Diretrizes AssistenciaisProtocolo de Acidente Vascular Cerebral Cuidado NutricionalVerso eletrnica atualizada em Maro 2009

Maro - 2009

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL A PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AVC

Introduo A preveno primria fundamental para o controle do AVC e isto pode ser realizado atravs do manejo de vrios fatores, entre eles o cuidado nutricional.

Estudos prospectivos mostram que a interveno nutricional adequada tem impacto positivo na diminuio da incidncia do AVC.

A desnutrio prediz um resultado ruim na evoluo da doena e as dificuldades para se alimentar, geralmente comum em pacientes com AVC, so determinadas pela extenso da leso e pela rea cerebral afetada.

A desnutrio, alm de ser considerada preditor de mortalidade, est geralmente associada presena de infeces pulmonares, presena de incapacidades, perodos mais longos de internao hospitalar e de cuidados institucionais.

Pacientes admitidos aps um AVC, com dificuldades de mastigao ou deglutio devem ser imediatamente avaliados quanto ao grau de disfagia para que as intervenes dietticas sejam realizadas da forma mais adequada (o fonoaudilogo pode determinar de maneira mais precisa e segura a consistncia da dieta a ser ofertada).

Destes pacientes, aproximadamente 40% apresentam risco de aspirao silenciosa.

Em algumas situaes a indicao de terapia nutricional (enteral ou parenteral ) pode ser necessria at que se possa reiniciar a alimentao oral satisfatria.Maro - 2009

O uso de nutrio enteral em apenas alguns horrios estratgicos pode ser til nos casos em que as exigncias nutricionais no so atendidas, mas se deseja treinar a alimentao oral.

Na maioria dos casos o trato gastrintestinal permanece ntegro e a nutrio enteral deve ser o mtodo preferido nutrio parenteral. importante realizar um desmame adequado da nutrio enteral para a nutrio oral, evitando prejudicar a oferta de nutrientes ao paciente, caso este apresente baixa aceitao da dieta. Objetivos Manter ou recuperar o estado nutricional Prover educao nutricional para o paciente e famlia Prevenir complicaes: aspirao da dieta, diarria, obstipao intestinal, nuseas, vmitos, refluxo, entre outras... Promover o auto cuidado Monitorar: peso, evoluo da dieta, hbito intestinal, estado nutricional, exames bioqumicos, dieta prescrita x recebido, aceitao e ingesto alimentar, evoluo clnica, complicaes, oferta nutricional x

necessidades nutricionais.

Critrios de Incluso Todos os pacientes com diagnstico de AVC admitidos no Centro de terapia intensiva (CTIA) do Hospital Israelita Albert Einstein.

Critrios de Excluso Paciente abaixo de 18 anos de idade. Paciente e/ou mdico titular recusarem o acompanhamento nutricional.

Critrios de Alta do atendimento nutricional Estado nutricional adequado Ingesta (via oral, via sonda) adequadaMaro - 2009

Complicaes inerentes a terapia nutricional controladas.

Cuidado nutricional na unidade de internao

Avaliao Inicial Avaliao Paciente: 1.Realizada em 24 horas aps a notificao do risco nutricional pela enfermagem

A educao ser individual enfocando cada A Estado conceito da dieta nutricional . B Aderncia ao em relao ao tratamento e tratamento. C Complicaes possveis do tipo de Terapia complicaes 2. Coleta de dados (considerando as Adequao dos Nutricional do paciente com a necessidades do adotado. requerimentos equipe paciente e/ou se necessrio. multiprofissional, famlia). Avaliar a verificao da Pacientes Avaliar evoluo efetividade do histria clnica. recebero tratamento da dieta. Anotar todos os instrues quanto proposto se dados em ficha de aos recursos necessrio avaliao nutricional Avaliar disponveis na refazer plano de tolerncia especfica do comunidade para tratamento. dieta. Servio Nutrio. continuidade da O planejamento assistncia. Checar exames deve incluir Avaliao Nutricional: Enviar relatrio recomendaes, bioqumicos, Ver Manual do se necessrio. hbito intestinal, solues, plano Servio de Nutrio. complicaes, de ao e plano educacional. peso, ingesto Traar o Plano de A. Dados da dieta, oferta subjetivos Cuidados a Curto e nutricional, a Longo Prazo evoluo clnica. Dieta via oral. 1. Dados relativos conforme normas ingesto Se aceitao da JCAHO. oral no atender alimentar 2. Dados atuais necessidades Traar Plano da ingesto nutricionais, Educacional sugerir nutrio alimentar e conforme definido alteraes no enteral . pela JCAHO. hbito alimentar aps interveno. Retornos at Notificar 3. Consideraes alta hospitalar. Informaes em psicolgicas ou Pronturio Mdico. sociais que De acordo com:Maro - 2009

Segunda Avaliao Retorno de acordo com plano de cuidado nutricional, em at 96 horas da avaliao inicial.

