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PATRICIA GIONA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS CEFALÉIAS TENSIONAIS ATRAVÉS DA TERAPIA MANUAL: SÉRIE DE
CASOS
CASCAVEL 2003
PATRICIA GIONA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS CEFALÉIAS TENSIONAIS ATRAVÉS DA TERAPIA MANUAL: SÉRIE DE
CASOS
Monografia apresentada ao corpo docente da Unioeste como requisito parcial à obtenção do título de Fisioterapeuta.
Orientadora: Prof. Karen Andréa
Comparin
CASCAVEL 2003
TERMO DE APROVAÇÃO
PATRICIA GIONA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS CEFALÉIAS TENSIONAIS ATRAVÉS DA TERAPIA MANUAL: SÉRIE DE CASOS
Monografia aprovada como requisito parcial para obtenção do título de Fisioterapeuta pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná, pela seguinte banca examinadora:
________________________________ Karen Andréa Comparin – UNIOESTE
Orientadora
_________________________________ André Pegas de Oliveira – UNIOESTE
__________________________________ Alberito Rodrigo de Carvalho – UNIOESTE
Cascavel, 16 de abril de 2003
Pode um homem torna-se culto pela
cultura dos outros, mas só se torna sábio pelas próprias experiências.
Mansour Chalita
SUMÁRIO
LISTA DE GRÁFICOS..................................................................................................... vii
LISTA DE TABELAS ...................................................................................................... vii
LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ viii
RESUMO............................................................................................................................ ix
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 1
1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO..................................................................... 2
1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO............................................................................. 3
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...................................................................................... 4
2.1 DOR – EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS CONHECIMENTOS........................... 4
2.2 PERCEPÇÃO E REAÇÃO À DOR...................................................................... 8
2.3 ASPECTOS ANATÔMICOS DA REGIÃO CEFÁLICA..................................... 10
2.3.1 Estruturas anatômicas da região cefálica...................................................... 10
2.3.1.1 Cabeça óssea.................................................................................. 11
2.3.1.2 Músculos da cabeça....................................................................... 12
2.3.1.3 Região cervical............................................................................... 13
2.3.1.4 Plexo cervical................................................................................. 17
2.3.2 Estruturas cranianas sensíveis à dor.................................................. 19
2.4 CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS, NEVRALGIAS CRANIANAS E
DORES FACIAIS................................................................................................................ 20
2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS PELA VISÃO OSTEOPÁTICA............ 24
2.6 ENXAQUECA OU MIGRANÊA......................................................................... 25
2.6.1 Quadro clínico............................................................................................... 29
2.6.2 Tratamento medicamentoso.......................................................................... 32
2.7 CEFALÉIA TENSIONAL..................................................................................... 33
2.7.1 Quadro clínico............................................................................................... 35
2.7.2 Mecanismos envolvidos na gênese da dor.................................................... 36
2.8 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS CEFALÉIAS.............................. 41
2.9 CONSIDERAÇÕES SOBRE A TERAPIA MANUAL........................................ 43
3 MATERIAL E MÉTODOS........................................................................................... 46
4 RESULTADOS............................................................................................................... 54
4.1 AVALIAÇÃO........................................................................................................ 54
4.2 AVALIAÇÃO APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO.................................. 58
4.3 AVALIAÇÃO APÓS 1 MÊS DO TÉRMINO DO TRATAMENTO................... 59
4.4 RESPOSTA INICIAL DO QUESTIONÁRIO COMPARADA À RESPOSTA
FINAL.................................................................................................................................. 61
4.5 DIÁRIO DA CEFALÉIA....................................................................................... 66
5 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 67
6 CONCLUSÕES............................................................................................................... 70
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................... 72
ANEXOS............................................................................................................................. 78
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 – INÍCIO DA CEFALÉIA............................................................................ 54
GRÁFICO 02 – LOCALIZAÇÃO DA CEFALÉIA............................................................ 55
GRÁFICO 03 – DISTÚRBIOS EMOCIONAIS.................................................................. 56
GRÁFICO 04 – DOR À PALPAÇÃO................................................................................. 57
GRÁFICO 05 – EXISTÊNCIA DE DOR NO DIA DA AVALIAÇÃO.............................. 60
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 – TABELA COMPARATIVA DA FREQÜÊNCIA DA DOR NOS TRÊS
MOMENTOS AVALIADOS ..............................................................................................
58
TABELA 02 – TABELA COMPARATIVA DA INTENSIDADE DA DOR NOS TRÊS
MOMENTOS AVALIADOS ..............................................................................................
59
TABELA 03 – TABELA COMPARATIVA DA DURAÇÃO DA DOR NOS TRÊS
MOMENTOS AVALIADOS ..............................................................................................
59
TABELA 04 – TABELA COMPARATIVA DA DOR QUE OCORREU NO
MOMENTO DA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL..........................................................
61
TABELA 05 – TABELA COMPARATIVA DA MÉDIA DE DOR SENTIDA PELOS
PACIENTES NA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL.........................................................
62
TABELA 06 – TABELA COMPARATIVA DA INTERFERÊNCIA DA DOR NO
TRABALHO NA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL.........................................................
63
TABELA 07 – TABELA COMPARATIVA DA INTERFERÊNCIA DA DOR NO
RELACIONAMENTO ENTRE AS PESSOAS NA AVALIAÇÃO INICIAL E
FINAL...................................................................................................................................
64
TABELA 08 – TABELA COMPARATIVA DA INTERFERÊNCIA DA DOR NO
SONO NA AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL....................................................................
64
TABELA 09 – TABELA COMPARATIVA DA INTERFERÊNCIA DA DOR NA
CAPACIDADE DE APRECIAR A VIDA NA AVALIAÇÃO INICIAL E
FINAL...................................................................................................................................
65
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 – MÚSCULOS SUPERFICIAIS DO DORSO................................................ 15
FIGURA 02 – SEGUNDO PLANO DA MUSCULATURA DO DORSO......................... 16
FIGURA 03 – PLEXO CERVICAL..................................................................................... 18
FIGURA 04 – NERVO OCCIPITAL MAIOR.................................................................... 18
FIGURA 05 – MASSAGEM DE TECIDO CONJUNTIVO............................................... 49
FIGURA 06 – MOBILIZAÇÃO DAS VÉRTEBRAS DORSAIS....................................... 49
FIGURA 07 – POMPAGE CERVICAL.............................................................................. 50
FIGURA 08 – ALONGAMENTO DE TRAPÉZIO SUPERIOR EM FLEXÃO
LATERAL............................................................................................................................
