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ACADEMIA DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO-SP
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA E BANCO DE SANGUE
DANIELLA APARECIDA ALVIM SILVEIRA
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME
Uberlândia-MG, 2012
DANIELLA APARECIDA ALVIM SILVEIRA
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME
Trabalho de Conclusão do Curso apresentado
ao Curso de hematologia e Banco de Sangue
da Academia de Ciência e Tecnologia de São
José do Rio Preto-SP, para obtenção do título
de Especialista em Hematologia e Banco de
Sangue.
Uberlândia-MG, 2012
DANIELLA APARECIDA ALVIM SILVEIRA
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME
Trabalho de Conclusão do Curso apresentado
ao Curso de hematologia e Banco de Sangue
da Academia de Ciência e Tecnologia de São
José do Rio Preto-SP, para obtenção do título
de Especialista em Hematologia e Banco de
Sangue.
Uberlândia-MG, ____ de _______________ de 2012.
Aluna: Daniella Aparecida Alvim Silveira
Dedico este trabalho à Deus por ter me
oferecido a oportunidade de viver e evoluir a
cada dia. À minha mãe e demais familiares
pelo apoio e carinho oferecidos em todo
momento de minha vida e principalmente
neste.
AGRADECIMENTOS
À Deus em primeiro lugar, por minha vida família e amigos.
Aos meus pais, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
A todos os professores da Academia de Ciência e Tecnologia pelos inúmeros ensinamentos e
orientação.
“Quem procura ter sabedoria ama a sua vida,
e quem age com inteligência encontra a
felicidade.”
(Provérbio: 19,8)
RESUMO
A anemia falciforme é a doença genética e hereditária monogênica mais comum no Brasil. A
causa da doença é uma mutação de ponto (GAG>GTG) no gene da globina beta da
hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S(HbS).
Esta pequena modificação estrutural é responsável por profundas alterações nas propriedades
físico-químicas da molécula da hemoglobina no estado desoxigenado que se denominam
falcização. Os sintomas da anemia falciforme são crises vaso oclusivas provocadas pelo
bloqueio do fluxo sanguíneo e pela falta de oxigenação nos tecidos, dores articulares, fadiga
intensa, úlceras nas pernas,palidez e icterícia. O diagnóstico da anemia falciforme envolve
análises comuns da rotina laboratorial, exames de imagem como raios X simples, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e cintiligrafia, e técnicas específicas como a
eletroforese de hemoglobina e o teste de falcização.
PALAVRAS-CHAVE: Anemia falciforme. Doença. Sintomas. Diagnóstico.
ABSTRACT
Sickle cell anemia is a genetic disease and monogenic hereditary most common in Brazil. The
cause of the disease is a point mutation (GAG> GTG) in the beta globin gene of hemoglobin,
causing an abnormal hemoglobin, called hemoglobin S(HbS). This small structural
modification is responsible for profound changes in the physicochemical properties of the
hemoglobin molecule in deoxygenated state that denominate sickling. Symptoms of sickle
cell vaso-occlusive is caused by blockage of blood flow and lack of oxygen in tissues, joint
pain, intense fatigue, leg ulcers, jaundice and pallor. The diagnosis of sickle cell anemia
involves common analyzes in our laboratory, imaging tests such as X-rays simple, computed
tomography, magnetic resonance and cintiligrafia, and specific techniques such as
hemoglobin electrophoresis test and sickling.
KEYWORDS: Anemia sickle. Disease. Symptoms. Diagnosis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Ressonância magnética de coluna lombar de paciente com anemia
falciforme 14
Figura 2. Ressonância magnética de coxas 15
Figura 3. Ressonância magnética de joelho esquerdo 15
Figura 4. Ressonância magnética de coluna lombar 16
Figura 5. Radiografias simples da coluna lombar (Antero-posterior e torácica
(perfil)) 16
Figura 6. Ressonância magnética do quadril direito 17
Figura 7. Síndrome de mão-pé 18
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 FISIOPATOLOGIA 11
3 DIAGNÓSTICO 13
3.1 Diagnóstico Laboratorial 13
3.2 Diagnóstico por imagem 14
3.3 Diagnóstico Diferencial 18
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
10
1 INTRODUÇÃO
A presença de uma hemoglobina anormal – hemoglobina S(HbS) – implica
necessariamente numa alteração estrutural da molécula hemoglobínica , que modifica a
morfologia do eritrócito quando submetido a condições específicas “in vitro” ou “in vivo,”
apresentando-o com aspecto de meia lua ou foice. A presença de HbS poderá constituir uma
situação patológica definitiva , dependendo de hetero ou homozigotia.Ao configurar entidade
patológica definida, caracteriza-se por anemia hemolítica de evolução crônica , hereditária
,peculiar aos negros,embora presente em mestiços e indivíduos de cor branca.Manifestada
clinicamente por sinais de anemia de tipo hemolítico, crises dolorosas osteo-articulares e
abdominais, manifestações circulatórias centrais e periféricas e úlcera de perna.
