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Aids/Gestante HIV Positiva e Criança Exposta

129Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

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AID SC ID 10 : B 2 0 a B 2 4

D e s c r iç ã oA aids é um a doença em ergente, que representa um dos m aiores problem as de saúde

da atualidade em virtude de seu caráter pandêm ico e gravidade.

O s infectados pelo HIV evoluem para grave disfunção do sistem a im unológico, à m e-

dida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD 4+, um a das principais células-alvo do

vírus. A contagem de linfócitos T CD 4+ é im portante m arcador dessa im unodeficiência,

sendo utilizada tanto na avaliação do tratam ento e prognóstico quanto em um a das defini-

ções de caso de aids, com fim epidem iológico.

A história natural da aids vem sendo alterada, consideravelm ente, pela terapia anti-re-

troviral (ARV) que retarda a evolução da infecção, até o seu estádio � nal, em que surgem as

m anifestações de� nidoras de aids. Juntam ente com as cam panhas de prevenção, os ARV pa-

recem estar contribuindo para a estabilização do crescim ento da epidem ia de aids no Brasil.

A transm issão vertical, um a das prioridades do Program a N acional de D ST e Aids

(PN -D ST /Aids), tam bém vem sendo reduzida com a instituição do tratam ento/quim iopro-

� laxia da gestante/parturiente e criança exposta, que além da quim iopro� laxia com o AZT

será alim entada desde o nascim ento com fórm ula infantil1.

S in o n ím iaSida, aids, doença causada pelo HIV, síndrom e da im unodeficiência adquirida.

In f e c ç ã o p e lo H IV e a id s

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

Ag e n t e s e t io ló g ic o s

HIV-1 e HIV-2, retrovírus com genom a R N A, da fam ília Lentiviridae. Pertencem ao

grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos, necessitando, para m ultiplicar-se, de

um a enzim a denom inada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do R N A viral

para um a cópia D N A, que pode então integrar-se ao genom a do hospedeiro. Bastante há-

beis no m eio externo, estes vírus são inativados por um a variedade de agentes físicos (calor)

e quím icos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experim entais controladas,

as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no m eio externo por até no m áxim o

um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias em tem peratura

am biente, ou até 11 dias a 37ºC.

1B ras il. Minis té rio da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. P ro grama N acio nal de D ST e A ids . G u ia p rá tico de p rep aro de alimento s p ara crianç as meno res de 12 meses q u e nã o p o dem ser amamentadas . B ras ília: Minis té rio da Saúde, 2 0 0 4 . w w w .aids .go v .b r/final/b ib lio teca/gu ia_ nu tricao /aids _ v ers ao _ internete.p df


130 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

R eserv atório

O homem.

M odo de transmissão e transmissib ilidade

O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma, secreção

vaginal (via sexual) e leite materno (via vertical).

O indivíduo infectado pode transmitir o HIV durante todas as fases da infecção, ris-

co esse proporcional à magnitude da viremia, principalmente na infecção aguda e doença

avançada.

Além dos estádios clínicos acima mencionados, os processos infecciosos e in� amató-

rios favorecem a transmissão do HIV. Cite-se, em primeiro lugar, a presença das doenças

sexualmente transmissíveis – DST. As que cursam com úlcera – como a sí� lis, o herpes

genital e o cancro mole – estão associadas com o aumento no risco de infecção pelo HIV

cerca de 8 a 18 vezes mais. As DST não ulcerativas, tais como gonorréia, infecção por clamí-

dia e tricomoníase, bem como outras infecções freqüentes do trato genital inferior, como,

por exemplo, a vaginose bacteriana e candidíase, e processos in� amatórios, como vaginites

químicas causadas por espermicidas e outras substâncias, também aumentam o risco de

adquirir e/ou transmitir o HIV. As cervicites, além do processo in� amatório adjacente, cur-

sam quase que invariavelmente com a presença de ectopias, o que lhes confere solução de

continuidade entre o ambiente vaginal e a circulação sangüínea, favorecendo a aquisição

e/ou transmissão do HIV. Igualmente, as verrugas genitais causam friabilidade da mucosa

ou pele infectada, levando à formação de micro� ssuras e, portanto, a maior risco de aqui-

sição e/ou transmissão do HIV.

Durante a gestação há maior concentração do HIV no � uido cérvico-vaginal, o que

potencialmente aumenta o risco de transmissão sexual desse vírus.

Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV são:

T ipo de prática sexual – relações sexuais desprotegidas, durante o período menstrual

ou que ocasionam sangramento, e sexo anal desprotegido (receptivo e/ou insertivo) são

situações que propiciam aumento do risco de transmissão do HIV.

