ABORDAGEM ABORDAGEM NUTRICIONAL DA CRIANÇANUTRICIONAL DA CRIANÇAPORTADORA OU EXPOSTA PORTADORA OU EXPOSTA

AO VÍRUS HIVAO VÍRUS HIV

PROF. ANA LÚCIA PIRES AUGUSTOUNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

O VÍRUS HIVRetrovírus:- Camada lipídica externa com glicoproteínas- Capa protéica (PTN p24)-2 cadeias de RNA- Enzimas para a replicação – transcriptase reversa e a integrase

Replicação viral• Ligação da GP 120 com

receptores da membrana da célula alvo (CD4+)

• Vírus penetra no citoplasma, liberando o seu genoma – transformado pela transcriptase reversa em uma molécula de DNA

• DNA formado é acoplado ao material genético da célula alvo

• O vírus se utiliza da carga cromossômica da célula para se replicar

Ação do vírus após colonização das células CD4+

Um dos mais difíceis de serem combatidos

• O HIV desativa genes que mantêm a homeostase intracelular;• Bloqueia a síntese de proteínas essenciais ao metabolismo

celular;• Suprime genes que reparam as alterações do DNA• Danos não reparados – apoptose das células CD4+ ↓ ↓ ↓ IMUNOSSUPRESSÃO ↓ ↓ ↓ INFECÇÕES SECUNDÁRIAS e/ou OPORTUNISTAS

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA AIDS – janeiro a junho de 2008

• De 1980 a junho de 2008 – 506.499 casos de AIDS

• Gestantes infectadas desde 2000 – 41.777

• Menores de 13 anos – 13.728 (desde 1980) => 13038 por transmissão vertical (85%)

• Diminuição da incidência desde 1997 (de 1105 novos casos por ano para 48 em 2008) em exposição perinatal

Tipos de transmissão• O HIV está presente na sangue, fluidos sexuais e leite materno de

pessoas infectadas.

O vírus pode ser contraído: • Por relações sexuais sem proteção com uma pessoa contaminada. • Pelo compartilhamento de agulhas e seringas com pessoas

infectadas. • Pela transfusão de sangue infectado. • Pelo contato de fluidos contaminados com cortes ou feridas. • Na gravidez, no parto ou por meio do aleitamento materno, quando a

mãe é portadora do HIV (transmissão vertical) - IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DA GESTANTE

• O HIV também está presente na saliva das pessoas infectadas, mas não em quantidade suficiente para transmissão.

LEITE MATERNO X TRANSMISSÃO DO HIV

LEITE MATERNO => risco adicional de transmissão da doença de:     14% (QUEIROZ, 1997) 50% (MOFENSON & McLNTYRE, 2000) 4 A 32% (FAWZI E VILLAMOR, 2001) 30% (ROMAN-POUERIET, 2007)

BOM ESTADO NUTRICIONAL MATERNO x TRANSMISSÃO DO HIV

 => aumenta a integridade dos revestimentos epiteliais do organismo

 

=> reduz a carga viral (sangue, LM e trato genital inferior)

=> estimula a função imune celular e humoral tanto da mãe quanto do feto

 

Tipos de progressão após a transmissão vertical*

• Rápida => adoecimento nos primeiros 2 anos de vida

• Moderada => adoecimento a partir de 3 ou 4 anos de idade

• Lenta => adoecimento a partir de 7 ou 8 anos de idade

* relacionados à carga viral

(SUCCI & MACHADO, 2008)

Principais manifestações clínicasDecorrentes da ação viral e/ou da imunodeficiência

• Alterações no crescimento• Digestivas (úlceras orais, gastroenterites, hepatite, etc.)• Respiratórias (otites, sinusite viral e bacteriana, amigdalite,

pneumonias por PC CMG, pneumococos, tuberculose, MAI, etc.

• Neurológicas (atrofia cortical, meningites, etc.)• Cardíacas (valvulopatias, miocardites, etc.)• Dermatológicas (dermatites, herpes simples, herpes zoster,

candidíase)• Hematológicas (anemia, linfopenia, trombocitopenia,

leucemias

As doenças oportunistas associadas à aids:

Vírus: Citomegalovirose, Herpes simples, Bactérias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose; Fungos: Candidíase, Histoplasmose; Protozoários: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporíase; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas não- Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical.