A HbS, característica das desordens falciformes, é o resultado de uma mutação que
ocorre no gene regulador da seqüência de aminoácidos que formam a cadeia globínica beta.
Na posição 6 da cadeia o aminoácido ácido glutâmico é substituído pelo aminiácido
valina.Esta mutação faz com que a HbS formada apresente características físicas e químicas
diversas da HbA que, em determinadas condições, resultarão no processo de falcização.
11
2 FISIOPATOLOGIA
Em nível molecular, a simples substituição do ácido glutâmico pela valina na posição
6 da cadeia globínica beta resulta num marcado decrécimo da solubilidade de HbS, quando
ela é desoxigenada, levando a formação de polímeros.
A HbS polimerizada distorce o eritrócito. Da forma originalmente bicôncava ele se
torna alongado, assume a forma característica de foice e produz uma série de eventos que
encurtam a sobrevida da célula e impedem seu fluxo na microcirculação.
Esta alteração estrutural da molécula da hemoglobina altera a sua carga elétrica, a
qual quando desoxigenada forma cristais alongados (tactóides) que levam a forma em foice do
glóbulo vermelho, voltando ao normal quando reoxigenada. Esses cristais estirados no sentido
longitudinal provocam rididez e distorção dos eritrócitos, fazendo com que os mesmos sejam
retirados da circulação pelas células retículo-endoteliais, diminuindo assim a sua média é,
conseqüentemente, aparecendo o quadro de anemia. A forma alterada do eritrócito facizado
também dificulta sua passagem na microcirculação, podendo levar à obstrução de pequenos
vasos e a conseqüente hipóxia e necrose do tecido adjacente, principalmente quando em
tecidos com pouca circulação colateral e vasos com circulção término-terminal.
É uma doença encontrada na áfrica Central e Ocidental, com muita freqüência na
raça negra, mas tem distribuição cosmopolita. Tem caráter genético autossômico recessivo e é
comum em ambos os sexos.
O nome de doença falciforme é usado genericamente para os casos de anemia
falciforme, forma homozigótica (HbSS) ou párea as formas heterozigóticas mistas, em
combinação com outras hemoglobinas (HbAS, HbSC, HbSD, HbSO e com a beta-talassemia).
A forma homozigótica da doença é chamada anemia falciforme e é representada pelo
genótipo HbBs/HbBs. O quadro anêmico se inicia durante os primeiros meses de vida,
quando a hemoglobina F passa a ser substituída pela hemoglobina S. Há aparecimento de uma
anemia hemolítica crônica, com icterícia de grau variado, ocorrendo “crises” de modo
imprevisível, mas muitas vezes desencadeadas por infecções intercorrentes. Os tipos de
“crises” mais comuns são:
→ Crise Oclusão Vascular
→ Crise de Sequestração
→ Crise Aplástica
12
Outras complicações como síndromes como a síndrome da dor torácica aguda,
devem ser lembradas, além das úlceras nas pernas, micro-infartes nas retinas e insuficiência
renal.
13
3 DIAGNÓSTICO
O quadro clínico da doença homozigótica é característico e leva rapidamente a
suspeita disgnóstica. A anemia é do tipo hemolítico e o exame do esfregaço sanguíneo,
mostrando hemácias falciformes, confirma o diagnóstico. É importante a identificação do tipo
de hemoglobina alterada, principalmente em algunas casos para diagnóstico de síndrome
mista.
Nos exames laboratoriais encontra-se anemia, reticulocitose, presença de corpos de
Howell- Jolly nos eritrócitos, eritroblastos orto e policromáticos, além de hemácias falcizadas,
leucocitose, plaquetose, elevação das bilirrubinas (principalmente do tipo indireto) e
hemoglobina S (em níveis de 85-100%)
A hemoglobina situa-se entre 5 e 11 g/dl. A anemia é normocítica e normocrômica,
mas com grande variabilidade no tamanho e na forma das células.