Monitorizao

Preparo para ps alta

afetem o consumo alimentar 4. Dieta orientada anteriormente e implicaes no tratamento. 5. Informaes obtidas por outros profissionais da equipe. 6. Reforar o plano educacional se necessrio. Terapia nutricional enteral ou parenteral: Oferta de nutrientes (atual x recomendado) Complicaes B. Dados Objetivos: 1. Reavaliao nutricional segundo antropometria 1. % alteraes recentes de peso 2. Parmetros bioqumicos de rotina 3. Estimativa da ingesto de nutrientes na dieta 4. Dieta orientada, incluindo suplementos ou terapia nutricional

Maro - 2009

Consideraes:

1.Antropometria: peso seco na admisso ou peso habitual, peso desejado, peso ajustado para obesidade, altura (pacientes e /ou acompanhantes que no souberem informar este dado, a medida do altura do joelho dever ser coletada atravs do comprimento da perna), NDICE DE MASSA CORPREA (IMC), estimar peso para pacientes amputados, tetraplgico ou paraplgico. 2. Histria diettica 3. Definir a via de administrao da dieta com equipe, evitar jejum prolongado > 48 horas. Nutrio oral: para pacientes que apresentem condies de mastigao e reflexo de deglutio adequados a somente aps avaliao da disfagia realizada pela fonoaudiloga. Nutrio enteral (TNE): indicada para pacientes com trato

gastrointestinal funcionante, que apresentem ingesto via oral ausente ou inferior a 60-75% das necessidades nutricionais ou desnutrio. Para pacientes com risco de aspirao o posicionamento da sonda deve ser duodenal ou jejunal. Recomenda-se gastrostomia ou jejunostomia endoscpica percutnea, dependendo do risco de aspirao, para pacientes que permanecero em TNE por perodo superior a 4-6 semanas de acordo com conduta mdica. Nutrio parenteral: indicada somente se o trato gastrointestinal no estiver funcionante Clculo das Necessidades de Nutrientes:

Requerimento nutricional para pacientes internados: Requerimento energtico: 30 Kcal/Kg/dia paciente eutrfico. 20 a 25 Kcal/kg/dia pacientes acima de IMC 27, utilizando peso ajustado. Ou atravs da frmula de Harris Benedict x Fator Injria

Requerimento proteico: 1,0 1,25g protena/kg/dia fase inicial.Maro - 2009

1,0g protena/kg/dia paciente crnico. (ASPEN, 2007) Oferta protica adicional pode ser necessria para alcanar BALANO NITROGENADO (BN) positivo em pacientes com lceras de presso ou imobilizados, restritos a cadeira de rodas ou leito Discutir a consistncia da dieta e adequaes necessrias com Equipe de Fonoaudiologia

Cuidado nutricional na Unidade de Reabilitao O processo de reabilitao inicia durante a internao, porm aps a alta os cuidados relacionados nutrio do paciente devem ser abordados de forma contnua e individualizada com os seguintes objetivos: Manter ou recuperar o estado nutricional; Promover o ajuste do peso corporal saudvel; Favorecer o ajuste do perfil lipdico aos valores de referncia; Orientar o tratamento dietoterpico das comorbidades como diabetes e HAS; Prevenir, em conjunto com a equipe de fonoaudiologia, o risco de aspirao ajustando a consistncia da dieta alimentar; Contribuir com a equipe de enfermagem de reabilitao na orientao das alteraes esfincterianas e preveno de escaras; Promover educao nutricional do paciente e/ou familiar/cuidador; Participar da equipe interdisciplinar com o foco em preveno de novos episdios; Melhorar a qualidade de vida do paciente. Aps a prescrio mdica inicia-se o acompanhamento que engloba uma minuciosa anamnese alimentar levantando-se: Alimentao habitual; Horrios de refeio; Via(s) de administrao da dieta; Consistncia dos alimentos;Maro - 2009

Exames bioqumicos de maior importncia ao caso; Coleta de indicadores antropomtricos como peso, altura, IMC, circunferncia abdominal e dobras cutneas; Bioimpedncia eltrica onde se avalia % de gua corporal, % de gordura corporal e alvo para a idade, peso de massa magra (msculos e ossos), peso a perder (se necessrio ajuste), e ainda clculo de taxa metablica com base na massa magra aferida.

