ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA MAsCIPIONATO DE ESTRADIOL: EVALUACION EN ELHOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

Juan Irelles, Eduardo Maradiegue, Juan Mauricio, Victor Sernaque

RESUMENOBJt/IVOS:£Studio introductorio de un anticonceptivo dedeposito mensual, 25 mg de acetato de medroxiproges-terona (AM) mas 5mg de cipioneto de estradiol (CE),en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, para eve-luar su eficacia, continuidad y razones de discontinue-cion. DISENO:Estudio prospective, longitudinal descrip-tivo de 159 mujeres que acudieron a la clinica deplani-fica cion familiar y que despues de recibir consejerieeligieion voluntariamente AM + CEcomo metodo anti-conceptivo. Se les eplico una inyeccion cada 30 dias yfueron seguidas hasta por dos aiios, evaluando la eti-cacia y efectos coletereles. Para enelisis de datos se usouna tabla de vide. REsULTADOS:No se observe embara-zos. Los efectos colaterales mas frecuentes fueron irre-gularidad en el patron de sangrado mensual, ameno-rrea, cefalea y neusees. La tasa de continuidad al se-gundo aiio fue de 43,3 y las causas de discominuecionincluyeron sangrado, amenorrea, razones medices y eldeseo de embarazo. CONCLUSIONES:AM + CE es un anti-conceptivo hormonal de deposito eficaz y bien acepta-do por las usuarias.

Palabras clave: Anticonceptivo de deposito mensual,enticoncepcion, embarazo.

Ginecol Obstet (peru) 2000;46 (2): 152-156

SUMMARY

OBJECTIVES:Introductory study of a monthly deposit con-traceptive, medroxyprogesterone acetate (MA) and es-tradiol cipionate (EC), at Cayetano Heredia NationalHospital, to determine efficacy. continuity. collateral ef-fects, and reasons for discontinuation. DESIGN:Prospec

Dr. Juan Treiles YenqueSan Ignacio 306 Monterrico, Surco. Lima, Peru.Ieletono 434-4150. Fax221-3984. E-mail juan.treiles@stramedia.com

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tive, longitudinal descriptive study of 159 women at-tended at the family planning clinic and who voluntar-ily chose MA + ECas contraceptive method following coun-seling. The drug was given intramuscular every 30 daysand patients were followed for twoyears: Data were ana-lyzed bylife table. REsULTS:Nopregnancies were observed.Most frequent collateral effects were menstrual irregular-ity. amenorrhea, headache and nausea. Secondyear con-tinuity rate was 43,3 and causes of discontinuation in-cluded bleeding, amenorrhea, medical reasons and wishto conceive. CONCLUSIONS:MA + EC is an efficacious andwell accepted deposit hormonal contraceptive.Key words: Monthly deposit contraceptive, contracep-tion, pregnancy

Ginecol Obstet (peru) 2000;46 (2): 152-156

INTRODUCCION

Uno de los objetivos de los program as de inves-tigacion en Reproduccion Humana ha sido eldesarrollo de nuevos y mejores metodos anticon-ceptivos, que tengan como caracteristicas prin-cipales alta efectividad y reversibilidad, que per-mitan su uso prolongado.Hace 40 anos aparecieron los anticonceptivosorales com binados, seguidos por progestagenosde larga accion, cuya principal causa de abando-no del metoda se relacionaba con alteracionesdel patron de sangrado vaginal'. Despues de los'60 aparecieron las combinaciones, que conte-nian progestagenos y estrogenos de deposito, deun mes de duraciorr". Pero el riesgo de proble-mas secundarios al exponer a la usuaria a dosisde estrogen os elevadas por largo tiem po, ha diri-gido la investigacion hacia asociaciones de pro-gestagenos y estrogenos en dosis minimas.

Juan Ireltes, Eduardo Maradiegue, Juan Mauricio, Victor Sernaque

En la actualidad existen dos combinaciones deprogestagenos y estrogenos que se usa como an-ticonceptivos inyectables de deposito mensual: a)el acetato de medroxiprogesterona (25 mg) mascipionato de estradiol (5 mg), Cyclofern", seleccio-nado por OMS y el Program a de ReproduccionHumana para estudios introductorios en variospaises, incluyendo America Latina, y b) el enanta-to de noretisterona (50 mg) mas valerianato deestradiol (5 mg), Mesigyna", Schering AG Berlin.Son productos ampliamente usados en diferentespartes del mundo, que ofrecen alta eficacia, bajaincidencia de efectos secundarios, menos altera-ciones del patron de sangrado vaginal (sangradomenstrual irregular e imprevisible 0 amenorrea) ydiferente grado de aceptabilidad''!".

