ações de promoção à saúde e prevenção de...
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Ações de promoção à saúde e prevenção de doenças: o papel
da ANS.
Dina Czeresnia
Texto elaborado para o Fórum de Saúde Suplementar. Julho de 2003
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Sumário
I- Antecedentes históricos
II- O regime regulatório e o incentivo a projetos em promoção da saúde e prevenção
de doenças
II a - Promoção da saúde
II b - Prevenção de doenças
III - Conclusão
IV - Bibliografia
V – Anexo
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I - Antecedentes Históricos
A relação entre saúde e condições gerais de vida das populações, foi constatada
e explicitada na própria origem da medicina moderna. Especialmente no final do
século XVIII e na primeira metade do século XIX, o processo de urbanização e
industrialização na Europa provocou grandes transformações sociais: as condições de
vida e de trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um
aumento da ocorrência de epidemias. Os médicos, envolvidos com o intenso
movimento social que emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o
ambiente, articulavam-no também às relações sociais que o produziam. A medicina
fundia-se à política e expandia-se em direção ao espaço social, como literalmente
expressou Virchow na célebre frase citada por Rosen (1979:80): "A medicina é uma
ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala". As
ocorrências das doenças foram então associadas às condições de existência e às
formas de vida dos indivíduos, transformando-se historicamente de acordo com estas
condições.
Esse pensamento identificava-se na época com a perspectiva anticontagionista,
que atribuía a doença a um desequilíbrio do conjunto de circunstâncias que interferem
na vida de um indivíduo ou de uma população, constituindo uma predisposição
favorável ao surgimento de doenças. O movimento contagionista, que ao contrário,
enfatizava a necessidade de precisar uma causa específica como origem da doença,
era na época considerado conservador e ultrapassado (Ackerknecht, 1948). Porém,
tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o
surgimento da teoria dos germes (Czeresnia, 1997).
As doenças passaram então a ser compreendidas como a relação entre agente
etiológico, alterações fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicação
microbiológica para a causa das enfermidades forneceu à medicina a condição de
interferir no curso das doenças transmissíveis, que eram o principal problema de
saúde pública (Nunes, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano
secundário e estabeleceu-se uma relação de causa e efeito entre germe e doença. A
preocupação principal do médico tornou-se a doença, e não o paciente (Rosen 1979:
115).
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O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenções
gerais – por exemplo, sobre a fome e a miséria – e os que buscavam prioritariamente
causas e intervenções específicas, continuou existindo. Mckeown (1979), por
exemplo, demonstrou que a redução da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi,
em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econômico, a uma melhor nutrição
e outras mudanças favoráveis ao nível de vida do que às intervenções específicas da
medicina.
Porém, a poderosa influência bacteriologia no desenvolvimento da medicina
interferiu para o privilegiamento de intervenções específicas, individualizadas, de
cunho predominantemente biológico, centradas no hospital e com progressiva
especialização e incorporação indiscriminada de tecnologia. Consolidou-se a posição
privilegiada da medicina e dos médicos na definição dos problemas de saúde e na
escolha das ações necessárias ao controle, tratamento e prevenção das doenças
(Torres & Czeresnia, 2003).
O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o período de 1920 e 1950
na Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de crítica à medicina curativa. Este
movimento propôs uma mudança da prática médica através de reforma no ensino
médico, buscando a formação de profissionais médicos com uma nova atitude nas
relações com os órgãos de atenção à saúde; ressaltou a responsabilidade dos médicos
com a promoção da saúde e a prevenção de doenças; introduziu a epidemiologia dos
fatores de risco, privilegiando a estatística como critério científico de causalidade
(Arouca, 1975, Torres, 2002).
Segundo Arouca (1975), o discurso da medicina preventiva emergiu em um
campo formado por três vertentes: a Higiene, que surgiu no século XIX; a discussão
dos custos da assistência médica; a redefinição das responsabilidades médicas que
aparece no interior da educação médica. O autor destaca vários níveis de crítica,
feitas por esse discurso, ao modelo vigente de formação e prática médicas:
“1º - Da ineficiência da prática, desde que centralizou-se na intervenção terapêutica,
descuidando-se da prevenção da ocorrência, o que levou inevitavelmente ao
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encarecimento da atenção médica e à redução do seu rendimento. A medicina
curativa, portanto, caracteriza-se pela ausência de racionalidade.
2º - Da especialização crescente da medicina, fazendo com que o homem fosse cada
vez mais reduzido a órgãos e estruturas, perdendo-se completamente a noção de sua
totalidade. Este fato levou a desenvolvimento de uma prática instrumental e ao
desaparecimento do humanismo médico.
3º - Do conhecimento médico desenvolvido com um enfoque predominantemente
biológico. Esta conceituação, saúde como um estado de completo bem estar físico,
mental e social, abriu um novo espaço de crítica à prática médica, quando se
percebeu a dominação biológica em uma área do conhecimento que se afirmava tri
dimensional e, portanto, exigia uma abordagem multidisciplinar (biologia, ciências
sociais e psicologia).
4º - Das relações da medicina com a comunidade, pois a medicina curativa, realizada
dentro de um contexto de interesses puramente individualista, desvinculou-se dos
reais problemas de saúde da população.
5º - Da educação médica que dominada pela ideologia curativa, estava formando
profissionais que não atendiam às necessidades de atenção médica das comunidades.
Esse problema agravava-se para os países subdesenvolvidos, que estavam formando
médicos segundo os padrões dos países desenvolvidos e que, portanto, eram
estranhos ao seu próprio meio social. (Arouca, 1975, p 9)
O termo promoção da saúde foi utilizado pela primeira vez por Sigerist,
historiador da medicina quando, em 1945, ele definiu quatro funções da medicina:
promoção da saúde, prevenção da doença, restauração do doente, reabilitação
(Terris, 1996).
A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no
livro de Leavell & Clark “Medicina Preventiva” (1976), cuja primeira edição surge em
1958:
- A “tríade ecológica” que define o modelo de causalidade das doenças a
partir das relações entre agente, hospedeiro e meio-ambiente.
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- O conceito de história natural das doenças definido como “todas as inter-
relações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo
global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo
patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese),
passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a
um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)” (Leavell & Clarck,
1976:15).
- O conceito de prevenção definido como “ação antecipada, baseada no
conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso
posterior da doença” (Leavell & Clarck, 1976:17). A prevenção apresenta-se
em três fases: primária secundária e terciária (ver quadro I). A prevenção
primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção
da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como
“medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima” (17). Um segundo nível
da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos
ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”
(17). A fase da prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis: o
primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da
invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de
reabilitação (Leavell & Clarck, 1976).