U tilização de sangue ou seus derivados, não testados ou tratados inadequadam en-

te; e recepção de órgãos ou sêm en de doadores não triados e testados – essas práticas, em

descumprimento às normas de triagem, acondicionamento e controle de qualidade, estão

hoje praticamente banidas no Brasil.

R eutilização de seringas e agulhas – o compartilhamento de agulhas e seringas entre

os usuários de drogas injetáveis aumenta muito a transmissão do HIV.

Transm issão ocasionada por acidente com m aterial biológico, sem a utilização de

equipam entos de proteção individual (EPI) – durante a manipulação com instrumentos

perfurocortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes portadores do HIV,

por pro� ssionais da área da saúde. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma

exposição percutânea ao sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3% . Nos casos de



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exposição de mucosas, de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco identi� cados como

favorecedores desse tipo de contaminação são profundidade e extensão do ferimento, pre-

sença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento, procedimento que en-

volve agulha instalada diretamente na veia ou artéria de indivíduo infectado e, � nalmente,

o paciente, fonte da infecção, apresentar evidências de imunode� ciência avançada (sinais

clínicos da doença, carga viral elevada, CD4 baixo).

Transmissão vertical – detalhada no tópico Gestante/HIV positiva e criança exposta.

P eríodo de incu bação

O tempo entre a exposição ao HIV e o aparecimento dos sintomas na fase aguda é de

cinco a 30 dias. O período de latência clínica, após a infecção aguda e até o desenvolvimento

da imunode� ciência é longo. Não há consenso sobre o conceito desse período em aids.

Su sceptibilidade e vu lnerabilidade

A susceptibilidade é geral, em vista dos vários modos de transmissão e transmissibi-

lidade.

Vulnerabilidade, para os não infectados, signi� ca ter pouco ou nenhum controle sobre

o risco de adquirir o HIV ou outra DST; e para os infectados ou afetados pela doença, ter

pouco ou nenhum acesso a cuidados e suportes apropriados.

M atriz de risco e vulnerabilidade

Ocorrência freqüente de comportamento de risco e alta vulnerabilidade:

• presidiários

• usuários de drogas injetáveis

• pro� ssionais do sexo

• caminhoneiros

• garimpeiros

Ocorrência freqüente de comportamento de risco e vulnerabilidade variável, segundo

o grupo considerado:

• homo/bissexuais masculinos (homens que fazem sexo com homens – HSH)

Ocorrência variável de comportamento de risco segundo o grupo considerado, mas

alta vulnerabilidade:

• crianças e adolescentes

• mulheres

• índios

• segmentos populacionais de baixa renda

• efetivos militares e conscritos das Forças Armadas



Aspectos clínicos e laboratoriais

Diagnóstico pós-ex posição

A doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante

que o pro� ssional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de

infecção pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato de que, com os testes atualmente dis-

poníveis, o tempo necessário para que a sorologia anti-HIV se torne positiva é de seis a 12

semanas após a aquisição do vírus, com período médio de aproximadamente dois meses.

Esse tempo, compreendido entre a aquisição da infecção e a detecção da soroconversão, é

chamado de janela imunológica ou biológica. Os testes utilizados apresentam, geralmente,

níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros seis meses após a transmissão.

Soroconversão – é a positivação da sorologia para o HIV. Acontece quando o sistema

imunológico produz anticorpos em quantidades detectadas pelos testes sorológicos.

Manifestaçõ es clínicas

Infecção aguda – esta fase da doença é também chamada de síndrome da infecção

retroviral aguda ou infecção primária, manifestando-se clinicamente em cerca de 50% a

90% dos pacientes. O diagnóstico desta fase é pouco realizado, em vista do baixo índice de

suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infecção aguda caracteriza-se tanto por

viremia elevada quanto por resposta imune intensa e rápida queda na contagem de linfó-

citos T CD4+ de caráter transitório. Existem evidências de que, nessa fase de infecção, a

imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia pelo HIV.

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As ma-

nifestações clínicas podem variar desde um quadro gripal até uma síndrome similar à mo-

nonucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral como febre, ade-

nopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações

mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaléia,

fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns podem ainda

apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome

de Guillain-Barré.

Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado.

Após a resolução da fase aguda ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis

(set points), de� nidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é fator

prognóstico de evolução da doença. A queda progressiva da contagem de linfócitos T CD4+

está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e progressão para a aids.