Desde finales de la decada del '60, la Organiza-cion Mundial de la Salud ha publicado una seriede trabajos referentes al uso y dosificacionesdiversas de AM + CE, anticonceptivo inyectablemensual, hasta lIegar a la formula actual del pro-ducto. Este proceso incluyo estudios preclinicosque indicaron la seguridad del uso de AM + CEen humanos, considerando diferentes dosis, es-tudios metabolicos, estudios clinicos de fase IIIy el ensayo Introductono=".

Los estudios Iarrnacologlcos mostraron gran va-riacion entre los niveles sericos de los esteroi-des en los sujetos de estudio, pero se lograba su-presion de la ovulacion en todas las mujeres, conpocas alteraciones del patron del sangrado va-ginaI16,17. EIretorno de la ovulacion ocurre aproxi-madamente tres meses despues de suspendidaslas inyecciones"!".

Los estudios clinicos confirmaron la eficacia de 25mg de acetato de medroxiprogesterona mas 5 mgde cipionato de estradiol (AM + CE), cuya tasa deembarazos es menor a 0,215 y la tasa acumulativade embarazos despues de un ano de suspendidoel tratamiento 81,9%, similar a otros metodos".

Este estudio introductorio tiene como objetivofamiliarizar a los organismos oficiales y a los pro-fesionales de la Salud en el manejo del producto,adernas de evaluar la efectividad, continuidad yrazones para discontinuar eluso de este anticon-. \ceptivo.

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MATERIALES Y METODOSPrevia coordinacion entre las autoridades delMinisterio de Salud y del Program a de Reproduc-cion Humana de la Organizacion Mundial de laSalud (OMS/HRP), se realize un estudio prospec-tivo, descriptivo, longitudinal, en 159 mujeresque acudieron al Consultorio Externo de Planifi-cacion Familiar, del Departamento de Ginecolo-gia y Obstetricia del Hospital Nacional CayetanoHeredia, como parte de un estudio multicentri-co internacional (Brasil, Chile, Colombia y Peru).

En el estudio se incluyo mujeres de 18 a 40 anosde edad con buen estado de salud, que acudie-ron al Consultorio de Planificacion Familiar endemanda de un metoda anticonceptivo, con po-sibilidad de retorno mensual al consultorioy quevoluntariamente eligieron AM + CE como meto-do anticonceptivo.

Fueron excluidas del estudio aquellas mujeresembarazadas, en periodo de lactancia, portado-ras de diabetes, Papanicolaou grado 3, 4 a 5, hi-pertension arterial confirmada, historia de trom-boembolismo (incluyendo accidente cerebrovas-cular), migrana incapacitante, sangrado vaginalde etiologia no diagnosticada y/0 patologia mens-trual, enfermedad hepatica severa 0 reciente,diagnostico 0 sospecha de neoplasia 0 secrecionanormal por los pezones.

Las pacientes fueron seguidas mensualmentedurante dos anos,

EIpersonal que participo en el estudio fue entre-nado en el uso de la droga y el manejo de los for-matos proporcionados por OMS/HRP,previamen-te traducidas al castellano. Estes incluyeron datosrelacionados con edad, paridad, historia anti-conceptiva, ultimo periodo menstrual (UPM),pesoy presion arterial. Los formatos de seguimientoincluian datos de UPM, peso y presion arterial y'efectos colaterales 0 adversos.

Se desarrollo un paquete de material informa-cion, educacion y cornunlcacion (lEC), de acuer-do a la poblacion, que incluyo un Iibro para losusuarios de AM+ CE,un panfleto para usuarios po-tenciales, un manual para medicos y enfermeras yun Iibro con instrucciones para lIenar el formato.Todos los materiales fueron preaprobados.

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Acetato de medroxiprogesterona mas cipionato de estradiol

A todas las usuarias potenciales, se les dioconsejeria sobre las opciones anticoncepcio-nales disponibles de la Clinica de Planificaciondel Departamento (anticonceptivos orales, in-yectables de deposito, acetato de medroxipro-gesterona DMPA,metodos de barrera, dispositi-vos intrauterinos y anti concepcion quirurgicavoluntaria femenina y masculina), incluyendoAM + CE,asi como los beneficios y riesgos de losmismos. Aquella mujer que voluntariamente es-cogio AM + CEtuvo la oportunidad de leer y fir-mar su consentimiento informado, antes de in-gresar al estudio.