50
FIGURA 09 – ALONGAMENTO DOS MÚSCULOS POSTERIORES DO PESCOÇO.. 51
FIGURA 10 – POMPAGE DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS..................................... 51
FIGURA 11 – ALONGAMENTO DE ESTRUTURAS MOLES SUBOCCIPITAIS......... 52
FIGURA 12 – STRETCHING DOS ESTENSORES DA CABEÇA................................... 52
RESUMO
O termo cefaléia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, que pode originar-se em qualquer das estruturas faciais, cranianas ou pericranianas. A cefaléia é um dos sintomas mais comuns que afeta o homem, e é por esse motivo que se vem conduzindo uma série de pesquisas sobre o tema. É neste contexto que este trabalho vem relatar uma série de tratamentos para a cefaléia do tipo tensional com o uso da fisioterapia e, em especial, propor um protocolo de tratamento para a cefaléia do tipo tensional com técnicas exclusivas de terapia manual, além de analisar a sua eficácia. O estudo consistiu no tratamento de oito pacientes portadores de cefaléia do tipo tensional, tratados durante oito sessões com técnicas de relaxamento e alongamento da musculatura dorsal e cervical posterior. Os resultados mostram que todos os pacientes se beneficiaram com a técnica, sendo que o grau de melhora variou da remissão completa do quadro de dor até a redução da sua freqüência de diária para duas vezes na semana.
Palavras chaves: cefaléias tensionais, terapia manual
1 INTRODUÇÃO
TEIXEIRA et al, (2001) afirmam que cerca de 50% dos doentes brasileiros procuram
consultórios devido à dor aguda e 50% para o tratamento da dor crônica. A prevalência de dor
em hospitais varia de 45 a 80%. No Brasil, as causas mais comuns de dor nos adultos são as
epigastralgias e outras dores abdominais, cefaléias, artralgias, lombalgias, dor torácica e dor
nos membros. As dores consideradas mais incapacitantes são as cefaléias, as lombalgias, as
epigastralgias e as dores musculoesqueléticas generalizadas. Aproximadamente 85% da
população apresenta dor indefinida, possivelmente musculoesquelética ou cefaléia.
Cefaléias são dores referidas à superfície da cabeça a partir de estruturas profundas
(GUYTON, 1997). É um sintoma freqüente no atendimento médico. As mulheres são as mais
afetadas, tanto em termos numéricos quanto de intensidade dos episódios dolorosos. Em geral,
as cefaléias do tipo enxaqueca são responsáveis por 25% das consultas de pacientes com essa
queixa, e as infecções agudas, como gripe, infecções bacterianas e viróticas, por outros 25%.
Dos demais casos, a grande maioria apresenta a chamada cefaléia de tensão, associadas a
distúrbios emocionais definidos. Em menos de 1% dos casos a cefaléia está associada a
doenças intracranianas importantes, como tumores ou infecções cerebrais, ou hipertensão
arterial sistêmica (HALAL e FERNANDES, 1996).
FRIEDMAN, (1986) diz que de um modo geral, pode-se classificar os casos de
cefaléia em dois grandes grupos. Um deles abrange a cefaléia crônica reicidivante, a cefaléia
de origem vascular do tipo enxaqueca, o tipo devido à contração muscular (cefaléia de
tensão), ou a combinação de ambos. Nos casos que a cefaléia constitui a única queixa, o
diagnóstico deve basear-se na interpretação correta da história clínica. O segundo grupo
compreende as cefaléias devidas às lesões intracranianas, assim como as afecções locais dos
olhos e da nasofaringe. O diagnóstico dos casos pertencentes a esta categoria baseia-se
principalmente no exame físico e nos dados fornecidos pelos exames complementares.
A cefaléia pode ser uma manifestação de uma doença mais séria, mas, em geral, ela se
relaciona à fadiga ou a qualquer outra doença benigna. A situação, entretanto, é diferente nos
pacientes com cefaléia crônica ou cefaléias que recorrem regularmente com intervalos de
meses e anos. É importante determinar nesses pacientes, por meio de um estudo completo, a
causa subjacente da cefaléia, a fim de corrigir qualquer condição patológica séria porventura
existente e decidir qual é a forma terapêutica indicada nos casos sem gravidade (MERRITT,
1977).
Dentre suas várias formas clínicas, algumas são de aparecimento agudo ou subagudo,
estando nestes casos na dependência, em sua grande maioria, de uma patologia orgânica de
estruturas cranianas ou intracranianas, ou de uma doença sistêmica. Outras, pelo contrário,
são crônicas e podem estar na dependência de uma patologia orgânica, evolutiva ou não, ou
então não terem nenhum substrato orgânico, obedecendo neste caso a patogenia complexa na
qual os mecanismos básicos determinantes da dor são desencadeados por perturbações
funcionais (SILVA, 1979).
MERRITT, (1977) afirma que as cefaléias são manifestações comuns de tumores
intracranianos, infecções, traumatismo craniano, doença febril, hipertensão arterial,
arteriosclerose cerebral, anóxia cerebral e asfixia por qualquer causa. Outras causas da
cefaléia crônica são as doenças oculares, do nariz, do ouvido e dos dentes. Os distúrbios
gastrintestinais crônicos não são, como se afirma freqüentemente, causa comum de cefaléia
crônica. FRIEDMAN, (1986) diz que na maioria dos casos a cefaléia crônica resulta da falta
de ajustamento ao ambiente.
1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO
A alta incidência de indivíduos portadores de cefaléia leva a se pensar em uma
maneira alternativa ao tratamento alopático para a minimização do problema. Neste contexto,
a fisioterapia se apresenta como uma das soluções viáveis para o tratamento das cefaléias,
podendo ser útil não só a pessoas que apresentaram resultados negativos com o tratamento
alopático, mas a toda comunidade, podendo-se firmar como um tratamento eficaz e seguro da
patologia.
Dessa forma, a realização de trabalhos que ilustrem essa situação é de grande
importância para o meio científico, de maneira a provar a real eficácia da fisioterapia no
tratamento, em especial neste caso, da cefaléia tensional, buscando comprovar seus benefícios
e seu valor junto dessa patologia.
1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO
1.2.1 Objetivo Geral: Analisar a eficácia do tratamento fisioterapêutico através da terapia manual nas
cefaléias do tipo tensional.
1.2.2 Objetivos específicos:
• Estudar os diferente achados que ocorrerem na amostra, relacionados com as
crises de cefaléia;
• Revisar os tipos, formas, causas e tratamentos para as cefaléias;
• Comparar os resultados obtidos com os resultados de diferentes autores.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 DOR – EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS CONHECIMENTOS
TEIXEIRA e SOUZA, (2001) citam o conceito de dor do comitê de taxonomia da
International Association for the Study of Pain (IASP), conceituando a dor como “experiência
sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões
teciduais. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo utiliza a palavra dor de acordo com o
aprendizado frente a suas experiências prévias. É uma sensação desagradável localizada em
uma parte do corpo; constitui adicionalmente uma experiência emocional”.