Definição da Doença em menores de 13 anos

• Classificação do CDC de 94 Evidência laboratorial (detecção por anticorpos) – dada aos 24 meses +evidência clínica e/ou laboratorial de imunodeficiência * Assintomáticos (N) * Sintomas leves (A) – Presença de duas ou mais condições: linfadenopatia, hepatomegalia, parotidite, esplenomegalia, infecções parasitárias de VAS, etc. * Sintomas moderados (B) – anemia, meningite bacteriana, pneumonia (1 vez), candidíase oral (> 2 meses), cardiomiopatia, diarréias recorrentes, hepatite, estomatite e esofagite por Herpes simples, varicela disseminada, etc.

* Sintomas graves (C) – Infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes, candidíase esofágica ou pulmonar, pneumonia por PC, criptosporidíase, CMV após 1 mês de idade, encefalopatia pelo HIV, MA disseminada, etc.

Evidência laboratorial• Dada pela contagem de células CD4+ por faixa etária

(ausente, moderada e severa)

• Imunodeficiência a partir de contagens menores do que:

1.500 (< 12 meses) 1.000 (1 a 5 anos) 500 (6 a 13 anos)

Associação entre Sintomas e Imunodeficiência

Imunodeficiência Categorias Clínicas

Ausência Sinais Sinais Sinais de sinais Leves Moderados Graves

Ausente N1 A1 B1 C1 Moderada N2 A2 B2 C2 Severa N3 A3 B3 C3

HIV X NUTRIÇÃO

SIDA - potencializa os efeitos da desnutrição prévia ou acarreta

distúrbios nutricionais ESTADO NUTRICIONAL SITUAÇÃO IMUNOLÓGICA (Susceptibilidade a infecções)

NUTRIENTES E FUNÇÃO IMUNE

 

CARÊNCIA PROTÉICO-CALÓRICA contagem total de linfócitos da reatividade a antígenos anergia síntese de imunoglobulinas e na imunidade celular  CARÊNCIAS ESPECÍFICAS: * Vit. A: função de células fagocitárias resposta das imunoglobulinas * Vit. B6: resposta das imunoglobulinas no. de linfócitos * Vit. C: resposta dos leucócitos * Vits. B1, B2, Ac. Pantotênico: resposta das Ig * Zinco e Selênio: função dos linfócitos T

INTERAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO IMUNOLÓGICO NA SIDA E A DESNUTRIÇÃOINTERAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO IMUNOLÓGICO NA SIDA E A DESNUTRIÇÃO SINTOMAS G.I. DESNUTRIÇÃO

ANOREXIA

HIV HIPERCATABOLISMO

ANTIRETROVIRAIS INFECÇÕES DEFICIÊNCIA ENTÉRICAS IMUNOLÓGICA

DESNUTRIÇÃO incidência de PMT e baixo peso ao nascer Taxa de transmissão materno- infantil Taxa de progressão da doença

integridade do revestimento epitelialcarga viral imunidade celular e humoral infecções oportunistas taxa de progressão de doença na mãe

CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO NA SIDA INFANTIL

INGESTÃO DESNUTRIÇÃO NECESSIDADES PERDAS

LIMITAÇÃO NA INGESTÃO DIETÉTICA

LIMITAÇÃO NA INGESTÃO:

* Infecções oro-faringo-esofágicas (mais comuns): - Candidíase - Estomatite Herpética - Hipertrofia de Parótidas - Queilite Angular - Úlcera Aftosa - Neoplasias - Gengivite Ulcerativa - Esofagite (Candida, CMV, Herpes simples)

LIMITAÇÃO NA INGESTÃO:

* Náuseas e vômitos (infecções, drogas)

* Anorexia (antiretrovirais, infecção, febre, déficit de zinco, citocinas, alterações no paladar, depressão)

HIPERMETABOLISMO

Citocinas (Il1. Il2, FNT)

HIV GER Resposta neuroendócrina

Hipercatabolismo, Gliconeogênese

AUMENTO NAS PERDAS NUTRITIVAS: DISFUNÇÃO DIGESTIVO-ABSORTIVA

* Até 1994 => Controvérsias a respeito da etiologia em crianças

* 1997 => Disfunção absortiva diretamente proporcional à carga viral e diminuição de células CD4.

