESES COM SUPLEMENTAÇÃO DE OP = etiquetas verdes
As amostras passaram pelos processos necessários para o armazenamento
seguro e depois foram transferidas para microtubos tipo Eppendorf etiquetados
conforme o uso que seria dado futuramente à amostra (ex. P = HPLC PLASMA).
Cada amostra foi armazenada em triplicata (ex. 1P1 - 1P2 - 1P3), sendo que o
número na frente da sigla do material guardado correspondente ao número dado ao
participante no primeiro encontro. O esquema da marcação das amostras está
demonstrado na tabela 16.
138
TABELA 16Nomenclatura utilizada para armazenamento de amostras
HPLC PLASMA
P
HPLC HEMÁCIAS
H
CITOCINAS
C
BIOQUÍMICA
B
TO (preto) 1P1 - 1P2 - 1P3 1H1 - 1H1 - 1H1 1C1 - 1C2 - 1C3 1B1 - 1B2 - 1B3
T1 (azul) 1P1 - 1P2 - 1P3 1H1 - 1H1 - 1H1 1C1 - 1C2 - 1C3 1B1 - 1B2 - 1B3
T2 (vermelho) 1P1 - 1P2 - 1P3 1H1 - 1H1 - 1H1 1C1 - 1C2 - 1C3 1B1 - 1B2 - 1B3
T3 (verde) 1P1 - 1P2 - 1P3 1H1 - 1H1 - 1H1 1C1 - 1C2 - 1C3 1B1 - 1B2 - 1B3
6.2.3.1 Determinação do perfil de ácidos graxos
O perfil dos ácidos graxos foi analisado no plasma dos participantes no início
da pesquisa T0 e após 90 dias de suplementação pela técnica de cromatografia
líquida de alta eficiência (High Performance Liquid Chromatography HPLC; Varian,
Palo Alto, CA, EUA). Além disto, uma das cápsulas do lote foi analisada para
quantificar a presença e concentração dos seguintes ácidos graxos: láurico;
miristico; palmítico; esteárico; palmitoléico; oléico; linoléico; linolênico; araquidônico;
EPA e DHA. A incorporação do óleo de peixe foi confirmada pela determinação das
concentrações de EPA + DHA em relação ao total de ácidos graxos plasmáticos
usando a técnica de cromatografia, para a comprovação das concentrações
descritas no produto.
A avaliação das concentrações de ácido graxo em seres humanos pode ser
realizada em diversos tecidos, neste estudo utilizou-se o plasma. O sangue foi
coletado em tubo de 4mL de EDTA, centrifugado a 3500 rpm (Centrífuga
Refrigerada -HERMLE Labortechnul GmbH) por 15 minutos e o plasma foi
aliquotado a 100μl sendo armazenado no freezer a - 80º C para a manutenção da
estabilidade adequada por longos períodos
139
Para análise dos ácidos graxos por cromatografia líquida de alta eficiência as
amostras foram preparadas para a leitura, a seguir o processo foi resumidamente
abordado, sendo que o protocolo completo utilizado para as análises está em anexo
(ANEXO 3).
As amostras analisadas foram retiradas do - 80ºC 12 horas antes de serem
processadas, neste período foram armazenadas no -20º para degelarem
lentamente. Após serem homogeneizadas as amostras de plasma passaram pelas
seguintes estapas:
1. Extração lipídica realizada de acordo com o método descrito por Folch et al
(1956)
2. Saponificação dos extratos lipídicos.
3. Derivatização dos ácidos graxos baseada no método descrito por Abushufa et
al (1994).
4. Análise das amostras em sistema de cromatografia líquida de alta eficiência
por detector de fluorescência. Os seguintes ácidos graxos foram utilizados
como padrões: ácido láurico (C12:0), ácido mirístico (C14:0), ácido palmítico
(C16:0), ácido palmitoléico (C16:1n-7), ácido esteárico (C18:0), ácido oléico
(C18:1n-9), ácido linoéico (C18:2n-6), acido α-linolênico (C18:3n-3), ácido
araquidônico (C20:4n-6), ácido eicosapentaenóico (C20:5n-3) e ácido
docosahexaenóico (C22:6n-3). Osdados foram expressados em gramas de
ácidos graxos/100g de lipídios totais (valor em %).
6.2.3.2 Análise de citocinas
Foram dosadas as citocinas IL-2, IL-4, IL-6, IL-10 e IFN-gama em amostras
de soro. A dosagem das citocinas foi realizada por meio da técnica Cytometric Bead
Array (CBA) (BD, Pharmingen, EUA) que se baseia no uso de esferas de
poliestireno marcadas com diferentes graus de fluorescência, recobertas com
anticorpos específicos para cada citocina, que são detectados por citometria de
fluxo.
140
As amostras de soro que estavam armazenadas no freezer -80°C foram
acondicionadas em gelo seco para serem transportadas para o local da análise. Até
o momento destas serem utilizadas foram armazenadas em isopor com gelo para
que degelassem vagarosamente. Todo o processo de coleta, preocessamento,
armazenamento e análise foram realizados de acordo com as intruções do manual
do fabricante, além de informações adquiridas de artigos à respeito do assunto (De
Jager et al., 2009; Jackman et al., 2011).
Resumidamente, o protocolo utilizado foi adaptado do original proposto pelo
fabricante do kit, assim ao invés de alíquotas de 50μl utilizou-se 25μl de amostra e
25μl dos padroes das citocinas. As curvas de calibracao foram feitas juntamentecom
a preparação das amostras para futura leitura. As amostras e os padrões foram
transferidos para tubos de poliestireno de 5ml, adicionados 25μl das esferas de
captura conjugadas com os anticorpos monoclonaisanti-citocinas para IL-2, IL-4, IL-
6, IL-10 e IFN-gamma mais o fluorocromo PE. Após incubação por 3 horas a
amostra foi centrifugada a 340g por 7 minutos a 18ºC, o sobrenadante foi
descartado e a leitura realizada em citômetro de Fluxo (FACScalibur, BD, EUA) e os
dados analisados pelo software específico para kit CBA (FCAP Array TM Sotware,
BD, Pharmingen, EUA). A concentração das citocinas analisadas foi expressa em
pg/ml. Todo o processo de preparação e análise das amostras de soro forma
realizadas no Instituto Carlos Chagas – Fio Cruz.
6.2.4 Análise estatística
Após a confirmação de normalidade e homogeneidade dos dados pelos
testes de Kolmogorov-Smirnov e Levene, uma série de análises de variância foram
realizadas utilizando ANOVA one-way . O teste de Bonferroni foi aplicado para
identificar onde as diferenças ocorreram. Testet também foi utilizado quando
necessário.Os testes estatísticos foram executados com o software SPSS® (20,0
IBM®) tendo o nível de significância aceito em p<0,05.
141
6.3 RESULTADOS
6.3.1 Hemograma
O teste t para medidas pareadas foi realizado para cada um dos fatores no
intuito de verificar se houve diferença significativa entre T0 e T3. A Figura 19
demonstra que não houve diferença no eritrograma, após 3 meses de
suplementação com óleo de peixe, tanto entre como intra grupos.
FIGURA19 Eritrograma para os três grupos especificamente: hígidos (N=10), paraplégicos (N=11) e tetraplégicos (N=11), nos tempos T0 (antes da
suplementação) e T3 (pós suplementação). Resultados em Média DP. Abreviatura: DP = desvio padrão.
142
6.3.2 Leucograma
A análise das médias dos dados do Leucograma (figura 20) demonstrou que
não houve diferença significativa entre T0 (antes da suplementação) e T3 (após 3
meses de suplementação com OP).
FIGURA20 Leucograma para os três grupos especificamente: hígidos (N=10),
paraplégicos (N=11) e tetraplégicos (N=11), nos tempos T0 (antes da
suplementação) e T3 (pós suplementação). Resultados em Média DP. Abreviatura: DP = desvio padrão, Teste t para medidas pareadas foi realizado.
143
6.3.3 Plaquetas
A análise estatística dos dados relacionados às plaquetas (figura 21) não foram
estatisticamente diferentes entre os tempo T0 e T3 quando teste t para medidas
pareadas foi realizado.
FIGURA21 Plaquetas para os três grupos especificamente: hígidos (N=10),
paraplégicos (N=11) e tetraplégicos (N=11), nos tempos T0 (antes da
suplementação) e T3 (pós suplementação). Resultados em Média DP. Abreviatura: DP = desvio padrão.
144
6.3.4 Citocinas
Uma das formas de análise das citocinas foi pelo percentual de aumento ou
diminuição da citocina no tempo 3 com relação as concentrações encontradas no
tempo 0. Este método foi utilizado devido às diferenças encontradas entre os
indivíduos.
A tabela 17 mostra os valores da citocinas pró(IL-2, IL-6,INF- e TNF-) e
antiinflamatórias (IL-4, IL-10) para os diferentes grupos Hígidos, Paraplégicos e
Tetraplégicos.
TABELA17Citocinas pró (IL-2, IL-6, INF- e TNF-) e antiinflamatórias (IL-4, IL-10).
Valores de T3 expressos como porcentagem de T0.
Valores de T3 expressos como porcentagem de T0. Abreviaturas: IL-2, 4, 6 e 10 =
interleucinas 2, 4, 6, e 10; TNF- = Fator de Necrose Tumoral alfa; INF- = Interferon gama.
Na Figura22houve a análise da citocina pró inflamatória IL-2 entre os grupos
Hígidos, Paraplégicos e Tetraplégicos. O teste estatístico ANOVA one-way verificou
que no tempo T0 não houve diferença significativa entre os grupos.
Após suplementação, o grupo Hígido apresentou diferença estatisticamente
significante entre T0 e T3 no teste t para medidas pareadas t(9)= -1,66, p<0,05. Bem
como o grupo Paraplégico, teste t para medidas pareadas t(4)= -2,36, p<0,05. O
grupo Tetraplégico não demonstrou diferença significativa após a suplementação.
A Interleucina IL-2 após suplementação mostrou diferença significativa entre
os grupos, sendo que o aumento desta citocina no grupo paraplégico foi
estatisticamente significativa quando comparada com os grupos Hígido e
Tetraplégico.
IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 TNF-α INF-γ
Hígidos (N=10) 98,9 71,1 42,1 4,0 19,6 14,3
Paraplégicos (N=11) 228,7 22,6 -61,2 -77,3 -36,6 71,0
Tetraplégicos (N=11) 7,7 102,4 129,2 26,1 82,6 20,0
145
FIGURA22 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico
(N=11) e Tetraplégico (N=11) para a citocina pró inflamatória IL-2, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. Valores apresentados como Média ± Desvio Padrão, considerando significância *p<0.05 paragrupos Hígido (T0 -T3) e grupo Paraplégico (T0-T3) e **p<0.05 para diferença significativamente maior entre o grupo Paraplégico com os grupos Hígido e Tetraplégico pós suplementação. Abreviaturas: IL-2 = interleucina 2; pg/mL = picogramas por mililitros.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hígidos Paraplégicos Tetraplégicos
Co
nce
ntr
ação
pla
smát
ica
(pg/
mL)
IL-2
IL-2 -T 0
IL-2 -T 3
*
*
**
146
A citocina antiinflamatória IL-4, tanto no tempo T0 quanto em T3 não
apresentou diferença significativa entreos grupos, provavelmente pelo desvio padrão
ser muito grande. Após a suplementação, o grupo que apresentou aumento
significativo em IL-4 foi o Tetraplégico, sendo que o teste t para medidas pareadas
demonstrou diferença significativa entre as médias T0 (M= 3,01 ± 3,68) e T3 (M=
7,99 ± 6,61), t(8)= 3,63, p<0,05. (Figura 23).
FIGURA23 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico (N=11) e Tetraplégico (N=11) para a citocina antiinflamatória IL-4, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. Valores apresentados como Média ± Desvio Padrão, considerando significância para p<0.05.Abreviaturas: IL-4 = interleucina 4; pg/mL = picogramas por mililitros.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Hígidos Paraplégicos Tetraplégicos
Co
nce
ntr
ação
pla
smát
ica
(pg/
mL)
IL-4
IL-4 - T0
IL-4 - T3
*
147
Em T0 a concentração de IL-6 foi significativamente maior no grupo
Paraplégico quando comparado com os grupos Hígido e Tetraplégico. A diminuição
desta citocina no grupo Paraplégico após a suplementação também foi significante.
O aumento de Il-6 após a suplementação com OP no grupo Hígido e Tetraplégico
não foram estatísticamente significativos (Figura 24).
FIGURA 6.6 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico
(N=11) e Tetraplégico (N=11) para a citocina pró inflamatória IL-6, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. Valores apresentados como Média ± Desvio Padrão, considerando significância para *p<0.05. Abreviaturas: IL-6 = interleucina 6; pg/mL = pictogramas por mililitros.
-5
0
5
10
15
20
Hígidos Paraplégicos Tetraplégicos
Co
nce
ntr
ação
pla
smát
ica
(pg/
mL)
IL-6
IL-6 - T0
IL-6 - T3
*
*
148
A redução da IL-10 no grupo Paraplégico foi significantemente menor quando
comparado com os grupos Hígidos e Tetraplégicos, (Figura 25).
FIGURA 25Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico (N=11) e Tetraplégico (N=11) para a citocina antiinflamatória IL-10, em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. Valores apresentados como Média ± Desvio Padrão, considerando significância para p<0.05. Abreviaturas: IL-10 = interleucina 10; pg/mL = picogramas por mililitros.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Hígidos Paraplégicos Tetraplégicos
Co
nce
ntr
ação
pla
smát
ica
(pg/
mL)
IL-10
IL-10 - T0
IL-10 - T3
*
149
A Figura 26 demosntra que tanto entre quanto intra grupos não houve
diferença para TNF-.
FIGURA26 Comparação de T0 e T3 entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico
(N=11) e Tetraplégico (N=11) para a citocina pró inflamatória TNF- em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. Valores apresentados como Média ± Desvio Padrão, considerando significância para p<0.05. Abreviaturas:
TNF- = Fator de Necrose Tumoral alfa; pg/mL = picogramas por mililitros.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Hígidos Paraplégicos Tetraplégicos
Co
nce
ntr
ação
pla
smát
ica
(pg/
mL)
TNF-
TNF-α - T0
TNF-α - T3
150
INF- também pró inflamatório, não apresentou diferença signiificativa quando
a análise foi feita tanto entre quanto intra grupos. (Figura 27).
FIGURA27 Comparação de T0 e T3, entre os grupos Hígido (N=10), Paraplégico
(N=11) e Tetraplégico (N=11) para a citocina pró inflamatória INF- em pg/mL no plasma, após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. Valores apresentados como Média ± Desvio Padrão, considerando significância para p<0.05. Abreviaturas:
INF- = Interferon gama; pg/mL = picogramas por mililitros.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Hígidos Paraplégicos Tetraplégicos
Co
nce
ntr
ação
pla
smát
ica
(pg/
mL)
INF-
INF-γ - T0
INF-γ - T3
151
6.3.5 Concentração de Ácidos Graxos no Plasma
Durante três meses de suplementação cada participante ingeriu em média
180 cápsulas de OP, sendo duas por dia, o que perfaz dois gramas. As cápsulas de
OP utilizadas neste estudo foram doadas pela Empresa NaturalisNutrição e Farma
Ltda, sendo que a quantidade necessária para a pesquisa foi enviada em três
remessas. Os participantes deste estudo foram todos suplementados com cápsuals
do mesmo lote de fabricação, e a quantidade de EPA e DHA foi verificada
porcromatografia líquida de alta performance.
Foi verificado a presença de 26% de EPA e 19% de DHA em cada cápsula, o
que em 1000mg seria o equivalente a 260mg de EPA e 190mg de DHA. Com isso,
cada indivíduo foi suplementado com 520mg de EPA e 380mg de DHA por dia.
Os demais ácidos graxos presentes em cada cápsula com as devidas
porcentagens foram Araquidônico, Linoléico, Linolênico e Esteárico com 1% cada,
Láurico 7%, Oléico 9%, Palmitoléico 10%, Mirístico 11% e Palmítico 14%.Portanto,
para avaliar se houve incorporação de EPA e DHA a quantidade de cada ácido
graxo presente no plasma dos indivíduos suplementados tanto no tempo zero(T0)
quanto no terceiro mês de suplementação (T3) foi mensurada por cromatografia
líquida de alta eficiência.
Para mensurar o percentual de concentração de cada ácido graxo a
somatória das medidas de cada ácido graxo presente na leitura foi utilizada, sendo
que esta análise foi realizada para cada participante separadamente.Para
posteriores análises estatísticas as médias de cada ácido graxo foi computada por
grupo sendo que estes dados estão na tabela 18.
152
TABELA 18Concentração de Ácidos Graxos(%) nas amostras de plasma coletadas
antes do início da suplementação com OP (T0) e ao final de três meses (T3). Os participantes foram separados nos grupos Hígidos, Paraplégico e Tetraplégicos.
T0
GRUPO HÍGIDO PARA TETRA TOTAL
Láurico (12:0) 1,50 ±1,65 1,40 ± 3,13 7,00 ± 12,97 3,54 ±8,29
EPA (20:5 n-3) 0,00 0,00 0,00 0,00
DHA (22:6 n3) 0,50 ±1,08 0,80 ± 1,79 00,00 0,38 ±1,06
Araquidônico (20:4 n6) 12,10 ± 2,69 12,40 ± 2,88 8,33 ± 6,54 10,75 ±4,78
Linoléico (18:2 n-6) 33,60 ± 4,12 33,00 ± 4,80 30,78 ± 5,50 32,42 ±4,78
Palmítico (16:6) 26,30 ± 3,66 28,20 ± 3,03 29,33 ± 6,67 27,83 ±4,93
Oléico (18:1 n-9) 20,00 ± 3.94 17,60 ± 1,67 18,11 ± 2,62 18,79 ±3,18
Esteárico (18:0) 5,90 ± 2,64 6,60 ± 4,10 6,22 ± 5,09 6,17 ±3,84
T3
Láurico (12:0) 5,10 ± 12,32 4,00 ± 3,94 2,11 ± 2,93 3,75 ±8,18
EPA (20:5 n-3) 0,20 ± 0,63 1,00 ± 1,00 0,44 ± 0,73 0,46 ±0,78
DHA (22:6 n3) 1,80 ± 1,87 2,40 ± 2,30 2,44 ± 3,01 2,17 ±2,35
Araquidônico (20:4 n6) 10,20 ± 4,80 9,20 ± 5,26 11,11 ± 2,42 10,33 ±4,05
Linoléico (18:2 n-6) 30,50 ± 6,88 30,80 ± 3,11 30,67 ± 4,69 30,62 ±5,28
Palmítico (16:6) 25,80 ± 3,36 26,40 ± 1,52 26,22 ± 2,17 26,08 ±2,55
Oléico (18:1 n-9) 20,10 ± 2,89 20,40 ± 2,70 21,22 ± 2,68 20,58 ±2,70
Esteárico (18:0) 6,20 ± 3,39 5,80 ± 1,10 5,67 ± 1,58 5,92 ±2,38
Os valores representam a média ± DP.
A presença de EPA em T0 demonstrou estar ausente nas amostras de todos
os grupos, já após a suplementação ocorreu a detecção de EPA, porém este
aumento não foi significativo.
A presença do DHA no plasma foi detectado em T0 nos grupos Hígido e
Paraplégico, sendo que no grupo Hígido no T3 houve aumento de 3 vezes,e ao
aplicar o teste t para medidas pareadas verificou-se que esta diferença era
significativa t(9)= -3,074, p<0,05. No grupo Paraplégico, apesar do aumento a
153
diferença nas concentrações de DHA não foi significativa. No grupo Tetraplégico o
DHA não foi detectado na leitura do T0 porém a porcetagem foi de
aproximadamente duas vezes e meia maior em T3, e quando aplicado o teste
estatístico verificou-se que este aumento foi significativo t (8)= -2,441, p<0,05.
A concentração de ácidos graxos saturados não sofreram alterações durante
o período de suplementação com OP em nenhum dos grupos analisados. O ácido
graxo Oléico aumentou significativamente somente no grupo Tetraplégico t(8)= -
3,500, p<0,05.
Outra forma de analisar as alterações encontradas nas concentrações (%)
dos ácidos graxos é verificar o índice de insaturação das amostras (tabela 19).
TABELA19 Índice de Insaturação Pré e Pós suplementação com Óleo de Peixe por 90 dias.