Os mesmos autores ainda dizem que a dor tem um valor fundamental: alerta o
indivíduo sobre a ocorrência de alguma forma de lesão orgânica instalada ou em vias de se
instalar. Entretanto, manifesta-se muitas vezes mesmo na ausência de agressões teciduais
vigentes, tal como ocorre no caso de neuropatia periférica ou central e em certas afecções
psicopatológicas. Os conceitos e as justificativas sobre as razões da ocorrência da dor
sofreram marcantes modificações ao longo do tempo em função de aquisições científicas e
dos aspectos culturais de cada povo.
A dor é velha como a humanidade. Os mais antigos documentos existentes referem-se
a ela e aos meios empregados para aliviá-la. No livro do Gênesis está escrito que a dor é
conseqüência do pecado. Os mitos primitivos falam da dor sofrida pelos deuses. Dolorosos
ataques de velhice afligiam o deus sol; Ísis sofria de uma inflamação do coração, além de ter
sido picado por um escorpião e ter os olhos doentes (PRESCOTT, 1971).
MERSKEY, (1980)1 (apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001) diz que nas sociedades
primitivas a dor aguda era associada aos traumatismos e a crônica, atribuída à penetração de
certos elementos e ou de maus espíritos no interior do corpo, sendo necessária a remoção de
ambos para ser controlada. Os mesmos autores afirmam que no Egito Antigo e na Babilônia, a
dor foi considerada punição dos deuses. Segundo PRESCOTT, (1971) a imaginação dos
primeiros homens atribuía a dor a ação dos demônios e espíritos que, nas suas fantasias, eram
monstros, muitas vezes com hipertrofia dos órgãos que atacava. O demônio da dor de ouvido
1 MERSKEY, H. Some features of the history of the Idea of pain. Pain, 9: 3-8, 1980.
tinha orelhas enormes; o da gota era uma aranha; o demônio da dor de dente era um verme
imenso e corroedor, etc.
Na Índia Antiga a dor foi reconhecida como uma sensação e seus aspectos emocionais
realçados. Na China Antiga, a dor e as doenças foram atribuídas ao excesso ou deficiência de
certos “humores” ou “energias” no interior do organismo, ou seja, a um desequilíbrio entre o
Yin e o Yang (MERSKEY, 19801 apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001).
Nas tabuletas de argila da Babilônia, nos papiros escritos no Egito no tempo das
pirâmides e dos faraós, nos registros persas gravados em couro, nas tabuletas de Micenas e
nos pergaminhos de Tróia podem encontrar-se referências às dores que afligiam a
humanidade, e às orações, magias e outras maneiras pelas quais se esperava obter alívio. Junto
à mulher em trabalho de parto, por exemplo, se acendia um fogo fumacento de ervas
poderosas para afastar as dores. Usavam-se anéis no nariz e tatuavam-se a pele para exorcizar
demônios; plantas, pedras, garras, partes de animais e amuletos eram usados para assustar os
maus espíritos e afugentar demônios (PRESCOTT, 1971).
Na Grécia, Alcmaeon, discípulo de Pitágoras (566-497 a.C.), atribuiu ao cérebro e não
ao coração o papel do processamento da sensação nociceptiva. Aristóteles (384-322 a. C.)
afirmou ser a dor o resultado da estimulação sensitiva violenta que, das estruturas lesadas, era
conduzida pelo sangue ao coração. Seria, segundo os filósofos que o seguiram, uma qualidade
afetiva (MERSKEY, 19801 apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001).
BONICA, (1980)2 (apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001) dizem que Herófilo (335-280
a.C.) e Eracistrato (310-250 a. C.) demonstraram que o cérebro e os nervos estavam
envolvidos no mecanismo de sensações e Galeno (130-211 d. C.) classificou os nervos em
sensitivos, motores e nociceptivos. Avicena (980-1038 d. C.) sugeriu pela primeira vez que a
dor era uma qualidade sensorial distinta das demais. Durante a Idade Média, os conceitos de
Aristóteles predominaram até que, após o Renascimento, anatomistas e filósofos passaram a
atribuir ao sistema nervoso o papel fundamental no mecanismo de nocicepção.
Ainda os mesmos autores afirmam que Descarte (1596-1560 d. C.) atribuiu às
estruturas do sistema nervoso periférico (SNP) a função de veicular informações nociceptivas
do meio ambiente para o encéfalo. Coube a este autor a introdução dos conceitos sobre a
especificidade das vias neuronais envolvidas na nocicepção. O progresso que aconteceu nos
séculos subseqüentes nas pesquisas sobre anatomia e fisiologia do sistema nervoso,
principalmente após os trabalhos de Bell (1811) e Magendie (1822), que demonstraram o
2 BONICA, J. J. Introduction. Pain, 6:1-17,1980.
papel das raízes posteriores da medula espinhal na função sensitiva, é que os conceitos sobre a
especificidade funcional das vias sensitivas do sistema nervoso firmaram-se.
Baseados em aspectos da anatomia do sistema nervoso, em achados eletrofisiológicos
e em síndromes clínicas, Melzack e Wall, em 1965, firmaram o princípio da “interação
sensorial“ com a apresentação da “teoria da comporta”. Segundo estes autores, a estimulação
das estruturas do SNP originam padrões de impulsos que alcançam o sistema nervoso central
(SNC) onde a informação sofre a influência dos sistemas moduladores antes que a percepção
dolorosa seja evocada. A substância gelatinosa, sediada no corno posterior da medula
espinhal, atuaria como elemento modulador dos estímulos aferentes e os tratos dos funículos
posteriores ativariam estruturas encefálicas que, por meio de fibras descendentes, alcançam a
medula espinhal e interfeririam com a atividade do sistema segmentar. Para esses autores,
fundamentado no balanço entre a atividade excitatória dos aferentes primários e a atividade
inibitória das unidades segmentares e suprassegmentares é que a dor ou outras sensações
seriam evocadas. Os neurônios da substância gelatinosa atuariam, portanto, como uma
comporta, determinando o tipo de estímulo que alcançam os neurônios que originam os tratos
de projeção suprassegmentares. Essa teoria preconiza a existência de mecanismos de inibição
regional que permitem melhorar a discriminação dos estímulos e fornece as bases fisiológicas
para correlacionar os aspectos fisiológicos e a influência de fatores ambientais no
processamento da dor (MEZACK e WALL, 19653 apud TEIXEIRA e SOUZA, 2001).
Da mesma forma, a maneira como as pessoas tratavam a dor também evoluiu.