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Quadro I - Níveis de aplicação da medicina preventiva segundo Leavell &
Clarck (1976)
Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção
Terciária
Promoção da Saúde
educação sanitária;
bom padrão denutrição, ajustado àsvárias fases dedesenvolvimento davida;
atenção aodesenvolvimento dapersonalidade;
moradia adequada,recreação econdições agradáveisde trabalho;
aconselhamentomatrimonial eeducação sexual;genética;
exames seletivosperiódicos”
Proteção
específica
uso deimunizaçõesespecíficas;
atenção à higienepessoal;
hábito desaneamento doambiente;
proteção contrariscosocupacionais;
proteção contraacidentes;
uso de alimentosespecíficos;
proteção contrasubstânciascarcinogênicas;
evitação contraalergenos
Diagnóstico e tratamentoprecoce
medidas individuais e coletivaspara descoberta de casos;
pesquisas de triagem examesseletivos;
objetivos:
curar e evitar o processo dadoença;
evitar a propagação dedoenças contagiosas;
evitar complicações eseqüelas;
encurtar o período de invalidez
Limitação da invalidez
tratamento adequadopara interromper oprocesso mórbido eevitar futurascomplicações eseqüelas;
provisão de meios paralimitar a invalidez eevitar a morte;
Reabilitação
prestação deserviçoshospitalares ecomunitários parareeducação etreinamento, a fimde possibilitar autilização máximadas capacidadesrestantes;
educação dopúblico eindústria, nosentido de queempreguem oreabilitado;
emprego tãocompleto quantopossível;
colocaçãoseletiva;
terapiaocupacional emhospitais;
utilização de asilos
In: Leavell & Clark (!976)
As propostas de promoção da saúde em Leavell & Clark privilegiavam ações
educativas normativas voltadas para indivíduos, famílias e grupos (Buss, 2003). O
ideário da medicina preventiva acabou por produzir uma redução dos aspectos sociais
do processo saúde e doença, naturalizando-os ao construir modelos explicativos
ahistóricos do adoecer humano (Arouca, 1975). Sem dúvida, as ações de promoção
da saúde, apresentadas como componente da prevenção primária, estão bem aquém
da contundente compreensão da relação entre saúde e sociedade expressa nos
estudos de medicina social no século XIX.
A concepção de níveis de prevenção foi incorporada ao discurso da Medicina
Comunitária no Brasil na década de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de
atenção nos sistemas e serviços de saúde que vigora até hoje. Foi amplamente
difundida durante os anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Atenção Primária
em Saúde e a idéia de “saúde para todos no ano 2000”, contida na declaração de
Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil
manteve a predominância de uma prática individual, com enfoque curativo dos
problemas de saúde e a as dicotomias teoria-prática; psíquico-orgânico; indivíduo
sociedade (Torres, 2002).
Nos países do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de prevenção
de doenças direcionou-se aos estudos clínicos e epidemiológicos voltados para
doenças não transmissíveis ou crônico degenerativas. Isto ocorreu em função da
chamada transição epidemiológica, a partir da década de 1950. Técnicas de exames
complementares com sofisticação crescente aperfeiçoaram as ações preventivas com
base no diagnóstico precoce. Foram construídos recursos poderosos para prevenção
de doença, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isquêmica, algumas
formas de câncer, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, etc. Este processo foi
decorrente das pesquisas biológicas e epidemiológicas sobre agentes causais e fatores
de risco. Relacionou-se as doenças degenerativas à fatores causais do ambiente como
radiações, substâncias químicas tóxicas e a estilos de vida como hábito de fumar,
consumo de alimentos gordurosos, de álcool e falta de exercício (Terris, 1996).
Este processo foi coexistente com a ampliação da tendência de capitalização
intensiva e aumento da despesa da produção de serviços médicos em todos os
sistemas. A lógica da medicina curativa manteve-se hegemônica. Mudanças no padrão
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demográfico, a crescente sofisticação da tecnologia médica, a conseqüente demanda,
também crescente, para tratamentos capazes de salvar e prolongar a vida,
mobilizaram a necessidade de examinar mais de perto a natureza dos recursos dos
serviços de saúde e a maneira com que são liberados (Parmenter, 1996).
No Quadro II, Parmenter (1996) apresenta alguns cenários que evidenciam a
magnitude dos custos da atenção à saúde:
Quadro II - Exemplos de custos de intervenções médicas
Paciente idade condição médica prognósticocusto do
tratamento
Michael RN Prematuro (27semanas) Peso aonascer 900 g;
Chances deproblemas de longoprazo < 10%
US$ 48.000
Margaret 68 anos Artrose na articulaçãodo fêmur – dorextrema
Dor irá cessar apóscirurgia na articulação
US$ 7000
Geoff 35 anos Descolamento deretina – perda davisão
Recuperação da visãoapós cirurgia
US$ 3000
Janet 46 anos Câncer de laringe(possivelmenterelacionado à históriade fumo)
Após cirurgia delaringe seguida deradioterapia, terá75% de chance deviver até a velhice
US$ 14000
Fred 42 anos Estágio final deinsuficiência renaldevida àglomerulonefrite
Requer tratamento dehemodiálise três vezespor semana
US$ 45000
Fonte: adaptado de Counting the Cost of the Good Life (1991)
In: Parmenter (1996)
A incorporação de alta tecnologia elevou progressivamente os custos dos
procedimentos, conduzindo os sistemas de saúde dos países ocidentais à uma crise
estrutural. Esta crise gerou a necessidade de reformas nos sistemas de saúde. Daí, o
resgate de propostas que, na origem, tenderam a ficar subalternas. É nesse contexto
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que, especialmente no Canadá, ampliou-se a idéia de promoção da saúde (Teixeira,
2001).
O Informe Lalonde, documento oficial do Governo do Canadá publicado em
1974, é um dos marcos desta tendência. Este documento define o conceito de campo
da saúde como constituído de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente,
estilos de vida e organização da atenção à saúde. Esta definição está mais ajustada ao
conhecimento construído no âmbito da epidemiologia de doenças não transmissíveis,
apresenta uma orientação claramente preventiva (Terris, 1996) e uma referência
explícita à necessidade de racionalização dos gastos com assistência à saúde:
“Até agora, quase todos os esforços feitos pela sociedade para melhorar a
saúde e a maioria dos gastos diretos em saúde centraram-se na organização dos
serviços de atenção sanitária. Sem dúvida, quando identificamos as principais causas
atuais de doença e morte no Canadá, vemos que estão arraigadas nos outros três
elementos do conceito: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Portanto, é
evidente que gasta-se grandes somas no tratamento de doenças que poderiam ser
evitadas” (Lalonde, 1974, apud Terris, 1996; 39,40).