Fase assintomática – a infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase as-

sintomática, pode durar de alguns meses a alguns anos e seus sintomas clínicos são mí-

nimos ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de

linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar

linfoadenopatia generalizada persistente, “� utuante” e indolor.



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Fase sintomática inicial – nessa fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresen-

tar sinais e sintomas inespecí� cos de intensidade variável, além de processos oportunísticos

de menor gravidade, que por de� nição não são de� nidores de aids, conhecidos como ARC

– complexo relacionado à aids. São indicativos de ARC: candidíase oral; testes de hipersen-

sibilidade tardia negativos e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com

duração superior a 1 mês, sem causa identi� cada: linfadenopatia generalizada, diarréia,

febre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga

viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já se encontra abaixo de 500 cel/mm3.

A ids/doenças oportunísticas – uma vez agravada a imunodepressão, o portador da

infecção pelo HIV apresenta infecções oportunísticas (IO) causadas por microrganismos

não considerados usualmente patogênicos, ou seja, incapazes de desencadear a doença em

pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patogê-

nicos também podem, eventualmente, ser causadores de IO. Nessa situação, para serem

consideradas oportunísticas, as infecções necessariamente assumem caráter de maior gra-

vidade ou agressividade.

As doenças oportunísticas associadas à aids são várias, podendo ser causadas por ví-

rus, bactérias, fungos, protozoários e certas neoplasias:

• vírus – citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva;

• bactérias – micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intra-

cellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose;

• fungos – pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose;

• protozoários – toxoplasmose, criptosporidiose, isosporiose.

Os tumores mais freqüentemente associados são sarcoma de K aposi, linfomas não-

Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de

colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de aids em mulher.

A lterações neurológicas induzidas pelo H IV – além da ação primária sobre linfó-

citos e macrófagos, o HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, fre-

qüentemente, ao aparecimento de síndromes neurológicas especí� cas, particularmente nas

fases mais avançadas da infecção. As manifestações neurológicas mais freqüentes são as

neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atro� a cerebral e demência

progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no tecido

nervoso central e periférico.

À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T

CD4+ diminui de forma signi� cativa, podendo, no estágio mais avançado, chegar a valores

abaixo de 50 cels/mm3.

Diagnóstico diferencial

Entendendo-se o grande polimor� smo da doença, o diagnóstico diferencial deverá

considerar sua fase. Assim, na fase aguda, em virtude da inespeci� cidade de sintomas, deve-



se pensar em doenças virais do tipo mononucleose. Na fase de doença deve-se analisar o

quadro clínico apresentado e o órgão acometido. Por exemplo, meningites bacterianas para

afecções do sistema nervoso central; pneumonias para doenças do trato respiratório etc.

Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV

A � m de maximizar o grau de con� abilidade na emissão dos laudos e minimizar a

ocorrência dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o M inistério da Saúde esta-

belece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqüenciados (Portaria nº 59/

GM , de 28/1/03, M inistério da Saúde).

Em indivíduos com mais de 2 anos os testes visam detectar anticorpos anti-HIV.

Para menores de 2 anos, considerando a possibilidade de anticorpos maternos, os tes-

tes visam a detecção do RNA, DNA viral ou cultura do vírus positiva.

F lux ograma para detecção de anticorpos anti-H IV, em indivíduos com mais de 2 anos

L egenda

E IA – E nsaio imunoenz imáticoIF I – Imunofluorescê ncia indiretaIB – imunoblotIc – Inconclusivo

I – Indeterminado(-) Não-reagente(+ ) R eagente

* De acordo com o ensaio realiz ado (IF I ou IB)

E IA 1

Amostra(soro ou plasma)

E IA 2 e IF I ou IB

E IA 2 (-)

e IF I (-)

ou IB (-)

Investigar soroconversãoe/ou pesquisar H IV-2

(-)Amostra negativa

para H IV-1

Amostra positivapara H IV-1/H IV*

Coletar nova amostrae repetir a E tapa 1

(-)(+ )/(Ic)

Amostra negativa para H IV

E IA 2 (-)/(Ic)

e IF I (+ )/(I)

ou IB (+ )/(I)

E IA 2 (+ )/(Ic)

e IF I (-)/(I)

ou IB (-)/(I)

E IA 2 (+ )

e IF I (+ )

ou IB (+ )

Amostra negativa para H IV -1

W estern Blot

(1)Amostra

indeterminada para H IV-1

(+ )Amostra positiva

para H IV-1

Coletar nova amostrae repetir E tapa 1

E tapa I

E tapa II

E tapa III



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Fluxograma para utilização de testes de quantificação de RNA visando a detecção da infecção pelo HIV em indivíduos com idade entre 2 meses e 18 anos, nascidos de mães infectadas pelo HIV-22

