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Vol. 25 No. 2 (62) Agosto - 2003

MEDICINAÓrgano Informativo de la

Academia Nacional de Medicina de Colombia

-Fundada en julio de 1873-

Vol. 25 Número 2 (62)

Agosto 2003

www. fepafem.org/anmanm.encolombia.com

Secretario General

Junta DirectivaJuan Mendoza-Vega

Zoilo Cuéllar-Montoya

Hernando Groot Liévano

Herman Esguerra Villamizar

Germán Peña Quiñones

Presidente

Vicepresidente

Secretario Perpetuo

Tesorero

Consejo EditorialEfraím Otero-Ruiz

Coordinador

Mario Camacho Pinto

Coordinador Emérito

Alberto Albornoz-Plata Alfredo Jácome-Roca

Ricardo Rueda González

Guillermo Sánchez Medina

Jaime Herrera Pontón

Diego Andrés Rosselli Cock

Asesor Editorial:Mauricio Pérez

Preparación Editorial:Academia Nacional de Medicina

Academia Nacional de Medicinahttp://www.fepafem.org/anmhttp://anm.encolombia.comE-mail:[email protected]: [email protected] 7a. No. 69-05Telefax (571) 2491914 - (571) 345 8890Bogotá - Colombia

Diagramación e Impresión:Editorial Kimpres Ltda.Tels. (571) 260 1680 - (571) 413 6884Bogotá, Agosto 2003

Las actividades de la Academia Nacional de Medicinason apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional.

Colombia, 2003

.-1?r(tf¿/JúH rl, ('%Jn!uá

MINISTERIODE EDUCACiÓN NACIONAL

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íNDICE

Editorial130 Años: Presencia de la academiaAcadémico Efraím Otero Ruíz . 81

Artículos cientificosEndocrinologia y cáncer - Cuarenta años de la consulta en el InstitutoNacional de CancerologiaAcadémico Alfredo Jácome, Dr. Alvaro Mesa A., Dr. Jaime Cortázar 83

Fisiologia de la cognición y su relación con el sindrome de la disritmiatálamocorticalAcadémico Rodolfo L1inás Riascos 89

"Nuevos métodos bacteriológicos para detectar y evitar la resistenciabacteriana"Académica Margaret Ordóñez-Smith 101

Comentario: Académico Alberto Gómez Gutierrez 111

Historia de la MedicinaDe la Cruz Roja Colombiana y los médicosDr. Julio Castellanos Ramírez 113

"Resumen histórico de la tuberculosis"Académico Dr. Gilberto Rueda Pérez 119

Apuntes sobre la historia de la tuberculosis infantilDra. Magnolia Arango Loboguerrero 122

Las quinas en el mundo y en ColombiaDr. Santiago Díaz Piedra hita 128

"La explotación quinera en el piedemonte amazónico. Auge y crisis"Dr. Augusto Gómez López 131

Reseñas Bibliográficas"Cuarenta años de periodismo médico"Autor: Académico Juan Mendoza VegaPor Lisbeth Fog Corradine 135

"Las versiones políglotas de Roberto Serpa"Prólogo al libro "Cinco cancioncillas de León de Greiff, traducidas en cincoidiomas"Autor: Académico Roberto Serpa FlórezPor el Académico Efraím Otero Ruiz 137

Instituciones de ExcelenciaHospital de Santa Clara (1942-2002)Discurso en la conmemoración de los sesenta años de su fundaciónAcadémico Gilberto Rueda Pérez 140

Johns Hopkins: Calidad, excelencia y liderazgoAcadémico Ricardo Rueda González 143

ObituarioAcadémico Carlos Tafurt MuñozPor el Académico Alfredo Jácome Roca 149

Indicaciones a los Autores 150

Miembros de la Academia Nacional de Medicina 151

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina 152

Academias Regionales 153

Editorial

130 años:Presencia de la academia

El mes de agosto conmemora la AcademiaNacional de Medicina, en ceremonia especial,sus 130 años de fundada. Efectivamente, el 3

de enero de 1873 se reunieron en Bogotá, en casa delDr. Abraham Aparicio los fundadores, doctores ManuelPlata Azuero, Nicolás Osorio, Liborio Zerda, LeoncioBarreto, Evaristo García y el dueño de casa para crearuna sociedad "para el estudio y adelanto de las cienciasmédicas y naturales", teniendo como objetivo adicional"el de solidarizar al cuerpo médico y darle unidad alejercicio profesional, en Bogotá y después en el restodel país". Como Presidente y Secretario se eligieronal Dr. Plata Azuero y al Dr. Aparicio, encargando al Dr.Zerda la elaboración del proyecto de reglamento. Enla segunda reunión, que declarG formalmente estable-cida la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales,concurrieron además los doctores Julio A. Corredor,Samuel Fajardo, Proto Gómez, Andrés María Pardo,Bernardino Medina, Policarpo Pizarro, Pío Rengifo,Rafael Rocha Castilla, Federico Rivas, JoaquínSarmiento y Antonio Ospina como médicos, asistiendocomo naturalista el Sr. Francisco Montoya. Adoptaronel reglamento elaborado por el Dr. Zerda y continuaronreuniéndose mensualmente; en julio 2 de 1873 apare-ció el primer número de la Revista Médica (hoy "Medici-na") que, con algunas interrupciones, continuaríapublicándose hasta nuestros días.

Diecisiete años después, en noviembre de 1890,el presidente Carlos Holguín sancionó la Ley 71 de1890 en que se creaba, con base en la antigua Socie-dad, la Academia Nacional de Medicina, cuyo primerPresidente fue el Dr. José María Buendía. La Academiafue formalmente instalada por el Presidente Holguínen Abril de 1891 y desde entonces ha venido sesionan-do en forma ininterrumpida por más de un siglo, cum-pliendo la función asesora en materias de salud quele fuera otorgada desde su creación y le fuera ratificadapor la Ley 02 de 1979, "como consultora y asesora delGobierno Nacional en todos los asuntos relacionadoscon la salud pública y la educación médica del pueblocolombiano".

Académico Efraím Otero Ruiz

Puede decirse que en estos 130 años la Academiaha mantenido una presencia indeleble en el ámbitonacional, quizás más marcada durante la actual transi-ción de milenio por los embates que han sufrido lamedicina y la salud en décadas recientes. Ya desdesus primeros decenios y luego, a través de todo elsiglo XX, la Academia planeó y organizó los primeroscongresos médicos nacionales; colaboró activamenteen las campañas de higiene y de salud pública; realizóun estudio de vastas proporciones sobre el mejora-miento de la salud y la asistencia pública en el país;debatió y manifestó su opinión sobre el surgimientode la enseñanza privada de la medicina y la seguridadsocial; creó o actuó como jurado de varios premiosmédicos de trascendencia nacional; colaboró y par-ticipó en el manejo de las grandes endemias naciona-les y latinoamericanas; fundó, convocó y puso enmarcha la Asociación Latinoamericana de AcademiasNacionales de Medicina (ALANAM) y ayudó a sentarlas bases para la elaboración y puesta en marcha dela Ley de Etica Médica (Ley 23 de 1981). Desde lapromulgación de esta última, numerosos académicoshan ocupado el cargo de Magistrados de los Tribunalesseccionales o del Tribunal Nacional y han contribuído,con sus fallos y sus escritos, a crear verdadera jurispru-dencia en estas materias. Para ello cuenta tambiéncon el Instituto de Bioética, con oficina permanentedentro de la institución.

Pero ha sido a partir de 1990, desde la creaciónde las primeras empresas de medicina prepagada yluego desde la promulgación de la Ley 100 de 1993,cuando laAcademia se ha convertido más y más en elcentro de agitación y debate de los más pungentesproblemas nacionales en torno a la salud y la educa-ción. En su seno se creó, a finales de 1991, el ConsejoSuperior de Instituciones Médicas que, en el futuro,llegaría a convertirse en la Asociación Médica Colom-biana (AMC), hoy con sede permanente en la Acade-mia. Ya desde mediados de la década su Comisión deSalud, adicionada con participantes ad hoc o con invi-tados especiales, abocó con energía el estudio de laLey 100 Y sus decretos reglamentarios, produciéndose

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relevantes documentos que, sin negar la importanciade la misma, reclaman su urgente revisión y modifica-ción. La posición de la Academia ha sido reiterada ennumerosos editoriales y escritos en esta Revista. Enla misma forma, la Comisión de Educación se ha dedi-cado al estudio de la enseñanza médica y especial-mente a la educación continuada y a la crisis de laintegración docente-asistencial, sobre todo en momen-tos como los actuales en que, además de la inusitadaproliferación de facultades y escuelas de medicina,varios hospitales universitarios se han cerrado o estána punto de cerrarse. Y hace un poco más de dos añosla Academia ha iniciado una investigación en torno ala calidad de la atención en centros hospitalarios yasis-tenciales, la cual comienza a dar sus primeros frutos.En la actualidad, mira con preocupación lo que irá aser el proyecto de ley 017 de 2003, que reglamenta elejercicio de las profesiones de salud, presentado porel ejecutivo al Congreso en fecha reciente.

Por todo ello la Academia ha sido convocada oha hecho notar su presencia en los diversos estamen-tos encargados de planear o dirigir la salud y la seguri-dad social en el país. Ya hace unos años figuró comoasesora del Consejo Nacional de Salud y SeguridadSocial y muy recientemente ha sido llamada a formarparte de las juntas directivas de las siete nuevasEmpresas Sociales del Estado en que se ha convertidola parte dispensadora de servicios de salud o EPS delantiguo Instituto de Seguros Sociales, del que se haescindido la Administradora de Riesgos Profesionales(ARP), que se encargará de las pensiones y delsistema de aseguramiento.

Por su creciente vinculación e interacción con elColegio Máximo de Academias, la de Medicina ha con-vocado a las demás Academias para que se reúnan ydebatan temas de palpitante actualidad como el geno-

ma humano o la ética médica y la bioética, adquiriendoun verdadero liderazgo en la participación de las mis-mas en foros internacionales o ante el propio Ministe-rio de Educación. Y así como nuestros académicosson invitados con frecuencia a reuniones o foros deotras Academias, en la misma forma es frecuente vera dignatarios o miembros de las mismas asistiendo anuestras sesiones, ordinarias o solemnes, con granasiduidad.

A todo ello se agrega el notable desarrollo físicoque ha tenido la Academia en sus tres últimos lustros,primero con la adquisición y adecuación de su sedede la carrera 7a. con calle 69, luego con el estableci-miento de la Biblioteca Jorge E. Cavelier en la casaadjunta, en que disponen también de oficinas la ALA-NAM, la Sociedad Colombiana de Historia de laMedicina, la Asociación Médica Colombiana, FEPA-FEM, el Instituto de Bioética y la Asociación Colom-biana de Periodismo Científico. Y no deja de sernotable, en los últimos cinco años, el impulso que laComisión respectiva ha dado al Museo Histórico de laAcademia, en la planta baja de la sede principal,enriquecido con objetos y colecciones donadas pormiembros activos o por familiares de académicos yadesaparecidos. Tanto el Museo como la Biblioteca sehan convertido en punto obligado de referencia paraquienes visitan nuestras instalaciones.

Por todo ello, por el dedicado trabajo de la mayoríade sus miembros, por la firmeza de sus posiciones yrecomendaciones, por su incesante labor en pro delcuerpo médico y de la salud y bienestar de los colom-bianos, puede decirse que la Academia Nacional deMedicina, 130 años después de fundada, mantiene ymantendrá su presencia y su liderazgo en los procelo-sos mares en que parecen adentrarse la salud y lasprofesiones médicas en el siglo que apenas se inicia.

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Artículos Científicos

Endocrinología y cáncerCuarenta años de la consulta en el Instituto Nacional de Cancerología

El presente artículo está basado en la monografíaoriginalmente titulada "Experiencia de cuarentaaños en la detección del cáncer y su alteración

con alteraciones endocrinas y metabólicas", fruto delestudio realizado por Álvaro Mesa sobre el fichero dehistorias clínicas que Jaime Cortázar, fundador delservicio y del "Laboratorio de Endocrinología e Isóto-pos" llevó personalmente durante el periodo estudiado(1951-1991). Dicho trabajo participó en uno de lospremios destinados a galardonar los mejores esfuerzoscientíficos sobre el tema del cáncer. Se publica en estaoportunidad por su valor intrínseco e histórico, y comoun homenaje a los médicos de este servicio, algunosde los cuales ya han muerto o están retirados. Aunqueactualmente este es dirigido por Gloria Garavito, ycuenta con la colaboración de Ernesto Moscoso yTatiana López, la relación de pacientes analizados aquípertenecen a la época de Jaime Cortázar, Efraim OteroRuiz, Jaime Ahumada, Álvaro Mesa y Carlos Eduardo(Eddie) Cortes Boshell, fallecidos estos dos últimos.

El Instituto Nacional de Cancerología se ha inte-resado por muchos años en dar adecuada atención alos pacientes con cáncer, confirmado o con sospechade tenerlo. Hacia los años treinta fue el primer centrodel país en usar la radioterapia, procedimiento que conlos años y con el avance de la ciencia, se vio comple-mentado con diversos tipos de cirugía, cobaltoterapia,y en años recientes, quimioterapia y hormonoterapia.

Han sido múltiples los estudios estadísticos lleva-dos a cabo por diversos investigadores del Instituto, aligual que sus publicaciones. Sus aspectos históricospueden ser consultados en dos obras de Efraim OteroRuiz, una extensa y hermosamente publicada, "Setentaaños del Cáncer en Colombia, Historia del Instituto Na-cional de Cancerología"(1) y su obra más reciente "Lamedicina nuclear, temprana historia y reminiscencias

Dr. Alvaro Mesa Arévalo t, Dr. Jaime Cortázar García,Académico Alfredo Jácome Roca*

personales"(2). En la primera se observa la labor reali-zada por los directores José Vicente Huertas, CésarAugusto Pantoja, José Antonio Jácome Valderrama,Jaime Cortázar García, Mario Gaitán Yanguas, y sedeja para análisis posterior la de Julio Enrique OspinaLugo, Juan Manuel Zea, Carlos Castro, y del actualdirector, Carlos Rada. Sobre el servicio también hayuna nota publicada en "Historia de la Endocrinologíaen Colombia", de Antonio Ucros Cuéllar(3), al igual quelas referencias hechas al mismo en el capítulo de Oterosobre "Endocrinología y Opoterapia" (pp.227-228) dellibro "El Arte de Curar" publicado por AFIDRO en 1998y coeditado por Mauricio Pérez y Efraim Otero(4).

Hacia 1952 uno de los autores (JCG) comenzóuna labor estadística en Endocrinología, diseñando uncardex individual para cada paciente visto en consulta,que hasta la fecha de terminar este estudio se siguiórigurosamente, tanto para los pacientes con diag-nóstico comprobado de cáncer como para los remitidosa consulta, en quienes se sospechaba posible lesiónneoplásica y que a la postre no presentaron evidenciade lesión tumoral.

Se descartaron un 60% de las historias de pacien-tes vistos que tenían patología no neop/ásica, y sedejaron para el estudio 3.730 historias clínicas.

Pacientes y Métodos

De la base de datos de la consulta, se conside-raron exclusivamente pacientes con neoplasias de dostipos, la endocrinas y las no endocrinas pero con co-existencia de alteraciones endocrinas o metabólicas.El Departamento de Patología confirmó los diag-nósticos realizados en otras instituciones, nacionaleso extranjeras, y se contó con la colaboración de labora-

* Los doctores Mesa (fallecido) y Cortázar fueron miembros de la consulta de endocrinología, Instituto Nacional de Cancerología.


torios externos como el de César Mendoza, Gutiérrez-Vélez y de Genética de la Universidad Javeriana(Jaime Eduardo Bernal). Se analizaron los datosdemográficos, de fechas, número de consultas,confirmación de las enfermedades por laboratorio, perose descartaron aquellos pacientes con endocrinopatíasque habían estado hospitalizados pero a quienes nose les pudo hacer un seguimiento adecuado.

Resultados

En la figura 1 vemos el número de pacientes deprimera vez vistos por cada año de consulta, sucrecimiento exponencial hasta lograr el cenit en 1979,para cierto decrecimiento posterior hasta 1991.Encuanto a los datos demográficos, 81 % eran de sexofemenino, y al excluir las patologías característicasde un determinado sexo, quedaron 71.3% de mujeres.El promedio de edad fue de 51.4 (con una desviaciónestándar de 15.1) años, pero existieron notablesvariaciones para ciertos tipos de cáncer, lugar geo-gráfico de origen y procedencia. Unos 1350 pacienteshabían nacido en Cundinamarca o en Bogotá, unos1150 en Boyacá o Tolima, y los restantes eran oriun-dos de los Santanderes, Huila, Meta, departamentosoccidentales, eje cafetero y Antioquia. 50% procedíade la capital, otro 30% de Cundinamarca, Tolima yBoyacá, y el restante 20% de los departamentos men-cionados, otros departamentos, algunos extranjerosy otros pocos de procedencia desconocida.

DIstribución Anual de Paciente~

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Figura 1.

En la Tabla 1 vemos los tipos de cáncer másfrecuentemente observados en la consulta de endo-crinología.

Tabla No. 1

Carcinoma de Tiroides 1302Carcinoma de cuello uterino 745Carcinoma de mama 503Adenoma de Hipófisis 197Adenocarcinoma de endometrio 111Carcinoma basocelular 99Carcinoma escamocelular de piel 82Linfomas 51Melanoma 45Carcinoma gástrico 44Carcinoma papilar de ovario 32Carcinoma escamocelular de esófago 30

Una serie de publicaciones de Cortázar, Ahumaday Otero, que rivalizaron en cantidad y calidad con lasinvestigaciones del grupo de tiroides de la Universidaddel Valle (Gaitán, Wahner), generaron una importantecantidad de datos, tales como los usos diagnósticos yterapéuticos (hipertiroidismo, cáncer de tiroides) delyodo radiactivo, asociación de bocio y cáncer de tiroi-des, prevalencia de las enfermedades tiroideas, trata-miento de la tiroiditis subaguda, etc.(5-14). En cuantoa adenomas hipofisiarios (Figura 2) se hizo una publi-cación especial de los casos de acromegalia (15).

Adenoma Hipófisis

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Anos

Figura 2.


La tabla 2 relaciona las neoplasias (benignas ymalignas) relacionadas con tejido endocrino.

Tabla No. 2NEOPLASIAS ENDOCRINAS

Carcinoma de tiroidesAdenoma de HipófisisCa metastático de tiroidesDiabetes insípida (causa tumoral)CraniofaringiomaAdenoma folicular de tiroidesAdenoma paratiroidesHiperfunción suprarrenalPanhipopituitarismoHistiocitosis XSíndrome carcinoideSíndrome adrenogenitalDeficiencia de Hormona delCrecimiento (Secundaria a tumor)PinealomaFeocromocitomaCalcinosis tumoral

1302197

2015151411106643

34.95.30.50.40.40.40.30.30.20.20.10.08

3222

0.080.050.050.05

Con un caso cada uno (0.02) apudoma, argentafi-noma pulmón, ginecomastia bilateral.

(Secundaria aLMA), ginandroblastoma, hiperinsu-linismo, pseudohipoparatiroidismo.

Restos adrenales de ovario, síndrome paraneo-plásico, síndrome de Schwartz Moon.

Tumor neuroendocrino, timoma maligno, tiroideslingual, tumor hipotalámico, disgenesia gonadal tipoSwyer (asociada a seminoma).

El cáncer de tiroides fue extraordinariamente fre-cuente en esta consulta. La incidencia de los adeno-mas hipofisiarios por años la vemos en la Figura 2. Lahiperfunción suprarrenal fue vista más frecuentementeen los últimos años debido a que los métodos diagnós-ticos eran más rápidos y exactos, e~pecialmente enlesiones carcinomatosas. El hiperparatiroidismo fue delas entidades más buscadas pero menos encontradas.Quince pacientes presentaron diabetes insípidasecundaria a lesiones de tipo adenomas hipofisiarioshasta histiocitosis X. Otros 15 casos correspondierona craniofaringiomas. Llama la atención que cuatrocasos de carcinoma de tiroides estuvieron asociadosa hipertiroidismo (14).

En un breve análisis de pacientes tiroidecto-mizados (total o subtotal), de unos 1000 casos interve-nidos quirúrgicamente, 44 presentaron hipoparatiroi-dismo post-operatorio, la mayoría sometidos a tiroidec-

tomía total. La morbilidad de la misma fue cercana al4%.

Cincuenta y un casos de hipertiroidismo fuerontratados (45 por bocio nodular, 6 por enfermedad deGraves), todos casos asociados a algún cáncer -par-ticularmente de cuello uterino y de mama- dato similaral que ocurrió con la asociación a bocios o a diabetes.Estos datos difieren de lo que sería una consulta deendocrinología en un hospital general, donde probable-mente se verían muchísimos casos de enfermedad deGraves.

405 casos de bocios nodulares (casi siempreeutiroideos), cursaron con diferentes neoplasias. 20%de estos casos eran diabéticos; en realidad se tratabade diabéticos referidos para tratamiento, a quienes seles encontraba bocios nodulares de varios años deevolución. No se pudieron identificar regiones espe-ciales de donde provinieran los bocios y que sugirieranendemicidad en dicha región.

La tabla No. 3 muestra la patología endocrina notumoral asociada a tumores de tejido no endocrino.

Tabla No. 3ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS NO

NEOPLÁSICAS ASOCIADAS A NEOPLASIA NO ENDOCRINA

16744055346452814

44.810.41.41.21.20.70.4

DiabetesBocio nodularHipotiroidismoHipoparatiroidismoBocio nodular hipertiroideoInsuficiencia adrenal quirúrgicaInsuficiencia ovárica quirúrgica

Con menos de 10 casos se observaron hiperlipo-proteinemias (9), tiroiditis subaguda (8), síndrome deKlinefelter (7), hipertiroidismo y bocio difuso (6), tiroiditislinfocitaria (5), insuficiencia suprarrenal (5), síndromede Turner (3), glicosuria renal idiopática (3), con doscasos cada uno, prediabetes, quiste suprarrenal,pubertad precoz y porfiria; con un caso de cada unose vieron enfermedad de Paget del hueso, lipodistrofiasimétrica múltiple, hipoglicemia funcional, hermafro-ditismo verdadero, granuloma de tiroides, galactorreaidiopática, enanismo por deficiencia de hormona delcrecimiento, amiloidosis secundaria.

En la Figura 3 vemos las variedades histológicasde carcinoma de tiroides, por año, entre 1957 y 1993.En la Figura 4, las patologías neoplásicas asociadasa embarazo. En la Figura 5, los tipos de cáncerasociados a diabetes (1957-1992).


Carcinoma de Tíroides- Variedades Histológica

lOO

'" MetastaslCO~e.,150 HW11e¡¡

roo-.,Medular

'"2 lOO 11 ,~"aplaslCo.,E,"z 11 folicular

Papila,

o1957 1977 1987

Mes

Figura 3.

Figura 4.

lIflAlll)tA QV~J% 1%

Figura 5.

• Acromegalia

Prolactlnoma

• Ca fohcular

• Ca,Medular

Ca,PaPllar

Discusión

Aunque la totalidad de pacientes vistos en laconsulta fueron de más de 12.000, se resolvió selec-cionar sólo aquellos que tenían patología endocrinaasociada a cáncer, ya que para 1983 se dispuso queestas consultas sólo podían atender pacientes quetuvieran alguna patología tumoral, generalmente detipo maligno. Los pacientes con patología endocrinano asociados a tumor maligno comprobado, debieronser dados de alta y referidos a otra institución.

La mayoría de los pacientes atendidos fueronmujeres (71.3%), pero de esta cifra se excluyerondespués con fines estadísticos globales los casos detumores malignos particulares de cada sexo (mama,cuello uterino, endometrio, ovario en la mujer, pene,próstata, testículo en el hombre). La incidencia decáncer de mama en pacientes del sexo masculino entrenosotros fue alta (2.4%), cuando el promedio de Trevores 1%. Igual ocurrió con los casos de carcinoma ana-plásico de tiroides, que se vio en hombres en un 48%,cuando para los otros tipos de cáncer tiroideo -tantoen nuestra población como en las series de otros auto-res- esta incidencia sólo llega a 25% en pacientes desexo masculino. En cuanto a la presencia de trastornoscromosómicos y cáncer, podemos decir que tuvimosvarios pacientes con XXY y XO sin evidencia de neo-plasia, pero una enferma con síndrome de Turner (XO)tuvo un Iinfoma linfocitico. Otros estudios cromosó-micos en varios casos de tumores no arrojaron datosde importancia. Tuvimos un caso de hermafroditismoverdadero diagnosticado a la edad de 8 años. Unapaciente de 20 años de edad -quien presentaba uncarcinoma papilar de tiroides- y que sin recibir radiaciónde ninguna clase tuvo como producto de su embarazoun niño con trisomla 21 (mongolismo) que falleció alas pocas horas de nacido. Los productos de dosconcepciones más de la misma paciente fueronnormales, sin alteraciones fenotlpicas o cariotjpicas.

La edad promedio general fue de 51.4 años, conuna desviación estándar de 15.1. Para la poblaciónnacida en Bogotá, el promedio fue de 44 años, la másbaja encontrada, mientras que la edad de la procedentede fuera de Bogotá fue de 50 años. Se supondría quelos nacidos en Bogotá: a) tendrían cáncer a una edadmás temprana. b) acudirían más pronto a consulta, yaque en Bogotá es donde más éxito tienen las campa-ñas de prevención. En cuanto a las edades que sedesviaron significativamente se destacan los siguientescarcinomas: el anaplásico de tiroides (54 años), el demama (55.6 años), el de endometrio (61 años), aunqueen el caso de los otros cánceres de tiroides, las edadesestuvieron por debajo de la media de toda la población.Carcinoma papilar (42 años), medular (46 años); elfolicular y el de Hürtle no mostraron alteraciones signifi-cativas. La cifra más baja se registró para el cáncerpapilar de tiroides (33.1 años), para los nacidos en


Bogotá. La media de edad de los pacientes con ad-enomas hipofisiarios fue de 40.2, con una desviaciónestándar de 12.

Como habíamos mencionado, en esta consulta lapatología de tejidos endocrinos más frecuente fue elcáncer de tiroides. Prevaleció en general el tipo papilarcon sus diferentes variedades, de las cuales sólo men-cionaremos ocasionalmente de la variedad folicular.La incidencia de los carcinomas anaplasico y folicularha disminuido con el tiempo, mientras que es posibleque se descubran más casos de carcinoma medular.Los carcinomas metastáticos de tíroides disminuiránen la medida en que se haga un diagnóstico másprecoz. No se pudieron detectar zonas endémicas parael cáncer de tiroides (16-23).

En cuanto a los adenomas de hipófisís, el 42.6%presentaron acromegalia, el 7.6% eran prolactinomasy el1 % eran hiperfunción suprarrenal. Para los macro-adenomas, la terapia usual fue cirugía y radioterapia,y terapia hormonal de suplencia posteriormente. Enlos casos de Cushing, gracias a la moderna imageno-logía, los procedimientos quirúrgicos fueron exitosos.Cinco casos de adenoma o hiperplasía suprarrenalasociado a masculinización se observaron, uno de loscuales fue debido a deficiencia de 11-beta hidroxilasa.Otros tres casos de hiperplasia adrenal sin clarosdefectos enzimáticos pero donde escanográficamentelas suprarrenales estuvieron aumentadas de tamañohasta en cinco veces su tamaño normal, presentaronrestos suprarrenales gonadales, dos en testículo y unoen ovario. En pacientes adrenalectomizadas por car-cinoma de mama, la insuficiencia suprarrenal se detec-tó en 30 pacientes. Las metástasis a suprarrenal fueronbásicamente un hallazgo de autopsia, pero en doscasos se hizo el diagnóstico en vida. Los casos dehiperparatiroidismo primario no fueron muchos, perosi más aquellos que presentaron hipercalcemias aso-ciadas a tumores malignos. Los quince casos de dia-betes insípida presentaron adenomas hipofisiarios, 6con craniofaringioma (de los 15 casos con esta últimalesión que fueron detectados) y un caso con Histio-citosis X. Otras patologías endocrinas están enume-radas en la correspondiente tabla.

La asociación de hiperglicemia y cáncer fue alta(24). 1674 pacientes eran diabéticos. La incidencia máselevada de esta enfermedad fue en los casos de car-cinoma de cuello uterino, que era de todas manerasmuy frecuente, ya que para 1980 se veían 1500 casosanuales. Pero la incidencia real de diabetes no llegó asuperar el 10% en esta neoplasia, declinando luegohasta llegar a un 6%, similar a la encontrada en lapoblación general. En el cáncer de tiroides fue del 5%.En los últimos 20 años la asociación fue significati-vamente importante en los casos de carcinoma de senoy en adenocarcinoma de endometrio (superiores al15%). Gracias a la colaboración del Departamento deGenética de la Universidad Javeriana se pudieron

realizar estudios de HLA para los casos de diabetesjuvenil, pero sólo en tres pudo hacerse el diagnóstico.Un diabético tipo 2 con HLA DR2/ B8 tuvo un linfomaHodgkin de celularidad mixta asociado. En cuanto a laasociación de embarazo con neoplasia, se observaron68 pacientes, una de los cuales terminó en aborto. Laterapia supresiva del cáncer de tiroides se disminuyóa una dosis normal de suplencia, la que se mantuvohasta tres meses después del parto. Dos hijos de unamísma madre murieron súbítamente- el uno al mes yel otro a los tres meses de nacidos- pero no hubonecropsia en estos bebés y dos hermanos de ellosgozaban de buena salud. En cerca de 60 pacientescon carcinoma papilar, la morbilidad no fue diferente ala de los embarazos normales.

En cuanto a la asociación de neoplasias no endo-crinas con trastornos metabólicos y hormonales, elcarcinoma de mama en sus inicios presentó una aso-ciación más bien escasa, e igual ocurrió con los dife-rentes tipos histológicos de cáncer de seno. Seencontró cierta asociación entre diabetes y carcinomaescamocelular de célula grande. Tuvimos una aso-ciación aumentada en los casos de carcinoma gástricoy melanoma, aunque en otras instituciones estaasociación no parece existir. Inobjetable fue la aso-ciación de diabetes con cáncer de seno (más no enetapas iniciales) y adenocarcinoma de endometrio.2.45% de los pacientes tuvieron dos o más neoplasiasasociadas.

Hay tres situaciones especiales en las cuales laendocrinología se relaciona con el cáncer. Una escuando el tumor maligno se origina en una glándulaendocrina, como es el caso más frecuente del cáncerde tiroides y otros tumores, esos sí de rara ocurrencia;en este caso hay que incluir el manejo del nódulotiroideo único, que en la mayoría de los casos esbenigno. Otro es el uso de hormonas o antihormonasen casos que a ellos responden a esta terapia, comoen el cáncer de seno, el de próstata, el de endometrio,entre los más importantes. Finalmente están las mani-festaciones endocrinas del cáncer, como el síndromedelACTH ectopico, la producción también ectópica deHCG, la de la HAD o de la STH; la asociación deneoplasias (muchas veces benignas) e hipoglicemias.Hiper e hipocalcemias, hipofosfatemias, tumoresgastrointestinales productores de péptidos,etc.(25)

El manejo del cáncer de tiroides tiene una estrecharelación con medicina nuclear, cuando es necesariodar dosis terapéuticas de 1-131. Los carcinomas foli-culares pueden asociarse en ocasiones con hiperti-roidismo (como se vio en cuatro casos de esta seríe) ylos carcinomas medulares familiares (asociados o nocon síndrome poliglandular autoinmune). Después deesta revisión, Gloria Garavito tuvo la oportunidad deestudiar con pentagastrina una familia de pacientesdel Instituto que sufrían de esta patología yen los quela calcitonina es un marcador tumoral. Aunque no era


el objetivo de este trabajo, la gran experiencia reco-lectada en las neoplasias tiroidianas malignas hubiesesido interesante de analizar más en detalle, aunquesu manejo ha cambiado a lo largo de los años enalgunos casos. En cuanto a los cánceres hormono-dependientes, estos tratamientos son a menudo utiliza-dos por los oncólogos, urólogos o ginecólogos. Lasúltimas situaciones son bastante infrecuentes en unhospital general y eventualmente podrían ser referidosa una consulta endocrinológica en un hospital cance-rológico. En cuanto a la hiperglicemia y cáncer, tal vezla relación más importante es la de diabetes/obesidade hiperplasia adenomatosa/ carcinoma endometrial.Por último, las situaciones de síndromes endocrinosectópicos son más de manejo del oncólogo, así comolas hipercalcemias y otras situaciones que eventual-mente requieran un manejo de urgencias.

El servicio de endocrinología del Instituto, de cuyosprimeros cuarenta años hemos presentado una revi-sión casuística ha sido uno de los más importantes ytradicionales, ya que fue la cuna de los radioisótoposen Colombia y tal vez por esto fue un importante centrode tiroidología colombiana; ha contado dentro de susmiembros a muy distinguidos endocrinólogos del país,donde muchos médicos en entrenamiento han recibidoeducación y han ganado experiencia práctica. Durantemuchos años ha prestado su servicio a importantesinstituciones hospitalarias vecinas, una de las cuales,el Hospital San Juan de Dios, está prácticamentecerrada.

Por último quisiéramos recordar que dos de losautores (AM, AJ) realizamos nuestra tesis de gradobajo la dirección del otro autor (JC), y la colaboraciónde Efraim Otero. Dicho trabajo (26) tuvo que ver conla determinación de anticuerpos antitiroglobulina endiversas tiroidopatías, que dio escasos resultadospositivos sin títulos realmente altos tal vez por pocasensibilidad, alguna deficiencia en la técnica utilizadao inadecuada selección de pacientes. En todo casolos bajos títulos reforzaron en nosotros la idea preva-lente en aquella época de que la tiroiditis crónicaautoinmune era rara en nuestro país; esto fue revalua-do cuando se dispuso de técnicas adecuadas por susensibilidad y especificidad.

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88 Revista MEDICI~'liA- Vol. 25 No. 2 (62) - Agosto 2003

Fisiología de la cognición y su relacióncon el síndrome de la disritmia tálamocortical

Resumen

U no de los aspectos esenciales de la orga-nización neuronal en la función global delcerebro es la rica interconectividad tálamo-

cortical y muy particularmente la naturaleza recíprocade este circuito. Además, la interacción entre lossistemas talámicos específicos e inespecíficos a nivelcortical sugiere que el tálamo, más que una simplecompuerta para el cerebro, representa un epicentromediante el cual todas las áreas corticales puedencomunicarse entre sí de modo isocrónico con inde-pendencia de la distancia transcortical. Los objetivosde este artículo son explorar: 1) la propuesta de quela coincidencia temporal, a gran escala, de la actividadtalámica específica e inespecífica genera los estadosfuncionales que caracterizan la cognición humana; y2) la posible relación entre la disritmia tálamocortical yalgunas enfermedades neuropsiquiátricas.

Palabras clave: consciencia, disritmia tálamo-cortical, oscilación gamma, facilitación, detección porcoincidencia y colorante sensible a voltaje.

1. La cognición como propiedadcerebral intrínseca

Consideremos, para empezar, dos propuestascruciales que vinculan la cognición a la función cere-bral global. Primera, que el estado cognitivo es tansolo uno de los diversos estados funcionales globalesque el cerebro puede generar y segunda, que talestado se relaciona más estrechamente con la activi-dad intrínseca que con la actividad sensorial (v.g. soyconsciente de la implicación futura de mis presentesactos).

Acadél.líco Honorario Dr. Rodolfo R. L1inas M.O., Ph. 0.*

De hecho, hace más de una década sugerí que laconciencia es un estado funcional de tipo onírico elcual, más que ser generado, es modulado por lossentidos (1). Según este punto de vista, los eventosinternos, tales como el pensamiento, la imaginación ola memoria, se hallan estrictamente confinados a laactividad neuronal intrínseca que transita por nuestroscircuitos neuronales de un modo recurrente. Estapropuesta se apoya en el hecho de que un alto porcen-taje de la conectividad cerebral es de naturaleza recu-rrente y que no es tanto la entrada sensorial, como laactividad neuronal intrínseca, la que la impulsa (2).

Así pues, la cognición (la capacidad de sentir,juzgar, responder y recordar) es uno de los posiblesestados funcionales del cerebro. Otros, como el dormirsin ensueños, el estado de coma o el estado epiléptico,no generan tal cognición, ni el sentimiento de laautoconciencia. Tal vez la diferencia más espectacularentre los diversos estados cerebrales globales es laque existe entre la vigilia y el sueño delta sin ensueños.Es bien sabido que el sueño ocurre sin cambios anató-micos que pudieran explicar la disparidad entre estosdos estados, indicando con ello que la diferencia debeser funcional. Esto es evidente si consideramos larapidez con que despertamos ante un estímulo sen-sorial intenso (v.g. reloj despertador). También resultaclaro que, dado el gran número de elementos neuro-nales involucrados, el único sustrato capaz de generarcambios tan veloces entre estados tan profundamentedi'9rentes debe ser de naturaleza eléctrica y susten-tar~;e en la coherencia temporal. En otras palabras, laactividad eléctrica neuronal organizada globalmente,junto con sus interacciones sinápticas, son el únicomecanismo suficientemente rápido para iniciar o termi-nar abruptamente la vigilia desde el estado de ensue-ño. Estos datos, junto con la velocidad con quepodemos percibir y responder a nuestro ambiente,

Departamento de Fisiología y Neurociencia, Facultad de Medicina, Universidad de Nueva York. Presentado en la Academia Nacional deMedicina, sesión especial del28 de noviembre de 2002. "Bases neuronales de la conciencia y sus modificaciones en neurología y psiquiatría".


están entre las claves más importantes que tenemossobre la naturaleza de la consciencia.

