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ACIDENTES OFÍDICOS DE ACIDENTES OFÍDICOS DE INTERESSE MÉDICOINTERESSE MÉDICO
ACIDENTES OFÍDICOS DE ACIDENTES OFÍDICOS DE INTERESSE MÉDICOINTERESSE MÉDICO
BENEDITO BARRAVIERADepartamento de Doenças TropicaisFaculdade de Medicina de Botucatu
UNESP
BENEDITO BARRAVIERADepartamento de Doenças TropicaisFaculdade de Medicina de Botucatu
UNESP
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GÊNEROS DE SERPENTES DE INTERESSE EM SAÚDE PÚBLICA
GÊNEROS DE SERPENTES DE INTERESSE EM SAÚDE PÚBLICA
PEÇONHENTAS DE MUITO INTERESSE
Bothrops, Crotalus, Lachesis, Micrurus, Bothriopsis, Porthidium
PEÇONHENTAS OU NÃO DE POUCO INTERESSE
Família Boidae – jibóia, sucuri, cobra papagaio
Família Colubridae – caninana, boipeva, jararacuçu do brejo, cobra-verde, falsas corais, mussuranas
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GÊNERO Bothrops (32 espécies)
Bothrops jararaca, alternatus, moojeni, jararacussu, neuwiedi, erythromelas, atrox, cotiara, leucurus, insularis, etc.
Exemplar de
Bothrops moojeni
Exemplar de
Bothrops moojeni
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GÊNERO Crotalus (6 sub-espécies)
Crotalus durissus terrificus, collilineatus, cascavella, ruruima, marajoensis, trigonicus.
Exemplar de
Crotalus durissus terrificus
Exemplar de
Crotalus durissus terrificus
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GÊNERO Lachesis (2 espécies)
Lachesis muta muta, muta rhombeata.
Exemplar de
Lachesis muta
rhombeata
Exemplar de
Lachesis muta
rhombeata
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GÊNERO Micrurus (29 espécies)
Micrurus corallinus, filiformis, paraensis, lemniscatus, etc
Exemplar de
Micrurus filiformis filiformis
Exemplar de
Micrurus filiformis filiformis
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FAMÍLIA FAMÍLIA
BOIDAEBOIDAE
Corallus caninusEunectus murinus
Boa constrictor
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FAMÍLIAFAMÍLIA
COLUBRIDAECOLUBRIDAE
Philodryas olfersii Clelia clelia
Elapomorphus mertensi
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EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTESEPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES
GÊNERO DA SERPENTEGÊNERO DA SERPENTEBothropsBothrops – 86,16% – 86,16%CrotalusCrotalus – 8,94% – 8,94%LachesisLachesis – 2,39% – 2,39%MicrurusMicrurus – 0,63% – 0,63%Outros – 1,88%Outros – 1,88%
LOCAL DA PICADALOCAL DA PICADAMembros inferiores – 62,75%Membros inferiores – 62,75%Membros superiores – 12, 15%Membros superiores – 12, 15%Outros locais – 25,1%Outros locais – 25,1%
MESES DE MAIOR OCORRÊNCIAMESES DE MAIOR OCORRÊNCIADezembro a Maio – meses quentesDezembro a Maio – meses quentes
SEXO, FAIXA ETÁRIA E PROFISSÃOSEXO, FAIXA ETÁRIA E PROFISSÃOMasculino – 76,84%Masculino – 76,84%Feminino – 23,16Feminino – 23,16Idade – 15 a 49 anos (64,0%)Idade – 15 a 49 anos (64,0%)Trabalhador ruralTrabalhador rural
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PATOGENIA – AÇÃO COAGULANTEPATOGENIA – AÇÃO COAGULANTE
Em resumo: ocorre ativação da cascata da coagulação, com consumo de fibrinogênio levando à incoagulabilidade sangüínea e um quadro de coagulação intravascular disseminada.
É a propriedade que os venenos de Bothrops, Crotalus e Lachesis têm de transformar a molécula de fibrinogênio em fibrina. Os venenos botrópicos ainda ativam o fator X, a protrombina e consomem os fatores V, VII e as plaquetas.
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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS Bothrops atrox
Bothrops jararaca
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PATOGENIA – AÇÃO PROTEOLÍTICAPATOGENIA – AÇÃO PROTEOLÍTICA
Também denominada de necrosante. É uma Também denominada de necrosante. É uma das principais ações dos venenos botrópicos das principais ações dos venenos botrópicos e laquéticos. Decorre da ação citotóxica direta e laquéticos. Decorre da ação citotóxica direta das frações proteolíticas sobre os tecidos.das frações proteolíticas sobre os tecidos.
Pode haver liponecrose, mionecrose e lise Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares. As lesões locais, das paredes vasculares. As lesões locais, como rubor, edema, bolhas e necrose estão como rubor, edema, bolhas e necrose estão sempre presentes.sempre presentes.