Mãe

Criança com idade de 2 a 24 meses (1o teste)

Detectável2 Abaixo do limite de detecção1

Repetir teste imediatamente com nova amostra4

(2o teste)Repetir o teste apó s 2 meses

(2o teste)

Detectável2Abaixo do limite

de detecção1 Detectável2Abaixo do limite

de detecção1

Criança infectada3 Repetir apó s 2 meses(3o teste)

Repetir o testeimediatamente com

nova amostra (3o teste)

Criança provavelmente não infectada1

Detectável2Abaixo do limite

de detecção1 Detectável2Abaixo do limite

de detecção1

Criança infectada3 Criança provavelmente não infectada1 Criança infectada3 Criança provavelmente

não infectada1

1Manter o acompanh amento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendaçõ es estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV aos 18 meses de idade. Caso a criança tenh a sido amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado 2 meses apó s a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falso-negativos.

2Este fl uxograma foi elaborado para o uso de testes de detecção quantitativa de RNA e o resultado do exame deve expressar o valor de carga viral encontrado na amostra. Valores até 10 mil có pias/ml sugerem resultados falso-po-sitivos, devendo ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de quatro semanas.

3Avaliar a necessidade de tratamento considerando os parâmetros clínicos e laboratoriais, de acordo com as reco-mendaçõ es estabelecidas em seção específi ca do texto.

4Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminação e/ou troca de amos-tra, bem como a necessidade de confi rmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no menor tempo possível.

2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de trata-mento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DSTe Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.



Os critérios indicados para exclusão da infecção, aplicam-se às crianças que não este-

jam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer período, é

considerada como nova exposição ao HIV. Se ocorrer, a criança deve ser submetida a nova

rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

É importante enfatizar que mesmo com o processamento adequado das amostras de

sangue e a correta execução técnica de todas as etapas da reação sorológica no labora-

tório, é fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja

feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente interpreta-

do, tanto pelo profissional de saúde quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem

a promoção da saúde e/ou a prevenção da infecção pelo HIV nos indivíduos testados,

conforme o diagnóstico obtido a partir de suas avaliações clínica e laboratorial.

T ratamento

A abordagem clínico-terapêutica do HIV tem se tornado cada vez mais complexa, em

virtude da velocidade do conhecimento acerca deste agente.

O tratamento objetiva prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela re-

dução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico, e é garantido pelo Sistema

Ú nico de Saúde, por meio de ampla rede de serviços.

Para oferecer e garantir o alcance desses objetivos, o Ministério da Saúde, por meio do

Programa Nacional de DST e Aids, instituiu o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral

em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, o Comitê Assessor para Terapia Anti-re-

troviral em Crianças Infectadas pelo HIV e o Comitê Assessor para Recomendações da

Pro� laxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, que se

reúne periodicamente para de� nir as diretrizes do tratamento para HIV/aids, disponibili-

zadas no site www.aids.gov.br.

Aspectos epidemiológicos

Na primeira metade da década de 80, a epidemia HIV/aids manteve-se basicamente

restrita às regiões metropolitanas do Sudeste e Sul do país, tendo como principais vias de

transmissão a sexual (entre homens que fazem sexo com homens) e a sangüínea (por trans-

fusão de sangue e hemoderivados e uso de drogas injetáveis). Nesse período, a velocidade

de seu crescimento de incidência e taxas de mortalidade eram elevadas, a estrutura assis-

tencial encontrava-se em fase de implantação/implementação e foram priorizadas medidas

dirigidas à melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como conse-

qüência imediata dessas medidas, observou-se drástica diminuição de casos de aids entre

hemofílicos e transfundidos.

Nos últimos anos da década de 80 e início dos anos 90, a epidemia assume outro per� l.

A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV, a qual vem

apresentando maior tendência de crescimento em anos recentes, acompanhada de expres-

siva participação das mulheres na dinâmica da epidemia e de um importante percentual de



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casos por transmissão materno-infantil. Observa-se, ainda, nos últimos anos, um desigual

processo de interiorização, com maiores ritmos de crescimento nos municípios pequenos

(menos de 50 mil habitantes), e a pauperização da epidemia, que tendo início nos estratos

sociais de maior instrução atualmente cresce nos de menor escolaridade.

A partir de 1996, com a distribuição universal e gratuita de anti-retrovirais, vem-se

registrando redução na velocidade de crescimento da incidência e taxas de mortalidade da

doença.

