acta obstetrica e ginecologica portuguesa · fernanda geraldes, francisco nogueira martins, joaquim...

A Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa é uma revista editorialmente independente, propriedade da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia (FSPOG). A revista publica trabalhos científicos originais avaliados por revisores, em todas as àreas relacionadas com a Ginecologia e Obstetrícia. O objectivo principal da revista é a promoção e divulgação da investigação científica nestas áreas, sobretudo entre os médicos da Especialidade. Outro objectivo é a divulgação da investigação científica realizada em Portugal em meios internacionais de grande impacto. É uma revista bilingue que aceita artigos escritos em inglês ou em português, sendo sempre necessário a inclusão de um Título e um Sumário em inglês.

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ISSN 1646-5830

Depósito Legal nº 257465/07

ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESAÓrgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

DirectorCARLOS FREIRE DE OLIVEIRA

Editor-Chefe/Editor in ChiefNUNO CLODE

Corpo Editorial/Editorial Board JOÃO BERNARDES TERESA BOMBAS CARLOS CALHAZ JORGE ANA ROSA COSTA ALEXANDRA MATIAS FERNANDO MOTA JOSÉ ALBERTO MOUTINHO JOSÉ MARIA MOUTINHO PAULO MOURA FILOMENA NUNES CARLA RAMALHO FÁTIMA SERRANO

Editor de Produção/Production Editor Editora/Publisher MARILDA SANTANA MOMENTO MÉDICO, LDA

Administração/AdministrationPAULO LEITE

Conselho Científico: Fernanda Águas, Maria do Céu Almeida, António Bacelar Antunes, Diogo Ayres de Campos, Ana Campos, Conceição Cardoso, João Dória, Fernanda Geraldes, Francisco Nogueira Martins, Joaquim Nunes, Luís Mendes da Graça, José Martinez de Oliveira, Teresa Mascarenhas,Nuno Montenegro, António Pereira Coelho, Daniel Pereira da Silva, Carlos Plancha, David Rebelo, João Luís Silva Carvalho, Fátima Romão, Isabel Torgal.

SOCIEDADE PORTUGUESA DA CONTRACEPÇÃO

Publicação Trimestral (4 números/ano) • Assinatura Anual: 30 Euros • Número Avulso: 10 EurosIsento de inscrição no I.C.S. nos termos da alínea a) do nº1 do artigo 12º do Decreto Regulamentar nº8/99, de 9 de Junho

Capa

Vol. 6 Nº 1 Janeiro/Março 2012

EDITORIAL/ EDITORIAL

Opinion Article/ Artigo de Opinião

A time for change in the Acta Obstetrica e Ginecologica PortuguesaUma altura de mudança na Acta Obstétrica e Ginecológica PortuguesaDiogo Ayres de Campos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Will we stop being Obstetricians?Iremos nós deixar de ser Obstetras?Luís Mendes da Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Review Articles/ Artigos De RevisãoPreventive Oral Iron Supplementation for Non-Anemic Women during PregnancySuplementação preventiva com ferro oral em grávidas não anémicasAna Luisa Neves, Ana Isabel Guimarães, Cristiana Rolão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Breast and Gynecologic Hereditary CancerCancro Hereditário Ginecológico e da MamaEvelin Pinto, Rita Campos, Sueli Pinelo, Alfredo Gouveia, João Gonçalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SUMÁRIO/SUMMARYVol. 6 Nº 1 Janeiro/Março 2012

Validity of ultrasound fetal weight estimation, performed by a resident, in the Portuguese populationValidade da estimativa ecográfica do peso fetal, realizada por um interno de especialidade, na população PortuguesaRicardo Filipe Sousa Santos, Adosinda Rosmaninho, José Manuel Mendes Furtado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Influence of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on obstetric and perinatal outcomesInfluência do Indice de Massa Corporal pré-concepcional e do ganho ponderal durante a gestação no desfecho obstetrico e perinatalAna Claudia Rodrigues, Mariana Vide Tavares, Vera Ramos, Ermelinda Sobral, Paulo Moura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Original Articles/Artigos Originais

Case Reports/Casos ClínicosEarly onset discordant growth in monochorionic twin gestationCrescimento discordante precoce numa gravidez gemelar monocoriónicaManuela Alves, Isabel Santos Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Low Grade Endometrial Stromal Sarcoma Diagnosed After a Uterine Artery EmbolizationSarcoma de Baixo Grau do Estroma Endometrial diagnosticado após Embolização das Artérias UterinasJorge Lima, João Cruz, João Paulo Fernandes, Ana Afonso, Conceição Telhado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Multiple endocrine neoplasia 2A syndrome and pregnancySindrome de neoplasia endócrina múltipla 2A e gravidezAndreia Almeida Rodrigues, Luisa Pargana, Raquel Carvalho, Teresa Dias, Luisa Pinto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

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EDITORIAL/EDITORIAL

Após cinco anos de publicações regulares da Acta Obs-tétrica e Ginecológica Portuguesa (AOGP) e de seis anos como Editor-Chefe, chegou a altura de passar o testemu-nho ao Dr. Nuno Clode como principal responsável pelos destinos da revista. A minha recente nomeação como repre-sentante nacional junto do European Board and College of Obstetrics and Gynecology dificilmente seria compatível com a tarefa de Editor-Chefe da AOGP. Existem momen-tos em que a existência de uma nova visão sobre o futuro é benéfica para um projecto e em que é necessário saber que chegou a altura da mudança.

Os seis anos que passei como Editor-Chefe da AOGP representaram uma das experiências mais gratificantes e motivadoras da minha carreira profissional. Demonstrou-se claramente que era possível criar e tornar sustentável uma iniciativa altruísta direccionada ao desenvolvimento científico e ao maior prestígio da especialidade. Mostrou-se que existe massa crítica suficiente na Ginecologia e Obstetrícia nacional para manter uma revista de artigos originais com quatro números anuais. Demostrou-se ainda que era possível contar com a colaboração desinteressada e quasi-anónima de muitos colegas da especialidade como revisores externos dos artigos.

Este projecto regeu-se por princípios importantes esta-belecidos dentro do Conselho Editorial. Em primeiro lugar a transparência total na transmissão das estratégias adopta-das e das resoluções tomadas, para que não restassem dú-vidas sobre o propósito e o interesse colectivo das mesmas. Em segundo lugar, a preocupação com a distribuição equi-librada das tarefas, juntamente com a autonomia e a res-ponsabilização dos intervenientes em relação às decisões

A time for change in the Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa

Uma altura de mudança na Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

tomadas. Em terceiro lugar a pro-actividade na evicção dos problemas e/ou na sua rápida resolução, de forma a não se permitir que a inércia fosse causa de desmotivação interna ou externa. Em quarto lugar, a escolha de colaboradores tendo como único critério a experiência e as capacidades pessoais de cada um. Por fim, a preocupação na criação de um clima permanentemente construtivo, salientando os objectivos concretizados em detrimento das dificuldades inerentes à concretização de qualquer iniciativa. Espero que esta experiência possa servir de inspiração a outras iniciativas, por se tratar de princípios transversais a várias áreas da sociedade.

Foi com grande satisfação que assisti à proposta do Presidente da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia de nomeação do Dr. Nuno Clode como novo Editor-Chefe da AOGP. Com um curriculum invejável de dedicação às causas da especialidade, o Dr. Nuno Clode representa um grupo de clínicos que acredi-ta em iniciativas colectivas como a AOGP como forma de desenvolvimento e internacionalização da Ginecologia e Obstetrícia portuguesa. Tendo incorporado o Conselho Editorial da revista desde o início, tem toda a experiência e qualidades necessárias para expandir ainda mais os hori-zontes da revista. Ao Dr. Nuno Clode e à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa desejo a maior das felicidades no futuro, sendo que irei sempre acompanhar este percurso com particular atenção e afecto.

Diogo Ayres de Campos

Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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Acta Obstet Ginecol Port 2012;6(1):3-2

Opinion Article/ Artigo de Opinião

Com o título “An Obstetrician’s Lament”, Annette E. Fi-neberg publicou, no número de Maio de 2011 da revista Obstetrics & Gynecology, um artigo que exprime a desi-lusão de uma obstetra perante o actual panorama da es-pecialidade nos EUA1 o qual, sem dificuldade, podemos transpor para o nosso país.

Na verdade, na última década temos assistido à evo-lução de dois fenómenos diametralmente opostos: por um lado, a Obstetrícia hospitalar tem-se transformado num processo de justificar o injustificável, isto é, tem conse-guido fazer intuir que as técnicas e métodos da tocologia clássica deverão ser substituídas pela cesariana por esta ser a via mais segura e infalível para o nascimento de crianças sem trauma, sem “sofrimento”, enfim, sem os “problemas” que podem ocorrer no parto vaginal. Por outro lado, em grande parte devido a esta postura médica, tem-se observa-do a tendência para as parturientes encararem a opção pelo parto domiciliário, com ou sem a panóplia de instrumentos e atitudes que acompanham a luta pelo “parto normal ou natural”, defendido por um grupo restrito mas aguerrido de profissionais de saúde que, inteligentemente, aproveitaram o clima de desistência perante o parto vaginal criado pelo excessivo intervencionismo dos obstetras.

Os exemplos dados por A. Fineberg no seu artigo são facilmente transponíveis para a nossa realidade: a) Uma grávida com um parto vaginal anterior que, no termo da presente gravidez, tinha o feto em apresentação pélvica com estimativa de peso inferior ao do 1º filho. Foi referenciada pela parteira que a seguia para o hospital da área, no qual

lhe foi oferecida exclusivamente a opção pela cesariana. Enviada para o hospital da autora do artigo que citamos, foi verificado que se incluía no protocolo da instituição para parto vaginal, o qual decorreu com toda a facilidade e sem qualquer problema para o recém-nascido. Conclui A. Fine-berg que episódios desta natureza ocorrem raramente nos nossos dias e dá outro exemplo, na minha opinião ainda mais chocante: b) Uma colega sénior de outra instituição relatou-lhe ter testemunhado a pressão que os residentes faziam sobre uma jovem parturiente e a sua mãe para que autorizassem a cesariana perante um trabalho de parto de um feto em apresentação pélvica, em plena fase activa e progredindo rapidamente. Esses residentes não mostraram a menor abertura para que a colega mais velha lhes desse apoio técnico nessa oportunidade de efectuarem um parto pélvico por via vaginal.

Situação semelhante se passa com a prova de trabalho de parto em gestantes com uma cesariana anterior (parto vaginal após cesariana - PVAC). Depois de um aumento considerável deste tipo de parto durante a última década do século passado, nos EUA (e também em Portugal) a taxa de PVAC baixou drasticamente pelo receio da rara ocorrência de uma rotura uterina.

A maioria dos obstetras de hoje baixou os braços pe-rante estas e outras situações como, por exemplo, a decisão de cesariana para o parto de um segundo gémeo se este não se apresentar de vértice; a opção pela via abdominal na dilatação completa e com uma apresentação de vértice encravada só porque o segundo estádio do parto se pro-

Will we stop being Obstetricians?Iremos nós deixar de ser obstetras?

Luís Mendes da Graça*

* Professor Catedrático de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina de LisboaPresidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal

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longa; o avançar sem ponderação para uma cesariana após uma intempestiva indução falhada do trabalho de parto, e assim por diante. Mas o facto mais preocupante é que os obstetras mais novos não recebem a informação, o treino ou o impulso necessários para proceder à inversão desta tendência, refugiando-se no catecismo que tomou forma com as conclusões “definitivas” de alguns desequilibrados ensaios multicêntricos que fizeram lei como, por exemplo, o do parto pélvico vaginal versus cesariana electiva2 ou a necessidade de induzir imediatamente o parto perante uma rotura de membranas no termo3.

Naturalmente, porque as grávidas vão estando mais informadas, começaram a surgir dúvidas sobre a bondade destas opções médicas. O corolário lógico foi o imparável impulso dado aos diversos movimentos pelo “parto natu-ral” e pelo “parto domiciliário”, que actualmente têm os seus canais informativos (e desinformativos) bem estabe-lecidos na imprensa e na internet. No fundo, é oferecido o “paraíso” do parto não medicalizado, do conforto do do-micílio, da protecção da mãe Natureza. Mas, obviamente, nada de substancial é dito sobre os efectivos riscos ma-ternos e perinatais do parto efectuado em condições higi-énicas periclitantes (como é o caso do parto na água), na ausência de efectiva monitorização do estado fetal e com o desprezo pela prevenção das eventuais emergências obsté-tricas. Enfim, tudo aquilo que tenderá a inverter os invejá-veis resultados maternos e perinatais que o parto hospita-lar trouxe à nossa população nos últimos trinta anos.

E é lamentável que este cenário derive quase directa-mente da postura dos obstetras. Como frisa Annette Fine-berg, é bom que os profissionais médicos tracem linhas de fronteira para proteger a segurança dos seus pacientes. Mas deverão essas linhas ser tão rígidas? 1 Quando, com tanta frequência, se aconselha uma grávida a ser sujeita a uma cesariana, tratar-se-á apenas da preocupação com o bem estar da grávida e do seu feto ou a atitude médica não será mais do que a confissão da sua falta de capa-cidade técnica para efectuar as mais simples manobras tocológicas? Os riscos que querem evitar são os da díade mãe-feto ou, pelo contrário, será o deles próprios virem a ser confrontados com situações que não estão preparados para resolver?

Estas questões terão de ser esclarecidas e resolvidas o mais depressa possível entre nós, obstetras. Se não formos nós a tomar a mudança de paradigma nas nossas mãos, isso virá a ser-nos imposto de fora, quer pela via burocrática e jurídica (Estado, seguradoras, utentes), quer pela pressão dos movimentos “naturalistas”.

Para começar, teremos de tomar consciência de qual é, verdadeiramente, o valor acrescentado que a massa de pu-blicações científicas, ensaios randomizados, estudos multi-cêntricos e opiniões de peritos com que somos permanen-temente confrontados vai trazendo à nossa prática diária. Faz parte dessa tomada de consciência apreciar, com o sen-tido crítico que só a prática nos traz, as “evidências” que diariamente nos chegam. E essas evidências terão sempre de ser balanceadas com as nossas tradições e cultura cien-tífica e, mais uma vez, com a nossa prática.

Mas, para separar o trigo do joio, é preciso que os obs-tetras tenham prática de…Obstetrícia! E, portanto, é ne-cessário que voltemos ao básico, o que só poderá ser feito aproveitando os profissionais que obtiveram essa prática nos seus internatos, concluídos há mais de vinte anos, e modificando os curricula obrigatórios para os actuais in-ternos, onde deverá constar, preto no branco, a sua ver-dadeira experiência tocológica. Temos de levar os nossos jovens colegas, nos documentos que apresentam ao exame final do internato, a substituir as centenas de cesarianas por partos instrumentados, partos pélvicos, partos gemelares, versões por manobras externas, etc.

Ao ler os curricula que actualmente me são presentes, é com profundo desgosto que os comparo com os dos ac-tuais especialistas que foram por mim formados ou com os dos especialistas que eu examinei em concursos efectuados noutros tempos. Nenhum dos meus formandos se apresen-tou ao exame final com menos de dezena e meia de partos pélvicos e outros tantos partos gemelares, obviamente por via vaginal, sem morbilidade significativa associada. Esta evidência mostra que ainda há obstetras com capacidade para formar os mais novos nestas técnicas, desde que o actual paradigma falsamente securitário seja alterado. Ne-nhuma instituição estará melhor preparada para modificar o paradigma do que o Colégio da Especialidade da Ordem dos Médicos com a colaboração, que estará sempre dispo-nível, da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal.

BIBLIOGRAFIA

1. Fineberg AE. An obstetrician’s lament. Obstet Gynecol 2011; 117: 1188-90.

2. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. The term breech trial collaborative group. Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375-83.

3. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared with expectant management of prelabor rupture of the membranes at term. TERM PROM Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 1005-10.

Mendes da Graça L

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Original Article/Artigo Original

Abstract

Overview and aims: There are over 30 published formulae for fetal weight estimation, which are often used to anti-cipate and define pregnancy pathologies, and none has proved itself better than the others. The produced estimates are often criticized as inaccurate, with errors in excess of 20%. We set to verify the adequacy of a widely used formula in the Portuguese population, as well as to assess its use by a resident with little experience in ultrasonography.Study design: Observational, prospective and descriptive.Population: Singleton pregnant women in late third trimester.Methods: Non-random, convenience consecutive sample, between January 2009 and January 2010. The for-mula used was Hadlock’s (HC, BPD, AC, FL), by a single operator, with analysis inclusion of screened women who gave birth in the next 7 days in the institution.Results: 492 fetal weight estimations were made. In 178 (36%), the birth was within 7 days of the estimate. The mean percent deviation (±SD) was de -0.34%±7.26%, and the Bland-Altman limits of agreement (95%) were -14.59% and 13.88%. Three estimates had an error over 20% (1.7% of total). The median absolute difference of the estimates was 4,78%. 152 (85%) cases had an estimate with a difference to the real weight inferior to 10% and 94 (53%) had less than 5% deviation.Conclusion: The results fit the available literature and are compatible with a correct use of the technique and formula. Fetal weight in the study population is adequately screened with the used formula, producing errors similar to those encountered by the authors of the formula. A resident with little experience in ultrasonography may make adequate use of the sonography to assess fetal weight.

