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de 28- 04/08/11

Achados clínicos em dermatologia. Ivan da Costa Barros

Rotina recomendada:

História clínica - Inspeção geral e específica

A HISTÓRIA DERMATOLÓGICA:

Associada à somatoscopia e a outros métodos de exame dermatológico, a anamnese contribui

sobremaneira na obtenção do diagnóstico das doenças da pele.

PROBLEMAS MAIS COMUNS:

Anormalidades localizadas interpretadas pelo paciente como de gravidade considerável, como

tumorações etc

NUNCA DEVEMOS TENTAR ADVINHAR A QUEIXA DE UM PACIENTE. Um jovem portador de acne facial

importante pode se queixar de uma micose plantar, ou de intertrigo.

Lembrar ainda que erupções generalizadas podem eventualmente acometer anexos como cabelo,

unhas e glândulas sudoríparas.

Devemos investigar sempre a queixa principal, sua duração, a natureza da lesão inicial e suas

alterações evolutivas, os sintomas associados, assim como sua resposta a medicamentos

previamente utilizados. Existem antecedente dermatológico ? Dermatite seborrêica na infância

(confundidas ou precursoras de psoríase)? alergias ? ; Doenças de outra natureza, como as

ocupacionais ou regionais ? Hobbies ? História familiar ??

Ao exame físico procuramos caracterizar:

A inspeção: sempre sob luz clara (se possível natural), obrigatoriamente sem a roupa, primeiro com o

paciente sentado na mesa de exame clínico, depois de pé para exame do dorso.

DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES - SUA MORFOLOGIA (elementar)

A COR – UMIDADE – ESPESSURA – SIMETRIA – HIGIENE

– TEMPERATURA – TEXTURA – MARGENS - TURGOR – MOBILIDADE

A palpação (que nunca deve ser omitida):

ESPESSAMENTOS (ausente nas máculas)

PRESENÇA DE CÁLCIO OU CISTOS SUBCUTÂNEOS – TEMPERATURA -

CROSTAS quando presentes devem ser cuidadosamente removidas o que ajuda a diferencia-las de

queratina (QUE É PARTE INTEGRANTE DA LESÃO) ou descamações que devem ser escarificadas

para o diagnóstico da psoríase (sinal de Nicolsky ??)

Segue:

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Caracterize a lesão quanto a:

TAMANHO – FORMA – COR – TEXTURA – ELEVAÇAO OU DEPRESSÃO – PEDUNCULAÇÃO – EXSUDAÇÃO

– PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO – LOCALIZAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO.

CABELO E PELOS

COR – DISTRIBUIÇÃO – QUANTIDADE – PALPE A TEXTURA

OBSERVE NAS UNHAS :

COR – COMPRIMENTO – CONFIGURAÇÃO – SIMETRIA –LIMPEZA – TEXTURA – FIRMEZA

UNIFORMIDADE E ADERÊNCIA AO LEITO

OBSERVE AINDA NA PARTE LATERAL :

HIPEREMIA – EDEMA – DOR – PRESENÇA DE PÚS

VERRUGAS, CISTOS OU TUMORES

Outras investigações:

PESQUISA do Acarus NA ESCABIOSE

EXAME COM A LUZ DE WOOD (que detecta vários graus de florescência e pigmentação)

BIOPSIA CUTÂNEA (complementada por colorações especiais ou imuno-histoquimica quando

necessário )

INTRODUÇÃO:

O exame da pele tem sido considerado de grande importância clínica não só

pelo seu importante papel fisiológico, que é a comunicação corporal com o mundo

exterior, como pela sua importância ao revelar precocemente doenças sistêmicas.

Que parte do exame físico pode ser mais fácil que o da pele ? A pele é visível em

todas as suas dimensões, pode ser diretamente palpável e é tão fina, que mesmo

suas camadas mais profundas estão a apenas alguns milímetros do examinador.

Mas, enquanto problemas internos podem evoluir ocultos, os quadros

dermatológicos, embora claramente visíveis, podem se exteriorizar de forma

amplamente variável dificultando sobremaneira sua análise e interpretação. Vários

destes achados podem reconhecidos prontamente (QUADRO 1).

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QUADRO 1 :REAÇOES CUTÂNEAS QUE REVELAM PROBLEMAS

CLÏNICOS:

ACANTOSE NIGRICANS CANCER / DIABETES (MODY)

DER,MATOMIOSITE CANCER (Ovários , brônquios)

ERITEMA NODOSO DROGAS, GRANULOMATOSES,COLAGENOSES

ICTIOSE CANCER

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS D. REUMATÓIDE , GOTA

MIXEDEMA PRETIBIAL HIPERTIREOIDISMO

PIODERMA GANCRENOSO COLITE ULCERATIVA

LIVEDO RETICULARIS POLIARTERITE NODOSA

XANTELASMAS HIPERCOLESTEROLEMIA

Síndrome de Peutz-Jeugher, melanomas, mastocitomas, micose fungóide,

icterícia, colagenoses entre tantas, são outros exemplos de doenças

reconhecidas pelo exame da pele.