PRESCOTT, (1971) refere que quando as drogas ainda não eram conhecidas, empregavam-se
métodos físicos para se obter a analgesia. Esse autor cita que o cirurgião chefe do exército de
Napoleão costumava congelar o membro a ser amputado para suprimir a dor. Os antigos
também sabiam que a compressão de nervos, se mantida por tempo suficiente, produziria
dormência na parte do corpo suprida por ele. A prevenção da dor pela constrição dos
membros de modo a exercer pressão tanto nas veias quanto nos nervos foi sugerida no século
XVI por Ambroise Paré, cirurgião do exército francês.
O mesmo autor relata que outras medidas físicas, tais como exercícios, calor,
massagens, foram usadas para aliviar a dor, pelos egípcios, assírios, gregos e romanos. O
homem antigo sentia alívio quando a parte injuriada era esfregada ou massageada, ou quando
era exposta à água quente ou fria, ao calor do sol ou do fogo. A compressão também era usada
para insensibilizar a parte dolorida e diminuir a dor. Provavelmente o homem primitivo sabia
3 MELZACK, R; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971-79, 1965.
que a pressão dos nervos reduzia a dor, embora não soubesse o porquê. Os banhos romanos,
como mais tarde os balneários no continente europeu, eram usados por causa de suas
propriedades relaxantes e para alívio da dor. É interessante notar que Dioscorides, cirurgião
grego do tempo de Nero, defendia o uso da eletroterapia na forma de choques causados pelo
peixe elétrico, para aliviar a dor de cabeça e a nevralgia. Avicena, médico árabe do século X,
descreveu quinze tipos de dor no seu Cânon de Medicina que codificava todo o conhecimento
médico da época. Para o alívio delas ele prescrevia exercícios, calor e massagem, bem como o
ópio.
O uso de drogas analgésicas provenientes de plantas era conhecido em todas as
culturas antigas. O primeiro analgésico foi o álcool, conhecido já dos povos mais primitivos
na forma de suco de fruta ou de cereal fermentado. O uso do álcool deve ser tão velho quanto
da agricultura. O que é interessante é que o homem primitivo já sabia que tomado em
quantidade o álcool produz insensibilidade e reduz a percepção da dor, e no entanto, somente
no século XIX é que se começou a usar drogas para se produzir inconsciência para operações
cirúrgicas (PRESCOTT, 1971).
A papoula do ópio era muito usada como analgésico. O Papiro Ebers, escrito por volta
de 1550 a. C., inclui uma antiga farmacopéia egípcia com muitas descrições do uso do ópio, a
resina da papoula. O papiro sugere que o ópio fora prescrito por Isis para as dores de cabeça
do deus Rá. A primeira referência autêntica ao uso da droga para o alívio da dor é encontrada
nos escritos de Teofrasto, que viveu no século III a. C. (PRESCOTT, 1971).
2.2 PERCEPÇÃO E REAÇÃO À DOR
A dor é um estado de consciência com um componente afetivo desagradável e que
desempenha um papel de proteção para o organismo (HOUSSAY, 1980). É uma experiência
universal a que todos, inclusive os recém-nascidos, são submetidos. É sentida pelos animais,
por todas as criaturas vivas e conscientes (PRESCOTT, 1971).
Evidenciou-se participação de grande número de centros, vias nervosas e
neurotransmissores nos mecanismos centrais e periféricos relacionados ao processamento
segmentar e suprassegmentar da nocicepção. O encéfalo, entretanto, não é passivo às
mensagens coletadas no meio exterior e interior; aspectos de vida pregressa e presente dos
doentes, experiências pessoais e eventos ambientais interagem de modo marcante com a
percepção da dor e aliados aos aspectos afetivos, socioculturais e ambientais intervêm na sua
expressão. Sabe-se, também, que a dor crônica difere da aguda em vários aspectos. Em
condições normais, a informação sensorial é captada por estruturas do SNP e transmitida ao
SNC, onde é decodificada e interpretada. Sistemas neuronais supra-espinhais permitem ao
organismo utilizar a experiência passada para controlar a sensibilidade nos diferentes
segmentos do neuroeixo e reagir de modo variado e auto-determinado. Embora a experiência
dolorosa exija a participação dos sistemas supra-espinhais, há considerável integração da
informação nocicepitiva na medula espinhal que representa o primeiro centro de integração
das aferências primárias do neuroeixo. É provável que, na dependência da modulação da
nocicepção em nível segmentar, a informação nociceptiva em nível segmentar, a informação
nociceptiva seja ou não transferida pelos neurônios de segunda ordem para estruturas rostrais
do SNC (TEIXEIRA, 2001).
A dor é percebida pela parte sensorial do sistema nervoso que nos permite distinguir o
quente, o frio, a pressão, o tato e a dor. A dor nasce de um estímulo desagradável em qualquer
órgão do corpo. Os órgãos internos, os músculos, os olhos e ouvidos são inervados por
numerosos nervos sensoriais. É bastante curioso, mas o cérebro que é o órgão onde os
impulsos dolorosos são registrados e analisados é insensível a estímulos dolorosos, e pode ser
cortado e cauterizado sem dor (PRESCOTT, 1971).
TEIXEIRA, (2001) afirma que o primeiro passo na seqüência dos eventos que
originam o fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em
potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transferidos para o SNC.
HOUSSAY, (1980) diz que os receptores são terminações nervosas livres que estão
distribuídas em praticamente todos os tecidos do corpo e que, de acordo com sua localização,
dá origem a duas classes de dor: somática e visceral. A primeira se divide em superficial (ou
cutânea) e profunda, que tem origem em receptores situados em músculos, tendões,
articulações e fáscias.
Os receptores cutâneos podem ser subdivididos de acordo com o tipo de estímulo a
que respondem. Os principais tipos de receptores compreendem mecanoceptores,
termoceptores, quimioceptores e nociceptores (BERNE, 1996).
O mesmo autor relata que os nociceptores respondem a estímulos que podem produzir
lesão. As duas principais classes de nociceptores cutâneos são os nociceptores mecânicos Aδ
e os nociceptores polimodais C, apesar de existirem também vários outros tipos. Como os
nomes sugerem, os nociceptores mecânicos Aδ são supridos por fibras aferentes finamente
mielinizadas, e os nociceptores polimodais C, por fibras amielínicas. Os nociceptores
mecânicos Aδ respondem a estímulos mecânicos intensos como à picada na pele com uma
agulha ou ao esmagamento da pele com uma pinça. Tipicamente, não respondem a estímulos
térmicos ou químicos nocivos, a não ser que tenham sido previamente sensibilizados. Os
nociceptores polimodais C, por outro lado, respondem a vários tipos de estímulos mecânicos,
térmicos e químicos.
Ainda o mesmo autor relata que a sensibilização dos nociceptores é um processo que
faz com que essas fibras aferentes se tornem mais sensíveis. Os nociceptores sensibilizados
descarregam mais vigorosamente após um dado estímulo nocivo, e seu limiar de ativação é
mais baixo. Isso pode levar à hiperalgesia, que é um aumento da dor produzida pela
estimulação em dada intensidade e diminuição do limiar para a dor. Os nociceptores também
podem desenvolver uma descarga de fundo e, portanto, produzir dor espontânea.