Dentro desta perspectiva, mudanças de estilo de vida ou comportamentos
relativos à alimentação, exercícios físicos, fumo, drogas, álcool, conduta sexual são
reafirmadas nas estratégias de promoção da saúde propostas. Além disso, resgata-se
a compreensão do papel fundamental das condições gerais de vida sobre a saúde.
A Carta de Ottawa, resultado da I Conferência Internacional sobre Promoção de
Saúde, realizada em 1986, afirma oficialmente a constatação de que os principais
determinantes da saúde são exteriores ao sistema de tratamento. Este documento
postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de complexo processo
condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentação, justiça social,
ecossistema, renda e educação. No Brasil, a conceituação ampla de saúde assume
destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatório Final da VIII CNS
(1986): “Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida
e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território
nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade”
(CNS, 1986:).
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É conquista inegável o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitário
restrito à medicina, estimando-se que ele deve estar integrado às dimensões
ambiental, social, política, econômica, comportamental, além da biológica e médica
(Carvalho, 1996). As ações próprias dos sistemas de saúde precisam estar
articuladas, sem dúvida, a outros setores disciplinares e de políticas governamentais
responsáveis pelos espaços físico, social e simbólico. Essa relação entre
intersetorialidade e especificidade é, não obstante, um campo problemático, pois
sustenta uma tensão entre a demarcação dos limites da competência específica das
ações do campo da saúde e a abertura exigida à integração com outras múltiplas
dimensões.
Apesar de configurar avanço inquestionável tanto no plano teórico quanto no
campo das práticas, a conceituação positiva de saúde traz novo problema. Ao
considerar-se saúde em seu significado pleno, está-se lidando com algo tão amplo
como a própria noção de vida. Promover a vida em suas múltiplas dimensões
envolve, por um lado, ações do âmbito global de um Estado e, por outro, a
singularidade e autonomia dos sujeitos (Czeresnia, 1999).
A Carta de Ottawa aponta questões muito amplas como condições e recursos
fundamentais para a saúde: paz, recursos sustentáveis, justiça social, equidade. Ao
mesmo tempo, define promoção da saúde como “o processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma
maior participação no controle deste processo”. Esta ampla gama de pré-requisitos se
expressa nos cinco campos de ação preconizados para a promoção da saúde:
1- Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis.
2- Criação de ambientes favoráveis à saúde.
3- Reforço da ação comunitária.
4- Desenvolvimento de habilidades pessoais
5- Reorientação do sistema de saúde.
Inúmeros eventos internacionais, publicações conceituais e resultados de
pesquisas práticas foram elaborados no decorrer dos últimos 15 anos (Buss, 2003),
evidenciando a grande diversidade de perspectivas contempladas no campo da
promoção da saúde.
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Por um lado, observa-se uma tendência que privilegia, nos projetos em
promoção da saúde, a dimensão comportamental e do autocuidado. Alguns autores
ressaltam que esse discurso está apropriado à perspectiva de regulação social no
contexto de crise do welfare state e de reformas no estado de cunho neoliberal,
objetivando a diminuição das responsabilidades do estado e delegando aos sujeitos a
tarefa de tomarem conta de si mesmos (Petersen, 1997, Lupton, 1995). Por outro
lado, afirmam-se perspectivas que enfatizam, ao contrário, o compromisso do estado
na elaboração de políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de
vida das populações.
Os conceitos de prevenção de doenças e de promoção da saúde não se
distinguem claramente na prática do setor saúde. As práticas em promoção da saúde,
da mesma forma que as de prevenção de doenças, fazem uso do conhecimento
técnico e científico específico do campo da saúde.
No espaço clínico, as atividades de promoção da saúde não se diferenciam de
intervenções de prevenção de doenças. Estas intervenções podem ser
tradicionalmente médicas, como imunização, screening, ou tratamento com
quimioterápicos, ou envolver intervenções educativas sobre mudanças de estilos de
vida individuais. Os profissionais de saúde podem estar envolvidos em ações de
promoção de saúde mais amplas, como desenvolvimento comunitário, ou
influenciando a formulação de políticas de saúde (Florin & Basham, 2000).
II – O regime regulatório e o incentivo a projetos em promoção da saúde e
prevenção de doenças.
A finalidade institucional da ANS, segundo o Art. 3º da lei nº 9.961, é
“promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores
e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”.
O incentivo a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças no âmbito
da saúde suplementar corresponderia à competência da ANS prevista no artigo 29-A
da lei 9656. Este artigo define que “a ANS poderá celebrar com as operadoras termo
de compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que
consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção
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da qualidade dos serviços de assistência à saúde”. Complementar a este artigo, estão
os seguintes parágrafos:
§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de
direitos do usuário.
§ 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de
aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras.
§ 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na
aplicação da penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o, do art. 29 desta Lei.
Duas perspectivas fundamentais, apresentadas no discurso da promoção da
saúde e prevenção de doenças não são, em princípio, contraditórias: a melhoria das
condições de saúde e da qualidade de vida; a conseqüente redução dos gastos com
assistência médica de alto custo. O estímulo ao desenvolvimento de programas com
este enfoque poderia convergir objetivos do interesse público e do mercado.
A coexistência ideal desses objetivos, contudo, não é simples de ser alcançada
no contexto do mercado. Escolhas divergentes tendem a ser concretizadas com o
objetivo predominante do lucro. O mercado não é o canal mais apropriado para prover
atenção à saúde, pois não consegue fazer a provisão adequada de bens públicos,
apresenta uma inerente distribuição injusta de serviços, não gerando, por si só,
alocação otimizada de recursos com resultados eficientes (Costa et alli, 2001).
A aproximação destes objetivos de melhoria das condições de saúde e da
qualidade de vida dos segurados e de redução dos gastos com assistência médica de
alto custo seria, portanto, um desafio para a ação regulatória do estado com a
intenção de gerar eficiência, responsabilidade e qualidade da atenção à saúde. O
desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças no
mercado poderia ser um campo propício ao estabelecimento de estratégias
cooperativas com os agentes privados do setor saúde, harmonizando as metas de
regulação com orientações de eficiência (Costa et alli, 2001). Ressaltam-se pontos
problemáticos relativos a essa orientação:
- “algumas empresas só cumprem a lei se isso for economicamente racional
para elas;
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- as empresas são constrangidas por compromissos contraditórios – valores
da racionalidade econômica; constrangimentos legais; responsabilidade
econômica;
- estratégias baseadas totalmente na persuasão e auto-regulação serão
exploradas quando os atores estiverem motivados pela racionalidade
econômica;
- as estratégias baseadas principalmente na punição enfraquecerão a boa
vontade dos agentes quando eles estiverem motivados pelo senso de
responsabilidade;
- a punição é cara, a persuasão é barata;
- uma estratégia baseada puramente na punição dissipa recursos em
disputas litigiosas; que poderiam ser mais bem gastos no monitoramento e
dissuasão;
- uma estratégia baseada principalmente na punição favorece a organização
de uma subcultura de resistência à regulação no mundo dos negócios, pela
socialização de métodos de resistência legal e contra-ataque;
- a imposição da punição gera um jogo regulatório de gato e rato, por meio
do qual as empresas desafiam o espírito das leis, explorando as brechas da
legislação, e o regulador escreve mais e mais regras específicas para cobrir
essas brechas;
- cooperação, dureza e complacência em relação às rotinas regulatórias
devem ser utilizadas considerando as várias audiências para prestação de
contas” (Costa et alli, 2001, 201).