O nosso objetivo é descrever de forma resumida alguns destes aspectos na

prática clínica. Com finalidade didática a pele costuma ser dividida em :

- Superfície cutânea propriamente dita

- Tecido celular subcutâneo .

A. SUPERFÍCIE CUTÂNEA

A pele normal tem coloração uniforme (exceto nas regiões pudendas e nas

áreas expostas), não apresenta soluções de continuidade, e costuma ser avaliada

clinicamente quanto a sua temperatura, umidade, textura, turgor, mobilidade,

elasticidade, vascularização e espessura.

a) Quanto a sua coloração pode ser classificada como:

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Leucodermo: indivíduo de pele de coloração branca.

Melanodermo: indivíduo de pele de coloração escura.

As anormalidades de coloração, em geral de difícil avaliação em indivíduos de

pele escura podem ser divididas basicamente em:

1) Palidez que pode ser: generalizada se decorrente de anemias,

estresse físico ou emocional (dor aguda, feocromocitoma e estados de baixo débito

cardíaco como síncopes, choque, etc) e localizada ou segmentar que tem como

causas principais as isquemias. Assim, uma obstrução arterial poderá, entre outros

sintomas e sinais, provocar palidez do membro acometido, tendo em vista a

isquemia regional. A arteriosclerose obliterante, síndrome de Raynaud, as arterites

de um modo geral, são exemplos de palidez segmentar causada por isquemia..

A palidez deve ser pesquisada nas regiões palmo-plantares

(especialmente nos indivíduos de pele escura) e sempre correlacionada com a

coloração das mucosas corporais. Assinalamos que os estados anêmicos

caracterizam-se por palidez cutâneo-mucosa, enquanto nos quadros de baixo débito

cardíaco a palidez é preferencialmente cutânea

2) Vermelhidão: - generalizada (que pode ser constitucional em indivíduos

obesos com policitemia relativa em geral hipertensos em uso de diurético = fácies

pletórica). Esta vermelhidão generalizada pode ainda ser vista em pacientes com

febres exantemáticas, escarlatina, policitemias ou a outras formas de eritrodermias,

tais como a síndrome carcinóide , as mastocitoses ou o eritema causado por sol ou

ambientes super aquecidos (fornalhas , caldeiras, etc).

A distribuição segmentar da vermelhidão pode ser encontrada em duas

formas principais: a) Vermelhidão segmentar persistente, comum aos processos

inflamatórios com dor e calor locais. Um tipo especial a ser valorizado clinicamente

é o eritema palmar que podendo ser constitucional em algumas pessoas em geral

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revela quadros metabólicos como o da insuficiência hepática. b) fugaz ou de

duração efêmera, o que é visto em pessoas emotivas ou após a ingestão de bebidas

alcoólicas

O eritema da pele pode ainda ser decorrente de vasodilatação capilar

epidérmica o que pode ser visto em algumas doenças exantemáticas como sarampo,

rubéola, enteroviroses, mononucleose, SIDA/AIDS, escarlatina, erisipela, na sífilis

(roséola sifilítica), febre reumática (eritema marginado), febre tifóide, alergias

medicamentosas, e outras septicemias bacterianas especialmente por bactérias

gram positivas.

2) Cianose

Conceituada como coloração azulada da pele que se relaciona à níveis elevados de

hemoglobina reduzida (que está ligada ao hidrogênio) acima de 5g/dl. no sangue

circulante.

Sofre influência de alguns fatores como :

-hematócrito

-débito cardíaco / perfusão tissular

-cor da pele

-temperatura corporal

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- Formas clínicas: Clinicamente a cianose deve ser caracterizada como:

1. Cianose central

- baixa saturação arterial de O2 PODE SER MISTA !

2. Cianose periférica

- maior extração de O2 ( saturação normal )

3. Cianose diferencial

- quando é vista preferencialmente nos membros inferiores

ou superiores

Características clínicas da cianose central - com hipoxemia :

1. Generalizada

2. Acometendo mucosas - AVALIAR NA LÍNGUA !!!

3. História de depressão respiratória

4. Pneumopatia ou Tabagismo ?

5. Cardiopatia prévia

6. Época de aparecimento

Investigar quanto os seguintes aspectos:

A) FLUXO PULMONAR:

1.Aumentado ou hiperfluxo pulmonar encontrado em comunicação intracavitárias

com shunt esquerdo - direito, Presença de ventrículo único, Truncus arteriosus,

e transposição dos grandes vasos cardíacos

2.Diminuido ou hipofluxo pulmonar: vistos em pacientes com tetralogia de Fallot,

estenose pulmonar, hipoplasia ventricular direita, atresia da valva tricúspide etc

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B) ÉPOCA DE APARECIMENTO

1.Cianose grave desde o nascimento

- Atresia Tricúspide. - Transposição dos grandes vasos. - Atresia pulmonar com

hipoplsia de ventriculo direito.