Respecto a la localización de tal actividad, laneurología clásica nos dice que las lesiones en la corte-za cerebral del mamífero pueden ocasionar diversassituaciones disfuncionales bien definidas que modificano reducen la consciencia. Daño a la corteza del polooccipital se acompaña de ceguera de diversos tipos,según la localización del insulto cortical. Similareshallazgos también se encuentran en otras estructurascorticales; así, lesiones en las cortezas auditiva, soma-tosensorial, motora o premotora se acompañan detrastornos bien definidos. De hecho, la primera lesiónneurológica que dio a conocer la localización de lafunción cortical fue la disartria producida por daño enel área de Broca.

En vista de ello se aceptó históricamente que lacognición puede equipararse con la función cortical.Sin embargo, esta perspectiva ignora el hecho que elsistema nervioso es profundamente reentrante en suconectividad. Como tal, es más factible que se tratede una organización córtico-subcortical, dinámica-mente recurrente, que de una organización estricta-mente jerárquica que termine en la corteza como puntofinal.

Dada la popularidad de la concepción jerárquicavale la pena subrayar algunos de los problemas quetal hipótesis crea. La actividad neuronal en una estruc-tura jerárquica tendería a la convergencia neuronal,en la que cada célula representaría un paso más haciael reconocimiento sensorial, proceso que culminaríacon el famoso concepto de neurona-abuela (es decir,lleva a la idea de que hay neuronas especializadasque representan cada uno de los objetos de nuestracognición, como por ejemplo, la imagen de nuestraabuela). Este planteamiento tiene, entre otras, lassiguientes limitaciones: i) el número de posiblesperceptos es muy superior al número total de neuronasen el manto cortical; más aún, dado el carácter conver-gente de la arquitectura jerárquica, el número de talesneuronas (abuela) tendría que ser un pequeño porcen-taje del número total de neuronas corticales (3). ii) elnúmero de neuronas especializadas representandocada una un componente de la realidad, sería tanexorbitante que haría inmanejable el problema deencontrar la neurona específica y el tiempo requeridopara hacerlo haría la cognición muy lenta. Tiene interésaquí el hecho de que tal teoría puede demostrarse falsahaciendo un sencillo experimento de psicofísica; encualquier estrategia secuencial tomaría mucho mástiempo concluir que la cara no es conocida (ello impli-caría efectuar comparaciones con todas las "carasconocidas") que el que tomaría concluir que la cara esfamiliar (la búsqueda persistiría sólo hasta "encontrar"la cara conocida). El resultado de tal experimento esclaro: el promedio de tiempo requerido para identificaruna cara como familiar o como desconocida es aproxi-

madamente el mismo; es decir, la organización neuro-nal básica no es secuencial sino paralela. Y iii), final-mente, la hipótesis de la neurona-abuela no explicacómo tales neuronas comunicarían al resto del sistemanervioso su "integración perceptual" única en la cima(los elementos específicos de una categoría dada). Enotras palabras, considerando su posición única en lacima de la jerarquía, ¿cómo comunicaría la célulaabuela lo que sabe al resto de las neuronas?

Si por el contrario, las categorías se generan me-diante un mapeo espacio/temporal en el sistema tála-mocortical, una representación dinámica basada enla coherencia temporal tendría la rapidez necesariapara sustentar las constantes de tiempo de la cogni-ción. Así, es posible considerar que un mapeo simultá-neo aprovecharía la organización paralela y sincrónicade las redes cerebrales para generar la cognición.

Las hipótesis que discutimos ahora derivan de dosáreas de investigación: 1) registros electrofisiológicosde células únicas y de redes celulares realizados enanimales tanto in vivo como in vitro y 2) medicionesde la función cerebral humana con imágenes obtenidascon técnicas no invasivas, particularmente con lamagnetoencefalografía (MEG). La discusión gira entorno de la suposición de que las propiedades eléctri-cas intrínsecas de las neuronas y los eventos dinámi-cos derivados de su conectividad, resultan en estadosresonantes globales conocidos como consciencia.

A la luz de este enfoque, la literatura actual seinteresa por dos perspectivas relacionadas, referentesal mecanismo real de esta condición funcional. Unade ellas postula que los eventos coherentes queresultan en cognición ocurren a nivel cortical, y quetales eventos corticales son el sustrato primario de laconjunción (binding). Una segunda perspectivapropone que el sustrato debe ser tálamo-cortical y nopuramente cortical (1, 7). Examinemos alguna de lasrazones que apoyan la segunda propuesta. Pese aque la corteza recibe un gran número de aferentes notalámicos, el daño al tálamo es cognitivamente equi-valente al daño a la corteza a la que proyecta. Resul-tados experimentales con técnicas no invasivas comola MEG en humanos y la investigación con registrosextra e intracelulares en animales in vivo (8) indicanque la cognición es sustentada por la actividad eléctricaresonante que recurre entre las estructuras talámicasy corticales en la banda de frecuencia gamma (es decir,en frecuencias de oscilación de 20 a 50 Hz agrupadasen torno a los 40 HZ). Tales hallazgos favorecen lahipótesis de que los eventos cognitivos dependen deun tipo de actividad que requiere columnas de actividadrecurrente tálamocorticales. De hecho, ya comienzana dilucidarse los mecanismo neuronales responsablesde las oscilaciones talámicas de alta frecuenciacapaces de sustentar la sincronización y la coherenciatálamo-cortical.


i) Propiedades oscilatoriasde las células talárnicas

Hace dos décadas se propuso que, en una redneuronal, la presencia de elementos celulares conpropiedades intrínsecas oscilatorias y resonantes facili-taría la coherencia entre los elementos interconectados(9). Además, en una serie de estudios in vitro fue po-sible caracterizar las propiedades eléctricas intrínsecasde las neuronas talámlcas que sustentan las frecuen-cias en la banda gamma (25-50 Hz). Se trataba deoscilaciones subumbral que se general a nivel dendrí-tico cuando las neuronas talámicas son despolarizadasmás allá de -45 mV (10). De hecho, el mecanismoneuronal que subyace a la generación de las oscila-ciones gamma se ha estudiado en neuronas únicas yen circuitos neuronales ajenos al tálamo. Por ejemplo,se ha demostrado que el potencial de membrana delas neuronas inhibitorias parvoespinosas de la capaIV cortical muestra oscilaciones del voltaje a frecuenciagamma. En este caso la oscilación se produce por laactivación secuencial de una corriente de sodio persis-tente de bajo umbral. En cambio, las oscilacionesrápidas de las células talamocorticales dependen dela activación de canales de calcio voltaje-dependientes(10) (Figura 1).

A

() nA 11 nA--

20 ITlS

B ~\;s:z50 ms

-.43mv·~,~~w~lA •...

56mV~ __ ~ __I110mV

200 rns

Figura 1. Propiedades oscilatorias de las neuronas talámicas.

Registro intracelular in vitro de una neurona talámica. A. La activación

directa de una célula talámica con un potencial de membrana de

-66 mV (panel izquierdo) evoca una corta y rápida ráfaga (burst) de

potenciales de acción desencadenado por la activación de la

conductancla de calcIo de bajo umbral. Al activar con la misma

amplitud una célula con un potencial de membrana cercano a los

-40 mV (panel derecho), se evocan potenciales de acción repetidos

que disparan de modo tónico por toda la duración el estímulo. B. La

inyección sostenida y directa de corriente saliente evoca, a

potenciales de membrana de -46 a menos 43 mV, oscilaciones sub-

umbral de alta frecuencia. El autocorrelograma del recuadro

corresponde al trazado a -43 mV. Adaptado de [10].

La importancia funcional de las oscilaciones den-driticas del tálamo radica en que la retroalimentacióncortical al tálamo se establece sobre segmentos den-dríticos distales, lo que permite una oportunidad únicapara que haya resonancia entre las oscilaciones intrín-secas dendríticas y las oscilaciones corticales. Estepunto tiene ulterior significación porque los estadosde vigilia y de sueño REM se asocian con despolari-zación de las neuronas talámicas mientras que elsueño de onda lenta lo hace con hiperpolarizacióntalámica (11). Cada uno de los dos niveles del potencialde membrana genera en las células talámicas un tipodiferente de propiedad oscilatoria intrínseca y de inte-gración neuronal. Considerando estos datos podemosconcluir que la coherencia de los ritmos rápidos en losbucles talamocorticales depende tanto del patrón delas entradas sinápticas como del estado de modulaciónde las propiedades intrínsecas de las neuronas invo-lucradas.

Puesto que las entradas sensoriales generan unarepresentación fragmentada de los universales, elproblema de la unidad perceptual tiene que ver conlos mecanismos que permiten que tales componentessensoriales se reúnan en una imagen global. Desdehace unos años esto se conoce como "reunificación"(binding) y uno de los mecanismos que la implemen-taría se ha denominado conjunción temporal.

La activación neuronal sincrónica producida porentradas sensoriales se ha estudiado en las célulascorticales visuales de mamífero durante la presenta-ción de barras de luz con una orientación y desplaza-miento óptimos (4). Los componentes de un estímulovisual que corresponden a un objeto cognitivo, porejemplo, una barra en un campo visual, generan oscila-ciones gamma coherentes en regiones corticales sepa-radas 7 mm o incluso con neuronas en la cortezacontralateral. Además, en tales circunstancias, la acti-vidad oscilatoria gamma muestra una alta correlacióncruzada entre columnas corticales relacionadas.

Hace más de diez años que los registros MEGmostraron en el humano despierto, oscilaciones tála-mocorticales coherentes a 40 Hz (7). Este estudio de-mostró que la estimulación sensorial podía producirun realineamiento de fase de las oscilaciones queexhiben un alto grado de organización espacial. Estapeculiaridad geométrica hace que tal frecuencia osci-latoria, a la que vez que conserva un alto grado dediferenciación espacial, sea particularmente apta paraengendrar la conjunción temporal de la actividad neu-ronal rítmica sobre un área cortical extensa.

La conclusión de que los circuitos tálamo-cortica-les son capaces de configurar una conjunción espaciotemporal coherente se basa, entre otros datos, en imá-genes de la distribución espaciotemporal de la activi-dad aferente, utilizando la técnica de tinciónvoltaje-dependiente in vitro, en la corteza somatosen-sorial de roedores (12). De hecho, la repetición de


estímulos eléctricos de baja frecuencia (10Hz o me-nos) a dos entradas corticales aferentes da origen ados ondas de excitación (placa 1-A, cuadrante supe-rior izquierdo) que se desplazan horizontalmente y sesuman sobre la superficie de un área cortical muy am-plia (Placa 1-A, cuadrante superior derecho), con unaduración total de 10 mseg. Tal distribución de la activi-dad eléctrica carece de la granularidad espacial nece-saria para una discriminación cognitiva rica y no seajusta a la organización columnar observada en lacorteza somatosensorial (13) o visual (14). En cambio,al estimular con frecuencias superiores (40 Hz) lageometría de la activación se restringe rápidamente aáreas de órdenes inferiores al milímetro, o sea, delorden del tamaño de una columna cortical (placa 1-A,panel inferior derecho) en lugar de la geometría másamplia observada con la activación a frecuenciasinferiores.

Estos resultados concuerdan con evidencia deque ciertos ritmos cerebrales de baja frecuencia (meno-res de 15 Hz), como los que caracterizan el sueño deondas lentas (es decir, husos de sueño y oscilacioneslentas) muestran una coherencia cortical de largo al-cance, que en ocasiones puede abarcar toda la neo-corteza (11). Por el contrario, durante los estados deactivación tales como el estar despierto o durante elsueño REM, las oscilaciones de alta frecuencia (20-50 Hz) muestran un patrón de coherencia el cual, obien se restringe a las cercanías inmediatas o bien seda entre áreas distantes, pero su geometría es igual-mente discreta. Sin embargo, más importante aún, alexaminar farmacológicamente el mecanismo que dalugar a tal granularidad funcional, se observa que lasáreas de silencio entre los parches de actividad a 40Hz se generan por inhibición activa. Así, en presenciade bloqueantes del GABA desaparece la fina granula-ridad que caracteriza la activación gamma.

Lo anterior concuerda claramente con el hallazgoque las neuronas corticales inhibitorias pueden oscilara altas frecuencias y con la propuesta de que, dadoque tales neuronas tienen un acoplamiento sinápticoelectrotónico y disparan sincrónicamente, intervienenen la generación de la actividad cortical de bandagamma.

Estos resultados in vivo sugieren que la inhibicióncoherente a nivel cortical tendría una función adicional,consistente en generar "columnas resonantes tálamo-corticales". De aquí se deduce que la columna reso-nante tálamo-cortical representaría la unidad funcionalbásica para generar la conciencia. Así, tales columnasconstituirían una red con las propiedades de filtro espa-cial, frecuencia-dependiente. Según lo anterior, la fre-cuencia forja la forma geométrica de la activacióncortical, aumentando el contraste de la codificación me-diante la oscilación en banda gamma. En fin, el au-mento de contraste entre la activación y la inhibiciónsubyace a la organización columnar (13) observada in

vivo durante ja estimulación visual del manto cortical(14). Esta organización espacial aporta la ventajaadicional de esculpir la resonancia tálamo-cortical quevincula tal activación columnar para formar los grandespatrones necesarios para la coincidencia temporal glo-bal, madre de la cognición.

Cuando la interconectividad de los núcleos talá-micos se combina con las propiedades intrínsecas delas neuronas individuales, emerge una red neuronalde oscilación resonante en la que los circuitos córtico-tal amo-corticales tienden a resonar en la frecuenciagamma. Según esta hipótesis, y particularmente sa-biendo que las células vecinas del núcleo reticularpueden hallarse acopladas electrónicamente, habríaneuronas a diferentes niveles, muy particularmente lasdel núcleo reticular, que se encargarían de sincronizarlas oscilación tálamo-cortical gamma globalmente (15).

2. Unificación dinámica de la actividad talámicaespecífica e inespecífica

i) Unificación Temporal y Actividad CoherenteTálamo-cortical en la banda gamma.

Como hemos visto, la representación sensorialsobre el manto cortical tiene como característica elestar espacialmente fragmentada, lo que plantea inte-rrogantes fundamentales sobre el mecanismo respon-sable de la unidad de la percepción. Es posible, portanto, que tal unificación ocurra gracias a la coinciden-cia temporal de la activación que la sinapsis tálamo-corticales específicas e inespecíficas producen sobrelas dendritas apicales de las células piramidales. Talactivación genera los potenciales de acción eferentesde las células piramidales que retornan al tálamoestableciendo la recurrencia de activación resonantetálamocortical.

Como muchas de tales recurrencias se activansimultáneamente, áreas cerebrales muy distantes unasde otras conforman así una función coherente. Estosgrandes conjuntos de eventos isócronos, sostenidospor las propiedades oscilatorias de las neuronas talá-micas, pueden reunir todas las entradas sensorialesmediante la coincidencia temporal. Para que tal meca-nismo sea útil, las entradas talámicas específicasdeben mantener constantemente actualizadas a lasestructuras corticales acerca de los eventos externos,es decir, el contenido cognitivo posible: a la vez, lasentradas talámicas no específicas escogen y unificanla información respecto del contenido basándose enel significado interno, es decir, el contexto, que mo-mento a momento emerge de la corteza de las cortezasde asociación y que denominamos atención (16).Según esta hipótesis, la activación del tálamo a partirde la actividad recurrente córtico-talámica serviría paramantener un bucle autosostenible de retroalimentación


que es modificado continuamente por la informaciónsensorial entrante. la hipótesis según la cual las entra-das sensoriales talamocorticales específicas e inespe-cíficas se suman en las dendritas de las célulaspiramidales se sometió a prueba experimental en unapreparación in vitro de rodajas tálamo-corticales utili-zando imágenes de tinción sensible a voltaje (17). Enestos experimentos se estimularon, a frecuencia debanda gamma, algunos núcleos talámicos especificos(ventrobasal VB) e ines- pecíficos (centrolateral, Cl).Fue así como se visualizó directamente la propagaciónde la actividad generada en los núcleos VB y Cl a lacorteza, así como la interacción de esta actividad anivel cortical.

En la placa 1-B, se ha superpuesto una muestrarepresentativa de la propagación de la actividad gene-rada al estimular los núcleos VB y Cl en una rodajatálamo-cortical impregnada con tinción de NISL. Trasla estimulación del VB se observó activación sinápticaen el núcleo reticular tálamico primero, en el estriado/putamen después y por fin en la corteza somatosen-sorial. En ésta la activación de la capa 4 se propagaradialmente a la capas 2/3 y 5. En cambio, con esti-mulación del Cl, además del núcleo reticular y estriado/putamen, se observa a nivel cortical la activación delas capas 1,5 Y6. Cuando se activan simultáneamentelos núcleos VB y Cl a frecuencia gamma, las dosactividades se suman supralinealmente en la corteza(Placa 1-C). Estos resultados apoyan la hipótesis deque la unificación temporal de las entradas talámicasespecíficas e inespecíficas en frecuencia de bandagamma ocurre a nivel cortical.

Así pues, las entradas talamocorticales especí-ficas e inespecíficas suman supralinealmente en lacorteza, donde la activación coincidente de las capas1 y 4 es integrada probablemente en la dendrita apicalde las pirámides de las capas 5 y 6. Se trata de unpunto crucial, ya que estas dos capas representan lasalida de retorno al tálamo vía capa 6 de la corteza yla salida principal al resto del sistema nervioso, víacapa 5. Respecto de las proyecciones tálamo-corti-cales, el hecho de que el sistema inespecífico activela capa 1 concuerda con la distribución anatómica deestos terminales axónicos y pone de relieve la impor-tancia de las entradas sinápticas en los penachosdistales de las dendritas apicales de las células pira-midales de dichas capas (18).

Se ha demostrado experimentalmente que laactivación sináptica de los penachos apicales sirve deintegrador de coincidencias (19). la unificación tem-poral fue demostrada al activarse la capa 1 por elestímulo Cl y las capas 2/3 y 4 por estímulo del VB, yobservarse una integración bien organizada de estasactividades. De este modo, la conjunción temporal delas entradas a las capas 1 y 4 hace posible detectarpor coincidencia, como ya se había propuesto sobre

bases teóricas y por estudios a nivel celular unitario.la demostración de que tal evento ocurre fisiológica-mente es crucial puesto que representa el mecanismocelular para que la unificación temporal global generelos eventos cognitivos singulares basados en el enor-me caudal de actividad sensorial que llega al cerebroen un momento dado.

lo anterior puede resumirse mediante un esque-ma muy simplificado del supuesto circuito neuronal quepodría servir para la unificación temporal (Placa 1-D),en el cual las células piramidales de las capas 5 y 6 serepresentan con un solo elemento. las oscilacionesgamma de los núcleos específicos del tálamo estable-cen una resonancia cortical mediante la activacióndirecta de las dendritas de las células piramidales ymediante la activación de 40 Hz de las neuronas inhibi-torias de la capa 4 (Placa 1-D en verde) las oscila-ciones de las pirámides retornan al tálamo a través delas colaterales axónicas sobre las neuronas del núcleoreticular, que a su vez inhibe las neuronas talámicas,y de modo directo sobre las neuronas talámicas. Elotro sistema, inespecífico, se ilustra en azul. En estecaso se ve como los núcleos talámicos inespecíficosproyectan a las capas 1 y 5 Y al núcleo reticular. laspirámides de la capa 5 devuelven las oscilaciones alnúcleo reticular, a los núcleos intralaminares. Se hademostrado que la células de este complejo oscilan afrecuencia de banda gamma y pueden activarse demodo recurrente.

la revisión de la literatura científica deja claro queninguno de estos dos circuitos es capaz de generar lacognición por sí solo. De hecho, como ya se mencionó,las lesiones del tálamo inespecífico producen gravesperturbaciones de la conciencia, entre ellas la hemine-gligencia, en tanto que las lesiones a los núcleos espe-cíficos conllevan déficit de la modalidad particular.Según este esquema, las áreas de la corteza con fre-cuencia máxima en la banda gamma, representaríanlos componentes del mundo cognitivo que han logradouna actividad óptima en un momento particular.

En conclusión, el sistema tálamo-cortical funcio-naría en base a la coherencia temporal, que se expre-saría en la simultaneidad de las descargas neuronales,que resultan de la conducción dendrítica tanto pasivacomo activa a lo largo de los conductores centrales delas dendritas apicales. Es así como la actividad tempo-ralmente coherente de las entradas oscilatorias espe-cíficas y no específicas resultaría de hecho en lacoherencia cortical a 40 Hz, suministrando así un me-canismo para la unificación global. De esta forma, elsistema específico aportaría, desde el mundo exter-no, el contenido, y el sistema inespecífico prestaría laconjunción temporal, o el contexto relacionado con laatención. Estos dos eventos generarían la experienciacognitiva unificada.


3. Resonancia tálamo-cortical como sustrato dela conciencia: estudios con MEG en humanos

La actividad encontrada a nivel tálamo-cortical enlos experimentos in vitro en roedores, antes descritos,es relevante para comprender la función cerebral enhumanos dada la similitud en propiedades neuronalesy la interconectividad en mamíferos. Si bien es impo-sible llevar a cabo estudios similares en tejido humano,ya hace más de una década que se demostró actividadtálamo-cortical recurrente en cerebro humano median-te estudios mangnetoencefalográficos (MEG) (20)(Figura 2).

Despierto A~l

Dormido

Soñando

Ruido del Instrumento O "." ••• 1__ ._ •. 1100 n

300 600 mseco

Figura 2. Magnetoencefalografia registrando los camposmagnéticos oscilantes que acompañan la actividad cerebralhumana en la banda gamma. A. Reiniciación de las oscilacionesen la banda gamma evocada por un estimulo (clic auditivo) en unindividuo despierto. B) Durante el sueño delta, un estímulosemejante no evoca dicha reiniciación y no se observa actividadespontánea en la banda gamma. e) Durante los ensueños (sueñoMOR), no hay reiniciación en la banda gamma aunque sí hayactividad gamma espontánea. D) Ruido básico instrumental enfemtoteslas (fT). (Modificado de [7].

Tales estudios con MEG indican que existe unintervalo temporal mínimo para la discriminación sen-sorial, un quantum unificador, del orden de 15 mseg.Este hallazgo sugiere que la coincidencia es un proce-so funcional discontinuo determinado por las propie-dades dinámicas del sistema tálamo-cortical (21).Además, al registrar de forma continua la actividadmagnética espontánea, se demuestra una actividadsemejante en banda gamma durante la vigilia y elsueño REM, pero no durante el sueño delta (7). Final-mente, si bien durante la vigilia, los estimulos auditivosgeneran claras respuestas oscilatorias de realinea-miento de fase a 40 Hz (Fig. 2A), en ninguno de los

sujetos examinados se observó dicho realineamientodurante el sueño de ondas lentas (Fig. 2B) o duranteel sueño REM (Fig. 2C).

Estos hallazgos indican que, si bien la vigilia y elsueño REM son estados eléctricamente semejantesen cuanto a la presencia de oscilaciones de 40 Hz,existe entre ellos una diferencia fundamental: la incapa-cidad del estimulo sensorial de realinear la actividad40 Hz durante el sueño REM. De hecho, durante elsueño REM, los estimulos del mundo externo (inferio-res al umbral de despertar) no se perciben, ya queestán fuera de contexto con el estado funcional gene-rado por el cerebro en ese momento. En otras palabras,el estado de ensoñación es una situación de hipera-tención a la actividad intrínseca, durante la cual la en-trada sensorial puede no acceder fácilmente a lamaquinaria que genera la experiencia consciente. Estepuede también ser el caso en estados psiquiátricosalucinatorios.

Una posibilidad interesante que se plantea al con-siderar el posible sustrato morfofisiológico es que elsistema tálamo-cortical inespecífico, particularmenteel complejo intralaminar (IL), desempeñe un papel enla generación de la coincidencia. Tanto más cuantoque las neuronas de este complejo IL proyectan deuna forma espacialmente continua a las capas mássuperficiales de todas las áreas corticales. incluyendolas cortezas sensoriales primarias. Tal posibilidad resul-ta atractiva dado que en registros intracelulares in vitroen carnívoros se demostró que tales células descargansalvas a 30-40 Hz, especialmente durante el sueñoREM (22). Este hallazgo es consistente con los regis-tros magnéticos macroscópicos comentados aquí (verfigura 2) y con el hecho de que las lesiones en elcomplejo IL llevan al letargo o al coma (23-24).

i) Introspección, Realidad, Emulación y Cognición

Como ya se mencionó, diversas líneas de inves-tigación sugieren que el cerebro es, en esencia, unsistema cerrado capaz de autogenerar actividad envirtud de las propiedades eléctricas intrínsecas de lasneuronas que lo componen y de su conectividad. Dichahipótesis considera que el SNC es un sistema emu-lador de la "realidad". La entrada sensorial determinalos parámetros que definen tal "realidad"; sin embargo,es la actividad iterativa tálamo-cortical la que proveeel mecanismo para colocar tal entrada en un contextocoherente que genere la cognición. Esto está tambiénde acuerdo con la observación de que las proyeccionescórtico-talámicas son más numerosas que las del siste-ma sensorial periférico.

Además, las neuronas con capacidades oscilato-rias intrínsecas que residen en el entramado sinápticodel complejo tálamo-cortical, permiten que el cerebrogenere estados dinámicos oscilatorios que configuranlos eventos funcionales desencadenados por la estimu-


lación sensorial. En este contexto, estados funcionalestales como la vigilia, el sueño REM, u otras etapas delsueño representan ejemplos sobresalientes de la multi-plicidad de estados que la actividad cerebral es capazde generar. Esta hipótesis supone que, al nacer, lamayor parte de las conexiones del cerebro humanoestá ya presente, y que se reajusta con precisión du-rante la maduración normal. Tal a priori neurológicofue sugerido por las primeras investigaciones enneurología. Entre ellas, el descubrimiento del centrocortical del habla por Broca y el descubrimiento de losmapas somatotópicos punto a punto en las cortezasmotoras y sensoriales y en el tálamo.

Un segundo principio organizador puede tener unvalor equivalente, el que se basa más en las relacionestemporales de las neuronas que en las espaciales. Estemapeo temporal puede considerarse como un tipo degeometría funcional.

4. El síndrome de la disritmia tálamo-cortical

Desde hace mucho tiempo diversos trastornosneuro-psiquiátricos han sido relacionados con áreascorticales paralímibicas y el núcleo talámico dorso-me-dial. De hecho, algunos estudios con pacientes hanrevelado que, en tales áreas cerebrales, existe unaactividad oscilatoria de baja frecuencia, anormalidadeshistopatológicas, hipometabolismo y cambios en la RMfuncional.

Recientes estudios de MEG en pacientes con tras-tornos neurológicos o psiquiátricos sugieren una corre-lación significativa entre tales desórdenes y la hipótesisdel diálogo tálamo-cortical en lo referente a la genera-ción de la conciencia. Los registros de la actividad es-pontánea en el MEG de pacientes con dolor neurogé-nico, acúfenos, enfermedad de Parkinson, depresión,trastorno obsesivo-compulsivo o síndrome esquizo-afectivo muestran un incremento en la ritmicidad thetade baja frecuencia (placa 2A, paneles superiores), juntocon un importante aumento generalizado de lacoherencia entre las oscilaciones a altas y bajasfrecuencias (placa 2A, panel fondo azul central). Esdecir, en pacientes con los trastornos mencionadosse encuentran una disritmia tálamo-cortical (DTC) ca-racterizada por un estado oscilatorio anormal conti-nuo y por hiper-coherencia entre frecuencias altas ybajas, que no ocurren normalmente.

La actividad theta coherente, resultado de la inte-racción resonante entre el tálamo y la corteza, correla-ciona claramente con la generación de salvas deespigas de calcio de bajo umbral en las células talá-micas. Estas salvas están directamente relacionadascon la hiperpolarización de las células del tálamo comoconsecuencia de un exceso de inhibición o con la hiper-polarización que resulta de la desaferentación, es deciruna disfacilitación (25). Se considera que la emergen-

cia de síntomas clínicos positivos es el resultado de laactivación ectópica de la banda gamma, que hemosllamado el "efecto de borde" (12). Este efecto se ve comoun aumento en la coherencia entre oscilaciones debajas y altas frecuencias que probablemente resultade una asimetría inhibitoria entre módulos tálamo-corticales de baja y alta frecuencia a nivel cortical.

Que las dolencias neuropsiquiátricas menciona-das corresponden al síndrome de la disritmia tálamo-cortical (DTC) es apoyado por el hallazgo, tanto de laactividad de espigas talámícas de bajo umbral duranteintervenciones neuroquirúrgicas (25) como de los pa-trones característicos en registros MEG descritos an-tes en tales pacientes (26).

El síndrome de la DTC está caracterizado por lasiguiente secuencia de eventos:

i) Hiperpolarización de las células talámicas de rele-vo y/o del núcleo reticular talámico (NRT) debidaa un exceso de inhibición o a una disfacilitación.Este estado hiperpolarizado es la causa de ladeinactivación de los canales T de calcio que pro-duce salvas de espigas de calcio de bajo umbralen neuronas talámicas (Fig. 1) y/o reticulares.

ii) Cuando las neuronas se encuentran en tal estadoimponen una ritmicidad lenta en sus lazos talamo-corticales y son trabadas en el dominio theta debaja frecuencia por las conductancias de sus neu-ronas. Las proyecciones córtico-talámicas recu-rrentes y las del NTR que vuelven al tálamo per-miten que estas frecuencias se difundan con lasuficiente coherencia hacia diversas áreas corti-cales relacionadas.

En estas condiciones, los registros MEG y EEGdemuestran un aumento en la potencia del ritmotheta que además parece relacionarse con el hipo-metabolismo cortical y talámico observado en latomografía de emisión de positrones (PET). Enlos desórdenes psicóticos, la fuente de la enfer-medad podría hallarse en el dominio de la cortezaparalímbica o del estriado paralímbico, dandolugar a una activación córtico-talámica de baja fre-cuencia.

¡ii) El último paso en la descripción de este síndromese basa en la posible existencia de una activaciónde los dominios corticales en la frecuencia gammadebida a una inhibición lateral asimétrica en loscircuitos corticales GABAérgicos. El mecanismopara lo anterior se ha denominado el "efecto deborde" (12) (análogo al "efecto de borde" obser-vado en la retina el cual se debe a la asimetría dela inhibición lateral). Tal efecto, que se ha demos-trado experimentalmente in vitro se debería a lainhibición asimétrica entre un área cortical de baja


frecuencia y dominios próximos de alta frecuencia,lo que resulta en un área de desinhibición que asu vez lleva a la activación de la corteza que rodeaal área de baja frecuencia. Esto recuerda la imagi-nería visual observada en la migraña. Los estudiosde MEG apoyan el postulado del mencionado"efecto de borde", puesto que en estos desórdenesse observa una amplia coherencia a diversas fre-cuencias entre los dominios theta y gamma, enlos pacientes examinados. En tal caso, la activa-ción aberrante de áreas corticales, a alta frecuen-cia, se expresaría en un actividad coherencia anor-mal entre frecuencias bajas y altas en el MEG talcomo se ve en pacientes psicóticos.

Las características del síndrome DTC surgierenlas bases de un posible tratamiento que supere losneurolépticos de uso actual. Un abordaje prometedorconsistiría en desarrollar bloqueantes de canales decalcio de tipo T que operen específicamente sobre gru-pos talámicos particulares. Tales agentes controlaríanla actividad talámica intrínseca de baja frecuencia ob-servada en los pacientes ya descritos (25). Mientrasestas drogas específicas son desarrolladas, otros pro-cedimientos que han resultado muy favorables parapacientes con enfermedad de Parkinson, podrían im-plementarse en otras enfermedades. Entre ellos seincluyen la estimulación cerebral profunda (ECP) (28)o la mini-ablación selectiva (MAS) de estructuras pre-talámicas o talámicas inespecíficas (26).

Lo anterior se ilustra en el ejemplo que sigue. Seobtuvo la imagen MEG de un paciente con una histo-ria de 20 años de un trastorno esquizoafectivo farmaco-rresistente, caracterizado por manifestaciones deliran-tes, alucinatorias y afectivas bipolares. Los registrosdel MEG mostraban un espectro de frecuencia conaumento en la amplitud del dominio theta (4-8 Hz),con presencia de 1 o 2 ápices (placa 28, panel supe-rior derecho rojo). Además, se observaba un incre-mento en la amplitud beta y en la coherencia tantodentro del dominio theta como entre el dominio theta ylos dominios alfa y beta (9-13 Hz y 13-30 Hz) (placa28, panel inferior del centro, marcado prequirúrgico).El ápice a frecuencia alfa prácticamente se suprimió(compárese con los resultados post-quirúrgicos en elmismo panel. azul). Además, la localización MEG delorigen de la actividad theta demostró una distribuciónmuy definida de actividad sobre los dominios paralím-bicos asociativos (placa 28, conjunto superior de pane-les), comparada con los resultados del mismo pacientedespués de la MAS (placa 28, conjunto inferior de pa-neles) (29). Algunas semanas después de una talamo-tomía centrolateral posterior (TCP) y de una palidoto-mía anteromedial (PAM), este paciente comenzó a

aliviarse progresivamente de sus síntomas hasta lamejoría total. Hoy, a los dos años y medio después dela cirugía, disfruta de la persistencia de esta mejoría.

Resumen y conclusiones

La hipótesis básica en relación con la génesis deeste síndrome es que la DCT es una propiedad intrín-seca del sistema nervioso central producida por cam-bios en las conductancias iónicas intrínsecas depen-dientes de voltaje a nivel de las neuronas talámicasde relevo, a saber, la deinactivación de los canales decalcio tipo T por la hiperpolarización de la membranacelular. El resultado de tal deinactivación es una osci-lación talámica continua debido a la producción de lassalvas de espigas de calcio de bajo umbral que sintoni-zan la porción afectada de los circuitos tálamo-cortica-les en un "attractor" de resonancia de baja frecuencia.La continua recurrencia de frecllencias lentas disfacilitala corteza a la que proyectan generando los síntomasnegativos de la DTC (parálisis en el Parkinson, sorderaen los acúfenos, inatención en la psicosis). Esta fre-cuencia baja, además, desinhibe los circuitos corticalesanatómicamente relacionados dando lugar a una activi-dad de banda gamma, el "efecto borde", ya la genera-ción de síntomas positivos (temblor en el Parkinson,acúfenos, delirios y alucinaciones en la psicosis). Cuan-do la causa es talámica, el mecanismo disrítmico es"ascendente" (bottom-up), del tálamo a la corteza. Enotras situaciones como la epilepsia o dolor neurogénicocentral, o en algunos trastornos neuropsiquiátricos deorigen cortical, el mecanismo de la disritmia es"descendente" (top-down), y sería desencadenado poruna reducción de la entrada córtico-talámica. Ambassituaciones (ascendente o descendente) resultan enun exceso de inhibición a nivel talámico o disfacilita-ción, generando hiperpolarización de membrana yoscilación de baja frecuencia. La propuesta es que elmismo mecanismo que es responsable de la génesisde la consciencia puede generar trastornos neuropsi-quiátricos cuando se altera su organización y tempo-ralidad. En ambos casos se genera un atractor de bajafrecuencia asociado a otro de alta frecuencia.

En conclusión, la cognición, propiedad de los rit-mos tálamo-corticales, funcionaría en base a la cohe-rencia temporal. Cambios en esta dinámica resultanen estados neurológicos y psiquiátricos que puedenentenderse y abordarse clínicamente mediante admi-nistración de fármacos y en caso de estadios fármaco-rresistentes, mediante cirugía estereotáxica, con el finde implantar electrodos para estimulación eléctricaprofunda o microlesiones de puntos específicos en elcircuito tálamocortical.


A

Placa 1.A. Imágenes de la actividad eléctrica de tajadas decorteza cerebral de roedores utilizando tinciones de fluores-cencia voltaje sensitivas in vitro.El color de la imagen representa el potencial de membrana de lasneuronas teñidas cuando están despolarizadas (rojo) e hiper-polarizadas (morado) [ver barra de colores a la derecha]. las líneaspunteadas indican el borde cortical superior e inferior de la tajada.los puntos blancos representan la posición de los electrodos bipo-lares de estimulación en la sustancia blanca sub-cortical. Panelessuperiores: Respuestas corticales promediadas a 5 ms (panel iz-quierdo) y 10 ms (panel derecho) después de la estimulación eléctri-ca sub-cortical repetida a 10Hz. Paneles Inferiores. Paradigma ex-perimental igual a la de los paneles inferiores derecho e izquierdopero con estimulación eléctrica a 40 Hz. Nótese que a los 10 ms deiniciada la estimulación a 10 Hz, la actividad cortical se difundeampliamente sobre la corteza (izquierda, superior) mientras que, a40 Hz, la activación cortical se convierte en columnar, lo cual demues-tra que la geometría de la activación cortical es frecuencia depen-diente (modificado de [12].