GRUPO Índice de Insaturação T0 Índice de Insaturação T3
HÍGIDO 119,00±19,67 113,00±27,78
PARA 120,60±20,15 117,20±30,31
TETRA 95,33±34,41 123,33±18,65*
TOTAL 110,46±27,88 117,75±24,59
Os valores representam a média ± DP. *p<0,05 vs. T0
O teste t para medidas pareadas foi realizado para a média total entre os dois
tempos de insaturação, sendo não foi encontrada diferença significativa. Ao ser
realizado o teste t para medidas pareadas da média da insaturação entre pré e pós
suplementação para cada grupo separadamente, encontrou-se diferença
significativa para o grupo Tetraplégico t(8)=- 3,531, p<0,01 devido ao aumento de
28% no índice de insaturação de T0 paraT3. No grupo Hígido e Paraplégico, não
ocorreram diferenças significativas após suplementação.
Na tabela20 arazão n-3/n-6 das amostras coletadas antes do início da
suplementação com Óleo de Peixe (T0) e ao final desta estão descritos para cada
154
indivíduo suplementado. A diferença encontrada na concentração de n-6 e n-3 após
a suplementação (T3) também foi descrita na mesma tabela.
O valor de n-6 é calculado pela somatória da porcentagem de AGPI n-6
presentes na amostra e o mesmo processo é realizado para o valor den-3, sendo
que para este a somatória realizada é com todos os AGPI da famíli n-3 presentes na
amostra.
Para critério de informação, a porcentagem de n-6 foi a soma de ácido graxo
Linoleico e Araquidônico, e a porcentagemde n-3 nas amostras avaliadas foi a soma
de EPA e DHA, portanto, se fossemos calcular a porcentagem de n-6 ingerido em
uma cápsula de OP seria 2 e de n-3 seria 45, portanto em cada cápsula a razãon-
6/n-3 encontrada foi de 2:45 ou de 0,04.
Após a suplementação, as alteraçõesconstatadas em n-6 foram diminuição do
percentual de concentração em 16 participantes e aumento em 8 participantes. Por
outro lado, em 15 participantes a porcentagem den-3 sofreu aumento enquanto
manteve-se sem detecção em 9 participantes.
Do total, treze participantes demonstram diminuição em n-6 e aumento em n-
3, quatro participantes do grupo Tetraplégico com lesões acima de C6 tiveram
aumento médio de 30% em n-6 e não apresentaram mudança em n-3. Entre os
demais participantes que não apresentaram n-3 nas amostras de plasma após a
suplementação dois hígidos e um paraplégico tiveram diminuição no n-6 e um hígido
e um paraplégico tiveram aumento no n-6. Além destes, dois participantes do grupo
Hígido apresentaram aumento em ambas famílias n-6 e n-3.
TABELA20Razãon-6/n-3 das amostras Pré e Pós suplementação com Óleo de Peixe por 90 dias de cada indivíduo suplementado.
155
Após as análises dos efeitos da suplementação com OP nas concentrações
dos ácidos graxos nas amostras, o lipidograma foi verificado para averiguar se estes
Participantes
Nível de Lesão/
Aptidão Física
Razão
n-6/n-3
T0
Razão
n-6/n-3
T3
Diferença n-6
entre T0 e T3
%
Diferença n-3
entre T0 e T3
%
2 HÍGIDO / SED 53:0 43:3 19 300
3 HÍGIDO / SED 51:3 46:6 9 300
5 HÍGIDO / SED 39:0 40:3 4 300
10 HÍGIDO / SED 51:2 34:5 34 250
16 HÍGIDO / SED 50:0 48:0 4 0
17 HÍGIDO / SED 42:0 22:0 47 0
18 HÍGIDO / SED 48:0 46:2 4 200
25 HÍGIDO / SED 37:0 43:0 17 0
28 HÍGIDO / SED 45:0 39:1 12 100
44 HÍGIDO / SED 44:0 46:2 3 200
4 PARAPLÉGICO / FA 52:0 42:4 18 400
7 PARAPLÉGICO / FA 47:0 40:6 16 600
12 PARAPLÉGICO / FA 43:4 40:7 6 180
14 PARAPLÉGICO / FA 52:0 34:0 35 0
22 PARAPLÉGICO / SED 34:0 44:0 29 0
1 TETRAPLÉGICO / SED 39:0 36:5 6 500
8 TETRAPLÉGICO / SED 52:0 40:6 24 600
13 TETRAPLÉGICO / SED 50:0 41:3 19 300
20 TETRAPLÉGICO / SED 28:0 39:0 37 0
21 TETRAPLÉGICO / SED 29:0 44:0 50 0
26 TETRAPLÉGICO / SED 36:0 47:0 29 0
27 TETRAPLÉGICO / SED 22:0 48:0 113 0
30 TETRAPLÉGICO / SED 50:0 38:9 25 900
46 TETRAPLÉGICO / SED 46:0 44:4 5 400
156
parâmetros sofreram influência da suplementação. Não houve modificação no perfil
lipídico sanguíneo nos grupos analisados antes e após suplementação, bem como
os valores encontrados ficaram dentro dos valores normalmente encontrados em
população sedentária (p>0,05).Os dados analisados estão apresentados na tabela
21.
TABELA21 LipidogramaPré e Pós suplementação com Óleo de Peixe por 90 dias para a média de cada grupo .
Grupo HÍGIDO PARA TETRA TOTAL
Colesterol T0
Colesterol T3
178 ± 28
176 ± 33
168 ± 20
184 ± 8
170 ± 49
168 ± 43
173 ± 35
175 ± 34
Triglicerideos T0
Triglicerideos T3
129 ± 98
101 ± 75
116 ± 53
126 ± 57
110 ± 81
109 ± 71
119 ± 81
109± 68
HDL T0
HDL T3
50 ± 11
46 ± 11
40 ± 7
39 ± 4
39 ± 5
40 ± 5
44 ± 10
43 ± 8
LDL T0
LDL T3
96 ± 33
112 ± 35
105 ± 12
120 ± 10
110 ± 40
111 ± 40
103 ± 32
113 ± 33
Os valores representam a média ± DP.
O teste t para medidas pareadas foi realizado para as médias dos grupos
separadamente, sendo que nenhuma das diferenças encontradas nos grupos foi
significativa.
157
6.4 DISCUSSÃO
De forma simplificada podemos dividir o sistema imunitário em imunidade
inata e adaptativa, sendo que a imunidade inata é reponsável pelaprimeira linha de
defesa contra agentes infecciosos, tendo como principal função impedir a entrada de
patógenos no organismo e se necessário eliminá-los rapidamente com a ativação
das células fagocíticas (macrófagos e neutrófilos).Os receptores Toll-like localizados
na superficie das células fagocíticas são capazes de sinalizar em resposta aos
proteoglicanos bacterianos ou lipopolissacarídeos, promovendo ativação do fator de
transcrição nuclear κB e indução de diversos genes, como aqueles para citocinas,
quimiocinas e moléculas co-estimuladoras, que são importantes para o início da
resposta adaptativa (Calder, 2015; Miles e Calder, 2015; Walker et al., 2015).
Já na imunidade adaptativa a resposta protetora é gerada pelos linfócitos, os
quais aumentam a sua ativação em função da exposição ao patógeno. Após o
encontro com antígeno, ocorre o processo de proliferação ou expansão dos
linfócitos, aumentando o número de células capazes de responder a este patógeno.
Os linfócitos podem ser classificados em linfócitos B, linfócitos T e células natural
killer (NK). Os linfócitos B, responsáveis pela imunidade humoral, sofrem o processo
de maturação na própria medula onde são produzidos, e saem deste compartimento
prontos para desempenhar o seu papel de células apresentadoras de antígeno e
secretoras de anticorpo(Silverthorn, 2010).
Os linfócitos T amadurecem no timo e podem se tornar células T
citotóxicas,que expressam a molécula de superfície celular CD8, ou células T
auxiliares, que expressam a molécula de superfície chamada CD4. Linfócitos T
citotóxicos reconhecem a inflamação intracelular e tem por função destruir as células
infectadas enquantoas células T auxiliaries coordenam a resposta imunológica e
dividem-se em células T auxiliares tipo 1 (Th1) que secretam interleucina 2 e IFN-γ,e
células T auxiliares tipo 2 (Th2) que secretam interleucina 4, 5, 6, e 10. Desta forma
pode-se dizer que as células Th1 auxiliam na imunidade celular por ativar
macrófagos e células T citotóxicas, enquanto células Th2 auxiliam as células B a
produzirem anticorpos (Silverthorn, 2010).
158
Portanto, as citocinas são reguladoras de respostas a infecção, a alterações
imunitárias, inflamação e trauma. Algumas citocinas agem no processo de indução
do estado inflamatório (pró-inflamatórias), enquanto outras servem para reduzir
inflamação e promover cura (antiinflamatórias). Atenção tem sido dada para
bloquear certas citocinas, as quais são danosas ao hospedeiro, particularmente
durante infecções severas. As interleucinas IL-2, IL-6, TNF- e INF- são citocinas
pró-inflamatórias que podem induzir febre, inflamação, danos em tecidos e em
alguns casos choque séptico e morte(Dinarello, 2012). Em contrapartida, citocinas
antiiflamatorias, como IL-4 e IL-10apresentam entre suas funções reduzir infeções
de maneira eficaz.
Vale lembrar que as citocinas podem ser ativadas ou suprimidas por diversos
estímulos e que além disto, a mesma citocina pode ter funções diferentes
dependendo do órgão em que está sendo produzida, da capacidade de produção e
do tipo de ocorrência que estimulou esta produção. Assim, quando as concentrações
das citocinas são analisadas deve-se levar em conta as características da população
que está sendo estudada bem como qual é a pergunta a ser respondida
(Campagnolo et al., 2000; Campagnolo et al., 2008; Silverthorn, 2010).
Portanto, análise das concentrações das citocinas em uma população
como a de LM, deve levar em conta pelo menos os quatro fatores citados abaixo
bem como as suas interrelações.
Nível de aptidão física
Os níveis de AF em lesados medulares são mais baixos do que na população
em geral, e ocorrem por fatores como a dificuldade em estabelecer uma rotina de
exercícios pelas constantes comorbidades associadas (infecções de trato urinário,
hipotensão postural, maior propensão a gripes e infecções e distúrbios
gastrointestinais) as quais são mais frequentes quanto maior o nível da lesão (Amir
et al., 1998; Haskell et al., 2007; Dedeic-Ljubovic et al., 2009), além da dificuldade
em encontrar locais adaptados para a prática de AF e profissionais especializados.
159
Osachados dos estudos citados acima estão de acordo com o que
encontramos nos participantes deste estudo, sendo que dos 22 lesados medulares
que iniciaram a pesquisa, somente 14 terminaram a fase de suplementação. Entre
estes um dos oito tetraplégicos praticava AF, já entre os cinco paraplégicos quatro
praticavam AF regular, o que confirma arelaçãoentre a prática de AF e o nível da
lesão.
Redução da massa muscular e perda óssea
Outra característica desta população é a redução da massa muscular e
consequente perda óssea que começa logo após a LM.O declínio no volume
muscular e consequente falta de ortostatismo após LM, tem como consequência a
diminuição do estresse mecânico no osso (tração e compressão), o que é
considerado um dos motivos de diminuição substancial da estrutura óssea
acarretando em osteopenia/ou osteoporose na região lombar, femural e tibial.
Outros fatores que aceleram a perda óssea após LM são alterações
neurovasculares secundárias a afecções do sistemanervoso autônomico, resistência
ao fator de crescimento tipo 1 e seudecréscimo (Rodriguez et al., 1989) e alterações
estruturais do colágeno, induzindo ao aumento desua reabsorção (Roberts D et al.,
1998; Brito et al., 2002). Estudo realizado por Uebelhart et al avaliou
histomorfometricamente amostras ósseas da crista ilíaca de pacientes com LM, e
evidenciou aumento da reabsorção e redução da formação óssea, além de aumento
do conteúdo de tecido gorduroso do osso (Uebelhart et al., 1995). Esta perda óssea
foi demonstrada girar em torno de 0,9 até 2% ao mês, durante os primeiros meses
após LM (Modlesky et al., 2005; Slade et al., 2005; Alekna et al., 2008), sendo que
estudos verificaram que nos 2 primeiros anos após LM pode ocorrer redução de até
40% de massa óssea nos membros inferiores (MMII) (Biering-Sorensen F et al.,
1990; De Bruin Ed et al., 1999; De Bruin Ed et al., 2000; Frey-Rindova P et al.,
2000), e que a densidade trabecular óssea pode apresentar redução de 50 a 70%
em indivíduos com LM, quando comparados à hígidos na mesma faixa etária (Eser P
et al., 2004).
160
Esta mesma intensidade de perda acontece com as fibras musculares, que
reduzem drasticamente após a LM (Castro et al., 1999; Dudley et al., 1999; Castro et
al., 2000). Além desta perda de massa magra, o acúmulo de tecido adiposo no lugar
do músculo tem sido estudada na LM como um dos agentes causadores de
processos como inflamação crônica, resistência a insulina e síndrome metabólica
(Campagnolo et al., 2000; Campagnolo et al., 2008)
De fato, evidências demonstram a importância do músculo esquelético,
principalmente da musculatura ativada por exercícios físicos, na produção de
citocinas com efeito antiinflamatório, como por exemplo a IL-6, quando produzida no
músculo (Roubenoff et al., 2003). Esta mesma citocina, quando produzida no tecido
adiposo é uma das responsáveis pelo desencadeamento da resistência a insulina
iniciada pela diminuição da sensibilidade à esta, além de ser uma das mantenedoras
do processo inflamatório crônico de baixa intensidade, o que vem de encontro com
os estudos em LM(O'shea et al., 2002; Roubenoff et al., 2003; Dinarello, 2012)
Distúrbios do Sistema Nervoso Autonômico
As alterações comuns relacionadas à interrupção ou funcionamento anormal
do sistema nervoso autonômico (SNA - encontrado em níveis de LM acima da
quinta/sexta vertebra torácica) são a disreflexia autonômica (Karlsson, 1999;
Karlsson e Karlsson, 2006; Krassioukov et al., 2007), disfunção da termorregulação
(Attia e Engel, 1983; Schmidt e Chan, 1992), distúrbios neuro-imuno-
endócrinos(Campagnolo et al., 2008), e alterações do controle cardiovascular
(Furlan et al., 2008) entre outros. Estas alterações acarretam também
importantíssimas disfunções do funcionamento fisiológico e metabólico em pessoas
com LM, causando consequências severas para essa população, reduzindo tanto a
qualidade de vida quanto a longevidade desses indivíduos (Garstang et al.; Karlsson
e Karlsson, 2006; Alexander, 2008).
Um dos pontos de interesse do SNA neste estudo, é o seu papel no controle
direto sobre o tecido adiposo, sendo que a inervação simpática relaciona-se com a
lipólise que é mediada pelos receptores beta-adrenérgicos e dependente da
atividade da enzima lipase hormônio-sensível (LHS), e a parassimpática envolve-se
161
com os efeitos anabólicos sobre os depósitos adiposos, como a captação de glicose
e de ácidos graxos estimulada pela insulina(Garstang et al.; Campagnolo et al.,
2000; Alexander, 2008; Baguley e Baguley, 2008).
Devido aos distúrbios do SNA na LM, que podem variar desde o não
funcionamento completo, o funcionamento de uma única inervação (somente
simpática ou parassimpática) ou alterações de intensidade e frequência da resposta
aos estímulos dados à este sistema, as alterações das funções do sistema
imunitário variam muito entre os indivíduos e tendem a piorar com o tempo de lesão,
envelhecimento, aumento de IMC e diminuição de AF (Campagnolo et al., 2000;
Alexander, 2008; Popovich et al., 2009).
Acúmulo de tecido adiposo branco (TAB)
Finalmente, o acúmulo de TAB é um dos pontos que norteará algumas
hipóteses que serão lançadas para responder as alterações encontradas nas
citocinas. O tecido adiposo vem sendo considerado um órgão dinâmico que envolve-
se em inúmeros processos metabólicos e fisiológicos, sendo que diversos estudos
classificam as propriedades do tecido adiposo conforme as suas características, de
propriedades mais ou menos inflamatórias (Bauman e Spungen, 2000; 2001b;
2008).
Vale lembrar, que além do acúmulo de TAB nos locais usuais o lesado
medular após a perda da função muscular começa a depositar tecido adiposo de
forma gradativa e constante entre as fibras musculares(Elder et al., 2004; Gorgey e
Dudley, 2007; Dolbow e Gorgey, 2016)
Um dos fatores comentados neste estudo foi a má alimentação unida ao
sedentarismo, e consequente aumento do tecido adiposo. Entre os fatores ligados à
má alimentação tem-se o aumento da ingesta de ácidos graxos saturados, que
favorece a ativação da resposta inflamatória e aumento do risco de aparecimento de
DCNT. Entre estes ácidos graxos saturados encontra-se o ácido graxo palmítico,
que aumenta a expressão e secreção de IL-6 e TNF-(Roubenoff et al., 2003;
Numerof et al., 2005; Dinarello, 2012).
162
Resumidamente, o recrutamento e a infiltração de macrófagos no tecido TAB
desencadeam inflamação local que está correlacionada ao aumento da
concentração plasmática de IL-6 e TNF-. Sendo que a expressão e secreção de
TNF- em obesos correlaciona-se positivamente com o aumento do volume de
adipócitos (Chen et al., 2006; Minihane et al., 2015).
Em contrapartida, suplementação com OP pode reduzir a produção de
citocinas antiinflamatórias. Estudos já demonstraram a redução em todas citocinas
antiinflamatórias após suplementação com OP em populações de jovens e idosos,
com a maior queda sendo em idosos: a síntese de IL-1p foi reduzida em 48% nos
indivíduos jovens e 90% nos idosos. TNF foi reduzido em 58% em jovens e 70% nos
idosos, IL-6 reduziu 30% nos jovens e 60% nos idosos e a IL-2, um fator de
crescimento de célula T necessária para ativação linfocitária, foi produzida em uma
quantidade significantemente maior em idosos e também em jovens(Roubenoff et
al., 2003; Walker et al., 2015).Esta capacidade anti-inflamatória dos AGPIs da série
n-3, EPA e DHA, presentes no OP tem origem na diminuição da atividade dos
fatores de transcrição NF-κB e proteína ativadora-1 (AP-1) (Curi, 2009; Curi et al.,
2002).
Neste estudo, as concentrações basais das citocinas analisadas não
apresentaram diferenças significativas importantes quando os grupos Paraplégico e
Tetraplégico foram comparados com o grupo Hígido, o que pode ter como fator
modulador deste resultado o fato de que o grupo dos hígidos era formado por
indivíduos sedentários que foram pareados por estatura, peso e idade. Idealmente
um grupo de indivíduos hígidos fisicamente ativos certificaria se as concentrações
de citocinas encontradas no hígidos sedentários tem relação com sedentarismo ou
estão alteradas por outros motivos. Estudos que analisaram as concentrações de
citocinas em indivíduos saudáveis demonstram grande variação destas, sendo que
estas variações ocorrem em grupos da mesma idade porém são mais expressivas
quanto maior a idade dos avaliados.Outro ponto verificado é a alteração das
concentrações conforme o horário em que a coleta foi realizada (Arvidson et al.,
1994; Lissoni et al., 1998; De Jager et al., 2009).
163
Dos artigos que relacionam citocinas e LM nenhum as mensurou em
humanos nem relacionou estas citocinas com fatores bioqúimicos e parâmetros
antropométricos. A maioria destes estudos analisam a influência das citocinas na dor
neuropática e na regeneração neural, tanto com o bloqueio quanto com a
estimulação destas e a maior parte do estudos eram em modelos experimentais
(Huo et al., 2012; Thompson, C. D. et al., 2013; Baastrup et al., 2014).
Não foram encontradas correlações entre os parâmetros do hemograma pré e
pós suplementação e as concentrações de citocinas encontradas em nenhum dos
grupos analisados. Estas diferenças encontradas em alguns estudo sãoespecíficas
de parâmetros que não foram analisados em nosso estudo ou feitas em populações
com patologias auto-imunes, muitas destas observações de alterações foram
encontradas em estudos com AIDS(Bastos et al., 2009; Selimova et al., 2016)
Nos grupos Paraplégico e Tetraplégico foram encontradas correlações
positivas entre IMC, circunferência abdominal e RCQ que indicam aumento de TAB
porém não houve correlação com TNF-. Talvez isto ocorreu devido à grande parte
dos participantes estarem na faixa do sobrepeso e estas correlações terem sido
encontradas somente em obesos (Gomes et al., 2010; Espinola-Klein et al., 2011;
Maurovich-Horvat et al., 2015).