2. Cianose moderada durante a primeira semana de vida (hipofluxo

pulmonar é compensado pela patência inicial do ducto arterioso)

- Transposição dos grandes vasos- Atresia pulmonar acompanhada de comunicação

inter ventricular - Síndrome da angústia respiratória

3.Cianose progressiva

- Tetralogia de Fallot - Truncus arteriosus - Drenagem anômala das veias pulmonares

4.Cianose tardia na infância

- Síndrome de Eisenmenger nos pacientes com hiperfluxo pulmonar (*) -

Insuficiência cardíaca congestiva - Metahemoglobinemia (*) Hipertensão pulmonar

secundária a hiperfluxo com inversão do shunt cardíaco da direita para a esquerda.

5. Cianose periférica - sem hipoxemia

1. Não acomete mucosas: DADO MAIS IMPORTANTE para o seu

reconhecimento clínico !!

2. Localizada (ou generalizada)

3. Aliviada pelo aquecimento da área acometida pela cianose

4. Saturação normal de oxigênio na hemoglobina circulante

5. Checar sempre a vascularização

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Cianose diferencial

1. Nos PÉS - ductus arteriosus (Com complexo de Eisenmenger)

2. Nas MÃOS: - transposição dos grandes vasos e fluxo reverso através do

ducto arterioso (que melhora a oxigenação dos membros inferiores)

Complicações clínicas esperadas em pacientes com cianose crônica:

Baqueteamento digital

Policitemia secudária a hipoxemia

Embolia paradoxal / abscesso cerebral

Retardo mental e do crescimento

Distúrbios da coagulação (Htc >60%)

“Posição preferencial de cócoras”

4) Icterícia (ver capítulo especializado)

As diferentes colorações da pele além de depender de características raciais

traduz envolvimento de diferentes mecanismos fisiopatológicos na lesão

cutânea: Eritematoso - nos estados acompanhados por intensa dilatação

vascular; Carmim nas metahemogobinemias por monóxido de carbono;

Marron - na presença de melanina na epiderme ou Amarela quando derivada

da coloração do próprio colágeno normal ou pelo acúmulo tissular anormal de

bilirrubina ou caroteno. Hipercarotenemia - carotenose (falsa icterícia)

coloração amarelada decorrente do abuso de substâncias ou fórmulas

vitamínicas ricas em vitamina A (tomate, cenoura, mamão etc). Diferencia-se

da icterícia verdadeira por não comprometer as mucosas.

Doenças como a de Addison, Hemocromatose (ou “diabetes bronzeado),

SIDA / AIDS e a Síndrome de Nelson também são causas desta coloração

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pardo-escura. Na hemocromatose a pele torna-se acastanhado-escura e existe

infiltração de ferro em outros órgãos vitais como o coração, pâncreas,

testículos etc. e) as Intoxicacões a pele de coloração acinzentada pode

decorrer da intoxicação pelos sais de prata (ou argiria) Outras doenças em que

podemos observar coloração anormal da pele são o albinismo onde a

descoloração da pele é devida à ausência congênita do pigmento melanina e

que por ser difuso é diferenciado de vitiligo (de distribuição irregular) ou de

anemia intensa (AMARELÃO ou necatorose) que se acompanha de palidez

mucosa.

PRINCIPAIS CAUSAS DE COLORAÇÃO ANORMAL DA PELE:

- MARROM

D. de Addison

hemocromatose

porfiria cutânea tarda

esclerodermia

neurofibromatose

- AMARELO

icterícia

anemia (especialmente perniciosa)

carotenemia

abuso de quinacrina

- CINZENTA

depósito de sais de ouro ou ferro (uso via IM)

depósito de prata (ARGIRIA)

uso crônico de fenotiazina

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B) EXAMES DA SUPERFÍCIE DA PELE.

Exame da superfície da pele será estudado paralelamente ao

conhecimento das lesões elementares da pele e que são:

LESÕES ELEMENTARES DA PELE: A- Lesões primárias: Mácula ou mancha; Pápula; Nódulo; Tumor;

Vesícula; Bolha; Pústula

B- Lesões secundárias: Crosta; Escama; Escoriação; Fissura; Ulceração; Cicatriz; Pigmentação secundária; Liquenificação; Atrofia.

