ANS

- nº 4

1.74

2-4

MANUAL DE VENDASBRASÍLIA

ANS

- nº 4

2.07

5-1

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃOAdministradora de Benefícios / Contratante: Af�x Administradora de Benefícios.

- Plano com segmentação: ambulatorial com e sem franquia.

- Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98.

ASCOSERVI - ASSOCIAÇÃO PROFISSIONAL DO COMÉRCIO E INDÚSTRIA Funcionários do comércio e indústria.Elegibilidade: Cópia do contracheque atual ou carteira pro�ssional ou contrato de trabalho comprovando vínculo com empresas do comércio e indústria.Cópia da carteirinha ou �cha associativa devidamente assinada. Taxa = R$ 5,00

ANSP – ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS SERVIDORES PÚBLICOSServidores Públicos Municipais, Estaduais e Federais.Elegibilidade: Cópia do Contracheque atual + Declaração de �liação devidamente assinada e datada ou cópia do Cartão de associado. Taxa = R$ 3,50 por mês

FNEL – FEDERAÇÃO NACIONAL DOS ESTUDANTES LIVRESEstudantes a partir de 6 meses de idade, desde que comprovem estar matriculados no ensino infantil, ensino fundamental, ensino médio, graduação e pós graduação do ensino superior do Brasil, devidamente comprovado. Estudantes com até 17 anos e 11 meses podem incluir irmãos menores de 18 anos e pais até 58 (cinquenta e oito) anos incompletos. Estudante com 18 anosou mais pode incluir somente �lhos(as) solteiros(as) e cônjuges.Elegibilidade: Comprovante de escolaridade atual (últimos 60 dias).Declaração escolar em papel timbrado contendo CNPJ e carimbo da instituição de ensino.Cópia da carteirinha ou �cha associativa devidamente assinada. Taxa = R$ 5,00 por mês

ANMEP - ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MICROEMPRESARIO E PROFISSIONAIS LIBERAISElegibilidade (Microempresário): Cópia do Contrato Social ou Firma Individual (MEI ouRequerimento de Empresário, com nº do CNPJ) + Declaração de liação devidamente assinada edatada ou cópia do Cartão de associado.Elegibilidade (Pro�ssional Liberal): Cópia do diploma (frente e verso) ou Cópia do Registro deInscrição no Conselho de Classe de sua respectiva categoria prossional + Declaração de liaçãodevidamente assinada e datada ou cópia do Cartão de associado. Taxa = R$ 3,00 por mês

• Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora.

• O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do benefício, tal como estabelecido na Proposta do bene�ciário titular ao contrato coletivo.

• Proposta sujeita a análise técnica.

• Este material contém informações resumidas prevalecendo as condições do contrato de adesão.

• Material de uso interno destinado exclusivamente aos consultores.

• Contém linguagem técnica e informações resumidas, sujeitas a alterações por força de Lei e de Normas Regulamentadoras da ANS, bem como as regras contratuais estabelecidas com a Operadora.

• Mês do reajuste anual: janeiro.

• Todos os associados titulares com menos de 14 anos estão sujeitos a realização de entrevista médica.

• Aceitação de titulares até 68 anos, necessário perícia médica a partir 59 anos.

• Inclusão de irmãos, sobrinhos, netos e pai e mãe até 58 anos (independente da entidade) somente com comprovação de vínculo familiar.

• Cópias dos documentos anexados à proposta de adesão deverão estar legíveis.

• A solicitação de transferência do plano poderá ser realizada apenas no aniversário do contrato, mediante prévia autorização da operadora e desde que respeitadas as demais regras vigentes neste benefício. A alteração do plano somente ocorrerá quando solicitada pelo bene�ciário titular e acarretará a transferência de todos os seus bene�ciários dependentes inscritos no benefício anteriormente contratado. A transferência para planos com categoria de rede e acomodação superiores à contratada acarretará 180 (cento e oitenta) dias de carência a cumprir.

PLANO DE SAÚDE IDEAL SAÚDE

QUEM PODE ADERIR

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

ÁREA DE ABRANGÊNCIA E COMERCIALIZAÇÃO

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

VIGÊNCIA (O 1º BOLETO DA VIGÊNCIA SERÁ EMITIDO NO MÊS SEGUINTE À EMISSÃO)

ADESÃO VIGÊNCIA VENCIMENTO

TABELA DE FRANQUIAS POR EVENTO

PROCEDIMENTO IDEAL CLÁSSICO

R$ 12,00

R$ 30,00

R$ 15,00

R$ 7,00

R$ 15,00

R$ 30,00

R$ 35,00

Consultas consultório

Consultas pronto-socorro

Sessão nutrição, psicologia e fonaudiologia

Sessão �sioterapia e acupuntura

Exames II 101 a 299 CH

Examea acima 300 CH

Atendimento ambulatorial e terapias

Brasília-DF e suas Regiões Administrativas; Águas Lindas-GO; Cidade Ocidental-GO; Formosa-GO; Luziânia-GO; Novo Gama-GO; Planaltina-GO; Santo Antônio do Descoberto-GO; Valparaiso-GO.