Observa-se que as citocinas IL-2 e INF-sofreram aumentos em todos os
grupos e tem em comum serem secretadas por células T auxiliares tipo 1, no
entanto, TNF-aumentou nos grupos Hígido e Tetraplégico e diminuiu no
Paraplégico. Entre as citocinas secretadas pelas células T auxiliares tipo 2,a IL-4
também aumentou em todos os grupos, por outro lado a IL- 6,IL-10 e tiveram o
mesmo padrão de mudança, aumentando nos grupos Hígido e Tetraplégico e
reduzindo no grupo Paraplégico.
A IL-2 é o principal fator de crescimento para as células T, atuando como a
ativadora de linfócito B, linfócito T citotóxico e macrófagos além de funcionar como
neurotransmissora. Sabe-se que esta interleucina é secretada pelos linfócitos T
ativados e é responsável por induzir a expansão clonal destas células. Assim, o
164
aumento na produção de IL-2 por linfócitos pode normalizar a função imunológica
dependente desta citocina. Desta forma, o aumento na liberação de IL-2 como efeito
do exercício pode contribuir na restauração do número de células T virgens que
normalmente diminuem com o envelhecimento e sedentarismo, sendo que isto
explicaria o aumento de mais de 200% da IL-2 no grupo paraplégicos comparado
com o aumento de 100% em hígidos e menos de 10% em tetraplégicos.
A IL-6 e TNF- tiveram o mesmo tipo de comportamento após 3 meses de
suplementação, porém as alterações em IL-6 foram maiores que em TNF-. No
grupo Hígido e Tetraplégico estas citocinas aumentaram, e no grupo paraplégico
diminuíram. Levando em conta o nível de AF destes grupos pode-se relacionar a
diminuição destas citocinas pró-inflamatórias ao fato de que o grupo de hígidos era
fisicamente ativo, e sabe-se por meio de outros estudos que o exercício a longo
prazo potencializa os efeitos benéficos do OP (Lissoni et al., 1998; Bruunsgaard,
2002; O'shea et al., 2002). O
TNF- exerce várias funções no sistema imunitário, tanto como citocina pró-
inflamatória quanto como modulador das respostas imunitárias adaptativas.
Alterações no eixo Hipotálamo-pituitário-tireóide podem responder direta e
indiretamente as funções da tireóide em diferentes níveis, sendo que podem alterar
a secreção de TNF-, podendo explicar o aumento de 80% no grupo Tetraplégico.
Além disto, TNF- e IL-6 são citocinas que ativam a produção de osteoclastos
que por sua vez aumentam o processo de desmineralização óssea e por
consegunite potencializam o aparecimento da osteoporose, que é umas das
comorbidades presentes na LM (Boutzios e Kaltsas, 2000).
Outros estudos demonstraram a importância do SNA na secreção das
catecolaminas como cortisol, adrenalina e noradrenalina para a ativação tanto de IL-
6, IL-10 quanto de TNF- com a funçãode imunomodular processos de estresse
fisiológico como por exemplo exercício físico intenso ou sepsis como demonstrado
em estudo de Pedersen & Febbraio (2008)(Pedersen e Febbraio, 2008; Ball, 2015).
165
Vale ressaltar que quanto maior o nível e severidade da LM maiores são os
comprometimentos do SNA os quais foram discutidos acima (Petrovsky et al., 1998;
Popovic et al., 2005; Popovich et al., 2009).
INF- também demonstrou aumento comparando T0 e T3. Os grupos Hígido e
Tetraplégicoapresentaram a citocina INF-com aumentos na proporção de 20%,
entretantono grupo Paraplégico, o INF- aumentou 70 % em relação ao que era em
T0. A principal atividade do INF- é imunomoduladora, sendo que ele auxilia a
inibição da proliferação das células que sintetizam IL-4, IL-6, e IL-10.
Se relacionarmos a atividade do INF- de estimular a imunidade mediada por
fagócitos, com a diminuição de sua concentração no organismo tem-se uma
redução de macrófagos e neutrófilos tornando o indivíduo mais suscetível à
infecções. Portanto os aumentos encontrados no INF- demonstram o efeito
imunomodulador do OP, pois teoricamente contribuem para o aumento da
resistência à infecções (De Pablo et al., 2000; Kris-Etherton P. M. et al., 2003).
A IL-4 teve aumento em todos os grupos, sendo que teve aumento de 22% no
Paraplégico, 70% no Hígido e 102% no Tetraplégico. A atividade principal desta
interleucina é determinar o perfil da resposta imunológica em Th2, sendo o seu
efeito antagonizado pelo INF-. Em estudo com camundongos obesos a IL-4 estava
aumentada, evitando o aparecimento de diabetes, que ocorreu nos camundongos
sem a citocina IL-4 ativada. Outro estudo com gêmeos verificou que os irmãos que
apresentavam diabetes tinham somente citocina INF- circulante, enquanto os
irmãos sem diabetes apresentavam tanto IL-4 quanto INF-(Boutzios e Kaltsas,
2000; Kenney e Ganta, 2014).
Por fim, a Interleucina 10 que é produzida pelos macrófagos ativados e
células Th2 e é predominantemente uma citocina inibidora. O efeito da interleucina
10 é inibir a síntese de outras citocinas como INF-, IL-2, IL-12 e TNF-β, além de
inibir a produção de TNF-α por monócitos e células T do tipo 1. Esta citocina é
produzida principalmente pelas células CD8+ ativadas, mas também podem ser
provindas de células Th0, Th1 e Th2 ativadas.
166
Com a suplementação com óleo de peixe teoricamente a IL-10 teria que
aumentar, ou manter suas concentrações se as citocinas pró-inflamatórias fossem
reduzidas, levando em conta que o efeito da interleucina 10 é inibir a síntese de
outras citocinas como INF-, IL-2 e TNF- α. Porém, neste estudo o que encontrou-se
foi o aumento das citocinas que deveriam ser inibidas pela IL-10, a qual aumentou
somente 26% no grupo Tetraplégico e diminuiu nos grupos Hígido e Paraplégico.
Pode-se explicar a discreta concentração de IL-10 pelo aumento significativo de IL-2
por serem concorrentes(Woods et al., 2006; Gomes et al., 2010).
Os ácidos graxosinfluenciam uma série de processos biológicos que
envolvem a comunicação celular,interações enzimáticas e atuações em cascatas
bioquímicas envolvidas na produção de respostas específicas de processos
fisiológicos (Simopoulos, 2000; 2006; Walker et al., 2015)
Dentre os mecanimos que explicam o efeito modulatório do AGPI n-3 sobre o
sistema imunológicoestão capacidade dos AGPI n-3 incorporar-se na membrana
celular e assim modificar as interações proteínas/lipídios da membrana(Simopoulos,
2002; 2008b) e a capacidade do AGPI n-3 em alterar o metabolismo dos
eicosanoides (EPA), servindo comosubstrato para a ciclooxigenase(COX) e a
lipooxigenase (LOX), que geram eicosanóides com menor potencial inflamatório e
desta forma podem modular o funcionameto de várias células do sitema
imunológico(Lu et al., 2006; Schwab e Serhan, 2006; Serhan et al., 2006; Serhan et
al., 2007).
Ao observarmos as concentrações de AGPI da família n-3 e n-6, verificou-se
que as únicas alterações estatisticamente significativas foram o aumento do
percentual da concentraçãode DHA no grupo Hígido e Tetraplégico, porém deve-se
levar em conta que todos os indivíduos foram submetidos às mesmas doses
suplementares diárias e que estes ácidos graxos devem ter sido prontamente
utilizados pelo organismo.
No caso do EPAsabe-se que este é incorporado com mais facilidade às
membranas celulares modificando assim a composição das cadeias de AG dos
fosfolipídios. Uma das hipóteses para a baixa detecção de EPA seria a constante
absorção deste ácido pelas membranas celulares devido ao maior recrutamento de
167
novas células do sistema imunitário pelo processo inflamatório crônico que a
população com LM apresenta.
Vale ressaltar que o aporte nutricional, o estado inflamatório e viroses podem
alterar os efeitos da suplementação com OP, o que corrobora com a baixa detecção
dos ácidos suplementados. A cada coleta de sangue feita neste trabalho os
participantes respondiam a uma série de questões para identificar quaisquer
mudanças que pudessem vir a comprometer o estudo, sendo que não houveram
intercorrências que pudessem comprometer o estudo.
Outro ponto que vale comentar é que, apesar de não ter sido apresentado
controle nutricional dos participantes, durante todo o tempo de suplementação foi
realizado acompanhamento para pontuar quaisquer mudanças alimentares que
pudessem influenciar o estudo, sendo que não houve mudanças na ingestão
alimentar que pudessem comprometer os parâmetros avaliados. A não imposição de
dieta nutricional foi elencada como uma das formas de avaliar o efeito da
suplementação em condições cotidianas. Além disto, os participantes foram
orientados a manter todas as medicações que faziam uso no início da pesquisa e a
avisar se qualquer outro medicamento fosse utilizado durante o período de
suplementação.
Além de manter este controle com os participantes, algumas perguntas foram
realizadas para avaliar se a suplementação poderia exercer algum benefício visível
aos participantes. Dentre estes critérios avaliados, cerca de 90% dos indivíduos
relataram após o segundo mês de suplementação melhora na disposição, menos
dores entre os tetraplégicos. Estes dois fatores e a diminuição de fadiga muscular
foi relatada por todos. Outro ponto interessante foi a melhora no funcionamento
intestinal após duas semanas de uso de OP relatado pelos participantes com LM,
que devido à diminuição da motilidade intestinal tem dificuldade de evacuação e
problemas gastrointestinais recorrentes.
Outro fator que demonstrou mudança positiva após o primeiro mês de
suplementação nos participantes com LM foi a diminuição na quantidade e
intensidade das infecções do trato urinário, que foram acompanhadas por exame de
168
urina mensal. Associado aos resultados da urinálise os participantes relataram
alterações nos sintomas característicos de infecção de bexiga em lesados
medulares, como diminuição de enjôos, dores no corpo, febres e perda de urina.
Portanto, constatou-se que os mecanismos com que o OP age dependem de
inúmeros fatores que podem influenciar a função deste, sendo que nesta amostra
populacional o OP agiu na produção de citocinas de uma maneira diferente das
previamente vistas em outras populações e in vitro, atuando como imunomodulador.
Para finalizar, dentre as hipótese geradas para este estudo verificou-se que:
A hipótese 1 foi rejeitada, pois a razão omega6/omega3nos participantes
hígidos não estava mais próxima dos padrões considerados ideais.
A hipótese 2 foi rejeitada parcialmente, pelo fato de que existiram correlações
entre os parâmetros bioquímicos e as concentrações de citocinas, porém estas não
seguiram um padrãoentre os grupos analisados.
A Hipótese 3 também foi rejeitada, pois não foram encontradas relações entre
as concentrações das citocinas, idade, tempo de lesão, nível e severidade de LM.
A hipótese 4 também foi rejeitada pois a razão omega6/omega3não teve
mudanças significativas após 90 dias de suplementação.
A hipótese 5 foi aceita parcialmente por ter havido diminuição nas
concentraçõesdas citocinas pro-inflamatórias e aumento nas citocinas
antiinflamatórias em alguns grupo, porém não houve um padrão nesta mudança.
A hipótese 6 foi aceita parcialmente pelo aumento do índice de insaturação no
grupo Tetraplégico após a suplementação.
169
6.5 CONCLUSÃO
A suplementação com OP causou alterações nas concentrações de citocinas
que necessitam de maiores esclarecimentos, sendo que um ponto importante
encontrado neste estudo foram os relatos dos participantes que demonstraram
melhora geral da saúde após um mês de suplementação, tendo estas melhoras
aumentado ao fim dos 3 meses de ingestão de OP.
Foi de concordância entre os participantes do grupo Hígido a diminuição em
dores articulares, melhora da disposição e ausência de processos inflamatórios e
gripes.
Já entre os lesados medulares a alteração mais relatada foi a diminuição das
infecções urinárias, sendo que durante os meses de suplementação os participantes
não tiveram infecções e nem os sintomas relacionados à estas. Fato este
considerado de grande valor para a qualidade de vida destes indivíduos visto que a
principal queixa entre eles na entrevista pré suplementação era a infecção crônica
do trato urinário.
Outro fator em concordância com os achados nos indivíduos hígidos foi a
melhora na disposição, sendo que dentre os nove tetraplégicos suplementados sete
relataram que a partir do segundo mês de suplementação os episódios de fadiga
muscular tinham diminuído substancialmente. Além disto, somente um dos entre os
14 lesados medulares apresentaram gripe nos meses de suplementação, sendo que
eles comentaram que a intensidade desta foi menor do que usualmente.
Com isto, confirma-se a necessidade de analisar amplamente as queixas e
mudanças decorrentes de intervenções nesta população, pois devido ao fato dos
mecanismos que influenciam as comorbidades e a inflamação crônica de baixo grau
não terem sido completamente elucidados faz com que os mecanismos de
imunomodulação gerados pelo OP tenham que ser interpretados de maneira
minuciosa.
170
CAPÍTULO 7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
171
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A medula espinhal em humanos pode ser defenida como uma complexa
associação entre motoneurônios superiores e inferiores que tem função bidirecional,
fazendo a conexão entre o cérebro e as estruturas motoras, sensoriais e
autonômicas. Outra função primordial da medula espinhal é a sua capacidade de
fazer a integração entre reflexos sensoriais com estruturas efetoras.
Esta complexa circuitaria,quando interrompida total ou parcialmente,pode
levaràuma vasta gama de alterações motoras, sensitivas e autonômicas. Por este
motivo, a LM é uma patologia tão divergente e complexa, onde vários tipos e graus
de disfunções podem ser encontrados em lesões de mesmo nível segmentar, sendo
estas alterações definidas pela quantidade e localização das estruturas neuronais
afetadas, o que foi parcialmente demonstrado nesse trabalho.
A LM per se traz consequências avassaladoras, com altos níveis de
morbidade e mortalidade, afetando diretamente a qualidade de vida do lesado
medular. Além deste estado de saúde delicado, diversos estudos verificaram que
fatores externos, como má alimentação e inatividade física, podem acelerar e
maximizar estas condições patológicas, além de influenciar no aparecimento de
outras. As dificuldades encontradas por esta população para manterem ou atingirem
um nível de AF suficiente e aporte nutricional adequado para a manutenção ou
promoção da saúde dessa população são alvo de diversas investigações que até o
momento tem resultados inconclusivos.
Uma das hipóteses para esta dificuldade de encontrar os agentes
desencadeadores da alta responsividade aos danos dos maus hábitos de vida é a
grande diminuição de massa magra e o aumento exacerbado de massa gorda após
a LM, o que propicia a constante inflamação subclínica. Além disto, a disfunção do
SNA sendo este interrompido pela LM vem sendo levantado como uma das
hipóteses para explicar esta mudança nos processos fisiológicos.
Infelizmente, o ponto de concordância entre pesquisadores que trabalham na
identificação dos agentes desencadeadores de patologias é frágil, e portanto, a
172
busca de formas de prevenção de patologias secundárias, promoção da saúde e
tratamento de comorbidades provindas da LM,ramifica-se em diversos caminhos,
dificultando o consenso de pesquisadores, seja na bancada, seja na área clínica.
A divisão deste trabalho em três estudos reflete a dificuldade encontrada em
trabalhar com indivíduos com LM. Sendo que além das dificuldades já mencionadas,
a constante falta dos participantes devido à problemas relacionados as
comorbidades da LM fez com que não fosse possível a manutenção de todos os
participantes ao longo dos estudos.
Além disto, incialmente o desenho experimental desta pesquisa visava
realizar as mensurações dos estudos 1 e 2 em dois momentos, sendo antes da
suplementação com OP e após os noventa dias de suplementação. Porém isto não
foi possível pela dificuldade encontrada para o empréstimo e agendamento dos
equipamentos necessários para as mensurações realizadas.
Portanto, não foi possível verificar se a suplementação com o OP teria algum
efeito sobre os parâmetros bioquímicos sanguíneos analisados, tampouco sobre as
características neuromusculares avaliadas.
Concluíndo, a abordagem apresentada nesta tese é apenas uma pequena
parte a ser explorada, na tentativa de tentar demonstrar os desafios em se identificar
quais temas são mais urgentes, objetivando aumentar a longevidade com qualidade
de vida, enquanto a cura definitiva não surge.
173
REFERÊNCIAS
174
REFERÊNCIAS
ACKERY, A. et al. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. Journal of Neurotrauma, v. 21, n. 10, p. 1355-70, Oct 2004. ISSN 0897-7151.
AINSWORTH, B. et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 32, n. 9, p. 498-504, 2000.
AITO, S. et al. Neurological and functional outcome in traumatic central cord syndrome. Spinal Cord, v. 45, n. 4, p. 292-297, 2007. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000245758400004 >.
AKBAR, M. et al. Do overhead sports increase risk for rotator cuff tears in wheelchair users? Arch Phys Med Rehabil, v. 96, n. 3, p. 484-8, Mar 2015. ISSN 0003-9993. Disponível em: <http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(14)01157-5/abstract>.
ALEKNA, V. et al. Effect of weight-bearing activities on bone mineral density in spinal cord injured patients during the period of the first two years. Spinal Cord, v. 46, n. 11, p. 727-32, Nov 2008. ISSN 1362-4393.
ALEXANDER, M. S. Autonomic function and spinal cord injury: are we at a crossroads? Spinal Cord, v. 46, n. 6, p. 402-5, Jun 2008. ISSN 1362-4393.
ALEXANDER, M. S. et al. Outcome measures in spinal cord injury: recent assessments and recommendations for future directions. Spinal Cord, v. 47, n. 8, p. 582-91, Aug 2009.
AMIR, I. et al. Bowel care for individuals with spinal cord injury: comparison of four approaches. J Spinal Cord Med, v. 21, n. 1, p. 21-4, Jan 1998. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268.
ANDERSON, D. K. et al. Recommended guidelines for studies of human subjects with spinal cord injury. Spinal Cord, v. 43, n. 8, p. 453-8, Aug 2005. ISSN 1362-4393.
ANEMA, J. R. et al. Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or workplace intervention or both? A randomized controlled trial. Spine, v. 32, n. 3, p. 291-8; discussion 299-300, Feb 1 2007. ISSN 1528-1159. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=17268258
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:17268258&id=doi:&issn=0362-2436&isbn=&volume=32&issue=3&spage=291&pages=291-8%3B+discussion+299-300&date=2007&title=Spine&atitle=Multidisciplinary+rehabilitation+for+subacute+low+back+pain%3A+graded+activity+or+workplace+intervention+or+both%3F+A+randomized+controlled+trial.&aulast=Anema>.
175
ANSON, C. A.; SHEPHERD, C. Incidence of secondary complications in spinal cord injury. Int J Rehabil Res, v. 19, n. 1, p. 55-66, Mar 1996. ISSN 0342-5282 (Print)
0342-5282.
ARVIDSON, N. G. et al. Circadian rhythm of serum interleukin-6 in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, v. 53, n. 8, p. 521-4, Aug 1994. ISSN 0003-4967 (Print)
0003-4967. Disponível em: <http://ard.bmj.com/content/53/8/521.full.pdf>.
ATTIA, M.; ENGEL, P. Thermoregulatory set point in patients with spinal cord injuries (spinal man). Paraplegia, v. 21, n. 4, p. 233-48, Aug 1983. ISSN 0031-1758.
AZIZ, F. et al. Re: Cardiorespiratory, metabolic, and biomechanical responses during functional electrical stimulation leg exercise: health and fitness benefits.[comment]. Artificial Organs, v. 33, n. 4, p. 387, Apr 2009.
BAASTRUP, C. et al. 'Inhibition of IL-6 signaling: a novel therapeutic approach to treating spinal cord injury pain' by Guptarak et al. Pain, v. 155, n. 1, p. 197-8, Jan 2014. ISSN 0304-3959.
BACH, C. A. et al. Quality of life in quadriplegic adults: a focus group study. Rehabilitation Nursing, v. 18, n. 6, p. 364-7, 1993 Nov-Dec ISSN 0278-4807.
BAGULEY, I. J.; BAGULEY, I. J. Autonomic complications following central nervous system injury. Seminars in Neurology, v. 28, n. 5, p. 716-25, Nov 2008. ISSN 0271-8235.