Há uma coexistência de movimentos que buscam estratégias racionalizadoras
para criar alternativas a um modelo médico-assistencial com custos crescentes e
efetividade limitada. O potencial das ações de promoção da saúde e de prevenção de
doenças nesse sentido deve ser analisado de acordo com as diferenças que
constituem modalidades de contratos coletivos e individuais.
O contrato coletivo diz respeito a um conjunto de pessoas que apresentam uma
característica comum, de natureza profissional, associativa, empregatícia, etc. No
caso dos planos ou seguros de saúde empresariais, as empresas participam do seu
custeio. Os contratos coletivos têm reajustes livremente negociados entre as partes
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contratuais, ao contrário dos planos individuais que necessitam de autorização da
ANS. O contrato individual é fundado em uma relação entre indivíduos e seguradoras.
A definição do valor do prêmio nesse caso é baseada em cálculo atuarial de risco. O
papel regulatório da ANS é mais direcionado, portanto, aos planos individuais e
familiares, pois estes não tem mediação de organizações, associações ou empresas
(Gama, 2003).
II a - Promoção da Saúde
Programas de promoção à saúde têm sido especialmente dirigidos a
trabalhadores de empresas e são considerados altamente eficientes do ponto de vista
do mercado. Os programas de promoção da saúde constituem um dos elementos
estratégicos centrais no sentido de equilibrar a crescente espiral de gastos com
assistência médico-hospitalar nas empresas. É um setor de atividade em expansão
nos EUA, cujo modelo vem sendo crescentemente implantado no Brasil, inclusive por
filiais de empresas americanas. Um exemplo de experiência está descrito no box 1.
BOX 1
A “Corporate & Personal Health” desenvolve programas de promoção à saúde
em filiais brasileiras de empresas americanas como Ford Motor Company, Gessy
Lever, IBM e empresas brasileiras como Petrobras e Metrô - Cia. do Metropolitano de
SP.
O discurso divulgado no site da site da “Corporate & Personal Health”
evidencia como a lógica econômica da racionalização de custos é central na
estratégia de venda de projetos de promoção da saúde para as empresas:
“O CPH dedica-se permanentemente a criar e aperfeiçoar produtos e serviços
que promovam a saúde e bem estar, agregando valor à sua organização.
Estudos na área de Promoção de Saúde têm revelado que:
• a identificação de indivíduos de alto risco e programas de modificação de
comportamento; podem reduzir o risco de doença e custos relacionados;
• programas de promoção de saúde no local de trabalho geram um significativo
retorno do investimento”.
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Os projetos da CPH funcionam desde 1983. Desenvolvem programas
preventivos e educacionais que buscam transformações de estilo de vida dos
empregados, enfatizando a responsabilidade individual nas mudanças.
“Nós trabalhamos em colaboração com cada empresa na busca de soluções
específicas que influam positivamente nos custos de saúde relacionados a estilo de
vida, na diminuição do absenteísmo e na melhoria da saúde dos indivíduos”.
O artigo de Ricardo de Marchi, um dos sócios da CPH
(http://vocesa.abril.uol.com.br/aberto/online/saude/saudavel.shl- 05/06/2003) tem o
sugestivo título de “saudável lucro”. Neste artigo, o autor propõe um exemplo que
quantifica o resultado potencial de programas de promoção da saúde na produtividade
de uma empresa:
“se uma companhia tiver 1 000 empregados e cada um deles tiver 2 000
horas de trabalho por ano (40 horas por semana x 50 semanas), a capacidade
máxima de trabalho sem horas extras que essa força de trabalho pode fornecer é de 2
milhões de horas. Se a média de afastamento for de 10 dias por ano (8 horas por
dia), as horas de trabalhos reais, aplicadas a produtividade deverão ser ajustadas
para 1,92 milhões de horas, uma queda de 4% da capacidade total. Vamos assumir
que a capacidade de trabalho de cada empregado é de quatro vezes seu salário total.
Se o salário for de 20 mil reais por ano, então a produtividade esperada será de 80
mil reais ou 40 reais por hora. Para calcular a quantidade de reais perdida por dias
ausentes pelos 1 000 empregados, simplesmente multiplique os 40 reais por hora x
80 000 horas ausentes no ano, chegando a um valor de 3,2 milhões de reais como
perda em produtividade. Se um programa de promoção de saúde tiver sucesso na
redução do número médio de dias de afastamento de 10 para 7,5 dias, o ganho
líquido em produtividade seria de 800 000 reais”.
A melhoria do clima organizacional também é um objetivo no sentido do
aumento da produtividade:
“O clima organizacional eventualmente sai prejudicado devido à baixa moral,
desânimo, aumento do absenteísmo, rotatividade, etc. Além disso, os custos
operacionais aumentam. Existem inúmeros desafios para o praticamente novo
conceito de Gestão de Saúde e Produtividade (GSP). Produtividade é difícil de se
medir de modo objetivo no ambiente administrativo. Muitas companhias tentam fazê-
lo baseadas nas receitas ou lucros por empregado. Os itens relacionados incluem
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absenteísmo, taxa de acidentes, etc. Estudos têm demonstrado que a produtividade
do empregado é afetada por condições muito freqüentes no ambiente de trabalho, tais
como depressão, enxaqueca, alergias, stress, ansiedade e dores costais. É essencial
que as unidades envolvidas com a promoção da saúde (saúde ocupacional, serviços
médicos, benefícios, programas de assistência ao empregado, etc) trabalhem em
conjunto tendo suas ações integradas em função de um objetivo comum. A saúde do
empregado deve não só ser gerenciada de maneira integrada, mas também ser ligada
ao objetivo global do negócio”.
No que diz respeito à ANS, o aspecto central destes programas é a perspectiva
que eles trazem de efetiva diminuição dos gastos das empresas com assistência
médica. Cabe avaliar de que forma o incentivo a programas de promoção da saúde
nas empresas pode articular-se com os planos de saúde a elas vinculados.