Keywords: Fetal weight; Ultrasonography; Obstetrics; reproducibility of results

Validity of ultrasound fetal weight estimation, performed by a resident, in the Portuguese population

Validade da estimativa ecográfica do peso fetal, realizada por um interno de especialidade, na população Portuguesa

Ricardo Filipe Sousa Santos*, Adosinda Rosmaninho**, José Manuel Mendes Furtado***

Departamento de Ginecologia e ObstetríciaCentro Hospitalar do Alto Ave

* Interno de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia/Obstetrícia

*** Assistente Graduado de Ginecologia/Obstetrícia, Director de Serviço

INTRODUÇÃO

A partir dos dados de 140 fetos, Campbell e Wilkin1 for-mularam, em 1975, um método para estimar o peso fetal através da medição in útero do seu perímetro abdominal.

Depois deste trabalho, muitos outros lhe seguiram, incluin-do os estudos de Hadlock2,3, que deram origem a algumas das fórmulas de cálculo do peso fetal mais utilizadas em Portugal, encontrando-se, por defeito, em vários aparelhos de ecografia modernos.

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A estimativa ecográfica do peso fetal (EEPF) é uma das mais frequentes avaliações realizadas no âmbito da eco-grafia obstétrica. Utiliza-se para prever e definir estados patológicos da gravidez/feto, bem como a sua evolução4,5. Apesar desta importância, das mais de 30 fórmulas criadas para este fim, nenhuma provou ser significativamente me-lhor do que as restantes6,7, e a imprecisão da estimativa é muito criticada, podendo ultrapassar os 20%3,8.

As fórmulas são, de um modo geral, insatisfatórias, sendo que as estimativas baseadas em volumes 3D habitu-almente têm ganhos marginais, mas a sua aplicação é ain-da limitada8-10. Apesar de ser muitas vezes apontada como igual ou inferior à estimativa clínica ou mesmo materna, a ecografia possui melhores taxas de detecção dos fetos pe-quenos e grandes8,11.

A fórmula de quatro parâmetros de Hadlock é, à seme-lhança da maioria das fórmulas baseadas em ecografia bi-dimensional, uma equação de regressão cujos coeficientes são substituídos por resultados de medições biométricas, que no presente caso são: Perímetro Abdominal (PA); Pe-rímetro cefálico (PC); Diâmetro biparietal (DBP); Compri-mento femoral (CF).

Alguns estudos apontam para uma diminuição da va-lidade da estimativa quando realizada por clínicos menos experientes em ecografia8,12. Um estudo realizado em Fran-ça13 demonstrou uma média de erro (absoluta) de 7% entre internos, e outro trabalho nos Estados Unidos da América14 demonstrou que a EEPF ecográfica realizada pelos inter-nos se correlacionava com o peso ao nascimento, mas não foi satisfatoriamente superior à estimativa clínica.

Os métodos de cálculo (fórmulas ou algoritmos) usados para a estimativa de peso fetal a partir dados biométricos foram criados em condições específicas (temporais, geo-gráficas, étnicas, etc.), pelo que devem ser validados nas populações onde são usados6. Esta validação é raramente efectuada, não tendo sido ainda realizada em Portugal.

O objectivo desde trabalho foi avaliar a capacidade de um clínico menos experiente (interno) para efectuar a EEPF correctamente, dado que muitas vezes esta ferramenta dita a abordagem a uma gravidez, nomeadamente quando iden-tifica fetos com crescimento nos extremos da variabilidade do peso fetal. Foi feita ainda a validação da fórmula de Hadlock de 4 parâmetros2 para a população portuguesa, tentando determinar se esta pode ser usada sem restrições.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional prospectivo, com amostra não aleatória, de conveniência, obtida consecu-

tivamente por um operador. Foram incluídas gestações unifetais, da Consulta Externa e do Serviço de Urgência (SU) entre Janeiro de 2009 e Janeiro de 2010, e cujo par-to ocorreu nos 7 dias seguintes a uma avaliação do peso fetal, no Centro Hospitalar do Alto Ave. O estudo ecográ-fico foi realizado quando indicado por protocolo de ser-viço/consulta e/ou por indicação clínica, nomeadamente na avaliação ecográfica do bem-estar fetal. A EEPF foi obtida no decurso destes exames. A população acessível incluiu: grávidas de baixo risco da consulta de gestação de termo, que recebe todas as grávidas vigiadas nos Centros de Saúde abrangidos pela instituição (em que a avaliação ecográfica é realizada); grávidas provenientes das consul-tas de risco obstétrico (incluindo grávidas com diabetes, hipertensão, idade materna avançada e doenças hemato-lógicas, entre outras); e ainda grávidas que recorreram ao SU da mesma instituição. Foi usado um ecógrafo Phillips HD11 (Koninklijke Philips Electronics N.V.), com a EEPF calculada a partir da fórmula de Hadlock2 de 4 parâmetros (PC, DBP, PA, CF): Log10(EEPF) = 1.3596 + (0.00061 × DBP × PA) + (0.424 × PA) + (0.174 × CF) + (0.0064 × PC) − (0.00386 × PA × CF). Todas as medições biomé-tricas foram executadas pelo mesmo operador, interno da especialidade de Ginecologia e Obstetrícia durante o seu segundo ano de formação. As circunferências foram medi-das com elipses ajustáveis nos dois diâmetros. Sempre que o operador efectuou mais de uma medição do mesmo parâ-metro, o valor calculado foi a média das medições válidas. O peso dos recém-nascidos (RN) foi determinado cerca de 5 minutos após o nascimento, numa balança electrónica, calibrada regularmente. Para a consulta deste valor para o presente trabalho foram utilizados os registos da sala de partos e o registo clínico electrónico. Foi feita a análise estatística descritiva da amostra e foram calculados os li-mites de concordância e respectivos intervalos de confian-ça a 95% (IC95%), segundo o método proposto por Bland e Altman15,16. A análise estatística foi realizada em SPSS v19 (IBM corporation, New York, EUA) e MedCalc 11.5 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica).

RESULTADOS

Foram efectuadas, no período (Janeiro de 2009 a Janeiro de 2010), 492 EEPF em 400 mulheres. Destas, cerca de 90% foram EEPF efectuadas no âmbito da consulta de termo, uma população de baixo risco. Em 6 avaliações (5 grávi-das) não foi possível avaliar os dados do parto, por não te-rem sido correctamente registados ou por aquele não se ter realizado na instituição. Os dados referentes ao parto das

Sousa-Santos RF, Rosmaninho A, Mendes-Furtado JM

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restantes gestantes foram avaliados. Foram incluídas 178 (36%) avaliações, cujo parto se deu a 7 dias ou menos da sua data, efectuadas em 175 mulheres (3 tiveram 2 EEPF efectuadas dentro dos 7 dias precedentes).

A amostra incluiu EEPF entre os 2110g e os 4580g, pesos dos recém-nascidos (RN) entre os 2235g e os 4650g, com idades gestacionais entre as 34 e as 41 semanas (mé-dia 39s).

A média da percentagem de desvio em relação ao peso do RN foi de -0.34%, IC95% (-1.42;0.73), com um desvio padrão (DP) de 7.25%. A figura 1 mostra a distribuição da amostra, de acordo com o tempo decorrido desde a esti-mativa. Não existem diferenças estatisticamente significa-tivas entre as EEPF efectuadas 0-2, 3-4 ou 5-7 dias antes do nascimento. Em 3 (1,7%) avaliações foram ultrapassados os 20% de diferença. Em termos absolutos, a mediana da percentagem de diferença situou-se nos 4,78%, tendo 94 (53%) das estimativas um erro inferior a 5% do peso dos RN, 152 (85%) inferior a 10% e 169 (95%) um erro infe-rior a 15% daquele peso.

Na figura 2 está representado o gráfico de dispersão da EEPF versus o peso efectivo ao nascimento. A maioria dos pontos (85%) encontra-se entre a linha de igualdade mais ou menos 10% do peso estimado. Mais uma vez, a distri-buição pelo tempo decorrido após a estimativa parece ser semelhante entre as categorias. A figura 3 permite observar a concentração de diferenças absolutas abaixo dos 10% da estimativa.

As figuras 4 (gráfico de Bland e Altman) e 5 (histogra-ma das diferenças percentuais em relação ao peso do RN),

Figura 1: Desvio de estimativa ecográfica do peso fetal de acordo com o tempo decorrido entre a estimativa e o nascimento (limite inferior/superior: âmbito; caixas: percentis 25, 50 e 75; ° outliers)

Figura 2: Distribuição dos pesos estimados em relação aos pesos ao nascimento e enquadramento em relação à linha de igualdade e ao peso estimado ±10%

Figura 3: Distribuição do desvio absoluto das estimativas de pe-sos fetais em relação ao peso real ao nascimento.

demonstram que as assunções deste método são respeita-das sem outras transformações dos dados. A distribuição das diferenças é aproximadamente normal e não revela alterações do seu desvio padrão no âmbito dos dados. Os limites de concordância (95%) de Blant e Altman e res-pectivos intervalos de confiança (IC95%) foram calculados entre -14.59% (-16.44 a -12.74) e 13.88% (12,02 a 15,73). 11 avaliações (6%) ultrapassam estes limites (esperados 5%), o que corrobora a correcta aplicação do método.


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5 (2,8%) RN da amostra nasceram com mais de 4000g, tendo tido 4 deles EEPF superiores a esse valor (1 falso negativo), com sensibilidade (S) de 80%. Entre os 6 fetos com EEPF> 4000g, 4 nasceram acima deste valor (2 falsos positivos), com especificidade (E) de 67%; 8 (4,5%) RN da amostra nasceram com menos de 2500g, tendo sido 6 deles correctamente identificados (S=75%). Dos 9 RN com EEPF< 2500g, 6 nasceram efectivamente abaixo desse va-lor (E=67%).

DISCUSSÃO

O facto de as avaliações terem sido realizadas no decurso da actividade regular do operador, com avaliações eco-gráficas preconizadas e/ou clinicamente indicadas, levou a que apenas 36% das EEPF tenham tido parto nos 7 dias seguintes. As restantes EEPF corresponderam a grávidas com parto posterior a 7 dias, e, em alguns casos, a outras avaliações nas grávidas incluídas, mas a mais de 7 dias do parto. Esta limitação, por outro lado, facilita a generaliza-ção dos resultados, já que os dados foram colhidos no de-curso da prática clínica diária, com as restrições inerentes a esta, e não num ambiente controlado para o estudo (em re-lação a disponibilidade de tempo, sobretudo). O operador foi motivado para a correcta aplicação da técnica de EEPF, pelo seu interesse na mesma e pela colheita que efectuou de dados, mas a sua pouca experiência (segundo ano de formação específica) e o uso daquela nas situações refe-ridas produzem dados interpretáveis no contexto da sua aplicação clínica real.

A fórmula utilizada (Hadlock com 4 parâmetros) é aquela que é usada por defeito no serviço, e não se mostrou inferior a outras na literatura, com excepção de algumas situações específicas, como muito baixo peso ou macros-somia, situações em que, de um modo geral, ainda se tor-na mais difícil estimar correctamente o peso fetal a partir da biometria7,8. Hadlock reportou um desvio médio (per-centagem ±DP) 0.3 ± 7.5%2,3. Usando a mesma técnica, Smulian17 descreveu 1.9 ± 8.0%, com uma média de erro absoluta de 6.7 ± 4.8%. Anderson7, por seu lado, apresen-tou uma percentagem média de erro de 3,96±7.5%. O valor encontrado no presente estudo enquadra-se nestes resulta-dos, que foram determinados por investigadores/ecogra-fistas mais experientes. Este estudo compara-se favoravel-mente, no entanto, aos resultados de Houze de l’Aulnoit13 (-1,6±9,0%) e de Noumi14, que reportou 74% das avalia-ções dentro de ± 10% do peso estimado (85% no presente estudo), ambos referentes a avaliações feitas por internos da especialidade. Este resultado poderá dever-se ao facto de existir um único operador neste trabalho.

Os limites de concordância encontrados, -14.59% (-16.44 a -12.74) e 13.88% (12,02 a 15,73) traduzem em que intervalo será de esperar 95% das percentagens de erro das avaliações. Este valor (semelhante aos descritos na li-teratura) é algo que se deve ter sempre presente, já que cor-responde a diferenças de peso clinicamente significativas. Esta magnitude de erro condiciona, provavelmente, o facto de não terem sido encontradas diferenças na precisão da estimativa de acordo o tempo decorrido (até uma semana),

Figura 4: Gráfico de Bland-Altman, mostrando a distribuição das avaliações em relação à média da percentagem de desvio e as linhas dos limites de concordância, correspondentes a um inter-valo com 95% dos dados

Figura 5: Histograma das percentagens da diferença entre a es-timativa e o peso do RN.

Sousa-Santos RF, Rosmaninho A, Mendes-Furtado JM

9

dado que a imprecisão da EEPF se sobrepõe (e ultrapassa) a diferença de peso esperada pelo crescimento fetal numa semana. Isto reforça a necessidade de interpretar com re-serva EEPF realizadas com intervalos de tempo curtos (<2 semanas), em que uma suposta ausência de crescimento fetal se trata muitas vezes de um falso positivo.

Os resultados para sensibilidade e especificidade da EEPF para valores de corte de 2500g e 4000g são elevados e clinicamente importantes, dado que valorizam esta téc-nica para o rastreio e monitorização do crescimento fetal, permitindo identificar correctamente fetos nos percentis extremos das curvas de crescimento normais. No entanto, o baixo número de RN na amostra pertencentes a estes gru-pos (8 e 5 respectivamente) limitam a generalização destes resultados.

As estimativas efectuadas enquadram-se na literatu-ra disponível e são compatíveis com uma boa aplicação da tabela usada, cujos dados de validação publicados são comparáveis. Na população estudada, peso fetal é adequa-damente estimado com a fórmula usada (criada com dados de outra população), incorrendo em erros semelhantes na estimativa. Um operador pouco diferenciado, mas motiva-do, poderá fazer uso adequado da avaliação ecográfica de peso fetal.

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Original Article/Artigo Original

Abstract

Objective: To determine antenatal complications, mode of delivery and birth outcomes for a tertiary care uni-versity hospital population based on maternal prepregnancy body mass index (BMI) and on gestational weight gain (GWG).Study Design: Retrospective observational study.Population: 400 consecutive singleton pregnant women admitted for delivery.Methods: Participants were categorized based on BMI (I-<18.5, II-18.5-24.9, III-25-29.9 and IV- ≥30Kg/m2) and on GWG according to Institute of Medicine recommendations (A-adequate, B-insufficient and C-excessive).Results: Mean GWG in the four prepregnancy BMI groups was I-9.1±3.0, II-13.1±4.7, III-12.6±4.8 and IV-12.6±3.8Kg (p=0.025). Among underweight women, the majority (90.0%) showed insufficient GWG. On the other hand, women who had BMI ≥30Kg/m2 had excessive GWG in 86.0% (p<0.001). Hypertensive disor-ders and gestational diabetes were significantly higher with increasing prepregnacy BMI and GWG. The rate of small-for-gestational-age newborns was greater in women with insufficient GWG (A-2.0%, B-12.4% and C-4.2%, p=0.008). Maternal age, gestational age at delivery, type of delivery, duration of the active phase of the 1st stage and the 2nd stage in vaginal deliveries, rate of shoulder dystocia, maternal and nenonatal morbidity did not differ statistically between the groups.Conclusions: Obese women and those with an excessive GWG had an elevated risk of hypertension and ges-tational diabetes. Women with insufficient GWG were at increased risk of small-for-gestational-age newborns. However, neonatal morbidity did not differ statistically between the groups.

Keywords: body mass index; gestational weight gain; perinatal outcome

* Interna de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia*** Chefe de Serviço de Obstetrícia**** Director do Serviço de Obstetrícia; Professor Associado

Influence of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on obstetric and perinatal outcomes

Influência do Índice de Massa Corporal pré-concepcional e do ganho ponderal durante a gestação no desfecho obstétrico

e perinatal

Ana Claudia Rodrigues*, Mariana Vide Tavares*, Vera Ramos*, Ermelinda Sobral**, Elsa Vasco***, Paulo Moura****

Serviço de ObstetríciaHospitais da Universidade de Coimbra

INTRODUÇÃO

Na literatura, vários estudos correlacionam o estado nu-tricional materno, tanto pré-gestacional como gestacional, com os resultados obstétricos e perinatais1-8.

Rodrigues, AC Tavares MV, Ramos V, Sobral E, Vasco E, Moura P

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A obesidade pré-gestacional favorece o desenvolvi-mento de diabetes gestacional (DG), pré-eclampsia, morte perinatal, macrossomia e partos distócicos, já o baixo peso pré-gestacional associa-se a maior risco de prematuridade e restrição de crescimento fetal2-4,6.

Também o ganho ponderal ao longo da gravidez é um factor importante para o desfecho perinatal1,4,5, pelo que em 1990 o Institute of Medicine da National Academy of Sciences (OIM) propôs recomendações de ganho de peso gestacional em função do Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional7. Estas recomendações foram revistas em 2009 (Tabela I)8.