BALL, D. Metabolic and endocrine response to exercise: sympathoadrenal integration with skeletal muscle. J Endocrinol, v. 224, n. 2, p. R79-95, Feb 2015. ISSN 0022-0795. Disponível em: <http://joe.endocrinology-journals.org/content/224/2/R79.full.pdf>.
BAMPI, L. N. D. S.; GUILHEM, D.; LIMA, D. D. Qualidade de vida em pessoas com lesão medular traumática: um estudo com o WHOQOL-bref. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 11, p. 67-77, 2008. ISSN 1415-790X. Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2008000100006&nrm=iso>.
BARROS FILHO, T. E. et al. [Epidemiological study of patients with spinal cord injuries and neurologic deficit, admitted to the Institute of Orthopedics and Traumatology at the Hospital das Clinicas of the School of Medicine of the University of Sao Paulo]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, v. 45, n. 3, p. 123-6, May-Jun 1990. ISSN 0041-8781 (Print)
0041-8781.
BASSETT, R. L.; MARTIN GINIS, K. A. More than looking good: impact on quality of life moderates the relationship between functional body image and physical activity in men with SCI. Spinal Cord, v. 47, n. 3, p. 252-6, Mar 2009. ISSN 1362-4393.
176
BASTOS, D. H.; ROGERO, M. M.; AREAS, J. A. [Effects of dietary bioactive compounds on obesity induced inflammation]. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 53, n. 5, p. 646-56, Jul 2009. ISSN 0004-2730. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v53n5/17.pdf>.
BATSIOU, S. et al. Exercise and individuals with spinal cord injury. Inquiries in Sport & Physical Education, v. 6, n. 1, p. 56-66, 2008. ISSN 1790-3041. Disponível em: <<Go to ISI>://CABI:20083325155 >.
BAUMAN WA; MORRISON NG; AM., S. Vitamin D replacement therapy in persons with spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 28, n. 3, p. 203-7, 2005.
BAUMAN, W. A.; SPUNGEN, A. M. Disorders of Carbohydrate and Lipid-Metabolism in Veterans with Paraplegia or Quadriplegia - a Model of Premature Aging. Metabolism-Clinical and Experimental, v. 43, n. 6, p. 749-756, Jun 1994. ISSN 0026-0495. Disponível em: <<Go to ISI>://A1994NQ11900015 >.
______. Metabolic changes in persons after spinal cord injury. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America, v. 11, n. 1, p. 109-40, Feb 2000. ISSN 1047-9651 (Print)
1047-9651 (Linking). Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10680161>.
______. Body composition changes and anabolic hormone considerations with advancing age and in persons with spinal cord injury. Wounds-a Compendium of Clinical Research and Practice, v. 13, n. 4, p. 22D-31D, 2001a. ISSN 1044-7946. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000170687800003 >.
______. Carbohydrate and lipid metabolism in chronic spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 24, n. 4, p. 266-77, 2001b. ISSN 1079-0268. Disponível em: <<Go to ISI>://MEDLINE:11944785 >.
______. Coronary heart disease in individuals with spinal cord injury: assessment of risk factors. Spinal Cord, v. 46, n. 7, p. 466-476, Jul 2008. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://000257325200002 >.
BAUMAN, W. A. et al. The relationship between energy expenditure and lean tissue in monozygotic twins discordant for spinal cord injury. Journal of Rehabilitation Research and Development, v. 41, n. 1, p. 1-8, 2004. ISSN 0748-7711. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000220399000003 >.
BAYS, H.; MANDARINO, L.; DEFRONZO, R. A. Role of the adipocyte, free fatty acids, and ectopic fat in pathogenesis of type 2 diabetes mellitus: Peroxisomal proliferator-activated receptor agonists provide a rational therapeutic approach. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 89, n. 2, p. 463-478, 2004. ISSN 0021-972X. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000188763900003 >.
177
BAYS, H. et al. Adiposopathy: treating pathogenic adipose tissue to reduce cardiovascular disease risk. Curr Treat Options Cardiovasc Med, v. 9, n. 4, p. 259-71, 2007. Disponível em: <<Go to ISI>://MEDLINE:17761111 >.
BAYS, H. E. "Sick Fat," Metabolic Disease, and Atherosclerosis. American Journal of Medicine, v. 122, n. 1, p. S26-S37, 2009. ISSN 0002-9343. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000261986800004 >.
BELLUCCI, C. H. et al. Contemporary trends in the epidemiology of traumatic spinal cord injury: changes in age and etiology. Neuroepidemiology, v. 44, n. 2, p. 85-90, 2015. ISSN 0251-5350.
BERGMARK, B. A.; WINOGRAD, C. H.; KOOPMAN, C. Residence and quality of life determinants for adults with tetraplegia of traumatic spinal cord injury etiology. Spinal Cord, v. 46, n. 10, p. 684-9, Oct 2008. ISSN 1362-4393.
BERNARDI, M. et al. Force generation performance and motor unit recruitment strategy in muscles of contralateral limbs. J Electromyogr Kinesiol, v. 9, n. 2, p. 121-30, Apr 1999. ISSN 1050-6411 (Print)
1050-6411.
BERNARDI, M. et al. Motor unit recruitment strategy changes with skill acquisition. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, v. 74, n. 1-2, p. 52-9, 1996. ISSN 0301-5548 (Print)
0301-5548.
BIERING-SORENSEN F; BOHR HH; OP., S. Longitudinal study of bone mineral content in the lumbar spine, the forearm and the lower extremities after spinal cord injury. Eur J Clin Invest, v. 20, p. 330-335, 1990.
BINDER, M. C. et al. Does orderly recruitment of motoneurons depend on the existence of different types of motor units? Neuroscience Letters, v. 36, n. 1, p. 55-8, Mar 28 1983. ISSN 0304-3940. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med2&AN=6856203>.
BJERKEFORS, A.; JANSSON, A.; THORSTENSSON, A. Shoulder muscle strength in paraplegics before and after kayak ergometer training. Eur J Appl Physiol, v. 97, n. 5, p. 613-8, Jul 2006. ISSN 1439-6319 (Print)
1439-6319. Disponível em: <http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00421-006-0231-8>.
BOUTZIOS, G.; KALTSAS, G. Immune System Effects on the Endocrine System. In: DE GROOT, L. J.;BECK-PECCOZ, P., et al (Ed.). Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000.
178
BRITO, C. M. M. et al. Densidade mineral óssea após lesão medular. Bone mineral status after spinal cord injury. Acta Fisiátrica, v. 9, n. 3, p. 127-133, 2002.
BRITO, W. F. et al. Physical activity levels in public school teachers. Rev Saude Publica, v. 46, n. 1, p. 104-9, Feb 2012. ISSN 0034-8910.
BRUUNSGAARD, H. Effects of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in elderly populations. Eur Cytokine Netw, v. 13, n. 4, p. 389-91, Oct-Dec 2002. ISSN 1148-5493 (Print)
1148-5493.
BUCHALLA, C. M. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Centro Colaborador da saúde para a Família de Classificações Internacionais: EDUSP, 2003.
BUCHANAN, T. S.; ROVAI, G. P.; RYMER, W. Z. Strategies for muscle activation during isometric torque generation at the human elbow. J Neurophysiol, v. 62, n. 6, p. 1201-12, Dec 1989. ISSN 0022-3077 (Print)
0022-3077. Disponível em: <http://jn.physiology.org/content/62/6/1201.long>.
BUCHHOLZ, A. C.; BUGARESTI, J. M. A review of body mass index and waist circumference as markers of obesity and coronary heart disease risk in persons with chronic spinal cord injury. Spinal Cord, v. 43, n. 9, p. 513-8, Sep 2005. ISSN 1362-4393.
BUCHHOLZ, A. C.; MCGILLIVRAY, C. F.; PENCHARZ, P. B. Physical activity levels are low in free-living adults with chronic paraplegia. Obesity Research, v. 11, n. 4, p. 563-570, Apr 2003a. ISSN 1071-7323. Disponível em: <<Go to ISI>://000182195600012 >.
______. The use of bioelectric impedance analysis to measure fluid compartments in subjects with chronic paraplegia. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 84, n. 6, p. 854-861, 2003b. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000183337000012 >.
BURNHAM, R. et al. Skeletal muscle fibre type transformation following spinal cord injury. Spinal Cord, v. 35, n. 2, p. 86-91, Feb 1997. ISSN 1362-4393.
CALANCIE, B. et al. Interlimb reflexes and synaptic plasticity become evident months after human spinal cord injury. Brain, v. 125, n. Pt 5, p. 1150-61, May 2002. ISSN 0006-8950.
CALDER, P. C. Functional Roles of Fatty Acids and Their Effects on Human Health. JPEN J Parenter Enteral Nutr, v. 39, n. 1 Suppl, p. 18s-32s, Sep 2015. ISSN 0148-6071 (Print)
0148-6071.
CALDWELL, G. E.; VAN LEEMPUTTE, M. Elbow torques and EMG patterns of flexor muscles during different isometric tasks. Electromyogr Clin Neurophysiol, v. 31, n. 7, p. 433-45, Oct-Nov 1991. ISSN 0301-150X (Print)
179
0301-150x.
CAMPAGNOLO, D. I.; BARTLETT, J. A.; KELLER, S. E. Influence of neurological level on immune function following spinal cord injury: a review. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 23, n. 2, p. 121-8, 2000. ISSN 1079-0268.
CAMPAGNOLO, D. I. et al. Altered innate immunity following spinal cord injury. Spinal Cord, v. 46, n. 7, p. 477-81, Jul 2008. ISSN 1362-4393.
CAMPOS, M. F. D. et al. Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 35, p. 88-93, 2008. ISSN 0100-6991. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000200005&nrm=iso>.
CANUPP, K. C. et al. Predicting compliance with annual follow-up evaluations in persons with spinal cord injury. Spinal Cord, v. 35, n. 5, p. 314-9, May 1997. ISSN 1362-4393.
CAO Y; CHEN Y; DEVIVO M J. Lifetime Direct Costs After Spinal Cord Injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation v. 16, n. 4, 2011.
CAO, Z. et al. Regulation of tumor necrosis factor- and fas-mediated apoptotic cell death a novel cDNA. Biochemical and Biophysical Research Communications, v. 227, p. 266-72, 1996.
CARDENAS, D. D. et al. Gender and minority differences in the pain experience of people with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 85, n. 11, p. 1774-81, Nov 2004. ISSN 0003-9993.
CARDENAS, D. D. et al. Etiology and incidence of rehospitalization after traumatic spinal cord injury: a multicenter analysis. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 85, n. 11, p. 1757-63, Nov 2004. ISSN 0003-9993.
CARTER, R. E., JR. Etiology of traumatic spinal cord injury: statistics of more than 1,100 cases. Texas Medicine, v. 73, n. 6, p. 61-5, Jun 1977. ISSN 0040-4470.
CASPERSEN, C. J.; POWELL, K. E.; CHRISTENSON, G. M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep, v. 100, n. 2, p. 126-31, Mar-Apr 1985. ISSN 0033-3549 (Print)
0033-3549. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1424733/pdf/pubhealthrep00100-0016.pdf>.
CASTRO, M. J. et al. Influence of complete spinal cord injury on skeletal muscle cross-sectional area within the first 6 months of injury. European Journal of Applied Physiology & Occupational Physiology, v. 80, n. 4, p. 373-8, Sep 1999. ISSN 0301-5548.
180
CASTRO, M. J. et al. Influence of complete spinal cord injury on skeletal muscle mechanics within the first 6 months of injury. European Journal of Applied Physiology, v. 81, n. 1-2, p. 128-31, Jan 2000. ISSN 1439-6319.
CENTER, N. S. C. I. S. Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance. The University of Alabama at Birmingham. Birmingham. 2012
CHAMBERLAIN, J. D. et al. Mortality and longevity after a spinal cord injury: systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology, v. 44, n. 3, p. 182-98, 2015. ISSN 0251-5350. Disponível em: <http://www.karger.com/Article/Pdf/382079>.
CHARLES, E. D. et al. The costs of spinal cord injury. Paraplegia, v. 15, n. 4, p. 302-10, Feb 1978. ISSN 0031-1758.
CHEN, Y. et al. Obesity intervention in persons with spinal cord injury. Spinal Cord, v. 44, n. 2, p. 82-91, 2006. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000235068600003 >.
CIEZA, A. et al. ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the long-term context. Spinal Cord, v. 48, n. 4, p. 305-12, Apr 2010. ISSN 1476-5624. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=20065984
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:20065984&id=doi:&issn=1362-4393&isbn=&volume=48&issue=4&spage=305&pages=305-12&date=2010&title=Spinal+Cord&atitle=ICF+Core+Sets+for+individuals+with+spinal+cord+injury+in+the+long-term+context.&aulast=Cieza>.
COBB, J. et al. An Exploratory Analysis of the Potential Association Between SCI Secondary Health Conditions and Daily Activities. Top Spinal Cord Inj Rehabil, v. 20, n. 4, p. 277-88, Fall 2014. ISSN 1082-0744 (Print)
1082-0744. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252128/pdf/sci-20-277.pdf>.
COHEN, M. E. et al. A test of the 1992 International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Spinal Cord, v. 36, n. 8, p. 554-560, 1998. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000075136200004 >.
CONN, V. S.; HAFDAHL, A. R.; BROWN, L. M. Meta-analysis of quality-of-life outcomes from physical activity interventions. Nurs Res, v. 58, n. 3, p. 175-83, May-Jun 2009. ISSN 0029-6562. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159686/pdf/nihms317310.pdf>.
COWAN, R. E.; MALONE, L. A.; NASH, M. S. Exercise is Meddicine: Exercise prescription after SCI to manage cardiovascular disease risk factors. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, v. 14, n. 3, p. 69-83, 2009.
181
COWAN, R. E.; NASH, M. S. Cardiovascular disease, SCI and exercise: unique risks and focused countermeasures. Disability and Rehabilitation, v. 32, n. 26, p. 2228-2236, 2010. ISSN 0963-8288. Disponível em: <<Go to ISI>://000284632800010 >.
CRAMERI, R. M. et al. Effects of electrical stimulation leg training during the acute phase of spinal cord injury: a pilot study. European Journal of Applied Physiology, v. 83, n. 4-5, p. 409-415, Nov 2000. ISSN 1439-6319. Disponível em: <<Go to ISI>://000165444200024 >.
CURI, R. Fisiologia Básica / Rui Curi, Joaquim Procopio de Araújo Filho. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. ISBN 978-85-277-1559-1.
CURI, R. et al. Entendendo a gordura: os ácidos graxos. São Paulo: Manole, 2002.
DALYAN, M.; CARDENAS, D. D.; GERARD, B. Upper extremity pain after spinal cord injury. Spinal Cord, v. 37, n. 3, p. 191-5, Mar 1999. ISSN 1362-4393 (Print)
1362-4393.
DE BRUIN ED et al. Longitudinal changes in bone in men with spinal cord injury. . Clin Rehabil v. 14, p. 145-152, 2000.
DE BRUIN ED et al. Changes of tibia bone properties after spinal cord injury: effects of early intervention. Arch Phys Med Rehabilitation, v. 80, p. 214-220, 1999.
DE GROOT, S. et al. The longitudinal relationship between lipid profile and physical capacity in persons with a recent spinal cord injury. Spinal Cord, v. 46, n. 5, p. 344-351, May 2008. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://000255502600006 >.
DE JAGER, W. et al. Prerequisites for cytokine measurements in clinical trials with multiplex immunoassays. BMC Immunol, v. 10, p. 52, 2009. ISSN 1471-2172. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2761376/pdf/1471-2172-10-52.pdf>.
DE PABLO, M. A.; ANGELES PUERTOLLANO, M.; ALVAREZ DE CIENFUEGOS, G. Immune cell functions, lipids and host natural resistance. FEMS Immunology & Medical Microbiology, v. 29, n. 4, p. 323-8, Dec 2000. ISSN 0928-8244. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=11118914
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:11118914&id=doi:&issn=0928-8244&isbn=&volume=29&issue=4&spage=323&pages=323-8&date=2000&title=FEMS+Immunology+%26+Medical+Microbiology&atitle=Immune+cell+functions%2C+lipids+and+host+natural+resistance.&aulast=de+Pablo>.
182
DEDEIC-LJUBOVIC, A. et al. Catheter-related urinary tract infection in patients suffering from spinal cord injuries. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences, v. 9, n. 1, p. 2-9, Feb 2009. ISSN 1512-8601.
DEROON-CASSINI, T. A. et al. Psychological well-being after spinal cord injury: perception of loss and meaning making. Rehabilitation Psychology, v. 54, n. 3, p. 306-14, Aug 2009. ISSN 0090-5550.
DESCHENES, M. R. et al. The effects of exercise training of different intensities on neuromuscular junction morphology. Journal of Neurocytology, v. 22, n. 8, p. 603-15, Aug 1993. ISSN 0300-4864.
DEVIVO M J et al. Costs of Care Following Spinal Cord Injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation v. 16, n. 4, p. 1-9, 2011.
DEVIVO, M. J.; KRAUSE, J. S.; LAMMERTSE, D. P. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 80, n. 11, p. 1411-9, Nov 1999. ISSN 0003-9993.
DINARELLO, C. A. Grand challenge in inflammation. Front Immunol, v. 3, p. 12, 2012. ISSN 1664-3224. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3341958/pdf/fimmu-03-00012.pdf>.
DITUNNO, J. F., JR. et al. The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal Injury Association. Paraplegia, v. 32, n. 2, p. 70-80, Feb 1994. ISSN 0031-1758.
DOLBOW, D. R.; GORGEY, A. S. Effects of Use and Disuse on Non-paralyzed and Paralyzed Skeletal Muscles. Aging Dis, v. 7, n. 1, p. 68-80, Jan 2016. ISSN 2152-5250.
DONNELLY, J. E. et al. Appropriate Physical Activity Intervention Strategies for Weight Loss and Prevention of Weight Regain for Adults. MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE, p. 459-471, 2009.
DUDLEY, G. A. et al. A simple means of increasing muscle size after spinal cord injury: a pilot study. European Journal of Applied Physiology & Occupational Physiology, v. 80, n. 4, p. 394-6, Sep 1999. ISSN 0301-5548.
DUDLEY-JAVOROSKI, S. et al. Assessment of physical function and secondary complications after complete spinal cord injury. Disability & Rehabilitation, v. 28, n. 2, p. 103-10, Jan 30 2006. ISSN 0963-8288.
DYALL, S. C.; MICHAEL-TITUS, A. T. Neurological benefits of omega-3 fatty acids. Neuromolecular Med, v. 10, n. 4, p. 219-35, 2008a. ISSN 1535-1084. Disponível em: <http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12017-008-8036-z>.
183
______. Neurological benefits of omega-3 fatty acids. NeuroMolecular Medicine, v. 10, n. 4, p. 219-35, 2008b. ISSN 1559-1174. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=18543124
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:18543124&id=doi:&issn=1535-1084&isbn=&volume=10&issue=4&spage=219&pages=219-35&date=2008&title=NeuroMolecular+Medicine&atitle=Neurological+benefits+of+omega-3+fatty+acids.&aulast=Dyall>.
EDWARDS, L. A.; BUGARESTI, J. M.; BUCHHOLZ, A. C. Visceral adipose tissue and the ratio of visceral to subcutaneous adipose tissue are greater in adults with than in those without spinal cord injury, despite matching waist circumferences. Am J Clin Nutr, v. 87, n. 3, p. 600-7, 2008 2008. ISSN 0002-9165. Disponível em: <<Go to ISI>://MEDLINE:18326597 >.
ELDER, C. P. et al. Intramuscular fat and glucose tolerance after spinal cord injury - a cross-sectional study. Spinal Cord, v. 42, n. 12, p. 711-716, 2004. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000225482500007 >.
ESER P et al. Relationship between the duration of paralysis and bone structure: a pQCT study of spinal cord injured individuals. . Bone, v. 34, p. 869-80, 2004.
ESPINOLA-KLEIN, C. et al. Inflammatory markers and cardiovascular risk in the metabolic syndrome. Front Biosci (Landmark Ed), v. 16, p. 1663-74, 2011. ISSN 1093-4715.
EXPERT COMMITTEE ON PHYSICAL STATUS, W. The use and Interpretation of Anthropometry Physical status. Geneva. 2004. (0512-3054)
FARINA, D. et al. Effect of experimental muscle pain on motor unit firing rate and conduction velocity. J Neurophysiol, v. 91, n. 3, p. 1250-9, Mar 2004. ISSN 0022-3077 (Print)
0022-3077. Disponível em: <http://jn.physiology.org/content/jn/91/3/1250.full.pdf>.