TABELA

TITULAR• Proposta de Adesão da Af�x + Ficha Associativa• Cópia RG e CPF • Cópia do Cartão Nacional de Saúde• Cópia da Certidão de Nascimento válida para titular com até 13 anos• Cópia do comprovante de residência atual (últimos 90 dias)

DEPENDENTESCônjuge• Cópia de Certidão de Casamento + Cópia RG e CPF• Cópia do Cartão Nacional de Saúde

Companheiro(a)• Declaração de união estável de próprio punho, contendo número do RG e do CPF do companheiro(a) e do titular, endereço, tempo de convívio, assinatura de 02 (duas) testemunhas com reconhecimento de �rma do titular e do(a) companheiro(a), ou escritura pública de união estável• Cópia do RG e CPF• Cópia do Cartão Nacional de Saúde

Filhos(as) e enteados(as), solteiros(as), até 20 anos e 11 meses ou até os 23 anos e 11 meses, se for universitário(a) devidamente comprovado• Cópia da Certidão de Nascimento + RG e CPF obrigatório para todos bene�ciários• Cópia do Cartão Nacional de Saúde

Filho(a) ou enteado(a) inválido(a) de qualquer idade• Cópia da Certidão de Nascimento + RG e CPF obrigatório para todos bene�ciários• Cópia do Cartão Nacional de Saúde• Cópia da autenticada do atestado de invalidez emitido pelo INSS

Menor sob Guarda ou Tutela do bene�ciário titular• Cópia da Certidão de Nascimento + RG e CPF obrigatório para todos bene�ciários• Cópia do Cartão Nacional de Saúde• Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda” expedida por órgão o�cial

ATENÇÃO: TODOS OS PROPONENTES TITULARES E/OU SEU(S) DEPENDENTE(S) DEVERÃO APRESENTAR CÓPIA DO CPF E CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS).A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especi�cados a�m de comprovar as informações prestadas na Proposta.

R$ 128,99

R$ 137,80

R$ 150,00

R$ 176,19

R$ 212,04

R$ 239,73

R$ 324,53

R$ 359,03

R$ 482,63

R$ 773,98

0 a 18 anos19 a 23 anos24 a 28 anos29 a 33 anos34 a 38 anos39 a 43 anos44 a 48 anos49 a 53 anos54 a 58 anos+ de 59 anos

FAIX

A ET

ÁRIA

AMBULATORIAL /FRANQUIA478.057.17-4CÓDIGO ANS

IDEAL CLÁSSICO

R$ 147,13

R$ 157,16

R$ 171,08

R$ 200,95

R$ 241,85

R$ 273,43

R$ 370,89

R$ 409,50

R$ 550,46

R$ 882,76

AMBULATORIAL/SEM FRANQUIA478.060.17-4

PLANO

REA

JUST

E: J

AN

EIR

O 2

020

Franquia: é o valor estabelecido no contrato até o qual a Operadora e/ou Administradora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada. O valor da franquia é ofertado no ato do atendimento, pelo bene�ciário ou representante legal.

De 01 a 10

De 11 a 20

De 21 a 30

01

10

20

01

10

20

CARÊNCIAS CONTRATUAIS (CONTADAS A PARTIR DO INÍCIO DA VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO)

Hospital Pronto Socorro de Fraturas Clínica Médica/Ortopedia Ceilândia

Hospital e Maternidade Planaltina Clínica Médica Planaltina

Hospital Dia Santa Maria Clínica Médica Ocidental

Hospital Daher Pediat./Cardio/Orto/Clín. Médica Lago Sul

Salute - Clínica Médica Especializada Clínica Médica/Pediatria SobradinhoClínica Oásis Clínica Médica Planaltina

Clínica Santa Mônica Clinica Médica Águas Lindas-Go

Laboratório Santa Paula Diversas Laboratório Brasiliense DiversasLaboratório Exame Diversas

Aliança Instituto de Oncologia Asa Sul / GamaClínica Excellent Lago SulIn�nita Guará / Sobradinho

Aliança Instituto Oncologico Centro Clínico Asa Norte/Asa Sul/Gama/TaguatingaAlergocentro Taguatinga/GamaBiocardios Asa SulCardiolago Lago SulCardiomedice SamambaiaCentro Clínica Santa Maria - Clinisan TaguatingaCis Lago SulCliaod Asa SulClínica Vivace Águas ClarasClínicas Guará GuaráClinikids Lago SulFisio Força GamaInmed Recanto das EmasMed Nucleo N. Bandeirante

RESUMO DA REDE HOSPITALAR MÉDICA CREDENCIADA*

CLIÍNICAS PRONTO ATENTIMENTO ESPECIALIDADE NO P.A. LOCALIDADE CLÍNICAS PRONTO ATENTIMENTO ESPECIALIDADE NO P.A. LOCALIDADE