Levantamento das atuais desvantagens do paciente com base na rea de leso, e ainda, integrao com os profissionais da equipe que atendem ao paciente para o planejamento do plano de reabilitao integral.

O paciente e ou cuidador/familiar recebe neste momento orientaes preliminares com base na prescrio dietoterpica e diagnstico nutricional. A terapia nutricional individualizada, calculada e adequadas s novas necessidades como treinamento fsico, utilizao de rteses, disfagia, entre outras. Os requerimentos nutricionais devem ser ajustados ao grau de atividade fsica implementado no processo de reabilitao.

O paciente e/ou cuidador/familiar retorna para atendimento, sem custo, onde recebe a orientao individualizada. H neste momento um reforo dos pontos de maior relevncia ao tratamento. Metas, objetivos e prazos so estabelecidos para acompanhamento.

Os demais retornos podem ser semanais, quinzenais ou ainda mensais a depender da aderncia do paciente e/ou cuidador/familiar s recomendaes. Abordagem Educacional O objetivo da interveno do profissional nutricionista neste programa promover a recuperao ou manuteno do estado nutricional dos pacientes, controlar os fatores de risco, e adequao do planejamento alimentar, atividade fsica e medicamentos atravs da educao nutricional ao paciente e famliaMaro - 2009

promovendo o auto cuidado, utilizando como recursos educativos disponveis ao paciente e/ou familiares. Riscos O programa de atendimento nutricional no oferece riscos ao paciente uma vez que haja aderncia ao tratamento proposto.

Verificao do Aprendizado do Paciente 1. Verificar a aderncia ao tratamento 2. Monitorar controle de peso, parmetros bioqumicos 3. Verificar a integrao entre dieta, exerccio e insulina nos pacientes diabticos 4. Verificar o envolvimento no programa atravs de avaliao aplicada pelo nutricionista e/ou equipe multidisciplinar

Maro - 2009

Referncias bibliogrficas:1. The ASPEN - Nutrition Support Core Curriculum, 2007. 2. CHUMLEA, W.C., ROCHE, A.F. Nutritional Assessment of the Elderly Through Antropometry, Ross Laboratories, Columbus , Ohio, 1987. In: Council on Renal Nutrition of The National Kidney Foundation, 1998. 3. HESTER, DD Neurologic Impairment in: Gottshilich,MM - Nutrition Support Dietetics-Core Curriculum, Silver Spring, MD: ASPEN, 1993 p 229-241 4. HESTER, DD, KJELDE, JA - Nutrition Support in Neurologic Impairments In: Matarese LE; Gottschlich MM Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide, Saunders Company, 1998 5. IDENO K: Enteral Nutrition. In Nutrition Support Dietetics - Core Curriculum, 2 ed, Silver Spring, MD: ASPEN, 1993, p71-104 6. KUSHNER, F et al Obesity in: The ASPEN Nutrition Support Practice Manual, The American Society of Enteral and Parenteral Nutrition. Silver Spring, MD. 1998 7. LONG, C., et al. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 3. P.452.1979 - In: de A.S.P.E.N-The A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual. The American Society of Enteral and Parenteral Nutition. Silver Spring, MD.!998 8. NIEMAN, C.D., LEE D R. Nutritional Assessment 2 Ed. Mosby., St Louis, 1995 9. SAX, HC; SOUBA,WW Nutritional Goals and Macronutrients Requirements in: The ASPEN Nutrition Support Practice Manual, The American Society of Enteral and Parenteral Nutrition. Silver Spring, MD. 1998 10. WHITMIRE, S.J. Fluids and Eletrolytes. IN: Matarese, L.E.;Gottschlich. Contemporary Nutrition Support Practice. A Clinical Guide. Saunders, 1st ed.1998.

Maro - 2009