WEBSTER, (1971)4 (apud TEIXEIRA, 2001) refere que os receptores nociceptivos
são sensibilizados pela ação de substâncias químicas, denominadas algiogênicas, presentes no
ambiente tecidual. BEDROOK, (1967)5 (apud TEIXEIRA, 2001) cita que entre elas
destacam-se a acetilcolina, a bradicinina, a histamina, a serotonina, o leucotrieno, a substância
P, o fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos, os íons potássio, as prostaglandinas E2
/PGE2, a tromboxana, as interleucinas IL1 β, IL6, IL8, o fator de necrose tumoral α, o fator de
crescimento nervoso e o monofásico cíclico de adenosina (AMPc).
A existência do fenômeno de dor dupla fala a favor da sua condução por fibras de
velocidades diferente, uma rápida e uma lenta. A resposta à estimulação com um alfinete é
uma sensação imediata de pontada aguda e bem localizada (dor rápida), seguida, depois de
um intervalo, de uma sensação de pontada surda e difusa (dor lenta). A dor rápida é
transmitida pelas fibras mielínicas delta grupo A (15-45 m/s) e a dor lenta por fibras
amielínicas C, que conduzem a uma velocidade menor que 2 m/s (HOUSSAY, 1980).
Ainda segundo o mesmo autor, na sua penetração na medula espinhal, as fibras da dor
terminam na substância gelatinosa; cruzam então pela comissura anterior e ascendem pelo
feixe espinotalâmico lateral com as fibras para a temperatura. Para alguns autores, já haveria a
este nível medular, algum controle da sensação dolorosa. O feixe espinotalâmico passa pelo
bulbo, dorsalmente à oliva inferior, e a seguir pelo mesencéfalo, onde sua localização é menos
precisa. Envia informações ao sistema reticular e chega ao tálamo. As fibras espinotalâmicas
diretas transmitem a dor rápida e as epino-retículo-talâmicas, com um maior número de
sinapses no seu trajeto, transmitem a dor lenta. As fibras diretas e as da sensibilidade
4 WEBSTER, K. E. Somaesthetic pathways. Br Med Bull 33: 113-20, 1971. 5 BEDBROOK, G. M. Injuries of the thoracolumbar spine with neurological symptoms. In: Vinken, P. I.; Bruyn, g. w. Handbook of clinical neurology. Amsterdam vol. 25, North-Holland Publishing Company, 1976.
superficial e profunda se mesclam a nível talâmico e terminam nos núcleos ventral complexo
lateral e ventral póstero-medial.
2.3 ASPECTOS ANATÔMICOS DA REGIÃO CEFÁLICA
2.3.1 Estruturas anatômicas da região cefálica
MOORE, (1992) afirma que poucas queixas são mais comuns que a cefaléia. Em
conseqüência disso, tem-se a necessidade de um conhecimento da anatomia da cabeça para
compreender a base anatômica das cefaléias e das dores faciais.
2.3.1.1 Cabeça Óssea
A cabeça óssea divide-se em crânio e face. O crânio constitui uma verdadeira caixa
onde se encontra alojado o encéfalo, enquanto a face situada para frente e para baixo serve de
local do início do aparelho respiratório e do aparelho digestivo, e com exceção do tato, a
todos os órgãos do sentido (CASTRO, 1985).
Segundo MOORE, (1992) o crânio, o esqueleto da cabeça, é a estrutura óssea mais
completa do corpo porque:
1. contém o encéfalo;
2. abriga os órgãos dos sentidos especiais para a visão, a olfação, audição e
gustação;
3. envolve as aberturas dos tratos digestivo e respiratório.
O crânio é constituído por oito ossos, dos quais quatro são ímpares e dois são pares.
Os ímpares são o frontal, occipital, esfenóide e etmóide. Os pares são o parietal e o temporal.
A face é constituída por 2 ossos ímpares e 6 pares, totalizando 14 ossos. O único móvel é a
mandíbula, que é um dos ímpares, enquanto os demais formam o bloco superior, constituído
pelos ossos pares e mais o vômer. Os principais ossos do conjunto superior são as maxilas.
Em torno deles situam-se os outros. Os pares são, além da maxila, o zigomático, palatino,
lacrimal, concha nasal inferior e nasal (CASTRO, 1985).
A face anterior do crânio compreende a parte anterior da calota craniana acima, e o
esqueleto da face abaixo. Características notáveis são: a fronte formada pelo osso frontal; as
órbitas; as proeminências das bochechas formadas pelo osso zigomático; as aberturas nasais
anteriores que se abrem para as cavidades nasais; o par de maxilas contendo os dentes
superiores; a mandíbula contendo os dentes inferiores. A face anterior do crânio pode ser
dividida em cinco áreas: frontal, orbital, maxilar, nasal e mandibular. A face posterior do
crânio, de contorno redondo ou ovóide, é formada principalmente por um par de ossos
parietais e o osso occipital. Encontram-se as porções mastóideas dos ossos temporais,
lateralmente. A característica mais destacada desta face do crânio é o pólo posterior
arredondado. Essa região é freqüentemente denominada área occipital. A face superior do
crânio também é de contorno redondo ou ovóide. Nesta vista, quatro ossos são unidos por
suturas que se interdigitam. Os dois ossos parietais são unidos na sutura sagital; os ossos
frontal e parietal são unidos pela sutura coronal; os ossos parietais são unidos no osso
occipital pela sutura lambdóide. Na face inferior do crânio a superfície externa da base do
crânio mostra a face inferior das maxilas, palato duro e dentes maxilares. Centralmente, a face
inferior do crânio ou base do crânio é irregular, devido aos vários forames, processos e
articulações. Lateralmente, a base do crânio apresenta os ossos temporais com seus
proeminentes processos mastóides e estilóides. O forame magno é uma das características
mais evidentes da base do crânio. A face lateral do crânio inclui os ossos parietal, frontal e
parte dos ossos temporal e esfenóide (MOORE, 1992).
2.3.1.2 Músculos da Cabeça
Os músculos da cabeça dividem-se em dois grandes grupos que se diferenciam pela
situação, função e inervação. O primeiro grupo é dos cutâneos, que são superficiais, situados
por fora da fáscia profunda. Uma de suas inserções se faz na pele, sendo todos inervados pelo
nervo facial (VII par). Os outros músculos são chamados mastigadores, portanto movimentam
a mandíbula. Uma de suas inserções se faz sempre nesse osso. São profundos, estando
situados por debaixo da fáscia profunda. São inervados pelo ramo mandibular do nervo
trigêmeo (V par) (CASTRO, 1985).