É importante ressaltar que a epidemia de aids no Brasil é, de fato, o somatório de sub-

epidemias microrregionais, em interação permanente, devido aos diferentes momentos de

introdução do HIV no território nacional, às diferentes condições de vida das populações

atingidas, às distintas composições das populações regionais, aos padrões de mobilidade da

população e à diversidade de arranjos e padrões de comportamento sexual.

Vigilâ ncia epidemiológicaA vigilância epidemiológica da aids, além de se basear em informações fornecidas pela

noti� cação de casos (Sinan) e óbitos (SIM), possui dois sistemas particulares: Sistema de

Controle de Exames Laboratoriais (Sicel) e Sistema de Controle Logístico de Medicamentos

(Siclom).

O bjetivos

O componente de vigilância epidemiológica do Programa tem como propósito acom-

panhar a tendência temporal e espacial da doença, infecções e comportamentos de risco,

visando orientar suas ações.

Defi nição de caso com fi ns epidemiológicos

Entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas de� nições adotadas pelo

Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário,

com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes

a doenças oportunistas (infecções e neoplasias). Os critérios para a caracterização de casos

de aids estão descritos na publicação C ritérios de de� nição de casos de aids em adultos e

crianças3 e suas de� nições estão abaixo resumidas.

De� nição de caso de aids em adultos (13 anos ou mais) – C ID 10: B 24

Notas explicativas:

• testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV – várias gerações de en-

saio por imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent A ssay,

Elisa), ensaio imunoenzimático (Enzyme Immuno A ssay, EIA), ensaio imunoenzi-

mático com micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno A ssay, Meia) e ensaio

imunoenzimático com quimioluminiscência;

3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 5 6 p.il. (Série Manuais nº 6 0).



Q uadro 1. Resumo dos critérios de definição de caso de aids em indivíduoscom 13 anos ou mais, para fins de vigilância epidemiológica

Crité rio CDC adaptado

Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confi rmatório para detecção de anticorpos anti-HIV

+

Evidência de imunodefi ciência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids

e/ou

Contagem de linfócitos T CD4+ < 350 células/mm3

e/ou

Crité rio Rio de Janeiro/Caracas

Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confi rmatório para detecção de anticorpos anti-HIV

+

Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças

e/ou

Crité rio excepcional óbito

Menção de aids/sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Ó bito

+

Investigação epidemiológica inconclusiva

ou

Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campoda Declaração de Ó bito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV

+


• testes con� rmatórios – imuno� uorescência indireta, Imunoblot, W estern Blot, tes-

te de ampli� cação de ácidos nucléicos como, por exemplo, a reação em cadeia da

polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a ampli� cação seqüencial de ácidos

nucléicos (N ucleic Acid Sequence Based Ampli� cation, Nasba). No momento, está

sendo � nalizada a avaliação de um algoritmo de triagem utilizando apenas teste

rápido, com resultados promissores;

• doenças indicativas de aids – câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, tra-

quéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado,

baço e linfonodos; criptococose extrapulmonar; criptosporidíase intestinal crônica

(mais de 1 mês); herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês); histoplasmose disse-

minada em orgãos que não exclusivamente pulmão ou linfonodos cervicais/hilares;

isosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal pro-

gressiva; linfomas não-Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido) e

outros linfomas dos seguintes tipos hitológicos: linfoma maligno de células grandes

ou pequenas não clivadas; linfoma maligno imunoblástico sem outra especi� cação;

linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer mico-

bacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/

hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); reativação da doença de Chagas (me-

ningoencefalite e/ou miocardite); sepse recorrente por Salmonella (não-tifóide) e

toxoplasmose cerebral;



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• escala de sinais, sintomas e doenças no critério Rio de Janeiro/Caracas – dois pon-

tos: anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a

tuberculose como causa básica); caquexia ( perda involuntária de + de 10% do peso

corporal, excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia

(mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês,excluída a tuberculose como causa básica); linfa-

denopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como cau-

sa básica). Cinco pontos: candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema

nervoso central; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose

pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única região. Dez pontos: ou-

tras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi;

• investigação epidemiológica inconclusiva – aquela em que, após a busca em pron-

tuários, o caso não puder ser descartado ou enquadrado num dos critérios princi-

pais, pelo não-registro de dados clínicos/laboratoriais;

• data do diagnóstico na � cha de noti� cação/investigação é aquela em que o indiví-

duo se enquadra em um dos critérios de de� nição de caso de aids, ou seja, tenha evi-

dência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, é igual à do óbito.