LESÕES ELEMENTARES (VER FIGURA ABAIXO)

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-PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS

Mácula ou mancha - área de coloração diferente circundada por pele sem

alteração do seu plano ou da sua superfície. Podem ser divididas em:

* Hipocrômicas - vitiligo, lepra, ptiriase versicalor, etc.

* Hipercrômicas - efélides, manchas hipercrômicas causadas por:

Depósitos pigmentares - devido a estase venosa crônica dos membros

inferiores, lupus eritematoso (mancha em asa de borboleta na face), cloasma

gravídico, irradiações repetidas, manchas hipercrômicas dos processos de

cicatrização, nevos pigmentares, etc. Depósitos pigmentares podem ainda ser

devido ao acúmulo de melanina ou hemossiderina, conseqüentes a uma série de

dermatopatias. O exemplo mais comum é representado pela pigmentação

acastanhada (hemossiderina) associada aos processos de estase nevosa crônica dos

membros inferiores. Outras formas comuns de pigmentação são as hemorrágicas

que dividimos em:

* Petéquias - de forma arredondada com até 2 mm de diâmetro vistas na

plaquetopenia e anormalidade funcional dos capilares- pesrsistem após a vitro

pressão.

* Equimoses - em forma de placa, decorre de traumatismos ou deficiências de

fatores de coagulação. (Hematomas são volumosas equimoses confluentes que

ocupam espaço)

* Víbices com forma linear (possuem fisiopatologia semelhante a das

petéquias)

Outras MANCHAS encontradas na prática clínica são as telangiectasias que

representam pequenas dilatações vasculares, observação comum nos membros

inferiores de pessoas (especialmente do sexo feminino, multíparas) que são

pequenas varizes ; as telangiectasias podem ainda ser encontradas na face anterior

do tronco de pacientes com cirrose hepática onde se denominam aranhas vasculares

(-”spider nevi”), nas extremidades de pacientes com a doença de Rendu-Osler

(telangiectasia hemorrágia familiar) ou com nevos vasculares, etc.

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* Pápula - são pequenas lesões (1 mm a 1 cm ), sólidas, delimitadas que fazem

relevo; involuindo sem deixar cicatriz. São causas comuns a sifílide papulosa, o

líquen plano, as placas de urticária e as lesões de prurigo. O tubérculo é uma lesão

que apresenta infiltração celular mais profunda que a pápula, e em geral com

maiores dimensões; atinge toda o derme e por isso mesmo, deixa cicatriz quando

involui. A lepra, sarcoidose, tuberculose, sífilis tardia entre outras são exemplos a

serem considerados em pacientes com esta anormalidade.

* Nódulos são formações sólidas que se localizam na hipoderme. São

exemplos os nódulos da lepra, tuberculose, eritema nodoso, metástase cutânea

carcinomatosa, os nódulos da artrite reumatóide, da febre reumática, etc. Um tipo

especial de nódulo é a goma que se acompanha de necrose e ulceração e que

ocorrem na sífilis, micoses, etc.

* Chamamos PLACA - uma confluência de nódulos ou pápulas.

* Tumor - Nódulo acima de 2 cm de diâmetro, classicamente representado

pelos lipomas ,epiteliomas, ou doença de Von Recklinghausen que se exterioriza por

múltiplos tumores pediculados que se espalham pelo corpo em geral acompanhados

por uma mancha de cor “café com leite”.

* Vesícula - Elevação circunscrita da pele decorrente da coleção de líquido

seroso e de diâmetro entre 1 mm a ½ cm. A varicela e o herpes (nas fases iniciais de

evolução), queimaduras são seus exemplos mais comuns.

* Bolha - Coleção líquida, serosa intra-epidérmica ou sub-epidérmica

acima de ½ cm. Encontrada nas queimaduras, pênfigos, etc.

* Pústula - Coleção purulenta encontrada na varíola (já extinta) ou nas

piodermites.

Na prática diária é comum encontrarmos a associação de lesões elementares

como: lesões máculo-pápulosas, vésico-bolhosas, vésico-pápulo-bolhosas, etc.

* Crosta - Resíduo proveniente do ressecamento de secreção serosa,

sangüínea, purulenta ou mista. Encontrada nas úlceras, feridas e piodermites.

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* Escoriação - Arrancamento epidérmico simples. É a lesão deixada

pelos arranhões ou ato de coçar o que deve nos levar a considerar nesses

pacientes possíveis doenças que possam causar prurido.

* CAUSAS DE PRURIDO

A-GENERALIZADO:

tineas, escabiose, eczemas diversos, liquen plano, miliaria, dermatite herpetiforme,

pitiríase rósea ou prurido senil (devido ao ressecamento da pele)

B-SECUNDÁRIO A DOENÇAS SISTÊMICAS:

na colestase, linfomas, policitemia, deficiência de ferro e na insuficiência renal.