Estimulo e1éclnco de nudeocentro-lateral del tálamo

BEstimulo eléclnco de nucleoventn>-basal del tálamo

al 1'= ..".dc. capa 5 cap. ¡

del \2.1... 3%2... 4%2•••va I(no9) (•• 1) l"'lSl

Placa 1.8. Imagen voltaje sensitiva de la actividad tálamo-cor-tical en una tajada cerebral de roedor in vitro.Promedio de una serie de estímulos eléctricos aplicados sobre losnúcleos talámicos Cl (Centrolateral) [panel de la izquierda] y VB(Ventrobasal) [panel de la derecha]. la imagen generada por laconducción de la actividad evocada por la estimulación del Cl yVB. Esta imagen fue luego superpuesta directamente sobre la tinciónde Nissl de la tajada cerebral una vez terminado el experimentopara relacionar la imagen eléctrica con la anatomía de la tajada.Tanto la estimulación Cl como la VB activaban el núcleo reticular(NRT) y después el cuerpo estriado (ES). las dos diferentesestimulaciones talámicas producen direntes activaciones corticales.Así, mientras que la estimulación VB activaba las capas 4, 2/3 Y 5,la estimulación Cl activaba las capas 6, 5 Y 1. los recuadros de laizquierda y derecha corresponden, respectivamente, a perfilesindividuales de píxeles que, tras la estimulación Cl y VB, se activansobre el núcleo reticular (lineas negras), en el cuerpo estriado/puta-men (líneas azules), y en las capas 5 (líneas verdes) y 1 (líneasrojas), lo que ilustra las diferentes latencias de las respuestas acada nivel. El intervalo promedio entre el sitio de la estimulación yel punto del registro (medido como el intervalo entre el estímulo y elcomienzo de las respuestas individuales de píxeles) se ilustra en latabla adjunta bajo cada tajada (modificado de 17). Nótese lageometría de la actividad tálamo-cortical en la cual Cl y VB activancapas alternantes de la corteza, especialmente en su porciónsuperior.


e Quinto Estimulo

0(5)

(1)

...15)11o*4DF/F50 ms

o 0,002°.

~! '-

Placa 1,C, Imagen del voltaje de la unificación temporal tálamo-cortical en una tajada de cerebro de roedor,Esta imagen representa el mismo paradigma descrito en B. En estecaso la respuesta a diez estímulos eléctricos repetidos a frecuenciagamma sobre los núcleos talámicos Cl (panel superior), al VB (paneldel medio) y tanto al VB como al Cl (panel inferior), Nótese la mar-cada suma de las respuestas cuando se estimula simultáneamentelos núcleos Cl y VB, A la derecha se muestran los perfiles de unpíxel aislado tomado de la capa 5 durante las tres condiciones deestimulación, la suma es supralineal (modificado de 17).

98

CapasCorticales

o+

11/111

IV+

•• - ••••-- ••• NeuronaPiramidal

v+VI

Placa 1,0, Diagrama de los dos sistemas tálamo-corticales,los núcleos específicos sensoriales o motores (azul) proyectan a lacapa IV de la corteza produciendo una oscilación cortical debida ala activación directa y a la inhibición pre-alimentante generadas porlas ínter-neuronas que disparan a 40 Hz (verde), los colaterales deestas proyecciones producen un efecto inhibitorio de retroalimen-tación a través del núcleo reticular tálamico (verde), la vía de retor-no (flecha circular izquierda) devuelve esta oscilación a los núcleostalámicos específicos y al núcleo reticular a través de las célulaspiramidales de la capa VI (marron), la segunda retroalimentación(flecha circular derecha) muestra cómo los núcleos intralaminaresinespecíficos proyectan a la capa más superficial de la corteza, concolaterales al núcleo reticular. las células piramidales de la capa Vdevuelven la oscilación a los núcleos talámicos inespecíficos y alnúcleo reticular estableciendo así un segundo circuito resonante.Se propone que la conjunción de recurrencias específicos y noespecíficos genera la unificación cognitiva temporal.

Revista MEDICINA - Vol. 25 No, 2 (62) - Agosto 2003

A

F'recuéncia (HzI hecuéncia [tu}

B Pre-Quirúrgico

Post-Quirúrgico

Placa 2.A. Imágenes de MEG de un paciente con DTCPsiquiátrico. Gráficas de los espectros de energia en fTesla(paneles izquierda) y de coherencia de frecuencias (paneles de fondoazul a la derecha). Las gráficas superior izquierda: ilustran espectrosde energía/frecuencia contra frecuencia promediados de seis sujetoscontrol (azul) y de un registro típico de paciente con DTC (rojo). Encontraste a los registros en control, los pacientes con DTCdemuestran un cambio de frecuencia con un ápice de energía/frecuencia en el dominio theta y un aumento en las bandas theta ybeta. La gráfica a la derecha de la anterior ilustra el espectro de unpaciente esquizoafectivo crónico farmacoresistente, antes (rojo) ydespués de la micro ablación selectiva MAS (azul) [25]. Los panelesde la derecha (fondo azul) ilustran el análisis de coherencia espectralde frecuencias entre Oy 40 Hz. El panel de la izquierda muestra losresultados de un sujeto control. Los paneles del medio y de laderecha ilustran los cambios en la coherencia espectral antes ydespués de una intervención quirúrgica tipo MAS (Modificado de[29]).

Control Pre~OUIl ÚJ'glCO Post-QuuUrgico

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Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 2 (62) - Agosto 2003

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Frecuéncia (Hz]

II

Placa 2.8. Localización de la fuente del MEG en un pacienteesquizoafectivo tras AMS. Localización de la fuente del MEG enun paciente esquizoafectivo. Proyección de la actividad a 4-10 Hzen una imagen de RM de todo el cerebro antes (4 imágenessuperiores) y después de una intervención tipo MAS (4 imágenesinferiores). La DTC de este paciente se localizó en el dominioparalímbico derecho que comprendía áreas del polo temporal, yáreas parahipocámpica anterior, orbitofrontal y prefrontal basalmedial bilateral. Estos focos de baja frecuencia desaparecendespués de la intervención. (Modificado de [29]).

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"Nuevos métodos bacteriológicos paradetectar y evitar la resistencia bacteriana"

Académica Asociada Margaret Ordóñez-Smith de Danies'

DEFINICiÓN DE LA RESISTENCIA

O e acuerdo al COC (Centro de Control deEnfermedades) de Estados Unidos, laresistencia se da cuando un medicamento

deja de inhibir el crecimiento o matar a un microorga-nismo. Hay dos tipos de resistencia: la adquirida y lac1inica. La adquirida se realiza en el laboratorio a travésde las mutaciones o por transferencia de genes, siste-mas de conjugación, transducción y transformación( 1).La resistencia clínica es la observada en la prácticamédica, donde no todos los organismos son igualmen-te, sensibles o igualmente resistentes a cierto antibió-tico y que requiere la ayuda de técnicas de laboratoriopara medir cuantitativamente o cualitativamente dichoproceso.

MECANISMOS DE LA RESISTENCIA BACTERIANA

En la detección de la resistencia bacteriana sehan identificado diferentes mecanismos utilizados porlas bacterias: destrucción o inactivación enzimática,cambios en la permeabilidad de la membrana interna,alteraciones de los precursores de la pared celular, dela membrana y de los ribosomas. (2)

Para los años 90 se dispuso de una serie de anti-microbianos como betalactámicos, aminoglucósidos,macrólidos, sulfonamidas, trimetoprim, cloranfenicol,glicopéptidos, rifampicina, quinolonas, tetraciclinas (3).Sabemos que la penicilina fue el primer antibiótico apartir del cual se desarrolló la clasificación de los beta-lactámicos tanto naturales (penicilina G) como semisin-téticas de amplio espectro (ampicilina, amoxacilina,carbencilina). Actualmente, podemos clasificar los be-talactámicos en: A. Penicilinas: Meticilina, ampicilina,carbenicilinas, mezclocilina, piperacilina. B. Cefalos-

porinas: de primera generación (cefalexina, cefradina,cefalotina), de segunda generación (cefamandole,cefuroxima), de tercera generación (cefotaxima, ceftria-xona, ceftazidime) y cuarta generación (cefepime). C.Cefamicinas: cefoxitina, cefotetan, cefmetazole. O.Carbapenems: imipenem, meropenem. E. Monoba-tams: aztreonam. (4)

Cuando la bacteria se vuelve resistente, produceenzimas, llamadas betalactamasas, las cuales sedenominan por abreviaturas (tem-1, tem-2, ampC,ampR, ampG, ampO, OmpF, OmpC, etc). Por ejemplo,las bacterias que producen tem-1 y tem-2 crean resis-tencia contra las cefalosporinas y penicilinas. Cuandoproducen tem-3 y tem-5, son resistentes a cefalospo-rinas, penicilinas y cefotaxima. Cuando tienen el oxa-1 y PSE2 son resistentes a las penicilina y c1oxacilina.En la literatura se han descrito más de 250 de estasenzimas (4,5).

Cuando producen resistencia contra los macróli-dos, lincosamidas, las enzimas son denominadasMLSb, contra la eritromicina erm, contra la tetraciclinamarRAB, OHSP contra las sulfonamidas, ONA girasa,gyrA, norA, ofxA, cfxA, contra las quinolonas, CAT con-tra el c1oranfenicol, ant (2") la, ant (3") la, aac (3) la,aac (6') la, genes que producen resistente a losaminoglucósidos. En la tabla 1 presentamos la Escheri-chia coli y las enzimas que producen resistenciabacteriana a los diversos antimicrobianos (6,7).

¿CÓMO SE DETECTA LA RESISTENCIABACTERIANA EN EL LABORATORIO?

Existen técnicas para saber como actúa un anti-microbiano ante una bacteria: in vivo (en el paciente)e in vitro (en el laboratorio). El médico utiliza un antibió-tico adecuado gracias al antibiograma o prueba de

Presentado el 13 de marzo de 2003 en la Sesión Solemne de recepción del Profesor J. Hernando Ordóñez como Miembro Honorario.


susceptibilidad antimicrobiana reportado por el labora-torio. El NCCLS (Comité Nacional de Control de Cali-dad de los Estándares) (8) tiene aprobada s 3 técnicas:1. MIC Concentración mínima inhibitoria (sistema-

tizada).2. Difusión en disco.3. Test E.

Estas técnicas se utilizan para bacterias de creci-miento rápido (9). Para bacterias anaerobias se aplicala dilución en caldo o dilución en agar (10,11,12,13).Sin embargo el test E está en estudio de aprobaciónpara las bacterias anaerobias (14).

TABLA 1. ENZIMAS DE LA BACTERIA ESCHERICHIA COLf

y SUS RESISTENCIAS A DIVERSOS ANTIBiÓTICOS

AmpC, porins Ompf, OmpC Setalactámicos

MarRAS: Tetraciclina, cloranfenicol, B-lactámico, quinolonas

Ant(2")la, ant (3")la Aminoglucósidos

Erm Eritromicina

TET(A)/(E) Tetraciclina

DPHS Sulfonamidas

DNA girax, GyrA gene Acido nalidíxico,f1uoriquinolona

Cat Cloranfenícol

DHFR Trimetoprim

RpsL Estreptomicina

DETECCiÓN DE BETALACTAMASAS

Varios científicos han descrito diferentes técnicas.En 1972 Rosen inventó el método acidométrico, en1975 Catlin usó el método iodométrico en papel im-pregnado con almidón y penicilina para ver el cambiode yodo a yoduro, en 1977 Slack usó el papel impreg-nado con penicilina y pH indicador, el cual al romper elanillo betalactámico forma el ácido penicilóico y en1980 otros investigadores impregnaron sticks (palitos)con nitrocefina y una cefalosporina cromogénica. Estossticks viran a color rosado cuando hay producción debeta lacta masa; se usan para Neisseria, Haemophilus,5taphyloeoeeus o 8aeteroides (3).

DETECCiÓN DE LAS BETALACTAMASASDE ESPECTRO EXTENDIDO

ESBLs: es una betalactamasa de espectro exten-dido, causada por mutación de plásmidos, tipo TEM,SHV, CTX-M, OXA y ya hay más de 150 enzimasconocidas. (1,4,7,15). La resistencia a cefalosporinasfue detectada por primera vez en Alemania en 1983,luego en una epidemia en Francia en 1985. La ESBLsse ha reportado en bacterias como Klebsiellapneumoniae (16), Eseheriehia eoli, Enterobaeter, 5al-monella, Proteus, Aeromonas y Pseudomonas. Sepueden detectar con dilución en caldo por MIC, sistemaautomatizado de Vitek o Microscan, test E o por el dobledisco de diagnóstico. El NCCLS recomienda para laKlebsiella y E coli hacer un primer descarte si los halosde inhibición del antibiograma (Tabla 2), luego sí proce-der a realizar la técnica para detectar ESBLs (8,15).

Hay también resistencia a las betalactamasas enlas bacterias anaerobias como 8aeteroides thetaiotao-mieron (17).

TABLA 2. MIC ZONA DE INHIBICiÓN PARA DETECTAR ESBLS EN K. PNEUMONIAE AND E.COLf

Aztreonam 30g >= 22 mm <= 27 mm <= 8 mg/L >= 2 mg/L

Cefotaxime 30g >= 23 mm <= 27 mm <= 8 mg/L >= 2 mg/L

Cefpodoxime 10g >= 21 mm <= 22 mm <= 8 mg/L >= 2 mg/L

Ceftazidime 309 >= 18 mm <= 22 mm <= 8 mg/L >= 2 mg/L

Ceftriaxone 30g >= 21 mm <= 25 mm <= 8 mg/L >= 2 mg/LNCCLS (8,18)


La técnica de ESBLs según el NCCLS debeajustar el inóculo en un caldo a la concentración de laEscala de McFarland No. 5. Se inocula en agar MuellerHinton y se colocan los discos de ceftazidime,cefotaxime con los combinados (18) (tabla 3):

TABLA 3. DISCOS COMBINADOS PARA DETECTAR LA ESBLS

Cefpodoxime/ácido c1avulónico 10/1

Cefpriome/ácido c1avulónico 30/7.5

Cefotaxime /ácido c1avulónico 30/10

Ceftazidime/ácido c1avulónico 30/10

Cuando hay una diferencia mayor de 5 mm de losdiscos combinados con relación al halo de los sencillosse confirma la producción de ESBLs o con el procedi-miento sistematizado cuando da >2mg/L. Por ejemplo,con el método de difusión en disco, si el combinadotiene un halo de inhibición de 20m m y el sencillo de 14mm, quiere decir, que sí es productora de ESBLs.

El Centro de Control de Enfermedades de losEstados Unidos afirma además que la forma alargadade la cefalexina con el augmentin y la forma elípticade la cefotaxima con el imipenem indican la presenciade la enzima ESBLs en la técnica de difusión en disco.Asi mismo, si el halo de inhibición de ampicilina essuperior al diámetro de la cefotaxima, se detecta lacefalosporinasa (1).

CLASES DE LOS STAPHYLOCOCCUS

Hay varias clases de Staphy/ococcus aureus, quecada día presentan mayor resistencia. En 1944 habiaun 5% de resistencia a la penicilina, en 1949 un 50% yen 1995 un 90%(4). En la Tabla 4 se clasifican deacuerdo a la resistencia.

TABLA 4. CLASIFICACiÓN DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS

MRSS Sensible a la meticilina

MRSA(19,20,21,22) Resistente a meticilina,cefalosporinas, carbapenem,monobactam

SCV's(23,24) Pequeñas colonias variables

GISA(25) Resistencia intermedia a losglicopéptidos

VISA(26,27) Resistencia intermedio a lavancomicina

El MRSA (Staphy/ococcus aureus resistente a lameticilina) se puede detectar por diferentes técnicas:difusión en disco, aglutinación por latex o por Vitek(sistema automatizado) (19,20). El método de difusiónen disco con agar Mueller Hinton se puede emplearpara determinar el MRSA, con cefotaxima da <27mm,con moxalactam da <24mm y con oxacilina 1 ug da >o 20mm. Cuando la oxacilina es >20mm, indica que elS aureus es sensible a la ampicilina, amoxacilina, amo-xacilina/acido c1avulónico, o sublactam/ampicilina. Eneste año Franc;;ois (22) ha descrito otro sistema paradeterminar MRSA.

Recientemente se describió el medio de cultivocon agar manitol sal con cloruro de litio y azul de anilinay con cloruro de sodio al 5.5%, con suplementos depolimixina B y oxacilina para detectar S aureus resis-tente a oxacilina ( 28), e informar el resultado entre las24 a 48 horas de la siembra. Las colonias MRSA tomanel color azul, se confirman con la coagulasa, catalasa,staphtect plus, dry spot o PBP2. Además se le hacecontrol de calidad ya sea positivo para Saureus MRSA(ATCC 433000),0 negativo para S aureus MSSA(ATCC 25923) o E coli ATCC 25922.

También existe el Staphylococcus coagulasanegativa que produce resistencia a la meticilina, sepuede detectar por aglutinación de latex (29). Se hanencontrado Staphylococcus epidermidis resistentes ala meticilina (21,30,31).

ENTEROCOCCUS

Hay dos especies de Enterococcus, faecalis yfaecium que son responsables de la mayoría de lasbacteremias, infecciones en cirugía, infecciones de lasvías urinarias y endocarditis en los Estados Unidos(32). Están los HLR altamente resistentes a los amino-glucósidos y los VRE (Enterococcus resistentes a Van-comicina), descritos por primera vez en 1992 por elNCCLS. Existen varios fenotipos: van A: vancomicinay teicoplanina resistentes y van B: vancomicina resis-tente, pero sensible a la teicoplanina, y los van C-1 yvan C-2/3 (33,34,35). Para ello hay dos técnicas: 1.Difusión en disco con el agar Mueller Hinton, llevandoel inóculo a la concentración de 0.5 de la Escala deMcFarland, se deja por 18 horas con un disco de genta-micina de 120ug y estreptomicina de 300ug, la inter-pretación es: resistente con 6 mm, inconcluso 7 a 9mm, sensible> o igual a 10 mm. 2. El sistematizadoMIC (concentración minima inhibitori¡;¡) empleando 500ug de gentamicina, 1000 ug de estreptomicina. Se deja24 a 48 horas a temperatura ambiente y si crece esporque hay resistencia. El control de calidad se hacecon Enterococcus faeca/is ATCC 29212 con la genta-micina da halos entre 16 a 22 mm, y con la estrepto-micina de 14 a 19 mm. (8). Con el Enterococcusfeaca/is ATCC 51299 ambos halos serían resistentes.


Hay limitaciones en el sistema automatizado VitekGSP-418 (37).

Existe otro medio de cultivo para detectar directa-mente la bacteria VRE, que consiste en inocular lamuestra en el medio y a las 24 a 48 horas la coloniatoma el color negro, que confirma la resistencia a lavancomicina. Este medio tiene un suplemento de mero-penem y vancomicina. Control de calidad con Entero-coccus feacalis NCTC 12201 como control positivo ycon E faecal is ATCC 33186 control negativo (36).

NEUMOCOCOS: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

La primera vez que hubo resistencia a la penicilinaen los neumococos o Streptococcus pneumoniae fueen Sur Africa en 1978, luego en Estados Unidos en1992, ya Colombia llegó en 1999, lo detectaron en elInstituto Nacional de Salud las Doctoras A. Leal y E.Castañeda. (37). En Medellín Morales (38) encontróen 31 casos de meningitis bacteriana 32.2% de Strep-tococcus pneumoniae, 58.1 % de Haemophilusinf/uenzae y 9.7% de otros gérmenes. Sin embargono halló resistencia a los antibióticos utilizados, peroobservó 9.7% de fallecimientos.

Los neumococos fueron tratados por muchos añossólo con la penicilina, hay 6 PBP (proteínas unidas)que producen la resistencia (1a, 1b,2a,2x,2b,3). Porello, ahora se recomienda el uso de la vacuna paraevitar mortalidad causada por esta bacteria (39). Sepuede detectar in vitro por el sistema MIC, si es <0.06es sensible a la penicilina, intermedio (0.12 a 1.0) yresistente >2.0.

STREPTOCOCCUSPYOGENES

Los Streptococcus pyogenes siempre eran sensi-bles a la penicilina, eritromicina o fluoriquinolonas, hoyen día varios autores han publicado la resistencia aésta. (40,41,42). Se han descritos los siguientes genes:ermTR (43), gyrA, parC (44).

NEISSERIA GONORRHOEAE

Con respecto a la Neisseria gonorrhoeae, Veal(45) encontró las enzimas MtrC-MtrD'-MtrE causadaspor la mutación mtrR a nivel cromosómico dando resis-tencia a la penicilina, igualmente Ropp (46) detectó lamutación ponA y penCo Olesky (47) analizó la mutaciónporin lB dando resistencia intermedia a la tetraciclinay penicilina.

RESISTENCIAS MÁS FRECUENTES

De acuerdo a la OMS (Organización Mundial dela Salud) en el año 2002 (48), las bacterias másfrecuentes fueron: Streptococcus pneumoniae resis-tente a la penicilina, Enterococcus resistente a la van-comicina, Staphylococcus aureus resistente ameticilina, Salmonella y Mycobacterium tuberculosisresistente a varios antibióticos. Veamos en las tablas5 y 6 las bacterias más resistentes.

TABLA 5. RESISTENCIAS MÁS FRECUENTES EN COLOMBIA

Streptococcus pneumoniae Leal(37)

A metronidazol

11% sensibilidad intermedia, y 6% resistencia a penicilina. (68.4% fue delserotipo 23F).

He/icobacter pylori Gutiérrez (49)

Streptococcus pneumoniae Ríos (50) A penicilina, sulfa/trimetoprim. 11% fallecieron.

60% ampicilina, 65% tetraciclinas, 55% sulfa/trimetoprim.Diarreas E coli k1.2,Y1090 Poutou(51)

Salmonella, Shigella Muñoz (52) Salmonella: 56% a ampicilina, tetraciclina, sulfa/trimetoprim. Shigella 57%idem, más cloranfenicol.

Tuberculosis en Quindío- Gómez (53) 4.8% Isoniacida, 4.8% isoniacida y estreptomicina.

16%lsoniacida, 8% estreptomicina, 2% rifampicina, etambutol.Tuberculosis en Medellín-Robledo (54)


TABLA 6. RESISTENCIAS MÁS FRECUENTES A NIVEL MUNDIAL (78)

BACTERIASEnterococci (55,56,5758,59) Vancomicina.

23.1 % penicilina y ampicilina, 55.7% ciprofloxacina, 0.7% nitrofurantoína,8.1% Amoxacilina/ácido clavulónico.

Enterococcus en infección urinaria (60)(E faecalis 87.0%, E faecium 10.8%,E durans 2.0%)

Streptococcus pneumoniae (61,62,63) 32.1% penicilina, 69.9% cefaclor, 32.4% cefpodoxime, 34.1 % cefuroxime,24.4% azitromicina, 4.3% amoxacilina.

Streptococcus pyogenes (65) 43% eritromicina

Klebsiella pneumoniae ESBLs 6% amikacina (64)

Shigella 32 a 67% en EU ampicilina, 7 al 35% a sulfa/trimetoprim.

Neisseria gonorrhoeae (66) Ciprofloxacina 9% 1997, 41-49% 1998-1999. Penicilina 1.2-3.6%.

Serratia (67) Pseudomonas (68) Imipenem

Anaerobios 11% Bacteroides fragilis (69)

Propionibacterium acnes (69)

Res. intermedia o total a carbapenem

Tetraciclina, eritromicina, c1indamicina

Helicobacter pylori Tetraciclina (70), metronidazol (80%) (71), c1aritromicina o amoxacilina (72)

Staphylococci Vancomicina (31,73)

Mycobacterium tuberculosis Isoniacida (74)

C/ostridium difficile (75) 6.3% metronidazol, 3.1% vancomicina

Fusobacterium (76) 0.3.% betalactamasa en Brasil

Bacteroides (77)

NUEVOS ANTIBiÓTICOS

'98% Penicilina, 80% Eritromicina, 58% Tetraciclina, 70% Clindamicina,1 %Imipenem,7% Metronidazol

En Colombia tenemos varios antibióticos para combatir las resistencias bacterianas (Tabla 7) y en otrospaíses hay diversos antimicrobianos en el mercado (Tabla 8).

TABLA 7. NUEVOS ANTIBiÓTICOS EN COLOMBIA (80)

NUEVOS ANTIBiÓTICOS ACTUACONTRA.Linezolid (79) Gram pos MRSA,VRE, S pneumoniae

Mezlocilina Gram pos Streptococci, y neg, Clostridium y Peptostreptococci

Claritromicina Gram pos neg, Chlamydia, Mycoplasma, Mycobacterium, Legionella,Campylobacter, S pyogenes.

Azitromicina, roxitromicina Gram pos/neg, Respiratorio

Amoxacilina con ácido clavulónico Gram pos/neg, anaerobios

Cefepime Cefalosp. 4a generación MRSA, Pseudomonas, Klebsiella, etc

Levofloxacina, ofloxacina Cefalosp. 4a generación MRSA, Pseudomonas, Klebsiella, etc

Cefpodoxime Cefalosp 3a generación oral, Gram neg B-Iactamasas, I Resp Gram pos/neg


TABLA 8. NUEVOS ANTIBiÓTICOS

NB2001 (81)

Nuevo nonfluorinado (82)

Ertapenem (83)

Amplio espectro

Staphy/ococci

Anaerobios y aerobias, Staphy/ococci, Streptococci, Enterobacteriaceae. Nosirve Pseudomonas, MRSA, Enterococci.

Ertapenem, Fluoriquinolone (trovafloxacina,moxi floxacina, gemifloxacina), desfluoquino-lone, garenoxacina (BMSs-284756) (69)

Anaerobios, Bacteroides fragilisAnaerobios Prevotella, Fusobacterium,C/ostridium perfringens, Peptostreptoco- ccus, Bacteroides. Amplioespectro

Magininas, peptidos anitibacterianos deorigen animal

Nuevas quinolonas: sparafloxacina,gatifloxacina (84)

Gram pos/neg, anaerobios. Especial en infecciones de piel, respiratorio yurinarias

Betalactámicos

Estreptogramin, quinuspristin-dalfospristin(79,85)

Gram pos/neg y anaerobios

Daptomicina

Cefprozil

Pirlimicina

MRSA, MRSE, VRE, VISA

Gram pos/neg, piel, vías urinarias.

anaerobios

Gram positivos, mastitis

Ramoplanin,glicolipodepsipeptido (86)

LY333328 Y ampicilina (87)

ABT-773 Y telitromicina (88)

Cefditoren (89)

BIOTERRORISMO

VRE

S aureus, Spneumoniae, Spyogenes

Haemophi/us, Moraxella, Betalactamasas

Lamentablemente las bacterias no siempre sonempleadas para elaborar productos o alimentos nece-sarios para los seres vivos, como los quesos, u otrosproductos lácteos. Cuando las bacterias se usan paradestruir o aniquilar otros seres vivos, son muy peligro-sas. Tenemos el caso del ántrax, tularemia, botulismo,y otras bacterias o virus implicados para hacer el mala la humanidad.

¿CÓMO EVITAR EL USO INDISCRIMINADODE LOS ANTIBiÓTICOS?

Existe preocupación entre los microbiólogos al verla resistencia a los nuevos antibióticos (90). En nuestropaís se abusa de la automedicación, y no se pidencultivos con antibiograma y se inician los tratamientosempíricamente (pensando en que el resultado de losantibiogramas demora 5 a 7 días, aunque las técnicasestándares permiten tenerlo en 3 días). Para evitarestos errores tenemos:

1. Antibiogramas directos, rápidos y de confia-bles resultadosDesde hace 20 años (3) he investigado nuevas

técnicas para poder entregar resultados de los antibio-gramas en 6 a 10 horas. Estas técnicas las denomineDirecta y Enriquecimiento. Se ha venido aplicandocon diversas muestras, orina, heces, flujos vaginales,secreciones uretrales, secreciones de oídos y abscesos.1.1 Directa. La técnica directa se coloca en la caja de

agar Mueller Hinton directamente y se hace unalectura preliminar a las 6 ó 10 horas, dependiendodel tipo de bacteria. Las Gram negativas son másrápidas en crecer y las Gram positivas son máslentas. Se deja a 37° C por 18 horas para leer elantibiograma. Es preciso restar 4 mm de cada halode inhibición e interpretarlo de acuerdo con loestablecido por la NCCLS (3,8,9). (Figura 2).

1.2 Enriquecimiento. La técnica de enriquecimientose ha realizado con diversas muestras y se ino-culan directamente en el tubo del caldo triptonasoya (CTS, 2 mi), se deja en la incubadora a 37°C por 2 a 6 horas según el Gram de la bacteria.Se espera a que el inóculo en el CTS tenga unaconcentración de la Escala de McFarland 0.4. Seinterpretan los halos de inhibición exactamenteigual a la técnica estándar de la NCCLS (8). (Verprotocolo figura 1).


PROTOCOLO DE ANTIBIOGRAMAS RÁPIDOS POR DIFUSiÓNEN DISCO CON MUESTRAS DE ORINAS

Método deAntibiograma

Primer dia Segundo dia

Directo

()

..•.• Inmedia~.. ~....., mente -. ., 6h~·'<S> 18 h

~

« -- "'~. ~ "'<i)'" 3==7;-;·ó::C+---- •.

Inocularen AMH Síem.bra maSiva Lecturade halos Lecturade halosde inhibición restando0.08 mLde onna en AMHcon es- si el móculoha 4 mmal diámetrode la zona.

cobillón y se colo- crecido y reportar Reportarde acuerdoa la NCCLSca los sensidiscos restando4 mmde

B++++ lazonaGramNeg

IoOrina frescaRealIZar centrifugaciónpara obselVarsedimentoHacerGramcuantitativo

Método de Primer día Segundo díaAntibiograma

OOrina frescaRealízarcentnfugac,ónpara observar sedimentoHacer Gram cuantitativo

Enriquecimiento 8 a ++++~~~go = oInmediataS) 1k' (!).e (!/e~~ 18h

37'C menle· ••• 37" • e· 37"C •e·Inocular 1mL Esperar E. McFarland Siembramasiva Lecturade Lecturade halosorinaen 2 mL turbidez No 4 en AMH con es~ halos si el inóculo de inhibiciónEXACTOCTS de orina cobillóny se c04o- ha crecido y a la estándar o

ca los sensidiscos reportarEXACTO NCCLSa la NCCLS y reportarAIB

Publicado con derechos de autor radicación N° 11923 del libro 2 tomo 46 partida 161 de Diciembre 10de 1993

PROTOCOLO DE ANTIBIOGRAMAS RÁPIDOS POR DIFUSiÓNEN DISCO CON MUESTRAS DE ORINAS

AMH: Agar Mueller Hinton, CTS = Caldo Triptona Soya, B = Bacterias, Neg = Negativo, Pos = Positivo, AlB = Antibiograma

Publicado con derechos de autor radicación N° 11923 del libro 2 tomo 46 partida 161 de Diciembre 10de 1993

Figura 1. Protocolo de Antibiogramas rápidos por difusión en disco con muestras de orina.


Figura 2. NUEVATÉCNICA DIRECTA. Un Enterococcus raeca/is,aislado de orina. La caja de Petri izquierda se reportó a las 18 horasya la derecha el antibiograma estándar a las 36 horas.

2. VacunacionesRecurrir a los esquemas establecidos.

3. AutovacunasSe producen de la misma bacteria que está infec-

tando el paciente. En Europa los Doctores Kolb,Becker, Rusch, Mommsen, las están usando desde1954. Estas son inyectables y producen anticuerpos(91). Se usan para acné, forúnculos, infecciones urina-rias, mal aliento, entre otras. En el Instituto de Microbio-logía la hemos venido usando con éxito en un 90% delos casos con infecciones recurrentes.

CONCLUSiÓN: PROBLEMAS ACARREADOSPOR UN MAL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Una mala terapia produce deterioro de la saluddel paciente, infortunadamente' en algunos casosllevándole a la muerte, además ocasiona más gastosde hospitalización, más gastos innecesarios cuandose han comprado los antimicrobianos resistentes, dañode la flora intestinal, por no conocer el antimicrobianoadecuado para el tratamiento. Frecuentemente se usanantibióticos de amplio espectro y no de espectroespecífico como es lo ideal.

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Comentario al trabajo"Nuevos métodos bacteriológicos

para detectar y evitar la resistencia bacteriana"

Estamos congregados hoy para celebrar elascenso del académico Hernando Ordóñez ala categoría de Miembro Honorario de esta

corporación. A esta distinción ha llegado el profesorOrdóñez por el camino de la excelencia profesional, perotambién a través del arduo camino de la investigación yla docencia. A partir de sus estudios de postgrado enParís a finales de los años 30 del siglo que ya terminó,con la tutoría del Profesor León Binet (1891-1971) ybajo la decanatura del eminente Profesor GustaveRoussy (1874-1948), epónimo de las enfermedades deRoussy-Lévy y de Déjerine-Roussy, del síndrome deRoussy-Cornil, de la sarcoidosis de Darier-Roussy, delprestigioso Instituto Gustave Roussy de Investigacióndel Cáncer y, coincidencialmente, del edificio GustaveRoussydel Hospital Cochin en el que yo mismo hice midoctorado, el doctor Ordóñez hizo una brillante carrerade fisiólogo, en la tradición que iniciara en Francia Clau-de Bernard (1813-1878). Esta tradición quedó debida-mente registrada en las múltiples obras de Bernard entrelas que sobresale la Introducción al estudio de la medi-cina experimental, publicada en París en 1865. Preci-samente, una de las ediciones francesas hechas conmotivo del centenario de su aparición, fue prolongadapor el tutor del profesor Ordóñez, el profesor Binet. Asíes que me atrevería a decir que la escuela experimen-tal de la medicina colombiana se inició formalmente, ycon derecho propio, con los trabajos de fisiología delprofesor Hernando Ordóñez. De ello da fe su ingresoen los años 50 a la dirección del Instituto de BiologíaExperimental en la Universidad Nacional.

Los azares del destino -y tal vez la fuerza de losgenes- hicieron que en su propia familia se fijara la di-mensión médica científica y de laboratorio que él repre-senta, puesto que Margaret, su hija, escogió lamicrobiología como profesión. Hoy ella nos ha ofrecido

Académico Asociado Alberto Gómez Gutiérrez'

una visión muy clara de lo que significa la resistenciaantibiótica, basada en una juiciosa revisíón bibliográ-fica, pero sobre todo en su experiencia personal. Paracomentar su exposición, he pensado que vale la penarecordar brevemente a quienes hicieron posible la luchaantibiótica dirigida, y comentar sobre la resistencia quehan desarrollado, de manera progresiva, las bacterias.

Se trata, en efecto, de una historia paralela en laque la selección natural o, en este caso, la selecciónimpuesta por el hombre, nos está llevando de vuelta ala época en la que no había manera de luchar contralas enfermedades infecciosas. Los protagonistas deesta breve historia son dos: los antibióticos y los quellamaremos "anti-antibióticos", es decir, los elementosresponsables de la resistencia bacteriana.

Se conocen dos tipos de antibióticos: los antibióti-cos naturales y los sintéticos. Los antibióticos naturales,producto de mecanismos de selección en la naturaleza,han sido utilizados desde el fondo de los tiempos pordiferentes culturas. En éstas, las plantas con algún poderanti-microbiano eran aplicadas con relativo éxito. Estepoder era intuido y confirmado a través de la experienciageneración tras generación. Es el caso de la Ginchonasp, por ejemplo, utilizada por los indígenas precolom-binos para tratar las "fiebres", que no se desglosabanpuesto que hasta ese momento no se conocían los mi-crobios ni su verdadera etiología. No había microscopio.A partir del siglo XVI con las sorprendentes ideas pre-microscópicas del veronés Girolamo Fracastoro sobrela infección y el contagio, se estableció por primera vezel tratamiento de la sífilis con algo diferente a una planta:el mercurio. Pero habría que esperar casi 350 años paraque Luis Pasteur identificara en propiedad la etiologíamicrobiana de la enfermedad. También Pasteurfue unode los primeros en describir, en 1877, la competenciabacteriana, al poner en evidencia la predominancia de

Presentado el 13 de marzo de 2003 en la Sesión Solemne de recepción del Profesor J. Hernando Ordóñez como Miembro Honorario.


las cepas del bacilo del ántrax sobre otras especies encultivos in vitro. Veinte años después, en 1897, el estu-diante Ernest Duchesne, publicó su tesis de grado enla que, anticipándose a su vez más de 20 años a Fle-ming, demostró lo que él llamó el antagonismo entrehongos y bacterias. Todos estos hallazgos de compe-tencia intermicrobiana fueron abriendo la puerta de losantibióticos que conocemos hoy. Sin embargo, hubotambién otro camino para la ciencia: el de los antibió-ticos sintéticos.

A partir de las investigaciones de los químicosalemanes sobre los colorantes y en especial sobre lasanilinas, Paul Gelmo sintetizó una molécula cuyosderivados mostrarían respectivamente en manos dePaul Ehrlich y más tarde de Gerhard Domagk, dospremios Nobel, efectos contundentes sobre la sífilis ylas infecciones por estreptococo.

