Aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV para gestantes

João Pessoa, 29 de agosto de 2005João Pessoa, 29 de agosto de 2005

Introdução

Aconselhamento pré e pós-teste anti-HIVAconselhamento pré e pós-teste anti-HIV Transmissão perinatal do HIVTransmissão perinatal do HIV Aconselhamento para gestantesAconselhamento para gestantes

Aconselhamento para anti-HIV

ObjetivoObjetivo PrincípiosPrincípios ClientesClientes InformaçãoInformação

Objetivo

Proporcionar às pessoas infectadas e pessoas sob Proporcionar às pessoas infectadas e pessoas sob risco acrescido para o HIVrisco acrescido para o HIV Acesso ao teste anti-HIV para detecção precoceAcesso ao teste anti-HIV para detecção precoce Aconselhamento preventivo para redução do Aconselhamento preventivo para redução do

risco de transmissão ou aquisição do HIVrisco de transmissão ou aquisição do HIV Encaminhamento a serviços de assistência Encaminhamento a serviços de assistência

médica, prevenção e apoio psico-socialmédica, prevenção e apoio psico-social

CDC/MMWR, novembro 2001

Princípios

ConfidencialidadeConfidencialidade VoluntariedadeVoluntariedade Opção do anonimatoOpção do anonimato Prover informações sobre o testeProver informações sobre o teste Prover serviços adequados à clientelaProver serviços adequados à clientela Qualidade do atendimentoQualidade do atendimento

Clientes Populações de risco acrescidoPopulações de risco acrescido Indivíduos em contextos de baixa prevalência (< 1%)Indivíduos em contextos de baixa prevalência (< 1%)

Apresentando sinais e sintomasApresentando sinais e sintomas Diagnosticados com DST ou doença adquirida por transmissão Diagnosticados com DST ou doença adquirida por transmissão

sangüíneasangüínea Que se consideram sob o riscoQue se consideram sob o risco Que requerem o teste Que requerem o teste

Indivíduos em contextos de prevalência >= 1%Indivíduos em contextos de prevalência >= 1% Independente de prevalência e risco:Independente de prevalência e risco:

Mulheres grávidasMulheres grávidas Clientes com exposição ocupacional agudaClientes com exposição ocupacional aguda Clientes com história de exposição através da relação sexual ou uso Clientes com história de exposição através da relação sexual ou uso

de drogas de drogas

Risco acrescido

Serviços adolescentes/escolares com índices Serviços adolescentes/escolares com índices elevados de DSTelevados de DST

HSHHSH ConfinadosConfinados Tratamento para uso de drogasTratamento para uso de drogas Sem tetoSem teto DSTDST TbTb Programas de troca de seringasProgramas de troca de seringas

Informação

Transmissão e prevenção do HIVTransmissão e prevenção do HIV Significados dos resultados do testeSignificados dos resultados do teste Aconselhamento preventivoAconselhamento preventivo

Avaliação para redução de riscoAvaliação para redução de risco

Aconselhamento preventivo

Perguntas abertas e fechadasPerguntas abertas e fechadas ““O que você tem feito que você acredita O que você tem feito que você acredita

o (a) tenha colocado sob risco?o (a) tenha colocado sob risco? ““Do que você tem feito, o quê julga de Do que você tem feito, o quê julga de

risco mais elevado?”risco mais elevado?” ““O que você tem feito para se proteger?”O que você tem feito para se proteger?”

Redução de riscoRedução de risco Passos gerais x específicosPassos gerais x específicos

Redução de risco

GERALGERAL Usar sempre condomUsar sempre condom

ESPECÍFICOESPECÍFICO Comprar um condom Comprar um condom

amanhã e experimentaramanhã e experimentar Levar um condom na Levar um condom na

próxima vez que sair de próxima vez que sair de casacasa

A partir de hoje colocar A partir de hoje colocar condom na mesa de condom na mesa de cabeceiracabeceira

TRANSMISSÃOTRANSMISSÃO

PERINATALPERINATAL

Período de Transmissão

GestaçãoGestação

Em todos os trimestresEm todos os trimestres

PartoParto

Após o parto (amamentação)Após o parto (amamentação)

Taxas de transmissão

Intra-uterina 25% - 40% / 20% - 25%Intra-uterina 25% - 40% / 20% - 25% Parto 60% - 75% / 60% - 70%Parto 60% - 75% / 60% - 70% Após o parto / 10% - 15%Após o parto / 10% - 15%