Os planos de saúde em empresas são uma parcela significativa do segmento da
assistência médica suplementar, correspondendo a cerca de 60% dos titulares de
planos de saúde. A assistência médica suplementar oferecida mediante planos de
empresas implicam uma relação complexa entre empresas, operadoras, hospitais e
provedores de serviços. A lógica dos contratos desses planos é distinta da que orienta
os planos individuais. Contudo, as empresas, como grandes compradores de planos e
serviços privados de saúde, têm uma grande influência na determinação das
tendências do mercado (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002).
Caberia à ANS explorar as possibilidades de relação com as empresas (Teixeira,
A. ; Bahia, L. ; Vianna, M. L. W., 2002), no que diz respeito aos programas de
promoção da saúde a elas vinculados. Este trabalho estaria integrado ao esforço de
regular, avaliar a viabilidade assistencial e econômico-financeira dos planos de saúde
em empresas e de estimular contratos para trabalhadores de empresas de menor
porte. (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna, M. L. W., 2002).
As empresas de maior porte, pertencentes a setores mais dinâmicos da
economia, tendem a ser mais pródigas nos benefícios (Teixeira, A.; Bahia, L.; Vianna,
M. L. W., 2002) e também são as que implantaram programas de promoção da saúde
para seus trabalhadores. Os programas tendem a ser desenvolvidos justamente nos
grupos que apresentam menor risco. Os grupos mais desfavorecidos e de maior risco
são os que não dispõem de recursos para entrar no mercado.
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O estimulo à integração de programas de promoção da saúde precisa estar
articulado ao esforço de avaliação e regulação, pois o objetivo central de diminuição
dos custos de atenção médica nas empresas, como já vimos, não é isento de conflitos
com o de garantir melhor qualidade de vida aos trabalhadores. Milio (1996),
analisando projetos de promoção da saúde realizados nos EUA, defende o ponto de
vista de que o mercado não é um campo eficaz para o desenvolvimento da saúde,
gerando padrões de decisão que não consideram perspectivas e orientações que
permitiriam promover efetivamente a saúde das populações (Milio, 1996, 47).
Um aspecto crítico destes programas é que sua adoção é uma decisão dos
gestores de alto nível das empresas e os objetivos são centrados no interesse de
recrutamento e conservação de empregados mais estratégicos, aumentando a sua
produtividade, reduzindo gastos com assistência médica. O interesse pela saúde dos
empregados não se volta para as características intrínsecas aos postos e processos de
trabalho. Estes seriam elementos mais importantes para a saúde do que apenas a
busca de modificar hábitos específicos relacionados a riscos de doenças. Ou seja, o
enfoque dos programas tenderia a se dirigir muito mais à modificação dos hábitos do
trabalhador do que às condições de trabalho (Milio, 1996).
Outra contradição importante é o de grandes empresas assumirem um discurso
de promoção da saúde, a favor da qualidade de vida e do bem-estar sem um
investimento consistente e coerente no controle dos riscos que elas mesmas
produzem ao meio ambiente (Milio, 1996).
No mercado em geral, a predominância de uma mentalidade comercial converte
a promoção da saúde em um bem de consumo, vendida através de técnicas de
publicidade. A proliferação e a distribuição de programas de promoção da saúde
sinaliza que esta perspectiva vive um processo de aceleração, tornando-se um setor
de ponta do mercado em saúde. Estes produtos dirigem-se aos setores de maior
poder aquisitivo. O progressivo interesse empresarial por atividades portadoras da
etiqueta “promoção da saúde” e a crescente colaboração entre os interesses da
indústria de desenvolvimento de produtos e o sistema de atenção à saúde induz a
inquirir os valores e resultados das formas comercializáveis da promoção da saúde.
Estas tendem a adquirir mais um sentido de ‘promoção’ no sentido comercial do que
de saúde propriamente dito, o que produz efeitos adversos (Milio, 1996). A intensa
comercialização de produtos nessa área é um importante campo de fiscalização e
19
regulação também para outras agências do Ministério da Saúde como a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
II b - Prevenção de Doenças
As ações de prevenção de doenças adaptam-se mais diretamente à discussão
das estratégias de regulação da ANS em relação a contratos individuais e familiares.
Um tema importante no contexto deste estudo é situar as possibilidades de uma
lógica preventiva fundamentar ações no mercado da saúde suplementar.
Ao longo das duas ou três ultimas décadas conseguiu-se demonstrar que a
grande maioria dos problemas de saúde pública que afetam a população – relativos
não somente à doenças transmissíveis como às não transmissíveis – são na maioria
preveníveis. Evidências desta afirmação são a significativa diminuição de mortalidade
por doenças coronárias e cerebrovasculares, redução de incidência e mortalidade por
câncer cervical, diminuição da prevalência de consumo de fumo, e da incidência de
câncer do pulmão em homens. Dessa forma, uma grande carga produzida por
doenças pode ser evitada, tanto em termos sociais como econômicos (Nicholls, 1998).
Analisando-se a questão delimitada à relação entre o mercado privado de
operadoras de saúde e seus segurados, esbarra-se na ausência de dados empíricos e
estudos que demonstrem, mais precisamente, uma relação de custo - benefício
favorável das ações de promoção da saúde e prevenção de doenças no âmbito das
diferentes modalidades de planos de saúde existentes. Nesses diferentes contextos,
como tornar possível uma regulação que viabilize, por um lado, o ponto de vista de
garantia de saúde para os segurados e, por outro, o da racionalização dos custos das
operadoras?
A lógica da prevenção clínica é a de estabelecer o diagnóstico de uma doença o
mais precoce possível, estando dirigida à pessoas que não apresentam sinais e
sintomas de doença. Dependendo da característica específica do seguro de saúde, o
desenvolvimento da ação preventiva pode ser considerado uma sobrecarga de
procedimentos e custos adicionais e não uma inversão de lógica que teria como
conseqüência a médio e longo prazo a diminuição de internações e outros
procedimentos de muito maior custo.
20
Um recurso crescentemente legitimado para validar procedimentos em saúde é
a construção de normas e padrões clínicos baseados em evidências científicas, a
chamada medicina baseada em evidências. Este tema específico não é objeto deste
texto, mas a construção de normas de procedimentos baseados em evidências aplica-
se também à prevenção de doenças.
O Canadá nos últimos vinte anos constituiu um grupo de trabalho vinculado ao
Ministério Nacional de Saúde para desenvolvimento de normas para realização de
‘exames periódicos de saúde’, com o objetivo de validar, estimular e orientar a prática
da medicina preventiva não somente no Canadá, como no restante dos países,
constituindo-se como um centro colaborador da OPS/OMS. Este grupo de trabalho
produziu um conjunto de intervenções preventivas para doenças não transmissíveis a
serem aplicadas ao longo de todo o ciclo vital de um indivíduo, chamando atenção
para o valor destas ações na prática clínica. A avaliação da qualidade dos dados
científicos sobre prevenção e da eficácia efetividade e eficiência dos procedimentos
preventivos buscou conquistar credibilidade para a medicina preventiva. Elas estão
publicadas em “Prevenção Clínica: guia para médicos” da Organização Pan-americana
de Saúde (OPS), dirigindo-se aos países da América Latina (ver anexo – Quadro IV).
