acesso abdominal - unir- base da clínica cirúrgica

BASE DA CLÍNICA CIRÚRGICA

• Docente : » Prof. Dr. Horácio Tamada

• Discentes:» Camila Gomes» Carina Costa» Eduardo Malpici» Gabriela Toledo» Hugo Arão

Acesso Abdominal

Laparotomia e Celiotomia

• Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia) o termo significa: "secção do flanco”, entretanto, o significado de "abertura cirúrgica da cavidade abdominal" no conceito da maioria dos cirurgiões.

• Celiotomia (celiocelio = abdôme + tome = corte + ia) pouco usado nos dias de hoje, e significa

precisamente incisão da parede abdominal em qualquer região.

Histórico• O procedimento teve início na antiguidade para exploração diagnóstica e

terapêutica.

• No século II, o médico Hua T´o, na China, fazia anestesia usando Cannabis sativa fervida no vinho para realizar cirurgia abdominal.

• Após o advento das drogas curarizantes, entubação orotraqueal e melhor conhecimento dos aspectos anátomo-funcionais e dos mecanismos dos processos de cicatrização da ferida cirúrgica, a abertura e o fechamento da parede abdominal tornou-se rotineira, em meados do século XX.

• A partir de 1988, houve o desenvolvimento da vídeo - laparoscopia. Método consiste em pequenas incisões na parede abdominal e o uso de equipamentos ótico-eletrônicos. Este vem substituindo gradativamente laparotomia convencional.

Etapas da Laparotomia• 1. Laparotomia - abertura cirúrgica da cavidade abdominal.

• 2. Exploração da cavidade abdominal para avaliar a

extensão da patologia e para identificar outras possíveis patologias não diagnosticadas previamente.

• 3. Realização da cirurgia propriamente dita.

• 4. Inventário ou revisão da cavidade abdominal para

que se tenha certeza de que a cirurgia está completa e bem feita e para verificar se não foram esquecidos corpos estranhos na cavidade (compressas,gazes, agulhas,etc).

• 5. Fechamento da cavidade.

Escolha da Incisão

Prioridades:

• Fácil acesso ao órgão visado.• Amplitude de movimento para executar as manobras

cirúrgicas com segurança.• Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico,

funcional e estético.• Ampliação rápida. • Mínimo trauma .• Preferência da escola cirúrgica e da maior experiência

pessoal do cirurgião

Classificação da Laparotomia

Quanto à finalidade:A. Eletivas: quando têm um objetivo definido e conhecido

B. Exploradoras: quando o objetivo é definir diagnóstico.C. Via de drenagem de coleções líquidas.

Classificação da Laparotomia Quanto à complexidade:A. Simples - uma incisão;B. Combinadas - associação de

incisões. - abdominais puras; - tóraco-abdominais.

Com relação à cicatriz umbilical:

A. Supra-umbilicalB. Peri-umbilicalC. Infra-umbilical

Com relação à linha média do abdome:

A. Medianas - sobre a linha média:

- supra-umbilical- infra-umbilical- xifo-púbicaB. Paramedianas, direita ou

esquerda

Classificação da Laparotomia

Com relação aos músculos retos:

A. Transretais - por divulsão;

B. Pararretais: Interna (Lennander)

- supra-umbilical

- para-umbilical

- infra-umbilical

- xifo-púbica Externa

- supra-umbilical

- infra-umbilical (Jalaguier)

Classificação da Laparotomia Quanto à direção:A. LongitudinaisB. Transversais- Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total- Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney)e total (Gurd)C. Oblíquas- Subcostal - Kocher- diagonal epigástrica- estrelada supra-umbilical- estrelada infra-umbilical - Mc Burney- lombo-abdominal- toracolaparotomia e toracofrenolaparotomiaD. Combinadas- Rio Branco- Kebr (em baioneta)- Mayo-Robson- Alfredo Monteiro

Incisões Longitudinais

Vantagens:• Acesso a qualquer órgão - intraperitoneal e

retroperitoneal;• Entrada mais rápida e menos hemorrágica;• Permite ampliações ;• Não traumatiza partes moles;


Desvantagem:• Maior risco de deiscência pós-operatória;• Mais dolorosa aos mínimos esforços;• Cicatrização demorada e precária - menor

irrigação;• Maior incidência de eviscerações e

eventrações;


Incisão mediana Incisão paramediana


Mediana: • Apêndice xifóide à sínfise

púbica, passando pela cicatriz umbilical;