Deste modo, a monitorização das medidas antropomé-tricas durante a gestação é um procedimento de baixo custo e de grande utilidade para o estabelecimento de interven-ções nutricionais com vista à redução de riscos maternos e fetais9.

O objectivo deste trabalho é caracterizar os resultados obstétricos e perinatais em função do IMC pré-gestacional e do ganho ponderal ao longo da gravidez.

MATERIAL E MÉTODOS

Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 400 puérperas consecutivamente assistidas no Serviço de Obs-tetrícia de um hospital terciário. Os critérios de inclusão foram: gestações de feto único, peso pré-gestacional co-nhecido ou medido até final da 13ª semana de gravidez e peso pré-parto ou registado na última consulta de assistên-cia pré-natal.

Os dados relativos à idade materna, medidas antropo-métricas maternas, intercorrências da gestação, caracterís-ticas do parto, peso do recém-nascido, complicações ma-ternas e morbilidade neonatal foram obtidos pela consulta do processo clínico e do Boletim de Saúde da Grávida.

As intercorrências da gestação consideradas foram a hipertensão gestacional, a pré-eclampsia e a DG. A hiper-tensão gestacional foi definida por pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90mmHg em duas observações espaçadas, no mínimo, por 6 horas na segunda metade da gravidez ou nas primeiras 24 horas pós-parto. A pré-eclampsia foi definida como hipertensão arterial associada a proteinúria (proteinúria na urina de 24 horas≥ 3g/L ou relação proteinúria/creatinúria ≥ 0,3) após a 20ª semana de gestação. Considerou-se existir DG na presença de pelo menos dois valores anómalos da prova de tolerância à glucose oral com sobrecarga de 100g de glico-se diluída em 400ml de água e determinação da glicemia plasmática em jejum e aos 60, 120 e 180 minutos.

Quanto ao peso ao nascimento, os recém-nascidos fo-ram classificados em LIG (leves para a idade gestacional, <p10), AIG (adequados para a idade gestacional, p10-90) e GIG (grandes para a idade gestacional, >p90) em função das Curvas de Lubchenco.

As complicações maternas incluídas foram lacerações perineais 3º grau, hemorragias pós-parto, anemia pós-parto e infecções puerperais. O diagnóstico de anemia foi esta-belecido na presença de um valor de hemoglobina inferior a 10mg/dl às 24 horas pós-parto.

A morbilidade neonatal foi definida como a presença de morbilidade respiratória, gastrointestinal, neurológica, infecciosa ou metabólica que motivou internamento na Unidade de Cuidados Intensivos do Recém-Nascido.

O estado nutricional pré-gestacional foi definido por meio do IMC (peso em Kg / estatura em metros ao quadra-do) e classificado segundo os pontos de coorte definidos pela WHO9: Grupo I – <18,5Kg/m2 (baixo peso), Grupo II – 18,5-24,9Kg/m2 (peso normal), Grupo III – 25-29,9Kg/m2 (excesso de peso) e Grupo IV – ≥30Kg/m2 (obesidade). O Grupo IV foi por sua vez dividido em três subgrupos: IVa – 30-34,9Kg/m2 (obesidade Grau I), IVb – 35-39,9Kg/m2 (obesidade Grau II) e IVc - ≥40Kg/m2 (obesidade Grau III).

O ganho ponderal durante a gravidez foi obtido subtrain-do o peso pré-gestacional pelo peso pré-parto e dividido em três grupos em função das recomendações da OIM8 (Tabela I): Grupo A – ganho ponderal adequado, isto é, coincidente com a variação proposta, Grupo B – ganho ponderal insu-ficiente, isto é, inferior a essa variação, e Grupo C – ganho ponderal excessivo, isto é, superior a essa variação.

As categorias de IMC pré-gestacional e de ganho pon-deral ao longo da gravidez foram comparados em função da idade materna à data do parto, presença de complicações hipertensivas da gravidez e DG, idade gestacional à data do parto, partos pré-termo, tipo de parto, duração da fase acti-va do 1º período e do 2º período nos partos vaginais, peso ao nascimento, distócia de ombros, complicações maternas e morbilidade neonatal.

A análise estatística dos dados foi efectuada através do programa Statistical Packages for Social Sciences – 13,

Tabela I. Recomendações da OIM para o ganho ponderal du-rante a gravidez em função do IMC (2009)

Ganho ponderal gestacionalIMC (kg/m2) recomendado (kg)

<18,5 12,5-1818,5-24,9 11,5-1625-29,9 7-11,5≥ 30 5-9

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usando o teste de Kruskal-Wallis. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Das 400 participantes, 10 (2,5%) foram incluídas no Grupo I, 240 (60,0%) no Grupo II, 100 (25,0%) no Grupo III e 50 (12,5%) no Grupo IV.

A tabela II resume os resultados da comparação entre os Grupos I-IV.

A idade materna média à data do parto foi de I-28,4±4,8; II-30,6±4,7; III-31,0±5,3 e IV-31,2±5,1 anos (p=n.s.).

O ganho ponderal médio foi significativamente infe-rior no Grupo I (I-9,1±3,0; II-13,1±4,7; III-12,6±4,8; IV-

12,6±3,8Kg; p=0,025). A maioria das mulheres incluídas no Grupo I apresentou um ganho ponderal abaixo da variação proposta pela IOM (90,0%). No Grupo II 45,0% das partici-pantes tiveram um ganho ponderal adequado. No Grupo IV verificou-se um ganho ponderal excessivo em 86,0%.

A presença de complicações hipertensivas da gravidez (I-0%; II-4,6%; III-11%; IV-14%; p=0,032) e de DG (I-0%; II-4,2%; III-11,0%; IV-12,0%; p=0,040) aumentou significativamente com o IMC.

A idade gestacional média à data do parto foi de I-38,3±1,6; II-38,7±1,5; III-38,6±2,3 e IV-38,8±1,4 sema-nas (p=n.s.). No Grupo I a percentagem de partos pré-termo foi superior, embora sem significado estatístico (I-20,0%; II-12,1%; III-11,0%; IV-12,0%; p=n.s.).

Tabela II – Análise estatística dos Grupos I a IV

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV p n=10 n=240 n=100 n=50

IdadeMédia±DP (anos) 28,4±4,8 30,6±4,7 31,0±5,3 31,2±5,1 0,343

Ganho ponderalMédia±DP (Kg) 9,1±3,0 13,1±4,7 12,6±4,8 12,6±3,8 0,025Adequado 1 (10,0%) 108 (45,0%) 36 (36,0%) 7 (14,0%)Reduzido 9 (90,0%) 87 (36,3%) 9 (9,0%) 0 (0%) <0,001Excessivo 0 (0%) 45 (18,8%) 55 (55,0%) 43 (86,0%)

IntercorrênciasHT gestacional / PE 0 (0%) 11 (4,6%) 11 (11,0%) 7 (14,0%) 0,032Diabetes gestacional 0 (0%) 10 (4,2%) 11 (11,0%) 6 (12,0%) 0,040

IG PartoMédia±DP(semanas) 38,3±1,6 38,7±1,5 38,6±2,3 38,8±1,4 0,660IG <37 semanas 2 (20,0%) 29 (12,1%) 11 (11,0%) 6 (12,0%) 0,873

Tipo PartoP. Eutócico 6 (60,0%) 96 (40,0%) 39 (39,0%) 16 (32,0%)P. Instrumentado 1 (10,0%) 58 (24,2%) 30 (30,0%) 8 (16,0%) 0,190Cesariana 3 (30,0%) 86 (35,8%) 31 (31,0%) 26 (52,0%)

Duração 1º e 2º períodoMédia±DP (horas) 4,7±2,3 5,4±3,0 6,1±3,2 6,2±3,1 0,189

Distócia Ombros 0 (0%) 2 (0,8%) 2 (2,0%) 2 (4,0%) 0,369

Peso do RNMédia±DP (g) 3102,8±365,2 3132,5±496,3 3210,2±617,2 3224,3±573,9 0,208LIG 1 (10,0%) 17 (7,1%) 3 (3,0%) 2 (4,0%)AIG 8 (80,0%) 205 (85,4%) 83 (83,0%) 40 (80,0%) 0,068GIG 1 (10,0%) 18 (7,5%) 14 (14,0%) 8 (16,0%)

ComplicaçõesMaternas 1 (10,0%) 19 (7,9%) 6 (6,0%) 8 (16,0%) 0,209

MorbilidadeNeonatal 2 (20,0%) 27 (11,3%) 13 (13,0%) 10 (20,0%) 0,356Grupo I – Baixo peso, Grupo II – Peso normal, Grupo III – Excesso de peso, Grupo IV – Obesidade


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Considerando o tipo de parto, embora se verifique me-nor percentagem de partos instrumentados e cesarianas no Grupo I (10,0% e 30,0%, respectivamente), estas diferen-ças não apresentaram significado estatístico. Nos partos vaginais, a duração da fase activa do 1º período e do 2º período do trabalho de parto foi de I-4,7±2,3; II-5,4±3,0; III-6,1±3,2 e IV-6,2±3,1 horas (p=n.s.). No Grupo I não ocorreram casos de distócia de ombros, no Grupo II esta complicação ocorreu em 0,8%, no Grupo III em 2,0% e no Grupo IV em 4,0% (p=n.s.). Quanto ao peso ao nasci-mento, registou-se maior percentagem de recém-nascidos LIG no Grupo I (I-10,0%; II-7,1%; III-3,0%; IV-4,0%) e de recém-nascidos GIG no Grupo IV (I-10,0%; II-7,5%; III-14,0%; IV-16,0%), no entanto estas diferenças não foram estatisticamente significativas.

A ocorrência de complicações maternas não mostrou diferenças significativas entre os grupos (I-10,0%; II-7,9%;

III-17,6%; IV-16,0%), assim como a morbilidade neonatal (I-20,0%; II-11,3%; III-13,0%; IV-20,0%).

Das 50 mulheres obesas, 34 (68,0%) apresentavam obesidade Grau I, 7 (14,0%) obesidade Grau II e 9 (18,0%) obesidade Grau III. A análise dos subgrupos com obesida-de pré-gestacional não mostrou diferenças com significado estatístico. Os resultados estão resumidos na tabela III.

Em relação ao ganho ponderal ao longo da gravidez, 152 (38,0%) participantes foram incluídas no Grupo A, 105 (26,25%) no Grupo B e 143 (35,75%) no Grupo C (Tabela IV).

A idade materna média à data do parto foi de A-30,9±4,4; B-30,6±5,0 e C-30,7±5,3 anos (p=n.s.).

Ocorreu maior percentagem de complicações hiperten-sivas (A-6,6%; B-2,9%; C-11,2%; p=0,040) e DG no Gru-po C (A-5,9%; B-1,9%; C-11,2%, p=0,014).

A idade gestacional média à data do parto foi de A-38,5±1,8; B-38,4±2,1 e C-39,0±1,2 semanas (p=n.s.). No

Tabela III – Análise estatística dos Grupos IVa, IVb e IVc.

Grupo Iva Grupo IVb Grupo IVc P n=34 n=7 n=9

IdadeMédia±DP (anos) 30,5±4,9 35,1±4,3 30,6±5,3 0,086

Ganho ponderalMédia±DP (Kg) 11,9±2,7 13,3±3,2 14,8±6,5 0,114Adequado 5 (14.7%) 1 (14,3%) 1 (11,1%)Reduzido 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0,962Excessivo 29 (85,3%) 6 (85,7%) 8 (88,9%)

IntercorrênciasHipertensão gestacional/PE 4 (11,8%) 1 (14,3%) 2 (22,2%) 0,724Diabetes Gestacional 5 (14,7%) 0 (0%) 1 (11,1%) 0,550

IG PartoMédia±DP (semanas) 38,7±1.4 39,0±1,4 39,0±1,4 0,874IG <37 semanas 4 (11,8%) 2 (28,6%) 0 (0%) 0,224

Tipo PartoP. Eutócico 11 (32,4%) 4 (57,1%) 1 (11,1%)P. Instrumentado 6 (17,6%) 0 (0%) 2 (22,2%) 0,341Cesariana 17 (50,0%) 3 (42,9%) 6 (66,7%)

Duração 1º e 2º períodoMédia±DP (horas) 5,9±3,1 4,9±2,3 8,5±2,2 0,077

Distócia Ombros 1 (2,9%) 0 (0%) 1 (11,1%) 0,462

Peso do RNMédia±DP (g) 3254,8±612,6 3190,9±636,9 3134,8±389,1 0,480LIG 2 (5,9%) 0 (0%) 0 (0%) AIG 26 (76,5%) 6 (85,7%) 8 (88,9%) 0,989GIG 6 (17,6%) 1 (14,3%) 1 (11,1%)

Complicações Maternas 6 (17,6%) 0 (0%) 2 (22,2%) 0,443Morbilidade Neonatal 7 (20,6%) 1 (14,3%) 2 (22,2%) 0,916Grupo IVA – Obesidade Grau I, Grupo IVb – Obesidade Grau II, Grupo IVc – Obesidade Grau III


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Grupo A, o parto ocorreu antes das 37 semanas em 10,5%, no Grupo B em 17,1% e no Grupo C em 9,8% (p=n.s.).

As diferenças em relação ao tipo do parto, distócia de ombros, complicações maternas e morbilidade neonatal não foram estatisticamente significativas. O peso ao nascimento foi significativamente inferior no Grupo B (A-3186,5±491,1; B-3026,8±553,5; C-3237,0±553,4; p=0,008). A percenta-gem de recém-nascidos LIG foi também superior neste gru-po (A-2,0%; B-12,4%; C-4,2%; p=0,001).

DISCUSSÃO

O estudo do IMC pré-gestacional e do ganho ponderal ao longo da gravidez, pela sua relação com o desfecho perina-tal, tem importância crescente em Obstetrícia1-8.

Na população estudada 60% das participantes apresen-tavam peso inicial normal, sendo a ocorrência de excesso de peso/obesidade superior à de baixo peso. Similarmen-te a outros estudos1,4,10, apenas uma minoria (38,0%) teve um ganho ponderal dentro do intervalo recomendado pela IOM: 10.0% no Grupo I, 45.0% no Grupo II, 36.0% no

Grupo III e 14.0% no Grupo IV (Tabela II). As grávidas com obesidade inicial foram as que mais excederam os li-mites para o ganho ponderal.

As diferenças em relação à idade materna à data do par-to não foram estatisticamente significativas. Pelo contrário, Zlotnik et al11 que estudaram o IMC pré-gestacional e o ganho ponderal ao longo da gravidez em função da idade materna, concluíram que as mulheres com idade acima dos 35 anos iniciaram a gravidez com maior IMC e tiveram ganho ponderal mais próximo das recomendações da IOM.

A presença de complicações hipertensivas da gravidez e DG foi significativamente superior nas mulheres obesas e naquelas com ganho ponderal excessivo. Estes resultados estão em concordância com publicações anteriores1-3,5,12. Bodnar et al13 concluíram que a associação entre o IMC e a pré-eclampsia é mediado em, um terço dos casos, pela hipertrigliceridémia e pela proteína C reactiva. Nos restan-tes casos, poderão estar implicados outros lípidos, stress oxidativo, resistência insulínica, disfunção endotelial, fun-ção imune ou factores relacionados com o estilo de vida. Em relação à DG, Radaelli et al13 identificaram um risco

Tabela IV – Análise estatística dos Grupos A, B e C.

Grupo A Grupo B Grupo C p n=152 n=105 n=143

IdadeMédia±DP (anos) 30,9±4,4 30,6±5,0 30,7±5,3 0,978

IntercorrênciasHipertensão gestacional/PE 10 (6,6%) 3 (2,9%) 16 (11,2%) 0,040Diabetes gestacional 9 (5,9%) 2 (1,9%) 16 (11,2%) 0,014

IG PartoMédia±DP (semanas) 38,5±1,8 38,4±2,1 39,0±1,2 0,119IG <37 semanas 14 (9,4%) 22 (18,6%) 12 (9,0%) 0,165

Tipo PartoP. Eutócico 61 (40,1%) 47 (44,8%) 49 (34,3%)P. Instrumentado 36 (23,7%) 24 (22,9%) 37 (25,9%) 0,568Cesariana 55 (36,2%) 34 (32,4%) 57 (39,9%)

Duração 1º e 2º períodoMédia±DP (horas) 5,3±2,9 5,5±3,2 6,1±3,1 0,126

Distócia Ombros 1 (0,7%) 1 (1,0%) 4 (2,8%) 0,276

Peso do RNMédia±DP (g) 3186,5±491,1 3026,8±553,5 3237,0±553,4 0,008LIG 3 (2,0%) 13 (12,4%) 6 (4,2%) AIG 139 (91,4%) 82 (78,1%) 116 (81,1%) 0,001GIG 10 (6,6%) 10 (9,5%) 21 (14,7%)

Complicações Maternas 12 (7,9%) 10 (9,5%) 12 (8,4%) 0,898

Morbilidade Neonatal 16 (10,5%) 16 (15,2%) 20 (14,0%) 0,494Grupo A – Ganho ponderal normal, B – Ganho ponderal insuficiente, C – Ganho ponderal excessivo


15

relativo de DG de 6.6 em mulheres obesas e atribuíram este risco acrescido à resistência insulínica.