De� nição de caso de aids em crianças (menores de 13 anos)

Quadro 2. Resumo dos critérios de defi nição de caso de aids em indivíduosmenores de 13 anos de idade, para fi ns de vigilância epidemiológica

Critério CDC adaptado

Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças, para fi ns de vigilância epidemiológica

+

Evidência de imunodefi ciência:

Diagnóstico de pelo menos duas doenças indicativas de aids de caráter leve

e/ou

Diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids de caráter moderado ou grave

e/ou

Contagem de linfócitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual

ou

Critério excepcional óbito

Menção de Aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declaração de Óbito

+


ou

Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos

da Declaração de Óbito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV

+




Notas explicativas

Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças, para � ns epidemiológicos:

• para as crianças expostas ao HIV por transmissão vertical, considera-se criança in-

fectada aquela que apresente RNA ou DNA viral detectável acima de mil cópias/ml

em duas amostras (testes de carga viral) obtidas em momentos diferentes. Apesar

da possibilidade da realização desses testes após duas semanas de vida, o Ministério

da Saúde preconiza que as amostras testadas sejam coletadas após o segundo mês,

devido ao aumento de sensibilidade observado a partir dessa idade;

• crianças com 18 meses ou mais, expostas ao HIV por transmissão vertical, serão con-

sideradas infectadas pelo HIV quando uma amostra de soro for reativa em dois testes

de triagem ou um con� rmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV;

• em crianças de qualquer idade, cuja exposição ao HIV tenha sido outra forma de

transmissão que não a vertical, o diagnóstico laboratorial de infecção será con� r-

mado quando uma amostra de soro for reativa em dois testes de triagem ou um

con� rmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV.

A de� nição da gravidade das doenças, sinais e/ou sintomas corresponde às categorias

da classi� cação clínica do Centers for Disease Control and Prevention (CDC 1994), tendo-se

incluído a tuberculose como morbidade de gravidade moderada e excluída a coccidioido-

micose pela pouca expressão epidemiológica no país.

Doenças, sinais e sintomas de caráter leve – aumento crônico de parótida; dermatite

persistente; esplenomegalia; hepatomegalia; linfadenopatia e infecções persistentes ou re-

correntes de vias aéreas superiores (otite média ou sinusite).

Doenças, sinais e sintomas de caráter moderado – anemia (mais de 30 dias); candi-

dose oral resistente a tratamento (mais de 2 meses em maiores de 6 meses de idade); diar-

réia persistente ou crônica; febre (mais de 1 mês); gengivo-estomatite herpética recorrente

(2 episódios em 1 ano); hepatite; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrin-

testinal antes de 1 mês de idade; herpes zoster (2 episódios em um ano ou mais de 1 dermá-

tomo); infecção por citomegalovírus antes de 1 mês de idade; leiomiossarcoma; meningite

bacteriana, pneumonia ou sepse; miocardiopatia; nefropatia; linfopenia; neutropenia (mais

de 1 mês); nocardiose; pneumonia linfóide intersticial; toxoplasmose antes de 1 mês de

idade; trombocitopenia (mais de 1 mês); tuberculose pulmonar; varicela.

Doenças, sinais e sintomas de caráter grave – candidose de esôfago; traquéia, brôn-

quios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos

em maiores de 1 mês; criptococose pulmonar; criptosporidiose, com diarréia (mais de 1

mês); encefalopatia determinada pelo HIV; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato

gastrintestinal; herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês) em crianças com mais de 1

mês de idade; histoplasmose disseminada (em órgãos que não exclusivamente pulmões ou

linfonodos cervicais/hilares; infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes (2 episó-

dios em 2 anos, con� rmadas bacteriologicamente); isosporidiose intestinal crônica (mais

de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma não-Hodgkin de células B;



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linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacterio-

se disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto

tuberculose ou hanseníase); sarcoma de Kaposi; sepse recorrente por Salmonella não-tifói-

de; síndrome da emaciação; toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade

e tuberculose disseminada ou extrapulmonar.

Contagem de linfócitos T CD4+ de� nidora de imunode� ciência de acordo com a

idade – inferior a 12 meses de idade: <1.500 células por mm3 (< 25%); 1 a 5 anos: <1 mil

células por mm3 (< 25%); 6 a 12 anos: <500 células por mm3 (< 25%).