• “Incisão universal”;• Pode ser supra-umbilical,

infra-umbilical e xifopúbica;

• As supra-umbilicais são sujeitas a maior evisceração e eventrações;


Paramedianas:• De 1,5 a 2 cm à direita ou

à esquerda da linha mediana;

• Do rebordo condral até o púbis;

• Pode ser acima ou abaixo da cicatriz umbilical;

• A reconstrução é feita pela sutura de dois planos;


Paramedianas:• Quanto ao acesso a cavidade abdominal – margem

medial, lateral ou por através do m. reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transretal respectivamente);

• Paramediana pararretal interna – Incisão de Lannander;• Paramediana pararretal externa infra-umbilical –

Incisão de Jalaguier; Maior risco de lesão dos nervos;• Incisão transretal: m.reto abdominal é atravessado –

divulsão;

Incisões Transversais

• Perpendiculares ao plano sagital;• Podem ser amplas (flanco a flanco);• Podem ser assimétricas em relação a LM;• Linha Mediana pode ser cruzada acima ou abaixo do umbigo.

http://www.rbcp.org.br/detalhe_artigo.asp?id=445

Tipos de incisões transversais:

1. Supraumbilical total;2. Supraumbilical parcial (Sprengel);3. Infraumbilical total (Gurd);4. Infraumbilical parcial(Pfanennstiel); 5. Rocky-Davis.

*Nas pequenas incisões as camadas musculares podem ser apenas divulsionadas.

Incisões Transversais Supraumbilical Total:

• Colectomia; • Estende-se de flanco a flanco;• Linha mediana cruzada acima do umbigo;• O músculo reto abdominal é

seccionado transversalmente.

Incisões TransversaisSupraumbilical Parcial (Sprengel):

• Cirurgias das vias biliares;• Quadrante superior direito.

Incisões TransversaisInfraumbilical Total (Gurd):

• Colectomia e pancreatetomia;• Estende-se de flanco a flanco;• Linha mediana cruzada abaixo do umbigo.

Incisões TransversaisInfraumbilical Parcial (Pfanennstiel):

• Histerectomia e cesariana;

• Muito prolongada;• 4 cm acima do ligamento

inguinal;• 3 cm medialmente à

espinha ilíaca ântero-superior;

• Nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico.

Incisões TransversaisElliot Babcok:

• Apendicectomia e QID (AA e artéria ilíaca), adrenais;

• 3 cm acima e medial à espinha ilíaca ântero-superior;

• Nervo ilio-hipogástrico;

• Segue as linha de força da pele.

Incisões TransversaisLesão a inervação:

• Nervo-hipogástrico; • Genitofemural;• Nervo ilioinguinal.

Incisões TransversaisVantagens:

• Respeitam mais as linhas de tensão da pele, diminuindo as chances de deiscência;

• Menor incidência de hérnias; • Preserva função respiratória;• Respeitam a inervação da parede;• Fechamento com vários planos de sutura;• Cosmética;• PO é mais suave.

Incisões TransversaisDesvantagens:

• Tendem a ser mais hemorrágicas;• Mais demoradas;• Relativamente limitadas quanto ao campo

operatório;• Necessidade de hemostasia;• Possibilidade de lesão da inervação.

Incisões Oblíquas

• Seccionam o plano sagital ou transversal.

• Os planos musculares podem ou não ser seccionados (depende da extensão da incisão).

• Com passagem pelo plano muscular por divulsão ou por secção na direção das fibras aponeuróticas.

(TAZIMA M F G S, 2011)

Incisões Oblíquas

• Tipos:1. Subcostal (Kocher)2. Estrelada Infra-umbilical (McBurney)3. Estrelada Supra-umbilical4. Diagonal Epigástrica5. Lombo-abdominais

Incisões OblíquasSubcostal (Kocher)

• Segue paralelamente o rebordo costal e pode-se estender do apêndice xifóide ao flanco.

• Em homenagem a Emil Theodor Kocher (Fisiologista).

• À direita permite acesso à vesícula biliar e às vias biliares e à esquerda está indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias.


Incisões OblíquasSubcostal Direita (Kocher)

Incisões OblíquasEstrelada Infra-umbilical (McBurney)

• Feita no quadrante inferior direito para apendicectomia.

• Leonid Ivanovitch Rogozov– “Não há tratamento clínico

para doenças cirúrgicas”. – Diagnosticou-se uma

apendicite aguda.– Operou-se (a si mesmo).