Brasil: 19% (Beatriz Tess, 1996)Brasil: 19% (Beatriz Tess, 1996)

Fatores de risco para aumento da transmissão perinatal

Fatores maternosFatores maternos

- Doença avançada- Doença avançada

• • estagiamento clínicoestagiamento clínico

• • CDCD4 4 baixo (OR 4.1)baixo (OR 4.1)

• • Carga viral alta (OR 22)Carga viral alta (OR 22)

• • antígeno P24antígeno P24

- Infecção primária- Infecção primária

- Fenótipo viral: indutores de sincício- Fenótipo viral: indutores de sincício

- Genótipo viral: cepa virulenta mutante- Genótipo viral: cepa virulenta mutante

- Coinfecção com outras DST- Coinfecção com outras DST

- Eventos obstétricos:- Eventos obstétricos:

• • parto vaginalparto vaginal

• • procedimento invasivos durante o procedimento invasivos durante o trabalho trabalho de partode parto

• • longo período após ruptura prematura das longo período após ruptura prematura das membranas (>4h).membranas (>4h).

- Uso de drogas durante a gravidez- Uso de drogas durante a gravidez

- Amamentação- Amamentação

Fatores fetais ou placentáriosFatores fetais ou placentários

- Corioamnionite- Corioamnionite

- Prematuridade- Prematuridade

- Primeiro gêmeo a nascer- Primeiro gêmeo a nascer

Fatores relacionados ao trabalho e/ou canal de Fatores relacionados ao trabalho e/ou canal de partoparto

- Carga viral na secreção cervico-vaginal- Carga viral na secreção cervico-vaginal

- Resposta imune local específica contra o - Resposta imune local específica contra o HIVHIV

- Transfusão de sangue materno-fetal- Transfusão de sangue materno-fetal

Estudo Colaborativo Francês (modelos matemáticos Estudo Colaborativo Francês (modelos matemáticos para estimativa)para estimativa)

- 92% nos últimos 2 meses de gestação- 92% nos últimos 2 meses de gestação

- 62% durante o parto- 62% durante o parto

Estudos de pares de gêmeos discordantes Estudos de pares de gêmeos discordantes

- 18/22: o 1º a nascer era INFECTADO- 18/22: o 1º a nascer era INFECTADO

Registro Internacional de gêmeos expostos ao HIVRegistro Internacional de gêmeos expostos ao HIV

- Risco de infecção no 1º a nascer é 2 vezes o - Risco de infecção no 1º a nascer é 2 vezes o risco do 2º a nascer. (26% e 13% respectivamente).risco do 2º a nascer. (26% e 13% respectivamente).

Uso de Antiretrovirais na gravidez para reduzir a transmissão vertical

AZTAZT- Fev. 1994 PACTG 076- Fev. 1994 PACTG 076- Após 1º trimestre - Após 1º trimestre durante o parto (mãe) durante o parto (mãe)- Até 6 semanas (criança)- Até 6 semanas (criança)- Redução de 67.5%- Redução de 67.5%- Mulheres com CD- Mulheres com CD4 4 > 200 (total = 409)> 200 (total = 409)- 500 mg / d AZT- 500 mg / d AZT- 25.5% - 25.5% 8,3% 8,3%- Estudo da Tailândia- Estudo da Tailândia

* Redução 50%* Redução 50%* 300 mg/d a partir da 36ª semana e no parto* 300 mg/d a partir da 36ª semana e no parto

Outros ARVOutros ARV- 3TC (lamivudina)- 3TC (lamivudina)- DDI (didanosina)- DDI (didanosina)- DDC- DDC- d4T- d4T- Nevirapina- Nevirapina

- dose única- dose única

Prevenção da transmissão vertical Prevenção nas mulheresPrevenção nas mulheres Detecção do HIV antes da gravidezDetecção do HIV antes da gravidez Detecção do HIV precocemente na gravidezDetecção do HIV precocemente na gravidez