O livro apresenta uma discussão em torno do esforço de elaboração e
implantação das normas e propostas para prevenção de problemas específicos e de
alta prevalência como: doenças causadas por fumo; detecção de câncer do colo
uterino; detecção da infecção pelo HPV; detecção do câncer de mama; detecção do
câncer de próstata; prevenção da obesidade em adultos; orientação sobre atividade
física; detecção sistemática da obesidade em crianças; orientação nutricional para
adultos; detecção sistemática da diabetes em adultos; detecção sistemática da
hipertensão; diminuição da concentração de colesterol no sangue para prevenir
doença coronária; acido acetilsalicílico para prevenção primária da doença
cardiovascular; prevenção de lesões por acidentes de trânsito; Prevenção para
crianças, adultos e idosos de lesões durante atividades recreativas.
Um dos eixos do trabalho é o de identificar no encontro entre o médico e o
usuário do serviço o ponto privilegiado para a realização de ações preventivas. São os
profissionais de saúde, especialmente os médicos no momento da consulta, a fonte
legítima de informações, não somente sobre as doenças como sobre os fatores de
risco do adoecimento. Este é, portanto, um espaço privilegiado de prática de
21
promoção da saúde para a população (Stachenko, 1998). Além disso, por definição, o
espaço clínico atrai indivíduos que não estão bem de saúde e nestes momentos os
indivíduos tendem a estar particularmente suscetíveis às intervenções de promoção
da saúde, especialmente aquelas relacionadas com estilo de vida. Por exemplo, um
paciente procurando um profissional de saúde por causa de uma infecção pulmonar
pode estar mais propenso a responder positivamente ao conselho de deixar de fumar
(Florin & Basham, 2000).
Este tipo de intervenção requer um esforço personalizado, capaz de persuadir
cada paciente de acordo com sua singularidade, o que é bem mais do que
proporcionar apenas informação. É necessário, portanto, que os médicos aprimorem
sua capacidade de comunicação e que o paciente seja ativamente envolvido na
garantia da sua saúde. A prevenção clínica inclui procedimentos como orientação,
detecção sistemática, vacinação e até quimioprofilaxia de assintomáticos,
incorporando medidas de prevenção primária e secundária, buscando detectar
processos latentes e reduzir ou deter sua progressão. A melhoria da prestação de
serviços preventivos exige estratégias múltiplas centradas nos médicos e outras nos
pacientes. Realização de inquéritos para conhecer melhor de que maneira as pessoas
se relacionam com sua saúde são importantes neste sentido. Mudanças de
comportamento dependem do conhecimento dos fatores de risco, dos modos culturais
de comportamento, do apoio de familiares e amigos e da orientação de profissionais
de saúde (Stachenko, 1998).
Limitações de tempo, aspectos organizativos das consultas, dificuldade na
capacidade de orientação, desconhecimento das ações que se deveria executar, são
problemas que atrapalham a qualidade do trabalho preventivo. A introdução de
atividades preventivas na prática clínica é ainda um desafio. Estas questões são
analisadas por Stachenko (1998), ressaltando que no Canadá houve um investimento
governamental importante para melhorar as práticas de prevenção. Ele reconhece que
é uma relação mútua entre distintos enfoques e a colaboração entre múltiplos
participantes dos setores público e privado que vai mudar o comportamento
individual.
Nesse sentido, as normas para as práticas orientam médicos e pacientes na
decisão sobre a atenção à saúde em circunstâncias específicas. As normas cada vez
mais fazem parte do processo de decisão clínica. Stachenko (1998) afirma que as
22
normas publicadas pelo grupo de trabalho canadense sobre o Exame Periódico de
Saúde são as mais completas existentes sobre atenção preventiva. O problema é que
a existência de normas não significa que elas serão aplicadas. Métodos inovadores de
difusão e de esforço conjunto das organizações envolvidas são fundamentais.
Eric Nichols (1998), aprofunda a discussão sobre elaboração e implantação de
normas de prevenção clínica. Destaca, mais uma vez, o caráter racionalizador da
implantação de normas clínicas. “Se sabe que os custos crescentes da atenção de
saúde causam preocupação, e nesta época de restrição econômica obrigam a um uso
mais eficiente dos recursos e a adotar um processo de decisão baseado em provas
científicas sólidas. Os usuários requerem maior participação no processo de decisão e
vigiam mais estritamente a qualidade da atenção de saúde prestada, enquanto os
sistemas de saúde suportam a progressiva pressão de reduzir a proporção de
assistência ‘inadequada’ ” (Nichols, 1998, 38).
O estabelecimento de normas clínicas é considerado uma das estratégias mais
produtivas para combater a inadequação nos sistemas de saúde, incentivando-se
aquelas comprovadamente mais efetivas e ao contrário em relação às inefetivas.
Apesar disso, a aplicação plena das normas de prevenção clínica ainda encontram
numerosos obstáculos:
- ausência de consenso sobre a efetividade das intervenções preventivas.
- pouca capacitação dos profissionais para executar essas normas na prática.
- Ausência de avaliações mais precisas do custo-benefício destas práticas nas
diferentes modalidades de planos de saúde.
- Necessidade de inversão de lógica e mudanças administrativas que
viabilizem a inclusão destas normas no rol de serviços cobertos pelos planos
de saúde.
- Necessidade de estudos para adaptar normas já elaboradas à situações
particulares.
- A utilização de normas clínicas preventivas requer mudanças de
comportamento, valores e padrões de prática profissional e das percepções e
expectativas dos usuários dos serviços.
- Implica mudanças de política e gestão operativa do sistema de saúde.
23
- A intenção de elaborar e aplicar normas clínicas preventivas estabelecidas
com base em requisitos metodológicos adequados deve ser considerada como
um processo amplo que envolve investimentos de pesquisa.