Mulheres com baixo peso pré-gestacional ou ganho ponderal insuficiente ao longo da gravidez têm maior ris-co de partos pré-termo2,15. Segundo Schieve et al15, esta associação é mais forte na presença de ambos os factores e pode ser explicada pela menor capacidade de expansão plasmática, presença de complicações médicas que afec-tam o ganho ponderal, grau de actividade física, restrição de crescimento fetal e deficiente aporte nutricional. Esta última hipótese é fundamentada pela elevação da cetonúria em mulheres com ameaça de parto pré-termo16. Estudos animais também mostraram elevação das prostaglandinas uterinas em resposta ao jejum prolongado17. Aliyu et al18 identificaram uma associação positiva entre obesidade pré-gestacional e prematuridade iatrogénica. Os resultados ob-tidos apontam para uma percentagem de partos pré-termo superior nas mulheres com baixo peso pré-gestacional e naquelas com baixo ganho ponderal ao longo da gestação.

Vários autores reportaram um maior risco de partos distócicos e cesarianas em mulheres obesas, justificando este facto com a maior percentagem de fetos macrossómi-cos1-3,5,19. Nesta amostra a percentagem de cesarianas foi superior no grupo das mulheres com IMC≥30Kg/m2 e na-quelas com ganho ponderal excessivo, embora sem signi-ficância estatística.

O ganho ponderal ao longo da gravidez é um factor pre-dictivo do crescimento fetal20. Várias publicações apontam para um risco acrescido de recém-nascidos de baixo peso em mulheres com IMC ≤18,9Kg/m2 ou com ganho pon-deral insuficiente ao longo da gravidez, sendo o peso ao nascimento determinante da morbilidade e mortalidade pe-rinatal1,3. Os nossos resultados corroboram a relação entre o ganho ponderal gestacional e o peso dos recém-nascidos.

Outras complicações relacionadas com o IMC pré-ges-tacional e com o ganho ponderal ao longo da gravidez in-cluem hemorragias pós-parto, infecções puerperais e mor-bimortalidade perinatal1,21. No presente estudo, a avaliação da morbilidade materna e perinatal não revelou diferenças entre os grupos.

Em conclusão, os resultados apresentados mostram que globalmente o ganho de peso ao longo da gestação parece ser mais relevante que o IMC inicial como factor de prog-nóstico. O desrespeito pela variação de peso recomendada pela IOM traduz-se em maior risco de complicações hiper-tensivas da gravidez, DG e recém-nascidos LIG. De realçar igualmente a associação entre a obesidade pré-gravídica e um ganho ponderal excessivo na gravidez. Deste modo, deve ser reforçada a necessidade de orientação nutricional

ao longo da gravidez. Sempre que possível, estas medidas devem começar mesmo antes da gravidez.

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16

Review Article/Artigo de Revisão

Abstract

Objective: To determine whether preventive iron supplementation during pregnancy affects the risk for mater-nal anemia, low birth weight and preterm birth.Methods: A systematic review was performed for papers published between January 2000 and December 2009, in Portuguese, Spanish and English languages, in the medical databases Medline/Pubmed, Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, Clinical Knowledge Summaries and evidence-based medicine sites, using the MeSH keywords Iron, Pregnancy and Dietary Supplements. The Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) of the American Family Physician was used to evaluate the quality of the studies and the strength of recommendation.Results: Ninety-seven articles were found, but only 7 matched the inclusion criteria (2 guidelines, 1 evidence-based review, 2 systematic reviews and 2 clinical trials). Prophylactic supplementation with iron seems to be effective in preventing anemia and iron deficiency at term, but no evidence of significant reduction in low birth weight or preterm birth prevalence was found.Conclusions: There is insufficient evidence to recommend routine iron supplementation in non anaemic preg-nant women. A high level of heterogeneity was found among clinical trials, which provided limited informa-tion and focused primarily on maternal changes in hemoglobin. Further patient-oriented studies are needed to address this question.

Palavras-chave (DeCS): Ferro, Gravidez, Suplementos Dietéticos

Preventive oral iron supplementation for non-anemic women during pregnancy

Suplementação preventiva com ferro oral em grávidas não anémicas

Ana Luisa Neves*, Ana Isabel Guimarães*, Cristiana Rolão*

Unidade Saúde Familiar Camélias, Vila Nova de Gaia, PortugalUnidade Saúde Familiar Oceanos, Matosinhos, Portugal

* Internas de Medicina Geral e Familiar

INTRODUÇÃO

A anemia ferropénica, decorrente da deplecção das reser-vas corporais durante a gravidez, é a deficiência nutricional mais comum entre as mulheres grávidas e tem sido recor-rentemente associada a diversas consequências potencial-mente graves para mãe e para o feto1.

As mulheres grávidas com anemia ligeira a moderada podem passar a gravidez e o parto sem qualquer sintoma, desde que bem compensadas2. A anemia durante a gravidez pode, no entanto, estar associada a um aumento de suscep-tibilidade para infecções e recobros mais prolongados, as-sim como a uma maior prevalência da mortalidade mater-na devido a hemorragia anteparto e pós-parto, hipertensão gestacional e sépsis2,3.

Neves AL, Guimarães AI, Rolão C

17


Também têm sido apontadas consequências fetais da anemia materna, nomeadamente uma prevalência acresci-da de anemia nos recém-nascidos2,4. Por outro lado, a pre-valência de partos prematuros e de baixo peso à nascença é maior em mulheres com anemia moderada3,4,5. Outras consequências que têm sido apontadas são o aumento da susceptibilidade para infecções, diminuição da performan-ce cognitiva e perturbações do desenvolvimento nestas crianças6,7.

Dadas as consequências do défice de ferro durante a gravidez acima citadas, a suplementação oral com ferro tem sido extensamente utilizada em mulheres grávidas não anémicas, de forma profiláctica1,8. No entanto, esta abordagem é questionável – se, por um lado, a suplemen-tação não é isenta de efeitos adversos (hemoconcentração, sobrecarga de ferro e aumento do risco de pré-eclâmpsia e restrição do crescimento intra-uterino)1,9, por outro os benefícios desta prática em termos de resultados clínicos não são ainda claros10,11. Por estes motivos, é fundamen-tal conhecer a evidência actualmente disponível sobre o impacto da suplementação de ferro em grávidas não ané-micas.

Neste contexto, foi realizada uma revisão baseada na evidência, tendo como objectivo determinar se a suple-mentação preventiva com ferro em grávidas não anémicas influencia o risco de anemia materna, prematuridade e bai-xo peso à nascença.

MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLI-NE, Guidelines Finder, National Guideline Clearin-ghouse, Canadian Medical Association Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier, TRIP e InfoPoems, de revisões baseadas na evidência, normas de orientação clínica, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clíni-cos controlados e aleatorizados e estudos caso-controlo, publicados entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2009, em Português, Inglês e Espanhol, utilizando para o efeito os termos MeSH: “Iron”, “Pregnancy” and “Dietary Su-pplements”.

No Índex de Revistas Médicas Portuguesas, a pesquisa foi feita seguindo os critérios supracitados, mas usando os descritores portugueses respectivos da lista dos Descrito-res em Ciências da Saúde (DeCS): Ferro, Gravidez, Suple-mentos Dietéticos.

Os critérios de inclusão utilizados nesta revisão foram os seguintes:• População: grávidas não anémicas.• Intervenção: suplementação com ferro.• Comparação: suplementação com ferro versus não su-

plementação com ferro.

• Resultados: anemia materna, prematuridade e baixo peso à nascença, morbilidade associada à suplemen-tação com ferro.

Foi utilizada a Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family Physician (AFP) para ava-liação da qualidade dos estudos e atribuição das forças de recomendação12. A selecção dos artigos e a atribuição dos níveis de qualidade dos mesmos foi atribuída por todas as autoras, segundo a escala supracitada12.

RESULTADOS

Sete artigos foram incluídos neste artigo de revisão, entre os quais dois ensaios clínicos, duas revisões sistemáticas, uma revisão baseada na evidência e duas normas de orien-tação clínica.

Efeito na prematuridade e na prevalência de baixo peso ao nascerCom o objectivo de avaliar o impacto da suplementa-ção profiláctica de ferro na prematuridade, Dal Pizzol T et al11 conduziram um ensaio clínico numa amostra de 5.564 grávidas com idade igual ou superior a 20 anos e idade gestacional inferior a 28 semanas, vigiadas nos Sistema Nacional de Saúde brasileiro, entre 1991 e 1995 [Quadro 1]. Após ajuste para potenciais variáveis de confundimento, verificou-se que a suplementação com ferro não reduziu o risco de prematuridade (OR = 0.88; 95%CI: 0.73-1.07), baixo peso ao nascer (OR = 0.99; 95%CI: 0.75-1.31) ou muito baixo peso ao nascer (OR = 0.58; 95%CI: 0.29-1.13). Segundo uma revisão sis-temática de Rassmussen et al13 que incluiu 23 artigos, concluiu-se que a suplementação de grávidas não-ané-micas com ferro não parece aumentar de forma estatisti-camente significativa, o peso ao nascer ou a duração da gestação [Quadro 1].

Palma S et al14 conduziram por sua vez um estudo caso-controlo em 1256 grávidas, tendo como objectivo avaliar os efeitos da suplementação com ferro (80 mg sul-fato ferroso/dia) [Quadro 1]. A suplementação com ferro associou-se neste estudo a um menor risco de baixo peso à nascença (OR 0.58, 95% CI 0.34 to 0.98), após ajuste para as variáveis escolaridade materna, índice de massa corporal, intercorrências durante a gravidez, consumo de tabaco e antecedentes de baixo peso ao nascer em ges-tações prévias. Foi encontrada uma tendência estatisti-camente significativa entre a redução de risco de baixo peso ao nascer e a duração da suplementação de ferro (p=0.001), no entanto, entre todos os artigos incluídos, este é o único que suporta a existência desta relação. Efeito na anemia materna

18

Peña-Rosa JP et al15 realizaram uma revisão sistemática para a The Cochrane Collaboration sobre o tema, na qual incluíram um total de 49 estudos (n=23200) [Quadro 1]. No global, os autores consideraram que os estudos inclu-ídos apresentavam uma grande heterogeneidade ao nível dos principais outcomes avaliados. A suplementação uni-versal de ferro ou ferro e ácido fólico (diária ou semanal-mente) é eficaz na prevenção da anemia e deficiência de ferro no termo, e o efeito não diferiu significativamente entre mulheres tratadas diariamente ou de forma intermi-tente. Não foi encontrada evidência, no entanto, de uma redução significativa em outcomes maternos ou fetais ad-

versos (baixo peso ao nascer, atraso de desenvolvimento, parto pré-termo, intercorrências infecciosas, hemorragia pós-parto).

Segundo uma revisão baseada na evidência realizada por Kirkham C et al16 e que incluiu 14 estudos, dever-se-á oferecer às mulheres grávidas o rastreio para anemia (atra-vés de doseamentos de hemoglobina e hematócrito) e tratar apenas se necessário, não se preconizando o uso profilácti-co do ferro em grávidas não anémicas (Strenght of Recom-mendation (SOR) B, segundo a SORT da American Family Physician) [Quadro 1].

A United States Preventive Services Task Force (USPS-

Quadro I. Estudos aleatorizados e controlados e revisões incluídos, com a respectiva qualidade da evidência classificada segundo a taxonomia SORT12

Qualidade doReferência Métodos Resultados Conclusões estudo12

Dal Pizzol et al, Estudo aleatorizado Prematuridade Suplementação com 22009 e controlado Baixo peso ferro em grávidas não n=3865 ao nascer anémicas não está Suplementação com associada a maior risco ferro (dose variável) de baixo peso ao nascer ou parto prematuro

Palma S et tal, Estudo aleatorizado Baixo peso Suplementação com 12008 e controlado ao nascer ferro em grávidas não n=1256 anémicas está Suplementação com associada a um maior ferro (dose variável) risco de baixo peso ao nascer

Peña-Rosas JP et al, Revisão sistemática Anemia Suplementação com 12009 49 estudos Baixo peso ao nascer ferro é eficaz na Suplementação Prematuridade prevenção da anemia, com ferro Desenvolvimento mas não parece afectar (dose variável) psicomotor significativamente os Infecção no periparto outcomes clínicos

Rasmussen K et al, Revisão sistemática Prematuridade Suplementação com 12001 23 estudos Baixo peso ao nascer ferro em grávidas não Suplementação anémicas não está com ferro associada a um maior (dose variável) risco de baixo peso ao nascer ou parto prematuro

Kirkham C et tal, Revisão baseada Anemia Dever-se-á oferecer às 22005 na evidência mulheres grávidas o rastreio para anemia e tratar apenas se necessário, não se preconizando o uso profiláctico de ferro em grávidas não anémicas

Neves AL, Guimarães AI, Rolão C

19

TF) conclui também que a evidência actual é insuficiente para recomendar a favor ou contra a suplementação de ferro profiláctica em grávidas não anémicas17. Segundo o Ameri-can College of Gynecologists and Obstetricians (ACOG), existe evidência de boa qualidade a apoiar que a suplemen-tação profiláctica de ferro diminui a prevalência de anemia materna no termo, no entanto esta diminuição não se traduz de forma clara na melhoria de resultados clínicos como a redução da prematuridade ou do baixo peso ao nascer18.

Efeitos adversosSegundo a revisão sistemática anteriormente citada, con-duzida por Peña-Rosa JP et al15, os efeitos secundários associados à terapêutica e a hemoconcentração (Hb> 13.0 g/dl) foram mais frequentes nas grávidas suplementadas com ferro [Quadro 1]. A ocorrência destes efeitos durante a gravidez sugerem a necessidade de optimizar as doses e esquemas de suplementação que, à luz da evidência actual, deverão ser apenas preconizados em grávidas anémicas.

CONCLUSÕES

A suplementação de ferro em grávidas não anémicas está associada a níveis mais elevados de hemoglobina materna e parece ser eficaz na prevenção da anemia e deficiência de ferro no termo - mas o impacto clínico deste achado permanece pouco claro, uma vez que não existe evidência robusta de que este efeito influencie de forma significativa outros outcomes clínicos materno-fetais, nomeadamente o risco de prematuridade ou baixo peso à nascença (SOR A). Por outro lado, a suplementação com ferro apresenta efei-tos adversos que não podem ser negligenciados, tais como a hemoconcentração e a sobrecarga de ferro.

Os ensaios clínicos realizados até à data apresentam uma informação limitada em relação aos outcomes clínicos materno-fetais. Os artigos incluídos nas revisões sistemá-ticas e normas de orientação clínica consideradas, nomea-damente, focam-se principalmente em outcomes analíticos, com realce para os valores de hemoglobina. Ressalva-se ainda que os estudos incluídos apresentam uma elevada heterogeneidade, nomeadamente em relação às populações em estudo e à dose de ferro utilizada, o que limita uma ade-quada interpretação dos dados e dificulta a sua extrapola-ção para a nossa população. São por isso necessários mais estudos, metodologicamente robustos e que privilegiem uma perspectiva vocacionada para a avaliação de resulta-dos clínicos em detrimento de analíticos.

Atendendo a estas limitações, e à luz da evidência actu-al, não existe evidência suficiente para recomendar a favor ou contra a suplementação profiláctica com ferro nas grá-vidas não anémicas (SOR A).

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Review Article/Artigo de Revisão

Abstract

Approximately 5% of uterine and breast cancers and 10% of ovarian cancers are attributed to a hereditary cau-se. Primary hereditary cancer syndromes that confer an increased risk for gynecologic cancers are hereditary breast-ovarian cancer syndrome and Lynch syndrome. Genetic testing for these disorders became clinically available a decade ago. Since then, remarkable progresses have been made. This review examines the current evidence on gynecologic components of hereditary câncer syndromes, genetic risk assessment, and manage-ment options for high risk patients.

Keywords: Gynecologic cancer; hereditary predisposition syndrome

Breast and gynecologic hereditary cancerCancro hereditário ginecológico e da mama

Evelin Pinto*, Rita Campos*, Sueli Pinelo**, Alfredo Gouveia***, João Gonçalves****

Departamento de Ginecologia/ObstetríciaCentro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

* Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia*** Assistente Hospitalar de Ginecologia no IPO do Porto**** Assistente Graduado de Ginecologia/Obstetrícia

INTRODUÇÃO

As neoplasias têm origem genética, pois resultam de alte-rações mais ou menos complexas e sucessivas da informa-ção genética presente nas células. No entanto, verifica-se variabilidade interindividual na susceptibilidade para esta doença, decorrente da influência de factores ambientais e determinados genótipos herdados1.

Globalmente, 5-10% dos casos de cancro são de natu-reza hereditária, por alterações genéticas na linha germina-tiva transmitidas de um progenitor à sua descendência, e a generalidade das síndromes de predisposição hereditária para cancro tem uma transmissão autossómica dominante. Assim, para as famílias onde está presente uma forma mu-tada de um gene que aumenta susceptibilidade para cancro,

a percentagem de doentes que herdam essa susceptibilida-de pode aproximar-se dos 50%1.