FARINA, D.; CESCON, C.; MERLETTI, R. Influence of anatomical, physical, and detection-system parameters on surface EMG. Biol Cybern, v. 86, n. 6, p. 445-56, Jun 2002. ISSN 0340-1200 (Print)
0340-1200. Disponível em: <http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00422-002-0309-2>.
FARINA, D.; FOSCI, M.; MERLETTI, R. Motor unit recruitment strategies investigated by surface EMG variables. J Appl Physiol (1985), v. 92, n. 1, p. 235-47, Jan 2002. ISSN 8750-7587 (Print)
0161-7567. Disponível em: <http://jap.physiology.org/content/jap/92/1/235.full.pdf>.
184
FARINA, D. et al. Decoding the neural drive to muscles from the surface electromyogram. Clin Neurophysiol, v. 121, n. 10, p. 1616-23, Oct 2010. ISSN 1388-2457. Disponível em: <http://www.clinph-journal.com/article/S1388-2457(10)00345-7/abstract>.
FARINA, D.; MERLETTI, R.; ENOKA, R. M. The extraction of neural strategies from the surface EMG. J Appl Physiol (1985), v. 96, n. 4, p. 1486-95, Apr 2004. ISSN 8750-7587 (Print)
0161-7567. Disponível em: <http://jap.physiology.org/content/jap/96/4/1486.full.pdf>.
FLORINDO, A. A. et al. Practice of physical activities and associated factors in adults, Brazil, 2006. Rev Saude Publica, v. 43 Suppl 2, p. 65-73, Nov 2009. ISSN 0034-8910.
FONSECA-ALANIZ, M. H. et al. [The adipose tissue as a regulatory center of the metabolism]. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 50, n. 2, p. 216-29, Apr 2006. ISSN 0004-2730 (Print)
0004-2730. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n2/29305.pdf>.
FRANÇA I S et al. Qualidade de vida de adultos com lesão medular: um estudo com WHOQOL-bref. Revista da Escola de Enfermagem USP
, v. 45, n. 6, p. 1364-71, 2011.
FRANKENFIELD, D. Energy expenditure and protein requirements after traumatic injury. Nutr Clin Pract, v. 21, n. 5, p. 430-7, Oct 2006. ISSN 0884-5336 (Print)
0884-5336.
FREY-RINDOVA P et al. Bone mineral density in upper and lower extremities during 12 months after spinal cord injury measured by peripheral quantitative computed tomography. . Spinal Cord, v. 38, p. 26-32, 2000.
FURLAN, J. C. et al. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurgical Focus, v. 25, n. 5, p. E13, 2008.
GARBER, C. E. et al. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 43, n. 7, p. 1334-1359, 2011. ISSN 0195-9131. Disponível em: <http://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/2011/07000/Quantity_and_Quality_of_Exercise_for_Developing.26.aspx>.
GARSHICK E; KELLEY A; COHEN SA, E. A. A prospective assessment of mortality in chronic spinal cord injury. Spinal Cord, v. 43, n. 7, p. 408-16, July 2005.
GARSTANG, S. V. et al. Autonomic nervous system dysfunction after spinal cord injury. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America, v. 18, n. 2, p. 275-96, 2007 May ISSN 1047-9651.
185
GILLISON, F. B. et al. The effects of exercise interventions on quality of life in clinical and healthy populations; a meta-analysis. Soc Sci Med, v. 68, n. 9, p. 1700-10, May 2009. ISSN 0277-9536. Disponível em: <http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953609001063>.
GINIS, K. et al. Development and Evaluation of an Activity Measure for People with Spinal Cord Injury. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 37, n. 7, p. 1099-1111, 2005. ISSN 0195-9131. Disponível em: <http://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/2005/07000/Development_and_Evaluation_of_an_Activity_Measure.4.aspx>.
GINIS, K. A. M. et al. Development and Assessment of an Activity Measure for People with Spinal Cord Injury. . Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 37, p. 1099-1111, 2005.
GINIS, K. A. M. et al. Establishing evidence-based physical activity guidelines: methods for the Study of Health and Activity in People with Spinal Cord Injury (SHAPE SCI). Spinal Cord, v. 46, n. 3, p. 216-221, 2008. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000253815900009 >.
GINIS, K. A. M. et al. Reliability and Validity Tests of the Leisure Time Physical Activity Questionnaire for People With Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 93, n. 4, p. 677-682, 2012. ISSN 0003-9993. Disponível em: <http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999311009579>.
GITTLER, M. S. et al. Spinal cord injury medicine. 3. Rehabilitation outcomes. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 83, n. 3, p. S65-S71, 2002. ISSN 0003-9993. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000174347200016 >.
GOMES, F. et al. [Obesity and coronary artery disease: role of vascular inflammation]. Arq Bras Cardiol, v. 94, n. 2, p. 255-61, 273-9, 260-6, Feb 2010. ISSN 0066-782x.
GONDIM, F. A. et al. Cardiovascular control after spinal cord injury. Current Vascular Pharmacology, v. 2, n. 1, p. 71-9, Jan 2004. ISSN 1570-1611.
GORDON, T.; MAO, J. Muscle atrophy and procedures for training after spinal cord injury. Physical Therapy, v. 74, n. 1, p. 50-60, Jan 1994. ISSN 0031-9023.
GORGEY, A. S.; DUDLEY, G. A. Skeletal muscle atrophy and increased intramuscular fat after incomplete spinal cord injury. Spinal Cord, v. 45, n. 4, p. 304-9, Apr 2007. ISSN 1362-4393.
GORLA, J. I. et al. Impact of Wheelchair Rugby on Body Composition of Subjects With Tetraplegia: A Pilot Study. Arch Phys Med Rehabil, v. 97, n. 1, p. 92-6, Jan 2016. ISSN 0003-9993. Disponível em: <http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(15)01197-1/pdf>.
GRIMBY, G. et al. Muscle fiber composition in patients with traumatic cord lesion. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, v. 8, n. 1, p. 37-42, 1976. ISSN 0036-5505.
186
GROAH, S. L. et al. Spinal Cord Injury and Aging Challenges and Recommendations for Future Research. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 91, n. 1, p. 80-93, Jan 2012. ISSN 0894-9115. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000298147200010 >.
GROAH, S. L. et al. Nutrient intake and body habitus after spinal cord injury: an analysis by sex and level of injury. J Spinal Cord Med, v. 32, n. 1, p. 25-33, 2009. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647496/pdf/i1079-0268-32-1-25.pdf>.
GUPTA, A. et al. Non-traumatic spinal cord lesions: epidemiology, complications, neurological and functional outcome of rehabilitation. Spinal Cord, v. 47, n. 4, p. 307-11, Apr 2009. ISSN 1362-4393.
GUPTA, N.; WHITE, K. T.; SANDFORD, P. R. Body mass index in spinal cord injury -- a retrospective study. Spinal Cord, v. 44, n. 2, p. 92-4, Feb 2006. ISSN 1362-4393 (Print)
1362-4393.
GUTIERREZ, E. M. et al. Measuring seating pressure, area, and asymmetry in persons with spinal cord injury. Eur Spine J, v. 13, n. 4, p. 374-9, Jul 2004. ISSN 0940-6719 (Print)
0940-6719. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3468044/pdf/586_2003_Article_635.pdf>.
HAMER, M.; STAMATAKIS, E. Physical Activity and Risk of Cardiovascular Disease Events: Inflammatory and Metabolic Mechanisms. Medicine and Science in Sports and Exercise, v. 41, n. 6, p. 1206-1211, 2009. ISSN 0195-9131. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000266398000007 >.
HARVEY, L., Ed. Management of spinal cord injuries : a guide for physiotherapists New York: Edinburgh Butterworth-Heinemanned. 2008.
HARVEY, L., Ed. Management of spinal cord injuries : a guide for physiotherapists. New York: Edinburgh Butterworth-Heinemanned. 2008.
HARVEY, L. A. et al. Clinicians' and patients' impressions of change in motor performance as potential outcome measures for clinical trials. Spinal Cord, v. 49, n. 1, p. 30-35, Jan 2011. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000285996800005 >.
HASKELL, W. L. et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc, v. 39, n. 8, p. 1423-34, Aug 2007. ISSN 0195-9131 (Print)
0195-9131.
187
HASNAN, N. et al. Exercise responses during functional electrical stimulation cycling in individuals with spinal cord injury. Med Sci Sports Exerc, v. 45, n. 6, p. 1131-8, Jun 2013. ISSN 0195-9131.
HENNEMAN, E.; SOMJEN, G.; CARPENTER, D. O. Excitability and inhibitability of motoneurons of different sizes. Journal of Neurophysiology, v. 28, n. 3, p. 599-620, May 1965. ISSN 0022-3077. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med1&AN=5835487>.
HERRMANN, K. H. et al. The comprehensive ICF core sets for spinal cord injury from the perspective of physical therapists: a worldwide validation study using the Delphi technique.[Erratum appears in Spinal Cord. 2011 May;49(5):676]. Spinal Cord, v. 49, n. 4, p. 502-14, Apr 2011. ISSN 1476-5624. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=21102571
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:21102571&id=doi:&issn=1362-4393&isbn=&volume=49&issue=4&spage=502&pages=502-14&date=2011&title=Spinal+Cord&atitle=The+comprehensive+ICF+core+sets+for+spinal+cord+injury+from+the+perspective+of+physical+therapists%3A+a+worldwide+validation+study+using+the+Delphi+technique.&aulast=Herrmann>.
HETZ, S. P. et al. Secondary complications and subjective well-being in individuals with chronic spinal cord injury: associations with self-reported adiposity. Spinal Cord, v. 49, n. 2, p. 266-72, Feb 2011. ISSN 1362-4393. Disponível em: <http://www.nature.com/sc/journal/v49/n2/pdf/sc2010100a.pdf>.
HETZ, S. P.; LATIMER, A. E.; GINIS, K. A. M. Activities of daily living performed by individuals with SCI: relationships with physical fitness and leisure time physical activity. Spinal Cord, England, v. 47, n. 7, p. 550-554, 2009. ISSN 1476-5624. Disponível em: <http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=19104510&lang=pt-br&site=ehost-live>.
HORN, W. et al. Determinants of self-efficacy among persons with spinal cord injuries. Disability & Rehabilitation, v. 20, n. 4, p. 138-41, Apr 1998. ISSN 0963-8288.
HUANG, W. L. et al. A combination of intravenous and dietary docosahexaenoic acid significantly improves outcome after spinal cord injury. Brain, v. 130, n. Pt 11, p. 3004-19, Nov 2007. ISSN 1460-2156. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=17901087
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:17901087&id=doi:&issn=0006-8950&isbn=&volume=130&issue=11&spage=3004&pages=3004-19&date=2007&title=Brain&atitle=A+combination+of+intravenous+and+dietary+docosahexaenoic+acid+significantly+improves+outcome+after+spinal+cord+injury.&aulast=Huang>.
188
HUNTER, G. R. et al. Resistance training and intra-abdominal adipose tissue in older men and women. Medicine and Science in Sports and Exercise, v. 34, n. 6, p. 1023-1028, 2002. ISSN 0195-9131. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000176083100019 >.
HUNTER, S. K. et al. Activation among the elbow flexor muscles differs when maintaining arm position during a fatiguing contraction. J Appl Physiol (1985), v. 94, n. 6, p. 2439-47, Jun 2003. ISSN 8750-7587 (Print)
0161-7567. Disponível em: <http://jap.physiology.org/content/jap/94/6/2439.full.pdf>.
HUO, Z. J.; DIE, J.; XU, J. M. [Influence of electroacupuncture on spinal TNF-alpha and IL-6 contents in spinal cord ischemia-reperfusion injury rabbits]. Zhen Ci Yan Jiu, v. 37, n. 4, p. 308-11, Aug 2012. ISSN 1000-0607 (Print)
1000-0607.
INUKAI, Y. et al. Assessment of total and segmental body composition in spinal cord-injured athletes in Okayama Prefecture of Japan. Acta Medica Okayama, v. 60, n. 2, p. 99-106, 2006. ISSN 0386-300X. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000237001900005 >.
JACKMAN, R. P. et al. Effects of blood sample age at time of separation on measured cytokine concentrations in human plasma. Clin Vaccine Immunol, v. 18, n. 2, p. 318-26, Feb 2011. ISSN 1556-679x. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3067358/pdf/0465-10.pdf>.
JACOBS, P. L. et al. Exercise recommendations for individuals with spinal cord injury. Sports Medicine, v. 34, n. 11, p. 727-51, 2004. ISSN 0112-1642.
JAVIDAN, A. N. et al. Is the pattern of dietary amino acids intake associated with serum lipid profile and blood pressure among individuals with spinal cord injury? J Spinal Cord Med, Dec 18 2015. ISSN 1079-0268.
JAVIERRE, C. et al. The effect of supplementation with n-3 fatty acids on the physical performance in subjects with spinal cord injury. Journal of Physiology & Biochemistry, v. 62, n. 4, p. 271-9, Dec 2006. ISSN 1138-7548. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=17615953
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:17615953&id=doi:&issn=1138-7548&isbn=&volume=62&issue=4&spage=271&pages=271-9&date=2006&title=Journal+of+Physiology+%26+Biochemistry&atitle=The+effect+of+supplementation+with+n-3+fatty+acids+on+the+physical+performance+in+subjects+with+spinal+cord+injury.&aulast=Javierre>.
JAVIERRE, C. et al. The effect of supplementation with n-3 fatty acids on the physical performance in subjects with spinal cord injury. Journal of Physiology & Biochemistry, v. 62, n. 4, p. 271-9, Dec 2006. ISSN 1138-7548.
189
JAVIERRE, C. et al. Continual supplementation with n-3 fatty acids does not modify plasma lipid profile in spinal cord injury patients. Spinal Cord, v. 43, n. 9, p. 527-30, Sep 2005. ISSN 1362-4393. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=15838525
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:15838525&id=doi:&issn=1362-4393&isbn=&volume=43&issue=9&spage=527&pages=527-30&date=2005&title=Spinal+Cord&atitle=Continual+supplementation+with+n-3+fatty+acids+does+not+modify+plasma+lipid+profile+in+spinal+cord+injury+patients.&aulast=Javierre>.
JETHA, A. et al. Physical activity and individuals with spinal cord injury: accuracy and quality of information on the Internet. Disabil Health J, v. 4, n. 2, p. 112-20, Apr 2011. ISSN 1936-6574 (Print). Disponível em: <http://www.disabilityandhealthjnl.com/article/S1936-6574(10)00060-9/abstract>.
JOHNSON RL; BROOKS CA; WHITENECK GG. Cost of traumatic spinal cord injury in a population-based registry. Spinal Cord, v. 34, p. 470-80, 1996.
JONES, L. M.; LEGGE, M.; GOULDING, A. Healthy body mass index values often underestimate body fat in men with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 84, n. 7, p. 1068-1071, 2003. ISSN 0003-9993. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000184065000023 >.
KALLENBERG, L. A.; HERMENS, H. J. Behaviour of motor unit action potential rate, estimated from surface EMG, as a measure of muscle activation level. J Neuroeng Rehabil, v. 3, p. 15, 2006. ISSN 1743-0003.
KARELIS, A. D. et al. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: What do we know? , 2004, Endocrine Soc. p.2569-2575.
KARLSSON, A. K. Autonomic dysreflexia. Spinal Cord, v. 37, n. 6, p. 383-91, Jun 1999. ISSN 1362-4393.
KARLSSON, A. K.; KARLSSON, A.-K. Autonomic dysfunction in spinal cord injury: clinical presentation of symptoms and signs. Progress in Brain Research, v. 152, p. 1-8, 2006. ISSN 0079-6123.
KENNEY, M. J.; GANTA, C. K. Autonomic nervous system and immune system interactions. Compr Physiol, v. 4, n. 3, p. 1177-200, Jul 2014. ISSN 2040-4603. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4374437/pdf/nihms672160.pdf>.
KENT-BRAUN, J. A. Noninvasive measures of central and peripheral activation in human muscle fatigue. Muscle Nerve Suppl, v. 5, p. S98-101, 1997.
190
KENT-BRAUN, J. A.; LE BLANC, R. Quantitation of central activation failure during maximal voluntary contractions in humans. Muscle Nerve, v. 19, n. 7, p. 861-9, Jul 1996. ISSN 0148-639X (Print)
0148-639x.
KERSHAW, E. E.; FLIER, J. S. Adipose tissue as an endocrine organ. 2004, Endocrine Soc. p.2548-2556.
KIM, J. H. O estigma da deficiência física e o paradigma da reconstrução biocibernética do corpo. 2013. (Doutorado em Antropologia Socia). Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas, Universidade de São Paulo, http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/8/8134/tde-10022014-111556/.
KING, V. R. et al. Omega-3 fatty acids improve recovery, whereas omega-6 fatty acids worsen outcome, after spinal cord injury in the adult rat. Journal of Neuroscience, v. 26, n. 17, p. 4672-80, Apr 26 2006. ISSN 1529-2401. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=16641248
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:16641248&id=doi:&issn=0270-6474&isbn=&volume=26&issue=17&spage=4672&pages=4672-80&date=2006&title=Journal+of+Neuroscience&atitle=Omega-3+fatty+acids+improve+recovery%2C+whereas+omega-6+fatty+acids+worsen+outcome%2C+after+spinal+cord+injury+in+the+adult+rat.&aulast=King>.
KIRCHBERGER, I. et al. Identification of the most common problems in functioning of individuals with spinal cord injury using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Spinal Cord, v. 48, n. 3, p. 221-9, Mar 2010. ISSN 1476-5624. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=19752871
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:19752871&id=doi:&issn=1362-4393&isbn=&volume=48&issue=3&spage=221&pages=221-9&date=2010&title=Spinal+Cord&atitle=Identification+of+the+most+common+problems+in+functioning+of+individuals+with+spinal+cord+injury+using+the+International+Classification+of+Functioning%2C+Disability+and+Health.&aulast=Kirchberger>.
KIRSHBLUM, S. C. et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). J Spinal Cord Med, v. 34, n. 6, p. 535-46, Nov 2011. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3232636/pdf/scm-34-535.pdf>.
191
KIRSHBLUM, S. C. et al. Spinal cord injury medicine. 1. Etiology, classification, and acute medical management. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 83, n. 3 Suppl 1, p. S50-7, 2002 Mar ISSN 0003-9993.
KOCH A; GRAELLS X S; ZANINELLI E M. Epidemiologia de fraturas da coluna de acordo com o mecanismo de trauma: análise de 502 casos. Epidemiologic study on vertebral fractures: analysis of 502 cases in accordance with the trauma mechanism. COLUNA/COLUMNA. , v. 6, n. 1, p. 18-23, 2007.
KOCH, I. [Etiology of traumatic paraplegia]. Zeitschrift fur Arztliche Fortbildung (Jena), v. 70, n. 20, p. 1055-8, Oct 15 1976. ISSN 0044-2178.
KRASSIOUKOV, A. V.; FURLAN, J. C.; FEHLINGS, M. G. Medical co-morbidities, secondary complications, and mortality in elderly with acute spinal cord injury. J Neurotrauma, v. 20, n. 4, p. 391-9, Apr 2003. ISSN 0897-7151 (Print)
0897-7151.
KRASSIOUKOV, A. V. et al. Assessment of autonomic dysfunction following spinal cord injury: rationale for additions to International Standards for Neurological Assessment. Journal of Rehabilitation Research & Development, v. 44, n. 1, p. 103-12, 2007.
KRAUSE, J. S.; CARTER, R. E.; PICKELSIMER, E. Behavioral risk factors of mortality after spinal cord injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 90, n. 1, p. 95-101, Jan 2009. ISSN 1532-821X. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=19154835
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:19154835&id=doi:&issn=0003-9993&isbn=&volume=90&issue=1&spage=95&pages=95-101&date=2009&title=Archives+of+Physical+Medicine+%26+Rehabilitation&atitle=Behavioral+risk+factors+of+mortality+after+spinal+cord+injury.&aulast=Krause>.
KRAUSE, J. S. et al. Life satisfaction and self-reported problems after spinal cord injury: measurement of underlying dimensions. Rehabilitation Psychology, v. 54, n. 3, p. 343-50, Aug 2009. ISSN 0090-5550.
KRAUSE, J. S.; SAUNDERS, L. L. Health, Secondary Conditions, and Life Expectancy After Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 92, n. 11, p. 1770-1775, Nov 2011. ISSN 0003-9993. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000296934600005 >.