Cyclofern", manufacturado y empacado enMexico D.F.,es una suspension microcristalinade 25 mg de acetato de medroxiprogesteronamas 0,5 mL de cipionato de estradiol en 0,5 mLde solucion acuosa, suficiente para una solainyeccion.

A toda paciente se Ie hizo una historia cIinica,especialmente disenada para el estudio y se Ieinstruyo para que acudiera a recibir su primerainyeccion, en el brazo, dentro de los cinco pri-mero dias de iniciado el cicio menstrual, a excep-cion de las mujeres que usaron DMPA,quienesrecibieron AM + CEen el tiempo estimado pararecibir la siguiente inyeccion de DMPA.Las inyec-ciones subsiguientes de AM + CE fueron aplica-das en la cIinica en interval os de 30 ± 3 dias (27 a33) de la inyeccion previa. Las mujeres fueroninstruidas para regresar a la clinica dentro de los5 primeros dias del proximo cicio menstrual, pararecibir su siguiente inyeccion. Aquellas que lle-garon a la clinica antes del dia 27 de la inyeccionprevia fueron instruidas para regresar en la fe-cha correcta y de 10que tenian que hacer antelas diferentes eventualidades.

Cuando la paciente deja de concurrir al centro,se Ie realize una visita domiciliaria, para tratarde determinar su retorno 0 las causas de su even-tual discontinuacion en el estudio.

La usuaria pudo no continuar el metodo en cual-quier momento y por cualquier razon y el inves-tigador debia especificar en el formato respecti-vo las razones de su decision. Solo en el caso queel personal de salud torno la decision de no con-tinuar el estudio, se considero una causa medi-ca de no continuacion.

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Los datos recolectados en los formatos de adrni-sion y seguimiento fueron introducidos en unabase de datos proporcionada por el Centro Lati-noamericano de Coordinacion del Estudio, ubi-cado en el Centro das Pesquisas Materno-lnfantisde Campinas (CEMICAMP),en Campinas, Brasil,donde fueron enviados los disquetes para sucorreccion y procesamiento. Un analisis de tablade vida se realizo para evaluar las tasas de con-tinuacion y discontinuacion por causas.

RESULTADOS

Se incluyo 159 pacientes voluntarias, con un to-tal de 957 ciclos.

La edad de las usuarias fluctuo predominante-mente entre los 20 y Ios 30 anos, con el antece-dente de uno 0 mas embarazos (83%) (Tabla 1).

EI 31% de las pacientes seleccionadas tenia an-tecedentes de uno 0 dos abortos y el11 ,9% nun-ca se habia embarazado (Tabla 1).

E144% de las usuarias de AM + CEmanifesto ha-ber usado anticonceptivos orales y DIU en el12,6% (Tabla 2).

Tabla 1. Edad, total de partos, antecedente de abortos yresultado del ultimo embarazo de la usuaria de AM + CE

Casos Porcentaje

Total 159 100,0

Edad (anos)• < 20 13 8,2

• 20 - 24 56 35,2

• 25 - 29 55 34,0

• 30 - 34 22 13,9

• > 35 13 8,2

Partos

• 0 27 17,0

• 1 73 45,9·2-5 59 37,1

Abortos

• 0 109 68,6

• 1 40 25,2·>2 10 6,2

Resultado• Nacido vivo 107 67,3

• Aborto 33 20,8

• unca se ernbarazo 19 11,9

Juan Trelles,Eduardo Maradiegue, Juan Mauricio, Victor Sernaque

Tabla 2. Ultimo metodo anticonceptivo empleado porlas usueties de AM + CE

Metodo anticonceptivo Casos %

• Medroxiprogesterona 7 4,4

· orestisterona enantato 2 1,3• AM + CE 2 1,3• Dispositivo intrauterino 20 12,6• Anticoncepcion oral 70 44,0

• Otro 44 27,7

• Ninguno 14 8,8• Total 159 100,0

La presion arterial sistollca y diastolica al igualque el peso de las usuarias no han sufrido varia-cion a 10 largo de todo el tiempo de uso de AM +CE,que en algunos casos llega hasta los 18ciclos(fabla 3).