(ROGOZOV V, 2009)


• Na fossa ilíaca direita.

• A abertura é feita por divulsão das camadas musculares.

• Divulsão: Ação de arrancar à força, dilacerando ou rompendo; ruptura.


Outras Incisões Oblíquas

• Estrelada Supra-umbilical (Arce): – Vai da 11ª costela, no cruzamento com a linha axilar

anterior, até a borda lateral do reto abdominal ao nível da cicatriz umbilical.

– Os músculos oblíquos e transversos são seccionados separadamente de acordo com a direção das suas fibras, e o peritônio é cortado juntamente com o transverso.

– Dá bom acesso ao hemi-cólon direito.



• Diagonal Epigástrica: – Vai do rebordo costal esquerdo até próximo a

cicatriz umbilical.

– Ela serve para se ter acesso ao estômago desde a cárdia até o piloro.



• Lombo-abdominais: – Inicia-se ao nível da 12ª costela, cruza a região

costo-ilíaca indo até a borda lateral do músculo reto abdominal.

– É usada para atingir-se o retro-peritônio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta abdominal.


LAPAROTOMIA x LAPAROSCOPIA

• LAPAROTOMIA• Menor Custo.• Mais precisão para o cirurgião.• Melhor noção de profundidade.• Menor necessidade de capacitação.

• LAPAROSCOPIA• Menor risco de complicações durante e após a cirurgia.• Estética .• Menos dor no pós-operatório.• Alta e recuperação mais rápidas.

Tipos de cirurgia laparoscópica:

• Laparoscopia Multi-Porta (Tradicional).

• Laparoscopia Única porta.

• Vídeo-laparoscopia.

• Laparoscopia Assistida Manualmente.

• Laparoscopia Robótica.

Laparoscopia Multi-Porta (Tradicional)

• Mais de uma incisão• Uso de insuflador• Introduz-se o

laparoscópio, lente de luz fria.

• Pequenas incisões, dos instrumentos cirúrgicos

• O cirurgião avalia e programa a operação

Laparoscopia única porta

• Realizada através de um único portal - ou incisão - no umbigo do paciente

• Minimamente invasiva• Ganho estético• Para o cirurgião, a

abordagem de porta única é mais exigente

Laparoscopia assistida manualmente

• Permite ao cirurgião inserir a mão na cavidade peritonial.

• O Cirurgião tem maior controle e sensação de profundidade.

Vídeo-laparoscopia

• Visualização da cavidade pélvica e abdominal através de uma lente ótica acoplada a uma câmera.

• Há necessidade de iluminação do interior da cavidade

Laparoscopia robótica

• Forma mais avançada da videolaparoscopia;

• Visualização por visor e comandos por luvas específicas

• Os braços robóticos emulam a mão humana

• Precisão infinitamente maior• Liberdade de movimentação

das pinças do cirurgião • Alto custo dos equipamentos

necessários

Principais Indicações para a Laparoscopia:

• Colecistectomia.

• Hérnia Inguinal

• Histerectomia

• Apendicectomia

• Laqueadura de trompas

• Cistos ovarianos

Riscos da cirurgia laparoscópica:

• Lesão dos vasos da bexiga e intestino

• Formação de hérnia em algum local de incisão

• Hemorragia

• Infecção

• Trombose (coágulo de sangue nas pernas)

• Morte

Deiscência

É o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados.

Representa um insucesso operatório,logo deve setomar todas as medidas preventivas possíveis antes e depois da operação:

Preparo pré-operatório adequado do paciente; O uso de técnicas cirúrgicas primorosas; Cuidados rigorosos com a antissepsia.

Deiscência

Tipos:A. Evisceração: surge nos primeiros dias do pós-operatório, com visualização ou exteriorização do conteúdo abdominal.

B. Eventração ou hérnia incisional: a princípio a pele ficou íntegra,porém tempo depois surge as consequências do afastamento das estruturas suturadas.

Deiscência• Causas Múltiplas: fatores metabólicos, bioquímicos, endócrinos,

farmacológico, mecânicos e técnicos.

• Incisões que condicionam o maior afastamento das bordas(inclusive medianas), bem como ações mecânicas (tosse,distensão...) contribuem para a deiscência nesse período.

• Incisões longitudinais e oblíquas : fatores mecânicos, força tênsil das bordas aponeuroticas e as condições do paciente(nutrição,estado geral, doença principal).