O mesmo autor relata que os músculos cutâneos da cabeça são subdivididos em
músculos que se relacionam com o crânio e músculos que estão situados na face. Os músculos
cutâneos do crânio são encontrados na borda anterior, posterior e laterais da aponeurose
epicrânica. A aponeurose epicrânica é presa nas bordas por esses músculos, que no conjunto
recebem o nome de músculo epicrânio. A borda anterior se prende à extremidade superior do
ventre frontal do músculo epicrânio. A borda posterior da aponeurose continua-se pelo ventre
occipital do músculo epicrânio. As bordas laterais da aponeurose se inserem no músculo
temporal (CASTRO, 1985).
Ainda o mesmo autor afirma que os músculos cutâneos da face se agrupam em
torno das cavidades ósseas. Assim, se situam em relação com a órbita, o nariz ou a rima bucal.
Os músculos que se relacionam com a órbita são o orbicular do olho, corrugador do supercílio
e depressor do supercílio. Os músculos relacionados com o nariz são o prócero, nasal e o
depressor do septo. Os músculos relacionados com a rima bucal são o orbicular da boca,
risório, bucinador, levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio superior,
zigomático maior e menor, levantador do ângulo da boca, depressor do ângulo da boca,
depressor do lábio inferior e mental. Os músculos responsáveis pela mastigação são o
temporal, masseter, pterigóideo medial e lateral.
2.3.1.4 Região Cervical
A coluna cervical forma o esqueleto do pescoço. Divide-se em duas partes: a coluna
cervical suboccipital (parte atípica), formada pelas duas primeiras vértebras: C1 ou Atlas, que
se encontra exatamente sob o crânio, e C2 ou Áxis. Já a coluna cervical parte típica é formada
de C7 a C3, onde as vértebras possuem as mesmas características (CALAIS-GERMAIN,
1992).
A coluna cervical tem o sistema muscular mais complexo do corpo (a parte o caso da
mão). A importância deste sistema muscular se explica pela complexidade dos movimentos
segmentários necessários para a orientação da cabeça no espaço. O controle neurológico é
importante e muito fino nesta zona (os músculos suboccipitais são muito ricos em fusos
neuromusculares). O músculo será a nível cervical uma parte importante das patologias
(RICARD,____).
Os músculos anteriores do pescoço se compõem de três grupos musculares: os
músculos pré-vertebrais, os supra e infrahióideos. Os músculos prevertebrais são três: 1) o
largo do pescoço, que é organizado em três porções que se inserem sobre o corpo vertebral de
C5 a T3, sobre os tubérculos anteriores de C4 a C6 e sobre o corpo e os processos transversos
de C1 a C3; 2) o reto menor anterior que vai do processo transverso do Atlas até o processo
basilar do occipital e a sutura petrobasilar; 3) o reto maior anterior, constituído por quatro
faces que vão do tubérculo anterior de C3 a C6 até o processo basilar do occipital (RICARD,
____).
Mais profundamente estão situados oito músculos, os quais são separados em dois
grupos de quatro pelo osso hióide. Assim temos o grupo supra-hióideo, constituído pelo
digástrico, estilo-hióideo, milo-hióideo e gênio-hióideo, e o grupo infra-hióideo, constituído
pelo omo-hióideo, esterno-hióideo, esternotireóideo e tireo-hióideo (CASTRO, 1985).
RICARD, (____) cita também um grupo muscular profundo lateral, formado pelo
músculo escaleno, os intertransversos e o reto lateral. O músculo escaleno está constituído de
faces. A face anterior vai dos processos transversos de C3 a C6 até a borda superior da
primeira costela. A face média vai dos processos transversos de C2 a C7 até a borda superior
da primeira costela. A face posterior vai de C3 a C6 até a borda superior da segunda costela.
Sua ação sobre a coluna cervical e a cintura escapular é primordial, tendo grande repercussão
sobre o plexo braquial e sobre a vascularização do membro superior.
Os músculos intertransversos são lâminas quadriláteras situadas entre os processos
transversos das cervicais. O reto lateral vai desde o processo transverso do Atlas até a apófise
jugular do occipital (RICARD,____).
RICARD, (____) ainda cita um grupo muscular profundo, constituído por quatro
planos musculares: plano profundo, plano dos complexos, plano do esplênio e do angular,
plano do trapézio. No plano profundo estão o reto menor posterior, que vai do tubérculo
posterior do Atlas ao terço interno da linha occipital inferior, o reto maior posterior, entre o
processo espinhoso do Axis até a linha occipital inferior, o oblíquo maior entre o processo
espinhoso do Axis à borda posterior do processo transverso de C1, o músculo oblíquo menor
do processo transverso do Atlas ao terço externo da linha occipital inferior, e o
trasversoespinhal que vai do processo transverso até o processo espinhoso e as lâminas das
quatro vértebras subjacentes, seguindo esta disposição de C2 ao sacro. Já no plano dos
complexos estão os músculos complexo maior, entre os processos transverso de C4 a D6 ao
occipital, o músculo transverso do pescoço, entre os processos transversos de D5 a D1 aos
processos transversos de C7 a C2, o músculo complexo menor, entre as lâminas de D1 a C4
até os processos mastóides do occipital e a parte cervical do músculo sacroespinhal
(iliocostal). Também no grupo da musculatura profunda estão o músculo esplênio da cabeça,
entre a metade inferior do ligamento cervical posterior a os processos espinhosos de C7 a D5,
o músculo elevador da escápula, entre o ângulo superior interno da escápula e os processos
transversos das quatro primeiras vértebras cervicais, e o músculo trapézio, entre a linha nucal
superior, o ligamento cervical posterior e os processos espinhosos de C7 a D10 ou D12. Suas
fibras superiores vão até o terço externo da clavícula; as fibras médias terminam sobre o
acrômio e a espinha da escápula; as fibras inferiores terminam sobre a borda inferior da
espinha da escápula.
BOIGEY, (1986) cita a musculatura da nuca sob um outro ponto de vista, conforme os
planos, que serão descritos a seguir:
primeiro plano: parte do trapézio, que se liga superiormente a protuberância
occipital externa, ao ligamento cervical posterior e ao topo da apófise
espinhosa da sétima vértebra cervical. Suas fibras dirigem-se todas para a
escápula, as inferiores transversalmente, as superiores seguindo um trajeto
mais ou menos oblíquo; as fibras inserem-se sobre a espinha da escápula, o
acrômio e o terço externo da clavícula, conforme visualização na figura 01.
FIGURA 01 – Músculos superficiais do dorso
Fonte: SOBOTTA, 1995, p. 27
segundo plano: constitui-se pelos músculos esplênio, angular, rombóide e
serrátil anterior e posterior, que podem ser vistos na figura 02.