La terapia con antibióticos sintéticos se vio enri-quecida desde 1924 por los hallazgos de Alexander Fle-ming, André Gratia, Sara Dath y René Dubas, quienes,a la manera de Pasteur y de Duchesne, reconocieronen sus laboratorios el efecto de la competencia naturalentre los microorganismos. Esta evidencia llevó ainvestigadores como Howard Florey, Ernst Chain ySelman Waksman, a aislar principios activos a partir delas sustancias correspondientes, los cuales se convir-tieron pronto en el recurso principal de la medicina paraluchar contra las infecciones in vivo. Pero también seconvirtieron rápidamente, debido a su utilización indis-criminada, en presión evolutiva para las bacterias. Sola-mente las que resistieran podrían sobrevivir, y muchasresistieron. Para demostrarlo presento la siguiente tablaque resume los aislamientos en urocultivos durante elaño 2002 en nuestro laboratorio, en la que se apoya lanoción, que ya es vox populi, de que no quedan casi

antibióticos pisponibles que sirvan 100% contra lasbacterias que nos afectan con mayor frecuencia. Entrelas bacterias Gram negativas, el caso más grave es elde las enterobacterias, y entre las Gram positivas el delestafilococo dorado.

Las bacterias han habitado el planeta por más de4.000 millones de años y parece que están aquí paraquedarse. Nosotros, con un recurso que lleva apenasun poco más de 100 años, creyendo que las vencía-mos, hemos derivado su evolución hacia la resistenciafrente a los antibióticos más comunes, y no pareceque pudiéramos mantener un ritmo de creación de nue-vos antibióticos suficientemente acelerado para con-trarrestarla. El contendor tiene una ventaja definitiva:se reproduce en promedio cada 20 minutos y disponede elementos genéticos transponibles, es decir, quepueden comunicar a sus congéneres los éxitos en elcampo de la resistencia contra los antibióticos del hu-mano: Son los "anti-antibióticos" o genes de resistenciabacteriana, que no describiré en detalle en aras de labrevedad.

Esta visión teleológica de un proceso natural, quepodemos elaborar nosotros gracias a nuestro cerebroy no las bacterias que no lo tienen, es tal vez el únicorecurso del que disponemos para vislumbrar algunaposibilidad en esta lucha desigual contra un enemigopoderoso. Las recomendaciones que nos ha dadoMargaret sobre el cuidadoso discernimiento que debe-mos tener en la interpretación y utilización de los nue-vos antibiogramas, son tan oportunas como definitivasen el reto que significan las infecciones bacterianasdel futuro. Como están las cosas, corremos el riesgode que el impacto de las infecciones en la humanidadse parezca, cada vez más, a los de los siglos anterioresa los pioneros que hemos recordado hoy.

INCIDENCIA BACTERIANA Y SUSCEPTIBILIDAD ANTlMICROBIANALABORATORIO CLíNICO GÓMEZ VESGA

ENERO 2002 - ENERO 2003UROCULTIVOSBacteriasGramnegativasCepas % AmikacinaAmpicilinaAmoxicilinaCefazolinaCefotaximeCefalotinaGentamicinaPiperacilinaTrim/SulfaEscherichia coli 424 80 99 49 81 81 100 36 94 51 58Klebsiella pneumoniae 24 5 96 O 77 78 100 63 100 42 83Proteus mirabilis 23 4 96 87 100 91 87 91 25 63Pseudomonas aeruginosa 12 2 83 O O 25 O 33 92 17Klebsiella oxytoca 8 2 88 13 88 50 63 100 38 38Enterobacter cloacae 8 2 63 O O O O 75 25 63Escherichia fergusonii 7 1 100 29 71 86 29 100 29 57Clostridium freundii 5 1 100 20 40 O O 100 80 80Otras (10) 18 3Total 529 100BacteriasGrampositivas Cepas % AmpicilinaCefazolinaCiproflox.Clindamic.Eritromic.OxacilinaGentamicinaPenicilina/GVancomicinEnterococcus faecalis 29 38 100 48 3 100 100Streptotoccus agalactiae (B) 10 13 100 100 90 100Staphylococcus epidermidis 9 12 O 78 89 89 56 78 78 O 100Staphylococcus aureus 8 11 88 88 88 75 63 88 63 O 75Otras (9) 20 26Total 76 100


Historia de la Medicina

De la Cruz Roja Colombiana y los médicos

Agradecemos la invitación que el Señor Presi-dente de la Academia, Doctor Juan MendozaVega nos ha hecho para presentar nuestra

Institución, en esta sesión, mostrando la estrecha rela-ción que se ha dado tanto en la historia, como en losprogramas y pctividades, entre la Cruz Roja y laprofesión médica en Colombia.

Aunque quisiéramos resaltar o al menos mencio-nar los aportes de todos los prestigiosos colegas quehan contribuido a nuestro desarrollo institucional, esposible que dejemos algunos nombres por fuera, locual no es por omisión voluntaria. Si ello ocurre esúnicamente por las limitaciones que las fuentes docu-mentales históricas de nuestro archivo, el tiempo y elespacio nos imponen.

En esta exposición se presentará un resumen dela misión, historia y actividades de la Cruz Roja Colom-biana, tanto en las áreas de Salud que se relacionancon nuestra profesión, como en las demás en las cua-les se ha prestado servicio al país en los 87 años deexistencia.

Misión

El compromiso es cumplir con el desarrollo de losPrincipios Fundamentales y lineamientos del Movi-miento Internacional de la Cruz Roja y Media LunaRoja, por lo cual la Cruz Roja Colombiana, desarrollaacciones tendientes a prevenir el sufrimiento humanoen todas las circunstancias; proteger la vida y la saludde las personas y favorecer la comprensión mutua, laamistad, la cooperación y la paz duradera.

Dr. Julio César Castellanos Ramírez*

Principios Fundamentales

La Sociedad Nacional de la Cruz Roja Colombianatiene como guia el respeto integral a los Principios Fun-damentales del Movimiento Internacional de la CruzRoja y de la Media Luna Roja. Esos Principios son:

Humanidad: El Movimiento Internacional de laCruz Roja y de la Media Luna Roja, al que ha dadonacimiento la preocupación de prestar auxilio, sindiscriminación, a todos los heridos en los campos debatalla, se esfuerza bajo su aspecto internacional ynacional, en prevenir y aliviar el sufrimiento de loshombres en todas las circunstancias. Tiende a protegerla vida y la salud, así como a hacer respetar a la per-sona humana. Favorece la comprensión mutua, laamistad, la cooperación y la paz duradera entre todoslos pueblos.

Imparcialidad: No hace distinción de nacionali-dad, raza, religión, condición social, ni credo político.Se dedica únicamente a socorrer a los individuos enproporción con los sufrimientos, remediando sus nece-sidades y dando prioridad a las más urgentes.

Neutralidad: Con el fin de conservar la confianzade todos, el Movimiento se abstiene de tomar parteen las hostilidades y, en todo tiempo, en las contro-versias de orden político, racial, religioso e ideológico.

Independencia: El Movimiento es independiente.Auxiliares de los poderes públicos en sus actividadeshumanitarias y sometidas a las leyes que rigen lospaíses respectivos, las Sociedades Nacionales deben,sin embargo, conservar una autonomía que les permitaactuar, siempre de acuerdo con los principios delMovimiento.

Director General de Salud de la Cruz Roja Colombiana (por invitación). Presentación en la sesión especial del12 de diciembre de 2002


Voluntariado: Es un movimiento de socorrovoluntario y de carácter desinteresado.

Unidad: En cada país sólo puede existir unaSociedad de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja,que debe ser accesible a todos y extender su acciónhumanitaria a la totalidad del territorio.

Universalidad: El Movimiento Internacional de laCruz Roja y de la Media Luna Roja, en cuyo seno todaslas Sociedades tienen los mismos derechos y el deberde ayudarse mutuamente, es universal.

Historia 1899- 2002: de una ideaa una acción humanitaria por 103 años

El 18 de Octubre de 1899 Colombia sufrió lo quese llamó La Guerra de los Mil Días entre los partidosLiberal y Conservador. Fue una de las confrontacionesbélicas más cruentas de la historia nacional, siendo labatalla de Palonegro en Santander la más sangrientade todas, que se dió del 11 al 26 de Mayo de 1900.Mientras tanto en Bogotá, los Señores Santiago Sam-per, Hipólito Machado, Nicolás Buendia, LisandroReyes y José María Montoya, emulando la actuaciónque en conflictos venia haciendo una entidad conocidaen el ámbito internacional, como Cruz Roja, se dierona la tarea de organizar unas ambulancias, con sucorrespondiente personal de médicos en ejercicio ypracticantes, farmaceutas, mujeres vestidas deenfermeras y hermanas de la caridad y la ofrecieronal Gobierno con el nombre de Cruz Roja para socorrera los heridos y enfermos en el campo de Batalla.Igualmente otros filántropos Bogotanos congregadosen la casa de la familia Samper Brush, recogieron soco-rros, para atender a las víctimas de ambos ejércitos.

En 1913 el Dr. Adriano Perdomo propuso en unCongreso Médico Nacional reunido en Bogotá, lacreación de La Cruz Roja Colombiana. PosteriormenteDon Joaquín Samper, el Teniente Coronel Luis Aceve-do y el Dr. Hipólito Machado continuaron adelantandogestiones y así el 20 de Julio de 1915 en el teatroColon de Bogotá se inauguró la Sociedad Nacional dela Cruz Roja Colombiana, la cual fue reconocida porel Gobierno de la República de Colombia, siendo suPresidente el Dr. José Vicente Concha mediante perso-nería jurídica otorgada por las Resoluciones Jurídicasdel 22 de Febrero de 1916 y posteriormente la del 6de Noviembre de 1928, emanadas del Ministerio deGobierno e igualmente por Resoluciones No. 11792del12 de Agosto de 1988 y No. 001682 del9 de Marzode 1993 por el Ministerio de Salud.

En Marzo de 1922 el Comité Internacional de laCruz Roja (CICR) con sede en Ginebra, Suiza, recibióa La Cruz Roja Colombiana como nuevo miembro desu organización. Su actividad inicial fue de vacunacióny con la niñez en el programa "Gota de Leche" y en loscentros asistenciales de salud.

La ley 4~ de 1.948 con motivo del "9 de Abril" creóoficialmente el Socorro Nacional con el fin de atenderlas victimas de calamidades públicas que se presenta-ran en todo el territorio nacional.

En los 87 años de existencia ha tenido, durante81, como Presidente titular a un médico. La lista denuestros Presidentes, entre los cuales figuran desta-cados Académicos es:

1915 Hipólito Machado1920 Joaquín Samper (E)1926 Luis Felipe Calderón (E)1927 Pomponio Guzmán1929 Diego Garzón1930 Alfonso Robledo1931 Calixto Torres U. (E)1931 Jorge E. Cavel ier1933 Jorge Bejarano1937 Jorge E. Cavelier1939 Jorge Bejarano1943 Francisco José Urrutia1945 Jorge Bejarano1947 Jorge Andrade B.1949 Jorge Bejarano1962 Jorge E. Cavelier1978 Guillermo Rueda M.1990 Diego L1inás P. (E)1991 Guillermo Rueda M.1998 Alberto Vejarano L.

Las Seccionales más antiguas se constituyeronen el siguiente orden:

a. 1923: Caldas.b. 1925: Valle.c. 1926: Antioquia, Bolívar.d. 1927: Huila, Magdalena, Santander.e. 1928: Norte Santander, Risaralda.f. 1931: Nariño, Tolima.

Hoy contamos con 31 Seccionales (departamen-tales), 195 Unidades Municipales y 46 grupos deapoyo.

Emergencias y desastres

Entre 1899 Y 1937 mientras se dieron los procesosde fundación, se obtuvo el reconocimiento como auxi-liar de los poderes públicos en la atención de conflictosarmados (Decreto 313 de 1922). En el período com-prendido entre 1937 y 1948 nos desarrollamos comouna institución de asistencia sanitaria en toda clasede accidentes, calamidades y catástrofes (Ley 42 de1937). Y a partir del 9 de abril de 1948 y hasta 1988 laCruz Roja fue la entidad responsable de la atenciónde victimas de desastres gracias al reconocimiento y


funciones que le asignó sobre el Socorro Nacional enCasos de Calamidad Pública la Ley 49 de 1948. Desdeel año de 1988 en el cual se creó el Sistema Nacionalpara la Atención y Prevención de Desastres mediantela Ley 46 de 1988 y el Decreto 919 de 1989, la CruzRoja inicia su etapa contemporánea en este camposiendo reconocida como entidad de socorro líder en elpaís pero bien coordinada e integrada con el SistemaNacional.

La oportuna atención de emergencias y desastrestanto naturales como antrópicos, en nuestra naciónha sido permanente. Son reconocidos y destacadospor la comunidad y las autoridades nacionales nuestrosservicios en muchos casos dentro de los cuales citarélos que más afectaron nuestra población:

1. Conflicto Armado y Violencia.

a. Guerra de los Mil Días (1899).b. Guerra con el Perú (1932).c. "La Violencia" años 40s y 50s.d. El Bogotazo (9 de abril de 1948).e. Toma de la Embajada Dominicana (1980).f. Toma del Palacio de Justicia (1985).g. Atentados Urbanos, Terrorismo (1989-1992).h. La situación de conflicto actual y terrorismo

urbano (1999-2002).

2. Emergencias y Desastres.

a. Incendio de Manizales (1925).b. Explosión en Cali (1956).c. Maremoto Tumaco (1979).d. Terremoto Popayán (1983).e. Erupción Volcán Arenas (Armero) (1985).f. Avalancha del Río Páez (1995).g. Terremoto Eje Cafetero (1999).

Varios reconocidos médicos han sido Directoresdel Socorro Nacional entre los cuales mencionamos aHéctor Acevedo Ardila, Miguel Ángel Arcos, CarlosMartínez Sáenz y Juan Pablo Sarmiento.

Actualmente el Socorro Nacional integra los recur-sos para la atención de los desastres, busca fortalecerlas normas de prevención y atención de desastres,refuerza las capacidades logísticas de abastecimien-tos, transportes, telecomunicaciones y atención espe-cializada en desastres. Apoyo al Sistema Nacional parala Prevención y Atención de Desastres y trabaja enlas áreas de Reducción, Respuesta y Recuperación.

En Reducción promueve una cultura de reducciónde los desastres mediante educación comunitaria,preparativos escolares, preparativos hospitalarios ypreparativos institucionales (Serie 3000).

En Respuesta actuando como miembro del Siste-ma Nacional para la Prevención y Atención de Desas-tres, trabaja en la elaboración de planes de contin-

gencia, sistemas de alerta y activación los recursosinstitucionales (humanos y materiales), realiza trabajointernacional con la Federación Internacional de la CruzRoja como parte activa de la Pan American DisasterResponse Unit (PADRU) y de los Regional Interven-tion Teams (RITs).

En Recuperación brinda asesoría y apoyo a lasSeccionales, promueve y ejecuta proyectos a corto ymediano plazo con financiación internacional, serviciosde estabilización inicial y recuperación de infraes-tructura productiva.

Para la operación y respuesta permanente decuenta con unidades de logística y telecomunicaciones,sistema de abastecimiento. equipos de socorro y res-cate, red de transportes, red de telecomunicaciones yprograma de mantenimiento.

Talento humano

Contamos en el año 2002 con 40.952 voluntariosy 2.400 empleados. Los grupos voluntarios estánintegrados por tres agrupaciones:

Damas Grises. Agrupación femenina que des-pliega su trabajo específicamente en las áreas dedesarrollo social, salud y bienestar.

Juventud. Programas de formación de Dirigentes,Brigadistas Educativos, Recreación Social, Paz, Accióny Convivencia, Educación Ambiental y para la Sexua-lidad, Programa del Menor de la Calle, con voluntariosJuveniles, Prejuveniles e Infantiles.

Socorrismo. Labores de prevención, atención yrecuperación en zonas de desastres. Sistema decapacitación y respuesta. Acciones para mejorar larespuesta comunitaria e institucional en los momentosde emergencia.

Doctrina y protección

Talento humano y recursos encargados de pro-mover al interior y exterior de la Institución, el cono-cimiento, capacitación, aplicación y respeto de:Doctrina humanitaria de la Cruz Roja, Principios Fun-damentales y valores humanitarios, Derecho interna-cional humanitario, Derechos humanos, Resolución deconflictos y Normas de procedimiento y seguridad.

Además de capacitar nuestro talento humano enestos temas desarrolla programas de sensibilizacióny capacitación a fuerzas armadas, universidades y co-munidad, adelantando grupos de estudio. diplomadosy programas de postgrado.

En Coordinación con la Delegación en Colombiadel Comité Internacional de la Cruz Roja (C.I.C.R.) ade-lanta servicios de protección a personas en riesgo yamenazadas. Mantiene un servicio de búsquedas depersonas desaparecidas. promueve el restablecimiento


de lazos familiares y facilita comunicaciones huma-nitarias con colombianos y colombianas presos enotros países.

Desarrollo y cooperación

Esta dirección ejecuta las políticas en lo referentea la cooperación nacional e internacional, facilitandoel desarrollo integral de la Sociedad Nacional.

Comunicación e imagen

Área que se encarga de los procesos de informa-ción internos y externos, elaboración de materialpromocional, promueve campañas que contribuyanal fortalecimiento institucional y asesora a los vocerosoficiales en el manejo de información a medios ydiseña estrategias de comunicación en casos decrisis.

Docencia

Se encarga de ejecutar y dinamizar la gestióndocente de la Institución tanto interna como externa,está reconocida como Instituto de Educación no For-mal "Escuela de Primeros Auxilios, Prevención yDesarrollo", Resolución 3253 de 1995, ofrece serviciosde capacitación en primeros auxilios, prevención ensalud, entre otras y ha desarrollado un programainterno de educación a distancia; se han adelantadoconvenios con varias Universidades en todo el país.

Financiación

Nuestras fuentes de financiación son, en ordende importancia, la Lotería Nacional de la Cruz Roja,inversiones, venta de servicios en especial de salud,donaciones o aportes de otras instituciones o Socie-dades Nacionales y convenios y contratos con desti-nación a proyectos específicos.

Salud

En cuanto a salud la Cruz Roja Colombiana hatenido una larga trayectoria que en Bogotá se resume,así:

1922: Centro Sanitario (Las Nieves).1923: Centro Sanitario (Casona de la TerrazaPasteur).1924: Salacuna (Las Cruces y carrera 2 Calle 22)y Consultorio de Adultos y Puesto de Tratamiento

de Urgencias y Primeros Auxilios (Calle 9 concarrera 7).1929: Salacuna (Calle 57 - Familia. Camacho G.)y Puesto de Socorro Sede Nacional (Carrera 7con Calle 34).1937: Dispensario para Enfermos Tuberculosos.1962: Centro Adriano Perdomo (Ciudad Kennedy).1964: Banco Nacional de Sangre (Caracas conCalle 43 y hoy en la Sede del salitre).1981: Albergue de Paso, hoy en la carrera 8 conCalle 6 sur.1987: SAMU. Servicio de Atención Médica deUrgencias (Avenida 68 con Calle 66).

Con respecto a la Educación en Salud en 1922se dicta el primer Curso de Auxiliares de Enfermería;en 1924 se desarrolla el primer Curso de Enfermerascon el apoyo de una Enfermera belga enviada por laLiga de Sociedades de la Cruz Roja. En 1937 se orga-niza la Escuela de Enfermeras bajo la dirección deBlanca Martí Escobar, que funciona hasta los años 80como facultad adscrita por convenio a la Universidaddel Rosario, actualmente tenemos vigente un conveniodocente asistencial con la Universidad Nacional me-diante el cual desarrollamos cátedra de pre grado sobremedicina de urgencias, emergencias y desastres enla facultad de Medicina, internado especial y un cursode educación de post-grado en Urgencias Médicas,además de otras actividades de investigación yextensión universitaria.

Actualmente desarrollamos en Salud:

1. Programa de Atención Primaria de Salud(APS). Desde hace 20 años iniciamos trabajoapoyando el trabajo en APS de las entidadesSanitarias Oficiales y organismos Internaciona-les. Desde 1997 se consolida con apoyo de laCruz Roja Canadiense un programa institucional,definido como prioritario en el plan estratégicocon el fin de apoyar y mejorar la equidad en sa-lud, incentivando el acceso a los servicios desalud y la utilización efectiva de los mismos encomunidades vulnerables especialmente enaquellas identificadas como receptoras de pobla-ción desplazada. Este programa consolidado en12 localidades de 8 seccionales y en iniciaciónen 30 localidades más se fundamenta en visitasdomiciliarias por voluntarios capacitados y haceénfasis en los aspectos de promoción, preven-ción y asistencia primaria de los menores de 5años, mujeres en edad fértil y embarazadas, enestrecha coordinación con los organismos localesde salud a cargo de la comunidad beneficiaria.Para su cabal ejecución y seguimiento el pro-grama cuenta con un sistema de información


para la línea de base y el monitoreo familiar quepermite la formulación específica de las activi-dades a desarrollar, en respuesta a las necesi-dades y diagnóstico de la comunidad, con unseguimiento de indicadores claros que permitenevidenciar el impacto sobre las condiciones dela comunidad y el acceso a los servicios de salud.

2. Programa de Salud Mental "Construir País".Se inició en 1985 durante la experiencia de laatención a las victimas de la erupción del VolcánArenas y destrucción de Armero. En 1997 se con-forma un equipo nacional que se encarga de tra-bajar tres niveles de capacitación y seguimientode nuestro talento humano para mejorar sus con-diciones de adaptación, respuesta y desarrollopersonal identificados como: Conocerse a sí mis-mo. Identificar con quién actúas y Acciones paraapoyar de manera efectiva. En el año 2002 comoactividad de seguimiento y lección aprendida dela intervención en el desastre acaecido a raíz delsismo del Eje Cafetero, presentamos a Colom-bia la serie radial "Después de la tragedia", desa-rrollada como una estrategia de apoyo masivoen salud mental a victimas de desastres natu-rales. Este proyecto fue desarrollado gracias alconvenio con la Universidad Nacional de Colom-bia con la participación de la Facultad de Sicolo-gía, la Facultad de Música y U.N. medios.

3. Programa Nacional de Sangre. Se inicia en1964, con el Banco Nacional de Sangre, nuestroprograma que recibe el total de sus donacionesde donantes voluntarios altruistas, el 50% de loscuales dona más de una vez; cuenta con 8 bancosen todo el país y tiene un estricto estándar de cali-dad que supera los requisitos exigidos por las nor-mas legales. Procesamos en un año el equivalenteal 27% de las unidades totales del país. En el año2002 desarrollamos la unidad de Medicina Trans-fusional en el Hemocentro de la Cruz Roja Seccio-nal Valle del Cauca y en la Sede Nacional losServicios de biología molecular y control externode calidad.

4. Programa de HIV/SIDA. Desde los años 80's seha desarrollado con las agrupaciones voluntariasun programa dirigido a la comunidad en generalque procura la reducción del estigma y la discrimi-nación, la prevención de nuevas infecciones y laintegración con programas estatales, promoviendola inclusión en los programas comunitarios, desangre, primeros auxilios, capacitación interna,educación a jóvenes, educación a maestros, infor-mación a la comunidad y servicios de diagnóstico.

5. Programa de respeto por la Misión Médica.Desde 1999 se lidera un grupo de trabajo creadocon participación interinstitucional y el apoyo delComité Internacional de la Cruz Roja para apoyary asesorar al Ministerio de Salud en el tema depromover el respeto por la Misión Médica, queconsiste en la prestación de todo tipo de serviciosde salud a las personas victimas o que puedanser víctimas en zonas y tiempos de conflicto arma-do, formar multiplicadores y adelantar actividadesde difusión, publicación y distribución de materialde difusión.

6. Programa de Salud en Desastres. Servicios deapoyo técnico a los preparativos e intervencionesdel socorro fundamentalmente en el área decadena de socorros mediante el apoyo médico alos grupos de rescate que actúan en al zona deimpacto y los módulos de Clasificación y Esta-bilización de Víctimas (MEC) que aplican la estra-tegia del triage. Se han publicado 4 cartillas deorientación sobre el tema y se cuenta en el paíscon 4 grupos de Intervención Avanzada MECentrenados y dotados.

7. Servicios Asistenciales de Salud, co.ntamos enel territorio nacional con prestación de serviciosde salud en 25 Seccionales, se destacan: El Hos-pital Infantil Universitario "Rafael Henao Toro" dela Cruz Roja Seccional Caldas en Manizales, elCentro de Rehabilitación Pediátrica de la CruzRoja seccional Atlántico en Barranquilla, el Bancode Córneas de la Cruz Roja Seccional Antioquiaen Medellín, además de los bancos de sangreubicados en Cartagena, Medellín, Manizales, Ar-menia, Cali, Ibagué, Bogotá y Villavicencio.Contamos con consulta médica general y espe-cializada en 54 municipios, atención odontológicaen 44, Laboratorio clínico en 49, Servicio de Cito-logía y patología en 14, Radiología en 17, Eco-grafía en 20, Atención Inicial de Urgencias en 11,Servicio de Ambulancias en 19, Fisioterapia en19, Terapia del lenguaje en 13, Terapia respira-toria en 21, Terapia ocupacional en 2, Servicio deVacunación en 19, Farmacia en 13, Electrocar-diografía en 12, Electroencefalografía en 3,Endoscopia de Vías Digestivas en 3, Audiometríaen 3, Optometría en 7, Psicología en 9, CirugíaAmbulatoria en 4 y Unidad Renal en 3.

El futuro

Con el escenario que se vislumbra en Colombia yla Misión Institucional prevemos que nuestras capaci-dades se verán superadas por el incremento de la


demanda de servicios humanitarios, lo que agregadoa las dificultades en obtener nuevas fuentes de finan-ciación y las limitaciones de nuestras actuales fuentesnos genera un gran compromiso de sostenibilidad enmedio de las dificultades.

Para dar una respuesta a las inquietudes se haformulado un plan estratégico para los cinco años si-guientes que se fundamenta en el contexto, la capaci-dad institucional, la visión y políticas institucionales conlas siguientes prioridades: protección y asistencia alas personas y comunidades afectadas por el con-flicto armado y los desastres naturales. Fomento deldesarrollo humano y comunitario de las personas másvulnerables por la fragilidad socioeconómica del país.Promover el desarrollo, la sostenibilidad y el trabajointegrado de la Sociedad Nacional en su conjunto.

Conclusión

Muchos médicos han y hemos estado vinculadosa la Cruz Roja contribuyendo en menor o mayor gradoa lo que es la Cruz Roja Colombiana hoy. Sin embargoen un país con la situación que se vive en el nuestro,hace que cualquier aporte, no importa qué tan grandesea, se vuelva modesto ante las necesidades de asis-tencia humanitaria de la población más vulnerable. Noobstante toda ayuda es un aporte a construir; tanto eltrabajo voluntario como las donaciones, como lasideas, sugerencias e incluso la critica oportuna nosharán más capaces. Por ello reflexionemos que si bienuna mano es una mano y dos manos pueden ser amis-tad o cariño, solo muchas manos juntas trabajandopor los más vulnerables son la certeza de un mejorpaís; POR FAVOR AYÚDENOS A AYUDAR.


"Resumen Histórico de la Tuberculosis"

Hablar de la tuberculosis a nivel mundial es unatarea inconmensurable, trataré de hacer unresumen histórico sobre esta enfermedad que

acompaña al hombre desde sus orígenes, a través deuna serie necesariamente incompleta de proyeccioneso diapositivas que me permitiré mostrarles a conti-nuación.

En los maravillosos frescos de la Capilla Sixtina,en Roma, podemos ver retratada la creación del mun-do, a continuación la creación del hombre y, luego, lainterpretación del Génesis, según la cual Dios, al veral hombre muy sólo en el paraíso, decidió darle unacompañera y para ello le infundió un profundo sueño,le resecó una costilla, llenó de carne el área dejadapor la costilla y de allí produjo a Eva, y con ella la felici-dad; pero esta vino a ser interrumpida por la tentacióninducida por la serpiente a través de la figura de lamanzana, el fruto prohibido, el pecado y como condig-no castigo la expulsión del paraíso y la aparición de latemible enfermedad cuando Dios sentenció:

"Os someteré al temor, a la consunción y a lafiebre, que gasta los ojos y consume la vida". Consun-ción se llamó la tuberculosis desde ese entonces, hastaépocas muy cercanas a nosotros.

En el erguido Horno sapiens, en su ignoranciaacerca de la curación de los enfermos, surge sin em-bargo, el principio o el sentido de la solidaridad yantela persona herida o enferma, el hombre sano la llevasobre sus hombros y procura en alguna forma aliviarsu dolor.

Tenemos vestigios de la tuberculosis ósea, espe-cificamente en la columna vertebral, desde épocasremotas.

Desde Hipócrates se comenzó a pensar en latuberculosis pues él mismo describe la consunción, lallama "tisis" y lanza el concepto de herencia queperdura por siglos.

Presentado en Sesión Especial del 24 de octubre de 2002.

Académico Dr. Gilberto Rueda Pérez*

Galeno la agrupa con otras enfermedades trans-misibles como la peste y la sarna.

En la Edad Media Maimónides describe la tisis delos animales y comienza a pensarse que la consunciónpuede ser un problema que abarca no solamente algénero humano sino también al reino animal yen estaforma su contagiosidad aumenta grandemente.

A través de esta época y hasta períodos muy re-cientes no existía cura alguna para la tuberculosis. Lasprimeras medidas de protección se impusieron enEspaña cuando comenzaron a aislar a los enfermospera evitar su contagio. Las curaciones parecían sermisteriosas y aún milagrosas, en época muy recienteel "tacto del rey" producía curaciones en los pacientesescrofulosos. Pero comienzan los descubrimientoscientíficos que llevarían posteriormente al conocimientode la etiología de la tuberculosis y a su curación.

Mencionaremos algunos de los científicos quemás contribuyeron a estos descubrimientos: el primero,en época muy reciente, fue Laenec en París, quienen los albores del siglo XIX publica su "Tratado de laauscultación mediata" con su descubrimiento o su pro-ducción del estetoscopio y su gran intuición científicaque le permitió describir la tuberculosis prácticamenteen todas sus formas pulmonares a través de su trabajocomo patólogo, internista y tisiólogo en el hospital endonde trabajó hasta su muerte, en París, a los 49 añosde edad por una tuberculosis fatal.

Por esa época se presentó la discrepanciacientífica entre el sabio alemán Virchov quien no creíaen las tesis bacterianas de la enfermedad y se oponíaa la tesis unicista que preconizaba Robert Koch y noaceptaba la contaminación de persona a persona.

Pasteur, hacia 1860, describe y reproduce lasenfermedades por efecto bacteriano en el ser humano,abriendo así el amplio camino de la bacteriología y losdescubrimientos que posteriormente habrían de hacer


accesible el conocimiento y el tratamiento de las enfer-medades transmisibles.

Roberto Koch logró, a través de su comunicaciónsobre la etiología de la tuberculosis, el 24 de marzode 1882, demostrar plenamente que el Micobacteriumtuberculosis, posteriormente llamado bacilo de Kochera el único productor de la tuberculosis y que el estadonutricional del paciente no era propiamente la causade la enfermedad sino un factor condicionante y agra-vante, pero su causa úníca era la contamínación poreste germen. Creó los postulados bacteriológicos queaún hoy en día son factor esencial para demostrar laetiología de un proceso de esta naturaleza. Es intere-sante anotar que la conferencia de Koch se recibió enColombia a través de don José María Uricoechea, Mi-nistro de Relaciones Exteriores, el13 de junio del mis-mo año 1882, quien la envió al doctor Nicolás Osoriopara ser estudiada. El Dr. Osorio, en una comunicaciónextraordinaria, que gracias a la habilidad ya la destrezabibliográfica e histórica del Académico Zoilo Cuéllar-Montoya, tenemos hoy en nuestras manos, se encuen-tran totalmente aceptadas las afirmaciones del doctorKoch sobre el origen bacteriano de la enfermedad.

Virchov quien estaba presente en esa memorablesesión de la Sociedad de Fisiología de Berlín, sinprotestar simplemente se retiró del salón, reconociendocon ello el gran aporte de Koch.

Pocos años después, el descubrimiento de losRayos-X por Konrad R6entgen, que introdujeron unelemento más de diagnóstico a la patología no sola-mente de la tuberculosis sino de prácticamente todoslos procesos que en una u otra forma afectan los órga-nos del cuerpo humano. Su presentación se hizo el 28de diciembre de 1895.

Durante toda la Edad Media, el Renacimiento, latotalidad de los siglos XVII, XVIII e inclusive el XIX, latuberculosis endémica invadía al ser humano; no sola-mente las personas desnutridas, hacinadas y en ex-trema pobreza la padecían. En los círculos socialesde las grandes ciudades como París se presentaba elmal, de naturaleza incurable hasta esa época, índíscrí-minadamente en hombres y mujeres. Se llegó a pensarque la tuberculosis acompañaba a los poseedores delas más altas calidades del espíritu como los poetas,los músicos, los guerreros, los sabios, los santos. Cita-remos aquí una muy breve iconografía de algunos deestos enfermos.

Poetas como Bécquer, Schiler, Voltaire, Robert L.Stevenson, Mozart, Chopin; generales ilustres comoSimón Bolívar, Antonio Nariño; gobernantes como JoséFernández Madríd; santos como Francisco de Asís yLuis Gonzaga, y muchos más.

Vino entonces la época de los grandes sanatorioseuropeos basados en el principio del aislamiento delos pacientes iniciado por los españoles y al cual tuvie-ron que someterse Chopin y su compañera GeorgeSand en la Isla de Mallorca y que posteriormente se

constituyeron en los centros de reclusión de los tuber-culosos que no necesariamente se curaban por la quie-tud, el reposo, la buena alimentación, el aire puro, laexposición al sol, sino que se convirtieron en verda-deros sitíos de reposo a los cuales entraban y salíanlos pacientes acomodados. Se fundaron los primerossanatorios en la Silesia en 1859 y posteriormente co-menzaron a implementarse en otras partes del mundocomo en el Estado de Nueva York, en el Mar del Platahacia 1893, el primer dispensario antituberculoso enLondres y aquí en Colombia, hacia 1923, se funda enlas afueras de Medellín el Sanatorio de La María, se-guido posteriormente por sanatorios como el HospitalAntituberculoso Santa Clara, en 1942, el Hospital SanCarlos, en 1949, y más recientemente los sanatoriosde Cartagena, de Manizales, de Cali y otras ciudadesde Colombia.

Vale la pena destacar que gracias a la súplica dedoña Lorencita Villegas de Santos, en 1938, a su espo-so, el Presidente de la República doctor Eduardo San-tos, se construyó el Sanatorio Antituberculoso SantaClara en Bogotá, donde por primera vez, se implemen-tó un centro universitario de enseñanza del control dela tuberculosis. Posteriormente don Gustavo Restrepo,filátropo que dejó toda su fortuna para la construcciónde un Sanatorio Antituberculoso, que fue denominadoSan Carlos e inaugurado en 1949.

Debemos citar algunos puntos culminantes en eltratamiento médico y quirúrgico de la tuberculosis através de los años.

Robert Koch descubre el bacilo, intenta curar latuberculosis y produce un derivado proteínico de uncultivo de bacilo de Koch: la tuberculina hoyes unelemento para detectar el contagio tuberculoso pormedio de la reacción de Mantoux.

El tratamíento se ínícía con la cura sanatorialimpuesta por Herman Brehmer en Alemania en 1859.

No había sin embargo drogas activas contra el ba-cilo de Koch. La primera droga activa contra un germen,el Treponema pal/idum, que simultáneamente hacíaestragos en el mundo entero, la sífílis, fue atacada porel Salvarsán que se descubrió en 1905. Este descubri-miento de las drogas bactericidas abrió el camino a loque sería después el advenimiento de los antibióticos apartir de la penicilina, en la 11 Guerra Mundial entre 1939y 1945 Y salvó ínfínidad de vidas de la temible contami-nación de las heridas producidas por proyectiles.

Posteriormente se comenzaron a investigar diver-sos hongos que pudieran atacar otros gérmenes y sedescubrió, en 1944, la estreptomicina, luego el ácidoparaminosalicílico, la tiosemicarbarzona y por fin laisoniazida, droga verdaderamente activa contra la tu-berculosis. Con el advenimiento de estas drogas sesucitó el apogeo de la cirugía para tuberculosis que, anivel de todos los hospitales antituberculosos delmundo, resecó las lesiones tuberculosas para que eltratamiento médico terminara de curar estos pacientes.


Hacia 1963 se descubrió la rifampicina en Italia,droga muy activa contra el bacilo de Koch, que, encombinación con las anteriores, produjo el inmensocambio del tratamiento sanatoria\ al tratamiento ambu-latorio. Después de la experienc',a de Madras en \aIndia que demostró que la reclusión no teníaabsolutamente ninguna ingerencia en la curación delproceso tuberculoso y de los sanatorios, se pasó altratamiento por todas las entidades de salud a niveldel mundo entero.