Nicholls propôs um conjunto de etapas necessárias para implementar normas
clínicas preventivas (Quadro III):
Quadro III - Fases e passos para a implementação de normas clínicas
Fase I Elaborar as normas próprias (organizar-se)
Passo 1: alcançar apoio institucional e criar um grupo diretivo Passo 2: definir objetivos e prioridades Passo 3: definir os aspectos metodológicos da obtenção e avaliação dasprovas científicas Passo 4: constituir equipe que revise e avalie as provas científicas eformule recomendações Passo 5: alcançar o consenso e avaliar a viabilidade da implantação
Fase II Iniciar a implementação (começar)
Passo 6: avaliar as condições para implementação Passo 7: propor o desenho do estudo e o exame das condições Passo 8: identificar obstáculos,vantagens potenciais e compreender oprocesso de tomada de decisões para a implementação
Fase III Demonstrar que funciona (projeto de demonstração)
Passo 9: desenhar o projeto de demonstração Passo 10: recrutar um painel de demonstração Passo 11: proporcionar a capacitação por em marcha a formação profissional aplicar instrumentos práticos para prevenção explorar as intervenções complementares Passo 12: identificar os incentivos e mecanismos de reforço
Fase IV Vigiar e avaliar (avaliar o impacto)
Passo 13: constituir equipe de avaliação Passo 14: definir objetivo, indicadores e sistema de informação Passo 15: realizar o processo de avaliação Passo 16: chegar a conclusões sobre o impacto e explorar os aspectospolíticos da programação
Fase V Extensão (estender o programa)
Passo 17: preparar o plano para generalizar a aplicação do programa
24
Passo 18: realizar as mudanças de política e programação Passo 19: aplicar incentivos ou desincentivos e medidas administrativas Passo 20: Iniciar a extensão
In: Nichols, 1998.
25
Como vimos, a lógica preventiva encontra inúmeras dificuldades para ser
implantada. A atual forma de contratação e credenciamento de serviços e profissionais
de saúde é um grande entrave para padronização de procedimentos preventivos e
capacitação de profissionais para efetuá-los. Contudo, já há alguns projetos focais
implantados que apontam para esta lógica (box 2).
BOX 2
Descrevemos, a partir de dados colhidos em entrevistas com profissionais
responsáveis, o caso dos programas Amil Qualidade de Vida: saúde cardiovascular e
Total Care, também da Amil.
Estes programas são direcionados para redução do risco dos segurados em
doenças específicas, com maior potencial de retorno do investimento e também de
acompanhamento e avaliação de resultados. São executados por serviço próprio do
plano de saúde, que assim contrata profissionais especializados, especificamente
capacitados para executar os procedimentos, sob supervisão.
O programa Amil Qualidade de Vida: saúde cardiovascular dirige-se a
trabalhadores de empresas que contratam planos de saúde da Amil. O objetivo é
captar e tratar os indivíduos com risco cardiovascular alto e moderado. Foi implantado
em abril de 2001 e, até hoje, foram atendidos 22000 titulares de empresas.
O programa está estruturado em três etapas:
Na primeira etapa é aplicado um questionário específico que tem o objetivo de
identificar os indivíduos com risco cardiovascular alto e moderado. Este questionário é
padronizado e aplicado por agentes de saúde treinados. De acordo com a indicação
são realizados exames complementares. O questionário é preenchido em ambiente
web e imediatamente acessível para análise.
O objetivo da segunda etapa do processo é garantir que 80% dos indivíduos
identificados como risco alto ou moderado tenham sido efetivamente encaminhados e
realizado uma consulta médica em menos de trinta dias.
Em um terceiro momento, o programa pretende alcançar que 60% dos
indivíduos em risco estejam sendo tratados adequadamente com base em critérios
definidos em protocolos clínicos para doenças cardíacas.
Segundo o profissional entrevistado, na população pesquisada encontrou-se
14% de indivíduos com hipertensão, 3,8% dislipidemia e 1,7% diabetes com 65% de
26
casos confirmados posteriormente. Todos estes casos não tinham conhecimento
anterior da sua condição de risco.
Este programa está sendo analisado sistematicamente e o objetivo é avaliar
com precisão resultados, não apenas em termos da capacidade de diagnóstico e
encaminhamentos posteriores, como principalmente da relação custo-benefício. A
intenção da empresa é estender o programa também para clientes individuais.
O programa Total Care foi implantado a partir de 1999. Trabalha com doenças
cardiovasculares e diabetes, patologias de alta prevalência e que apresentam
demanda importante no conjunto da assistência aos clientes dos planos de saúde. É
baseado no disease manage, já implantado em centros médicos dos EUA e Canadá.
A idéia do gerenciamento da doença, segundo o entrevistado, é garantir que os
pacientes tenham um maior controle das suas doenças, tornando-os mais saudáveis e
consequentemente reduzindo custos de assistência médica, internações e outros
procedimentos de maior complexidade e custo. Não se trata, portanto, de prevenção
primária, mas secundária e terciária, pois o público alvo é composto de indivíduos já
com doença instalada. O serviço busca racionalizar a atenção aos portadores destas
patologias, buscando diminuir a demanda destes por assistência terciária de alto
custo, hospitais e internações.
O Total Care trabalha com profissionais especializados em cardiologia e
endocrinologia, exigindo titulo de residência médica, especialista e mestrado na
respectiva especialidade. Além disso, o serviço dispõe de nutricionistas, enfermeiros,
educador físico e psicólogo. Os profissionais são contratados, recebendo salário da
própria empresa. Esta equipe que tem como objetivo garantir uma assistência
integrada que estimule a criação de vínculo mais persistente com os pacientes.
Segundo o profissional responsável entrevistado, num primeiro momento a
implantação do serviço ocasionou um aumento de custos, mas que se tratou de um
investimento com objetivo de reduzir as internações e procedimentos de alto custo no
futuro. O programa está sendo avaliado e os resultados – não disponíveis para
divulgação – indicam excelentes resultados.
O uso deste serviço é de livre opção dos clientes e busca-se com isso uma
fidelização espontânea dos pacientes ao plano de saúde da empresa.
27
A perspectiva é ampliar serviços com esta lógica. Foi citado como exemplos: o
projeto de implantação de um programa de prevenção de diabetes, cuja perspectiva
seria identificar indivíduos pré-diabéticos; a construção de um centro de reabilitação
cardíaca, um espaço para realização de exercícios próprios para indivíduos portadores
de doença cardíaca.
III - Conclusão:
Todas as evidências indicam que os sistemas de saúde pautados
fundamentalmente na biomedicina terão progressivamente problemas de
sustentabilidade. No âmbito da saúde suplementar cabe à ANS incentivar que a
necessidade de racionalização dos custos da assistência à saúde por parte das
operadoras seja complementar à política do MS de buscar promover a saúde da
população brasileira.
A perspectiva de implantar programas de promoção da saúde e uma lógica
preventiva na prática clínica dirige o esforço de racionalização de custos do sistema
para ações capazes de intervir ativamente na redução de riscos, fomentando
melhorias na qualidade de vida dos segurados. Como foi analisado, este objetivo não
é simples de ser alcançado, constituindo-se um desafio para a atividade regulatória da
ANS.