FIGURA 02 – Segundo plano da musculatura do dorso
Fonte: Atlas interativo de anatomia
humana – Novartis, 1999.
terceiro plano: compreende três músculos longitudinais, que são, de dentro
para fora: grande complexo, o pequeno complexo e o transverso do pescoço.
Quarto plano: embaixo dos complexos encontram-se os dois retos, os dois
oblíquos, o transverso espinhoso, os interespinhosos e os intertransversos.
Na região anterior do pescoço encontra-se um músculo cutâneo que é o platisma
(CASTRO, 1985). O platisma é um folheto subcutâneo fino e largo que está localizado na
fáscia superficial. Já o músculo esternocleidomastóideo é um músculo largo e potente em
forma de faixa. Tem uma origem na face anterior do manúbrio do esterno, lateralmente à
incisura jugular. Outra porção se origina na face superior do terço medial da clavícula. Tem
inserção na face lateral do processo mastóideo e na metade lateral da linha nucal superior
(MOORE, 1992).
A região cervical é freqüentemente descrita como “lordosada” como a região lombar
(CALAIS-GERMAIN, 1992).
2.3.1.5 Plexo cervical
JUCÁ, (1999) divide o plexo cervical em:
Nervo occipital menor (ou occipital terceiro): parte de C2 e inerva a pele do
crânio atrás e acima da orelha, pele sobre a glândula parótida, processo
mastóide e porção posterior da orelha.
Nervo occipital maior (ou nervo de Arnold): parte de C1 e C2, passa pelo
trapézio inervando a pele do crânio até a parte superior e inferior dos olhos.
Nervo transverso do pescoço: parte de C2 , C3 e inerva a pele ântero-lateral do
pescoço.
Nervo supra-clavicular: parte de C3, C4 e inerva a pele sobre a região superior
do ombro e tórax.
Alça cervical (raia superior): parte de C1, C2 e inerva os músculos profundos
do pescoço, incluindo o gênio-hióideo e o tíreo-hióideo.
Nervo frênico: parte de C3 até C6 e inerva o diafragma.
Ramos musculares: partem de C2 a C7 e inerva os músculos
esternocleidomastóideo, elevador da escápula e escaleno médio.
O nervo occipital maior (ou nervo de Arnold) perfura as inserções do complexo, a 3
cm abaixo da linha nucal superior e a 15 mm para dentro da linha mediana da nuca (BOIGEY,
1986). O plexo cervical, assim como o nervo occipital maior, podem ser vistos nas figuras 03
e 04.
FIGURA 03 – Plexo cervical
Fonte: Atlas interativo de anatomia humana – Novartis, 1999.
FIGURA 04 – Nervo occipital maior
Fonte: SOBOTTA, 1995, p. 46
2.3.2 Estruturas cranianas sensíveis à dor
Como a sensibilidade dolorosa é fundamental como mecanismo de proteção e defesa,
fica simples compreender porque o segmento cefálico é o mais rico em estruturas sensíveis a
dor, já que aí se situam o encéfalo e os órgãos das sensibilidades especiais (BACHESCHI,
1991).
O mesmo autor refere também que o conhecimento das estruturas cranianas sensíveis à
dor é importante para a compreensão dos mecanismos e características dos vários tipos de
cefaléia.
SILVA, (1979) diz que nem todas as estruturas que compõe o segmento cefálico são
sensíveis aos estímulos dolorosos. O cérebro e a maior parte da dura-máter e da pia-aracnóide
que recobrem sua convexidade e o revestimento ependimário das cavidades ventriculares e
dos plexos coróides são insensíveis. A fossa craniana média é insensível apenas nas
proximidades das artérias meníngeas médias. O crânio é pouco sensível, existindo
terminações nervosas somente ao nível de periósteo. FRIEDMAN, (1986) diz que estas
terminações apresentam sensibilidade local à distensão. MERRITT, (1977) ainda diz que as
pequenas artérias na superfície do córtex são relativamente insensíveis à dor.
As estruturas extracranianas dotadas de sensibilidade dolorosa são o couro cabeludo,
as artérias extracranianas, as mucosas das fossas nasais e dos seios paranasais, o ouvido
externo e o ouvido médio, os dentes, assim como os músculos do couro cabeludo, da face e do
pescoço (FRIEDMAN, 1986). CAMBIER et al, (1980) referem também a articulação
têmporo-mandibular e o globo ocular como estruturas sensíveis à dor e SILVA, (1979) ainda
complementa com o tecido subcutâneo, os troncos nervosos com função sensitiva e as veias
extracranianas.
A dor provocada pelas afecções destas estruturas costuma ser localizada, se bem que
às vezes se propague à grande parte da caixa craniana (FRIEDMAN, 1986).
A inervação sensitiva extracraniana encontra-se sob a responsabilidade dos nervos
trigêmeo e occipital (SILVA, 1979).
As estruturas intracranianas que possuem sensibilidade dolorosa compreendem os
seios venosos e seus vasos afluentes, as porções da dura-máter localizada na base do crânio,
as artérias da dura-máter (artéria meníngea anterior e média), as grandes artérias da base do
cérebro que se comunicam com o círculo arterial de Willis, os primeiros nervos cervicais e os
nervos cranianos V, IX e X, segundo FRIEDMAN, (1986).
SILVA, (1979) afirma que a inervação intracraniana é feita através dos nervos
trigêmeos, raízes cervicais superiores e, em menor proporção, pelos nervos glossofaríngeo e
vago.
CAMBIER et al, (1980) relatam que a estimulação das estruturas sensíveis
intracranianas situadas sobre a tenda do cerebelo provoca uma dor projetada na superfície
sobre a metade anterior do crânio; a via aferente dessa dor é o nervo trigêmeo; no mesmo
território se projetam as dores originárias do território extracraniano do nervo: seio frontal,
cavidade orbitária, articulação têmporo-madibular e artéria temporal superficial. A
estimulação das estruturas sensíveis situadas na fossa posterior provoca uma dor percebida na
metade posterior do crânio e que predomina na região occipital: as vias aferentes são o
glossofaríngeo, o vago e as três primeiras raízes cervicais. No mesmo território se projetam as
dores que têm origem no território extracraniano desses nervos: primeiras articulações
vertebrais, músculos cervicais, ouvido médio, processo mastóide, artéria occipital e artéria
vertebral.
O mesmo autor ainda diz que de uma maneira geral, o nervo trigêmeo é a via aferente
principal para a sensibilidade dolorosa da extremidade cefálica.