KRIS-ETHERTON P. M.; HARRIS S.W.; APPEL L. J. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, v. 23, 2003.
KRUGER MC et al. Calcium, gamma-linolenic acid and eicosapentaenoic acid supplementation in senile osteoporosis. Aging (Milano), v. 10, p. 385-394, 1998.
192
LA FOUNTAINE, M. F. et al. Lipoprotein heterogeneity in persons with Spinal Cord Injury: a model of prolonged sitting and restricted physical activity. Lipids Health Dis, v. 14, p. 81, 2015. ISSN 1476-511x.
LACLAUSTRA, M. et al. Serum lipid profile in subjects with traumatic spinal cord injury. PLoS One, v. 10, n. 2, p. e0115522, 2015. ISSN 1932-6203.
LAMONTE, M.; AINSWORTH, B. Quantifying energy expenditure and physical activity in the context of dose response. Med Sci Sports Exerc, v. 33, n. 6, p. 370-378, 2001.
LANDS, B. A critique of paradoxes in current advice on dietary lipids. . Progress in Lipids Research, 2008.
LAPORTE, R. E.; MONTOYE, H. J.; CASPERSEN, C. J. Assessment of physical activity in epidemiologic research: problems and prospects. Public Health Rep, v. 100, n. 2, p. 131-46, Mar-Apr 1985. ISSN 0033-3549 (Print)
0033-3549. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1424723/pdf/pubhealthrep00100-0021.pdf>.
LATIMER A et al. The Physical Activity Recall Assessment for People with Spinal Cord Injury: Validity. Med Sci Sports Exerc, v. 38, p. 208-216, 2006.
LEE, T. Q.; MCMAHON, P. J. Shoulder biomechanics and muscle plasticity: implications in spinal cord injury. Clin Orthop Relat Res, n. 403 Suppl, p. S26-36, Oct 2002. ISSN 0009-921X (Print)
0009-921x.
LEHNINGER, A.; NELSON, D. L.; COX, M. M. Princípios de bioquímica. São
Paulo: Sarvier, 2000.
LISSONI, P. et al. Circadian secretions of IL-2, IL-12, IL-6 and IL-10 in relation to the light/dark rhythm of the pineal hormone melatonin in healthy humans. Nat Immun, v. 16, n. 1, p. 1-5, 1998. ISSN 1018-8916 (Print)
1018-8916.
LU, Y. et al. Lipid mediator informatics and proteomics in inflammation resolution. ScientificWorldJournal, v. 6, p. 589-614, 2006. ISSN 1537-744x.
MADEIRA, M. C. et al. [Physical activity during commuting by adults and elderly in Brazil: prevalence and associated factors]. Cad Saude Publica, v. 29, n. 1, p. 165-74, Jan 2013. ISSN 0102-311x. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n5/19.pdf>.
193
MAIMOUN, L. et al. Bone loss in spinal cord-injured patients: from physiopathology to therapy. Spinal Cord, v. 44, n. 4, p. 203-10, Apr 2006. ISSN 1362-4393.
MANGE, K. C. et al. RECOVERY OF STRENGTH AT THE ZONE OF INJURY IN MOTOR COMPLETE AND MOTOR INCOMPLETE CERVICAL SPINAL-CORD INJURED PATIENTS. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 71, n. 8, p. 562-565, 1990. ISSN 0003-9993. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:A1990DN43400004 >.
MANNS, P. J.; MCCUBBIN, J. A.; WILLIAMS, D. P. Fitness, inflammation, and the metabolic syndrome in men with paraplegia. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 86, n. 6, p. 1176-1181, Jun 2005. ISSN 0003-9993. Disponível em: <<Go to ISI>://000229689500016 >.
MARINO, R. J. et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 26 Suppl 1, p. S50-6, 2003 2003. ISSN 1079-0268. Disponível em: <<Go to ISI>://MEDLINE:16296564 >.
MARINO, R. J. et al. Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury: data from the Model Spinal Cord Injury Systems. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 80, n. 11, p. 1391-6, Nov 1999. ISSN 0003-9993.
MARTIN GINIS, K. A. et al. Establishing evidence-based physical activity guidelines: methods for the Study of Health and Activity in People with Spinal Cord Injury (SHAPE SCI). Spinal Cord, v. 46, n. 3, p. 216-21, Mar 2008. ISSN 1362-4393.
MARTIN, W. H. et al. Effect of Endurance Training on Plasma-Free Fatty-Acid Turnover and Oxidation During Exercise. American Journal of Physiology, v. 265, n. 5, p. E708-E714, Nov 1993. ISSN 0002-9513. Disponível em: <<Go to ISI>://A1993MJ16700036 >.
MARTINSEN, E. W. Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nord J Psychiatry, v. 62 Suppl 47, p. 25-9, 2008. ISSN 0803-9488.
MAUROVICH-HORVAT, P. et al. Relationship of thoracic fat depots with coronary atherosclerosis and circulating inflammatory biomarkers. Obesity (Silver Spring), v. 23, n. 6, p. 1178-84, Jun 2015. ISSN 1930-7381.
MAYNARD, F. M. et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord, v. 35, n. 5, p. 266-274, 1997. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:A1997WZ80200003 >.
MCCORMICK, Z. L. et al. Feasibility for developing cardiovascular exercise recommendations for persons with motor-complete paraplegia based on manual wheelchair propulsion; A protocol and preliminary data. J Spinal Cord Med, Jan 13 2015. ISSN 1079-0268.
194
MCKINLEY, W. et al. Incidence, etiology, and risk factors for fever following acute spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 29, n. 5, p. 501-6, 2006. ISSN 1079-0268.
MCKINLEY, W. et al. Incidence and outcomes of spinal cord injury clinical syndromes. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 30, n. 3, p. 215-24, 2007. ISSN 1079-0268.
MCKINLEY, W. O.; SEEL, R. T.; HARDMAN, J. T. Nontraumatic spinal cord injury: incidence, epidemiology, and functional outcome. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 80, n. 6, p. 619-23, Jun 1999. ISSN 0003-9993.
MEAD, G. E. et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev, n. 3, p. Cd004366, 2009. ISSN 1361-6137. Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004366.pub4/abstract>.
MENENDEZ, J. A.; LUPU, R. Fatty acid synthase and the lipogenic phenotype in cancer pathogenesis. Nature Reviews Cancer, v. 7, p. 763-777, 2007
MERLETTI, R. Spectral variables do not necessarily reflect histological types of recruited motor units. J Appl Physiol (1985), v. 105, n. 5, p. 1679-80, Nov 2008. ISSN 8750-7587 (Print)
0161-7567.
MERLETTI, R. et al. Advances in surface EMG: recent progress in detection and processing techniques. Crit Rev Biomed Eng, v. 38, n. 4, p. 305-45, 2010. ISSN 0278-940X (Print)
0278-940x. Disponível em: <http://www.dl.begellhouse.com/journals/4b27cbfc562e21b8,606681d65e2ccb94,45714f720ecf76f5.html>.
MICHAEL-TITUS, A. T. Omega-3 fatty acids and neurological injury. Prostaglandins Leukotrienes & Essential Fatty Acids, v. 77, n. 5-6, p. 295-300, Nov-Dec 2007. ISSN 0952-3278. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=18036801
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:18036801&id=doi:&issn=0952-3278&isbn=&volume=77&issue=5&spage=295&pages=295-300&date=2007&title=Prostaglandins+Leukotrienes+%26+Essential+Fatty+Acids&atitle=Omega-3+fatty+acids+and+neurological+injury.&aulast=Michael-Titus>.
MILES, E. A.; CALDER, P. C. Fatty acids, lipid emulsions and the immune and inflammatory systems. World Rev Nutr Diet, v. 112, p. 17-30, 2015. ISSN 0084-2230.
MINIHANE, A. M. et al. Low-grade inflammation, diet composition and health: current research evidence and its translation. Br J Nutr, v. 114, n. 7, p. 999-1012, Oct 14 2015. ISSN 0007-1145.
195
MODLESKY, C. M. et al. Assessment of skeletal muscle mass in men with spinal cord injury using dual-energy X-ray absorptiometry and magnetic resonance imaging. Journal of Applied Physiology, v. 96, n. 2, p. 561-5, Feb 2004. ISSN 8750-7587.
MODLESKY, C. M. et al. Deteriorated geometric structure and strength of the midfemur in men with complete spinal cord injury. Bone, v. 36, n. 2, p. 331-9, Feb 2005. ISSN 8756-3282.
MOJTAHEDI, M. C. et al. The association between regional body composition and metabolic outcomes in athletes with spinal cord injury. Spinal Cord, v. 46, n. 3, p. 192-197, Mar 2008. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://000253815900005 >.
MORSE L D et al. Dual Energy X-Ray Absorptiometry of the Distal Femur May Be More Reliable than the Proximal Tibia in Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. , v. 90, n. 5, p. 827-831, May 2009.
MORSE L R et al. VA-Based Survey of Osteoporosis Management in Spinal Cord Injury. National Institutes of Health, v. 1, n. 3, p. 240-44, March 2009.
MOZAFFARIAN, D. Fish and n-3 fatty acids for the prevention of fatal coronary heart disease and sudden cardiac death. The American Journal of Clinical Nutrition v. 87, n. (suppl), p. 1991S-6S, 2008.
NALIWAIKO, K. et al. Effects of fish oil on the central nervous system: a new potential antidepressant? Nutritional Neuroscience, v. 7, n. 2, p. 91-9, Apr 2004. ISSN 1028-415X. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=15279495
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:15279495&id=doi:&issn=1028-415X&isbn=&volume=7&issue=2&spage=91&pages=91-9&date=2004&title=Nutritional+Neuroscience&atitle=Effects+of+fish+oil+on+the+central+nervous+system%3A+a+new+potential+antidepressant%3F.&aulast=Naliwaiko>.
NETTLETON, J. A. Omega-3 fatty acids and health. . New York: Chapman & Hall, 1995.
NOREAU, L. et al. Secondary impairments after spinal cord injury: a population-based study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 79, n. 6, p. 526-35, Nov-Dec 2000. ISSN 0894-9115.
NORTON, L. Spinal cord injury, Australia 2007–08. Injury research and statistics series no. 52. Canberra: AIHW., 2010.
NUMEROF, R. P.; DINARELLO, C. A.; ASADULLAH, K. Cytokines as potential therapeutic targets for inflammatory skin diseases. Eur Cytokine Netw, v. 16, n. 2, p. 101-3, Jun 2005. ISSN 1148-5493 (Print)
196
1148-5493. Disponível em: <http://www.jle.com/download/ecn-265823-cytokines_as_potential_therapeutic_targets_for_inflammatory_skin_diseases--V0mcTX8AAQEAAFUxvn0AAAAN-a.pdf>.
O'SHEA, J. J.; MA, A.; LIPSKY, P. Cytokines and autoimmunity. Nat Rev Immunol, v. 2, n. 1, p. 37-45, Jan 2002. ISSN 1474-1733 (Print)
1474-1733.
OLSON, C. B.; CARPENTER, D. O.; HENNEMAN, E. Orderly recruitment of muscle action potentials. Archives of Neurology, v. 19, n. 6, p. 591-7, Dec 1968. ISSN 0003-9942. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med1&AN=5726771>.
OWEN, N. et al. Too much sitting: the population health science of sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev, v. 38, n. 3, p. 105-13, Jul 2010. ISSN 0091-6331. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3404815/pdf/nihms229379.pdf>.
PALMA, V. et al. Spinal cord injury: some epidemiological data. A review of 233 cases. Acta Neurologica, v. 14, n. 1, p. 29-38, Feb 1992. ISSN 0001-6276.
PANNEK, J.; GOCKING, K.; BERSCH, U. 'Neurogenic' urinary tract dysfunction: don't overlook the bowel! Spinal Cord, v. 47, n. 1, p. 93-4, Jan 2009. ISSN 1362-4393.
PANNEK, J. et al. Does optimizing bladder management equal optimizing quality of life? Correlation between health-related quality of life and urodynamic parameters in patients with spinal cord lesions. Urology, v. 74, n. 2, p. 263-6, Aug 2009.
PARK, S.-K. et al. The effect of combined aerobic and resistance exercise training on abdominal fat in obese middle-aged women. Journal of Physiological Anthropology and Applied Human Science, v. 22, n. 3, p. 129-135, May 2003. ISSN 1345-3475 (ISSN print). Disponível em: <<Go to ISI>://BIOSIS:PREV200300497613 >.
PEDERSEN, B. K.; FEBBRAIO, M. A. Muscle as an endocrine organ: focus on muscle-derived interleukin-6. Physiol Rev, v. 88, n. 4, p. 1379-406, Oct 2008. ISSN 0031-9333 (Print)
0031-9333. Disponível em: <http://physrev.physiology.org/content/physrev/88/4/1379.full.pdf>.
PEREIRA C; JESUS R. Epidemiologia do Traumatismo Raquimedular. Epidemiology of spinal injury in Aracaju. A prospective series. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia v. 22, n. 2, p. 26-31, 2011.
197
PERRET, C.; STOFFEL-KURT, N. Comparison of nutritional intake between individuals with acute and chronic spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 34, n. 6, p. 569-575, Nov 2011. ISSN 1079-0268. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000298669100007 >.
PETROVSKY, N.; HARRISON, L. C. The chronobiology of human cytokine production. Int Rev Immunol, v. 16, n. 5-6, p. 635-49, 1998. ISSN 0883-0185 (Print)
0883-0185.
PETROVSKY, N.; MCNAIR, P.; HARRISON, L. C. Diurnal rhythms of pro-inflammatory cytokines: regulation by plasma cortisol and therapeutic implications. Cytokine, v. 10, n. 4, p. 307-12, Apr 1998. ISSN 1043-4666 (Print)
1043-4666.
PICKELSIMER, E.; SHIROMA, E. J.; WILSON, D. A. Statewide Investigation of Medically Attended Adverse Health Conditions of Persons With Spinal Cord Injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 33, n. 3, p. 221-231, ISSN 1079-0268. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000281007700004 >.
POPOVIC, M. R. et al. Modular transcutaneous functional electrical stimulation system. Medical Engineering & Physics, v. 27, n. 1, p. 81-92, Jan 2005. ISSN 1350-4533.
POPOVICH, P. et al. Damage control in the nervous system: beware the immune system in spinal cord injury. Nature Medicine, v. 15, n. 7, p. 736-7, Jul 2009.
PROSKE, U.; PROSKE, U. Kinesthesia: the role of muscle receptors. Muscle & Nerve, v. 34, n. 5, p. 545-58, Nov 2006. ISSN 0148-639X.
RAGNARSSON, K. T. Physiologic effects of functional electrical stimulation-induced exercises in spinal cord-injured individuals. Clinical Orthopaedics & Related Research, n. 233, p. 53-63, Aug 1988. ISSN 0009-921X.
______. Functional electrical stimulation after spinal cord injury: current use, therapeutic effects and future directions. Spinal Cord, v. 46, n. 4, p. 255-74, Apr 2008. ISSN 1362-4393.
RAPIDI, C. A. et al. Neuropathic bladder dysfunction in patients with motor complete and sensory incomplete spinal cord lesion. Spinal Cord, v. 46, n. 10, p. 673-8, Oct 2008. ISSN 1362-4393.
REIS, H. F. et al. Prevalence and variables associated with physical inactivity in individuals with high and low socioeconomic status. Arq Bras Cardiol, v. 92, n. 3, p. 193-8, 197-202, Mar 2009. ISSN 0066-782x.
ROBERTS D; LEE W; CUNEO RC, E. A. Longitudinal study of bone turnover after acute spinal cord injury. . J Clin Endocrinol Metab, v. 83, n. 2, p. 415-22, February 1998.
198
RODRIGUEZ, G. P. et al. Collagen metabolite excretion as a predictor of bone and skin related complications in spinal cord injury. . Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 70, p. 442-444, 1989.
ROSE, D. P.; CONNOLY, J. M. Omega-3 fatty acids as cancer chemopreventive agents. Pharmacology & Therapeutics, v. 83, p. 217-244, 1999.
ROSE, D. P.; CONNOLY, J. M. Omega-3 fatty acids as cancer chemopreventive agents. Pharmacology & Therapeutics, v. 83, p. 217-244, 1999.
ROUBENOFF, R. et al. Cytokines, insulin-like growth factor 1, sarcopenia, and mortality in very old community-dwelling men and women: the Framingham Heart Study. Am J Med, v. 115, n. 6, p. 429-35, Oct 15 2003. ISSN 0002-9343 (Print)
0002-9343. Disponível em: <http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(03)00478-9/abstract>.
ROUND, J. M. et al. FIBER AREAS AND HISTOCHEMICAL FIBER TYPES IN THE QUADRICEPS MUSCLE OF PARAPLEGIC SUBJECTS. Journal of the Neurological Sciences, v. 116, n. 2, p. 207-211, 1993. ISSN 0022-510X. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:A1993LF86300013 >.
RUDROFF, T.; STAUDENMANN, D.; ENOKA, R. M. Electromyographic measures of muscle activation and changes in muscle architecture of human elbow flexors during fatiguing contractions. J Appl Physiol (1985), v. 104, n. 6, p. 1720-6, Jun 2008. ISSN 8750-7587 (Print)
0161-7567. Disponível em: <http://jap.physiology.org/content/jap/104/6/1720.full.pdf>.
SABOUR, H. et al. The effects of n-3 fatty acids on inflammatory cytokines in osteoporotic spinal cord injured patients: A randomized clinical trial. J Res Med Sci, v. 17, n. 4, p. 322-7, Apr 2012. ISSN 1735-1995 (Print)
1735-1995.
SABOUR, H. et al. Omega-3 fatty acids' effect on leptin and adiponectin concentrations in patients with spinal cord injury: A double-blinded randomized clinical trial. J Spinal Cord Med, v. 38, n. 5, p. 599-606, Sep 2015. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268.
SADOWSKA-KREPA, E. et al. Blood metabolic response to a long-term wheelchair rugby training. Spinal Cord, Oct 20 2015. ISSN 1362-4393.
SAÚDE, M. D. S. S. D. A. À. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. ESPECIALIZADA, D. D. A. P. E. E. E. D. D. A. Brasília: Ministério da Saúde: 69 p. 2012.
199
SCHMIDT, K. D.; CHAN, C. W. Thermoregulation and fever in normal persons and in those with spinal cord injuries. Mayo Clinic Proceedings, v. 67, n. 5, p. 469-75, May 1992. ISSN 0025-6196.
SCHWAB, J. M.; SERHAN, C. N. Lipoxins and new lipid mediators in the resolution of inflammation. Curr Opin Pharmacol, v. 6, n. 4, p. 414-20, Aug 2006. ISSN 1471-4892 (Print)
1471-4892.
SEKHON, L. H.; FEHLINGS, M. G. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine, v. 26, n. 24 Suppl, p. S2-12, Dec 15 2001. ISSN 0362-2436.
SELIMOVA, L. M. et al. [CYTOKINES DURING THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION TYPE 1(HIV-1)]. Vopr Virusol, v. 61, n. 1, p. 39-41, 2016. ISSN 0507-4088 (Print)
0507-4088.
SEMMLER, J. G.; KUTZSCHER, D. V.; ENOKA, R. M. Limb immobilization alters muscle activation patterns during a fatiguing isometric contraction. Muscle Nerve, v. 23, n. 9, p. 1381-92, Sep 2000. ISSN 0148-639X (Print)
0148-639x.
SERHAN, C. N. et al. Resolution of inflammation: state of the art, definitions and terms. Faseb j, v. 21, n. 2, p. 325-32, Feb 2007. ISSN 0892-6638.
SERHAN, C. N.; HONG, S.; LU, Y. Lipid mediator informatics-lipidomics: novel pathways in mapping resolution. Aaps j, v. 8, n. 2, p. E284-97, 2006. ISSN 1550-7416.
SILVERTHORN, D. U. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. 2010. ISBN 9678-85-363-2284-1.
SIMOPOULOS, A. P. Summary of the NATO advanced research workshop on dietary omega 3 and omega 6 fatty acids: biological effects and nutritional essentiality. J Nutr, v. 119, n. 4, p. 521-8, Apr 1989. ISSN 0022-3166 (Print)
0022-3166.
______. Overview of evolutionary aspects of omega 3 fatty acids in the diet. World Rev Nutr Diet, v. 83, p. 1-11, 1998. ISSN 0084-2230 (Print)
0084-2230.