Primeiras medidas a serem adotadas frente à identifi cação de um caso

Assistência médica ao paciente – o atendimento, além de contar com as equipes do

Programa Saúde da Família, está amparado por ampla rede que inclui diversas modalidades

assistenciais, a saber: hospital-dia (HD), atendimento domiciliar terapêutico (ADT), servi-

ços de assistência especializada (SAE) e hospital convencional (HC). Cada uma delas é des-

tinada para públicos-alvo distintos, de acordo com o estágio da doença e a complexidade

do tratamento. A organização e articulação desses serviços permite a cobertura diagnóstica

e assistencial em todo o território nacional.

N otifi cação

Noti� ca-se como caso con� rmado de aids aquele que atende aos critérios de� nidos

anteriormente. A noti� cação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Investigação

Epidemiológica de Caso de Aids, adulto ou criança, disponível no Sinan, que deve ser pre-

enchida pelo médico ou outro pro� ssional de saúde capacitado para tal, no exercício de sua

função. A Portaria n° 2.325/GM, de 8 de dezembro de 2003, regulamenta a noti� cação de

doenças compulsórias em todo o país, inclusive da aids.

Roteiro da investigação epidemiológica

Identi� cação do paciente – chama-se a atenção para o correto preenchimento de

todos os campos da Ficha de Investigação do Sinan, da maior importância para o alcance

dos objetivos da vigilância epidemiológica da aids.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos – por se tratar de doença sexualmente

transmissível, que carrega grande estigma social e cuja investigação demanda a coleta de

dados comportamentais, é vital a garantia do sigilo das informações, principalmente quan-

do se tratar de indivíduos facilmente identi� cáveis em seu meio social.

Q uando houver suspeita de transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados,

faz-se necessária uma investigação conjunta com a vigilância sanitária, que inclui o rastrea-

mento das bolsas de sangue e identi� cação de doadores e outros receptores, tanto para a

con� rmação ou não dessa via de transmissão como para impedir a ocorrência de novos

casos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) normatiza as técnicas de hemo-

vigilância em todo o território nacional 4.

4Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual técnico de hemovigilância, Brasí-lia:Ministério da Saúde, 2003. 29 p.il. www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_atualiza-do2003.pdf



Medidas de controle e prevenção

Prevenção da transmissão sexual

Como o maior número de indivíduos com HIV+/aids no país apresenta, como princi-

pal via de transmissão, a sexual, o PN-DST/Aids tem priorizado ações que enfatizam como

principal estratégia de prevenção o uso do preservativo masculino e feminino nas relações

sexuais. Seu uso é recomendado em todas as relações sexuais e deve constituir o principal

insumo nas ações de atenção básica, nas clínicas de DST, nas ações das organizações da

sociedade civil, nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e nos serviços que aten-

dem pacientes HIV/aids.

O uso de outros insumos, tais como os microbicidas, encontra-se em estudos, e ainda

não foram validados. Alguns ensaios evidenciaram taxas elevadas de transmissão do HIV

nas suas usuárias, em virtude das irritações e micro� ssuras causadas na mucosa vaginal e

cervical, portanto não constituem estratégias recomendadas para a prevenção do HIV.

Em relação ao preservativo feminino, recomenda-se que as ações dirigidas às mulheres

o adotem, prioritariamente, como insumo nas intervenções com pro� ssionais do sexo e

mulheres soropositivas.

Prevenção da transmissão sangü ínea

Injeções e instrumentos perfurocortantes – recomendações especí� cas devem ser

seguidas quando da realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material

perfurocortante; tais como:

• máxima atenção durante a realização dos procedimentos;

• jamais utilizar os dedos como anteparo;

• as agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa

com as mãos;

• não utilizar agulhas para � xar papéis;

• todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre ou-

tros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes

à perfuração;

• os recipientes especí� cos para descarte de material não devem ser preenchidos aci-

ma do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre próximos

do local onde o procedimento é realizado;

• todo lixo proveniente de serviços de saúde deve, obrigatoriamente, ser reco lhido

para incineração. Caso o município não disponha desse serviço, proceder conforme

orientação da vigilância sanitária local.

Transfusão de sangue e h emoderivados

Todo doador deve ser cuidadosamente triado, sendo afastados os que apresentem risco

de infecção pelo HIV; e todo sangue aceito para ser transfundido deverá ser obrigatoria-

mente testado para a detecção de anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a seguran-

ça da transfusão mas não eliminam totalmente seu risco, em virtude do período de “janela



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imunológica”. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os riscos de in-

fecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identi� cados, constitui a

melhor medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via.