LOCALIDADE

LOCALIDADE IMAGEM LOCALIDADE

CLÍNICAS ESPECIALIZADAS EM DIVERSAS ESPECIALIDADES LOCALIDADE IMAGEM LOCALIDADE

Laboratório Sabin DiversasLabin-med - Laboratório Clínico Recanto das Emas

LABORATÓRIOS LOCALIDADE

ATENDIMENTO LOCALIDADE HOSPITAIS ATENDIMENTO LOCALIDADE

PROCEDIMENTOS

Na vigência do contrato

30 dias

60 dias

90 dias

120 dias

150 dias

180 dias

180 dias

180 dias

720 dias

Na vigência do contrato

Na vigência do contrato

30 dias

60 dias

90 dias

120 dias

180 dias

180 dias

180 dias

720 dias

CARÊNCIAREDUZIDA

REDUÇÃO PARCIALDE CARÊNCIA

12 meses no plano anterior

Documentação obrigatória1. Anexar últimos 3 boletos devidamente quitados (sendo o último há menos de 30 dias) e cópia do cartão de identi�cação e/ou declaração de tempo de permanência da operadora anterior (atualizada e original);2. Não serão aceitos comprovantes de planos anteriores na modalidade “Pós-Pagamento” ou “Custo Operacional”.

A - Urgência e emergência.

B - Consultas eletivas em consultório, clínica ou centro médico.

C - Exames e procedimentos ambulatoriais básicos.Nebulizações, lavagem auricular, sutura de ferimentos, drenagem de abcessos, imobilizações, engessamentos, curativos ambulatoriais, exames laboratoriais (exceto os PAC), eletrocardiografia convencional.

D - Exames complementares ambulatoriaisExames de laboratório (hormônios, marcadores virais, HIV, genotipagens virais, hepatite, exames de genética), eletroencefalograma, exames radiológicos não contrastados, colposcopia, colpocitologia, preventivo do câncer ginecológico, serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pertinentes à especialidade.

E- Procedimentos ambulatoriais complementares.Ultrassonografia, serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pertinentes à especialidade.

F - Procedimentos ambulatoriais em série.Fisioterapia, infiltrações, testes alérgicos, provas imuno alérgicas, audiometrias, psicologia, fonoaudiologia e acupuntura.

G - Exames especiais.Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica, ecocardiografia, radiologia contrastada, holter, mapa, teste ergométrico, Eco Dopler, neurofisiologia, eletroneuromiografia, provas de função res piratória, mamografias e exames anatomopatológicos.

H- Procedimentos de alta complexidade (PAC).Tomografia, neuroradiologia, angiografia, ressonância magnética, exames de hemodinâmica, cardiovasculares, medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia, hemodinâmica terapêutica, quimioterapia e r adioterapia, procedimentos para litotripsias, diálise e hemodiálise, hemoterapia ambulatorial.

I- Cirurgias ambulatoriais.Cirurgias oftalmológicas, cirurgias ginecológicas, urológicas, cirurgias pertinentes às especialidades realizadas em nível ambulatorial.

J - Cobertura Parcial Temporária para doenças pré-existentes

Hospital Nossa Senhora Aparecida Pediatria/Clínica Médica Valparaiso-Go

Hospital Luciano Chaves Clínica Médica Formosa-Go

Hospital Home Clínica Médica /Cardio/Orto Asa Sul

Hospital São Francisco Pediatria Ceilândia

Mix Imagem ValparaísoRac Águas Claras Tatiana Taguatinga

Multiclínica TaguatingaOtorrino Center Asa NortePro�sio Taguatinga/Asa NorteRedecor CeilândiaSalute - Clínicas Especializadas Sobradinho/Asa NorteSeane (Nefrologia) TaguatingaSiane DiversasCliped SamambaiaCardio Medici SamambaiaClioade Asa SulClínica Ima CeilândiaCentro Ortopedico de Taguatinga TaguatingaPro�sio Asa NorteDama Taguatinga

*Rede credenciada sujeita a alterações pela operadora, sem aviso prévio. Consulte as atualizações da rede no site: www.idealsaudedf.com.br

2ª VIA DE BOLETORecebimento por e-mail oucópia do código de barras.

EXTRATO DECOPARTICIPAÇÃOPor período.

DEMONSTRATIVODE PAGAMENTOPor ano.

ENDEREÇOSComercial e Residencialsempre atualizados.

CONSULTAR DADOSInformações completase detalhadas do planodo titular e dependentes.

REDE CREDENCIADAContato da Central deAtendimento da operadora.

2ª VIA DE CARTÃONova via do planomédico ou odontológico.

CARÊNCIASDo titulare dependentes.

BOLETO DIGITALRecebimento mensal do códigode barras por e-mail e SMS.

Disponível nas lojas.

médico ou odontológico. e dependentes.

APLICATIVO AFFIX CLIENTE.