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NECROSESNECROSESBothrops atrox
Bothrops jararaca
Bothrops moojeni
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PATOGENIA – AÇÃO VASCULOTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO VASCULOTÓXICA
É causada por fatores É causada por fatores hemorrágicos hemorrágicos denominados denominados
hemorraginas. Estas hemorraginas. Estas são encontradas nos são encontradas nos venenos botrópicos, venenos botrópicos,
crotálicos e laquéticos. crotálicos e laquéticos. Agem sobre os vasos Agem sobre os vasos capilares, destruindo e capilares, destruindo e rompendo a membrana rompendo a membrana
basal.basal.
EPISTAXEEPISTAXE
Crotalus durissus terrificus
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PATOGENIA – AÇÃO MIOTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO MIOTÓXICA
A atividade miotóxica sistêmica do veneno A atividade miotóxica sistêmica do veneno crotálico está bem estabelecida. O diagnóstico de crotálico está bem estabelecida. O diagnóstico de rabdomiólise é comprovado pelo aumento de rabdomiólise é comprovado pelo aumento de mioglobina sangüínea e urinária, além do aumento mioglobina sangüínea e urinária, além do aumento de creatina-quinase (CK), desidrogenase láctica de creatina-quinase (CK), desidrogenase láctica (DHL) e aspartato aminotransferase (AST).(DHL) e aspartato aminotransferase (AST).
Os venenos botrópicos e laquéticos, Os venenos botrópicos e laquéticos, especialmente o de especialmente o de Bothrops jararacussuBothrops jararacussu, têm , têm atividade miotóxica. Os doentes picados por atividade miotóxica. Os doentes picados por estas serpentes apresentam discretos estas serpentes apresentam discretos aumentos de CK e AST.aumentos de CK e AST.
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RABDOMIÓLISERABDOMIÓLISECrotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus
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PATOGENIA – AÇÃO NEUROTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO NEUROTÓXICA
Apresentam atividade neurotóxica os venenos Apresentam atividade neurotóxica os venenos de de CrotalusCrotalus, , MicrurusMicrurus e e Lachesis. Lachesis. Os venenos Os venenos crotálicos, principalmente a fração crotoxina, crotálicos, principalmente a fração crotoxina, atuam bloqueando a junção neuromuscular.atuam bloqueando a junção neuromuscular.
Os venenos elapídicos atuam na pré e na pós-Os venenos elapídicos atuam na pré e na pós-sinápse, havendo portanto, bloqueio da junção sinápse, havendo portanto, bloqueio da junção neuromuscular. Admite-se que o veneno neuromuscular. Admite-se que o veneno laquético tenha atividade neurotóxica capaz de laquético tenha atividade neurotóxica capaz de produzir síndrome de excitação vagal causando produzir síndrome de excitação vagal causando bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e choque.choque.
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FÁCIES MIASTÊNICO OU NEUROTÓXICOFÁCIES MIASTÊNICO OU NEUROTÓXICO
Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus
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O veneno crotálico é um O veneno crotálico é um dos mais nefrotóxicos, dos mais nefrotóxicos, embora os botrópicos e embora os botrópicos e laquéticos possam laquéticos possam também causar também causar insuficiência renal. A ação insuficiência renal. A ação do veneno crotálico sobre do veneno crotálico sobre as células renais pode ser as células renais pode ser direta ou indireta.direta ou indireta.
PATOGENIA – AÇÃO NEFROTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO NEFROTÓXICA
A indireta seria causada A indireta seria causada pela mioglobinúria, pela mioglobinúria, decorrente da decorrente da rabdomióliserabdomiólise
Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus
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PATOGENIA – AÇÃO HEPATOTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO HEPATOTÓXICA
Estas alterações foram descritas por Barraviera et al. em doentes picados por Crotalus durissus terrificus. Os doentes graves apresentam aumento da retenção da bromossulfaleína, do aspartato (AST) e da alanina aminotransferase (ALT) sangüíneas.
Degeneração hidrópicaDegeneração hidrópica
Lesões mitocondriaisLesões mitocondriais
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QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE BOTRÓPICOQUADRO CLÍNICO – ACIDENTE BOTRÓPICO
LEVE MODERADO GRAVE
Manifestações locais (calor, rubor, dor, edema)
Discretas Evidentes Intensas
Manifestações sistêmicas (hemorragias, choque)
Ausentes Ausentes ou presentes
Evidentes
Tempo de coagulação Normal Alterado IncoagulávelQuantidade de veneno a ser neutralizado 100 mg 200 mg 300 mgUso do garrote Ausente Ausente ou
presentePresente
Tempo decorrido até o socorro médico < 6 horas = 6 horas > 6 horas
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QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE CROTÁLICOQUADRO CLÍNICO – ACIDENTE CROTÁLICO
MODERADO GRAVEFácies miastênico Discreta ou ausente Evidente
Mialgia Discreta ou ausente Presente
Visão turva Discreta ou ausente Presente
Mioglobinúria Ausente ou presente Presente
Oligúria e/ou anúria Ausente Presente ou ausente
Tempo de coagulação Normal Alterado
Quantidade de veneno a ser neutralizado
150 mg 300 mg ou mais
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QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE LAQUÉTICO QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE LAQUÉTICO
As manifestações As manifestações clínicas são clínicas são semelhantes aos semelhantes aos acidentes botrópicos. acidentes botrópicos. Além disso, os doentes Além disso, os doentes podem apresentar podem apresentar sintomas de excitação sintomas de excitação vagal, tais como vagal, tais como bradicardia, diarréia, bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e hipotensão arterial e choque. choque. As complicações são as As complicações são as
mesmas do acidente botrópico.mesmas do acidente botrópico.