Doação de sê men e órgãos

Em tipo de transmissão do HIV deve ser prevenido, à semelhança do acima menciona-

do, pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores. No caso do sêmen, há a possibilidade

de seu armazenamento por determinado período, para utilização posterior quando nova

testagem do doador for negativa. Evita-se, assim a utilização do sêmen de doadores em

“janela imunológica”.

Prevenção da transmissão vertical do HIV

Ver tópico Gestante HIV positiva e criança exposta.

Ações de educação em saú de As ações de educação em saúde para a prevenção do HIV/aids são orientadas a partir

de avaliação das tendências e características da epidemia, em cada local, e das condições

econômicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Nesse sentido, devem ser consi-

derados os seguintes aspectos:

• a epidemia não atinge de maneira uniforme toda a população e sua distribuição é dis-

tinta nas diferentes regiões do país, apresentando, inclusive, diferenças signi� cativas

em uma mesma região, tanto nos aspectos sociais quanto nas vias de transmissão;

• os grupos devem ser considerados segundo critérios de vulnerabilidade e risco;

• a participação dos grupos sociais é de fundamental importância para a mudança de

práticas, atitudes e comportamentos.

As ações devem ser dirigidas aos indivíduos, aos grupos especí� cos e à população

em geral, considerando os aspectos relacionados à situação de risco e vulnerabilidade, in-

� uenciada por fatores individuais (biológicos ou não), sociais, econômicos, institucionais

e culturais.

As ações de educação em saúde pautam-se pelas intervenções voltadas, prioritária mas

não exclusivamente, para grupos mais vulneráveis, tais como pro� ssionais do sexo, usuá-

rios de drogas injetáveis (U DI), homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que

vivem com portadores de HIV/aids, população prisional e caminhoneiros. Essas ações são

desenvolvidas por veiculação de campanhas de massa para toda a população, por ações es-

pecí� cas de intervenções na comunidade, baseadas no trabalho de pares, em consonância à

premissa do protagonismo no desenvolvimento das ações de prevenção.

Preconizam-se ações sistemáticas, continuadas e complementares (informação, orien-

tação e disponibilização de insumos tais como preservativos, seringas e gel lubri� cante).

Esses princípios se aplicam tanto às intervenções que pretendem interferir no comporta-

mento sexual (oferta de insumos para práticas seguras) quanto no uso de drogas, em que

a perspectiva de redução de danos é o pressuposto básico para a intervenção. As ações de



redução de danos destinadas aos usuários de drogas injetáveis, que não querem ou não

podem interromper seu uso de drogas em curto prazo, são feitas disponibilizando seringas

e agulhas para evitar compartilhamento entre os usuários. Essas ações buscam vincular os

usuários às unidades que promovem atividades de promoção à saúde, a partir dos progra-

mas de atenção básica e serviços especí� cos de prevenção, como os centros de testagem e

aconselhamento.

Estratégias de prevençãoAs estratégias de prevenção vêm sendo aprimoradas com o avanço do conhecimento

cientí� co na área e a elevação da consciência sanitária da sociedade sobre a questão, após

mais de vinte anos de convivência com esta epidemia. Atualmente, são conduzidas de acor-

do com as seguintes diretrizes:

• promoção de mudanças de comportamento mediante disponibilização de informa-

ção quali� cada sobre os meios de transmissão, prevenção e percepção de risco;

• estabelecimento de modelos de intervenção que permitam considerar os diversos

grupos populacionais quanto à tomada de consciência em relação à sua situação

de vulnerabilidade e risco, considerando os aspectos culturais, contextos sociais e

valores relativos aos grupos envolvidos;

• desenvolvimento de intervenções baseadas no trabalho com indivíduos que com-

partilham práticas semelhantes, e agentes comunitários de saúde que incentivem as

mudanças de práticas, atitudes, valores e crenças em relação às DST/aids;

• fortalecimento de redes sociais visando participação nas atividades de promoção das

ações de prevenção e de suporte social aos grupos mais vulneráveis, e promoção de

discussão com o propósito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia,

em cada situação especí� ca;

• desenvolvimento de parcerias com organizações não-governamentais, associações

comunitárias e de classe, visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à

infecção pelo HIV;

• criação de mecanismos institucionais para ampliar a participação do setor empresa-

rial, empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a aids;

• distribuição de insumos (preservativos masculinos e femininos, gel lubri� cante,

agulhas e seringas) de prevenção e programas de redução de danos;

• substituição do leite materno por leite arti� cial para as crianças, � lhas(os) de mães

portadoras do HIV (risco de transmissão vertical). Contra-indica-se o aleitamento

cruzado (amamentação por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteuriza-

ção domiciliar.

guia vig epid novo2 - vigilância...

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