Programas de promoção da saúde já vêm sendo implantados em empresas,
especialmente as de maior porte, e têm sido considerados altamente eficientes do
ponto de vista do mercado. Cabe à ANS avaliar de que forma esses programas de
promoção da saúde articulam-se com os planos de saúde vinculados às empresas e
estimular que sejam implantados em empresas de menor porte. O estímulo à
integração destes programas precisa estar acompanhado do esforço de regulação e
avaliação pois, o objetivo central de diminuição de custos nas empresas não é isento
de conflitos com o de garantir melhores condições de vida para os trabalhadores.
As ações de prevenção clínica de doenças adaptam-se mais diretamente à
normatização e regulação de contratos individuais e familiares. Seguros de saúde
atraem indivíduos doentes, com grande potencial de demanda de serviços de atenção
médica. Ao mesmo tempo, é justamente nos momentos em que não estão bem de
28
saúde, que as pessoas estão particularmente permeáveis à intervenções que as
orientem para mudanças de estilo de vida. São os profissionais de saúde,
especialmente médicos durante consultas clínicas, fontes legítimas de informações
dobre doenças e riscos ao adoecimento. Além disso, o espaço clínico é também ideal
para intervenções preventivas como screenings. Consultórios médicos são
potencialmente espaços privilegiados para ações de promoção da saúde e prevenção
de doenças.
A ampliação da capacidade do trabalho médico nesse sentido é ainda um desafio que
extrapola o âmbito da saúde suplementar envolvendo, entre outras dimensões, a
própria formação médica. A inversão da lógica assistencial do sistema exigiria
mudanças de organização complexas. Competiria à ANS, acompanhado do trabalho
constante de avaliação e regulação, buscar favorecer esse processo mediante
estímulos:
- à mudanças administrativas que viabilizem a lógica da prevenção na
prática clínica. Uma possibilidade a ser avaliada seria a criação de incentivos
de natureza econômica para implantação de programas preventivos por parte
das seguradoras;
- à realização de estudos de custo-efetividade de ações de promoção da
saúde e prevenção de doenças no contexto de diferentes modalidades de
planos de saúde existentes;
- à elaboração de normas clínicas preventivas, estabelecidas com base em
recursos metodológicos adequados;
29
IV - Bibliografia
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32
V – Anexo
Quadro IV - Recomendações para a prática da clínica preventiva
Intervenção Tipo de
recomendaç
ão
Destinatário
Doenças causadas por tabaco
Orientação para deixar defumar, oferecendo tratamentosubstitutivo da nicotina.
Orientação para deixar defumar.
Referenciar para programasconsolidados para deixar de fumar,depois da orientação.
Orientação para prevenir o iníciodo tabagismo.
Referenciar a um programaconsolidado para deixar de fumar.
Orientar para evitar a exposiçãoà fumaça do tabaco no ambiente
Câncer colo uterino
Citologia cervical.
Detecção do vírus do papilomahumano.
Câncer de mama
1-Mamografia e exame clínico dasmamas.
2-Ensino do auto-exame mamário
3-Mamografia
A
A
B
B
B
C
B
D
A
C
D
Adultos fumantes
Adolescentes fumantes
Adultos fumantes
Adolescentes
Adolescentes fumantes
Familiares de fumantes
Mulheres
Mulheres
Mulheres de 50 a 69 anos
Mulheres
Mulheres menores de 50anos
33
Câncer de cólon e reto
Colonoscopia.
Prova de sangue oculto ousigmoidoscopia ou colonoscopia.
Prova de sangue oculto ousigmoidoscopia..
Câncer de pulmão
Orientação nutricional sobreconsumo de verduras e folhasverdes e frutas.
Radiografia de tórax
Citologia de escarro
Câncer de pele
1- Orientação sobre exposição físicaao sol.
2-Exame físico da pele
3-Orientação sobre auto-exame dapele
Câncer de próstata
Exame retal digital
Antígeno prostático específico
Ecografia transretal
Diabetes Melitus
1- Exame de fundo de olho oufotografia da retina
Glicemia em jejum
Hipertensão arterial
Medição da pressão arterial
Tratamento farmacológico
B
C
D
B
D
E
B
B
C
C
D
D
B
D
B
C
Pessoas com síndrome de câncerfamiliar
Todas as pessoas
Pessoas com síndrome de câncerfamiliar
Fumantes
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Parentes de 1º de pessoas commelanoma
Todas as pessoas
Homens maiores de 50 anos
Homens maiores de 50 anos
Homens maiores de 50 anos
Pessoas com diabetes
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Adultos com hipertensão sistólicaisolada
34
Doença isquêmica do coração
Orientação nutricional sobregorduras e colesterol.
Medição do colesterol total nosangue
3- Dieta e tratamento farmacológico
4- Profilaxia com dose baixa deacido acetilsalicílico.
Doença cérebro vascular
Terapia antiplaquetária.
Auscultação do coração ouendoarterectomia carotídea
Acidentes de tráfico
Orientação sobre uso do cinto desegurança.
Orientação sobre uso do cinto desegurança. e abstenção de álcool aodirigir
Orientação sobre consumo deálcool
Vigilância de deficiências clínicas
Lesões no brincar e duranteatividades recreativas
Orientação sobre fatores de riscoao brincar e intoxicações.
Vigilância de deficiênciasclínicas
B
C
C
C
C
D
B
B
C
C
B
C
Homens de 30 a 69 anos
Todas as pessoas, com busca de
casos de entre homens de 30 a
69 anos
Pessoas com colesterol oulipoproteínas de baixa densidade(exceto homens de 30 a 69 anos)
Todas as pessoas
Adultos com estenose ou soprocarotídeo assintomático
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Adolescentes
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Crianças e seus pais ou cuidadores
Adulto maior
35
Fraturas Osteoporóticas e seusefeitos secundários
Orientação, tratamentohormonal substitutivo.
Exame físico e história clínica
Detecção mediantedensitometria óssea
Quedas e lesões
Avaliação multidisciplinar depoisda queda
Mortalidade e morbidade portodas as causas
Exercício físico moderado
Orientação sobre prevenção daobesidade
Medição do índice de massacorporal e tratamento da obesidade
B
C
D
A
B
C
C
Mulheres perimenopáusicas
mulheres
mulheres
Todas as pessoas
Adulto maior
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Todas as pessoas
Selecionado e organizado por Sylvia C. Robles a partir de The Canadian Guide toClinical Preventive Health Care.In: Organização Panamericana de la Salud (1998). Prevención Clínica: guia paramédicos.
Tipos de recomendação:A- provas sólidas que respaldam a recomendação. B- provas razoáveis que respaldam a recomendação.C- provas insuficientes para avaliar o valor da recomendação.D- provas razoáveis para excluir do exame periódico de saúde.E- provas sólidas para excluir do exame periódico de saúde.