Con la aplicación del bacilo Calmette-Guérin, osea el SCG, en 1908, se constituye una vacuna queprotege a los niños en un alto porcentaje de las tuber-culosis más destructivas como son las extrapulmo-nares, Luego, la aplicación en el paciente tuberculosode las drogas en combinaciones por esquemas cortos,directamente supervisados como los que se utilizanen la actualidad, los pacientes mejoraban en un 85 %a 90 % hasta llegar a la curación. Esto hizo que desde1963 cuando se descubrió la rifampicina no se hayaseguido experimentando profundamente en el descu-brimiento de nuevas drogas activas contra el bacilode Koch y que, a medida que ha pasado el tiempo,debido a los malos tratamientos, al abandono por lospacientes ya otras múltiples causas, el bacilo de Kochse haya vuelto resistente a estas drogas comúnmenteusadas y en la actualidad la combinación en el mismopaciente del SIDA, la epidemia que se ha extendidoen forma alarmante en todos los Continentes, y la tu-berculosis activa con gérmenes resistentes, han hechoque la endemia se haya extendido en una forma prácti-camente incontrolable tanto en los países del tercermundo como en los más desarrollados.

En la actualidad, debido a la enorme gravedad deesta combinación de procesos patológicos, las investi-gaciones para descubrir nuevas drogas contra el bacilode Koch y simultáneamente para prevenir y para com-batir el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida(VIH) se estén investigando a fondo y es posible queen un futuro cercano podamos tener acceso a nuevasdrogas. No obstante las que en el momento existen,sin ser de una gran efectividad contra el virus, tienenprecios de tal magnitud que prácticamente hacenimposible el tratamiento multitudinario en los paísesdel tercer mundo. Específicamente en el África y enAmérica del Sur se está tratando, a través de con-

venios de orden comercial, rebajar el precio de estasdrogas para que puedan ser utilizadas por la comuni-dad más pobre del planeta.

Métodos de diagnóstico

La baciloscopia continúa ocupando el primer lugardentro de estos métodos, es de sencilla aplicación y sise hace a todos los sintomáticos respiratorios sudetección es muy alta permitiendo iniciar el tratamientoantituberculoso.

El cultivo verifica la existencia, el crecimiento yclasifica el bacilo de Koch entre típico y atípicos quehan surgido en los últimos tiempos, tiene únicamenteel defecto de ser demorado.

La tipificación y las pruebas de resistencia alos medicamentos son elementos importantes en elseguimiento del paciente pero también, infortunada-mente, son demorados en su respuesta.

Otros métodos como el Sactec, el PCR, las sondasinmunológicas, las huellas dactilares inmunológicas, laluciferasa no están a nuestro alcance en forma masivadebido al precio de estos sistemas.

Nada hay más caro ni más peligroso para lacomunidad que un paciente tuberculoso positivo.

En 1960 el doctor Crofton en Inglaterra, debido ala efectividad de los tratamientos en ese momento alalcance, dijo: "La tuberculosis es curable en el cientopor ciento de los casos con quimioterapia apropiada",

Este acierto tuvo su vigencia pero en la actualidadno puede ser aplicado puesto que la multirresistenciadel bacilo a las drogas de Koch y la combinación conla inmunosupresión del VIH hace que la curación eneste tipo de pacientes hoy en día resulte prácticamenteimposible.

En Colombia, aunque nuestros sistemas de infor-mación y de estadísticas son muy insuficientes y nopermiten dar cifras reales, se ha detectado, según lasúltimas publicaciones, un aumento creciente en los pa-cientes tuberculosos resistentes, lo cual hace que lasentidades de salud deban incrementar sus esfuerzospara diagnosticar precozmente estos pacientes, tratar-los a todos y curar siquiera el 85% de los casos posi-tivos, de acuerdo con lo preconizado por laOrganización Mundial de la Salud.


Apuntes sobre la historiade la tuberculosis infantil

Los niños han sido los grandes olvidados de lahistoria no obstante ser protagonistas de primeralínea de toda actividad humana y de haber sufri-

do tanto las enfermedades como el dolor que estasconllevan. La tuberculosis (TBC) ha acompañado alser humano desde la antigüedad y siendo el niño espe-cialmente susceptible a ella, hay razón para creer queesta enfermedad estuvo presente en la infancia desdesiempre, ocasionando en los niños tanto elevadamorbilidad como mortalidad. Aunque los registros histó-ricos específicos que se refieren a los niños tubercu-losos son escasos y vagos, es razonable asumir quelos conceptos que sobre la enfermedad existieron, losmétodos terapéuticos y la atención a los pacientes in-fantiles fueron asimilables a los utilizados en losadultos.

Se estima que la forma del bacilo tuberculoso,como lo conocemos actualmente, data de unos 15.000años, es decir es un microorganismo relativamentenuevo y su aparición como patógeno por tanto ha sidoparalela a la evolución del hombre moderno.

Haremos una breve descripción de los datoshistóricos sobresalientes desde la antigüedad clásica,hasta la actualidad, en un marco general, con algunoscomentarios relacionados a la tuberculosis en los niños.

Egipto

En estudios morfológicos y de ADN, se ha encon-trado TBC en momias de 5.400 años de antigüedad,bajo la forma de Mal de Pott. El tratamiento recomen-dado en alguno de los papiros más antiguos, consistíaen beber sangre de animales, directamente tomadade la vena; Herodoto describió la presencia de laenfermedad en Egipto y aconsejaba el clima de la zonaconsiderado muy propicio para la recuperación.

Dra. Magnolia Arango Loboguerrero*

Jordán

En Bab - edh - Dhra, fueron hallados 72 cuerposen una tumba antigua, de los cuales 2 tenían TBC.

Hebreos

El Deutoronomio mencionaba la enfermedad y elTalmud describía que si la sangre que salía de la bocade un enfermo, era adherente al moverla, significabaque provenía del pulmón y por tanto este mal era cura-ble. Recomendaba para su tratamiento la mezcla desemillas con salsa preparada de la piel de un animalrecién nacido y cerveza, que debía ser tomada yfricciones de la piel con cerveza bien fuerte.

Babilonia

Los textos cuneiformes describieron la enferme-dad y anotaron que era transmisible.

China

En el texto Huang Ti Ne¡ - Chung (3.000 añosa.C), se menciona ya la enfermedad; igualmente seha encontrado en cuerpos de la dinastía Shang (1.650- 1.027). Las recomendaciones eran: el ginseng, lashojas de cardamomo, las violetas y los jujubes; el opio,el arsénico y los fosfatos.

India

El Ayurveda la menciona y recomienda el uso debaños calientes, caminatas, curas de altura. aceite desésamo, moderación en las comidas y para eltratamiento de la tos: leche con piñuela y purgas.

Neumóloga Pediatra. Profesora Asociada Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia (por invitación).


Grecia

Se denominó a la enfermedad como «ptisis» o«consunción» y estos términos fueron utilizados confrecuencia en la literatura griega y prevalecieron hastael siglo XX. Hipócrates, 460 años a.C, reconocía a latisis como la enfermedad más extendida y fatal de laépoca e incluso recomendaba a los colegas no visitara los enfermos terminales para no dañar su prestigio.Daba por hecho que era una enfermedad transmisible,como lo decían los textos babilónicos y al igual quesus contemporáneos, indicababa baños calientes delcuerpo, no de la cabeza; abstinencia sexual, bebervino y sangre de animales y apoyar psicológicamenteal enfermo.

Roma

Claudio Galeno la reconoció como incurable yaconsejó no exponerse al contacto con los enfermos.La terapéutica de la época recomendaba aire fresco,descanso y buena comida. Plinio El Viejo y su sobrinoEl Joven, encontraron cura en Egipto y aconsejaronsu clima para la recuperación. Asclépides de Bithynia,amigo de Julio César, consideraba que el reposo erala clave de la mejoría.

Otras medicaciones romanas incluían pocionesmezcladas de menta y hongos, vinagre, semillas delila, uvas, carbonato de sodio, arsénico, cobre y ven-tosas.

Árabes y Escuela de Salerno

Los tratamientos se basaban en baños de leche,semillas de pino, opio, arsénico, sulfuro, mirra y bálsa-mos.

Avicena (980 - 1037), continuó los estudios inicia-dos por Izshak Serapion (820) y analizó con deteni-miento la enfermedad, considerando que el mejorremedio era el reposo.

Edad media

No hubo avances con respecto a las culturasantiguas. La abadesa benedictina Hildegard de Bingenrecomendaba mezclas de semillas con camomila yairefresco. Desde las épocas del dominio árabe los medi-camentos se preparaban en sitios especiales en dondeademás se almacenaban; eran las bodegas o boticaso apotecas. Los boticarios seguían la teoría de lasasignaturas, que en ese entonces era imperante: parael pulmón enfermo, suministraban preparados depulmones sanos de animales.

Renacimiento y edad modernaAunque aún existían muchas concepciones

mágicas y religiosas de la enfermedad, como confiar

en la imposición de las manos del rey para la curación,se empezaron a gestar cambios fundamentales en lasciencias y en especial en la medicina.

Los personajes y fechas más sobresalientes enla historia de la tuberculosis, son:

Girolamo Fracastoro/(1540): escribió «De morbiscontagiosis», en el cual dice que la semilla del contagio,permanece en los cuerpos, la ropa, la cama y la casadel enfermo.

Richard Morton (1637 -1698): describió 16 formasde TBC y la atribuía a una constitución defectuosa.

Sylvius o Franz De la Boe/(1679): holandés, des-cribe en autopsias: cavernas, nodulos y tubérculos enpulmón e intestino y los denomina «tubércula» en suobra «Opera medica».

En 1700 los médicos italianos aconsejaban desin-fectar completamente todas las posesiones de losmuertos por tuberculosis, pues las consideraban muycontagiosas.

Benjamín Marten/(1720): en su escrito «A newtheory of consumption», citando a Hipócrates, consi-deraba que existían algunas personas más suscep-tibles; pero al contrario del médico griego que decíaque todos los enfermos lucían delgados y postrados,refería conocer varios enfermos robustos y de buenaapariencia. Estaba convencido que la TBC, era produ-cida por «criaturas vivas maravillosas y diminutas» yplanteó que la expansión de la enfermedad iba másallá de atacar a algunas personas y enfermarlas y queera más posible contagiarse, cuanto más se estabaen contacto con un enfermo.

Johan Leopold Auensbrugger/(1761): ideó la per-cusión y describió signos y cambios patológicos deTBC.

Christoph Wílhem Hufeland (1762): médico deSchiller y Goethe, trabajó con Humbolt y fué el precur-sor de la epidemiología y el conocimiento de los facto-res de riesgo como la pobreza, asociando la apariciónde epidemias con las carencias y la suciedad; fue unode los últimos médicos naturalistas que armonizó lasabiduría popular con la ciencia.

Percíval Pott (1713 - 1788): describió la deformi-dad inflamatoria de los cuerpos vertebrales, corres-pondiente a la espondilitis tuberculosa que hoy llevasu nombre.

Gaspar Bavie (1774 - 1816): escribió «Recher-ches sur la ptisis pulmonaire»; fue amigo de Laennec.

Rene Théophile Hyacinthe Laennec (1781 - 1826):inventó el estetoscopio y en 1819 escribió «L'auscul-tation mediate»; 6 años más tarde murió de consun-ción. Sintetizó las nociones de anatomía patológica,la percusión, la auscultación, reconociendo a la enfer-medad como una sola entidad con múltiples mani-festaciones.

Muchos de los anatomistas y clínicos de la época,como Francois Xavier Bichat y Aloys Rodolphe Vetter


igualmente murieron por causa de la TBC, al estarconstantemente expuestos a enfermos tuberculosos.

Graumann/(1782): hizo un tratado en el cual plan-teaba que la sífilis y la tuberculosis no eran la mismaenfermedad, como consideraban algunos médicos. Poresta misma época se levantó la prohibición que habíaexistido en Prusia (1788) y Austria (1785), de comercarne de animales tuberculosos. Los niños frecuente-mente enfermaban por tomar la leche contaminada.

Carmaichel/(181 O): publicó tratado explicando quela TBC del ganado vacuno era transmisible al humano.

Johan Lukas Schónlein (1793 - 1864): introdujo ala clínica el término «tuberculosis».

Hermann Brehmer/(1854): creyó en la curabilidadde la TBC pues observó que un paciente que habíaviajado a los Himalayas, regresó curado y dedujo quelo que necesitaban los enfermos era aire puro, iniciandoasi la contrucción de sanatorios.

Jean Antoine Villemin/(1865): cirujano militar fran-cés, describió la transmisión animal - animal, inoculan-do tejido enfermo; antes de esta demostración lamayoría de los médicos creían que la TBC era heredi-taria.

Florence Nightingale (1820 - 1910): en su cuida-do a los enfermos de la guerra de Crimea y dehospitales de Egipto y la India, consideró que el reposoy los «resorts» climáticos eran la mejor cura para losenfermos y los recomendó aún antes que los médicos.

Rudolf Virchow (1821 - 1902): como muchos delos científicos de la época consideraba que las diferen-tes tipos de TBC, eran enfermedades diferentes y quelas infecciones pulmonares y el cáncer pulmonar po-dían degenerar en TBC; postulaba que sólo cuandose comprendieran los mecanismos de defensa de lascélulas, podría conocerse la patogénesis de las infec-ciones.

Robert Koch (1843 - 1910): nacido en Clausthal-Zellerfeld, Alemania, descubrió el bacilo que lleva sunombre y lo informó, el 24 de marzo de 1.882, en sesiónde la Sociedad Alemana de Fisiología, cambiando lahistoria y el pronóstico de la TBC. En el CongresoInternacional de Medicina el 4 de octubre de 1890,afirmó que había descubierto «sustancias capaces dedetener el crecimiento del bacilo, no sólo en el tubo deensayo sino también en los animales"; describió lanecrosis que se produce al inyectar esta sustancia acobayos infectados (fenómeno de Koch) y en su obra«Otras observaciones para un medicamento contra laTBC», da a conocer los resultados de inyectar linfa deKoch (tuberculina), a partir de 1891. Consideró exitosala aplicación de este biológico como tratamiento puesobservó que los cobayos que la habían recibido no seenfermaron, pero como se supo más tarde este prepa-rado no tenía ningún efecto terapéutico. Demostró quelos bacilos no sólo eran causa necesaria sino suficientepara producir la TBC.

Edmon Delorme/(1893): introduce la asepsia parala cirugía, lo cual la desarrolla notablemente, pues haceposibles nuevos procedimientos quirúrgicos. Demues-tra ante sus alumnos del Hospital Val - de Gráce, lapráctica de una pleurectomía,

Wilhem Konrad Von Roentgen/(1895): descubrela aplicación médica de los Rx y cambia el horizontedel diagnóstico.

M.P Ravened: en la última década del siglo XIX.aisló por primera vez bacilos de la tuberculosis bovinaen un niño, forma muy frecuente en la infancia por laingestión de leche contaminada.

Siglo XX

Para 1900 un alto porcentaje de la poblaciónmundial estaba infectada por la TBC; la morbilidad yla mortalidad eran muy elevadas, no sólo por la virulen-cia misma del bacilo, sino por las precarias condicionesde salubridad y de las personas, agravadas por el ham-bre, la miseria y el estado permanente de agotamientofísico, dado por el abuso impuesto por la revoluciónindustrial desde el siglo anterior, que incluso sometíaa niños pequeños a jornadas extenuantes. En 1852Charles West, médico de niños, fundó en Londres unode los primeros hospitales infantiles (el Ormond Street);en apoyo de esta fundación Charles Dickens, en unperiódico comentaba no entender cómo Inglaterra sehabía demorado tanto en abrir un hospital de niños,siendo que un tercio de los ataúdes que se fabricabaneran para ellos; en la era industrial fue usual que losniños trabajaran desde los 7 años, en jornadas común-mente de 18 horas; debían darles la comida al pie dela máquina que maniobraban pues tenían prohibidoretirarse de ella; los niños que trabajaban en las minasde carbón o hierro, no veían el sol durante semanas.

Con el conocimiento adquirido a través de los añosy la mejor comprensión de la patología, se planteó des-de principio de siglo, la necesidad de cortar el contagio,protegiendo niños, jóvenes y personas no enfermas,recluyendo a los pacientes en hospitales y sanatoriospor largos períodos. Igualmente se hizo indispensableel control de la TBC del ganado y ante la carencia demedicamentos efectivos, se siguieron efectuandocuras de reposo, aire fresco, curas de altura, heliote-rapia y administración de algunos fármacos comocompuestos de oro, cobre e inhalaciones de creosota.

Ferdinand Sauerbruch (1875 - 1951): el6 de juniode 1904 inventó el método de presión diferencial, conel cual sentó las bases de la cirugía de tórax.

Mikulicz - Radeki, hizo construir el primer quirófanode baja presión y aunque el primer paciente murió,entre él y Sauerbruch, en 1905 ya habían operado 16pacientes del tórax, con evolución satisfactoria.

Auquste Rollier (1874-1954): médico suizo, inau-guró en Leysen, su famoso sanatorio para helioterapia,


que tuvo origen en uno anterior, el de Gorbersdorf(montes de Silesia), fundado por H. Brehmer en 1859.En Davos, Spengler había inagurado en 1865 unimportante balneario terapéutico, que fue descrito en"La montaña mágica" de Tomas Mann (1924). Portenerse la idea que la balneoterapia y la talasoterapiaeran de especial éxito en el tratamiento de los niñostuberculosos, se abrieron varios balnearios-sanatoriosinfantiles de los cuales el más famoso estuvo en Wyk,Alemania, fundado en 1881 por el patólogo F. W.Benke.

Albert Calmette (1863 - 1933) Y Camille Guérin(1872 - 1961): atenuaron consecutivamente cepas deM. bovis y consiguieron la vacuna BCG (1924), enten-diendo el carácter sistémico de la infección, el papelde la alergia y la infección benigna en la mayoría decasos y basados en conceptos de Bayle, Koch, vanPirquet y Ghon, revolucionaron con esta vacuna la TBCinfantil e iniciaron asi la prevención de la misma en losniños. En Lübeck, Alemania, en 1930, al ser aplicadaerradamente la vacuna que contenía cepas virulentasen 250 niños, murieron 75, 125 enfermaron y el restopresentaron tuberculinas positivas, por lo cual los dosinventores fueron enjuiciados, demostrándose poste-rior- mente su no culpabilidad.

La segunda guerra mundial incrementó la TBCen una forma tal que países como Polonia en las ciuda-des de Lodz y Cracovia, tenían tasas de 500/100.000habitantes. Posiblemente en Europa murieron en estaépoca entre 5 y 10 millones de personas por TBC.

Selman Waksman/(1943): purificó la estreptomici-na a partir de una cepa de Streptomyces griseus, quefue el primer antibiótico con acción efectiva contra elbacilo de Koch, a partir de lo cual cambió radicalmenteel tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

En 1950 había 100.000 camas disponibles ensanatorios en los Estados Unidos, número que denotala alta frecuencia de la enfermedad.

En 1952 se decubrió la hidracida del ácido isoni-cotínico, isoniacida, la cual se sumó al tratamiento dela TBC y posteriormente la rifampicina y otros medica-mentos que combinados lograron un control terapéu-tico efectivo que se mantuvo por décadas hasta laaparición de la creciente resistencia de muy difícil ma-nejo, que aunque en los tratamientos de los niños noes severa, tiene en jaque a los programas de control.

Colombia

En el país como en todo el resto de América, sehan encontrado evidencias en estudios de momiasindígenas, de procesos patológicos compatibles conTBC, que indicarían la presencia de la enfermedad enla época precolombina, en especial en el área Muiscay Guane. Provenientes de España y África muy posible-mente vinieron también tuberculosos, que en el proce-

so de mestizaje consolidaron más la presencia de laenfermedad en la Colombia actual.

La información más objetiva sobre la enfermedades la del transcurso del siglo XX, en el cual fueronsurgiendo hospitales anti-tuberculosos y sanatorios enel país, como sucedía en todo el mundo; la atenciónde los niños tuberculosos, se hacía aliado de los adul-tos, no siempre en condiciones ideales, generalmenteen los más viejos y aislados pabellones, hasta la funda-ción de verdaderos hospitales pediátricos, en los cua-les se han atendido infinidad de niños con estapatología desde entonces. Los postulados generalesde clínica y terapéutica infantiles eran seguidos fiel-mente de la literatura francesa, como el "Précis deMedicine Infantile" de P. Nebécourt (París 1912), quedistinguía las formas de TBC laríngea, pulmonar, pleu-ral, peritoneal y granulia y recomendaba como trata-miento la higiene, el reposo, la aireación, la alimen-tación y temperar en la montaña o el mar; los medica-mentos utilizados eran el aceite de hígado, yodo, tani-no, arsénico, y los fosfatos y para la tos la codeína, elopio, la belladona y la morfina.

Entre los personajes y hechos destacados en lahistoria de la TBC infantil en Colombia resaltamos:

José Ignacio Barberi: fundador del hospital de laMisericordia (1897), el primero de carácter pediátrico,se quejaba de no disponer de suficiente dinero paradar enteramente al servicio el pabellón de tuberculososde 50 camas, el cual había construido en un lote dona-do por la Beneficiencia de Cundinamarca, pero almismo tiempo describía la felicidad de ver niños cura-dos de TBC ósea y de otras formas, quienes veníanno sólo de Bogotá, sino de todo el país. En este hospi-tal los profesores de la Universidad Nacional, desa-rrollaron una enseñanza ilustrísima, constituyéndoseen la verdadera cuna de la Pediatría en Colombia.Entre ellos destacamos a:

Calixto Torres Umaña: escribió múltiples obras,como: "Tuberculosis infantil" (1937) y posteriormente:"Diagnóstico y Semiología Pediátrica" (1956), en cuyocapítulo sobre TBC infantil, describe múltiples formasde la enfermedad y en especial de la meningitis tuber-culosa, que en ese momento era de pronóstico deses-perado; menciona la aparición de medicamentos comoestreptomicina, isoniacida, PAS y sulfonas, cuya com-binación era exitosa para el tratamiento. Siendo direc-tor de Higiene de Bogotá y de regreso de Ginebra,donde conoció la recién inventada BCG, creó la Sec-ción de Protección Infantil y de Vacuna Antituberculosa,que sumadas a la fundación del Comité FemeninoAntituberculoso (1938), que posteriormente sería laLiga Anti-tuberculosa Colombiana (LAG), presidida porLorencita Vi llegas de Santos (LVS), iniciaron tras-cendentales labores a favor de la salud de los niños.

Desde la década del 30 fueron numerosos losescritos científicos sobre TBC, tanto de adultos comode niños (A. Reyes, F. Convers Fonnegra), sobre la


prueba de Mantoux (G. Gómez Hurtado), Preguntas yRespuestas sobre TBC (J. P. Leyva). Se destacan porsu calidad e interés innumerables trabajos de tesisreferidos a todas las formas de TBC, presentados porgraduandos de la Universidad Nacional y otras, deno-tando la importancia y frecuencia que tenía estapatología en la época.

Igualmente importante es la inclusión del tema deTBC en los Congresos Nacionales de Pediatría, cuyostrabajos han quedado registrados magistralmente enAnales como el del VII Congreso de 1965, editado porA. Vargas Rubiano, Presidente de la Sociedad dePediatría y Puericultura en esa fecha. En estos analesse consignaron los trabajos e investigaciones másrelevantes de las diferentes formas de la TBC en losniños de diferentes hospitales y regiones del país, elestado de vacunación y las principales recomenda-ciones sobre prevención y tratamiento.

En 1940 se construyó el Laboratorio de BCG, enpredios del Instituto Nacional Samper Martínez; porfalta de dotación se perdió la primera cepa BCG, traídapor Guillermo Aparicio Jaramillo de Montevideo;posteriormente Rafael J. Mejía de la LAC deAntioquiaauspició la capacitación en Caracas de Edmundo Mejíaen la preparación de la vacuna y se inicia así suproducción en serie en 1947, año en que es nombradopor Pablo Leyva (Leyva no fue ministro), Jorge BoshellManrique (Director Instituto Samper Martínez) y JorgeBejarano (Ministro de Higiene), Director del laboratoriode BCG, el Dr. Aparicio Jaramillo, quien junto con E.Medina asisten al primer congreso mundial de BCG,en París en 1948 y traen cepas originales, base de lavacuna líquida, que fue aplicada por primera vez enun jardín infantil y que se preparó hasta 1977, cuandose inició la liofilización de la misma, hasta el cierre dellaboratorio de BCG en el año 2000.

En 1947 el artículo 40. de la ley 27, exigía carnetde salud para las actividades públicas y en especialpara ingresar a escuelas, colegios y universidades; seempezó a ampliar la cobertura de aplicación de la BCG,que inicialmente fue de administración oral. Labúsqueda de posibles enfermos adultos y niños sehacía con abreugrafías, usualmente tomadas enequipos móviles que recorrían el territorio nacional.

Hospital San Carlos: fundado en 1948 comolegado de Don Gustavo Restrepo, desde sus iniciosaplicó las técnicas de diagnóstico y tratamiento másmodernas para la época y contó con un servicio depediatría, en cuyo folleto de ingreso se hacía énfasisen que la curación dependía del reposo absoluto paramejorar las defensas y el trabajo de corazón y pulmóny que implicaba cama, prohibiciones de leer, escribir,conversar o poner radio. Por otra parte recomendabauna alimentación sana y aire puro. Esta institución fuepionera en los tratamientos médicos y en la cirugíapara la TBC, como toracoplastia, decorticaciones oresecciones y procedimientos para colapsoterapia

como neumotórax, frenoclasia y neumoperitoneo, queno pocas veces fueron empleados en niños.

Otros centros hospitalarios creados por la mismaépoca, de gran relevancia y que fueron verdaderospioneros en el tratamíento de la TBC infantil, fueron elSanta Clara, el Infantil Lorencita Vi llegas de Santos,La María de Medellín y el Club Noel de Cali.

Laboratorio de Mycobacterias delINS: en el quefuera previamente Laboratorio Samper Martínez,después INPES y posteriormente INAS e INS (InstitutoNacional de Salud), se fundó en 1962, el laboratoriode Mycobacterias, bajo la dirección de G. Aparicio J.,quien con Eduardo Guerrero Sandino, jefe de progra-mas del Ministerio de Salud, ante la alta incidencia yprevalencia de la enfermedad, elevada mortalidadinfantil, alto número de meningitis y formas graves ybaja confirmación bacteriológica, iniciaron la capaci-tación sistemática de médicos, enfermeras y bacterió-logas a nivel nacional, bajo el concepto de Programade Control de la TBC y crearon la red para diagnósticoque sumados al prestigioso laboratorio de BCG decreación muy anterior, conforman un hito histórico enel control estatal de la enfermedad.

En 1983 y 1984, se rescata el concepto de poderdemostrar la TBC en los niños por medios bacterio-lógicos y con la coordinación de Guerrero Sandino(MSP) y L. C. Orozco (L. Mycobacterias/INAS) se reali-zó el trabajo multicéntrico "Determinación del bacilode Koch en niños tuberculosos", en el cual participaronlos hospitales de la Misericordia, Santa Clara, SanCarlos e Infantil LVS de Bogotá y San Vicente de Paulde Medellín, en el cual se demostró la posibilidad deconfirmar hasta en un 70% el bacilo cuando se haceuna pesquisa adecuada.

La TBC continúa siendo un grave problema desalud pública, mayor aún con la aparición de la epide-mia de SIDA y a pesar de los avances en los diferentesfrentes de la ciencia y del empeño y dedicación deinstituciones y personas a su control, estamos muylejos de dominarla, no sólo por la enfermedad en sí,sino por la complejidad de los diferentes factoressociales, económicos y culturales que la determinan.Una revisión así sea somera de su historia nos permitereflexionar sobre la evolución del conocimiento en eltiempo y la responsabilidad que compete al estado y ala sociedad en controlar esta enfermedad, paradójica-mente considerada en algunos momentos como unproblema del pasado.

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Las quinas en el mundoy en Colombia

Resulta imposible hacer en breves minutos unahistoria pormenorizada de las quinas. Quienquiera profundizar sobre el tema puede

consultar, entre abundantes escritos, algunas de lasobras del doctor Jaime Jaramillo Uribe. Tan solo melimitaré a señalar algunos puntos fundamentales, paradestacar unos cuantos hechos que no han sidotratados por otros autores y a la vez esclarecen algunospuntos que complementan la historia del género Cin-chona y de otras entidades afines como Remijia.

La historia de las quinas se remonta al mundoprecolombino; desde épocas remotas, los indígenasde los alrededores de Laja utilizaban la corteza pulve-rizada de un árbol denominado "quina-quina" para com-batir las fiebres intermitentes. La primera noticia relativaa tal árbol fue publicada en 1574 por el médico NicolásMonardes quien lo cita en su "Historia Medicinal delas cosas que se traen de nuestras Indias Occidentalesque sirven de medicinas". Una segunda referencia ala especie cuya corteza servía para curar las fiebresla trae en 1638 Fray Antonio de Calancha, quien serefiere a ella en su "Crónica Moralizada del Orden deSan Agustín en el Perú" como el "árbol de las calen-turas", el cual se da en los alrededores de Laxa.

Cuenta la tradición que en 1630 el Corregidor deLaxa fue curado de las fiebres por Juan López, unmisionero jesuita, a quien un cacique de la región lehabía regalado polvos de quina-quina, un remedio anc-estral. En 1659 Roland Sturm publicó un estudio titu-lado "Febrifugi Peruviani Vindicarum" en el cual tratala corteza "de la Fiebre" llamada "China" que se empleapara la fiebre cuartana o para la terciana que vengacon frío y señala su modo de aplicación.

La primera descripción botánica, así sea escueta,se debe a Sebastiano Bada, quien en 1663 mencionaa la "Corteza del Perú" o "China-Chinae", como laespecie utilizada para combatir la fiebre. El fármaco,

Presidente de la Academia Colombiana de Historia, por invitación.

Dr. Santiago Díaz Piedrahíta*

cuya eficacia había sido comprobada por los curan-deros indígenas, es denominado "Pulvis Commitissae"y lleva la indicación de que lo procesan y empacan losmisioneros jesuitas con materia prima proveniente deun lugar secreto. Es Bada quien refiere la anécdotaque dio lugar al nombre genérico de Cinchona y segúnla cual, en 1638 la señora Francisca Enríquez deRibera, esposa del virrey Luis Jerónimo Fernández deCabrera y Bobadilla, Conde de Chinchón, fue curadacon estos polvos conocidos como "polvos de los jesui-tas" y que luego se llamarán "polvos de la Condesa".A raíz de esta noticia Carlos Linneo, en 1753, le dariaal género correspondiente el nombre de Cinchona aldescribir la especie Cinchona officinalis.

En 1665 Antimo Conygio dio a conocer un escritotitulado "Peruviani Pulveris Febrifugi Defensor Repul-sus a Melippo Protimo Belga" donde pone en duda laeficacia del "polvo del Perú".

En 1771 Francisco Redi se refiere a la especieque nos ocupa como "Corteza de quina-quina" o "cas-carilla de Laja". De otra parte varios cronistas comoBernabé Coba en la "Historia del Nuevo Mundo" y FrayAntonio Vásquez de Espinosa, en el "Compendio yDescripción de las Indias Occidentales" hacen referen-cia al "árbol de las calenturas".

En 1788 Hipólito Ruiz, quien presidió la ExpediciónBotánica del Perú, al referirse al "quino-quino", cometeun error, al asignar la especie al género Myroxylon,citándola como Myroxylon peruiferum. Esta cita diolugar a la creencia de que tal género estuviese presenteen la flora peruana, motivo por el cual, desde entoncesse distingue al bálsamo de Centroamérica (Myroxylonbalsamum) como "Bálsamo del Perú", especie que sibien es medicinal, nada tiene que ver con las cortezasfebrífugas.

José de Jussieu, responsable de las labores botá-nicas de la Expedición para la medición del arco


meridiano comandada por La Condamine tuvo oportu-nidad de estudiar en detalle y describir el árbol "quina-quina" señalando su utilidad en las fiebre intermitentes.Infortunadamente la obra de José de Jussieu quedoinédita y no tuvo mayor repercusión en la botánica sis-temática.

Como hemos visto hasta ahora, la quina aún noaparece en el territorio colombiano. Su hallazgo ven-drán a disputarlo dos médicos importantes en la historiade nuestra ciencia: Sebastián López Ruiz y José Celes-tino Mutis. Tras el crédito del hallazgo se ocultabanimportantes intereses económicos. Por simple lógica,quien acreditase su descubrimiento podría reclamarsu explotación y por consiguiente la administración delEstanco correspondiente. Tal crédito fue reclamado yampliamente peleado por los dos galenos, quienes lotuvieron temporalmente a su cargo. Al perderlo, Mutisse empeñó en recuperarlo y no descansó, sino queutilizó todas sus influencias para desacreditar a López,y finalmente triunfó al quedar como responsable delcomercio quinero. López trató de recuperar su fama yel terreno perdido y llegó a plantear, equivocadamente,el hallazgo de azogue en Panamá, alegando que elmercurio existía en forma natural y haciendo casoomiso a la circunstancia de que mucho del mercurioque atravesaba el istmo con destino a las minas deplata del Perú y Bolivia se derramaba durante lamanipulación de los barriles y entrapaba el suelo.

Fray Diego García, adjunto de la ExpediciónBotánica entre 1853 y 1856, es un personaje pococonocido, a pesar de ser el primer zoólogo sistemáticocolombiano; como buen naturalista, aparte de anima-les, recolectaba plantas y muestras minerales. A él sedebe el hallazgo de varias quinas en diferentes regio-nes. Las mismas fueron incorporadas al herbario dela Expedición. Hago esta mención de Fray Diego, nosólo por haber sido un importante adjunto, sino porqueen una oportunidad se curó de las fiebres y calenturasadministrándose empíricamente extractos de quina. Suprotector, el Arzobispo Virrey Antonio Caballero y Gón-gora, cuando fue trasladado a Córdoba, como obispode la ciudad andaluza, encargó al fraile franciscano elacopio de adjunto de la Expedición Botánica un lotede cortezas de primera calidad para ser llevadas aEspaña donde serían vendidas. El humilde fraile cum-plió a cabalidad la tarea solicitada y reunió más detreinta baúles con las mejores cortezas que encontró.Ignoramos la suerte de este cargamento que en ciertomodo correspondía a un alijo.

Mutis, siguiendo los postulados de las políticasde la Ilustración, siempre prestó especial atención alas especies útiles; por ello las quinas fueron uno desus temas predilectos. Ya mencionamos que el interésno era meramente científico sino que tenía un visoeconómico. El médico y sacerdote gaditano nuncaconcluyó sus estudios sobre las quinas y tan sólopublicó bajo el nombre de "El arcano de la Quina" el

capítulo relativo a la parte terapéutica, el cual apareciópor entregas, aparecidas entre mayo de 1793 y febrerode 1794, en el "Papel Periódico de Santafé".

La sistemática de la quinas es difícil y fácilmentese confunden las especies con sus afines o con otrasde géneros cercanos. Mutis señala esa dificultadcuando advierte sobre: "Errores inevitables en el usode la quina mientras subsistan ignoradas y confundidassus especies".

En la entrega aparecida el 11 de octubre de 1793(página 465 del número 111), Mutis cita cuatro espe-cies, revalidadas por Humboldt en 1807 en una revistabotánica berlinesa. Tales especies, de acuerdo con elprospecto publicado por el médico gaditano sobre losnombres y propiedades de las quinas oficinales son:

1. Cinchona lancifolia Mutis (1793)

Nombrada quina hoja de lanza, en el comercionaranja o primitiva, en la medicina con amargo aromá-tico, balsámica, antipirética, antídoto, nervina yfebrífuga.

El nombre de esta especie resultó sinónimo deCinchona officinalis, especie publicada en 1753 porLinneo.

2. Cinchona oblongifolia Mutis (1793)

Quina de hoja oblonga, en el comercio quina rojao sucedánea, en la medicina de amargo austero,astringente, antiséptico policresta, muscular e indirec-tamente febrífuga.

Esta especie es una falsa quina y corresponde aLadenbergia magnifolia (R & P) Klotzsch 1846,entidad publicada originalmente como Cinchona en1799. Por prioridad debía usarse para el epíteto elnombre de L. oblongifolia Mutis (1793), pero el primerrevisor (Stand ley) tomó como fecha la de la redes-cripción de Humboldt (1807).

3. Cinchona cordifolia Mutis (1793)

Quina de hoja de corazón, en el comercio amarillao substituida, en la medicina con amargo puro, acibara-da, catártica, eufráctica y humoral e indirectamentefebrífuga.

El nombre de esta especie resultó sinónimo deCinchona pubescens Vahl, especie publicadapreviamente en 1790.

4. Cinchona ovalifolia Mutis (1793)

Quina de hoja oval, en el comercio blanca o foras-tera, en la medicina con amargo acervo, jabonosa,ríptica, profiláctica, visceral e indirectamente febrífuga.

Este nombre es sinónimo de Ladenbergiamacrocarpa (Vahl) Klotzsch (1846) especie descrita


originalmente como Cinchona macrocarpa por MartinaVahl en 1790.

El análisis del prospecto de Mutis indica que elmédico y naturalista gaditano distinguía claramente laquina oficinal, pero que al igual que muchos botánicosde su época, atribuía propiedades similares a las espe-cies afines, de las cuales dos correspondían a otrogénero. En los bosques y selvas de la Nueva Granadacrecían entremezcladas las distintas especies adiferencia de los bosques de Laja donde abundaba laquina oficinal, cuyas propiedades estaban ampliamen-te comprobadas. La mezcla de cortezas oficinales yno oficinales, pero difíciles de distinguir, desacreditóla calidad de las quinas granadinas y afectó su comer-cio que fue languideciendo poco a poco hasta extin-guirse.