______. Essential fatty acids in health and chronic disease. Am J Clin Nutr, v. 70, n. 3 Suppl, p. 560s-569s, Sep 1999. ISSN 0002-9165 (Print)
0002-9165. Disponível em: <http://ajcn.nutrition.org/content/70/3/560s.full.pdf>.
200
______. Human requirement for N-3 polyunsaturated fatty acids. Poult Sci, v. 79, n. 7, p. 961-70, Jul 2000. ISSN 0032-5791 (Print)
0032-5791. Disponível em: <http://ps.oxfordjournals.org/content/79/7/961.full.pdf>.
______. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: The epidemiological evidence. Environ Health Prev Med, v. 6, n. 4, p. 203-9, Jan 2002. ISSN 1342-078X (Print)
1342-078x. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723470/pdf/12199_2008_Article_BF02897971.pdf>.
______. Evolutionary aspects of diet, the omega-6/omega-3 ratio and genetic variation: nutritional implications for chronic diseases. Biomed Pharmacother, v. 60, n. 9, p. 502-7, Nov 2006. ISSN 0753-3322 (Print)
0753-3322. Disponível em: <http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0753332206002435>.
______. The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases. Exp Biol Med (Maywood), v. 233, n. 6, p. 674-88, Jun 2008a. ISSN 1535-3702 (Print)
1535-3699. Disponível em: <http://ebm.sagepub.com/content/233/6/674.full.pdf>.
______. The omega-6/omega-3 fatty acid ratio, genetic variation, and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr, v. 17 Suppl 1, p. 131-4, 2008b. ISSN 0964-7058 (Print)
0964-7058.
SINGHAL, B. et al. Neurological outcome in surgically treated patients with incomplete closed traumatic cervical spinal cord injury. Spinal Cord, v. 46, n. 9, p. 603-607, 2008. ISSN 1362-4393. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000258916000004 >.
SLADE, J. M. et al. Trabecular bone is more deteriorated in spinal cord injured versus estrogen-free postmenopausal women. Osteoporosis International, v. 16, n. 3, p. 263-72, Mar 2005. ISSN 0937-941X.
SPOSITO, A. C. et al. [IV Brazilian Guideline for Dyslipidemia and Atherosclerosis prevention: Department of Atherosclerosis of Brazilian Society of Cardiology]. Arq Bras Cardiol, v. 88 Suppl 1, p. 2-19, Apr 2007. ISSN 0066-782x.
SPUNGEN AM et al. The relationship between total-body potassium and resting energy expenditute in individuals with paraplegia. . Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 74, n. 9, p. 965-968, 1993.
201
SPUNGEN, A. M. et al. Factors influencing body composition in persons with spinal cord injury: a cross-sectional study. Journal of Applied Physiology, v. 95, n. 6, p. 2398-2407, 2003. ISSN 8750-7587. Disponível em: <<Go to ISI>://WOS:000187004400031 >.
STACKHOUSE, S. K. et al. Maximum voluntary activation in nonfatigued and fatigued muscle of young and elderly individuals. Phys Ther, v. 81, n. 5, p. 1102-9, May 2001. ISSN 0031-9023 (Print)
0031-9023. Disponível em: <http://ptjournal.apta.org/content/ptjournal/81/5/1102.full.pdf>.
STAUDENMANN, D.; TAUBE, W. Brachialis muscle activity can be assessed with surface electromyography. J Electromyogr Kinesiol, v. 25, n. 2, p. 199-204, Apr 2015. ISSN 1050-6411.
STRAUSS, D. J. et al. Trends in life expectancy after spinal cord injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 87, n. 8, p. 1079-85, Aug 2006. ISSN 0003-9993. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=16876553
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:16876553&id=doi:&issn=0003-9993&isbn=&volume=87&issue=8&spage=1079&pages=1079-85&date=2006&title=Archives+of+Physical+Medicine+%26+Rehabilitation&atitle=Trends+in+life+expectancy+after+spinal+cord+injury.&aulast=Strauss>.
SUBBARAO, J. V.; KLOPFSTEIN, J.; TURPIN, R. Prevalence and impact of wrist and shoulder pain in patients with spinal cord injury. J Spinal Cord Med, v. 18, n. 1, p. 9-13, Jan 1995. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268.
SUN D et al. Dietary n-3 Fatty Acids Decrease Osteoclastogenesis and Loss of Bone Mass in Ovariectomized Mice. Journal of Bone and Mineral Research, v. 18, n. 7, p. 1206-1216, 2003.
TANHOFFER R. A. et al. Comparison of methods to assess energy expenditure and physical activity in people with spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine, v. 35, n. 1, p. 35-45, 2012.
TANHOFFER, R. A. et al. Comparison of methods to assess energy expenditure and physical activity in people with spinal cord injury. J Spinal Cord Med, v. 35, n. 1, p. 35-45, Jan 2012. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3240915/pdf/scm-35-35.pdf>.
______. Exercise, energy expenditure, and body composition in people with spinal cord injury. J Phys Act Health, v. 11, n. 7, p. 1393-400, Sep 2014. ISSN 1543-3080.
202
TANHOFFER, R. A. et al. Energy expenditure in individuals with spinal cord injury quantified by doubly labeled water and a multi-sensor armband. J Phys Act Health, v. 12, n. 2, p. 163-70, Feb 2015. ISSN 1543-3080.
TANHOFFER, R. A. et al. Glutamine concentration and immune response of spinal cord-injured rats. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 30, n. 2, p. 140-6, 2007. ISSN 1079-0268.
TAPIERO, H. et al. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) and eicosanoids in human health and pathologies. Biomedicine & Pharmacotherapy, v. 56, n. 5, p. 215-22, Jul 2002. ISSN 0753-3322. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=12199620
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:12199620&id=doi:&issn=0753-3322&isbn=&volume=56&issue=5&spage=215&pages=215-22&date=2002&title=Biomedicine+%26+Pharmacotherapy&atitle=Polyunsaturated+fatty+acids+%28PUFA%29+and+eicosanoids+in+human+health+and+pathologies.&aulast=Tapiero>.
TEDERKO, P. et al. The role of rehabilitation and methodological problems in spinal cord repair therapies. Ortop Traumatol Rehabil, v. 11, n. 4, p. 304-16, Jul-Aug 2009. ISSN 1509-3492 (Print)
1509-3492.
THOMAS, C. K. et al. Human spinal cord injury: motor unit properties and behaviour. Acta Physiol (Oxf), v. 210, n. 1, p. 5-19, Jan 2014. ISSN 1748-1708.
THOMPSON, C. D. et al. The therapeutic role of interleukin-10 after spinal cord injury. J Neurotrauma, v. 30, n. 15, p. 1311-24, Aug 1 2013. ISSN 0897-7151.
THOMPSON, P. D. et al. ACSM's new preparticipation health screening recommendations from ACSM's guidelines for exercise testing and prescription, ninth edition. Curr Sports Med Rep, v. 12, n. 4, p. 215-7, Jul-Aug 2013. ISSN 1537-890x.
UEBELHART, D. et al. Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation. A review. Paraplegia, v. 33, p. 669-673, 1995.
VAN DEN BERG, M. E. et al. Incidence of spinal cord injury worldwide: a systematic review. Neuroepidemiology, v. 34, n. 3, p. 184-92; discussion 192, 2010. ISSN 0251-5350.
VAN DER PLOEG, H. P. et al. The Physical Activity Scale for Individuals with Physical Disabilities: Test-Retest Reliability and Comparison With an Accelerometer. Journal of Physical Activity & Health, v. 4, n. 1, p. 96-100, 2007. ISSN 15433080. Disponível em: <http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=s3h&AN=23756364&lang=pt-br&site=ehost-live>.
203
VAN MIDDENDORP, J. J.; SANCHEZ, G. M.; BURRIDGE, A. L. The Edwin Smith papyrus: a clinical reappraisal of the oldest known document on spinal injuries. European Spine Journal, Berlin/Heidelberg, v. 19, n. 11, p. 1815-1823, 08/10
05/20/received
07/11/accepted 2010. ISSN 0940-6719
1432-0932. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989268/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989268/pdf/586_2010_Article_1523.pdf>.
VESCOVI, A. L.; GALLI, R.; REYNOLDS, B. A. Brain tumour stem cell. Nature Reviews Cancer, v. 6, p. 425-436, 2008.
WALKER, C. G. et al. The Pattern of Fatty Acids Displaced by EPA and DHA Following 12 Months Supplementation Varies between Blood Cell and Plasma Fractions. Nutrients, v. 7, n. 8, p. 6281-93, Aug 2015. ISSN 2072-6643.
WALTERS, J. L.; BUCHHOLZ, A. C.; MARTIN GINIS, K. A. Evidence of dietary inadequacy in adults with chronic spinal cord injury. Spinal Cord, v. 47, n. 4, p. 318-22, Apr 2009. ISSN 1362-4393 (Print)
1362-4393 (Linking).
WESTGREN, N.; LEVI, R. Quality of life and traumatic spinal cord injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 79, n. 11, p. 1433-9, Nov 1998. ISSN 0003-9993.
WIKTOROWSKA-OWCZAREK, A.; BEREZINSKA, M.; NOWAK, J. Z. PUFAs: Structures, Metabolism and Functions. Adv Clin Exp Med, v. 24, n. 6, p. 931-41, Nov-Dec 2015. ISSN 1899-5276 (Print)
1899-5276.
WILLIAMS, C. M. Dietary fatty acids and human health. Annales De Zootechnie v. 49, p. 165-180, 2000.
WILLIAMS, C. S. et al. Gastroenterology. Gastroenterology, v. 111, p. 1134-1140, 1996.
WONG, S. et al. Is undernutrition risk associated with an adverse clinical outcome in spinal cord-injured patients admitted to a spinal centre? Eur J Clin Nutr, v. 68, n. 1, p. 125-30, Jan 2014. ISSN 0954-3007.
WONG, S. et al. Nutritional supplement usage in patients admitted to a spinal cord injury center. J Spinal Cord Med, v. 36, n. 6, p. 645-51, Nov 2013. ISSN 1079-0268 (Print)
1079-0268.
204
WOODS, J. A.; VIEIRA, V. J.; KEYLOCK, K. T. Exercise, inflammation, and innate immunity. Neurol Clin, v. 24, n. 3, p. 585-99, Aug 2006. ISSN 0733-8619 (Print)
0733-8619.
WU, D.; MEYDANI, S. N. <italic>n</italic>-3 Polyunsaturated fatty acids and immune function. Proceedings of the Nutrition Society, v. 57, n. 04, p. 503-509
M3 - 10.1079/PNS19980074, 1998. ISSN 1475-2719. Disponível em: < href="http://dx.doi.org/10.1079/PNS19980074>.
XAVIER, H. T. et al. [V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]. Arq Bras Cardiol, v. 101, n. 4 Suppl 1, p. 1-20, Oct 2013. ISSN 0066-782x.
YAMAZAKI, R. K. et al. Low fish oil intake improves insulin sensitivity, lipid profile and muscle metabolism on insulin resistant MSG-obese rats. Lipids in Health & Disease, v. 10, p. 66, 2011. ISSN 1476-511X. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=21526994
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:21526994&id=doi:&issn=1476-511X&isbn=&volume=10&issue=&spage=66&pages=66&date=2011&title=Lipids+in+Health+%26+Disease&atitle=Low+fish+oil+intake+improves+insulin+sensitivity%2C+lipid+profile+and+muscle+metabolism+on+insulin+resistant+MSG-obese+rats.&aulast=Yamazaki>.
YEHUDA, S.; RABINOVITZ, S.; MOSTOFSKY, D. I. Essential fatty acids and the brain: from infancy to aging. Neurobiology of Aging, v. 26 Suppl 1, p. 98-102, Dec 2005. ISSN 0197-4580. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=16226347
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:16226347&id=doi:&issn=0197-4580&isbn=&volume=26&issue=1&spage=98&pages=98-102&date=2005&title=Neurobiology+of+Aging&atitle=Essential+fatty+acids+and+the+brain%3A+from+infancy+to+aging.&aulast=Yehuda>.
YEKUTIEL, M. et al. The prevalence of hypertension, ischaemic heart disease and diabetes in traumatic spinal cord injured patients and amputees. Paraplegia, v. 27, n. 1, p. 58-62, Feb 1989. ISSN 0031-1758 (Print)
0031-1758.
YU, K. et al. Neurophysiological evidence of spared upper motor conduction fibers in clinically complete spinal cord injury: discomplete SCI in rats. Journal of the Neurological Sciences, v. 189, n. 1-2, p. 23-36, Aug 15 2001. ISSN 0022-510X. Disponível em: <http://ezproxy.library.usyd.edu.au/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=med4&AN=11535230
205
http://DD8GH5YX7K.search.serialssolutions.com/?sid=OVID:medline&id=pmid:11535230&id=doi:&issn=0022-510X&isbn=&volume=189&issue=1&spage=23&pages=23-36&date=2001&title=Journal+of+the+Neurological+Sciences&atitle=Neurophysiological+evidence+of+spared+upper+motor+conduction+fibers+in+clinically+complete+spinal+cord+injury%3A+discomplete+SCI+in+rats.&aulast=Yu>.
ZERAT FILHO, M. N. J., ARCHIMEDES; REIS, RODOLFO BORGES DOS. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark, 2010. ISBN 978-85-60566-17-4.
206
APÊNDICES
APÊNDICE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
207
Nós, Prof. Dr. Luiz Cláudio Fernandes, Profa. Dra. Kátya Naliwaiko, Profa. Dra. Neiva Leite, Prof. Dr. Rogério de Fraga, Dr. Ricardo Antonio Tanhoffer, e doutoranda Aldre Izabel Pchevozniki Tanhoffer, pesquisadores da Universidade Federal do Paraná, estamos convidando você que tem entre 18 e 50 anos, com lesão medular completa ou incompleta, de qualquer nível neurológico, com mais de 1 ano de lesão, que pratique ou não atividade física regular a participar de um estudo intitulado “Efeitos da suplementacao com óleo de peixe e prática de atividade física regular sobre doenças crônicas não transmissíveis em indivíduos com lesao medular”. Doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são um grupo de doenças que aparecem devido a maus hábitos de saúde como inatividade física, alimentação não saudável, tabagismo, consumo excessivo de álcool, entre outros. Algumas das doenças chamadas de DCNTs são diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares (hipertensão, aterosclerose, angina, infarto), doenças respiratórias crônicas (asma, bronquite, DPOC) e doenças musculoesqueléticas (artrose, osteoporose) entre outras.
Portanto, neste estudo iremos verificar a sua saúde geral fazendo alguns testes e exames que estão explicados neste texto e serão agendados com você. O estudo durará seis meses sendo que uma série de testes serão feitos no início do estudo, 3 meses e 6 meses depois do início. Além disto alguns testes serão repetidos todo mês. Com isto, vamos verificar a quantidade de atividade física que você pratica e qual é a qualidade de sua alimentação (se você ingere todos os nutrientes necessários para ser saudável), além de verificar sua saúde geral como dito anteriormente. Durante estes seis meses, serão entregues cápsulas de óleo de peixe para você tomar diariamente. O óleo de peixe será utilizado porque existem estudos que demonstram que este suplemento pode auxiliar na manutenção de uma vida saudável. Entre estes estudos, verificou-se melhora no sistema imunológico, por meio de diminuição de processos inflamatórios (diminuição de gripes, resfriados, inflamações e infecções), diminuição de riscos cardiovasculares (hipertensão, aterosclerose, angina, infarto), manutenção de qualidade óssea e melhora da capacidade física entre outros benefícios. Apesar destes benefícios, a suplementação com cápsulas de óleo de peixe pode apresentar alguns efeitos colaterais tais como, sabor de peixe ou mau hálito e odor de peixe durante os primeiros dias de ingestão, distúrbios gastrintestinais (que podem ser desde fezes gordurosas e surtos de diarreia até o aumento de eructações - arrotos, indigestão, refluxo ácido, ou dor abdominal), aumento do tempo de sangramento (sangramento gengival e nasal, porém, este é menor que o causado pelo uso de aspirina), aumento dos níveis de gordura no sangue (colesterol total), aumento da ingestão calórica (excesso de calorias) e do peso corporal.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Estes efeitos colaterais não aparecem sempre e dependem do tipo de cápsula de óleo de peixe (composição), bem como da quantidade diária utilizada. Estudos demonstram que doses abaixo de 3 gramas por dia tem probabilidade mínima de aparecimento de efeitos
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
208
colaterais que comprometam a saúde e o bem estar das pessoas que estão tomando a cápsula de óleo de peixe e que doses acima de 3 gramas ao dia podem em indivíduos diabéticos, causar um aumento nos níveis de açúcar no sangue. Em pesquisas feitas com a quantidade de óleo de peixe que você tomará por dia o efeito colateral relatado por alguns participantes foi o sabor de peixe ou mau hálito e odor de peixe durante os primeiros dias de ingestão ou quando tomavam a cápsula fora das refeições. Se você sentir qualquer desconforto ou efeito colateral quando estiver fazendo a suplementação, pedimos que entre em contato com os pesquisadores (telefones no final deste texto), e estes tomarão as providências necessárias juntamente com o médico colaborador desta pesquisa.
Os exames que você irá realizar serão laboratoriais (de sangue, urina e fezes), para avaliar a qualidade de seus ossos (densitometria óssea) e a quantidade de gordura que você tem em seu corpo (ressonância magnética espectroscópica) e ultrassom da região de pescoço (para mensurar a espessura da carótida). Os testes serão para mensurar a força e qualidade de seus músculos dos membros superiores (braços) e a sua capacidade física, que nos mostrará quanto esforço você consegue fazer por meio de um teste físico e do preenchimento de três questionários que nos auxiliarão para verif icar a quantidade e os tipos de exercício e quanto de atividade física você faz por semana. Além disto, serão realizados outros dois questionários, um para analisar o seu estado nutricional (se você come todos os nutrientes necessários diariamente e qual a quantidade) e outro para avaliar a sua percepção de qualidade de vida (nível de satisfação/felicidade).
Os resultados obtidos com este estudo serão repassados para você e também irão gerar importante produção de conhecimento sobre o tema, e assim contribuir para o desenvolvimento de estratégias visando a prevenção e o tratamento de doenças como a osteoporose, obesidade e problemas cardiovasculares que podem afetar pessoas com lesão medular. Portanto, o objetivo desta pesquisa é investigar o efeito da atividade física e da suplementação alimentar com cápsula de óleo de peixe na saúde geral do indivíduo após lesão medular.
Caso você queira participar da pesquisa, será necessário fazer alguns procedimentos que estão descritos abaixo, separados por dia de avaliação e local onde você deverá ir.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
A bateria de testes será realizada em 5 dias, sendo que nos Dias 1, 2, 3 e 4 terão duração máxima de quatro horas, e serão feitos sempre pela manhã. A rotina dos dias 3 e 4 será repetida 3 vezes, sendo ao início (T0), meio (T3) e término da suplementação (T6). Os exames do dia 1 e 2 serão repetidos 7 vezes com intervalo de 30 dias entre as coletas (T0,
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
209
T1, T2, T3, T4, T5 e T6). Os exames do Dia 5 serão feitos na primeira e última bateria de
testes (T0 e T6). Estes serão agendados diretamente com você e poderão ser realizados em qualquer horário do dia, sendo que a duração máxima será de quatro horas. Todo o estudo acontecerá num período máximo de 7 meses desde o recrutamento até a finalização dos resultados, os quais serão entregues e explicados para você.
Todos os participantes deste trabalho seguirão o mesmo protocolo, farão a primeira bateria de testes (T0) e será pedido para que você mantenha a sua rotina diária, sem acrescentar nenhum tipo de atividade física a mais do que as que você costuma fazer. Após o término da bateria de testes T0, serão fornecidas cápsulas de óleo de peixe que você deverá tomar todos os dias pelos próximos seis meses. Deverão ser ingeridas 2 cápsulas de óleo de peixe por dia, uma após o almoço e uma após o jantar.