Profilaxia da transmissão vertical do HIV Implementação rápidaImplementação rápida Aceitação em geral pelas clientesAceitação em geral pelas clientes Diminuição progressiva da transmissão Diminuição progressiva da transmissão

perinatal do HIVperinatal do HIV

Oferta do teste anti-HIV às gestantes OBJETIVOSOBJETIVOS

Oferecer tratamento às mulheres Oferecer tratamento às mulheres soropositivassoropositivasRedução do risco de transmissãoRedução do risco de transmissãoQualidade de vida da cliente e seus Qualidade de vida da cliente e seus

filhosfilhos

Recomendações

Oferecer a todas as gestantesOferecer a todas as gestantes VoluntariedadeVoluntariedade Informação préviaInformação prévia Realizar o mais precocemente possívelRealizar o mais precocemente possível Teste anti-HIV no recém-nascido se a mãe Teste anti-HIV no recém-nascido se a mãe

não realizar o testenão realizar o teste

Informação prévia

Sobre o HIV – risco de transmissãoSobre o HIV – risco de transmissão A mulher pode estar numa situação de risco e não A mulher pode estar numa situação de risco e não

sabersaber Intervenções efetivas para prevenir a transmissão Intervenções efetivas para prevenir a transmissão

para a criança e a progressão da doença na mãepara a criança e a progressão da doença na mãe Serviços disponíveis para assistênciaServiços disponíveis para assistência Mulheres que se recusarem a fazer o teste não Mulheres que se recusarem a fazer o teste não

terão prejuízo do atendimentoterão prejuízo do atendimento

Aconselhamento anti-HIV para gestantes ComponentesComponentes

Apoio emocionalApoio emocional Avaliação de risco / Redução de riscoAvaliação de risco / Redução de risco InformaçõesInformações

Aconselhamento pré-teste

COLETIVOCOLETIVO Informações sobre a transmissão vertical do HIV, Informações sobre a transmissão vertical do HIV,

sífilis e outras DSTsífilis e outras DST Agentes etiológicos e mecanismos de Agentes etiológicos e mecanismos de

transmissão e prevençãotransmissão e prevenção Exposição ao risco de contaminação pelo HIVExposição ao risco de contaminação pelo HIV Diferença entre Infecção pelo HIV e AidsDiferença entre Infecção pelo HIV e Aids Tratamento e controle da infecção maternaTratamento e controle da infecção materna Prevenção da transmissão vertical do HIVPrevenção da transmissão vertical do HIV

Aconselhamento pré-teste

INDIVIDUALINDIVIDUAL Avaliar os conhecimentos préviosAvaliar os conhecimentos prévios O teste anti-HIVO teste anti-HIV Benefícios da testagem para a mãe e a Benefícios da testagem para a mãe e a

criançacriança Confidencialidade e voluntariedade do teste Confidencialidade e voluntariedade do teste

anti-HIVanti-HIV

Aconselhamento pós-teste

RESULTADO NEGATIVORESULTADO NEGATIVO Avaliação de riscoAvaliação de risco Janela imunológicaJanela imunológica Repetir o exame, se indicadoRepetir o exame, se indicado Reforçar as informações discutidas Reforçar as informações discutidas

durante o aconselhamento pré-testedurante o aconselhamento pré-teste Necessidade de realizar anti-HIV em Necessidade de realizar anti-HIV em

futuras gestações futuras gestações

Aconselhamento pós-teste

RESULTADO INDETERMINADORESULTADO INDETERMINADO Falso positivo ou infecção recenteFalso positivo ou infecção recente Repetir após 1 mêsRepetir após 1 mês Profissional disponível para orientação Profissional disponível para orientação

durante o período de esperadurante o período de espera Reforçar as informações discutidas Reforçar as informações discutidas

durante o aconselhamento pré-testedurante o aconselhamento pré-teste

Aconselhamento pós-teste

RESULTADO POSITIVORESULTADO POSITIVO Apoio emocionalApoio emocional Infecção pelo HIV x AidsInfecção pelo HIV x Aids Tratamento e controle da infecçãoTratamento e controle da infecção Confidencialidade do testeConfidencialidade do teste

Manejo da gestante HIV (+) Avaliação inicialAvaliação inicial CV e CD4 trimestral após o inicialCV e CD4 trimestral após o inicialMedicação ARVMedicação ARV

após 1º trimestre após 1º trimestre oferecer e esclarecer sobre riscosoferecer e esclarecer sobre riscos

AcompanhamentoAcompanhamentoObstétricoObstétricoClínicoClínico

Uso de AZT nos esquemas combinadosUso de AZT nos esquemas combinadosInfecções oportunistasInfecções oportunistasNotificaçãoNotificação