Este año, exactamente el6 de agosto, se cumplendos siglos desde cuando entró en funcionamiento elObservatorio Astronómico Nacional, el primero de suclase construido en América. Traigo a la palestra estedato, dado que, uno de los personajes vinculado conla historia de la quina en Colombia, Sinforoso MutisConsuegra, luego de regresar de España donde habíacumplido pena de prisión por su compromiso en larevuelta de los pasquines, fue encargado por su tío,José Celestino, para que viajase a Cuba a vender unimportante lote de cortezas, cuyo producto se destina-ría a la construcción del Observatorio. Sinforoso viajóen 1803 en la compañía de dos dibujantes (Juan Fran-cisco Mancera y Antonio Lozano). Allí, además devender las cortezas, debían hacer un herbario, ilustrarlas especies notables, recolectar semillas y recoger lavacuna de la viruela que Salvani llevaría a la isla. Sin-foroso se quedó en Cuba por espacio de cinco años,gastando, para cubrir los gastos de su permanencia,el dinero que debía traer para la construcción, cuyasuma era de 11.000 pesos fuertes. Acusado de malver-sación o peculado, le salvó el advenimiento de laIndependencia, pues el juicio quedó interrumpido. Elmismo fue reactivado por Salvador Rizo, quien fungíacomo mayordomo de la Expedición Botánica y nece-sitaba esclarecer las cuentas a su cargo. Por este moti-vo fue perseguido. Resultaba apenas natural que nopodía juzgarse como ladrón o malversador a uno delos signatarios del Acta de Independencia, así quien

le acusase fl!ese otro de los signatarios de dicha Acta.Este juicio murió lánguidamente y durante el periodode reconquista no hubo tiempo para ocuparse de lajusticia ordinaria, dado que los estrados estabansaturados con los juicios sumarios adelantados con-tra los conspiradores, muchos de los cuales entregaronsu vida por la Patria que se estaba gestando.

Finalmente el Observatorio fue construido con elproducto de otro despacho de quinas debidamenteañejadas. Correspondió a Francisco José de Caldas,otro personaje vinculado con la historia de las quinas,inaugurarlo y ponerlo en funcionamiento. Caldas habíarecorrido detenidamente el suelo ecuatoriano recolec-tando plantas y había visitado con detalle las zonasquineras. Había levantado la cartografía respectiva yconocía perfectamente las especies productoras decorteza, incluidas las del sur de Colombia y las de losmontes de Tena y Fusagasugá. Gracias a los conoci-mientos y a las colecciones por él aportadas, Sinforosopudo rehacer y completar la "Memoria de las Quinas"que su tío había dejado inconclusa.

El último personaje que quiero mencionar en estabreve historia es José Jerónimo Triana, médico y natu-ralista, responsable de las tareas botánicas de la Comi-sión Corográfica dirigida por Agustín Codazzi. Trianano solo herborizó muchas quinas del género Cinchonasino que descubrió sucedáneos en otros géneros comoRemijia, dos de cuyas especies producían una cortezaconocida en el comercio bajo el nombre de "Quinquinacuprea". Arnaud, célebre químico francés extrajo deellas la quinina y la cinchonamina, entonces un alcaloi-de nuevo y que no tenía efectos secundarios ni causa-ba perturbaciones gástricas. Triana es autor de unimportante libro dedicado a las quinas, "Nouve/les étu-des sur les quinquinas accompagnées de facs-similedes dessins de la Quinologie de Mutis", e introdujo alcultivo las especies oficina les del género Remijia,cuyas semillas fueron cuidadosamente germinadas enlos invernaderos del Jardín de Plantas de París, paraluego ser trasplantadas en Argelia con el fin depropagarlas y explotarlas comercialmente. En esta for-ma, Triana estaba dándole a Francia un importanterecurso económico, actitud que le mereció la concesiónde la Legión de Honor.


"La explotación quinera en el piedemonteamazónico. Auge y crisis"

Desde los tiempos coloniales la quina, tambiénmuy conocida entre nosotros, en el siglo XIXcomo cascarilla, fue un apreciado recurso y

su extracción, transporte y comercialización generóprofundas transformaciones socio-espaciales en variosde los países hispanoamericanos como Bolivia, Perú,Ecuador, Colombia, donde gracias a las bondades dela naturaleza ésta creció silvestre.

Una buena parte de los esfuerzos realizados porlos miembros de las Expediciones Botánicas, adelan-tadas bajo el dominio colonial español en la segundamitad del siglo XVIII, fueron dedicados al estudio de laquina, de sus variedades y de sus propiedades tera-péuticas. José Celestino Mutis y Francisco José deCaldas fueron algunos que se destacaron en virtud desus trabajos de identificación y de aprovechamientode las quinas del virreinato de la Nueva Granada, lomismo que Joseph López Ruiz, quien adelantó explo-raciones en la segunda mitad del siglo XVIII en elCaquetá y Putumayo e intentó buscar y .cultivar el árbolde la quina.

Además de la historia prehispánica y colonial delas quinas, desde los inicios del siglo XIX y gracias aldesarrollo por entonces de la botánica, de la químicay en general de las ciencias naturales, fue posibleavanzar en la identificación de muchas de sus varieda-des, lo mismo que en los grados de concentración delos alcaloides en ellas contenidos dentro de unambiente de difusión y de contagio del paludismo.

La quina se impuso a escala mundial desde quelos químicos franceses Pelletier y Caventou lograronen 1820 aislar el alcaloide que denominaban quininael cual resultó ser el medicamento perfecto contra lasfiebres palúdicas. El alcaloide permitia dosificar la canti-dad de medicamento por suministrar, evitaba el sumi-nistro de falsas quinas y sobre todo, concentraba sobrela enfermedad la acción curativa del componente másenérgico contra las fiebres.

Por invitación.

Dr. Augusto Gómez López'

Aunque el paludismo se conoce hoy como unaenfermedad tropical por ser en esta faja del globodonde permanece, es bien sabido que ella azotó granparte de Europa y los Estados Unidos hasta finalesdel siglo XIX. El entusiasmo, por ejemplo, con que elcardenal Lugo acogió y difundió el uso de la cortezade quina en los hospitales de Roma se debió a la grancantidad de enfermos con fiebres palúdicas que seencontraba allí; tanto difundió su uso que durante mu-cho tiempo al polvo de quina se le denominó también"polvo de cardenal". Igualmente durante la guerra civilde los Estados Unidos, fue tanta la demanda de quina,que ésta ocasionó el último auge de los precios paralas quinas silvestres de América del Sur.

Esos buenos precios de la quina a mediados delsiglo XIX explican la gran devastación de las quinassilvestres en el interior del país como en el caso deCundinamarca, el Tequendama, Fusagasugá, engeneral en el Sumapaz y poco a poco en Santander,en donde se hizo leyenda que uno de sus empresarios,Lengerke, los empresarios quineros y sus trabajadoresenganchandos tuvieron que buscar nuevos bosquesy progresivamente fueron desplazándose hacia la parteoriental de la Cordillera Oriental en donde la compañíade Colombia fundó el conocido pueblo de La Uribeque pronto cayó en decadencia tras el agotamientode las quinas.

Al ritmo febril de la explotación de la corteza, labúsqueda y explotación de nuevos quinales silvestresfue desplazándose hacia el sur-occidente del país enuna época caracterizada por una alta demanda interna-cional tendiente a aliviar el creciente contagio de lamalaria, pero también una época caracterizada por elafan del llamado progreso y este fue en la épocasinónimo de fomento de las exportaciones.

Ya a comienzos de la década de 1870 en la ciudadde Popayán existían importantes casas de exportacióne importación que mantenían relaciones comerciales


y líneas de crédito con Estados Unidos y Europa comola Casa de Elías Reyes y Hermanos. Por entonces, elprincipal producto de exportación en el Gran Caucaera la quina que se extraía de los bosques de Silvia; laquina de Pitayó fue mundialmente apreciada y en laprovincia de Caldas y el Gran Cauca, las cuales esta-ban monopolizadas por Olano y por Marcos Valenciay se encontraban ya prácticamente en extinción. Lascircunstancias del monopolio y el franco agotamientode las quinas obligaron a emprender nuevas explora-ciones en los bosques de las montañas de Patia,Tajumbina, Potosí, la provincia de Túquerres, SantaRosa y el diviso entre la Cruz y Buesaco. Rafael Reyesy Leonidas Pardo iniciaron en consecuencia viajesexploratorios y de reconocimiento de las quinas tenien-do que superar los obstáculos presentados por el malestado de las trochas, la falta de caminos, además delos riesgos que ofrecía transitar por aquellas zonas debandidos y salteadores, cosa que por entonces eramuy común en todo el Cauca.

Rafael Reyes y su hermano Elías eran socios ytrabajaban en el negocio de las quinas bajo la razónsocial de Elías Reyes y Hermanos. Rafael continuó laexploración de las montañas de Tajumbina, cerca dela Cruz, y fue en el transcurso de esta exploración queReyes alcanzó las márgenes de uno de los afluentesdel río Caquetá de donde divisó las selvas orientales.Reyes, que había iniciado en el año de 1873 las explo-raciones de los territorios orientales, estableció prontola navegación a vapor por el río Putumayo. La navega-ción de este río no era enteramente nueva y por elcontrario, en el transcurso de los siglos XVII, XVIII Yaun a comienzos del siglo XIX, se tenía noción de lapenetración de expedicionarios traficantes de esclavosnativos, comerciantes, aventureros y buscadores defortuna que en una u otra dirección habían navegadoel río Putumayo.

Otras referencias históricas señalan que la víacomercial del Putumayo entre Colombia y Brasil eraconocida y transitada muchos años antes de la entradade Reyes ya que desde 1835 varios comerciantes dePasto bajaban por el Putumayo y el Amazonas hastaManaos y Belén de Pará donde vendían zapatos,cigarrillos, barnices y otras manufacturas colombianasy compraban sal, hierro, licores y objetos industrialeselaborados en el Brasil. Naturalmente que ese comer-cio no se hacía no a vapor sino en balsas y canoas.

Inicialmente las quinas extraídas de las faldasorientales de la Cordillera Oriental tenían que serembarcadas en el Pacífico para su exportación, des-pués de recorrer grandes distancias. Si se encontrabaun río que fuera navegable y que condujera hacia elAmazonas, la explotación y comercialización de lasquinas se haría en condiciones más ventajosas y enconsecuencia se abriría una prometedora ruta delcomercio hacia el exterior de los productos colombia-nos. Esta fue la razón fundamental que motivó a los

socios de la Casa Elías Reyes y Hermanos para em-prender las exploraciones de los territorios orientalesy la navegación del río Putumayo. En el transcursodel año de 1874 Rafael Reyes continuó las explora-ciones en los afluentes del Amazonas y entre tanto suhermano Enrique continuó dirigiendo las explotacionesde la quina del Patia y poco tiempo después, cuandose estableció la navegación a vapor en el Putumayo,se le encargó de la dirección de los trabajos extractivosde quina en las montañas de Mocoa que fueron de lasque se exportaron por el Putumayo.

Reyes obtuvo del Gobierno de don Pedro 1Ipermi-so de navegación por aguas brasileras y la absolutaexcención de derechos para la importación y exporta-ción en el río Amazonas y sus afluentes por el términode 15 años. El Ministro de Hacienda del Brasil, el 2 deseptiembre de 1875 otorgó con su firma la concesiónpara que la Compañía Reyes y Hermanos pudiera reali-zar los negocios de exportación e importación en bu-ques brasileros entre los puertos del Amazonas deaquella vecina nación y los situados en el interior deColombia por la vía al Putumayo. Gracias a esta conce-sión la Compañía Reyes navegó y realizó actividadesde comercio hasta el año de 1884, cuando fue liquidada.

La Amazonia, que tradicionalmente era conside-rada como territorio de salvajes y caníbales, empezó averse como un nuevo Dorado, es decir, como un lugarpropicio para quienes soñaban en hacer fortuna. A esecambio de perspectivas sobre los territorios orientalestambién contribuyó el desarrollo tecnológico, el vaporespecialmente, y el creciente interés de científicos y deviajeros europeos cuyas fuente frecuentes expedicionesencuentran explicación dentro del contexto del augeindustrial de la época, lo que a su vez promovió labúsqueda y el control de nuevas materias primas.

Las quinas exportadas por la Casa de Elías Reyesy Hermanos, de calidades diversas según la zona, seencontraban en abundancia en ese vasto territorio delGran Caquetá, como se denominaba en una época anuestra Amazonia, en una extensión de más de 500millas desde el cacerío de Descansé, cerca del naci-miento del río Caquetá, hasta la desembocadura delrío Orteguaza, afluente del mismo río Caquetá.

Ya en el año de 1879, cuando la Casa Reyes sehabía consolidado en la región y tenía establecidosviajes regulares y relaciones comerciales permanentescon casas consignatarias y agentes extranjeros, sedescubrieron nuevas existencias de quinas de aprecia-ble rendimiento. Rafael Reyes escribió al respecto:"Justamente en aquella época fue cuando hicimospoderosos descubrimientos de quinas cúpreas, conabundada verdaderamente increible en la ribera orien-tal del Caquetá a partir de Descansé hasta la desem-bocadura del Orteguaza, es decir, en una extensiónde SOO millas; a una temperatura de 24 a 30 oC descu-brimos quina les abundantísimos que al hacer losrespectivos análisis nos dieron el resultado de 3, 3 1/


2, 4 Y hasta 6 % de alcaloides. Estos quinales existenen la base de la cordillera y en los lugares planos dela hoya del río Caquetá". Luego, sigue diciendo RafaelReyes: "Ascendiendo a una temperatura de 16 a 18oC se encuentra la quína naranja que en lo general daun resultado del alcaloide del 3 % Y después, ya en lazona fria, a una temperatura de 12 a 14 oC se halla laquina tuna, de una riqueza del 3 al 4 % de alcaloídes".

Además de las quinas extraidas en el territoriocomprendido entre la banda oriental del río Caquetá yla desembocadura del río Orteguaza, la Casa Reyesexplotó las quinas de las montañas de Mocoa, lo mismoque las de los territorios indígenas de Santiago,Itambiyo, entre muchos otros.

Además de la extensa lista de parientes de RafaelReyes y de personas que se vincularon como socios yempleados de la Casa Elías Reyes y Hermanos, oriun-dos de Santa Rosa de Viterbo, del Tolima, de la CostaAtlántica, del Cauca, de Nariño, centenares de hom-bres indígenas y campesinos del Putumayo y del GranCauca, contribuyeron con su fuerza de trabajo a laslabores que demandó la búsqueda, extracción, empa-que y comercialización de la corteza. Guías, machete-ros, cargueros, cocineros, bogas, marineros, pilotos,administradores, etc., dieron vida a una de las empre-sas más ambiciosas de la época en Colombia.

Los quineros y en particular aquellos encargadosdel transporte de la corteza, debían cumplir largas ypenosas jornadas, dada la precariedad de las trochasy caminos, las dificultades para abastecerse de alimen-tos, la accidentada topografía y las distancias que se-paraban los lugares de extracción de los sitios deacopio y puertos fluviales de embarque. Mocoa seconstituyó entonces en el principal centro de acopiode las quinas de la Casa Reyes que exportaba por elPutumayo y esa antigua población, tantas vecesarruinada desde su fundación en el siglo XVI, vio crecersu población y el fomento de los negocios como lodescribe Joaquín Rocha: "En tiempos de los trabajosde quina, el caserío ocupaba mayor extensión y estabasin vacíos como ahora, sino toda colmada de casas.Un buque de vapor navegaba el Putumayo, traiamercancias extranjeras y regresaba con cargamentosde quina; partida de mulas y bueyes recorrían loscaminos y cruzaban las calles, pululaban en estastraficantes y forasteros. Había almacenes de mercan-cías y muchas tiendas de telas, ropas y granos y seoía donde quiera el rin tin tin de las onzas y cóndoresde oro y de los pesos fuertes colombianos, franceses,mejicanos y peruanos. Se ofrecían a la venta todoslos artículos necesarios, no sólo al sustento del hombresino además de su comodidad y aún de su placer, nifaltaba sociedad escogida de caballeros, pues es biensabido que en nuestra patria los nacidos y educadosen medio del refinamiento y de las riquezas de las ciu-dades, los instruidos y hasta los sabios abandonanlos salones y el gabinete para acudir al campo, a las

selvas y a los desiertos, a donde quiera que tienenperspectiva de trabajo remunerador aunque parezcadifícil y penoso".

Desde Mocoa las quinas eran cargadas por hom-bres que se trasladaban a pie al Puerto de Guineocuyo trayecto era de 6 leguas y de allí se transportabanen canoa en viaje de dos dias, pasando por La Sofíahasta Cuembí, puerto éste donde podían atracar vapo-res de no más de 4 pies.

Fueron varias las embarcaciones que compró laempresa pero alquiló también. Reyes comenta el éxitodel primer cargamento de quinas y dice: "En la primeravez que este producto que por entonces era muyvalioso, se vendía hasta en un dólar la libra, venía porla vía del Putumayo a Amazonas, siempre se habíaembarcado del Perú por el Puerto de Cayado del Ec-uador por el Guayaquil, de Colombia por los puertosde Tumaco, Buenaventura y Sabanilla. Consigné elcargamento a la Casa de Ribón y Muñoz, en NuevaYork, se vendió inmediatamente y produjo más de cienmil dólares. El éxito de este primer cargamento dequina exportadas por el Putumayo-Amazonas abriónuevas y prometedoras perspectivas económicas dela Casa Reyes y Hermanos, la cual amplió sus trabajosde extracción y organizó nuevos envíos de quinas alexterior, siguiendo la misma ruta. A mediados de 1884el precio internacional de las quinas ya había des-cendido ostensiblemente, haciendo incosteable suextracción y transporte, además de las grandes canti-dades de quina ya extra idas, empacadas y listas paraexportación que tuvieron que ser abandonadas. En lamisma actividad extractiva había muerto un grannúmero de trabajadores, entre ellos Néstor Reyes,quien se suicidó en el río Putumayo; Alejandro PlazasReyes y Nemesio Reyes habían contraido enferme-dades que má tarde les ocasionaron la muerte. Por suparte, muchos de los grupos indígenas del Putumayoque habían establecido relaciones con los miembrosde la empresa quinera, padecieron las consecuenciasdel contacto y del contagio, produciéndose incluso suextinción". Al respecto, Reyes comentó el episodio dela enfermedad y de la muerte de un gran número delos indios de Cosacuntí, que describe Reyes comogrupo de unos 500 indios hermosos y robustos aquienes había visitado en su primer viaje a vapor ycon quienes desde entonces estableció relaciones deintercambio. Cuando los visitó por segunda vez, estosindios habían sido víctimas de una tisis galopante -di-ce Reyes- que literalmente los aniquiló físicamente.

Dentro de este mismo contexto de la actividadextractiva y de las consecuencias de su posterior cri-sis, poblaciones como Mocoa que se había constituidodurante la bonanza en el principal centro de acopio delas quinas convirtiéndose por entonces en una próspe-ra población comercial, vivió los signos de la depresióneconómica y del despoblamiento. Dice Rocha: "SiMocoa fue lo que he descrito en tiempos de las quinas


yen los años de 1899 y 1900 cuando volví para seguirhacia Iquitos, en 1903, había llegado a un período dedecadencia vecino ya al total aniquilamiento. Muchasde las casas estaban abandonadas y caídas y habíanemigrado los negociantes vendedores de mercanciasy compradores de caucho porque no había a quiénvender ni qué comprar. En consecuencia, actualmenteno hay negocios en Mocoa y sólo hay, como ya hedicho, casas en ruinas, soledad en las calles y tedio atodas horas. Si algún ruido se oye es el de las campa-nas que llaman a los fieles a las misas o al rezo, tresveces al día o más, o a los niños y a los indios a laenseñanza doctrinal y no se ve pasar casi más gentepor las calles que la que va a la iglesia o viene de allí".

En síntesis, las exploraciones que Rafael Reyesemprendiera desde el año de 1873, que dieron comoresultado el establecimiento de la navegación a vapory la instauración del comercio de exportación e impor-tación por la ruta de los ríos Putumayo-Amazonashacia el Atlántico, culminaron hacia el año de 1884 a

causa de la crisis definitiva de los precios de las quinascolombianas en el mercado internacional; tal crisis fueconsecuencia de la producción quinera de las planta-ciones holandesas e inglesas en Java y a su vez fuecausa de la quiebra de las empresas quineras de en-tonces como la Casa Elías Reyes y Hermanos liqui-dada con razón social.

A manera de síntesis, desde mediados del sigloXIX, Holanda e Inglaterra, con botánicos, naturalistas,coleccionistas, exploradores y aún aventureros, saca-ron semillas y plántulas de la quina y fueron adaptán-dolas, motivo por el cual ya en 1884 quebraron no sólolas quinas de la empresa de Reyes sino también todaslas quinas suramericanas. Más allá de los aspectosdescriptivos, ocurrió que por la investigación científicay la inversión de capital comenzaron a ser beneficiadoslos holandeses y los ingleses y hoy día siguen recibien-do estos beneficios de este tipo de productos que eransilvestres en nuestra Amazonia y en general en losterritorios de América hispana.


Reseñas Bibliográficas

"Cuarenta años de periodismo médico"del Académico Juan Mendoza Vega

Señores miembros de la Academia Nacional deMedicina:Vengo a plantearles un caso. Es de carácter

urgente y tiene que ver con todos ustedes, mejor dicho,con todos nosotros, -yo soy periodista, dedicada adivulgar la ciencia-, pero en últimas con la sociedadentera. Se trata de un problema de comunicación, queno es afasia, propiamente dicha, pero si tiene que vercon la pérdida del habla, y por consiguiente, de la impo-sibilidad para contar lo que se sabe.

Afecta a un buen porcentaje de colombianos.Entre sus síntomas más conocidos está la ignoranciay el miedo frente a lo que no se conoce. Produceademás cierta confusión en la información y casi tantasversiones como seres humanos existen.

Creo, porque yo no soy doctora, ni médica, y me-nos especialista en enfermedades, que la causa tienerelación con una falta de valentía y de coraje, quizá deganas, o simplemente de desconocimiento por partenuestra (profesionales de la salud y periodistas) frentea una actitud que podría beneficiar a sus pacientes, y

Periodista Lisbeth Fog Corradine'

a nuestros lectores, a nuestra audiencia, para ponerloen términos más amplios.

Sufrimos de este mal algunos de los que estamosaquí. Tengo la certeza de que quien no lo padece es eldoctor Juan Mendoza-Vega, quien tuvo la oportunidadde ejercer durante toda su vida productiva, dos profe-siones: la de médico y la de periodista científico.

Parecieran dos mundos distintos, incluso antagó-nicos, pero me atrevo a asegurar que no lo son: ni médi-cos ni periodistas tenemos horarios: siempre estamosdispuestos a desplazarnos a donde nos necesitan; tantounos como otros tenemos la necesidad y la exigenciade estar actualizados; debemos regimos por una éticaque busca el bienestar de quienes son receptores denuestros servicios; nos compete el sigilo profesional yel respeto por nuestros pacientes y por nuestras fuentes.Pero por encima de todo, y el fin único de nuestrosquehaceres, es buscar una mejoría en la calidad devida de la ciudadanía. Porque informar más y mejor esel reto del periodista y es allí también donde yace eléxito de la relación del médico con su paciente.

Tanto la medicina como el periodismo son profe-siones que imprimen carácter, se deduce del libro quepresentamos hoy, Cuarenta años de periodismo médi-co, de su colega y mi colega Juan Mendoza Vega.Profesiones por demás "raras y singulares" como tam-bién lo dice el autor, y lo cito textualmente, al referirsea la medicina: "Profesión rara y singular, porque llevaconsigo la dedicación de sus miembros al bienestar yla salud de los seres humanos sin excepciones por cau-sa de raza, color, situación económica, creencias políti-cas ni religiosas ... porque quien entra en ella anteponelos intereses de los demás a los suyos propios, hastallegar, si fuere el caso, a poner su vida en peligro paracuidar las ajenas. Y singular -continúa- como lo es elempeño de educar a la gente para que no crea en super-cherías ni magias". Fíjense que este carácter de "rara ysingular" se aplica fácilmente al periodismo.

Por invitación. Presidenta de la Asociación Colombiana de Periodismo Científico (ACPC).


El doctor Juanito, -nunca he podido quitarle el tér-mino de "doctor", a pesar de su trato tierno y familiarsiempre conmigo- representa esa simbiosis entre elcientífico y el periodista, fórmula ideal para divulgar laciencia, difícil de encontrar porque cuando lo hace-mos generalmente encontramos a dos personas, alinvestigador y al periodista, quienes trabajan genero-samente en la preparación de un texto o de un guión.Él ha tenido la fortuna de trabajar en ambos campos,sin desligar el uno del otro.

Aprovechó durante más de 40 años los espaciosde El Espectador para hablar de medicina, para expli-car esos procedimientos que son para ustedes tan fa-miliares pero que para nosotros forman parte de su jergacientífica, difícil de comprender. Y se ganó su espacioen los medios de comunicación por muchas razones,pero me atrevería a decir que lo hizo porque escribecomo habla: de una manera sencilla, ágil, coordinada yorganizada; va contando el cuento de la investigaciónrealizada, del nuevo aparato adquirido por algún centromédico colombiano, del procedimiento quirúrgico, comosi se tratara de eso, de un cuento bien contado. Esoportuno en sus temas, y directo en sus apreciaciones.

En Cuarenta años de periodismo médico el lectorencuentra denuncias explícitas sin temor alguno a serexpresadas o a sus posibles consecuencias; tambiénencuentra escritos prudentes, pero con la vehemenciaque caracteriza a su autor; dice las cosas con elegancia.Encuentra el lector actualización permanente de losavances de la medicina nacional e internacional; reflexio-nes profundas; posiciones decididas frente a las políticasen salud de tantos gobiernos y tantos ministros que pue-de uno encontrar en 40 años de historia del país, quegeneraron debate y discusión en los tomadores de deci-sión y nos abrieron los ojos a los que en últimas éramosbeneficiarios, o perjudicados, de dichas políticas.

Encuentra uno también un permanente análisis dela formación del médico y de su ética al ejercer su profe-sión; el apoyo incondicional y defensa a ultranza de lasinstituciones médicas, de todos los profesionales relacio-nados con la salud, de la profesión misma; un reconoci-miento a los esfuerzos del cuerpo médico; una miradademocrática, preocupada siempre por eso que llaman la"salud pública" y la atención médica a todos los colom-bianos. Tuvieron ustedes un vocero en un importantemedio de comunicación durante cuatro décadas; y tuvi-mos los colombianos una voz que nos contaba sobre elquehacer de esa comunidad médica a la que nos en-frentamos varias veces al año en sus consultorios. Y tuvi-mos nosotros, los periodistas, un ejemplo de que sepuede hacer periodismo médico, periodismo científico,en un país que, como en Colombia, es tan necesario.

El doctor Juanito tiene alma de médico y de perio-dista. Me llamó la atención la manera como en sus viajespara asistir a congresos y mantenerse actualizado apro-vechaba para visitar los medios de comunicación lo-cales, aprender sobre las distintas maneras de ejercerel periodismo en los diferentes puntos cardinales delplaneta, y cómo, a su regreso, compartía con sus lecto-res las lecciones aprendidas. Cuarenta años siendo

testigo de los é,lvancesde la medicina, en cuanto a equi-pos, a conocimiento, a maneras multidisciplinarias deenfrentar las enfermedades del ser humano, pero tam-bién mas de cuatro décadas viviendo el desarrollo delperiodismo, de sus herramientas, de pasar de la entre-vista personal, a la utilización del teléfono para conversarcon las fuentes, a la grabadora para reproducir fielmentelas declaraciones del entrevistado y ahora a la red Inter-net, que nos acerca a cualquier fuente esté donde esté.y por supuesto, pasar de la inolvidable máquina de es-cribir, posiblemente una Remington, al computador por-tátil, que no solamente utiliza para escribir sus columnassino para armar sus presentaciones en congresos.

El periodismo científico le debe mucho al doctorJuanito. Promotor y gestor de esa iniciativa de finalesde la década de los años setentas que permitió la crea-ción de la Asociación Colombiana de Periodismo Cien-tífico, ACPC, es el único que ha permanecido fiel yconstante, promoviendo un periodismo ético e infor-mativo, que le lleve a la ciudadanía, a esa inmensamayoría, los conocimientos de unos pocos, en estecaso de ustedes, la comunidad médica.

La ACPC estuvo inactiva durante un buen tiempo.y fue gracias al doctor Mendoza que logramos revivirlaen 1996, cuando en un acto de solidaridad, me acom-pañó a conversar con el entonces presidente de la Aso-ciación, para convencerlo de reactivar las labores quele competían y que en su momento habían sido exito-sas. Hicimos Asamblea, y por supuesto lo elegimospresidente para el período 1996-1998, tiempo duranteel cual nos ayudó con decisión a organizarnos de nue-vo desde el punto de vista legal y administrativo. En el98 elegimos nueva Junta Directiva y a pesar de quedesde entonces no ha formado parte real del cuerpodirectivo, siempre ha estado ahí con nosotros. Virtual-mente, si se quiere, pero ustedes saben que hoy endía la virtualidad es muy efectiva.

Su mensaje hacia sus colegas periodistas ha llega-do en todos sus consejos, en su manera de aproximarsey de ejercer el periodismo, en su fundamentación éticaelaborada personalmente y por pura convicción de quees necesario informar éticamente a la ciudadanía. Ensus lecciones para aprender a hacer comprensible loincomprensible y en su estilo periodístico tan propio.

Cuarenta años de periodismo médico, así como lapropia vida del doctor Mendoza, son una lección paraustedes y para nosotros. Quizá el remedio para esemal que nos aqueja y que describí al iniciar estas pala-bras y que se denomina L1PS, por sus siglas en inglés:Lack of Interest on Popularizing Science. L1PS,aún au-sente de la literatura médica internacional, hace alusióna los labios, por medio de los cuales es posible producirsonidos, hablar, contar, divulgar la ciencia. El libro deldoctor Mendoza se constituye en un llamado de atencióna ustedes, para que vean en la divulgación de la cienciamédica una alternativa, y una voz de alerta a nosotroslos periodistas, para no temerle a entrevistar o trabajarconjuntamente con quien tiene el conocimiento.

Felicitaciones doctor Juanito y muchas gracias porsus enseñanzas.


"Las versiones políglotas de Roberto Serpa"(Prólogo al libro "Cinco Cancioncillas de León de Greiff- Traducidas en cinco idiomas"

por el Académico Roberto Serpa Flórez, presentado en la Academiade Historia de Bucaramanga el 24 de Octubre de 2002).

Traducir prosa es labor de paciencia y de cultura.Traducir poesía es labor de cultura y de espíritupoético, tratando muchas veces de alcanzar lo

inalcanzable, buscando extraer de una lengua y trans-mitir a otra aquel terrible concepto con que RobertFrost, en definición demoledora, trató inútilmente desellar las puertas para que nadie se metiera con susversos: Poetry is what is lost in translation. O sea: Lapoesía es aquello que Uustamente) se pierde con latraducción. Quienes nos hemos metido con la traduc-ción poética en general y con Frost en particular, admi-ramos por ello a quienes logran penetrar en esosterrenos aparentemente vedados y vierten poetas delinglés, del francés o del alemán a su propia lengua.Pero más despierta nuestra admiración alguien que,como el colega Roberto Serpa Flórez, se atreve a verterpoesía de su propia lengua en otros idiomas cuyosmeandros poéticos ofrecen todas las encrucijadas yvicisitudes sano-métricas del mundo.

Son pocos en el mundo los traductores políglotas.Quizás vienen a la cabeza sólo dos en las últimas déca-das: el uno es Vladimir Nabokov, el autor de Lolita,famoso por haber vertido su novela y otros escritos avarios idiomas, varios de ellos eslavos, como el origendel autor. El otro es Rabassa, el traductor de GarcíaMárquez, de quien se ha dicho -como se dijo en suépoca de Ismael Enrique Arciniegas, a propósito deloi et moi-, que algunas de sus traducciones superanla prosa de los originales. De resto, han sido famososgrupos de universidades norteamericanas, como la deTexas o la deArizona, que han hecho meritorios esfuer-zos por verter mucha de la poesía española y latinoa-mericana al inglés, aunque no deja uno de fruncirsecuando ve convertidos versos tan sonoros y brillantescomo los del comienzo de la "Casada infiel" de GarcíaLarca ("Yo, que me la llevé al río-creyendo que eramozuela-pero tenía marido") en:

"1took her to the riversidethínking she was quite a wenchbut she had a husband ... "

Académico Efraím Otero Ruiz

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Por ello, por las interpretaciones subjetivas decada persona a que está sometido el material tradu-cido, se ha dicho que "el problema del traductor es serun actor sin escenario, un artista cuya representaciónes igual a la original: tan sólo tinta sobre papel. Comoel músico, el traductor literario toma la composiciónde otro y la representa -o sea, la interpreta- a su ma-nera especial. Asi como el cantante interpreta las notasde otro al mover su garganta o su cuerpo, el traductortransmite los pensamientos y el estilo del autor alescribirlos en otro idioma" (Robert Wechsler). Por eso,añado yo, el papel del traductor es, quizás, el mássolitario del mundo. Ese actor sin escenario se enfrentaa un público también ilusorio cuyas interpretaciones nipergeña, ni imagina, y sólo las siente a través de lascríticas -ellas también subjetivas e individuales- dequienes se atreven a escribir sobre sus versiones enlibros o en las páginas de los periódicos.

Afortunadamente Roberto Serpa ha escogido susoriginales en León de Greiff, para muchos el poetamás culto de Colombia y quizás de Hispanoamérica.


Para quienes fuimos degreiffianos desde la época delbachillerato, degustar al poeta era, al tiempo de unaexperiencia musical distinta, un ejercicio lexicográfico,ya que, aun con el diccionario en la mano, muchos desus arcaísmos o sus neologismos eran inaccesiblespara la mente no experimentada, que muchas vecesrequería la acertada guía de nuestros maestros jesui-tas. Sin embargo, inmediatamente se comprendía queera un poeta que, aun con sus términos a veces incom-prensibles, estaba dotando de una nueva música, deun ritmo original, a una poesía que ya había dado desí lo más que podía con los modernos, los parnasianoso los piedracielistas. Incluso, alguno de nuestros ami-gos más cercanos (el desaparecido colega FranciscoEspinel, a quien con justicia dedica Roberto estas tra-ducciones) había considerado que esa era la únicamanera de expresarse poéticamente y trató de adoptarcomo suyo el estilo degreiffiano, aunque sin alcanzarnunca la inexhaustible riqueza idiomática que hastasu muerte caracterizó al maestro.

Para sus versiones, Roberto ha escogido tres len-guas romances (el francés, el portugués y el italiano),dos sajonas (el inglés y el alemán) y una eslava, larusa. El italiano y el portugués, por sus afinidades foné-ticas, son quizás los que más se prestan a que enellos sean vertidos los poemas en castellano, aunquetenemos que reconocer las diferencias profundas encuanto a construcción y gramática respecto a esos dosidiomas. Yo recuerdo, hace muchos años, cuando laspáginas literarias de El Tiempo publicaron las primerasversiones del Nocturno de Silva a otros idiomas, lasonoridad que éste podía adquirir en italiano:

"Una notte,una notte tutta piena di bisbigli, di profumi e dimusiche di ali ... "

Recordemos también la relativa facilidad con que,ya desde el Renacimiento, pasaron del italiano alespañol de los clásicos los sonetos endecasílabos delPetrarca o los mismos tercetos del Dante. Serpa lograestrofas felices, como aquella tercera de la Cancioncillaen eneasílabos "A que la cantes y recuerdes ... ":

"Amare e dolare in sequenzaalternata vivono voi ed io.E é la canzone, il conflittoeterno fra sempre e addio."

Lo mismo podría decirse del portugués, en cuantoa sus consonancias y asonancias, que hacen recordarla dulzura de los sonetos de Camoens, como aquel dela leyenda de Jacob y Raquel:

"Sete anos de pastor Jacob serviaLabao, pae de Raquel, serrana bela,mais nao servia ao pae, servia a ela,que a ela só por premio pretendia ... "

También en las versiones portuguesas Serpa logramomentos magníficos, como aquel de "Tu coronas misquince lustros":

"Tu coroas meus quinze lustroscom a cinta de teus bracos,com a cinta de tuas coxa s,com o perfume de teus labios,com a extase de tua alegrialucinante pelos lagosouro-brunho rubis profundos ... "

Tarea más difícil tiene que adelantarse con elfrancés, que Roberto domina casi a la perfección. Sinembargo, son quizás estos poemas, los del "FárragoQuinto Mamotreto" los que más se prestan a la traduc-ción a ese bello idioma. En uno de ellos, el "Poemadel Solitario" (cuya estanza X repite el bellísimo rito-rnelo "Venias de tan lejos que ya olvidé tu nombre") elmismo De Greiff versifica hermosamente en francés:

XXVI

Et moi ... je chante -poisson rouge-nu dans le globe de cristal(altier manoir et sombre bougede mon esprit paradoxal).Et .. .je m'en fous eje m'en fiche,glabre et serieux comme un fetiche ...(Pardon Mam 'zelle, pardon, Dame;moi, je suis clair comme la f1ammede vos yeux pers, vilaine biche .. .)

que le recuerda a uno los prodigios de estrofas amo-rosas pero irónicas y mal intencionadas (Ballades y Ron-deaux) que escribía Francois Villon (1431-1463), poetaentre medieval y renacentista, admirad ísimo por De Greiff.