DISFUNÇÃO DIGESTIVO-ABSORTIVA Liberação de citoquinas (Il-1, FNT)

Inibição do metabolismo celular normal

Depleção de linfócitos T =>

imunossupressão com infecções

secundárias

Comprometimento na formação de

IgA secretora

Manifestação mais freqüente

DIARRÉIA

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA

DROGAS EFEITOGeraisAminoglicosídeos náuseas, vômitosTrimetropin/ Sulfametoxazol náuseas, vômitosAnfotericina B gosto metálico, anorexiaRifampicina perda de apetite e diarréiaPirimetamina < absorção de ac. fólico, vômitos, inapetênciaIsoniazida níveis de folato, niacina, piridoxina e vit. B12; anorexia

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGASUTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA

DROGAS EFEITOAntiretrovirais ITRN

Abacavir náuseas, vômitos, anorexia, fadigaZidovudina (AZT) níveis de Se, Zn e vit. B12, náuseas e alteração do paladar, anemia, intolerância GIDidanosina (ddI) diarréia, náuseas, dor abdominal, vômitos, pancreatiteLamivudina (3 TC) inapetência, diarréia, náuseas, dor abdominal, fadiga, pancreatiteEstavudina (d4T) diarréia, náuseas, cefaléia, pancreatite

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGASUTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA

DROGAS EFEITOAntiretrovirais ITRNtTenofovir náuseas, vômitos, flatulência,

hepatomegalia, esteatose, osteomalácia, toxicidade renalAntiretrovirais ITRNNEfavirenz erupção cutânea, sintomas neurológicos, aumento de transaminasesNevirapina diarréia, náuseas, cefaléia,

erupção cutânea

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGASUTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA

DROGAS EFEITOAntiretrovirais IF

Enfuvirtida(em estudo para < 6 anos) febre, náuseas, vômitos, aumento de enzimas hepáticas, GNDA, desconforto respiratório

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGASUTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA

DROGAS EFEITOAntiretrovirais IPAmprenavir vômitos, náuseas, diarréia, colesterol, hiperglicemia, anemia hemolíticaAtazanavir icterícia,cefaléia, febre, atralgia, depressão, insônia, náuseas, hiperglicemia (raro),vômitos e diarréiasIndinavir (Crixivan) náuseas, dor abdominal, sabor metálico, anemia hemolítica, hiperglicemia, hiperbilirrubinemiaNelfinavir diarréia, dor abdominal, hepatite crônica e glicose

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGASUTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA

DROGAS EFEITOAntiretrovirais IPRitonavir (Norvir) diarréia, náuseas, vômitos, dor abdominal, anorexia, enzimas hepáticas, TG colesterol, hiperglicemiaLopinavir/Ritonavir diarréia, náuseas, vômitos, TG, colesterol, hiperglicemia, asteniaTipranavir (em estudos para crianças)

Fonte: Ministério da Saúde, Coordenação Nacional de DST e AIDS: Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças, Brasília, 2007.

SÍNDROME LIPODISTRÓFICA

lipohipertrofia, lipoatrofia (ocorrências isoladas ou conjuntas – síndrome mista), hiperlipidemia

Efeito principalmente dos inibidores de protease (IP)

Pode ser acompanhada de resistência à insulina

 

SÍNDROME LIPODISTRÓFICA (SLD) E RESISTÊNCIA À INSULINA (EFEITOS

PRINCIPALMENTE DOS INIBIDORES DE PROTEASE)

NOSSA EXPERIÊNCIA => 2 casos de lipodistrofia em 68 pacientes

BOCKHORST et al. (2003) => 15 crianças tratadas com IP => TG, colesterol e de LDL; 6 com lipoacumulação central e 9 com resistência à insulina

VIGANO et al. (2003) => da gordura intra-abdominal em adolescentes = de insulina, massa de gordura total e da massa magra corpórea.