No âmbito do aconselhamento genético, pretende-se efectuar distinção entre a natureza esporádica e hereditária de uma condição tumoral1, mediante a recolha, cuidadosa e metódica, da história pregressa e familiar, de pelo menos três gerações2-5. As características gerais que evidenciam predisposição hereditária para cancro incluem um elevado número de casos de cancro na família, ocorridos em duas ou mais gerações consecutivas, precocidade de aparecimento da doença, relativamente às formas esporádicas, diversi-dade de tumores primários pertencentes a uma síndrome, bilateralidade, multicentralidade sincrónica/metacrónica e/ou cancro em indivíduos do sexo em que o tumor é raro1. A selecção de grupos de risco, com base nesta história fa-miliar, poderá, contudo, ter limitações para famílias peque-nas, com reduzido número de elementos do sexo feminino (genes de baixa penetrância podem não se manifestar), com antecedentes de cirurgia ginecológica em idades jo-

Pinto E, Campos R, Pinelo S, Gouveia A, Gonçalves J

21


vens (mascarando predisposição hereditária para cancro gi-necológico), com casos de adopção ou desconhecimento de informação por perda de relação familiar6. Para quantificar, de forma mais clara, o risco de desenvolver cancro ao longo da vida, poderão, então, ser aplicados modelos empíricos de cálculo de risco (ex: Gail, Claus e Tyzer-Cuzick para o can-cro da mama) que, apesar de não validados, ajudam a guiar acções no âmbito da prevenção. Para os casos fortemente su-gestivos de cancro hereditário, poderão ser usados modelos probabilísticos de cálculo de risco, que consideram o risco de herança de um gene de susceptibilidade para cancro e a penetrância do mesmo (ex: modelo de Couch modificado, BRCAPRO e do Laboratório Myriad para cancro da mama; modelos PREMM1,2 e MMRpro para Síndrome de Lynch) e que ajudam na selecção dos candidatos apropriados ao teste genético e decisão sobre prossecução para sua realiza-ção2,7-12. Orientações da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, de 1996, sugeriam a utilização de um valor de corte a partir do qual o risco de cancro hereditário, com base na aplicação dos modelos probabilísticos de cálculo de risco, poderia ser suficientemente alto que justificasse a remessa para teste genético (>10%)13. Uma actualização posterior dessas orientações, de 2003, deixou de mencionar valores de referência e afirma que o teste genético deve ser recomenda-do quando o indivíduo, com base em critérios clínicos, tem elevada probabilidade de resultado positivo, o teste pode ser satisfatoriamente interpretado e o resultado pode ajudar a es-tabelecer procedimentos de vigilância clínica e tratamentos profilácticos5.

A realização do teste genético pode obedecer a diversas motivações: redução da ansiedade associada a incerteza do risco de ser portador de gene de susceptibilidade para can-cro hereditário, identificação de familiares não atingidos para que se libertem de protocolos de rastreio, possibili-dade de intervenções profilácticas, inclusão em projectos de investigação e eventual decisão sobre casamento, cons-tituição de família e planeamento do futuro relativamente a riscos financeiros e responsabilidade profissional. No en-tanto, devem ser discutidos os riscos destes estudos mole-culares, como eventual perturbação decorrente da certeza de ser portador dum gene de susceptibilidade para cancro hereditário e de se reconhecer como transmissor desse gene aos filhos, e as limitações dos mesmos, nomeadamen-te incerteza da previsão sobre órgãos atingidos, idade de aparecimento e agressividade da doença, falta de meios de rastreio que assegurem a detecção precoce de neoplasias, de opções terapêuticas/preventivas que permitam ganhos em termos de cura/sobrevivência e eventual prejuízo a ní-vel profissional e prémios de seguro1.

Cumpridos os critérios de inclusão, é efectuada pes-quisa de mutações associadas à síndrome hereditária em causa, mediante assinatura de consentimento informado2. Perante um teste genético positivo (mutação presente no consulente e identificada em familiares) poderá ser estabe-lecido o risco para cancro e oferecidas soluções e recursos disponíveis para rastreio, diagnóstico precoce e prevenção. Se a mutação encontrada for desconhecida (significado incerto/polimorfismo benigno), o resultado é considerado inconclusivo e os programas de rastreio e vigilância serão individualizados em função da história pessoal/familiar de cancro1,2.

Em face de um resultado negativo (no consulente não é encontrada a mutação patogénica conhecida na família) e de um resultado indeterminado (não é detectada nenhuma mutação e não há resultados prévios na família), o risco de cancro é considerado igual ao da população em geral e os programas de rastreio e vigilância serão também individu-alizados em função da história pessoal/familiar1,2.

PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA PARA CANCRO GINECOLÓGICO E DA MAMA

O cancro da mama ocorre em 12% das mulheres que vi-vem até aos 90 anos de idade. Apesar de 15-20% referirem história familiar positiva para cancro da mama em fami-liar de primeiro grau, apenas 5-6% se associam a muta-ção genética hereditária14-16. Há diversos genes envolvidos

Tabela I – Risco de cancro da mama14-16

Probabilidade a longo Cancro da prazo de mama cancro da mama

População geral 80-85% 11-12%História familiar positiva 15-20% 20-25%Cancro da mama hereditário 5-6% 65-85%

Tabela II – Genes associados a formas hereditárias de cancro da mama17-20

Gene Frequência

BRCA1 (SMOC) 10-40%BRCA2 (SCMO) 10-30%CHEK2 5%ATM (Ataxia-telangiectasia) 4%P53 (Li-Fraumeni) 1%PTEN (Cowden) <1%STK11 (Peutz-Jeghers) <1%Desconhecido 65-70%

22

no cancro da mama hereditário, mas são as mutações em BRCA1 e BRCA2, incluídas na Síndrome do Cancro da Mama-Ovário (SCMO), as mais frequentemente reconhe-cidas17-20 (Tabelas I e II). O cancro primário da trompa e peritoneu fazem parte do espectro da doença associada a mutações BRCA21.

Atribuem-se 10-15% dos cancros do ovário a predispo-sição hereditária, 90% pela SCMO22 e, numa pequena pro-porção, pela Síndrome de Lynch6,24 (SL). Relativamente ao cancro do endométrio, estima-se que 5% sejam de natureza hereditária, maioritariamente pela SL25 (Tabelas III e IV).

Não existe documentada qualquer forma de predispo-sição hereditária para cancro do colo do útero, vagina e vulva.

SÍNDROME DO CANCRO DA MAMA-OVÁRIO

I. História familiarA história familiar (linhas materna e paterna) assume es-pecial relevo por se saber que famílias com múltiplos membros com cancro, especialmente em idades precoces, têm risco aumentado de serem portadoras de mutações genéticas hereditárias26. Este risco correlaciona-se com o número de casos de cancro, grau de parentesco, idade ao diagnóstico, tipo de cancro e bilateralidade, sendo impor-tante conhecer os relatórios anatomopatológicos dos casos ocorridos e os tratamentos efectuados2,26 (Tabelas V e VI).

II. Bases genéticasOs genes BRCA (breast cancer) 1 e 2, localizados nos cromossomas 17q e 13q, são genes supressores tumorais que codificam proteínas que actuam na manutenção da

integridade genómica29. Reconhecem-se centenas de mu-tações destes genes30, transmitidas de forma autossómica dominante, com uma prevalência estimada em 0,1% para a população em geral (embora outros estudos refiram ta-xas mais altas, de 0,32 e 0,76% para BRCA1 e BRCA2, respectivamente), 2% em judeus Ashkenazi30,31, 1-3% em mulheres com cancro da mama e 12-30% entre mulheres judias Ashkenazi com cancro da mama32,33. O papel na car-cinogénese não está totalmente esclarecido, mas tem-lhes sido atribuída a função protectora dos tecidos mama/ovário da instabilidade genética induzida pelos estrogénios29,34,35.

O processo de carcinogénese é explicado pela “hipóte-se dos dois eventos”, de Alfred Kundson, em que a muta-ção germinativa herdada em BRCA representa o primeiro evento36. A expressão da doença (penetrância) é elevada, embora com estimativa de risco variável (36-85% para cancro da mama, 16-60% para cancro do ovário), conso-ante o tipo de mutação em causa e exposição a factores adicionais37-39. Os homens portadores destas mutações têm igualmente risco acrescido de doença40.

III. Características ClínicasExistem evidências duma morfologia específica para as neoplasias em portadores de mutações BRCA41 (Tabela VII). A idade de acometimento do cancro da mama é mais precoce para os portadores de mutação BRCA1, 20% <40 anos de idade e 50% aos 50 anos de idade (mas não para portadores de mutação BRCA2)15,42. Verifica-se maior proporção de tumores de pior grau histológico, alto grau de proliferação, aneuploidia e ausência de receptores de

Tabela III – Risco de cancro do ovário2,22,23

Probabilidade a longo prazo de cancro do ovário

População geral 1.4-1.8%História familiar positiva 3.7-5.5%Cancro do ovário hereditário (10-15%) 25-50%

Tabela IV – Risco de cancro do endométrio25

Probabilidade a longo prazo de cancro do endométrio

População geral 2.5%Cancro do endométrio hereditário (2-5%) 25-50%

Tabela V – Risco relativo (RR) para cancro da mama segundo o antecedente familiar de primeiro grau atingido (mãe e irmã)1

Característica Condiçãodo diagnóstico observada RR

Irmã Pós-menopausa 2-3Irmã Pré-menopausa 51ºGrau Pré-menopausa, bilateral 9Mãe e Irmã 14Mãe e Irmã Pré-menopausa, bilateral 47-51

Tabela VI – RR para cancro do ovário em função da história familiar27,28

Probabilidade aNº familiares longo prazoafectados RR de cancro do ovário

1 3.1 3.7% (5% se 1ºgrau)2/3 4.6 5.5% (15% se 1ºgrau)


23

estrogénios, progesterona e HER-243-45 (Tabela VIII). Em portadores de mutações BRCA1/2 é também maior a pre-valência de bilateralidade e de associação a outros tipos de tumores41. Desconhecem-se diferenças relativamente ao prognóstico e o tratamento parece igualmente eficaz46.

Relativamente ao cancro do ovário, também a idade de ocorrência é mais precoce do que para o cancro esporádico, verificando-se uma maior prevalência de carcinomas sero-sos (Tabela IX). O risco para cancro da trompa e primário do peritoneu é igualmente elevado. Não parecem existir di-ferenças de expressão patológica entre portadores de mu-

tação BRCA1 ou 2 e, apesar de controverso, recentemente, foi divulgada uma potencial vantagem destes cancros, em termos de sobrevida, pois parece haver uma melhor respos-ta à quimioterapia por maior sensibilidade para a mesma22 .

SÍNDROME DE LYNCH

I. História FamiliarAntes da descoberta dos genes envolvidos na SL, o seu diag-nóstico baseava-se em critérios clínicos – critérios de Ames-terdão. Se uma família tivesse três ou mais familiares com

Tabela VII – Características clínicas da SCMO37-40

Penetrância em Penetrância em portadores de portadores de PopulaçãoTipo de cancro mutação BRCA1 mutação BRCA2 geral

Mama 47-66% 40-57% 12%Mama contralateral Até 65% Até 50% 0.5-1% ao anoOvário 35-46% 13-23% 1.5%Pâncreas <10% <10% 1.3%Intestino Risco ligeiramente Risco ligeiramente 5% Aumentado aumentadoPróstata Risco aumentado 35-40% 15% mas desconhecido Cancro da mama: 0.2-2.8% 3.2-12% 0.1% sexo masculino

Tabela VIII – Características clínicas do cancro da mama por mutações BRCA41,46

Fenótipo BRCA1 BRCA2

Morfologia Ductal-75%; Medular-10% Ductal-75%; Medular <5% Lobular-10%Grau histológico Alto grau-75% Alto grau-45%; Moderado-45%Receptor de estrogénios Negativo-75% Positivo-75%HER-2 Negativo-95% Negativo-95%P53 Positivo-50% Positivo-40%Ciclina D1 Negativo-90% Positivo-60%Carcinoma in situ Raro Comum

Tabela IX – Características clínicas do cancro do ovário associado a mutação BRCA47

Parâmetro Portadores de mutação População geral BRCA1/2

Carcinoma seroso 63-86% 44-59%Carcinoma endometrióide 6-12% 7-14%Carcinoma mucinoso 0-6% 9-23%Grau1/2 21-38% 38-40%Grau3 63-74% 48-58%Estádio I 12-17% 21-43%Estádio III-IV 72-81% 40-71%


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carcinoma colorectal (CCR), dois dos quais afectados em ge-rações sucessivas e um dos quais com idade de acometimento inferior a 50 anos, fazia-se diagnóstico da SL. Porque focaliza-dos apenas no cancro do cólon, em 1999, estes critérios foram revistos de modo a incluir todos os outros cancros associados a SL: carcinomas do endométrio, estômago, ovário, pâncreas, ureter, pélvis renal, via biliar, cérebro (glioblastoma, na sín-drome de Turcot), adenomas de glândulas sebáceas e querato-acantomas (síndrome Muir-Torre) e carcinomas do intestino delgado - critérios de Amesterdão II. Em 1997, foram criados os critérios de Bethesda para ajudar na identificação dos in-divíduos com CCR que devessem ser estudados com testes moleculares48. Estes critérios, revistos em 2004, incluem dois itens também de índole familiar: indivíduo com CCR e um ou mais parentes de primeiro grau com tumor do espectro da SL, um dos quais diagnosticado em idade inferior a 50 anos; indivíduo com carcinoma colorectal e dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau com tumores do espectro da SL, independentemente da idade. Apesar dos critérios de Amster-dão II e de Bethesda terem baixa sensibilidade, reconhece-se a importância da suspeita clínica da SL com base na história familiar e, actualmente, considera-se também razoável a sua aplicação em mulheres com cancro do endométrio25.

II. Bases GenéticasA SL é a causa mais frequente de cancro do cólon e do endo-métrio de natureza hereditária. Na população geral, estima-se que ocorra em 1/500-1000 indivíduos25. É de transmis-são autossómica dominante com penetrância incompleta, estimada em 70%. As mutações nos genes MSH2/MLH1/PMS1/PMS2 e MSH6, envolvidos na reparação de erros de emparelhamento, têm sido responsabilizados pela doença. A falência deste sistema de reparação origina instabilidade genética de microssatélites e os indivíduos heterozigóticos para mutações patogénicas herdam susceptibilidade para o desenvolvimento de tumores1,25,49 (Tabelas X e XI).

III. Características clínicasNo global, a SL responsabiliza-se por 3% dos cancros do có-lon50, surgindo numa idade inferior à do cancro esporádico,

com envolvimento predominante do cólon proximal, como adenomas com maior grau de displasia e/ou histologia do tipo viloso e com neoplasias sincrónicas/metacrónicas em 7-10% dos casos. A expressividade é variável, em função do gene envolvido, factores ambientais e hormonais e a fre-quência de neoplasias extra-cólicas varia entre 2-20%25,51.

Pouco se sabe sobre a patologia do cancro do endométrio na SL. No entanto, têm-se reconhecido como características específicas a precocidade da idade de acometimento (ida-de média de 50 anos) relativamente ao cancro esporádico (idade média de 60 anos) 25 e a maior probabilidade de loca-lização no segmento inferior do útero53. O tipo histológico predominante é o endometrióide, tal como no cancro esporá-dico, e o diagnóstico ocorre em estádios precoces, com prog-nóstico igualmente favorável aos cinco anos (88% e 82%, respectivamente)25,54,55.

São ainda mais limitados os conhecimentos sobre a patologia do cancro do ovário na SL, mas sabe-se que a histopatologia e prognóstico são semelhantes ao cancro es-porádico, embora com idade média de aparecimento mais precoce (cerca de dez anos inferior à idade média do can-cro do ovário esporádico, que é de 60 anos) 54,56,57.

ACONSELHAMENTO GENÉTICO PARA MULHERES COM RISCO PARA SCMO

Recentemente, foram publicados critérios clínicos para re-conhecimento de indivíduos com risco de predisposição ge-nética de cancro da mama/ovário58-60 (Tabelas XII e XIII). O

Tabela X – Probabilidade de cancro a longo prazo na SL25,52

Cancro População em geral SL

Cólon 5.5% 80%Endométrio 2.7% 20-60%Estômago <1% 11-19%Ovário 1.6% 9-12%Hepatobiliar <1% 2-7%Tracto urinário <1% 4-5%Intestino delgado <1% 1-4%SNC <1% 1-3%

Tabela XI – Risco para SL para mulheres com cancro do endométrio7

História pessoal de cancro do endométrio Risco para HNPCC

Em qualquer idade 1.8%Com <50 anos 9%E cancro colorectal em qualquer idade 18%E cancro colorectal com <50 anos 43%E cancro do ovário (síncronos primários) 7%


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estudo genético, mediante colheita de sangue, deve iniciar-se pelo familiar afectado (ou pelo portador obrigatório – indivíduo sem doença clínica mas com heredograma que lhe atribui, necessariamente, a condição de portador da mutação) com idade mais jovem, doença bilateral, neopla-sias múltiplas primárias ou cancro do ovário. Se não hou-ver elemento vivo na família com cancro da mama/ovário, pode testar-se em familiares com outros cancros possivel-mente relacionados com mutação BRCA. Será também possível testar um indivíduo não afectado, quando já não existe elemento afectado vivo na família, desde que se dis-cutam as limitações da interpretação dos resultados60,61. O estudo genético deve ser protelado em mulheres com idade inferior a 21 anos59.