Serpa logra también estrofas admirables, con hon-do sabor degreiffiano y villoniano, como la última de laCancioncilla "A que la cantes y recuerdes":

"Pour que tu chantes-Ie, et ... une secan de,á moi, tu t'arretes a penser:"Comment m'aimait Beremonde!"Et ... tu riras .. .Peut etre ... Jusqu'a pleurer ... "

o esa, de "remorí para renacer" (que el cambia a"yo remuriera para renacer") :

"J'amais un fois -je n'oublierai jamais,vivant ou mort- a cet etre,qui a son esprit de merveilleje remourais pour renaitre. "

En cuanto al alemán, mis conocimientos en esalengua son demasiado limitados como para poder ex-presar un juicio adecuado. Sin embargo, desde muytemprano en mi formación literaria he podido admirarlas profundas resonancias que brinda el idioma alemánde los clásicos, como en Heine o Rilke o la sonoridadde las Odas de Schiller, que he podido escuchar enrecitales de teatro durante mis cortas estad ías en Ale-mania. Nunca me olvido del breve poema del "Libro deHoras" de Rainer María Rilke traducido hermosamentepor Enrique Uribe White en su libro "Horas de Tata":


"Mein leben ist nicht diese steile Stundedarin du mich so eilen siehst.Ich bin ein Baum vor meinem Hintergrunde,ich bin nur einer meiner vielen Mundeund jener, welcher sich am frühsten schliesst.

Ich bin die Ruhe zwischen zweien Tónendie sich nur schlecht aneinander gewóhnen:denn der Ton Tod will sich erhóhn.

Aber in Dunklen Interval versóhnensich beide zitternd.

Und das Lied bleibt schÓn."

"No es mi vida, que veis, la abrupta hora,por la que voy con prisa vehemente.Soy un árbol que el ámbito avizora;soy una de mis bocas, solamente,la que opta por callarse con la aurora.

Soy calma entre dos notas que, acordadas,suenan solo al unisono pulsadas,pues la de muerte el tono alzara un tanto.

Mas en la oscura pausa sosegadasvibran juntas.

y surge, bello, el canto."

Esa resonancia de los eneasílabos degreiffianos sealcanza a percibir en la cancioncilla (Leidchen) "Tú co-ronas mis quince lustros" ("Du kronst meine fünfzehnJahrfünfte"), en la estrofa "Con el cíngulo de tus muslos":

"Mit dem Hüfthalter deiner Schenkel,mit dem Hüfthalter deiner Arme,mit dem Wunder-intercolumnio,mit dem Geschmack deiner Lippen ... "

y se siente también el ritmo en la estrofa, algomás libre, de "Amo aún, sueño aún, divago, pienso ... -No es oportuno todavía descansar" :

"Ich liebe noch, ich traume noch, ich schweife ab,ich denke.Es ist noch nicht gelegen, sich auszuruhen."

Con respecto al ruso, mi conocimiento de ese idio-ma es tan nulo que ni siquiera puedo identificar lasletras en cirílico que engalanan las traducciones deesta bella edición. Quizás para los no iniciados, comoyo, hubiera valido la pena poner al frente de cada versola pronunciación figurada, como lo he visto en autoresnorteamericanos que han traducido del ruso al inglés,y que aparecen en la edición final del libro.

Respecto a este último lenguaje el autor se ciñe ala advertencia que hace en general para sus traduccio-nes: "Hemos atendido preferentemente a la expresiónverbal del poeta, con su riquísimo y muy expresivovocabulario. Hemos sacrificado la rima a favor de lapalabra para no alterar el lenguaje del poeta y hemostratado, en lo posible, de conservar algo del ritmo origi-

nal". Y advierte que en alemán, inglés y ruso "hemosllegado a hacer versiones más en prosa poética queen verso" por ser menos afines al castellano en susintaxis. Además, en inglés debe ejecutar verdaderas"tours de force" para adaptarse a los giros y tiemposverbales algo anticuados que forman el lenguaje deDe Greiff. Sin embargo, logra verdaderos aciertos co-mo al comienzo de la primera "Cancioncilla" ("Notoques nada. Déjalo todo en su sitio ... "):

Don't touch anything. Leave everything in theirplace.Look at the marvelous rose, sign, symbol, emblem.

Lo mismo en la tercera estrofa de la que comienza"A que la cantes y recuerdes" :

"Love and sorrow in alternatingsequen ce live both, you and me.And it is the song, the eternal conflictBetween always and farewell.

El conflicto del ser ante la persistencia del tiempoaflora también en la segunda de las "Cancioncillas"("Amo aún, sueño aún, divago, pienso") :

llave still, I still dream, I digress.I think this is not even time to repose.

Ese "no es oportuno todavía descansar" es total-mente adjudicable a este brillante médico, psiquiatra,profesor universitario, escritor de profundos trabajosjurídicos y científicos y de amables recordaciones poéti-cas como la que nos brindara hace algo más de unaño. Superada una luminosa trayectoria científica yacadémica, se ha dedicado a extraer de su pluma pági-nas brillantes como las que ahora nos presenta. En él,como en su nunca bien lamentado hermano Fernando,fulge soterrada la poesía, que emerge de vez en cuan-do como ahora, para brindarnos estas magníficas ver-siones, fruto de su habilidad lingüística y su capacidadinvestigativa, pero que poseen en el fondo el toquepoético que supo imprimirles el inmortal maestro DeGreiff. Y que Roberto Serpa quiere proyectar a los cua-tro vientos para que en el mundo se sepa que en Co-lombia existió un poeta que alguna vez se definió a simismo en un soneto inmortal, cuyos cuartetos inicia-les serían también aplicables al erudito autor de estasversiones:

Poeta soy, si es ello ser poeta.Lontano, absconto, sibilino. Duralasca de corindón, vislumbre oscura,gota abisal de música secreta.Amor, apercibida la saeta.Dolor, en ristre lanza de amargura.El espíritu absorto en su clausura.Inmóvil, quieto el corazón veleta.


Instituciones de Excelencia

Hospital de Santa ClaraDiscurso en la conmemoración de los 60 años de su fundación

E s muy honroso y, por qué no decirlo, emo-cionante sobremanera para mí el haber sidodesignado para dirigiros la palabra en esta

sesión solemne en la que conmemoramos los primerossesenta años de la Fundación del HOSPITAL SANTACLARA de Bogotá.

En esta benemérita institución tuve el privilegiode iniciar, hace ya muchos años, mi carrera profesionaly ahora, cuarenta y cinco años después, tengo la opor-tunidad de presentar ante esta distinguida concu-rrencia, un resumen de su brillante historia dedicadaal bienestar de los tuberculosos y en general de lospacientes mas necesitados del país.

El doctor Eduardo Santos, por solicitud perentoriay emocionada de la Señora Lorencita Villegas deSantos, su esposa, quien en 1938, horrorizada des-pués de visitar en compañia de las damas de la LigaAntituberculosa Colombiana el Pabellón San Juan delos Barrios. destinado a los tuberculosos del HospitalSan Juan de Dios, le dijo, segun relato hecho por elSr. Presidente en su libro "Las Sombras Protectoras".que cito textualmente "éso no puede continuar así, Diosnos va a castigar a todos si no lo remediamos; yo nopodré volver a dormir tranquila si esa atrocidad notermina". En términos patéticos referia lo que habiavisto y exclamaba: " yo no he pedido nada, yo no quieronada, pero ésto sí, ésto sí!!. ..". El Presidente, honda-mente conmovido, le aseguró que ese mismo dia seprincipiaría el esfuerzo por realizar pronto lo que debie-ra hacerse. Y no se habló en el almuerzo de otra cosasino de proyectos y planes para el hospital.

El alma noble del Dr. Santos respondió de inme-diato y autorizó la planificación del hospital: el empujey la inmensa dedicación de la Señora, hicieron el resto.

EI16 de julio de 1942, en presencia del Presidentede la República. los Ministros del Despacho, el Arzo-bispo Primado de Colombia, la Presidenta y la Junta

Académico Dr. Gilberto Rueda Pérez*

Directiva de la Liga Antituberculosa se inaugura el tanesperado hospital, con una capacidad para 100 hom-bres, 100 mujeres y 50 niños.

Quince días despues se trasladaron los pacientesde San Juan de los Barrios al nuevo hospital. A pie,con sus escasas propiedades y dejando atras el infier-no que fuera su hogar durante tanto tiempo, frente ala mirada atónita de los curiosos de la calle 1a, llegarona instalarse. Personalmente doña Lorencita "cooperóen el traslado e instalación de los enfermos, a la organi-zación del hospital, por el cual desde el día en quenació de sus lágrimas hasta aquél en que gracias a laadmirable actividad oficial, quedó ya en pleno funciona-miento, no dejó de preocuparse un solo día". (Hastaaquí la cita textual del libro).

Históricamente el momento era propicio; ya en1866 la Junta Central de Higiene había dispuesto elaislamiento de los enfermos de TBC que se encuentranrecluidos en cuarteles o prisiones. En 1932 se habíacreado la Sección de Lucha contra la TBC. En 1936se funda el Departamento Nacional de Lucha contrala TBC. En 1937 por la Ley 20 se organiza la campañaAntiTBC Nacional. El 14 de febrero de 1939 se fundala Liga Antituberculosa Colombiana creada y presididapor nuestra benefactora.

Los llamados Pabellones de San Juan de los Bar-rios y de la Serpentina, así como los anexos a otroshospitales del país, por la falta de recursos, por la faltade elementos terapéuticos eficaces, ante la ignorancia,las consejas, las creencias y los temores atávicos depacientes y familiares, se convertían en sitios de reclu-sión y abandono, verdaderos "botaderos" de enfermostuberculosos que llegaban a constituirse en esos gru-pos apestados, incurables, contaminantes ... en suma,solamente comparables a los que hoy en día se haci-nan ante nuestros ojos en las grandes ciudades delmundo, incluyendo las nuestras, bajo el oprobio de la

Ex-Director del Hospital Santa Clara. Ex-Presidente de la Ac"rjp.mléi Nacional de Medicina.


drogadicción, el alcoholismo y el sida, a los que mentesobtusas, infrahumanas, denominan "desechables".

Sin embargo ya en 1882 Roberto Koch habíadescubierto el bacilo; ya Brehmer y Detweiler habianfundado los primeros Sanatorios en Alemania; ya Tru-deau habia abierto Saranac Lake en USA; ya existíanlas curas sanatoriales, el reposo, la alimentación balan-ceada, el neumotórax; ya había pues, recursos contrala enfermedad; ya Calmette y Guerin habian producidosu vacuna: ya Pasteur habia descubierto las bacterias;Ya Roentgen habia descubierto los rayos que llamó Xy que le dieron imagen interior al organismo humano;ya Laenec había aplicado su precioso estetoscopio altórax del paciente; ya Sauerbruch habia perfeccionadola toracoplastia; y ya Waksman estudiaba la aplicaciónde su milagro biológico: la Estreptomicina. Era pues elmomento apropiado para atacar de frente el mal yvencerlo. Y con ese propósito se fundó Santa Clara.

Puesto bajo la dirección eficiente y eficaz del Dr.Carlos Arboleda Díaz, tisiólogo, cirujano, emprendedor,paisa ...

Dotado de 200 camas para adultos y 50 paraniños, estas últimas con la colaboración de la LAC enun pabellón infantil inaugurado el 5 de agosto de 1942pocos días después del hospital, que se convirtió enmoderno hospital infantil de 3 plantas, hacia 1953, consalacuna y escuela primaria, dotado, dirigido y sos-tenido por la Liga hasta épocas relativamente recien-tes en que pasó a ser ocupado por la unidad de SaludMental del Hospital.

El cuidado de Enfermería fue encomendado a lasHermanas Vicentinas quienes hasta la década final delsiglo XX con su abnegación, dedicación, conocimien-tos y sobre todo amor, constituyeron el complementoperfecto para la parte científica, contribuyendo en formasignificativa al alto rendimiento de la institución.

Santa Clara ha sido, señores, centro de capacita-ción científica, universitario por antonomasia; por susaulas han pasado a lo largo de estos 60 años, la granmayoría de los profesionales de la tisiologia, al princi-pio, de la neumología después, y de la cirugía torácicasiempre, quienes le han dado luego luz y prestigio enesos campos a la Medicina Colombiana.

En sus aulas, a veces pobres y dispersas, hantranscurrido algún período de la formación de quienesejercen con rigor científico las disciplinas torácicas enColombia y algunos, con gran lujo, en el exterior. Suvinculación docente y universitaria se ha incrementadocon el correr de los años y así, de la clase opcional deTisiología que dictábamos al principio para alumnosde último año de la U.N, ha pasado a impartir ense-ñanza de pre y post grado en Neumología y Cirugíadel Tórax, Medicina Interna, Odontología, e InstrucciónTécnica en múltiples disciplinas paramédicas, a alum-nos de diversas facultades y escuelas nacionales.

Aquí, señores, se practicó la primera intervenciónde cirugia del tórax a los pocos dias de inaugurado,

aquí se hizo la primera neumonectomía, la primeralobectomía, las primeras resecciones segmentarias;aquí se aplicó por primera vez la estreptomicina, seintrodujo el ethambutol, la rifampicina, los tratamientosacortados, intermitentes. Aqui el paciente tuberculosodejó de ser un problema insoluble y un abandonado,para ser curado por la ciencia y, para servir a la comu-nidad a través de la enseñanza.

Transcurrido el tiempo, la experiencia de Madrása principios de los años 60, demostró que la TBC conlos medios terapéuticos actuales podía ser curada sinnecesidad de ese largo período de hospitalizaciónusual hasta entonces. Y Santa Clara evolucionandocon la época, abrió sus puertas a las enfermedadesgenerales, médicas y quirúrgicas a partir de 1977,conservando su tradicional dedicación a los procesostorácicos y muy particularmente a los pacientes tuber-culosos, tanto durante el breve período hospitalariorequerido por algunos de ellos, como durante su trata-miento ambulatorio por medio de un muy bien organi-zado programa de control de TBC.

Infortunadamente en Colombia, las tasas de inci-dencia de la TBC se han estabilizado en los últimosaños sin mostrar la línea descendente, acentuada quedebiera darse, lo cual constituye claro índice de lanecesidad de enfocar el programa de Control de TBCa nivel nacional, con todo el interés y el amplio arma-mentario de la Salud Pública, para tratar de evitar que,en el futuro inmediato, esa incidencia se vea incre-mentada en forma dramática por su conjugación conla nueva peste que invade al mundo: EL SIDA, comoestá sucediendo ya debido al abandono en que hanquedado los procesos de interés en Salud Pública, aconsecuencia del enfoque dado a ellos por el Sistemaactual de Seguridad Social en Salud.

Pocas, muy pocas son las personas que duranteestos sesenta años, han tenido el privilegio de dirigirlos destinos del Hospital y de imprimir, desde sus posi-ciones directivas y docentes, esa marca indeleble deeficiencia, de técnica, de estudio y de progreso queha caracterizado a Santa Clara. Ellos son:

Carlos Arboleda DiazCelso Jiménez CadenaAlberto Vejarano LaverdeJosé Antonio Varón RicoHumberto Janner RuizCelso Jiménez CadenaCarlos Herrera GalindoClaudia Cerón PazJuvenal RodasJaime Paez FrancoGilberto Rueda PérezAlonso Olarte R.Henry Tarazana F.Ramiro Barrera S.Milton Nuñez Paz

1942-511951-551955-561956-571957-581958-641964-751975-801980-861987-921992-941994-971998-200120012001 a la fecha


Este último es su actual Director, quien, con suequipo técnico de colaboradores, ha llevado al Hospi-tal a su presente, descollante estado.

Vale la pena mencionar otros, pocos, nombres depersonas que dejaron huella imperecedera en la vidadel Hospital:

Dr. José Pablo Leyva; la cátedra y la cirugía organi-zadas.

Dr. Gustavo Gómez Hurtado; pionero de la bron-coscopia y la patología pulmonar no tuberculosa, quienhoy nos acompaña.

El Profesor Ricardo Vargas Iriarte, al principio enla U.N, luego en la Javeriana, en el Hospital San Carlos,en la Academia Nacional de Medicina, a quien tuve elprivilegio de acompañar en la cátedra y luego, añosdespués, de reemplazar en la Academia.

El Profesor Alfonso Bonilla Naar, universitario,cirujano brillante, poeta, a quien sucedí en el Departa-mento Quirúrgico de este Hospital.

El Dr. Alfonso Díaz Amaya, médico, clínico porantonomasia, de quien recibimos inolvidables leccio-nes de vida y Medicina, quienes tuvimos la fortuna detrabajar con él, hoy nos acompaña.

El Dr. Camilo Schrader Fajardo, cirujano científico,continuador de la cátedra de Leyva, compañero detrabajo, quien nos dejó súbitamente mientras recorríala Europa de sus ancestros.

Los Dres. Jesús Maria Barragán y Arturo Villarrealquienes en la multitudinaria consulta externa orienta-ban con calidad el tratamiento ambulatorio.

Oscar Tonelli, anestesiólogo, pionero; y ArmandoSánchez, anestesiólogo, condiscípulo, quienes seanticiparon a la partida.

El Dr. Fidel Camacho Durán; profesor universitario,el mejor discípulo, quien ha superado con creces asus maestros, quien estaba al frente de la SudirecciónCientífica del Hospital durante la celebración de los50 años, con cuyo motivo editó y publicó el libro de"Enfermedades del Tórax", pilar de la enseñanza deesta materia.

El Dr. Jorge Restrepo Molina, impulsor de laeducación universitaria. Partió también.

Los doctores Pompilio Espinosa y Juvenal Baena,seguidores de la tradición de Gómez Hurtado.

y Agustín Castillo, neumólogo erudito, quienadornaba con sus conocimientos y actualizaciones

nuestras reuniones científicas, y quien en el extranjeronos representa con calidad.

y Humberto Gamboa, nuestro gran compañeroen la Consulta Externa, experimentado, eficiente.

y el Dr, Carlos Awad, distinguido neumólogo, ac-tual Subdirector Científico del Hospital, quien al frentedel programa de control de la TBC ha cumplido ycumple destacada labor humanitaria.

y los jóvenes y muy eficientes cirujanos doctoresHernando Russi y Jorge Brieva quienes nos reem-plazaron y nos superaron.

y muchos más, que se escapan a estas líneas ....y cómo no recordar a tantas personas que apor-

taron tánto a Santa Clara: Sor Margarita Martínez, laprimera; Sor Carmen Duque, de gratísima memoria;Sor Eugenia Botero, la abnegada enfermera de lospaciente quirúrgicos; Sor Marina Cortés, Sor Mariela,Sor Abigail y Sor Himelda y las Enfermeras profesio-nales que con su característico celo y conocimientos,constituyen la llave del éxito institucional; y nuestroseficaces capellanes con su tradición de servicio; ytantas personas vinculadas al Laborarorio Clinicoiniciado por el Dr. Jorge Santos y el Laboratorio dePatología, dirigido en principio por nuestro inolvidablecompañero Pablo García Infante, y actualmente conmano maestra por Paulina Ojeda.

y las auxiliares de Enfermería y las Instrumen-tadoras Quirúrgicas, y el Banco de Sangre, y el perso-nal Administrativo y las Damas Voluntarias de SantaClara, quienes inspiradas por la fundadora de la LigaAntituberculosa Colombiana. Doña Lorencita Villegasde Santos, de la cual provienen, y guiadas por señorastan prestantes como Blanca de Samper, Maruja deEsguerra, Carmen de Phillips, Yolanda de Dorado, LuzUribe Naranjo de Guerrero, y su actual Directora DoñaSilvia Merino De la Roche, quienes de acuerdo con elespíritu de la obra inmortal plasmada en la Capillacumbre de la cristiandad por la mano maestra deMiguel Angel nos recuerda el origen del hombre, desu compañera surgida de su tórax y del principio de lasolidaridad, iniciado por el hombre primitivo al cargarsobre sus hombros al herido, y prolongado en hospita-les que, como el Santa Clara, podrán invocar el peren-ne espíritu de la fundadora, y decirle al unísono conlos actuales miembros del personal de Santa Clara:hemos cumplido, Señora y cumpliremos.


Johns Hopkins:Calidad, excelencia y liderazgo

Una de las instituciones médicas más sobresa-lientes de Norteamérica y del mundo, que esa su vez escuela de medicina, es el Hospital

de Johns Hopkins, que ha cumplido ya 114 años y hacolocado un punto muy alto en el estudio, la enseñanzay la investigación en me-dicina. Lleva el nombrede una de esas personasricas y altruistas que,para suerte de la huma-nidad, destinan sus fortu-nas para beneficio delhombre, convirtiéndoseen patrones de la ense-ñanza, la cultura y lasciencias médicas.

Johns Hopkins, unejemplo de ellos, fue cuá-quero, banquero, solte-rón y multimillonario,quien decidió favorecercon su gran fortuna (7millones de dólares de la época), el desarrollo de unauniversidad a la cual le agregó un hospital y unaescuela de medicina que se distinguieran por su cali-dad, excelencia y liderazgo. Ese conjunto de centrosque hoy se llama Instituciones Médicas de JohnsHopkins, ha conformado brillantes y connotados pilaresen la educación y el desarrollo de la medicina norte-americana y del mundo entero. En casi todos losrincones del planeta tierra se encuentran médicos,biólogos, salubristas y enfermeras que han tenido elprivilegio de haberse entrenado en una u otra formaen las mencionadas instituciones.

La Universidad creada por el altruista Hopkinsabrió sus puertas en 1876, el Hospital en mayo de1889 y la Escuela de Medicina 4 años más tarde. Fuesu primer Presidente Daniel Coit Gilman, graduado enYale, donde fue profesor de geografía política en laSheffield Scientific School. Las labores iniciales deGilman incluyeron la visita que hizo en compañía de

Académico Ricardo Rueda González, M.O., EA.C.S.

John Shaw Billings, del Colegio Médico de Ohio, a loshospitales de enseñanza de Londres, Leipzig, Berlín,Viena y París que sin duda influyeron en el desarrollode la Universidad, la construcción del hospital y laselección del primer cuerpo profesora!.

La concepción visio-naria de su creador, fueque la docencia se hi-ciera en el Hospital y queestuviese fundamentadaante todo en la inves-tigación y en las cienciasbásicas; por esta razónsus primeros directoresestablecieron que los do-centes de estas materiaslaboraran de tiempo com-pleto y con salarios ade-cuados. También esta-bleció, por primera vezen Norteamérica, reque-rir para su ingreso un

grado más allá del bachillerato o "High school", el "bac-calaureate", que implica 4 años de preparación antesde iniciar los estudios médicos.

Así mismo, al abrir la Facultad de Medicina se dise-ñaron algunas reglamentaciones y programas. Cuandola Comisión Flexner revisó la educación médica enNorteamérica, anotó que Hopkins, con su Hospital yEscuela de Medicina constituía un modelo en medio demuchos centros de enseñanza anárquicos e incompe-tentes. La Comisión pudo establecer que Hopkins habíamarcado la ruta a seguir en la enseñanza de la medicinaen Norteamérica, pues se dió cuenta que era la escuelaque con firmeza introdujo la metodología de "aprenderhaciendo", y de que había sentado las bases de la inves-tigación clínica y del laboratorio. Más adelante imple-mentó el primer programa de residencia y entrenamientoformal de post grado, que hoy se encuentra a la ordendel día en muchos hospitales universitarios tanto depaíses desarrollados como en vía de desarrollo.


Un grupo de cuatro famosos médicos fue llamadoa la fundación del Hospital: Sir William Osler, internista;William Halsted, cirujano; William Henry Welch, pató-logo y Howard Atwood Kelly, ginecólogo.

"El mejor clínico, el mejor cirujano, el mejor patólo-go y el mejor ginecólogo", señaló alguna vez el doctorAristides A. Moll, en su momento Secretario de la Ofi-cina Sanitaria Panamericana.

Fueron tan importantes las contribuciones de es-tos personajes, que merece hacer de ellos los siguien-tes resúmenes.

Sir William Os/er nació en la población de BondHead, provincia de Ontario, Canadá, en 1849, en elseno de una de las más prominentes familias canadien-ses del siglo XIX. Hizo sus estudios primarios en elTrinity Col/ege de Taranta, para luego ingresar a laEscuela de Medicina de Mc GiII en Montreal, en dondeobtuvo su título de médico. Allí se encuentra comorecuerdo suyo la Librería Osleriana, que contiene granparte de su biblioteca (8.000 volúmenes) que conser-van con esmero y orgullo. En la misma ciudad trabajópor algunos años en el Hospital General, para luegotrasladarse en 1884 a la Universidad de Pensilvania,la más antigua de los Estados Unidos, donde se de-sempeñaba como docente, cuando fue llamado aHopkins para que se hiciera cargo de la Cátedra deMedicina y la Jefatura del Servicio, en donde impusola modalidad de "la enseñanza aliado de la cama delpaciente", haciéndose acreedor del cariño y admiraciónde cuantos con él estudiaron y aprendieron.

Osler defendía la práctica de la autopsia, puesconsideraba que el examen post-mortem es de lamayor importancia para reconocer los aciertos o lasequivocaciones en el diagnóstico. Se dice quepersonalmente practicó cerca de mil autopsias. No seconocían por la época los estudios aleatorizadosprospectivos, ni los controlados, ni los de análisis decasos, ni los metaanálisis, y así sus enseñanzas sebasaban en la cuidadosa observación clínica y la granexperiencia y conocimiento de las enfermedades.Como filósofo, que también lo era, decía: "No deseomás epitafio que la mera inscripción en mi tumba, queenseñé a mis alumnos medicina en las salas del hos-pital".

Definitivamente Osler había estudiado medicinainfluenciado por la Escuela de Edimburgo y Glasgow.En efecto, la Facultad de Medicina de Mc Gill, su almamater, fue fundada en 1821 primordialmente por esco-céses marcados con el sello indeleble de los grandesmédicos fisiólogos, anatomistas y cirujanos, John yWilliam Hunter. Pero también Osler conocía amplia-mente la medicina inglesa que se practicaba yenseña-ba en los hospitales Guy, StoBartholomew, StoThomasy el Hospital General de Londres, que había visitadoen 1874. Con los principios de la medicina de Edimbur-go y Londres siempre se desempeñó en forma admi-rable tanto en el ejercicio profesional como en laenseñanza. Tampoco desconocía las virtudes de lamedicina alemana y la francesa, pues estaba fami-

liarizado cOQlas obras de los alemanes Skoda y Roki-tansky y con las del famoso francés René Laennec, elmago de la auscultación e inventor del estetoscopio(1819), que inicialmente no era otra cosa que un cilin-dro de papel que conducía los ruidos del corazón desdela pared torácica del paciente a su oído.

Ante la Academia de Medicina de Nueva Yorkalguna vez decía: "En el método de enseñanza quepuede l/amarse natural, el estudiante comienza con elenfermo, continúa con el enfermo y termina sus estu-dios con el enfermo, utilizando conferencias comoherramientas y como medios que conducen a su fin.Enséñeles el modo de observar, suminístreles suficien-tes hechos qué observar, y así las lecciones saldránde los hechos mismos". También afirmaba "La buenapráctica clínica siempre es una mezcla del arte de laíncertidumbre con la cíencia de la probabilidad". Esmuy seguro que si Osler estuviese vivo hoy, principiosdel siglo XXI, estaría de acuerdo con D.L. Sackett, unode los pontífices de la medicina basada en la evidencia,quien en 1996 anotaba que esta nueva estrategia esla integración del saber y la experiencia médica, conlo mejor de la evidencia disponible en la literatura cien-tífica, y que tal evidencia jamás reemplazará a la habi-lidad y la experiencia clínicas.

Su contribución a la literatura médica fue verdade-ramente extraordinaria. El libro "Principios y prácticade la medicina", cuya primera edición aparecida en1892 alcanzó una acogida impresionante. Veintiseismil ejemplares llegaron a manos de médicos en mu-chos lugares del mundo. Este texto verdaderamentemagistral se concentra básicamente en la clínica yapenas menciona algunos aspectos del empleo dealgunos medicamentos, que por la época no eran sufi-cientemente conocidos. Tampoco en éste incursionaen los auxiliares de diagnóstico que muy poco se em-pleaban y que más tarde se fueron desarrollando. Enmil páginas cuidadosamente redactadas y documen-tadas, cubre los tópicos más relevantes de la épocacomo las enfermedades infecciosas y reumáticas,afecciones digestivas, respiratorias, patología de losconductos glandulares, enfermedades del riñón, siste-ma nervioso y músculos. Intoxicaciones, obesidad yotros. Fue de los primeros en señalar que el manejode la apendicitis debe ser eminentemente quirúrgico.

Otra de las obras más impactantes de su autoríaes a no dudarlo "Aequanimitas", cuya primera ediciónfue lanzada en 1904. Es una hermosa recopilación deconferencias dictadas y discursos pronunciados endiferentes e importantes escenarios como el Club His-tórico de Johns Hopkins, Universidad de Pensilvania,Escuela Militar de Washington, Escuela de Medicinade Mc Gil/, Asociación Médica Británica de Montreal,Asociación Médica de New Haven, Biblioteca Médicade Bastan y otros. Los temas son variados y las des-cripciones y comentarios apasionantes. "El médico yla enfermera". "El maestro y el estudiante". "El cirujanomilitar". "La medicina en la magna Inglaterra". "Loslibros y los hombres". "La medicina del siglo XIX" y


Doctores Welch, Halsted, Osler y Kelly

muchos otros. Este magnífico y clásico libro debe ocu-par un lugar destacado en la biblioteca de todo médi-co, cualquiera sea su especialidad o tipo de trabajo.

Sir William Osler, luego de largos años de perma-nencia en Hopkins, en donde alcanzó la categoría deProfesor Honorario, se trasladó en 1905 a la Univer-sidad de Oxford para ocupar con brillantez durante 14años el cargo de Profesor Real de Medicina y estandoallí vivió la tragedia de la muerte de su hijo durante laI Guerra Mundial en los campos de batalla de Yprés,Bélgica, que supo sobrellevar con dignidad y resigna-ción. Su vida se extinguió víctima de neumonía, el 29de diciembre de 1919, una década antes de que elprimer antibiótico fuera descubierto por Fleming en suLaboratorio del Hospital StoMary's de Londres.

La grandeza de un personaje se traduce de variasmaneras: en actos, pensamientos y palabras. En todasellas Osler dejó un recuerdo imborrable.

Debido a su esfuerzo, el legado del altruista JohnsHopkins se convirtió, en buena parte gracias a él, enun vivero de clínicos, investigadores e innovadores, alpasar de un simple hospital a un centro de estudio ycultura de la más alta calidad. Así la medicina de losEstados Unidos llegó a su mayoría de edad.

El sucesor de Osler en Hopkins fue cuidadosa-mente seleccionado. Luego de un detenido análisisde los candidatos, el nombramiento recayó en LewellysF. Barker, quien había ingresado al Hospital años atráscomo profesor de anatomía, y se destacaba como unprofundo conocedor de las ciencias básicas. Es de ad-vertir que el candidato de Osler era William S. Thayer,formado por él y que se desempeñaba como ProfesorAsociado de Medicina. Pero el Consejo Directivo, conel argumento de que era necesaria la presencia de unprofesor que hiciera énfasis en las ciencias básicasen la enseñanza de la medicina, ratificó sus preferen-cias por Barker.

Harvey Cushing, varios años después de su falle-cimiento, escribió una magnífica biografía del gran pro-fesor de medicina, tal vez la mejor documentada delas varias escritas y publicadas.

William Stewart Halsted nació en Nueva Yorken 1852 en el seno de una familia distinguida yeconó-micamente pudiente. Habiendo terminado sus estudiosen una selecta escuela privada de su ciudad natal,quiso ingresar a la Universidad de Yale para realizarsus estudios médicos. Allí, no se sabe por qué no fueaceptado, pero logró ingresar al College of Physiciansand Surgeons en Nueva York, afiliado a la Universidadde Columbia, en donde obtuvo su grado de Doctor enMedicina para luego hacer su entrenamiento comocirujano en el Hospital Bellevue en la misma ciudad.

Después de varios años de exitosa práctica quirúr-gica en Nueva York, viajó a Europa, y en Viena sedesempeñó como uno de los asistentes de Billroth,famoso cirujano de vías digestivas. Los años siguientespermaneció en Alemania, en donde se benefició delas enseñanzas de hábiles y connotados cirujanos deese país como Volkmann, Kaposi, Chiari, Zukerkandly otros. Terminó sus estudios en el Viejo Continentevisitando en Suiza a Hermann Kocher, el virtuoso dela cirugía y enfermedades del tiroides, con quien hizouna profunda amistad que perduró por muchos años.

En 1883 se produjo la selección del cirujano quedebía asumir el cargo de Profesor y Jefe del Departa-mento de Cirugía del Hospital de Johns Hopkins. Enprimera instancia fue llamado Sir William Macewen,destacado cirujano de Glasgow, sucesor de Lister,quien en un principio aceptó la designación, pero quemás tarde declinó por no parecerle adecuadas las con-diciones de trabajo y su remuneración. John ShawBilings y William Henry Welch, quienes conformabanel comité de selección del recién nacido hospital, invita-ron a Halsted, de 36 años, quien ingresó a Hopkinscomo Profesor Asociado, para más tarde, en 1889,ocupar la jefatura de cirugía que ejerció hasta 1922,año de su fallecimiento.

Sus preferencias quirúrgicas eran la mastectomíaradical, el reparo de las hernias inguinal y crural, lacirugía del aneurisma y la tiroidectomía. Insistía en laradicalidad de la cirugía del cáncer de seno y la impor-tancia de extirpar el tumor en un solo bloque, lo que asu juicio evitaba las recurrencias locales. Ideo la inci-sión que lleva su nombre, que permite ser radical enla extirpación y a su vez el vaciamiento ganglionar dela axila. Incursionó con frecuencia en la cirugía gas-trointestinal, en la que también sobresalió diseñandouna técnica de sutura para las anastomosis intestinalesque así mismo lleva el nombre de Halsted.

Alexis Carrel (1873-1944), afamado cirujano fran-cés, Premio Nobel de Medicina en 1912, "en recono-cimiento por su trabajo sobre la sutura vascular ytrasplante de vasos sanguíneos y órganos", alguna vezanotaba que Halsted era la figura más prominente desu época en la cirugía de los Estados Unidos deAmé-rica. Los historiadores señalan que cuando su madre


padeció de un piocolecisto, sus discípulos no se atre-vieron a operarla y así él asumió la responsabilidad yle practicó la colecistectomía, salvándole la vida ypermitiéndole vivir 3 años más.

Incursionó también Halsted en la anestesia convir-tiéndose en uno de los pioneros de la anestesia tron-cular con cocaína. Cuando siendo muy joven trabajabacomo cirujano en el Centro de Medicina Ambulatoriadel Hospital Roosevelt de Nueva York, inició sus pri-meros ensayos infiltrando los troncos nerviosos consoluciones de cocaína y así pudo establecer que sí eraposible utilizar la anestesia regional. Aplicaba la soluciónanestésica inyectada en el plexo braquial y el nerviotibial posterior y así lograba realizar cirugías en losmiembros superior e inferior. Así mismo propuso lautilidad de infiltrar la cocaína en la piel como anestésicolocal. La manipulación frecuente del alcaloide lo lleva ala adicción a este, lo que le motivó varias hospitalizacio-nes y curas para combatirla. También fue adictó a lamorfina. William H. Welch, su gran amigo y compañerode labores en el hospital, fue quien, con empeño yverdadero sentido de la amistad, logró la rehabilitacióndel célebre personaje y así rehacer su reputación.

En sus lecciones de Fundamentos de la Cirugíaseñalaba que los tejidos poseían una resistencia natu-ral contra la infección, pero que ésta disminuía consi-derablemente cuando se efectuaban bruscas manipu-laciones durante el acto quirúrgico. Recalcaba siemprea sus discípulos en la suave manipulación de los teji-dos, la cuidadosa hemostasia, el empleo de finas sutu-ras y el buen afrontamiento de los bordes a suturarevitando que éstos queden tensionados. Ideó unapinza arterial señalada con su nombre para cumplircon los preceptos de cuidadosa hemostasia y mínimomaltrato tisular. Les enseñaba también que un buenconocimiento de la anatomía y la fisiología del órganoa operar, eran fundamentales para realizar correcta-mente un procedimiento quirúrgico.

Durante sus cotidianas intervenciones quirúrgicas,observó que su asistente miss Carolin Hampton, mástarde su esposa, presentó una seria dermatitis de con-tacto en manos y brazos, producto del empleo de solu-ciones antisépticas preparadas a base de bicloruro demercurio para el lavado quirúrgico. Halsted acude en-tonces a la casa Good Year Rubber Company de Chi-cago, para que le confeccionara unos guantes decaucho y así proteger las manos de su asistente asícomo las suyas y de sus ayudantes. Nacieron entonceslos guantes de cirugía que en poco tiempo se difundie-ron por todo el mundo, haciéndose su uso obligatoriopara todo el personal que practica la cirugía. Halsteddurante su vida activa como cirujano y profesor, entrenóun gran número de residentes que más tarde fueronfamosos. Uno de ellos fue Harvey Cushing, quienanotaba en alguna oportunidad que su maestro eraun verdadero "profesor de profesores". Cushing se hizomás tarde neurocirujano. Cuando estudiaba medicinaen Boston ideó la "Ether chart" para llevar el registrodel pulso y la respiración durante la operación, para

luego estab~cer el control de la presión sanguíneadel paciente en el quirófano. Se hizo famoso en 1910por la descripción del síndrome que lleva su nombre,de adiposis de la cara, cuello y tronco, hirsutismo, es-trías cutáneas, distrofia sexual, debilidad muscular ehipertensión, presentes en el adenoma basófilo de lahipófisis con hiperfunción suprarrenal.