ACHADOS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Paciente eutrófico assintomáticoX

Paciente desnutrido sintomáticoAIDS = Desnutrição

Associação não mais obrigatória(Benefícios da adesão ao tratamento)

ACHADOS NA DESNUTRIÇÃO: Antropometria # Déficit ponderal: sintoma mais evidente da deterioração nutricional # Déficit estatural => não só de causa nutricional # Perímetro cefálico => pode estar diminuído por atrofia cortical # Fases mais graves => relevante depleção de massa magra, associada a menor tempo de sobrevida # Deterioração antropométrica proporcional à contagem de cels. CD4

EFEITOS ADVERSOS DOS INIBIDORES DE PROTEASE X

ESTADO NUTRICIONAL

• Obesidade• Acúmulo de gordura central• Aumento das espessuras de dobras

cutâneas em detrimento de massa magra

Maior freqüência em crianças nos últimos 5 anos

Hábitos sedentários => agravos na problemática

ABORDAGEM DIETOTERÁPICA NA SIDA INFANTIL

CONDUTAS DIVERGEM:

Paciente Assintomático eutrófico

Paciente Sintomático

ENERGIA=> TMB => avaliar das necessidades ( 50- 100% sobre FAO-04) * OBS: =>Dificuldade de ganho ponderal refratária proporcional à de cels. CD4 melhoria com antiretroviral (BALL, 1998)=> Síndrome Lipodistrófica com peso Necessidades normais (FAO-04) com adição de fibras solúveis e insolúveis (HENDRICKS et al., 2003), controle de peso – hábitos saudáveis

Fontes calóricas:

# observar necessidade de restrição de lactose # observar capacidade digestivo- absortiva para seleção (melhor aproveitamento => glicose, malto-dextrina, amilose) # lipídeos => observar alterações no metabolismo => oferta menor que 30%, gorduras saturadas – menos de 10%; importância de ômega-3

PROTEÍNAS => Desnutrição/ hipercatabolismo 50 -100% das recomendações * Observar potencial sensibilizante da proteína ofertada intolerância à proteína heteróloga * Glutamina => envolvida no turnover de elementos do sistema imune - linfócitos RELAÇÃO Kcal/Ptn => 30 - 50

VITAMINAS E MINERAIS

* Crianças em classificação N necessidades de suplementação variam com a ingestão

* De um modo geral necessidades estão * Suplementação mulivitamínica ↓ a progressão

da doença em mulheres (FAWZI et al., 2004) * Nutrientes relacionados à função imune vitamina A, vitaminas B1, B2, B6, B12,

Ac. Pantotênico, vitamina C, zinco e selênio

VITAMINAS E MINERAIS* Vitamina B12 => progressão da doença (TANG et al., 2005) * Vitamina A => controvérsias: => taxa de progressão da doença; mortalidade (MACIASZEK et al.,1998, TANG et al., 2005, OLIVEIRA & RONDÓ, 2007) => sem relação com morbimortalidade (READ et al., 1999; FAWZI et al. 2003) * evidências de deficiências de zinco em crianças com HIV (BRANCHINI, 1994; CONSOLINI 2000); cuidados com excesso (TANG et al., 2005) * Suplementação de ferro => criteriosa (observar existência de infecções bacterianas); evitar stress oxidativo (TANG et al., 2005)

ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS:

Suspensão do aleitamento materno Cuidados com práticas inadequadas na

alimentação artificial (diluições incorretas, adição de complementos energéticos excessivamente - MACHADO et al., 2007)

Avaliar dieta básica para diarréia crônica Lesões oro-faringo-esofágicas => evitar alimentos

ácidos e irritantes da mucosa Evitar monotonia alimentar, estimular paladar Evitar sobrecargas de proteínas sensibilizantes Cuidados com a contaminação de alimentos Avaliar necessidade de Terapia Nutricional

especial

ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS PARA LIPODISTROFIA (Programa de DST/Aids do Município de São Paulo):

- Reduzir a quantidade de óleo no preparo de alimentos (eviitar frituras de todos os tipos)- Reduzir a ingestão de carnes gordurosas, miúdos e frios.- Aumentar o consumo de verduras, legumes, feijões, cereais integraise frutas que têm uma boa proporção de vitaminas, minerais e fibras, que ajudam a reduzir a absorção degordura no intestino.

ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS PARA LIPODISTROFIA (Programa de DST/Aids do Município de São Paulo):

- Reduzir a quantidade de açúcar consumido diariamente, evitando refrigerantes e refrescos junto às refeições, além de doces como biscoitos e bolos recheados, balas, chocolate e sorvete.

- Alimentos com propriedades funcionais como aveia, soja e azeite, e sardinha, atum e semente de linhaça podem ser usados com a finalidade de diminuição dos triglicérides.