ACONSELHAMENTO GENÉTICO PARA MULHERES COM RISCO PARA SL

Em 2007, foram também publicadas orientações para re-conhecimento de indivíduos com risco de predisposição genética para cancro do endométrio, colorectal e outros re-lacionados pela SL58,62 (Tabelas XIV e XV). O estudo deve começar pela análise do tecido neoplásico do familiar afec-tado usando testes de instabilidade de microsatélites ou de perda de expressão imunohistoquímica de MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 (testes de rastreio), seguidos de teste genéti-

co se os resultados forem positivos. Se não for possível a análise do tecido neoplásico do elemento afectado, apesar das limitações na interpretação de resultados, poderá ser realizado teste genético na pessoa com maior probabilida-de de ser portador de mutação, habitualmente o elemento mais jovem com cancro do espectro da SL58,62.

REDUÇÃO DO RISCO DE CANCRO EM MULHERES COM PREDISPOSIÇÃO

HEREDITÁRIA PARA CANCRO GINECOLÓGICO E DA MAMA

Globalmente, as estratégias disponíveis para diminuir estes riscos consistem de vigilância/rastreio, quimioprevenção e cirurgia profiláctica. Nenhuma das alternativas é ideal e, depois de detalhadamente discutidas, a escolha deve ser pessoal considerando valores culturais, história familiar, idade, planos reprodutivos e extensão do risco em face do potencial benefício da intervenção63.

REDUÇÃO DO RISCO DE CANCRO DA MAMA EM MULHERES COM SCMO

I. Modificações no estilo de vidaMulheres mais jovens aquando do seu primeiro parto têm menor risco de cancro da mama64, assim como as multí-

Tabela XII – Risco> 20-25% para predisposição genética para cancro da mama/ovário (recomendação para aconselhamento ge-nético)58-60

História pessoal de cancro:Ovário* e mamaOvário* e familiar próximo¥ com cancro da mama com ≤50 anos e/ou cancro do ovário em qualquer idadeOvário*, em qualquer idade (Ashkenazi)Mama com ≤50 anos e familiar próximo ¥ com cancro do ovário* ou cancro da mama no sexo masculino em qualquer idadeMama com ≤40 anos (Ashkenazi)

Familiar em 1º/2ºgrau com mutação BRCA1/2 conhecida

* Incluindo cancro primário do peritoneu e cancro da trompa ¥ Familiar em 1º,2º,3ºgrau (mãe, irmã, filha, tia, sobrinha, avó, neta, meia-irmã, bisavó e prima directa)

Tabela XIII - Risco> 5-10% para predisposição genética para cancro da mama/ovário (poderão beneficiar de aconselhamento genético)58-60

História pessoal de cancro:Mama com ≤40 anosMama bilateral (especialmente se o primeiro cancro foi diagnosticado com ≤50 anos)Mama com ≤50anos e familiar próximo¥ com cancro da mama com ≤50 anosMama com ≤50 anos (Ashkenazi)Mama/ovário em qualquer idade e ≥2 familiares próximos¥ com cancro da mama em qualquer idade, sobretudo se pelo menos num ocorrer com ≤50 anosOvário*, seroso, alto grau, em qualquer idade

Mulher não afectada com familiar próximo ¥ com os critérios referidos acima


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Tabela XIV – Risco> 20-25% para predisposição genética para cancro do endométrio, colorectal e outros relacionados (recomen-dação para aconselhamento genético)58

História pessoal de cancro do endométrio ou colorectal com critérios de Amesterdão II:Carcinoma do espectro SL em, pelo menos, 3 familiaresUm indivíduo afectado deve ser familiar em 1ºgrau dos outros doisPelo menos duas gerações consecutivas afectadasPelo menos um dos tumores diagnosticado antes dos 50 anos

• História pessoal de cancro do endométrio e colorrectal sincrónico/metacrónico antes dos 50 anos aquando do diagnóstico do primeiro tumor

• História pessoal de cancro do ovário e colorrectal sincrónico ou metacrónico antes dos 50 anos aquando do diagnóstico do primeiro tumor

• História pessoal de cancro colorectal ou endométrio com evidência de instabilidade de microsatélites ou perda de expressão imunohistoquímica de MLH1/MSH2/MSH6/PMS2

• Evidência de instabilidade de microsatélites ou perda de expressão imunohistoquímica de MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 em familiar de 1º/2ºgrau

Tabela XV – Risco> 5-10% para predisposição genética para cancro do endométrio, colorectal e outros relacionados (poderão beneficiar de aconselhamento genético)58

• História pessoal de cancro do endométrio ou colorrectal antes dos 50 anos

• História pessoal de cancro do endométrio ou ovário com cancro do espectro de SL sincrónico/metacrónico em qualquer idade

• História pessoal de cancro do endométrio ou colorectal e familiar em 1ºgrau com cancro do espectro de SL antes dos 50 anos

• História pessoal de cancro do endométrio ou colorectal e ≥2 familiares em 1º/2ºgrau com cancro do espectro de SL em qualquer idade

• Sem estar afectado, tem familiar em 1º/2ºgrau com os critérios acima referidos

paras65,66 e as mulheres com períodos de amamentação superiores a um ano (efeito protector para portadoras de mutação BRCA1, RR0.55)67. Preconizam-se, como medi-das gerais de redução do risco, a abstenção do consumo de álcool68 e o controlo do peso na pós-menopausa69.

II. RastreioAs recomendações relativas às modalidades de rastreio baseiam-se em opiniões de especialistas (evidência nível D)60,63. Contudo, recentemente, foi incluída a recomen-dação para rastreio com ressonância magnética mamária (RMM) anual70, porque se verificou que a combinação da RMM com a mamografia e exame clínico da mama tem a maior sensibilidade para detecção precoce do cancro da mama em portadores da mutação BRCA. Desconhece-se, no entanto, o impacto desta medida na sobrevivência71,72.

III. Quimioprevenção primária com TamoxifenoEm mulheres com risco acrescido para cancro da mama, os maiores estudos sobre tamoxifeno em prevenção primá-ria de cancro da mama mostraram redução global do risco (38%), com significado estatístico, para cancro da mama

invasivo com receptores de estrogénios positivos (REP). Não houve, contudo, evidência de impacto na mortalidade por cancro73-76. O raloxifeno revelou-se tão eficaz quan-to o tamoxifeno na redução do cancro invasivo da mama, em mulheres pós-menopausa, mas com menos eficácia na redução do cancro não invasivo77. Actualmente, para por-tadoras de mutação BRCA desconhece-se o benefício da quimioprevenção primária, não é clara a acção diferencial do tamoxifeno em portadores BRCA1/2 e não existem es-tudos com o raloxifeno, pelo que têm sido recomendadas a ensaios clínicos de quimioprevenção63.

IV. Quimioprevenção secundária com TamoxifenoEm mulheres com antecedentes de cancro da mama com REP e que fizeram quimioprevenção secundária com ta-moxifeno foi demonstrada redução anual de 41% no risco de recorrência de cancro da mama, de 39% do risco de can-cro da mama contralateral e de 34% no risco de mortalida-de por cancro78. Relativamente a portadoras de mutação BRCA1/2 também foi demonstrada a redução em 50% de cancro da mama contralateral, mas sem evidência de im-pacto na mortalidade por cancro79,80.


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V. Inibidores da aromatase na quimioprevenção secundáriaEm mulheres pós-menopausicas com cancro da mama com REP, a quimioprevenção com inibidores da aromata-se (IA) é superior ao tamoxifeno, em termos de redução da recidiva e de cancro da mama contralateral (50-58%), embora sem aparente benefício em termos de sobrevivên-cia63,81,82. Houve depois evidências de benefício do uso sequencial de tamoxifeno e IA, relativamente ao uso iso-lado de tamoxifeno, em termos de redução da recorrência e de cancro da mama contralateral, e, mais recentemente, de benefício em termos de sobrevivência83,84. Não são, no entanto, usados em mulheres em idade pré-menopausa e os investigadores acreditam que os IA poderão também não ser eficazes em mulheres portadoras de mutação BRCA163.

VI. Mastectomia profilácticaEsta intervenção reduz em mais de 90% o risco cancro da mama85-87. Em pelo menos um estudo também se verifi-cou a redução da mortalidade por cancro88. Os métodos de cirurgia profiláctica considerados oncologicamente se-guros são a mastectomia total e a mastectomia poupadora de pele, sendo que esta última tem vantagem reconstrutiva adicional89-91. As mulheres devem ser depois observadas anualmente para despiste de massas na pele sobre local de mastectomia, parede torácica ou axilas que possam repre-sentar recidivas, mas não se recomendam exames imagio-lógicos de seguimento a não ser no âmbito do estudo de massas clinicamente suspeitas92.

VII. Salpingo-ooforectomia profiláctica (SOP)Esta intervenção diminui em cerca de 50-60% o risco de cancro da mama, sobretudo se realizada antes dos 40 anos de idade, e tem efeito protector até 15 anos após a cirur-gia93,94.

REDUÇÃO DE RISCO DE CANCRO DO OVÁRIO EM MULHERES COM SCMO

I. RastreioPara a população em geral, não existe programa ideal de rastreio do cancro do ovário95-97. Para a população por-tadora de mutação BRCA, também não existem provas da sua eficácia98, mas pelo elevado risco de doença, os especialistas facilmente aceitam fazê-lo em mulheres não submetidas a SOP (evidência nível D), ambicionando um diagnóstico precoce com potencial repercussão na sobre-vivência60.

II. Quimioprevenção primária com contraceptivos oraisEstudos epidemiológicos mostraram redução do risco de cancro do ovário para a população geral (RR0.73) para um mínimo de 3-5 anos de uso de contraceptivos orais (CO) e com efeito persistente por 30 anos após a sua cessação99. Também para portadoras de mutação BRCA se demons-trou redução do risco de cancro do ovário associado ao uso CO100 (RR0.56 para portadores de mutação BRCA1; RR0.39 para BRCA2101), apesar de uma possível contra-partida por acréscimo de risco de cancro da mama (RR 1.2 para portadoras da mutação BRCA1 utilizadoras de CO por período de 5 anos e RR1.29 se antes dos 30 anos de idade102). Apesar disso, a utilização de CO por mais de três e menos de cinco anos, em portadoras da mutação BRCA, considera-se aceitável, na ausência de SOP101.

III. SOPDadas as limitações no rastreio e quimioprevenção do can-cro do ovário, recomenda-se SOP aos 40 anos de idade ou aquando do planeamento familiar cumprido, pois cons-titui o método mais eficaz de redução de risco de cancro do ovário (85-90%93). Tem como vantagens adicionais a redução do risco de cancro da mama103 e o impacto na so-brevivência104 (tanto maior quanto mais precoce a idade na altura da cirurgia). O procedimento pode ser efectuado por laparotomia ou laparoscopia. Existe 2-10% de possibilida-de de detectar doença oculta na peça operatória, pelo que se deverá efectuar lavado peritoneal para estudo citológi-co e inspecção meticulosa da cavidade abdomino-pélvica com biópsia de lesões suspeitas. Deverão ser removidas as trompas, os ovários (mediante laqueação dos vasos ovári-cos numa distância de, pelo menos, 2cm proximal ao ová-rio, com dissecção do peritoneu da parede pélvica lateral para expor o espaço retroperitoneal, identificar ureteres e isolar o ligamento infundibulopélvico, minimizando, as-sim, o risco de ovário remanescente) e ressecadas even-tuais aderências. O anatomopatologista deverá conhecer o motivo do procedimento para pesquisa de neoplasia oculta na peça operatória59,103.

A SOP não elimina, contudo, o risco de 1-6% de car-cinoma primário do peritoneu. Por isso, se pode recomen-dar seguimento pós-operatório anual com exame pélvico e doseamento de CA125 sérico, embora os benefícios desta estratégia não sejam claros103,105,106.

A histerectomia concomitante com SOP não é obriga-tória, mas deve ser discutida com a doente apresentando como vantagens a simplificação da terapêutica hormonal (TH) com estrogénios isolados (menor risco de cancro da


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mama107 e eliminação do risco de transformação neoplási-ca na porção intramural das trompas108), a eliminação do risco de cancro do endométrio induzido pelo tratamento com tamoxifeno73 e a eliminação do risco de carcinoma seroso do útero dos portadores de mutação BRCA109.

Não existem dados relativos ao impacto no risco de cancro da mama/ovário dos vários esquemas de TH nas portadoras de mutação BRCA93. Como tal, não é certa a extrapolação dos resultados que se conhecem do uso de TH para mulheres com mutação BRCA, submetidas a menopausa cirúrgica prema-tura103. Apesar disso, a maioria dos especialistas é da opinião de que a TH de curta-duração, com a dose mais baixa eficaz, não diminui a protecção conferida pela SOP relativamente ao cancro da mama e pode ser aceitável no tratamento dos sin-tomas da menopausa110,111. Mais estudos deverão, no entanto, ser efectuados relativos à duração ideal deste tratamento.

Em mulheres com antecedentes de cancro da mama a TH está, naturalmente, contra-indicada112. As alternativas terapêuticas são os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e os lubrificantes vaginais. Têm sido advogadas precauções relativamente à administração tópica de estro-génios em baixas-dosagens, pois um estudo recente mos-trou que pode condicionar elevação apreciável dos níveis séricos de estradiol113.

IV. Opções reprodutivas Aconselha-se não adiar a gravidez além dos 35 anos de idade porque, além do risco aumentado para cancro, existe associa-ção entre mutação BRCA e deplecção prematura da reserva ovocitária114. Em Portugal, ainda não foi discutida a aprova-ção ética do diagnóstico pré-implantatório para SCMO.

REDUÇÃO DE RISCO DE CANCRO GINECOLÓGICO EM MULHERES COM SL

I. RastreioNão existe programa de rastreio de cancro do endométrio para a população em geral115. Para mulheres com SL, as re-comendações para rastreio baseiam-se em opiniões de es-pecialistas (evidência nível D), embora não exista consen-so sobre a idade ideal para o seu início, nem provas da sua eficácia na redução da morbimortalidade, pois tal como no cancro esporádico, o diagnóstico deste cancro ocorre, maio-ritariamente, em estádios precoces, apresentando uma eleva-da taxa de sobrevivência aos cinco anos (88%)55,116-118.

II. Quimioprevenção primária com COPara a população geral foi demonstrada redução em 50% do risco de cancro do ovário e endométrio associado ao uso de

CO119,120. Apesar de não existirem estudos que mostrem o mesmo para mulheres com SL, por extrapolação, igualmen-te se recomenda a utilização de CO na pré-menopausa117.

Apesar da eficácia dos progestativos no tratamento da hiperplasia do endométrio121, não existem dados suficien-tes que recomendem a sua utilização no âmbito da preven-ção do cancro do endométrio em mulheres com SL.

III. Cirurgia profilácticaEstudos de custo-eficácia beneficiam a cirurgia profiláctica, relativamente a outros métodos de seguimento e preven-ção122. A histerectomia com SOP reduz o risco de cancro do endométrio e ovário em mulheres com SL, com bene-fício máximo >90% se realizada aos 35-40 anos de idade. Deve ser considerada na cirurgia colorrectal por carcinoma do cólon, dado o risco de neoplasia sincrónica/metacrónica do endométrio/ovário123-125.

Pela possibilidade de detectar doença oculta na peça operatória (2-10%), no estudo pré-operatório recomenda-se realização de ecografia transvaginal e, de forma não consensual, biópsia do endométrio e doseamento sérico de CA125. No decurso da cirurgia, deve proceder-se a ins-pecção cuidadosa do útero, ovários e intestino e notificar o anatomopatologista sobre o motivo do procedimento para pesquisa de neoplasia oculta na peça operatória125.

Até à data, não se documentaram casos de carcinoma primário do peritoneu após cirurgia profiláctica e, como tal, não existem linhas de orientação para o seguimento pós-operatório. A TH parece segura125.

CONCLUSÃO

Apesar das muitas lacunas existentes no conhecimento ac-tual, cada vez mais se salienta a importância do conheci-mento clínico das síndromes de predisposição hereditária para cancro e das orientações definidas para reconhecimen-to de mulheres com risco de cancro hereditário ginecoló-gico e da mama. No âmbito do aconselhamento genético pretende-se quantificar o risco genético pessoal e familiar de ser portador de um gene de susceptibilidade para can-cro, estimar o risco de desenvolvimento de doença a longo prazo e estabelecer procedimentos de vigilância clínica e tratamentos profilácticos para redução da morbimortalida-de por cancro hereditário.

As tabelas XVI, XVII e XVIII resumem as opções para redução do risco de cancro da mama e ovário em mulheres com SCMO. A cirurgia profiláctica é a que confere maior grau de redução de risco de cancro. A mastectomia reduz em mais de 90% o risco de cancro da mama e a SOP reduz


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em 50% o risco de cancro da mama e em 85-90% o risco de cancro do ovário. No entanto, o impacto na qualidade de vida, sobretudo o que se refere à mastectomia profiláctica, não pode ser minimizado e outras combinações de estraté-gias preventivas podem ser escolhidas pela doente, apesar de não se ter provado o impacto na sobrevivência.