A eletroforese da hemoglobina documentará a presença de HbS. Apesar do
predomínio da HbF, a presença de HbS já é notada ao nascimento, inclusive no teste do
pezinho com a tecnologia atual.
O diagnóstico pré-natal é feito pelo exame do DNA de uma biópsia de vilosidade
coriônica ou de células obtidas à amniocentese.
No estudo radiográfico dos ossos, pode-se encontrar lesões típicas da doença.
3.1 Diagnóstico Laboratorial
Baseia-se nos achados do hemograma, que mostra a presença de anemia do tipo
hemolítico, na prova de falcização dos eritócitos e na eletroforese de hemoglobina, que revela
a variante HbS.
Em geral, o mielograma mostra hipercelularidade, com aumento da série vermelha
muito acentuada. Nas crises de aplasia medular, há hipocelularidade global do material
medular.
O hemograma pode revelar aumento de leucócitos e de plaquetas, dependendo da
presença de infecção. Há alterações qualitativas dos eritrócitos como policromasia,
poiquilocitose, anisocitose, pontuação basófila, corpúsculos de Howell-Jolly, eritroblastos
circulantes e hemácias alongadas, lembrando já as formas de foice.
É importante o diagnóstico pré-natal dessa hemoglobinopatia, feito durante o
primeiro trimestre de gestação. É utilizada a técnica de recombinante ADN em células do
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líquido amniótico ou das vilosidades coriônicas, que permite o reconhecimento dos genes da
cadeia beta da globina (beta A, normal ou beta S da anemia falciforme). Desse modo pode ser
evitado o nascimento de indivíduos homozigótico (HbSS).
3.2 Diagnóstico por Imagem
Os exames de raios X simples, a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são importantes para o estudo e o diagnóstico de lesões ósseas ou viscerais nos
pacientes.
O fenômeno de falcização, que leva ao infarto ósseo (Figuras 1 e 2) e à osteonecrose,
é responsável pelas principais alterações ósseas descritas na anemia falciforme. Essas
alterações podem ser observadas na radiografia simples já na faixa dos 6 meses aos 2 anos de
idade. Em torno dos 6 anos de idade esses infartos passam a ocorrer na porção tubular dos
ossos longos.
Figura 1. Ressonância magnética de coluna lombar de paciente com anemia falciforme
Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
Na Figura 1 é demonstrada a ressonância magnética de uma coluna lombar de
paciente com anemia falciforme, seqüência em T1 no plano sagital. Hipossinal difuso da
medula óssea dos corpos vertebrais compatível com hiperplasia medular reativa, e depressões
centrais de alguns platôs vertebrais (“vértebra em H”).
15
Figura 2. Ressonância magnética de coxas
Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
A Figura 2 apresenta a ressonância magnética de coxas, sequências ponderadas em
T2 nos planos axial e coronal. Aumento do sinal (edema) dos músculos vasto lateral e bíceps
femoral da coxa esquerda, além de alteração do sinal da medula óssea do fêmur deste lado,
caracterizando infarto muscular e infarto ósseo.
O infarto crônico aparecerá, na radiografia simples, como calcificações grosseiras na
medula óssea (Figuras 3, 4 e 5) e em órgãos parenquimatosos como o baço.
Figura 3. Ressonância magnética de joelho esquerdo
Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
A ressonância magnética de um joelho esquerdo é demonstrada na Figura 3, tendo
sequência ponderada em T2 no plano sagital e em T1 pós-contraste axial. Área geográfica
com hipossinal central e alto sinal perifericamente na metáfise distal do fêmur, que não sofre
realce após injeção endovenosa do meio de contraste, compatível com infarto medular.
16
Figura 4. Ressonância magnética de coluna lombar
Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
A Figura 4 apresenta a ressonância magnética de coluna lombar, sequências
ponderadas em T1, T2 e T1 pós-contraste no plano sagital. Hipossinal difuso da medular
óssea dos corpos vertebrais na sequência ponderada em T1. Áreas focais nos corpos vertebrais
de L3 e L4 com hipossinal em T1, hipersinal em T2 e sem realce após injeção endovenosa do
meio de contraste, compatíveis com infartos medulares.