• Relevância: Do 1º ao 6º dia, os pontos estão aproximando as aponeuroses sem o

auxilio do processo de cicatrização, cuja a força tênsil nesse período é quase nula.Toda a tensão deve ser contrabalanceada pela ação da sutura, interferindo o tipo do ponto, o material, a técnica e a solidez dos tecidos.

Medidas pos-cirurgia• Suturas de Apoio: Objetivo de prevenir a deiscência, através do reforço na aproximação dos

tecidos e proteção das suturas contra as forças de separação das margens.Os pontos atravessam todos os planos anatômicos de ambos os lados.

• Levantar Precoce: Atualmente, é bem aceita a ideia do paciente sair do leito após a recuperação da anestesia. Vantagens: -Diminui o risco de complicação pulmonar. -Apressa a estabilização metabólica. -Contribui beneficamente no psicológico do paciente. -Não prejudica em nada o processo de reparação da ferida cirúrgica.

Medidas pos-cirurgia• Enfaixamento: Conduta abandonada devido ao desconforto causado no paciente

e a dificuldade nas incursões do diafragma.

• Exceções: paciente obeso ou com abdome volumoso deve usar faixa elástica devido ao seu grande diâmetro abdominal.

• A tensão em determinado ponto da

parede é proporcional ao diâmetro abdominal nesse nível ( Lei de Laplace).

Relaparotomia

• Sendo constatada a deiscência,deve iniciar a cirurgia imediatamente, assim que as condições do paciente permitirem.

• Apesar das condições desfavoráveis da segunda operação, a cicatrização se faz mais rapidamente que por primeira intensão, o que pode ser causado pelo efeito exercido pela ferida primária, chamado “efeito estimulante cicatrizador”.

Relaparotomia precoce• No caso de uma intercorrência aguda, deve-se abrir imediatamente a

cavidade abdominal.

• O cirurgião deve abrir a ferida operatória desfazendo e refazendo as suturas dentro das normas já estabelecidas.

• Fechamento pode ser por planos:1. Peritônio – Usualmente não mais se sutura; 2. Músculos – Usualmente não mais se sutura; 3. Aponeuroses – pontos contínuos ou separados de fio inabsorvível ou absorvível de longo período de absorção e de resistência; 4. Pele – pontos separados, de acordo com as técnicas de sutura de pele.

Relaparotomia Retardada• Afecção ocorre dias depois da cirurgia.

• As condições apresentam :

• dificuldade para exploração e tratamento;

• há processo inflamatório fibrinoso bloqueando a ferida e os órgãos já manuseados;

• a primeira via de acesso deve ser seguida e ampliada sem delongas.

• Fechamento deve ser feito em “massa” com suturas apoiadas.

Relaparotomia Tardia

• Afecção ocorre após completa cicatrização.

• A reabertura pode ser feita pela mesma incisão,com ressecção ou não da cicatriz ou ser praticada em outro sítio cirúrgico.

• Ocasionalmente pode haver hérnia incisional e esta deve ser corrigida durante a relaparotomia.

• Fechamento pode ser por planos.

Abdome exposto

• Casos em que se mantém o abdome aberto após operação intracavitária.

• (adoção de artifícios como emprego de telas de material sintético inerte):

• Sepse abdominal grave.

• Traumatismo abdominal com insuficiência de múltiplos órgãos.

• Necrose pancreática aguda infectada.

Referências• GOFFI, Fábio Schmidt. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e

técnicas da cirurgia. 4ª. Ed. RJ. Atheneu, 2006.

• TUBINO,P.,ALVES,E.; História da Cirurgia, 2009. Disponível em : http://alinesilvalmeida.files.wordpress.com/2010/05/historia_da_cirurgia.pdf . Acessado em : 02/10/2012.

• TAZIMA,M.G.S. , et al . Laparotomia. Medicina (Ribeirão Preto) 2011; 44(1): 33-8. Disponível em : http://www.fmrp.usp.br/revista/2011/vol44n1/Simp3_Laparotomia.pdf . Acessado em: 03/10/2012.

• ROGOZOV, V., BERMEL, N. (2009). Auto-appendectomy in the Antarctic: case report BMJ, pg. 339.

• TAZIMA MFGS, VICENTE YAMV, MORIYA T. et al. Fundamentos em Clínica Cirúrgica: Laparotomia. 2011.

http://alinesilvalmeida.files.wordpress.com/2010/05/historia_da_cirurgia.pdf

http://www.fmrp.usp.br/revista/2011/vol44n1/Simp3_Laparotomia.pdf

Obrigado pela atenção!

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