A tabela XIX resume as opções para redução do risco de cancro ginecológico em mulheres com SL. A opção ci-rúrgica, histerectomia com SOP, é a única com benefício comprovado na prevenção do cancro do ovário e endomé-trio e, como tal, deverá ser proposta assim que o plane-amento familiar estiver cumprido. Se a doente, contudo, optar pelo rastreio como estratégia preventiva alternativa, deverão ser discutidas as incertezas relativas ao seu impac-to na sobrevivência.

Muitas questões do foro legal, ético, psicológico, social e económico assolam, naturalmente, esta temática. Mas a investigação não pára, focalizando-se sempre na análise do impacto psicossocial a longo prazo dos testes genéticos positivos e dos resultados das estratégias adoptadas para redução do risco, nomeadamente do impacto da cirurgia profiláctica na sobrevivência e mortalidade por cancro he-reditário ginecológico e da mama e eficácia dos métodos de rastreio e quimioprevenção comparativamente aos pro-cedimentos cirúrgicos profilácticos. Justificam-se, assim, publicações periódicas de actualizações das estratégias de prevenção e diagnóstico precoce de cancro dos portado-res de síndromes de predisposição hereditária para cancro, para que se possa optimizar a prestação dos cuidados de saúde desta população de risco.

Tabela XVII – Redução do risco de cancro do ovário em mulheres com SCMO59,60

Rastreio

Ecografia transvaginal, 2x/ano, a partir dos 35 anos ou 5-10 anos CA125 sérico antes da idade de cancro mais precoce na família

Quimioprevenção

Contraceptivos orais Opcional

Cirurgia profiláctica

SOP A partir dos 40 anos, depois do planeamento familiar cumprido ou individualizado em função da idade mais precoce de cancro na família

Tabela XVI – Redução do risco de cancro da mama em mulheres com SCMO59,60

Rastreio

Auto-exploração mamária Mensal a partir dos 18 anosExame clínico 2-4x/ano a partir dos 20-25 anosMamografia, Ressonância Magnética Anual a partir dos 25 anos ou individualizado em função da idade de cancro mais precoce na família

Quimioprevenção

Tamoxifeno Opcional

Cirurgia profiláctica

Mastectomia, SOP Opcional

Tabela XVIII – Redução do risco de cancro em mulheres com SCMO

Diminuição do riscoOpção Cancro da mama Cancro do ovário

Mastectomia+SOP >90% 95%SOP+Tamoxifeno 85% 95%SOP+Rastreio de cancro da mama 40-50% 95%Rastreio de cancro da mama+ovário 0 0


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Case Report/Caso Clínico

Abstract

Introduction: Abnormal growth, including discordant growth and intrauterine growth restriction (IUGR), oc-curs frequently in twin pregnancies and has been associated with increased risk of perinatal morbidity and mortality. Typically this occurs in the second or third trimester. Discordant growth in monochorionic twin preg-nancies is probably related with the complications of a shared placenta. It is not clear whether there is increased risk of perinatal morbidity in both discordant twins or only in those with low birth weight.Case report: A 21 year old primigravida with a spontaneous monochorionic twin pregnancy was seen to have a crown-rump length discordance at 8 weeks of gestation (one fetus with 6mm and the other with 12 mm). All routine tests were normal. No major congenital or karyotype abnormalities or evidence of twin to twin transfusion syndrome (TTTS) were detected during follow up examinations. This discrepancy persisted until birth: fetus A was in the 25th percentile while fetus B below the 5th percentile. Umbilical artery flow in both twins remained normal. At 34 weeks, preeclampsia developed and labor induction was performed. The twins had a birth weight of 2195 g and 1415 g (35,5% discrepancy), and an Apgar score of 7 and 10 at 5th minute, respectively. They remain in the neonatal intensive care unit for 29 days, with the larger twin having more complications: transient tachypnea of the newborn, pneumothorax and hyperbilirubinemia. At two years old, they both had a normal development.Discussion: In monochorionic twins with a normal karyotype and no evidence of TTTS, the causes of discor-dant growth are not always clear. In this case, the occurrence of discordant growth and IUGR did not lead to more complications in the smaller twin.

Keywords: twin pregnancy; early discordant growth; intrauterine growth restriction

Early onset discordant growth in monochorionic twin gestationCrescimento discordante precoce numa gravidez gemelar

monocoriónicaSílvia Sousa*, Rita Passarinho*, Manuela Alves**, Adelaide Taborda***, Isabel Santos Silva****

* Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia** Assistente Hospitalar de Pediatria*** Assistente Hospitalar Graduada de Neonatologia**** Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia

Departamento de ObstetríciaMaternidade Bissaya Barreto, Coimbra

INTRODUÇÃO

As gestações múltiplas são frequentemente complicadas por alterações do crescimento fetal, que se associam a um aumento da morbimortalidade perinatal1.

As alterações do crescimento fetal incluem quer cres-cimento fetal discrepante (diferença entre o peso fetal es-timado dos dois fetos superior a 20%), quer restrição de crescimento fetal (RCF), que têm diferentes implicações de acordo com a corionicidade. Comparativamente aos gé-meos dicoriónicos, os monocoriónicos têm maior risco de alterações do crescimento e subsequentes complicações a longo prazo2. É controverso se o crescimento fetal discre-pante isolado deve ser considerado condição patológica, ou


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se apenas nos fetos com RCF haverá um impacto significa-tivo em termos de morbimortalidade neonatal3.

A fisiopatologia destas alterações do crescimento fetal também difere consoante a corionicidade. Em gémeos di-coriónicos a discrepância de crescimento provavelmente representa diferenças genéticas constitucionais e/ou in-suficiência útero-placentar4; nos gémeos monocoriónicos deve-se provavelmente a complicações vasculares da pla-centa partilhada: partilha desigual da massa placentar ou Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF)5,6.

Tipicamente a discrepância de crescimento fetal ocor-re no segundo ou terceiro trimestre de gravidez. Uma dis-crepância observada precocemente, no primeiro trimestre, pode conduzir a posterior discrepância no crescimento fetal e no peso ao nascimento7. A incidência e significa-do desta discordância precoce são controversos. Tem sido descrita uma associação entre discrepância de crescimento precoce e anomalias congénitas7 e discrepância acentuada de peso ao nascimento8, embora estas relações não tenham sido confirmadas em grandes séries9,10.

CASO CLÍNICO

Primigesta de 21 anos, saudável, sem antecedentes pesso-ais ou familiares relevantes, referenciada para vigilância

na nossa instituição por gemelaridade. A primeira ecogra-fia, efectuada às 8 semanas, revelou gravidez intrauterina gemelar monocoriónica biamniótica, com 2 embriões com vitalidade e comprimento crâneo–caudal (CCC) discrepan-te: 12 mm e 6 mm de CCC. Às 12 semanas foi avaliada a translucência da nuca (TN), tendo sido inferior ao P95 para o CCC em ambos os fetos – TN de 1,1mm para CCC 53,8mm; TN de 1,2mm para CCC de 45,5mm.

A vigilância ecográfica, mensal até às 21 semanas, re-velou um crescimento fetal discrepante e RCF do 2º feto: 1º feto com crescimento no P25 e 2º feto no P5. Às 21 semanas foi submetida a amniocentese, que revelou cari-ótipos normais (46, XY) e confirmou a monozigotia (aná-lise, após extracção de DNA e amplificação por PCR, dos fragmentos referentes ao sistemas Powerplex16, AmpFl STR Identifier e Powerplex ES Monoplex System SE33). A partir das 21 semanas manteve vigilância ecográfica a cada 2/3 semanas, mantendo-se o crescimento do 1º feto sempre no P25 e do 2º feto inferior ao P5 (Figura 1). Man-teve sempre uma discrepância de crescimento na ordem dos 30% para a estimativa de peso fetal (Quadro I). Nunca foram detectadas malformações fetais ou sinais de STFF e a fluxometria umbilical foi sempre normal para ambos os fetos. As serologias seriadas de toxoplasmose, rubéola e ci-tomegalovírus não revelaram infecção durante a gravidez.

Figura 1 – Curvas de crescimento fetal para ambos os fetos (Perímetro abdominal e Peso fetal estimado)

Sousa S, Passarinho R, Alves M, Taborda A, Silva I

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Às 34 semanas foi internada por pré-eclâmpsia grave e submetida a indução médica do trabalho de parto, ten-do nascido dois gémeos em apresentação cefálica (partos eutócicos) com 2195g e 1415g (35,5% de discrepância), e Apgar ao 5º minuto 7 e 10, respectivamente.

Ambos os cordões umbilicais tinham 3 vasos, tendo o segundo cordão inserção velamentosa. O estudo anatomo-patológico da placenta confirmou a placenta monocorióni-ca biamniótica, não revelando lesões vasculares ou outras.

O primeiro gémeo teve como complicações neonatais: taquipneia transitória do recém-nascido, pneumotórax e hi-perbilirrubinémia; o segundo gémeo apenas desenvolveu hiperbilirrubinémia. Ambos tiveram alta da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) ao 29º dia. O cres-cimento e desenvolvimento psico-motor de ambos foram normais durante os dois primeiros anos de vida.

DISCUSSÃO

A discrepância de crescimento fetal ocorre mais frequente-mente nas gestações gemelares monocoriónicas, relativa-mente às dicoriónicas. A causa do crescimento fetal discor-dante nos gémeos monocoriónicos deve-se provavelmente a anastomoses vasculares complexas entre gémeos, parti-lha desigual de massa placentar ou anomalias do cordão umbilical (inserção velamentosa do cordão, artéria umbi-lical única). Tipicamente isto ocorre no segundo trimestre de gestação.

No caso clínico descrito a discrepância de crescimen-to foi evidente desde o primeiro trimestre – 8 semanas de gestação. Uma discrepância de crescimento tão precoce dificilmente se explica por causas placentares, embora o único achado anatomopatológico tenha sido a inserção ve-lamentosa do cordão do gémeo com RCF. Nunca houve sinais de síndrome de transfusão feto-fetal e foi confirmada a monozigotia dos fetos. Estes factos tornaram a vigilân-cia clínica desta gravidez um desafio constante, visto que a discrepância de crescimento precoce representava um risco acrescido de complicações perinatais.

Contudo, o facto de ambos manterem o crescimento na sua curva de percentil e terem fluxometria normal per-

mitiu-nos manter uma atitude expectante até próximo do termo, tendo a gestação terminado por motivo materno às 34 semanas. Apesar da discrepância de crescimento acen-tuada e precoce e da RCF num dos gémeos não houve aumento das complicações perinatais no recém-nascido com RCF.

Este caso clínico permite-nos reflectir sobre as varian-tes do crescimento das gestações gemelares, sua fisiopa-tologia e consequências. A vigilância de forma individua-lizada destas gestações permite-nos, por um lado, intervir atempadamente quando necessário e, por outro, prever um prognóstico relativamente favorável quando a situação clí-nica se mantém estável.

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Quadro I: Discrepância de crescimento observada na avaliação ecográfica seriada

Semanas Estimativa de peso fetal (gramas) Discrepância de de gestação Feto 1 Feto 2 crescimento

21 321 222 31%24 547 384 30 %27 918 586 36%20 1314 882 33%32 1602 1111 31%


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Abstract

Uterine sarcomas are rare malignancies and their clinical and imagiologic presentations can mimic those of benign uterine tumours. Uterine artery embolization is a recent form of treatment for leiomyomas and ade-nomyosis. The authors report a case of an uterine tumour treated with embolization at another institution and that later was diagnosed as a sarcoma. Close follow-up is recommended after this procedure.

Keywords: uterine sarcoma; endometrial stromal sarcoma; uterine artery embolization

Low Grade Endometrial Stromal Sarcoma diagnosed after uterine artery embolization

Sarcoma de Baixo Grau do Estroma Endometrial diagnosticado após embolização das artérias uterinas

Jorge Lima*, João Cruz**, João Paulo Fernandes***, Ana Afonso****, Conceição Telhado*****

Hospital CUF Descobertas - Lisboa - Portugal

* Especialista em Ginecologia/Obstetrícia** Especialista em Anatomia Patológica e Mestre em Medicina e Oncologia Molecular*** Coordenador da Unidade de Oncologia**** Coordenadora da Unidade de Anatomia Patológica***** Coordenadora da Unidade de Ginecologia/Obstetrícia

INTRODUÇÃO

Os sarcomas uterinos podem ter uma apresentação clíni-ca e imagiológica semelhante aos leiomiomas uterinos, que são a entidade tumoral mais frequentemente encontrada na prática clínica da ginecologia1. Cerca de 0,23% das mulhe-res submetidas a tumorectomia por tumores uterinos sin-tomáticos apresentam um sarcoma uterino2. O sarcoma de baixo grau do estroma endometrial é uma neoplasia rara, caracterizada por um comportamento clínico indolente, com tendência para recorrências locais tardias e metasti-zação à distância pouco frequente. A embolização das ar-térias uterinas é cada vez mais utilizada no tratamento de eventuais leiomiomas uterinos3,4.

Publicamos um caso diagnosticado no nosso hospital, de tumor uterino submetido a embolização prévia fora da nossa instituição, que veio a revelar tratar-se de um sarcoma.

CASO CLÍNICO

Mulher de 50 anos, enviada à consulta por hemorragia vaginal e dor pélvica, com agravamento nos dois dias an-teriores. Como antecedentes havia a referir menorragias e embolização das artérias uterinas por tumor uterino 10 me-ses antes. A ecografia pélvica com sonda vaginal realizada antes da embolização demonstrou útero de dimensões au-mentadas com nódulo na parede anterior de 6,5 cm. A res-sonância magnética nuclear pélvica confirmou a presença

Lima J, Cruz J, Fernandes JP, Afonso A, Telhado C

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do referido nódulo, sugerindo o diagnóstico de leiomioma (Figura 1). Após o tratamento a paciente ficou assintomá-tica. A ecografia pélvica com sonda vaginal realizada 4 meses após o procedimento demonstrou uma redução do nódulo uterino para 2,5 cm.

Na consulta referiu sensação de peso e dores pélvicas intensas tipo cólica, com agravamento progressivo nos dias anteriores. À observação tinha útero aumentado de volume e orifício externo do colo dilatado exteriorizando formação nodular interpretada como “mioma parido”. Dado o qua-dro álgico intenso, apesar de não haver hemorragia vaginal anormal, foi submetida a histerectomia total com anexec-tomia bilateral por via abdominal. Durante a intervenção não foram detectados quaisquer achados anormais tendo a cirurgia e o pós operatório decorrido sem intercorrências. Teve alta ao 3º dia, assintomática.

O exame da peça cirúrgica foi efectuado no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Cuf Descobertas.

O útero media 11 cm de altura e pesava 250 g, tinha um tumor parietal multinodular com 6 cm de maior eixo, esbranquiçado com focos amarelados e limites imprecisos, em continuidade com duas formações polipóides intraca-vitárias, uma delas exteriorizada através do canal endocer-vical ectasiado. A superfície serosa estava íntegra e tinha contorno bosselado. Os ovários e as trompas uterinas não tinham alterações macroscópicas.

Histologicamente, observámos uma infiltração trans-mural difusa do miométrio por uma neoplasia de padrão multinodular, constituída por agrupamentos hipercelulares coesos e bem delimitados que invadiam as fibras muscula-res lisas do miométrio (Figura 2). Uma característica pe-culiar desta neoplasia era a sua vascularização plexiforme, com disposição concêntrica das células neoplásicas em redor de vasos arteriolares. As células neoplásicas eram arredondadas ou ovóides, monomórficas, com caracterís-ticas morfológicas semelhantes às células do estroma do endométrio em fase proliferativa, sem atipia nem pleomor-fismo valorizáveis; a actividade mitótica era elevada (15 mitoses/10 c.g.a.) (Figura 3). Identificaram-se imagens de angio-invasão e um foco de neoplasia numa das margens de exérese cirúrgica da inserção dos paramétrios. Obser-varam-se, também, áreas de necrose com participação de

Figura 2: Infiltração neoplásica extensa do miométrio (H&E, ampliação 50 x)

Figura 3: Características microscópicas das células do sarcoma de baixo grau do estroma endometrial (H&E, ampliação 400x)

Figura 1: Imagem de ressonância magnética nuclear pélvica de tumor da da parede anterior do corpo uterino com 6 cm de maior diâmetro

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células gigantes multinucleadas em relação com depósitos de material exógeno embólico.

Realizou-se estudo imunocitoquímico com anticorpos para vimentina, actina do músculo liso, desmina e CD10; observou-se imunorreactividade das células neoplásicas com vimentina e CD10, e ausência de imunorreactividade com os restantes anticorpos (Figuras 4 a 6).

Com base neste quadro histológico e imunocitoquími-co o nosso diagnóstico foi sarcoma de baixo grau do estro-ma endometrial.

A doente foi avaliada em oncologia médica; com base na história clínica, nos achados histopatológicos (índice mitótico, invasão vascular e margem cirúrgica com tu-mor) e na PETCT normal foi decidido fazer tratamento adjuvante da cirurgia com quimioterapia citostática (6 ciclos com Docetaxel e Gemcitabina5, de 21 em 21 dias) seguido de radioterapia externa e braquiterapia. Comple-tou todo o plano terapêutico (desde a cirurgia até ao final da radioterapia) em cerca de 10 meses. A doente mantem-se sob vigilância, em remissão completa cerca de 1 ano após o diagnóstico.