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QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE ELAPÍDICO QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE ELAPÍDICO
A sintomatologia ocorre A sintomatologia ocorre minutos após, em virtude minutos após, em virtude do baixo peso molecular do baixo peso molecular das neurotoxinas. O das neurotoxinas. O doente apresenta fácies doente apresenta fácies miastênico, ptose miastênico, ptose palpebral bilateral e palpebral bilateral e paralisia flácida dos paralisia flácida dos membros. O quadro é um membros. O quadro é um dos mais graves devido a dos mais graves devido a elevada incidência de elevada incidência de paralisia respiratória de paralisia respiratória de instalação súbita.instalação súbita.
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SERPENTES CONSIDERADAS NÃO SERPENTES CONSIDERADAS NÃO PEÇONHENTASPEÇONHENTAS
Acidente com Acidente com Philodryas olfersiiPhilodryas olfersii
Acidente com Acidente com Boa constrictorBoa constrictor
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TRATAMENTOTRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS INDICADASMEDIDAS GERAIS INDICADAS
Colocar o doente em repouso absolutoColocar o doente em repouso absoluto
Transportar o mais rápido para Hospital onde há soroTransportar o mais rápido para Hospital onde há soro
Retirar anéis e alianças dos dedosRetirar anéis e alianças dos dedos
Fazer imunoprofilaxia contra tétanoFazer imunoprofilaxia contra tétano
Manter o membro acometido em posição de drenagem Manter o membro acometido em posição de drenagem posturalpostural
Internar sempre o doente para avaliação tardiaInternar sempre o doente para avaliação tardia
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TRATAMENTOTRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS CONTRA-INDICADASMEDIDAS GERAIS CONTRA-INDICADAS
Fazer torniquete ou garrote acima do local da picadaFazer torniquete ou garrote acima do local da picada
Fazer perfurações ou cortes no local da picadaFazer perfurações ou cortes no local da picada
Realizar fasciotomia na presença de sangue Realizar fasciotomia na presença de sangue incoagulávelincoagulável
Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)
Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soroRealizar teste intradérmico antes de aplicar o soro
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TRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRÓPICOTRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRÓPICO
Tratamento específico com soro antibotrópicoTratamento específico com soro antibotrópico
CASOS QUANTIDADE DE SOROCASOS QUANTIDADE DE SORO
Leves 100 mg (2 ampolas)Leves 100 mg (2 ampolas)
Moderados 200 mg (4 ampolas)Moderados 200 mg (4 ampolas)
Graves 300 mg ou mais (6 ampolas ou +)Graves 300 mg ou mais (6 ampolas ou +)
Tratamento de suporteTratamento de suporte
Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de coagulação, Fasciotomia, Internação do doentecoagulação, Fasciotomia, Internação do doente
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TRATAMENTO DO ACIDENTE CROTÁLICOTRATAMENTO DO ACIDENTE CROTÁLICO
Tratamento específico com soro anticrotálicoTratamento específico com soro anticrotálico
CASOS QUANTIDADE DE SOROCASOS QUANTIDADE DE SORO
Moderados 150 mg (10 ampolas)Moderados 150 mg (10 ampolas)
Graves 300 mg ou mais (20 ampolas ou +)Graves 300 mg ou mais (20 ampolas ou +)
Tratamento de suporteTratamento de suporte
Hidratação adequada, Induzir diurese osmótica, Hidratação adequada, Induzir diurese osmótica, Alcalinizar urina, Reavaliar o tempo de coagulação, Alcalinizar urina, Reavaliar o tempo de coagulação, Insuficiência renal aguda, Internação do doenteInsuficiência renal aguda, Internação do doente
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TRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPÍDICOTRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPÍDICO
Tratamento específico com soro antielapídicoTratamento específico com soro antielapídicoAplicar 150 mg de soro pela via intravenosaAplicar 150 mg de soro pela via intravenosa
Tratamento de suporteTratamento de suporte
NeostigminaNeostigmina
AtropinaAtropina
Cloridrato de EdrofônioCloridrato de Edrofônio
Vigilância permanente – insuficiência respiratóriaVigilância permanente – insuficiência respiratória
Internar o doenteInternar o doente
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TRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUÉTICOTRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUÉTICO
Tratamento específico com soro antilaquéticoTratamento específico com soro antilaquéticoAplicar entre 150 a 300 mg de soro pela via Aplicar entre 150 a 300 mg de soro pela via intravenosaintravenosa
Tratamento de suporteTratamento de suporte
Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de coagulação, Fasciotomia, Equilíbrio hidro-coagulação, Fasciotomia, Equilíbrio hidro-eletrolítico, Cirurgia plástica, Fisioterapia, eletrolítico, Cirurgia plástica, Fisioterapia, Internação do doenteInternação do doente
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