Figura 5. Radiografias simples da coluna lombar (Antero-posterior e torácica (perfil))
Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
É evidenciado na Figura 5 radiografias simples da coluna lombar (Antero-posterior)
e torácica (perfil) e depressão central dos platôs vertebrais (aspecto denominado “vértebra em
H”).
A necrose epifisária (Figura 6), mais comum na cabeça do fêmur e do úmero no
adulto, só será notada na radiografia simples em fase mais avançada. Na radiografia de coluna
17
vertebral, um achado característico da anemia falciforme é a chamada vértebra em “H”, em
que se observa achatamento da porção central dos platôs vertebrais.
Figura 6. Ressonância magnética do quadril direito
Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
A ressonância magnética do quadril direito na Figura 6 demonstra seqüências
ponderadas em T1, T2 e T1 pós-contraste no plano coronal. Hipossinal difuso na medular
óssea na sequência ponderada em T1. Área geográfica de hipossinal em T1, hipersinal
heterogêneo em T2, com realce periférico após injeção do meio de contraste endovenoso,
compatível com osteonecrose da cabeça femoral.
Em crianças com menos de 4 anos de idade (particularmente entre 1 e 2 anos), as
crises vasooclusivas, freqüentemente, ocorrem nos pequenos ossos das mãos e dos pés
(síndrome mão-pé).
As radiografias iniciais são freqüentemente normais. Em aproximadamente 10 dias,
periostite com neoformação óssea subperiosteal é tipicamente evidente (Figura 7). Há também
afilamento cortical e uma aparência moteada da medular óssea.
18
Figura 7. Síndrome de mão-pé
Fonte: Fonte: YANAGUIZAWA, 2008
A Figura 07 se depara com uma radiografia simples de uma criança com 11 meses,
portadora de anemia falciforme e com queixa de dor e edema nas mãos e pés que demonstram
períostite nos metacarpos e metatarsos.
Atualmente, a Ressonância Magnética (RM) é o método de escolha para a pesquisa
de osteonecrose em fase aguda, identificando essas alterações ósseas muito mais
precocemente do que o Rx.
O exame por cintilografia pode, precocemente, detectar osteonecrose e infarto
ósseo, utilizando-se do tecnécio 99m. A cintilografia com gálio ou leucócitos marcados pode
detectar focos de osteomielite, diagnóstico diferencial do infarto agudo à RM.
3.3 Diagnóstico Diferencial
É importante o diagnóstico diferencial da HbSS, homozigótica, com a forma
heterozigótica HbAS, assim como associações da variante S com outras hemoglobinas
anormais – HbSC, HbS/thal (talassemia), HbS-D.
O diagnóstico diferencial entre as hemoglobinopatias com teste de falcização positivo
(síndromes falcêmicas ou falciformes) não é fácil. Baseia-se na morfologia dos eritrócitos
circulante e, principalmente, no estudo eletroforético da hemoglobina.
Eritrócitos alongados e células em alvo são freqüentes na forma homozigótica HbSS.
Na associação HbSS/thal chama a atenação o grande número de hemácias em alvo e a
hipocromia acentuada destas.
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A eletroforese de hemoglobina, feita rotineiramente em ph alcalino, mostra a variante
HbS, com mobilidade diferente da hemoglobina A. Outras hemoglobinas anormais podem ter
migração eletroforética semelhante à da HbS, sendo necessária a realização do teste em
condições técnicas diferentes, para se obter a diferenciação.
20
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LICHTMAN, M. A.; BEUTLER, E. J., THOMAS, et al. Manual de Hematologia de
Williams. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
LORENZI, T. F. Manual de Hematologia: Propedêutica e Clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
NAOM, P. C. Hemoglobinopatias e Talassemias. São Paulo: Sarvier, 1997.
VERRASTRO, T; LORENZI, T. F.; NETO, S. W. Hematologia e Hemoterapia:
Fundamentos da morfologia, fisiologia, patologia e clínica. São Paulo: Atheneu, 2005.
YANAGUIZA, W. A. M.; TABERNER, G. S.; CARDOSO, F. N. C; NATOUR, J.;
FERNANDES, A. R. C. Diagnóstico por imagem na avaliação da anemia falciforme.
Revista Brasileira de Reumatologia, v. 48 nº 2, São Paulo, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-
50042008000200007&lang=pt.> Acesso em: 10 mar. 2012.