DISCUSSÃO

Um dos problemas da utilização da embolização das artérias uterinas como procedimento menos invasivo no tratamento de tumores uterinos é a sua utilização em tumores malignos, par-ticularmente nos que são indistinguíveis de tumores benignos, pela clínica e pela imagiologia. Nem a clínica nem os exa-mes imagiológicos, nomeadamente a ressonância magnética, permitem fazer o diagnóstico diferencial entre uma neoplasia benigna e uma maligna6. O diagnóstico de sarcoma só pode ser efectuado através do exame anatomopatológico. Alguns estudos demonstraram que a biopsia transcervical com agulha pode ter utilidade nas mulheres que vão ser submetidas a essas técnicas de tratamento mais conservadoras7.

O sarcoma de baixo grau do estroma endometrial per-tence a um grupo designado de tumores do estroma endo-metrial, do qual também fazem parte o nódulo do estroma endometrial, neoplasia benigna com crescimento expansi-vo, e o sarcoma endometrial indiferenciado/sarcoma uteri-no indiferenciado, uma neoplasia maligna muito agressiva, com atipia e pleomorfismo celular elevados, índice mitóti-co alto e áreas de necrose.

O sarcoma de baixo grau do estroma endometrial é uma neoplasia rara, que constitui cerca de 0,2% do número total de neoplasias ginecológicas malignas; é mais frequente na 5ª e 6ª décadas de vida; um quarto dos casos ocorre em mulheres na pré-menopausa8,9. É uma neoplasia que se

Figura 4: Imunorreactividade intensa e difusa das células neoplásicas com anticorpos para CD10 (ampliação 100x)

Figura 5: Ausência de imunorreactividade das células neoplásicas com anticorpos para actina do músculo liso (ampliação 100x)

Figura 6: Ausência de imunorreactividade das células neoplásicas com anticorpos para desmina (ampliação 100x)

Lima J, Cruz J, Fernandes JP, Afonso A, Telhado C

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apresenta habitualmente com infiltração difusa da parede uterina, e extensão extra-uterina em cerca de um terço dos casos na altura da histerectomia10.

Histologicamente, os casos típicos têm atipia e pleomor-fismo celular mínimos, vascularização plexiforme, índice mitótico baixo e ausência de necrose.

Trata-se de uma neoplasia diplóide na qual se identifica uma alteração citogenética caracterizada por fusão dos ge-nes JAZF1 e JJAZ1 consequência da translocação t(7;17)11.

Os factores prognósticos morfológicos mais importantes desta neoplasia são o tamanho, o estadio e o índice mitótico. Tumores com dimensões inferiores a 4 cm e sem extensão extrauterina aquando do diagnóstico raramente recorrem9.

Esta neoplasia tem um comportamento biológico in-dolente; um terço dos casos tem recorrências loco-re-gionais pélvicas ou abdominais cerca de 3 a 5 anos após o diagnóstico inicial, e recorrências tardias, por vezes até 20 anos após a cirurgia. Cerca de 10 % dos doentes desenvolvem metastização à distância, nomeadamente pulmonar9,12,13. A taxa de sobrevida aos 5 anos é supe-rior a 67%, dependendo das séries publicadas9.

Este caso apresentava duas características morfológi-cas pouco comuns num sarcoma de baixo grau do estroma endometrial típico. O índice mitótico elevado, em algumas áreas superior a 15/10 campos de grande ampliação pode, para alguns autores, condicionar um comportamento bioló-gico mais agressivo; a presença de necrose, provavelmente relacionada com a embolização efectuada, não é habitual nesta neoplasia.

O tratamento do sarcoma de baixo grau do estroma en-dometrial, para além da cirurgia, não é consensual. A ra-ridade da patologia não favorece a realização de ensaios clínicos, pelo que a maior parte dos dados da literatura são resultado de experiência retrospectiva, de pequenas séries ou de séries de dimensão média, mas acumuladas ao longo de décadas. Neste caso a decisão de tratamento adjuvante da cirurgia com radioterapia e com quimioterapia teve em conta vários factores: a existência de invasão vascular, o número de mitoses por c.g.a., a ressecção R1, a noção de evolução de sarcoma do estroma endometrial sem trata-mento durante 10 meses, e a possível influência da emboli-zação prévia na histopatologia14-18.

O diagnóstico definitivo desta entidade é anatomo-patológico e pode ser limitado pela embolização prévia do tumor. As doentes propostas para o tratamento de leio-miomas por embolização das artérias uterinas, devem ser informadas do risco e das implicações sobre o tratamento e o prognóstico, na eventualidade de um diagnóstico ulterior de sarcoma uterino.

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18. Al-Badr A, Faught W. Uterine artery embolization in an undiagnosed uterine sarcoma. Obstet Gynecol 2001;97(5 Pt 2):836-837.


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Abstract

Pheochromocytoma during pregnancy is a rare but potentially dangerous condition. It has been historically associated with maternal mortality, especially when misdiagnosed. We report the case of a 36 year-old pregnant woman, diagnosed with a familial pheochromocytoma, as part of a multiple endocrine neoplasia 2A syndrome.Contrary to previous reports this case had normal maternal and fetal outcomes.

Keywords: multiple endocrine neoplasia 2A syndrome; pheochromocytoma; hypertension; pregnancy

Multiple endocrine neoplasia 2A syndrome and pregnancy

Sindrome de neoplasia endócrina múltipla 2A e gravidez

Andreia de Almeida Rodrigues*, Raquel Carvalho**, Luísa Pargana***, Luísa Pinto***, Teresa Dias****

Departamento de Ginecologia/Obstetrícia e Medicina de ReproduçãoHospital de Santa Maria – CHLN, EPE

* Interna de Ginecologia/Obstetrícia** Interna de Endocrinologia

*** Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia**** Assistente Hospitalar Graduada de Endocrinologia

INTRODUCTION

Pheochromocytoma complicating pregnancy is a rare event, even rarer when associated with medullary thyroid carcinoma and hyperparathyroidism, as part of Multiple Endocrine Neoplasia 2A (MEN 2A) syndrome. Due to the effects of catecholamines on blood pressure and on uteroplacental blood flow, pregnancy in a woman with pheochromocytoma is a high-risk pregnancy1. We report the case of a pregnant woman diagnosed with MEN 2A syndrome before pregnancy, with a pheochromocytoma, who had an unusual successful maternal-fetal outcome. A review of 41 cases reported in the literature, from 1988 to 1997, revealed that overall maternal mortality was 4%

and fetal loss was 11%; antenatal diagnosis of pheochro-mocytoma reduced maternal mortality to 2%; however, fetal loss was 14%2.

CASE REPORT

A 36 year-old, gravid 1, Caucasian woman, with the diag-nosis of MEN 2A syndrome since 1995, presented at our Maternal-Fetal Unit with 21 weeks of gestation.

Her medical history was significant for paroxysmal hypertension, tachycardia and faintness. She was diagno-sed a bilateral pheochromocytoma and submitted to right adrenalectomy in 1995 and left adrenalectomy in 1998. She was screened for RET proto-oncogene mutation whi-ch turned out positive, leading to the diagnosis of MEN 2A syndrome. Since this is an autossomal dominant condi-tion, family members were investigated and her father was found to have a medullary thyroid carcinoma. Our patient

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was kept under thyroid sonographic surveillance, and in 2004 bilateral nodular lesions were detected and she was submitted to prophylactic total thyroidectomy. Pathohis-tological examination revealed a medullary carcinoma on the left lobe. Follow-up with calcitonin level assessment and cervical ultrasound scan showed no recurrence. In this case there was none hyperparathyroidism associated. Two years later she presented elevated levels of 24 hour urine normetanephrine and plasma adrenaline. A functional re-current pheochromocytoma on the left adrenal gland was identified by computed tomography (CT) scan, and con-firmed by 131I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) scan and magnetic resonance imaging (MRI). The patient refused surgical removal and was maintained on hormonal replace-ment therapy with L-thyroxine 0,2 mg/day, fludocortisone 0,1 mg/day and hydrocortisone 30 mg/day, which was kept unchanged during pregnancy.

Our patient was asymptomatic and her blood pressure remained within normal limits for the whole pregnancy. She refused amniocentesis for antenatal diagnosis after positive second trimester aneuploidy screening test. Fe-tal echocardiogram and ultrasonography, performed at 19 and 22 weeks of gestation, respectively, were normal. Urinary metanephrines and plasma catecholamines were intermittently elevated. Ultrasound for fetal evaluation was performed monthly from 22 weeks of gestation. Ul-trasound scan at 31+5 weeks of gestation was unremarka-ble with fetal estimated weight of 1941g (50/75th percen-tile), biophysical profile 8/8 and normal umbilical artery fluxometry. Non-stress tests starting at 33 weeks of ges-tation were always reactive. Third trimester laboratorial screening, including thyroid and parathyroid function, was normal.

A multidisciplinary team (obstetrician, endocrinologist and anaesthesiologist) decided on patient admission in our Antenatal Care Unit at 36+5 weeks of gestation in order to monitor blood pressure and fetal well-being tighter. By this time she started treatment with an a-blocker (oral doxazo-sin 4 mg/day). Elective caesarean section under epidural anaesthesia was performed at 37+5 weeks of gestation. A normal male infant was delivered weighing 2810g, with Apgar score of 10/10 at 1st and 5th minute. Intravenous hi-drocortisone 100mg was administered during anesthesia induction, surgery, and for the first hours after surgery in order to mimic its endogenous secretion during a stressful situation, and to avoid acute adrenal failure. Intravenous hidrocortisone 25mg 6/6 hours was administered during postpartum period, which was otherwise uneventful. The patient was discharged on day 4 with oral L-thyroxine

0,25mg/day, fludocortisone 0,1mg/day and hydrocortiso-ne 30mg/day. Oral progestin (desogestrel 75µg/day) was prescribed for contraception.

Two months later she returned to our Maternal-Fetal Unit. She was asymptomatic and presented a blood pres-sure of 131/91mmHg. She maintained regular surveillance by the endocrinologist.

DISCUSSION

Pheochromocytomas are chromaffin tumours that secrete catecholamines. They are an uncommon cause of hyper-tension with an estimated prevalence of 0,1%1. Most of the tumours are located in the adrenal medulla, but 10% are found in the sympathetic ganglia. They are known as the “10% tumours” since 10% are bilateral, 10% are extra-adrenal, and about 10% are malignant; the majority occurs sporadically but approximately 10% are familial, usually bilateral. When bilateral pheochromocytoma is found, spe-cific syndromes should be searched. These include MEN 2A (Sipple syndrome), MEN 2B (Mucosal neuroma syn-drome), neurofibromatosis, Von Hippel- -Lindau disease, familial pheochromocyotoma and familial paraganglioma.Manifestations of pheochromocytoma are usually paro-xysmal and consist of hypertensive crisis, seizure activity, or anxiety attacks1. However, hypertension is sustained in 60% of patients. Other paroxysmal symptoms include hea-dache, profuse sweating, and palpitations, as well as chest pain, tachycardia, nausea and vomiting, pallor and flushing. The paroxysmal hypertensive crisis during pregnancy po-ses a difficult differential diagnosis with preeclampsia. Diagnosis of asymptomatic patients with a pheochro-mocytoma has become more common because of the wi-despread use of computer imaging, which can incidentally find an adrenal mass3.

Pheochromocytoma during pregnancy is a rare but po-tentially dangerous condition1. It has been historically as-sociated with maternal mortality especially when misdiag-nosed. However, ante partum recognition of this condition has become more common, providing a unique opportuni-ty for hypertension treatment, and thus reducing maternal mortality.

In our report pheochromocytoma was familial, as part of MEN 2A syndrome, an autossomal dominant condition that includes medullary thyroid carcinoma, pheochro-mocytoma and hyperparathyroidism1. Medullary thyroid cancer is usually the first manifestation of MEN 2A syn-drome due to its earlier occurrence and higher penetration4. However, pheochromocytoma was the first manifestation

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in our patient. Mutations of the RET proto-oncogene, found in MEN 2A syndrome, are gain-of-function muta-tions, causing activation of tyrosine kinase, responsible for hyperplasia of calcitonin-parafolicullar cells and adre-nomedullary chromaffin cells, with subsequent neoplastic transformation5. The specific type of mutation correlates with the aggressiveness of medullary thyroid cancer, being important in order to stratify risk and to define the type of screening in carriers4. In our case, information regarding specific type of RET mutation was not available. However, the patient was kept under close surveillance for thyroid disease as well as for pheochromocytoma recurrence or metastic disease.

Quantification of catecholamine metabolites in a 24 hour urine specimen is the standard screening test for phe-ochromocytoma1. CT scan can be used to locate the tu-mour, but MRI stands out for higher accuracy, high quality images, and lack of ionizing radiation, an important feature in pregnancy2. Extra-adrenal tumours may also be detected by CT or MRI, but in some cases 131I-MIBG scan is neces-sary for location 1.

The treatment of choice for pheochromocytoma is sur-gical resection2. Before pregnancy our patient was sub-mitted to total right adrenalectomy and three years later to partial left adrenalectomy. When bilateral adrenalectomy is performed, life-long glucocorticoid and mineralocorti-coid replacement therapy is prescribed6. Twenty-four hour urinary excretion of metanephrines and catecholamines or plasma metanephrines should be checked annually for life, searching for metastatic disease, tumour recurrence in the adrenal bed, or delayed appearance of multiple prima-ry tumours. Recurrence rates are highest in patients with familial disease, as in our case, or with paraganglioma. In our patient the diagnosis of residual functional pheochro-mocytoma was confirmed by measurements of 24 hour urine normetanephrines and of plasma catecholamines. Location of the residual tumour was accomplished with CT scan, 131I-MIBG scan and MRI. However, the patient refused surgical removal.

Adverse fetal outcomes in pregnancies complicated by pheochromocytoma have been described and include fe-tal growth restriction, secondary to reduced uteroplacental

perfusion, fetal hypoxia and fetal death as a consequen-ce of acute hypertensive crises, with or without placental abruption, maternal collapse and maternal death1,2. In our case, fetal development and growth were normal, and fetal well-being tests were always reassuring.

A multidisciplinary approach was the key for success. We planned to terminate pregnancy at 37 weeks of gestation and the patient was admitted in our Antenatal Care Unit approxi-mately one week before, in order to initiate therapy with an a-blocker for preoperative blood pressure control2. Because the drug of choice, phenoxybenzamine, was not available, we chose doxazosin (4 mg/day), a selective short acting a-blocker. It is believed that mechanical pressure placed on adrenal tumour by the gravid uterus, uterine contractions or expulsive efforts may cause a sudden release of catechola-mines, precipitating a potentially fatal hypertensive crisis2.

Therefore vaginal delivery is considered contraindicated and elective cesarean section is recommended2.

In conclusion, MEN 2A syndrome during pregnancy portents maternal and fetal risk, related to pheochro-mocytoma and secondary hypertension. Ante partum diag-nosis, referral to a tertiary centre and a multidisciplinary approach are crucial to reduce morbidity and mortality. Our case is remarkable for the successful maternal, fetal and neonatal outcome.

REFERENCES

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Almeida-Rodrigues A, Pargana L, Dias T, Pinto L, Carvalho R

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ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESAÓrgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS

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2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores.

3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas.

4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões.

5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em www.icmje.org/icmje.pdf.

6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo.

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2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:• ESTUDO ORIGINAL• ARTIGO DE REVISÃO• CASO CLÍNICO• ARTIGO DE OPINIÃO• CARTA AO EDITOR

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5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autotes ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study

Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.• OUTROS – estrutura livre.

6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar.

9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados.

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2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative, except for revision articles that may also be submitted on invitation from the Editors.

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4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new submissions.

5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at www.icmje.org/icmje.pdf .

6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript.

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2. The journal accepts five different types of articles:• ORIGINAL STUDY• REVIEW ARTICLE• CASE REPORT• OPINION ARTICLE• LETTER TO THE EDITOR

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Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. • OTHERS – free structure.

6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

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8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied.

9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as about previous reports of the same data.

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PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS

1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada.

2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos.

3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo:• ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos,

Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras. • ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.• ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.• CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico

e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras.

4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes.

5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo.

6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®.

7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.

8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo.

9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.• ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências. • ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.• ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.• CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências.

10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Exemplo de artigos publicados em revistas:Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.Exemplo de Capítulos de livros::Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.

12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências.

13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos.

CARTAS AO EDITOR

1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original.

2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750 palavras nem 5 referências.

PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES

1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted.

2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times New Roman font.

3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of the main manuscript vary according to the type of article:• ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods,

Results and Discussion; limit of 3000 words. • REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words.• OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500 words.• CASE REPORT – separate sections with headings: Introduction, Case Report

and Discussion; limit of 1500 words.

4. All research involving human subjects or animals should contain a statement in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed consent from participants.

5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text.

6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied by the symbol®.

7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised.

8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article.

9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press. Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but still under evaluation may not be cited as references. • ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references. • REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references.• OPINION ARTICLE – maximum of 20 references.• CASE REPORT – maximum of 20 references.

10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Example of articles published in scientific journals:Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.Example of Book chapters:Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables.

12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references.

13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’ Guarantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all.

LETTERS TO THE EDITOR

1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original article.

2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750 words nor 5 references.

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