Todos los años Halsted se ausentaba por un tiem-po de sus responsabilidades en el hospital para viajara Europa, con el propósito de visitar hospitales yami-gos cirujanos del Viejo Continente. Allí se enteraba delos nuevos desarrollos de la cirugía europea y a suvez informaba a sus colegas de los adelantos en losEstados Unidos. Su gran fama como hábil cirujano lonutría de una numerosa y selecta clientela a quiencobraba jugosos honorarios por sus intervenciones.Se cuenta que una colecistectomía practicada porHalsted costaba US $ 10.500 de esa época. En 1919William Stewart Halsted presentó una fístula biliar quele fue operada con algún éxito, pero en 1922, fue rein-tervenido por el mismo problema y falleció 24 horasdespués a causa de una neumonía nosocomial. Sevivía la era preantibiótica.

William Henry Welch, apodado "Popsy", deorigen irlandés, nació en 1850 en Norfolk, Conn. en elseno de una familia que contaba con varios médicosrurales; su padre, el abuelo paterno y dos tíos. Contabacon seis meses de vida cuando falleció su madre, yasí, su abuela materna asumió su crianza y formaciónreligiosa además de enseñarle las primeras letras. Mástarde, de 13 años, se matriculó en la Escuela Militarde Winchester, en donde permaneció por algún tiempopara luego ir al Yale College donde culminó sus estu-dios primarios en 1870.

Hizo sus estudios médicos en el Columbia Collegeof Physicians de Nueva York en donde se graduó en1875. Viajó a Europa y en Estrasburgo estudió histo-logía con Waldeyer, química con Hoppe-Seyler, yexá-menes post mortem con von Recklinghausen. Luegoen fisiología con Ludwig y Kronecker en Leipzig, ypatología con Cohnheim en Breslau. También trabajóaliado de Koch y de Ehrlich. A su regreso a los EstadosUnidos llegó a Nueva York, donde fue nombrado profe-sor en Bellevue Hospital Medical College, en dondeorganizó el primer laboratorio experimental de patolo-gía de Norteamérica. Es de anotar que esta decisióncontrarió significativamente a su padre, quien aspirabaque su hijo médico regresara a ayudarle en sus laboresde médico rural. Los historiadores señalan que Welchdurante su estadía en la Gran Manzana se aficionóapasionadamente a la ópera y a visitar galerías de artey museos. Cuando Welch se encontraba en Alemaniaconoció a John Shaw Billings, quien se dio cuenta quesus calidades científicas y humanas, eran las necesa-rias para pertenecer al cuadro de fundadores del nuevohospital que se proyectaba en Baltimore.

Fue el primero de los "cuatro grandes" en ser llama-do a la Fundación del Hospital de Johns Hopkins paraocupar el cargo de Profesor y Jefe del Servicio de Pato-


logía y bacteriología, en donde se desempeñó en formaadmirable al punto que, cuando se fundó la Escuela deMedicina en 1893, fue designado como su primerdecano y miembro del Comité de Admisiones, encarga-do de seleccionar los profesores que se requerían parael trabajo docente. Su amistad y admiración por Halstedlo llevó a invitarlo a ocupar el cargo de Cirujano y Jefedel Departamento de Cirugía. También contribuyó confirmeza en la aceptación de Howard A. Kelly comoginecólogo y Jefe del Servicio de Ginecología.

La consagración al estudio y a la investigación lollevó a descubrir en 1891 el agente de la gangrenagaseosa, un germen anaerobio Gram positivo, quellamó "C/ostridum welchii", en la nomenclatura modernadenominado como "C/ostridium perfringens", hallazgoque no solamente le dio un gran prestigio personalsino que, en la época, llevó al Hospital de Hopkins a lagloria y el respeto de la comunidad científica del mun-do. El producto de muchas de sus investigaciones sebasaban en los exámenes post mortem en los que, enasocio con sus discípulos, tomaba muestras de secre-ciones para estudio bacteriológico, y de tejidos paraser procesados y luego examinados al microscopio.

Durante sus años de dedicación exclusiva y tiem-po completo en el centro hospitalario que ayudó a orga-nizar y dirigir, fue un dinámico administrador, lograndola estructuración de la Escuela de Salud Pública de laque fue su primer director; el Departamento de Historiade la Medicina y la Biblioteca que hoy lleva su nombre,que fue apoyada por la Fundación Rockefeller, paracuya formación seleccionó los principales textos médi-cos de autores norteamericanos y europeos. En 1920fundó el "American Journal of Hygiene", el rnás impor-tante en su género en norteamérica, así como el Jour-nal for Experimental Medicine.

Su inquietud por servir a la humanidad lo condujoen la Primera Guerra Mundial a cuidar las condicionessanitarias de los cuarteles de los soldados norteame-ricanos destacados en el frente de combate, con el gradode Coronel de la Armada. Este trabajo como médicomilitar lo animó a participar con gran entusiasmo en laorganización de la Cruz Roja Internacional. Presidióimportantes sociedades científicas, muchas de las cua-les fundó, como la Asociación Americana para el Avancede la Ciencia, la Asociación Americana de Patólogos yBacteriólogos, la Asociación Americana de Historia dela Medicina y otras. Recibió cerca de treinta gradoshonorarios y muchas condecoraciones y medallas.

Se retiró de la Jefatura en 1930 habiendo cumplidolos 80 años de edad y lo sucedió en su cargo WilliamG. Mac Callon, quien se destacaba como uno de losgrandes investigadores en malaria que por la épocaazotaba extensos territorios de su país. Falleció plenode gloria y honores, trabajando en Johns Hopkins, enabril de 1939 de un carcinoma de las vías digestivasque le habían diagnosticado e intentado intervenir unaño antes.

Simón y James Thomas Flexner escribieron en1941 una hermosa biografía del personaje que titula-

ron: "Wil/iam Henry Welch and the Heroic Age of Ameri-can Medicine".

Howard Atwod Kelly, también como Welch, erade ascendencia irlandesa y perteneciente a una familiade profundas convicciones religiosas. Leía la Biblia adiario. Cuando llegó a su mayoría de edad, su madre leobsequió una bella edición de ésta que ocupaba el lugarmás importante de su nutrida biblioteca. Nació en Cam-den, Nueva Jersey, en febrero de 1858 y fue el últimode los cuatro fundadores de Johns Hopkins en serrequerido para iniciar las labores asistenciales y acadé-micas del nuevo hospital. Durante sus estudios deprimaria en la Universidad de Pensilvania, se destacabapor su gran afición a las ciencias naturales y al estudiode los idiomas, francés, italiano, español y latín. Igual-mente se distinguió por la gran dedicación al piano.

Inició muy joven sus estudios de medicina en 1877,también en la Universidad de Pensilvania, en donde elprograma docente era extremadamente estricto. Laescuela contaba con excelentes instalaciones, sofisti-cados laboratorios de química, histología y patología,lo que permitía a los estudiantes una sólida preparaciónen las ciencias básicas. Además tenía un cuerpo deprofesores de la más alta calificación tales como Jo-seph Leidy de anatomía; Richard A. Penrose de obste-tricia y enfermedades de la mujer; John Ashurs decirugía, y William Goodel de ginecología. Esta escuelade medicina fue la primera que se abrió en los EstadosUnidos de manera formal en 1763. Le siguieron el King'sCol/ege, más tarde Universidad de Columbia en 1767,Y luego Harvard en 1782. Su gran dedicación al estudioy la investigación motiva a sus compañeros de clase,en 1880, a elegirlo presidente de curso. En mayo de1882 recibió con honores el título de médico, para iniciarsu entrenamiento de post grado en el Hospital deKensington, cerca de Filadelfia, en donde se aficionó ala ginecología médica y quirúrgica, así como a la carreradocente que lo llevó a alcanzar el título de Profesor dela Universidad de Pensilvania.

Por la época se practicaban muchas intervencio-nes quirúrgicas en las residencias de los pacientes,en donde se habilitaban los quirófanos en el comedorque era desinfectado días antes con aerosoles de ácidocarbólico. Los historiadores señalan que Kelly practi-caba intervenciones en estos lugares en los que traba-jaba con Mrs. Hellen Wood, una enfermera a quienhabía entrenado como su asistente (instrumentadora).En 1833, en Kensington, funda el Hospital Kelly paraMujeres, uno de los primeros en los Estados Unidosdedicados únicamente a la obstetricia y enfermedadesde la mujer, que años después fue incorporado al Hos-pital de Kensington para mujeres. Sus preferencias qui-rúrgicas estaban en la cirugía vaginal y fue quien ideólos puntos de Kelly, que colocaba en la unión uretro-vesical para la corrección de la incontinencia urinariade esfuerzo, así como las pinzas hemostáticas quellevan su nombre, ampliamente empleadas todavía pormuchos cirujanos. Pero también sobresalió en la ciru-gía por vía abdominal, desarrollando una técnica de


útero-suspensión (histeropexia), en la que fijaba el fon-do uterino a la cara posterior de la pared abdominal.

En 1893 sus inquietudes científicas le llevaron adesarrollar el cistoscopio de aire (distendía la vejigacon aire), lo que le permitía no solamente visualizar elinterior de la vejiga sino también catete rizar los ureterescolocando la paciente en posición genupectoral. Lasexperiencias en este campo las publica en asocio conCurtis F. Burnam en el libro titulado "Diseases of theKidneys, Ureters and Bladder", en 1914 y así se cons-tituyó en uno de los pioneros de la urología femenina.

Cuando fue llamado a Johns Hopkins en 1889 adesempeñarse como Profesor Asociado de Gineco-logía, tenía 33 años de edad, era ya un especialistade gran fama tanto en Norteamérica como también enalgunos círculos científicos de Europa. Sus preocupa-ciones eran la asepsia y la antisepsia. Insistía a susalumnos en el cuidadoso lavado de manos y aseo delas uñas que iniciaba con una solución de permanga-nato de potasio, luego con una solución de ácido oxáli-co que después lavaba con agua; finalmente cubríasus dedos con una tela previamente tratada con solu-ción de ácido carbólico, que también recomendabapara la desinfección del instrumental.

Uno de sus destacados discípulos, William T.Howard, anotaba que en la sala de cirugía, Kelly primerodaba lectura a la historia clínica y los exámenes de labo-ratorio, para luego formular un diagnóstico y una pro-puesta de intervención quirúrgica. Antes de iniciar lacirugía, miraba el reloj de pared del quirófano para esta-blecer la hora de iniciación del procedimiento, y seleccio-naba dos de sus asistentes para que llevaran el conteode las compresas. Howard recuerda que el acto quirúrgicode Kelly era "un libro abierto", que sus intervencioneseran audaces, limpias, y que siempre les explicaba hastael más mínimo detalle, cómo debía hacerse y por qué.

Kelly siempre mantuvo la posición de que la gine-cología debía ser una especialidad eminentementequirúrgica y que por consiguiente debía anexarse a lacirugía general y no a la obstetricia, tésis que fue defen-dida también por sus eminentes discípulos Tomas S.Cullen, más tarde su sucesor, y Richard W. TeLinde;así que la ginecología con Kelly y la obstetricia con elfamoso John W. Williams, en Hopkins, permanecíanseparadas. En 1950, Georgeana Seegar Jones, porentonces directora de la sección de endocrinologíaginecológica, presentó un proyecto de integración quepermaneció dormido por años hasta 1964, en que sevio la conveniencia de la fusión, estableciéndoseformalmente el Departamento de Obstetricia y Gineco-logía, a la cabeza del cual fue puesto, Allan C. Barnes.

Un buen número de libros publicó Kelly durante suexitosa trayectoria: "The vermiform appendix and itsdiseases", 1905; "Gynecologic and abdominal surge-ry", dos volúmenes en asocio con Charles P. Noble,1908-1909; "Dr. Kelly's Medical Gynecology"; "Opera-tive Gynecology"; "Myomata of the uterus" en asociocon Cullen, en 1909 y varios otros de la más alta cali-dad. En las revistas de la especialidad de los Estados

Unidos y de la Gran Bretaña, aparecían con frecuenciapublicaciones del ilustre ginecólogo, que siempre fueronbien comentadas por su profundidad y claridad.

A sus 80 años, por obvias razones, dejó la cirugía,pero continuó siendo un ginecólogo médico importante.Presentaba frecuentes episodios de infecciones respi-ratorias y al iniciar el año 1943 cuando contaba con85 años mostraba ya una notoria decadencia física. El12 de febrero de ese año, con los diagnósticos de ure-mia y neumonía, fue internado en el Hospital UnionMemorial de Baltimore, en donde falleció unas pocashoras antes que su esposa, quien se encontraba re-c1uída en habitación contigua y muriera, posiblementepor una falla multisistémica de la edad avanzada.Luego de una sencilla ceremonia religiosa el Dr. Kellyde Hopkins, fue sepultado junto con su esposa en elCementerio de Woodlawn de la misma ciudad. En sumemoria la sección de oncología ginecológica delfamoso hospital se llama Kelly Oncologic Service. Unode sus amigos, el doctor Rudolph Matas, de NuevaOrleans, dijo a su fallecimiento: "Una vida con seme-jante actividad, tan vasta y fructuosa, no necesitapremiarse para coronar sus logros. El doctor Kelly hacreado su propio monumento el cual está construidosobre fundamentos que son tan indestructibles comola roca de los tiempos".

Este breve resumen de la vida y obra de los "cuatrograndes" del Hospital y Escuela de Medicina de JohnsHopkins, lleva a concluír que todos ellos reunían enforma más que satisfactoria la calidad, la excelencia yel liderazgo que siempre han distinguido al famosoconjunto de centros que hoy denominan "The JohnsHopkins Health System".

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Obituario

Académico Carlos Alberto Tafurt Muñoz

El pasado 18 de julio falleció en Bogotá el médicode origen payanés Carlos Alberto Tafurt Muñoz,quién dirigió la sección de endocrinología del

Hospital Militar Central por varias décadas. Tafurt egre-só de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-nal en 1960, época en la que combinó los estudios demedicina con las actividades y preocupaciones socia-les, como fue común en los universitarios de la época.Después de trabajar como residente en el Hospital SanJuan de Dios de Bogotá durante año y medio en losservicios de patología y medicina interna, viajó aAlemania donde por seis años trabajó como residentede medicina interna y luego de endocrinología en loshospitales universitarios de Leipzig, Berlín (Universidadde Humboldt) y Dusseldorf, donde se certificó comoespecialista. A su regreso a Colombia trabajó desde1968 en el departamento de medicina interna del Hos-pital Militar, como jefe de la sección de endocrinología.Fue un verdadero experto en análisis in vitro con radio-

Académico Alfredo Jácome Roca

isótopos e instaló sus propias técnicas de radioinmu-noanálisis mucho antes de que estas estuvierandisponibles comercialmente.

Durante el tiempo de su vinculación hospitalaria,hizo varios cursos largos de entrenamiento de postgra-do en el exterior, como el de radioinmunoanálisis enLima, Perú, el de estudios científicos en endocrinologíaen las universidades alemanas de Ulm y Dusseldorf, yotro en Londres en los meses finales de 1976; tambiénfue con una beca para estudios hormonales en laClínica Mayo y posteriormente volvió a Berlín. Su graninterés en el orden yen la disciplina -quizás en partedebido a su trabajo en un medio castrense- hizo quesu orientación política girara hacia conceptos de dere-cha moderada. Realizó numerosos estudios de estan-darización de pruebas hormonales in vitro conradioisótopos, entre las que recordamos las de proges-terona, gastrina, gonadotrofina coriónica y estriol,cuyos resultados se presentaron en congresos nacio-nales. Publicó también varios trabajos en revistas inter-nacionales indexadas, donde demostró sus habilidadesclínicas y químicas, en el laboratorio de hormonas, don-de constituyó un grupo de médicos y de bioquímicos,como la doctora Ruth de Estrada. Entrenó varios endo-crinólogos que ejercen exitosamente en la capital yfue presidente (y miembro honorario) de la AsociaciónColombiana de Endocrinología. En 1982 ingresó comomiembro correspondiente a la Academia Nacional deMedicina.

El doctor Tafurt era enfático en sus posicionescientíficas, aunque no dogmático. Serio en sus plantea-mientos, le gustaba polemizar; era también algo irónicoen sus comentarios, consciente como era de laseriedad de sus investigaciones. En los últimos añosuna enfermedad de tipo neurológico había reducidonotoriamente sus capacidades, que coincidieron consu posterior retiro del Hospital Militar, donde cierta-mente dejó una estela de prestigio por su dedicacióncientífica.


Indicaciones a los Autores

1. La revista Medicina, órgano oficial de la AcademiaNacional de Medicina de Colombia, publica artículosde interés para los médicos, originados en diversasdisciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a 1;:revista. Su reproducción total o parcial debe contar conla aprobación del editor y dar crédito a la publicaciónoriginal.

3. Los trabajos deben ser entregados a la revista, sedede la Academia, Bogotá, Colombia, en un original enpapel blanco tamaño carta empleando una sola caradel papel, con tinta negra y a doble espacio, guardandoun margen izquierdo de 4 cm, y en medio magnéticoen programa word 4.0 o posterior.

4. Cada componente del trabajo debe iniciarse en unanueva página de acuerdo con la siguiente secuencia:Página del titulo, resumen y palabras claves; texto; resu-men en inglés (summary) si es el caso, agradecimientos,bibliografía, tablas (cada tabla en página separada consu titulo y notas) y leyendas para las figuras.

5. En la primera página se incluye el titulo, corto y querefleje el contenido del articulo, el nombre del autor ysus colaboradores con los respectivos titulas académi-cos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciarlos propósitos del estudio o la investigación, los proce-dimientos básicos, los hallazgos principales y lasconclusiones.

7. A continuación del resumen deben suministrarse entre3 y 10 palabras claves o frases cortas que servirán paraelaborar el indice anual de materias.

8. El texto debe incluir introducción, material y métodos,resultados y discusión: las abreviaturas deben expli-carse y su uso, limitarse.

9. El resumen en inglés (summary), debe contener losmismos puntos del resumen original.

10. La bibliografia se numera de acuerdo con el orden deaparición de las citas en el texto y se escribe a dobleespacio.a. En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre

del autor y sus colaboradores (si son más de cincopuede escribirse, después de los tres primeros, etal. o «y col.»); titulo completo del articulo; nombre dela revista abreviado según estilo del Index Medicus;año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

b. En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos losautores; título del libro; edición; ciudad; casa editora;año, páginas inicial y final.

c. En caso de capitulas de libros: Apellidos e inicialesde los autores del capitulo; titulo del capítulo; autoreso editores del libro; título del libro; edición; ciudad;casa editora; año; páginas inicial y final.

d. En todo caso debe procurarse que la bibliografíaincluya el mayor número posible de citas de autorescolombianos, tanto si sus publicaciones hanaparecido en el extranjero como si están en laspáginas de revistas nacionales. La omisión de esterequisito puede causar el rechazo del artículo.

11. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y debenllevar numeración arábiga de acuerdo con el orden deaparición.a. El titulo correspondiente debe estar en la parte su-

perior de la hoja y las notas en la parte inferior. Lossimbolos para unidades deben aparecer en el enca-bezamiento de las columnas.

b. Las fotografias, dibujos y esquemas se denominanfiguras, se enumeran según el orden de aparición ysus leyendas se escriben en hojas separadas. Alfinal de las leyendas de las microfotografias se debeindicar la coloración y el aumento utilizados.

c. Si son fotografías deben tener nitidez y contrastesuficientes para lograr una buena reproducción. Lasfotografías en color se envían en transparencias de35 mm. En el marco se escribe el número de ordeny la fecha en borde superior derecho que indique laposición correcta.

d. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados encartulina blanca o papel vegetal con tinta china, iden-tificados con su número de orden en la parte inferior.

e. Si una figura o tabla ha sido previamente publicadase requiere el permiso escrito del editor y debe darsecrédito a la publicación original. Si se utilizan foto-grafías de personas, éstas no deben ser identifi-cables; en caso contrario, debe obtenerse el permisoescrito para utilizarlas.

f. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitarel número de figuras y tablas.

12. El Comité Editorial seleccionará como principal de cadanúmero aquel trabajo que merezca destacarse por sucalidad y su importancia.

13. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos quecontienen una completa revisión de los adelantos recientesocurridos en un campo especifico de la medicina.

14. Presentación de casos son los trabajos destinados adescribir uno o más casos que el autor considere deinterés especial; debe constar de resumen, descripcióndetallada del caso y discusión. Su extensión no debeser mayor de 12 páginas a doble espacio y se aceptaun máximo de 5 ilustraciones. El resumen en inglésdebe colocarse al final.

15. Las cartas al editor son comentarios sobre algún mate-rial previamente publicado por la revista, u opinionespersonales que se consideren de interés inmediato parala especialidad; en este caso la comunicación debe llevarun título. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginasa doble espacio y no se acepta más de una ilustración.

16. La revista publica también trabajos sobre Historia de laMedicina, otros temas culturales y piezas literarias, ajuicio de la Comisión Editorial. Deben presentarse conlas mismas caracteristicas de presentación impresa, endisquete y de ilustraciones que se dan para los trabajoscientificos.

17. La revista no asume responsabilidad por las ideasexpuestas por los autores.

18. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será:Medic (Ac. Col).


Miembros de la Academia Nacionalde Medicina de Colombia

Lista de Académicos por orden de Antigüedad

Miembros Honorariosresidentes en Bogotá

Juan Di DoménicoManuel Elkin PatarroyoPablo Gómez MartinezMario Camacho PintoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge Garcia GómezFernando Tamayo OgliastriHumberto Rosselli QuijanoAndrés Rosselli QuijanoAlberto Albornoz-PlataJ. Hernando OrdóñezHernando Groot LiévanoCarlos Plata MújicaRoso Alfredo Cala Hederich

Miembros Honorarios porLey 02 de 1979 Ex MinistrosAlejandro Jiménez ArangoAlfonso Ocampo LondoñoAntonio Ordóñez PlajaJosé Maria Salazar BuchelliAlfonso Jaramillo SalazarMaria 1. Forero de SaadeGabriel Riveros Dueñas

Miembros Honorariosresidentes fuera de Bogotá

Gabriel Velásquez PalauCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuillerminGobind KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo Liinás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José YunisAntonio Fernández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaDonato Alarcón SegoviaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De La FuenteEnrique WolpertVictor A. Politano

Nubia MuñozSherwin B. NulandSaulo Klahr

Miembros de Númeroresidentes en Bogotá

Jorge Cavelier GaviriaValentín Malagón CastroAlfonso Tribin PiedrahítaAdolfo De Francisco ZeaGilberto Rueda PérezAlberto Vejarano LaverdeJosé Félix Patiño Restrepo*Alvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaSigfrido Demner TepperAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaJosé Mora RubioEnrique Núñez OlarteEfraím Otero-Ruiz*Jaime Quintero EsguerraRicardo Rueda GonzálezMario Sánchez MedinaGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Fernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo Liinás CeledónGustavo Malagón LondoñoAlvaro Caro MendozaCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaCarlos Rey LeónRoberto De Zubiría C.Roberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribinGustavo Cristo SaldivlaAlberto Amaris MoraJaime Herrera PontónAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancisco J. Henao PérezAntonio Ucrós CuéllarErnesto Andrade PérezÁlvaro Rodríguez GamaGabriel Carrasquilla G.Álvaro Moncayo MedinaJaime Fandiño Franky

* Tienen por Ley 02/79 derecho al titulo de Miembro Honorario.

Miembros de Númeroresidentes fuera de Bogotá

Fernando Torres RestrepoJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasGuillermo López EscobarIsaias Arenas BuenahoraGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Caraballo GracíaJaime Eraso LópezLuis Eduardo Vargas Rocha

MiembrosCorrespondientes

residentes en BogotáFernando Gómez RivasCarlos F. Corredor P.Roberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Ca macho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataEnrique Constantin JiménezErnesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo De Zubiría C.Hernando Matiz CamachoHernando Abaúnza OrjuelaJaime Campos GarridoEduardo Alvarez PeñalosaJaime Emilio Wiesner DuránRicardo Salazar LópezJosé D. Cardona AriasMarta Lucía Tamayo F.Jaime Eduardo Bernal V.Diego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Iglesias GamarraAntonio Carlos Jaramillo 1.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel OrticocheaEduardo Londoño SchimmerEduardo Arenas ArchilaEduardo Jaramillo CarlingFrancisco Núñez LeónAugusto Peñaranda SanjuánCarlos Roberto Silva M.Gustavo Restrepo Uribef\lario Bernal Ramírez

Revísta MEDICINA - Vol. 25 No. 2 (62) - Agosto 2003

Miembros Correspondientesresidentes fuera de Bogotá

Hugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D'AlessandroGustavo Román CamposGilberto Ángel MejíaAndrés De Francisco SerpaJorge Pardo RuizAlvaro Dueñas LehmannMagdalena Serpa de CavelierRoberto Franco Sáenz

Miembros CorrespondientesExtranjeros

Rafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé Maria PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos F.Francisco José MardonesJosé Botella LiusiáHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio CeitlinRolando Calderón VelascoNorman 1. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo Barboza

Miembros AsociadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlAlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesInés Durana SamperAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.María Mercedes Durán de V.Beatriz Suárez de SarmientoAlberto Gómez GutiérrezSonia Echeverri de PimientoEdmond Chediak Atia

AsesoresJosé Gregorio PachónJosé Fernando CardonaMauricio Pérez

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Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo del Atlántico Capítulo del Tolima Capítulo Alberto Franco Vélezde Norte de Santander Alvaro Gómez Iza

Presidente: Presidente: Carlos Alberto IsazaAcad. Jaime Castro Blanco Luis Eduardo Vargas Rocha Presidente: Alfonso Jaramillo

Ciro Jurado Guerrero Luis Alberto Marin GómezEduardo Acosta Bendek Jorge Arbeláez Jiménez José Antonio MárquezGabriel Acosta Bendek Yesid Arciniegas Arango Joaquin Abello Peñaranda Ricardo Mejia IsazaGuillermo Acosta Ossio Teófilo Bajaire Villa Germán Alvarez Entrena Juan Carlos Mesa E.Carlos A. Barrera Guarín Roberto Bonnet Salazar José Antonio Assaf Elcure Alberto Orduz SuárezRafael Bermúdez Bolaños Carlos Eduardo Cepeda G. Musa Brahim Sus Carlos A. Orrego GómezJosé Ignacio Casas S. Eduardo De León Caicedo Carlos Castro Lobo Alvaro Ossa HenaoLuis José Escaf Jaraba Fernando Espinosa Tovar José Eustorgio Colmenares Rodrigo Posada TrujilloHumberto Espinosa Taboada Josué Gómez Arbeláez Alvaro Contreras Ochoa Eduardo Ramirez VallejoHugo Flórez Moreno Angela González de Rivera Gregario Coronel Becerra Luis Fernando Restrepo A.Carlos Hernández Cassis Hernando González Murcia Julio Coronel Becerra Fabio Salazar JaramilloCarlos A. López Pinto Eduardo Kairuz Kairuz Alberto Duarte Contreras Julio E. Sánchez ArbeláezJosé María Gari Jesús María Lozano Rondón Germán Durán Avendaño Ehumir Téllez MartínezFuad Muvdi Chahin Jorge Enrique Lozano B. Rafael Fandiño Prada Emmanuel Tirado-PlataNayib Narváez Utria Julio Alfredo Lozano G. IIse Hartman de Yáñez Alberto Villarreal ArjonaRamiro Parías Burgos Ramiro Lozano Neira Mario Izquierdo Sandoval Abel Villegas BoteroFuad José Rumié Fakini José Gregorio Mesa Azuero Luis Fernando Luzardo M.Daniel Valiente Cabeza Gustavo Montealegre Lynet Mario Mejía Diaz Capítulo de NariñoFernando Vásquez Ojeda Alvaro Niño Espinosa Manuel José Palau CastañoMano Zurek Mesa Hernando Olaya Avila Oscar Antonio Parada P. Presidente:Julio Posada Moreno Anastasio Pinilla Carvajal Carlos 1.Peñaranda Gómez Ricardo Armando ZaramaTeobaldo Coronado Hurtado José Vicente Rengifo M. Pedro León Peñaranda L.Juan Pablo L1inás Jairo Sánchez Torres José Manuel Pinzón Rojas Wladimiro Alvarez H.

Juan Agustín Ramírez C. Gustavo Camargo VegaCapítulo de Santander Capítulo del Huila Pablo Emilio Ramírez C. Andrés Díaz del Castillo G

Fidoly Rangel Rozo Jaime Eraso LópezPresidente: Presidente: Rafael Daría Rolón Duarte Luis Adalberto Eraso MuñozJorge L. Peña Martínez Jaime Humberto Trujillo B. Edgar Salgar Villamizar Gonzalo Ricardo Guzmán M.

Fernando Silva Carradine Jorge Eduardo Hidalgo A.Roberto Serpa Flórez Antonio Acevedo Angel Jorge Uribe Calderón Ulpiano de Jesús HinestrosaCarlos Cortés Caballero Héctor Alonso Suárez Hernando Villamizar Flórez Luis Eduardo Martínez S.Germán Duarte Hernández Julio César Alvarez Q. Jesús Alfonso Rebolledo M.Jaime Forero Gómez Luis Alberto Amaya Vargas Capítulo de Risaralda Gerardo Luna SalazarGermán Gamarra H. Edgar Arboleda Correa Luis Carlos Moncayo N.Hernando García Gómez Jaime F.Azuero Barrero Presidente: Néstor Eduardo MoncayoGerardo González Vesga Nelson Alberto Castro T. Fabio Salazar Alvaro Fernando Sanzón G.Gustavo Pradilla Ardila Antonio María Cortés Segura Eduardo Trujillo ErasoElio Orduz Cubillos Ricardo Cortés Gómez Jorge Luis Aldana Fabio David Urbano BuchelliEdmond Saabi S. Oscar Luis Fernández Armando Arciniegas R. Rafael Villota VillotaLuis Ernesto Téllez Mosquera Dorian Gutiérrez Liftch Alvaro Ardila Otero César G. Arroyo ErasoMyriam Serrano Arenas Germán Liévano Rodríguez Héctor Arteaga Pacheco Hernán Eraso RojasArnulfo Rodríguez Cornejo Hernando Liévano P. Edgar Beltrán Salazar Miguel Santacruz Guerrero

Ricardo Liévano Perdomo Jaime Botero Mejía Leonardo Malta RodríguezCamilo Perdomo Perdomo Juliana Buitrago Jaramill(; Bernardo Ocampo MartínezHernando Piedrahíta María Cristina Cardona de M. José María Corella HurtadoLuis Augusto Puentes M. Humberto Dunoyer E. Luis Carlos Moncayo S.Miguel Javier RiveraRaúl Darío Rodríguez A.Fravio Vargas Tovar


Academias Regionales

ACADEMIA DE MEDICINA Iván Jiménez Guzmán Apolinar Hoyos Fortich Aurelio López BurbanoDE MEDELLlN Carlos Lerma Agudelo Emilio Juan Bechara Guillermo López Guarnizo

Humberto Martínez Urre Alfredo Macia Santoya Hernán López RamírezPresidente: Mario Melguizo Bermúdez Uriel Mathieu Fortich Jaime Márquez ArangoDario Córdoba Palacio Darío Monroy Acosta Mario Mendoza Orozco Rafael Marulanda Villegas

Alejandro Morales Vélez Alvaro Monterrosa Castro Darío Mejía GutiérrezMiembros Honorarios Luis Carlos Ochoa Ochoa Darío Morón Díaz Orlando Mejía RiveraJuan C. Aguilar A. Vilma Piedrahíta de Mejía Adolfo Pareja Jiménez Gabriel Ocampo LondoñoRodrigo Angel Mejía Marco A. Ramírez Zuleta Pedro Pérez Rosales Mario Orozco HoyosOriol Arango Mejía Gonzalo Restrepo Arango Claudio Pérez Santana Jorge Raad AljureLuis Germán Arbeláez M. Marcos Restrepo Isaza Aníbal Perna Maceo Jorge Vargas GonimaGustavo Calle Uribe Luis C. Rodríguez Alvarez Alvaro Ramos Olier Samuel Villegas EstradaLuis Alberto Correa Cadavid Hugo Trujillo Soto Ramiro Tenorio Tuirán Horacio Villegas VillegasJorge Delgado Giraldo Carlos Santiago Uribe Uribe Raúl Vargas MorenoOscar Duque Hernández J. Iván Vargas Gómez Alberto Zabaleta Lombana MiembrosGustavo Isaza Mejía Jorge Vasco Posada CorrespondientesGuillermo Latorre Restrepo Juan Pedro Velásquez P. Miembros Gabriel Arce LondoñoAntonio Lopera Montaño Ramiro Vélez Ochoa Correspondientes Angela María Botero BoteroJosé Hernán López Toro Hernando Vélez Rojas Jaíme Ambrad Bechara Eduardo Buitrago GarcíaLucía Márquez de Gómez Pablo Robles Vergara Edwín Maza Anaya José Miguel Cárdenas MuñozAlberto Mesa Vallejo Alejandro Vélez Hoyos Ricardo Segovía Brid Gilberto Echeverry MejíaDarío Mesa Upegui Carlos Alberto Uribe Uríbe Antonio Soto Yances Octavio García IsazaIván Molina Vélez Hernando Taboada Támara Darío Gómez GómezSamuel Muñoz Duque Juan Zapata Olivella Aldemar Gómez AguirreAlfredo Naranjo Villegas ACADEMIA DE MEDICINA Francisco González LópezGonzalo Pérez Montoya DE CARTAGENA Octavio Henao CastañoHernán Pérez Restrepo ACADEMIA DE MEDICINA Gustavo Isaza MejíaArturo Pineda Giraldo Presidente: DE CALDAS Armando Llano SierraHernando Posada González Guillermo Valencia Abdala Felipe Marulanda MejíaTomás Quevedo Gómez Presidente: Eduardo Mejía RojasAntonio Ramírez González Miembros Honorarios Norman Ramírez Yusti Gastón Méndez T.Angela Restrepo Moreno Elías R. Macía Santoya Dora Inés Molina de S.Iván Restrepo Gómez Roberto Ambrad Domínguez Miembros Fundadores Bernardo Ocampo TrujilloAlberto Robledo Clavijo Carlos Barrios Angulo de Número Colombia Quintero de P.Mario Robledo Villegas Hernando Castellón García Aquileo Asmar Orozco Oswaldo Restrepo GarcíaPedro Turo Celis Francisco Haydar Ordage Ernesto Gutiérrez Arango Heinrich Seidel VillegasIgnacio Vélez Escobar Luis Yarzagaray Jesús Montes Sáenz Ramiro Sierra PérezJaime Botero Uribe Gonzalo Ríos Naranjo Manuel Vanegas GalloGonzalo Pérez Montoya Miembros de Número Gerardo Saffon Buitrago Jairo Villegas MejíaEfraím Upegui Acevedo Antonio Ambrad Domínguez Jaime Villegas Velásquez

Roberto Ambrad DomínguezMiembros de Número Jaime Barrios Amaya Miembros de Número ACADEMIA DE MEDICINASantiago E. Acebedo A. Manuela Berrocal Revueltas Oscar Acebedo Ferrer DEL VALLE DEL CAUCACarlos Arturo Aguirre M. Benjamín Blanco Martínez Hernando Alzate LópezTiberio Alvarez Echeverri Juan Burgos Arteaga Cecilia Correa de Ramírez Presidente:Humberto Aristizábal G. Boris Calvo Del Río Antonio Duque Quintero Gilberto AngelVíctor Bedoya Muñoz Luis Caraballo Gracia Jaime Raúl Duque QuinteroAlberto Betancourt Arango Carlos Cruz Echavarría Gerardo Echeverry García Carlos Alberto AcevedoGermán Campuzano Amaya Edilberto De la Espriella F. Enrique Giraldo Botero Fortunato AljureAlvaro Cardona S. Miguel Faciolince Jahir Giraldo González Servio Tulio ErazoJ. Mario Castrillón Montoya Jaime Fandiño Franki Iván Giraldo Londoño Oscar GutiérrezRamón Córdoba Palacio Miguel Ghisays Ganem Heriberto Gómez Sierra Ney GuzmánGiovanni García Martínez Aquiles González Di Filipo Evelio Gómez Mejía Antonio MontoyaFernando Gartner Posada Roberto Guerrero Figueroa Javier Guzmán Mejía Saulo MuñozCésar A Giraldo Giraldo Heli Hernández Ayazo Zamarino Jaramillo Gallego Marco A. ReyesFrancisco Javier Jaramillo O. Francisco Herrera Sáenz Oscar Jaramillo Robledo Vladimir Zaninovic


academia nacional de medicina - vol. 25 no. 2 (62) agosto - 2003 vol 25... · 2011-03-14 ·...

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