C- LOCALIZADO:

- palpebral (eczemas, alergias) , - perianal (oxiuríase, hemorróidas, - nas pernas

(eczemas), - vulvar (micoses, diabetes) e no couro cabeludo (eczemas e em crianças

com pediculose)

Fissura - Solução de continuidade da pele ou mucosa comprometendo

toda a extensão da camada epitelial. Comum nos eczemas, fissuras dos lábios

devidas ao frio, fissuras anais, etc.

Ulceração - Perda delimitada de camada epitelial, atingindo camadas

mais profundas (derma e submucosa). Deixa cicatriz. São exemplos: cancro, úlcera

dos processos de estase venosa crônica dos membros inferiores, proliferações

malignas, etc. Denomina-se escara ao ferimento conseqüente a processos abrasivos

ou isquêmicos de pacientes acamados, impossibilitados de se locomover

adequadamente.

* Cicatriz - Reposição de tecido destruído, por tecido fibroso.

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Liquenificação Espessamento da pele com exuberância dos acidentes

naturais da pele. Comuns nos eczemas de longa duração, linfedemas e

neurodermite.

* Hiperqueratose - Aumento da espessura da camada córnea da pele, que

surge conseqüente a processos traumáticos, na avitaminose A (xerodermia), atrito

contínuo (calosidades).

* Atrofia Adelgaçamento da pele que pode ser encontrada como seqüela das

dermatoses em geral, e na esclerodermia. A pele senil é o exemplo mais objetivo.

Nas lesões secundárias as combinações são também comuns, como por

exemplo: lesão escamato-crostosa, úlcero-crostosa etc.

As avaliações podem ser feitas ainda de acordo com a região acometida – conforme

exemplos apresentados a seguir:

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Acometimento externo das orelhas Existe lesão fora do pavilhão auricular ??

SIM NÃO Dermatite seborréica Tumefações ? Psoríase Ouvido auriculares Eczema atópico vermelho

descamativo ou purulento ??

Pruriginosa Dolorosa Indolores Dermatite de contato - otite externa Dermatite seborreica - mastoidite - abscesso Dermatite atópica - cisto, quelóide Psoríase - condrodermatite Otite externa: nodularis infecciosa viral fúngica Dolorosas tumores malignos (cistos, queloides, nevus verrugas) tumores malignos ( basocelular, escamoso, melanonas etc)

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Acometimento das genitálias

Bolhas ou úlceras Rash cutaneo-mucoso

Primeiro Episódio Exclusivo no pênis Generalizado

episódio recorrente

Lupus, Sind Behcet balanite psoríase

Doloroso Eritema multiforme liquen olano derm. seborreica

cancer siifilos secundária

escabiose

SIM

Herpes

cancróide

Linf. venéreo

Herpes zoster

Eritema multiforme NÃO

Sind. Behcet sífilis primária

Escabiose (c/ prurido) cancer

Trauma granuloma inguinal

Pioderma

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Tumores genitais

1- crescimento lento 2. Cresc. recente

(ANOS) (DIAS A MESES)

Sardas

Papulas penianas Múltiplos Únicos

Nevi melanocítico

Lentigo Cond. acuminado Verrugas

Molusco contagioso fibromas

SIFILIS ceratose seborreica

cancer

TEMPERATURA DA PELE.

A temperatura da pele deve ser analisada com a face dorsal da mão, e

comparando simetricamente cada segmento examinado.

AS ALTERAÇÕES DA TEMPERATURA DA PELE SÃO:

Hipertermia

1) Generalizada

Febre - Que conceituamos como elevação da temperatura corporal, acima de 37,7

graus, que é mediada pela elevação do limiar termoregulatório hipotalâmico ou

Hipertermia quando a elevação da temperatura corporal acima do limiar

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hipotalâmico é secundária a dissipação de calor insuficiente. Como ocorres no

exercício intenso, uso de drogas que inibem a perspiração ou na presença de

aumento do calor ambiental.

2) Segmentar __ a hipertermia segmentar geralmente se acompanha de

dor, rubor e eventualmente tumor, tendo em vista serem os processos inflamatórios

as causas mais freqüentes de hipertermia segmentar. Outros exemplos de

hipertermia segmentar são: hipertireoidismo (mãos quentes), cardiopatias

hipercinéticas (extremidades), fístulas arteriovenosas (local ou região da fístula),

tromboflebites etc.

Hipotermia

1) Generalizada nos casos de má perfusão tissular primária (estados de

choque) ou secundária a vasoconstrição por ansiedade, frio ambiental etc

2) Segmentar comum nos processos de oclusão arterial. A hipotermia

segmentar pode ser encontrada nas síndromes paralíticas. A frialdade das

extremidades (mãos e pés) é achado freqüente em pessoas normais (constitucional)

e nos indivíduos simpaticotônicos e neuróticos.