Como esta pesquisa é longa, depois que você terminar os 3 primeiros meses de suplementação, os pesquisadores responsáveis pelo projeto entrarão em contato com você para verificar se você gostaria de continuar recebendo as cápsulas de óleo de peixe e de fazer os exames até completar os seis meses, para então finalizar a pesquisa por completo. Os procedimentos deste estudo podem ser visualizados na figura abaixo:
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Bateria ou rotina de testes
Como as avaliações serão feitas pela manhã (tempo estimado de 4 horas - das 8:00 as 12:00 horas), você receberá um lanche leve e terá um período de descanso entre os testes. Um pesquisador será responsável por explicar todos os procedimentos para você, tirar todas as dúvidas que você tiver, agendar os dias, locais e horários das avaliações, além de
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_-________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
210
acompanhá-lo e auxiliá-lo no que for preciso durante todas as avaliações. As avaliações serão realizadas por mais de um profissional para que os testes sejam eficientes, e que tenham menos riscos. A equipe que trabalhará com você nos dias de avaliação é formada por médicos, fisioterapeutas, educadores físicos e biólogos sendo que cada profissional tem experiência nas avaliações que farão e receberão treinamento para que todos os procedimentos ocorram da melhor maneira possível.
A seguir estão detalhadas quais avaliações que serão realizadas em cada dia.
Dia 1
Local: Universidade Federal do Paraná – Centro Politécnico
Duração Máxima: 4 horas
Anamnese, que será realizada por um médico. Este procedimento é como uma consulta com um clínico geral, onde você será questionado sobre sua saúde, hábitos de vida e outros tópicos como nome, data de nascimento, gênero (sexo), estado civil, ocupação profissional, grau de escolaridade, diagnóstico clínico, causa da lesão, tipo da lesão, tempo de lesão, cirurgias recentes, medicamentos de uso contínuo, inspeção da pele, meio de locomoção e transporte.
Medidas Antropométricas (peso, estatura, circunferências)
Testes de integridade Osteoarticular de membros superiores. Este teste será realizado por uma fisioterapeuta e avaliará se você apresenta algum tipo de dor ou desconforto nos ombros, cotovelos e mãos, bem como qual a amplitude de movimento que você consegue atingir e a força dos seus músculos.
Questionários para verificação do nível de atividade física, da percepção de qualidade de vida e frequência alimentar.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: cometica.saude@ufpr.
Dia 2
Local: Universidade Federal Do Paraná – Farmácia Escola, Campus Jardim Botânico e Politécnico
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________ Orientado_________
211
Duração Máxima: 4 horas
Coleta de Amostra de Sangue, será realizada por um profissional capacitado, neste dia você deverá estar de jejum por no mínimo 12 horas.
Coleta de Amostra de Urina, deverá ser coletado a primeira urina do dia em um frasco que será dado a você no dia 1.
Coleta de Amostra de Fezes, deverá ser coletado em um frasco específico que será dado a você no dia 1.
Taxa Metabólica Basal, que é um teste feito com um aparelho que é conectado a uma máscara que será colocada em sua face. Para este procedimento você ficará deitado por meia hora em uma maca de altura ideal para transferência da cadeira de rodas. Este procedimento não causa dor e nenhum tipo de desconforto.
Mensuração da Espessura da Carótida, será realizada por um profissional capacitado, que fará um ultrassom da região do pescoço logo após o término do testes acima. Este procedimento não causa dor e nenhum tipo de desconforto.
Dia 3
Local: Departamento de Educação Física da Universidade Federal do
Paraná.
Duração Máxima: 4 horas
Teste Aeróbio, que é realizado em um cicloergometro de braço , no qual voce ira “pedalar” com os bracos mantendo a velocidade constante e aumentando a resistência de 2 em 2 minutos até completar 12 minutos ou você pedir que o teste seja interrompido.
Avaliação pulmonar, será avaliada em repouso por meio de espirômetro portátil, em posição sentada e com o uso de clipe nasal você deverá inspirar (encher os pulmões completamente de ar) e logo após expirar, assoprando no instrumento que será colocado na sua boca .
Avaliação broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE), este teste será realizado ao mesmo tempo que o teste aeróbio sendo que após parar o teste você fará a avaliação pulmonar descrita anteriormente novamente
Avaliação de sintomas de doenças alérgicas, realizada por meio de um questionário.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPRTelefone: (41) 3360-7259 e-mail: cometica.saude@ufpr.
Dia 4
Local: Departamento de Educação Física da Universidade Federal do
Paraná.
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________ Orientado_________
212
Duração Máxima: 4 horas
Teste de Força dos músculos Bíceps Braquial e Tríceps Braquial, para a realização deste teste você segurará uma manopla que é ligada por meio de roldanas a uma célula de carga, que é responsável por medir quanta força você consegue fazer.
Eletromioneurografia (EMG), antes do teste acima ser realizado, serão colocados dois eletrodos auto adesivos no músculo que será testado. Estes eletrodos verificarão a qualidade da contração do seu músculo.
Dia 5
Local: Universidade Tecnológica Federal do Paraná
Duração Máxima: 4 horas
Densitometria Óssea é uma exame de imagem para a avaliação da qualidades dos ossos, que será realizado em uma clínica especializada, o qual é indolor e não precisa de nenhuma preparação específica para ser feito.
No Dia 2 em que você fará jejum, é possível que você sinta fome e náusea, tontura e tremor
pela hipoglicemia, além do desconforto da agulhada necessária para a coleta de sangue. Você será acompanhado por um médico, e após os testes serem realizados será oferecido um lanche para você. Nos testes de aptidão física e força muscular que serão realizados nos Dias 3 e 4 é possível que você experimente algum desconforto, principalmente
relacionado a fadiga e cansaço.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________ Orientado_________
213
Todas as medidas de precaução para a sua segurança serão realizadas, portanto, os locais dos testes serão acessíveis, salas amplas bem iluminadas e ventiladas e com banheiros adaptados. Todos os equipamentos utilizados serão testados, calibrados e esterelizados (quando necessário) conforme as instruções de cada equipamento. Apesar de todos os cuidados que serão tomados, alguns riscos relacionados ao estudo podem ser:
certo desconforto e tontura, hipoglicemia e desmaio que podem ocorrer devido ao jejum.
a ocorrência de hematoma no membro superior após coleta de sangue.
dor muscular tardia que poderá ocorrer após os testes de mensuração de capacidade aeróbia e força muscular de membros superiores.
certo desconforto e tontura com a realização dos testes pulmonares.
claustrofobia (ansiedade e agitação causada pelo medo de ficar deitado no túnel que faz parte do equipamento de ressonância magnética).
quedas, contusões, torções podem ocorrer nas transferências da cadeira para a maca em alguns testes, porém esta probabilidade será diminuída com uma maca baixa, da altura da cadeira de rodas, para facilitar as transferências e pela ajuda dos profissionais que estarão a disposição.
Todos os testes serão realizados por profissionais com experiência nas técnicas realizadas. Além disto, em cada dia de avaliação o médico e um profissional da área de saúde (fisioterapeuta, enfermeiro, educador físico) com experiência em primeiros socorros estará acompanhando você para prestar qualquer tipo de auxílio que seja necessário. Os locais onde as avaliações serão realizadas também tem a infraestrutura necessária para prestação de primeiros socorros e se necessário transporte para hospitais.
Os benefícios esperados com essa pesquisa são primeiramente, verificar o impacto da lesão medular na saúde geral do indivíduo levando em conta, o aspecto imunitário, a qualidade neuromuscular e osteoarticular, bem como os sistemas cardiovascular, respiratório e metabólico. A seguir, pretende-se avaliar se existem e quais são as diferenças da saúde dos indivíduos com lesão medular que praticam atividade física regular e os que são considerados sedentários, com esta comparação pode-se verificar se existe, e qual a magnitude do efeito benéfico da atividade física em indivíduos com lesão medular, além de analisar se diferenças nos exercícios como volume, intensidade e tipo de atividade física interferem nos ganhos que se tem com a prática regular do mesmo. Ainda, com a suplementação com óleo de peixe procura-se averiguar e quantificar se existe melhora na saúde, bem como se estas são encontradas tanto nos participantes sedentários quanto nos que praticam atividade física regular.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
214
Com os resultados gerados neste estudo, espera-se obter e aprofundar conhecimentos sobre as complicações de saúde que ocorrem em indivíduos com lesão medular, visando contribuir com estratégias preventivas e tratamentos para esta população e para usuários do SUS. Portanto, além de você ser beneficiado com o resultado da pesquisa, poderá contribuir para o avanço científico.
Os pesquisadores Aldre Izabel Pchevozniki Tanhoffer, doutoranda da Universidade Federal do Paraná e fisioterapeuta, (contato: (41) 3361-1784, (41) 9918-1155, e-mail [email protected]), e Ricardo Antonio Tanhoffer, pós-doutorando da Universidade Federal do Paraná e educador físico, (contato: (41) 3361-178, 9918-8040, e-mail [email protected]) responsáveis pelas entrevistas e avaliações, poderão ser contatados para esclarecer eventuais dúvidas que você possa ter, antes, durante ou depois de encerrado o estudo.
A sua participação neste estudo é voluntária e se você não quiser mais fazer parte da pesquisa poderá desistir a qualquer momento e solicitar que lhe devolvam o termo de consentimento livre e esclarecido assinado.
As informações relacionadas ao estudo poderão ser conhecidas e discutidas por pessoas autorizadas (orientador e coordenador do estudo Prof. Dr. Luiz Cláudio Fernandes, pesquisadores et al do estudo Profa. Dra. Kátya Naliwaiko, Profa. Dra. Neiva Leite, Prof. Dr. Ricardo Yamazaki, Prof. Dr. Oslei de Matos, Dr. Ricardo Antonio Tanhoffer e pelo médico e colaborador do estudo Prof. Dr. Rogério de Fraga) e por autoridades legais. No entanto, se qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação, isto será feito sob forma codificada, para que a sua identidade seja preservada e seja mantida a confidencialidade. Quando os resultados forem publicados, não aparecerá seu nome, e sim um código.
As despesas necessárias para a realização da pesquisa (exames, lanches e cápsulas de Óleo de Peixe) não são de sua responsabilidade e pela sua participação no estudo você não receberá qualquer valor em dinheiro.
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
215
Eu, __________________________________________________________ li esse
termo de consentimento e compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual concordei em
participar. A explicação que recebi a respeito dos testes e intervenções as quais serei
submetido, menciona os riscos e benefícios destes. Eu entendi que sou livre para
interromper minha participação a qualquer momento sem justificar minha decisão.
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo intitulado Efeitos da
suplementação com óleo de peixe e prática de atividade física regular sobre doenças
crônicas não transmissíveis em indivíduos com lesão medular.
_________________________________________
(Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal)
______________________________________
Local e data
_______________________________________
Assinatura do Pesquisador
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR
Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
216
ANEXOS
217
ANEXOS
ANEXO 1
218
219
220
221
222
ANEXO 2
223
ANEXO 3
PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DE PREFIL DE ÁCIDOS GRAXOS
SOLUÇÕES
Hexano, Metanol, Clorifórmio: não há preparação. HCl (1 M): Pipetar com uma pera e uma pipeta de 10 mL ou com pipeta P5.000 8,26 mL de HCl (nº 6 – solventes) Adicionar este volume em 91,74 mL de água ultrapura Atenção: Colocar um pouco da água num balão volumétrico, adicionar o HCl (fazer nesta ordem porque o acido gera calor e pode “explodir”), depois completar com água para 100 mL (usar pipeta para as gotas finais deixando o menisco sobre a marcação do balão. Pode-se também colocar 90mL de água destilada em uma proveta + 1740 microlitros com pipeta e completar com HCL até 100ml. Fazer isto dentro da estufa. Solução de Folch para 100 mL: 3,06 mL de clorofórmio 47,95 mL de metanol MeOH 48,97 mL de água ultrapura - água MQ NaHO (0,5 M em 90% de MeOH - metanol): Pesar 2 g de Hidróxido de Sódio (NaOH) (não usar materiais de auxílio de metais, pois o hidróxido de sódio corrói o metal) Diluir em 10 mL de água ultrapura Colocar no agitador magnético Adicionar 90 mL de metanol Phosphato buffered saline modificado pela ausência de Ca e Mg
PBS (1L – pH 7,4) TAMPÃO FOSFATO-SALINO
Reagente 1L 2L 2,5L
NaCl 136,8mM 8g 16g 20g
KCl 0,2g 0,4g 0,5g
KH2PO4
(fosfato de potássio monofásico) 0,12g 0,24g 0,30g
Na2HPO4.12H2O 2,29g 4,58g 5,725g
H2O milliq. Qsp Qsp qsp
- Usar 2,29g de Na2HPO4.12H2O ou 1,139g de Na2HPO4.2H2O ou (p/ 1L)
224
EXTRAÇÃO LIPÍDICA PARA CROMATOGRAFIA
FOLCH et al. (1956)
1. Pegar o microtubo com plasma congelado no -80°C e deixá-lo num recipiente
com gelo triturado até descongelar toda a amostra;
2. Separar quatro tubos de ensaio de vidro para cada amostra a ser analisada
em um rack e identificá-los: “1 – 1º", “2 – 1º”, “1‟ – 2º", “2‟ – 2º”...;
3. Pipetar 100 µL de cada amostra no tubo correspondente (se for amostra for o
óleo de peixe, coletar 20 µL com uma seringa diretamente da cápsula);
4. Adicionar 1,33 mL (1.330 µL) de clorofórmio/metanol (2:1) CHCl3/MeOH–
preservando os lipídios numa fase orgânica e precipitando proteínas numa
fase metanólica; pode colocar o clorofórmio/metanol em todos os tubos e
depois ir para o vórtex;
5. Agitar os tubos em vórtex ou homogeneizar dando petelecos; não precisa ser
por muito tempo
6. Adicionar 0,240 mL (240 µL) de metanol (álcool metílico - CH3OH).
7. Agitar os tubos em vórtex ou homogeneizar dando petelecos;
8. Centrifugar a 5.000 g por 10 minutos a Tamb na centrífuga da BioCel 9acel 9
desacel (clorofórmio vai ficar em embaixo com as proteínas e o metanol em
cima - ransparente com os lipídios)
sobrenadante
infranadante
9. Transferir o sobrenadante (fase superior) para o outro tubo previamente
identificado; Não transferir o infranadante, pois são proteínas.
10. Adicionar neste tubo com a fase superior transferida, 480 L de clorofórmio
(CHCl3)
11. Adicionar 0,410 mL (410 µL) de água destilada (a relação
sobrenadante/infranadante é de 40/60);
12. Agitar levemente os tubos com movimentos circulares até o conteúdo do tubo
ficar esbranquiçado;
225
13. Esperar 10 min para reconstituir o sistema bifásico espontaneamente (não
demora tudo isso, o importante é esperar o tempo suficiente para que as duas
camadas estejam bem formadas)
14. Lavar 3 X com a solução de Folch ou FSP (Fase Superior Pura
Suplementada):
a. Colocar 1 mL de solução de Folch (escorrer lentamente pela parede do
tubo); [OBS 1: adicionar FSP lentamente pelas paredes do tubo e
agitar com movimentos suaves circulares, para não misturar as duas
fases. O objetivo destas lavagens é apenas “limpar” a interface das
duas fases. Verificar se há necessidade de centrifugar a cada lavagem.
OBS 2: Após adicionar a FSP e agitar suavemente os tubos, retirar o
sobrenadante cuidadosamente com a pipeta e desprezar. Na última
retirada de sobrenadante, retirar também um pouco da fase inferior e
observar na ponteira a formação de duas fases – retornar ao tubo a
fase inferior da ponteira (fase metanólica) e desprezar a fase superior
(fase aquosa) (macete passado pela prof. Katya)]
b. Espera reconstituir;
c. Descartar o sobrenadante (hidrometanólica);
15. O tubo contendo o infranadante (fase orgânica) deverá ser evaporado em
fluxo de nitrogênio gasoso em banho maria a 37°C em torno de 20 min;
a. Pegar a chave do LabCentral;
b. Levar a rack cinza e o “Frankenstein”;
c. Arrumar os tubos na rack de forma que o todos recebam o nitrogênio
(N2) dentro;
d. Colocar no banho maria;
e. Ligar na extensão (não tem botão de liga e desliga);
f. Posicionar a mangueira do nitrigênio no “Frank”;
g. Ligar o registro do cilindro de N2;
h. Conferir se o pino do manômetro está na marcação verde;
i. E ligar o registro do N2 no fluxo (registro de baixo);
j. Aguardar até a secagem completa do líquido dos tubos;
16. Os tubos secos (embrulhar bem em papel filme – nos dois sentidos) e
deverão ser armazenados em freezer (-20°C) até a saponificação.
226
SAPONIFICAÇÃO DOS EXTRATOS LIPÍDICOS
1. Ligar o banho maria com agitador para ir aquecendo;
2. Identificar novos tubos (um para cada tubo que foram extraídos os lipídios);
3. Resuspender os extratos lipídicos obtidos da amostra avaliada, bem como as
alíquotas de óleo de peixe (que foram previamente evaporados no N2) em
100 μL de metanol;
4. Adicionar 2.000 μL (2ml) de uma solucao de NaOH;
5. Homogeneizar em vórtex por 1 min cada tubo;
6. Unir 4 a 5 tubos com elástico de dinheiro e colocar em banho maria com
agitação a 37°C por 2 horas para incubação;
7. Esfriar as amostras (colocar a rack em geladeira ou em banho de gelo com
isopor e gelo triturado);
8. Acidificar a solução alcalina até aproximadamente pH 3,0, com 1.500 μL
(1,5ml) de ácido clorídrico 1M (HCl);
9. Checar o pH:
a. Usar as fitas para medir pH conforme a cor (é esperado que fique
mais próximo do vermelho – checar a curva de cores da fita utilizada);
10. Extrair 3 vezes os ácidos graxos:
a. Adicionar as amostras 1.000 μL (1ml) de hexano ou éter de petroleo;
b. Homogeneizar em vórtex;
sobrenadante
infranadante
c. Coletar o hexano, sobrenadante (com pipeta P1.000) e colocar em um
novo tubo previamente identificado (das 3 repetições deverão ser
colocados juntos);
11. Evaporar o solvente (hexano) com fluxo de N2 em nitrogênio gasoso em
banho maria a temperatura de 37°C;
12. Acondicionar os tubos em freezer (-20°C) vedados com parafilm e envolvidos
em papel alumínio (protegidos da luz), devidamente numerados
exteriormente, até a derivatização com BMMC.
227
PREPARO PARA SOLUÇÕES PARA DERIVATIZAÇÃO
1. Preparar Reagente A adicionando-se 10 mg de BMMC em 10mL de
acetonitrila;
2. Preparar Reagente B adicionando-se 26,5 mg de 18-crown-6 em 5 mL de
acetonitrila;
3. Depois add 100mg de carbonato de potássio e 50 L de água;
4. Sonicar por 30 minutos o Reagente B;
5. Adicionar 5 mL de acetonitrila;
6. Deixa descansar por 20 min;
7. Separar o sobrenadante (pipetando) do precipitado (uma casca no fundo do
Becker);
8. Estocar a solução 4-8°C (protegido da luz);
DERIVATIZAÇÃO DOS ÁCIDOS GRAXOS
Baseada no método descrito por Abushufa et al. (1994).
1. Reconstituir as amostras contendo ácidos graxos a serem derivatizados em
100 L de acetonitrila;
2. Homogeneizar as amostras em vórtex (±30 s);
3. Adicionar 100 μL do Reagente A, e 100 μL do Reagente B;
4. Homogeneizar as amostras novamente (vórtex);
5. Incubar a 60°C em estufa por 15 minutos;
6. Adicionar 100 μL de acetonitrila;
7. Transferir para frascos apropriados para injeção (vials);
228
ANÁLISE DE ÁCIDOS GRAXOS POR CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ALTA
POTÊNCIA.
1. Injetar as amostras em um sistema de Cromatografia Líquida de Alta Potência
(HPLC; Varian, modelo LC-10ª) com detector de fluorescência (325 nm de
excitação e 395 nm de emissão);
2. Utilizar coluna analítica C-8 de fase reversa (25 cm × 4,6 mm i.d., 5 μm de
partícula poro de saída 100Å), com um fluxo de 1mL/min de acetonitrila/água
(73:23, vol/vol) para a separação dos ácidos graxos derivatizados;
8. Obter a mistura de padrões de ácidos graxos da empresa Sigma-Aldrich.
9. Realizar injeções de volumes que variaram de 20 dos derivados diluídos, com
fluxo foi de 1,0mL/minuto, à temperatura controlada de 23°C;
10. Detectar os compostos fluorimetricamente com excitação a 325nm e emissão
a 398nm;
11. Na fase móvel, realizar gradiente binário com acetonitrila e água, iniciando
com a proporção de 77:23% (acetonitrila:água) e finalizando com 90:10, em
um total de 55 minutos.
12. Expressar dados em gramas de ácidos graxos/100g de lipídios totais (valor
será em %).