Las usuarias de AM+ CErefirieron haber pres en-tado problemas de salud hasta en 38% de loscasos, sin que exista un incremento de las mo-lestias asociado a algun periodo de tiempo enespecial (Tabla 4). Los problemas mas com un-mente reteridos incluyen cefaleas, mareos, nau-seas, discreto aumento de peso, hiper e hipome-norrea, amenorrea, dolor pelvico, hemorragiauterina anormal, aumento de sueiio.

Tabla 4. Problemas de salLld de las LlsLlariasde AM + CE

Cases 124 81 51 37 17 4

• 0 70,8 72,2 61,3 68,5 74,5 75-sr 29,2 27,8 38,7 31,5 25,5 15

Ciclos 387 252 157 111 51 12

No se inforrno sobre algun embarazo durante elperfodo de estudio y la tasa de no continuacionfue aproximadamente de 50%. Las causas de nocontinuar mencionadas por las pacientes incluye-ron razones medicas (san grado, amenorrea, otrasrazones rnedicas y el deseo de otro embarazo) yrazones personales (problemas logisticos, cambiode domicilio y perdida de seguimiento). Tabla 5.

DISCUSION

EI uso de los anticonceptivos hormonales de de-posito mensual no es muy frecuente en nuestropais, en relacion al empleo de anticonceptivosorales 0 DlU21, probablemente por la escasa difu-

Tabla 5. Motivos para sLlspender AM + CE (tabla de vida)

Ario 1 Ario 2

Tabla 3. veriecion de la presion arterial y el peso por cic/os Razones medicasde las usueriss de AM + CE • Embarazo 0,00 0,00

N 3° 6° 9° 12° 15° 18° • Sangrado 4,10 4,10• Amenorrea 0,88 0,88

Presion arterial • Otras razones medicas 24,47 23,10• PA sistolica media 100 97 97 97 96 95 96 • Deseo de ernbarazo 1,95 6,31• Desviacion estandar 9,4 7,6 7,6 7,1 4,9 7,2 5,7

Razones personales• Diastolica media 63 62 61 62 60 59 56• Desviacion estandar 8,2 7,3 6,0 7,1 6,5 4,2 5,7 • Problemas logisticos 0,00 0,00

• Cambio de domicilio 0,00 0,00Peso • Continuacion 60,45 50,33• Peso medio 53,3 53,0 53,5 55,0 54,0 53,4 46,3 • Perdida de seguimiento 3,82 3,82• Desviacion estandar 7,7 6,7 6,4 6,1 6,5 5,7 4,0 • Otras 0,00 0,00• Cases 159 124 81 51 37 17 4 Afros mujer 110 139

N = r klos ,Hlrlllni"tr,ldosTotal de mujeres 53

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Cyclofem: Evetuecion de un anticonceptivo hormonal de deposito mensual

sion del metoda 0 por los efectos secundarios quecausa el unico producto existente en el mercado,como consecuencia de las elevadas concentracio-nes de estrogen os en su cornposicion.

En terrninos generales, los resultados obtenidosen este estudio, en 10 que se refiere a eficacia,demuestran que no hubo embarazo, similar a 10encontrado en paises como Tailandia y Tuniciay menor al 0,2 publicado'!".

En 10 referente a efectos secundarios 0 colatera-les, se identifico mareos, nauseas, trastornosmenstruales y amenorrea, en frecuencia similarala encontrada en otros estudiosI214.18,19.Con res-pecto al peso de las usuarias, nuestros hallazgosno se correlacionan con la Iiteratura, la cual re-fiere un incremento discreto de peso', probable-mente por el escaso nurnero de pacientes 0 por-que el peso inicial de nuestras usuarias fue me-nor de 64 k, por encima del cual si se encuentraun marcado incremento del peso durante el usode Cyclofern".

Las tasas de no continuacion halladas en el estu-dio son similares alas encontradas en la Iiteratu-ral2-ISylas razones mencionadas priorizaron ame-norrea y trastornos menstruales, otras razonesmedicas y el deseo de embarazo, hallazgos simila-res a los de otros estudios introductorios":".

En resumen, Cyclofem es un anticonceptivo hor-monal de deposito mensual, bien aceptado y to-lerado por las pacientes y de eficacia comproba-da, pues no hubo embarazo entre las usuarias deCyclofem.

Por razones de disefio, la edad de la usuaria,considerada en este estudio, excluia alas meno-res de 18 y mayores de 40 anos. Pero, teniendoen cuenta la aceptabilidad del metodo y los po-cos efectos secundarios, deberiarnos considerarla posibilidad de usar este metoda anticoncepti-vo en los extremos de la vida reproductiva.

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