Existem aparelhos especiais que podem registrar com precisão a temperatura

de diversos segmentos do corpo; são os chamados termômetros cutâneos, e que

fornecem com alta fidelidade a temperatura cutânea do segmento que interessa

investigar.

UMIDADE DA PELE.

A pele apresenta normalmente certo grau de umidade e oleosidade.

Estudaremos separadamente as alterações da secreção líquida e da secreção

sebácea.

ALTERAÇÕES DA UMIDADE e DA SECREÇÃO SEBÁCEA DA PELE.

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1) Hiperidrose __ pode ser fisiológica, após exercícios, emoções, ambientes

quentes ou consequência de febres, hipertireoidismo, fístulas arteriovenosas

periféricas, dos distúrbios do sistema nervoso autônomo, decorrentes do uso de

drogas simpaticomiméticas, de neuroses, de quadros dolorosos excruciantes, de

choque enfim com quadros onde existe “hiperatividade simpática’.

2) Hipoidrose / anidrose - que é a diminuição ou ausência da sudorese

encontrada na desidratação ou em nuropatias e dermatopatias crônicas, ictiose,

esclerodermia, mixedema, avitaminose A, diabete, insuficiência renal crônica,

intoxicação pela atropina. Em alguns grupos de pacientes como os idosos, que

apresentam certo grau de atrofia das glândulas sudoríparas, esse achado pode ser

considerado constitucional.

A sudorese pode apresentar variações de coloração. Nos pacientes ictéricos,

por exemplo, podemos, às vezes, observar sudorese amarelada. Outros distúrbios do

metabolismo pigmentar podem provocar transpiração de coloração variada. O

suor de odor forte e desagradável é denominado de bromidrose. Na mucoviscidose,

teores de sódio no suor acima de 60 mEq/L possui grande valor para o diagnóstico

da doença.

Aumento da secreção sebácea, reconhecido pela oleosidade excessiva da

pele, é chamado seborréia, condição que, ocasionalmente, pode acompanhar outras

alterações da pele que por se acompanharem de prurido e de descamacão, é mais

conhecida como dermatite seborréica. A hipoleosidade da pele confere à mesma

uma aspereza discreta, anormalidade que será estudada na textura da pele.

TEXTURA DA PELE.

A textura corresponde à sensação que temos, quando deslizamos a mão

levemente sobre a pele, e a encontramos lisa, aveludada, áspera, ou com outra

qualquer qualidade contextual.

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1) Pele fina __ encontrada nos estados de senilidade, na esclerodermia, em

regiões recentemente edemaciadas, no hipertireoidismo etc.

2) Pele áspera __ a pele das mão dos trabalhadores braçais, dos indivíduos

que mantêm contato prolongado e permanente com o sol ou ambientes

superaquecidos (pescadores, foguistas, etc.), mixedema, dermatoses

crônicas, etc.

TURGOR E ELASTICIDADE DA PELE.

É a propriedade que a pele normal tem de, ao ser pinçada entre dois dedos,

apresentar uma consistência tal que, quando desfeita a manobra, volte rapidamente

ao lugar primitivo, sem deixar pregas residuais.

1) Aumento do turgor __ encontrado nos edemas, nas pessoas com excesso

de panículo adiposo, etc.

2) Diminuição do turgor __ NÃO TRADUZ DESIDRATAÇÃO ! pessoas idosas

(fisiológico), e como importante sinal nos estados de desidratação ou não

em que ocorre depleção do sódio sérico (Hiponatremia dilucional).

A pele normal é móvel em relação aos seus planos mais profundos com os

quais entra em contato. A pele é menos móvel ou mesmo imóvel nos edemas,

tumores malignos, na esclerodermia e nos locais onde exista retração cicatricial.

Aumento da sua mobilidade pode ser vista em pessoas idosas, caquéticas, obesos

que perderam quantidade apreciável de peso ou no abdome das multíparas. A pele

hiperelástica tem como sua causa clássica as síndromes secundárias ao

acometimento do colágeno como a síndrome de Ehlers-Danlos (cútis hiperelástica)

ou o pseudoxantoma elástico que a exemplo da primeira é reconhecida pela

presença de hiperelasticidade da pele.

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ESPESSURA.

A espessura da pele está aumentada nos processos que conduzem à

hipertrofia e diminuída nos estados atróficos. A pele atrófica caracteriza-se pelo

aspecto mais translúcido assim como pela perda das suas dobras naturais. A pele é

menos espessa nos velhos, nos recém-natos, na esclerodermia, nos pacientes com

linfedema ou mixedema. O aumento da espessura cutânea costuma ser encontrado

em processos de regeneração epitelial (cicatrizes) e nas hiperqueratoses.

VASCULARIZAÇÃO.

Em condições normais, podemos visualizar, a olho nu, relevos e trajetos de

vasos de topografia superficial. Estes vasos são sempre mais facilmente visualizados

em locais onde a pele é mais fina (lóbulo da orelha, asa do nariz, bolsa escrotal, etc.).

As alterações do relevo e do trajeto das veias e das artérias, serão estudadas mais

detalhadamente no capítulo do sistema cardiovascular.

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Achados físicos observados nos exame das mãos e seu

significado clínico - Ivan da Costa Barros

Variação no tamanho e forma das mãos

DEDOS GRANDES E AMASSADOS:

Acromegalia, Gargolismo (D. de Hurler),

IRREGULARIDADES GROSSEIRAS DA FORMA E TAMANHO

Doença de Paget, Neurofibromatose, Aracnodactilia, Hipoptuitarismo,

Eunuquismo

Sínd. Ehlers-Danos / pseudoxantoma elástico, Tuberculose, Hábito

astênico, Osteogênese imperfeita

DEDOS EM SALSICHA

Artrite reumatóide, Raquitismo, Granulomas digitais (tuberculose, sífilis),

DEDOS FUSIFORMES

Fase inicial da Artrite reumatóide, Lúpus eritematoso sistêmico, Psoríase,

Rubéola

Sarcoidose, Osteoartrite

DEDOS EM CONE

Obesidade pituitária, Distrofia de Frölich

AUMENTO UNILATERAL DA MÃO

Aneurisma arteriovenoso, Sindrome de Malffucci

MÃOS “QUADRADAS” E SECAS

Cretinismo, Mixedema

FALANGE DISTAL ÚNICA COM HIPERTROFIA

Sarcoidose, Encurtamento do 40 e 50 metacarpianos

(bradimetacarpalismo), Pseudohipoparatireoidismo, Pseudo-

pseudohipoparatireoidismo

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ENCURTAMENTO E CURVATURA DO 50 DEDO (sinal de Du Bois)

Mongolismo, “ Problemas comportamentais”, Gargolismo,

MÁ-POSIÇÃO E ABDUÇÃO DO 50 DEDO

Síndrome de Turner, Sindactilia, Malformação congênita do coração e

grandes vasos, Múltiplas deformidades congênitas, Síndrome de

Laurence-Moon-Biedl

BAQUETEAMENTO DIGITAL

Endocardite infecciosa subaguda, Tuberculose pulmonar, Fistula arterio-

venosa pulmonar, Abscessos pulmonares, Cistos pulmonares, Enfisema

bolhoso, Osteoartropatia hipertrófica pulmonar, Carcinoma broncogênico,

Bloqueio alveolocapilar, Fibrose pulmonar, Sarcoidose, Beriliose,

Esclerodermia, Asbestose, Cardiopatias congênitas, inflamatória

intestinal, Disenterias infecciosas (amebiana, basilar ou parasítica), Cirrose

hepática, Mixedema, Policitemia, Infecção urinária crônica (alta ou baixa) -

nefrite crônica, Hiperparatireoidismo, Osteoartrites, S. de Reiter,

Dermatomiosite, Esclerodermia, Artrite reumatóide, Lupus, Febre

reumática

Gota, Psoríase, Doença do soro, Edema da mão, Insuficiência cardíaca,

Hepatopatia crônica, Nefropatia (nefrite e nefrose), Hemiplegia,

Siringomielia, Sindrome da veia cava superior, aneurismas da aorta,

costela cenvical, Tumor mediastinal, PANCOAST com compressão

vascular, Anasarca, hipoproteinemia, Linfedema pos operatório

(mastectomia radical), Paralisia isquêmica (fria,cianótica, edemaciada e

dormente), Obstrução linfática (linfomas e outras massas axilares),

Compressões vasculares (aneurismas, etc), Sind.de Raynaud,Miosite,

Efeitos neuromusculares

ATROFIA INDOLOR:

Esclerose lateral amiotrófica, Atrofia Charcot-Marie-Tooth, Siringomielia,

Neurite por hanseníase,

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DOLOROSA:

Disfunção do nervo radial:( intox pelo chumbo, alcoolismo, polineurite ou

trauma)

Difteria, poliarterite,neurosífilis e poliomielite),

DISFUNÇÃO DO NERVO MEDIANO:

Síndrome do tunel do carpo:

Artrite reumatóide, Tenossinovite do punho, Amiloidose, Gota,

Plasmocitoma, Mixedema, Pós reação anafilática, Síndrome ombro-mão ,

infarto do miocárdio, Tumor de Pancoast, Tumor cerebral, Senilidade,

Hemiplegia, Osteoartrite, Herpes zoster,

CONTRATURAS ISQUEMICAS (perda sensitiva dos dedos)

Poliarterite nodosa, Polineurite, Carcinoma de pulmão , Doença de

Hodgkin, Gravidez, Carcinoma de estômago, Diabetes mellitus, Neurite

química (antimonio, benzeno, bismuto, tetracloreto de carbono, metais

pesados, álcool, arsenico, chumbo, ouro, emetina), Neuropatia isquêmica,

Deficiência de vitamina B

TETANIA CARPOPEDAL OU CARPO-DIGITAL

Hipoparatireoidismo, Hiperventilação, Uremia, Nefropatias (nefrites ou

nefroses)

Raquitismo / Osteomalácia, Síndromes disabsortivas, Lactação, Vômitos

persistentes, estenose pilórica, Intoxicação por álcalis, morfina, chumbo,

alcool

Tremor, Parkinsonismo, Atetose, Coreia de Sydenham , Hipoglicemia,

Hipertireoidismo, Doença de Wilson, Ansiedade, Esclerose múltipla, Lesão

cerebelar, Coma hepático, Frio fadiga, Lesões do núcleo vermelho

ALTERAÇÃO DA COR

Cianose - F. de Raynaud. Policitemia, Síndromes isquêmicas etc

(ver capítulo de cianose)

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Palidez - Anemia, insuficiência aórtica, vasoespasmo, ansiedade,

tabagismo

Rubor - Pelagra, policitemias, eritromelalgia, acrodinia, D. de Swift,

leucemia linfocítica

Pigmentação sobre as veias do dorso - D. de Hodgkin

Melanose difusa - a D. de Addison, melanosarcoma

Pigmentação acinzentada - Argiria

Palmas amareladas - Anemia perniciosa, carotenose

Despigmentação- Vitiligo, pinta, esclerodermia, dermatomiosite, pós-

dermatite

Manchas purpúricas - de Osler (telangiectasia hemorrágica familiar), D. de

Peutz-Jeghers, endocardite infecciosa, púrpura trombocitopênica,

ACHADOS DE EXAME FÍSICO NAS MÃOS:

Contratura de Dupuytren

Diabetes, epilepsia, cirrose, D. de Raynaud, S. escaleno anticus, Pós

infarto do miocardio, Siringomielia e em pessoas normais

Xantomatose - Hipercolesterolemia, Diabetes mellitus, Pancreatite

crônica, Mixedema, D. de Hand-Christian-Schüller, Gaucher e Nieman-

Pick

Eritema palmar - Cirrose hepática, gravidez, alcoolismo, insuficiência

mitral, Artrite reumatóide Policitemia, Diabete mellitus, Tuberculose

(acroeritrose), Deficiência de vitamina B, Hiperestrogenismo, Beri-

beri, Síndrome ombro-mão, Toxicidade por arsênico e 3 a 5 % das

pessoas normais.

Dor - Neurites pp. alcoólica, Síndrome do túnel do carpo (nervo

mediano),

PREGAS PALMARES ANORMAIS

Prega única transversa - Mongolismo, esclerodactilia congênita

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Prega azulada - Púrpura

Prega pálida, brancacenta ou prateada - Anemia com Hb < 7 g%,

Prega marron escura - D. de Addison

Petéquias - Discrasias sanguíneas, púrpura, endocardite infecciosa,

escorbuto, deficiências de vitamina, premenstrual,

LESÕES DE JANEWAY

NÓDULOS DE OSLER

Endocardite infecciosa

CALOSIDADES – ocupacional , Dermatomiosite

ALTERAÇÕES DA TEMPERATURA DAS MÃOS

Aumentada: aneurismas arteriovenosos, hipertireoidismo, febre,

estados hipermetabólicos, D. de Paget, Eritromelalgia (cardiopatia

hipertensiva, gota, diabetes, artrite reumatóide, policitemia)

Diminuida: Choque, hipotireoidismo, oclusão arterial, siringomielia,

esclerodermia, dermatomiosite, Lupus, Fen. de Raynaud,

Neurastenia, Vasculopatia obstrutiva, acrocianose.

PULSOS CAPILARES (pulso de Quincke)

insuficiência aórtica, hipertireoidismo, insuficiência cardiaca de alto

débito, anemia, febre alta

ULCERAS NAS MÃOS:

Esclerodermia, esporotricose, antrax, actinomicose, tuberculose,

sifilis, coccidioidomicose, tularemia, leishmaniose e blastomicose.

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Exemplos de anormalidades dos dedos :

de 28- 04/08/11

Sem baqueteamento Com baqueteamento

digital digital

EXEMPLOS DE ANORMALIDADES UNGUEAIS

achados clínicos em dermatologia. - uff.br · pdf filesintomas e sinais, provocar...

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