2.4 CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS, NEVRALGIAS
CRANIANAS E DORES FACIAIS
Classificação das cefaléias segundo o comitê de classificação das cefaléias da
sociedade internacional de cefaléia de 1988:
1. Migrânea
1.1 Migrânea sem aura
1.2 Migrânea com aura
1.2.1 migrânea com aura típica
1.2.2 migrânea com aura prolongada
1.2.3 migrânea hemiplégica familiar
1.2.4 migrânea basilar
1.2.5 aura de migrânea sem cefaléia
1.2.6 migrânea com aura de instalação aguda
1.3 Migrânea oftalmoplégica
1.4 Migrânea retiniana
1.5 Síndromes periódicas da infância que podem ser precursoras de ou estar
associadas a migrânea
1.5.1 vertigem paroxística benigna da infância
1.5.2 hemiplegia alternante da infância
1.6 Complicações da migrânea
1.6.1 estado migranoso
1.6.2 infarto migranoso
1.7 Distúrbio migranoso que não preenche o critério acima
2. Cefaléia do tipo tensional
2.1 Cefaléia do tipo tensional episódica
2.1.1 cefaléia do tipo tensional episódica associada a distúrbios de músculos
pericranianos
2.1.2 cefaléia do tipo tensional episódica não associada a distúrbios de
músculos pericranianos
2.2 Cefaléia do tipo tensional crônica
2.2.1 cefaléia do tipo tensional crônica associada a distúrbio de músculos
pericranianos
2.2.2 cefaléia do tipo tensional crônica não associada a distúrbio de músculo
pericranianos
2.3 Cefaléia do tipo tensional que não preenche os critérios acima
3. Cefaléia em salvas e hemicrânia paroxística crônica
3.1 Cefaléia em salvas
4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural
4.1 cefaléia idiopática em facada
4.2 cefaléia por compressão externa
4.3 cefaléia por estímulo frio
4.4 cefaléia benigna da tosse
4.5 cefaléia benigna do esforço
4.6 cefaléia associada a atividade sexual
5. Cefaléia associada a trauma craniano
5.1 cefaléia pós-traumática aguda
5.2 cefaléia pós-traumática crônica
6. Cefaléia associada a distúrbios vasculares
6.1 doença cerebrovascular isquêmica aguda
6.2 hematoma intracraniano
6.3 hemorragia subaracnóidea
6.4 malformação vascular não rota
6.5 arterite
6.6 dor das artérias carótida ou vertebral
6.7 trombose venosa
6.8 hipertensão arterial
6.9 cefaléia associada a outro tipo de distúrbio vascular
7. Cefaléia associada a distúrbio intracraniano não vascular
7.1 pressão liquórica elevada
7.2 pressão liquórica baixa
7.3 infecção intracraniana
7.4 sarcoidose intracraniana e outras doenças inflamatórias não infecciosas
7.5 cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano
7.6 neoplasia intracraniana
8. Cefaléia associada ao uso de substâncias ou à sua supressão
8.1 cefaléia induzida pelo uso ou exposição aguda a uma substância
8.2 cefaléia induzida pelo uso ou exposição crônica a uma substância
8.3 cefaléia por supressão de uma substância (uso agudo)
8.4 cefaléia induzida por supressão de uma substância (uso crônico)
8.5 cefaléia associada a substâncias mas com mecanismo incerto
9. Cefaléia associada a infecção não cefálica
9.1 infecção virótica
9.2 infecção bacteriana
9.3 cefaléia associada a outra infecção
10. Cefaléia associada a distúrbio metabólico
10.1 hipóxia
10.2 hipercapnia
10.3 associação de hipóxia e hipercapnia
10.4 hipoglicemia
10.5 diálise
10.6 cefaléia relacionada a outra anormalidade metabólica
11. Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio craniano, pescoço, olhos, ouvido, nariz,
seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio
11.1 osso craniano
11.2 pescoço
11.3 olhos
11.4 ouvidos
11.5 nariz e seios
11.6 dentes, mandíbula e estruturas correlatas
11.7 doenças da articulação temporomadibular
12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na de aferentação
12.1 dor persistente originada de nervo craniano
12.2 nevralgia do trigêmeo
12.3 nevralgia do glossofaríngeo
12.4 nevralgia do intermédio
12.5 nevralgia do laríngeo superior
12.6 nevralgia occipital
12.7 causas centrais de dor cefálica e facial que não a nevralgia do trigêmeo
12.8 dor facial que não preenche os critérios dos grupos 11 ou 12.
13. Cefaléia não classificável
2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS PELA VISÃO
OSTEOPÁTICA
RICARD, (____) descreve a classificação das cefaléias segundo a visão da osteopatia:
1 Cefaléias vasculares não migranosas
A cefaléia não é mais do que um sintoma. A mais comum é a provocada pela febre.
Algumas cefaléias podem também ser produzida por intoxicações ou alergias, que pode ser
alimentar (chocolate, trigo, leite) ou respiratórios (pólen, pelo de animais, ácaros).
2 Cefaléia por tração intracraniana
Estas cefaléias são produzidas por uma inflamação, uma distensão ou uma tração sobre
as estruturas sensíveis intracranianas. Podem ser provocadas por diferentes processos
patológicos: tumores, hematomas epidurais ou subdurais, edema cerebral, punção lombar,
traumatismos cranianos.
3 Cefaléias devidas a um processo inflamatório intra ou estradural
Processos intracranianos como: meningite, hemorragia meníngea, arterite intracraniana
(lupus eritematoso disseminado), flebite intracraniana. Processos extracranianos: arterite
temporal de Horton.
4 Cefaléias de causas locais, de origem otorrinológica, oftalmológica ou dental
5 Cefaléias unidas a lesões osteoarticulares
Estas cefaléias são devidas a uma afecção do simpático cervical posterior, da artéria
vertebral e dos ramos posteriores dos primeiros nervos cervicais. Compreendem a neuralgia
suboccipital de Arnold, síndrome simpático cervical posterior e cefaléias por insuficiência
circulatória da artéria vertebral.
6 Migrâneas do tipo oftalmológica, comum ou acompanhada.
7 Algias vasculares simpáticas da face, correspondente a cefaléia em salvas.
8 Cefaléias de origem psicológica
9 Neuralgia do trigêmeo
10 Neuralgia do glossofaríngeo
Ainda o mesmo autor cita que as algias do crânio de origem cervical podem ser
reagrupadas em 4 grupos:
As algias de origem nervosa;
As algias de origem vascular;
As algias de origem neurovascular com relação ao sistema simpático cervical;
As algias de origem meníngeas.
Este trabalho limitou-se a descrever somente os principais tipos de cefaléia, segundo o
comitê de classificação das cefaléias, já que a sua classificação abrange um número muito
grande de tipos.
2.6 ENXAQUECA OU MIGRÂNEA
A enxaqueca é uma cefaléia idiopática e recorrente que ocorre em 6% a 7% dos
homens e em 18% a 20%das mulheres em alguma fase da vida. Sua prevalência maior é na
quarta década (GALVÃO, 2001). É uma das formas mais comuns da cefaléia. Em inquéritos
epidemiológicos populacionais, é a segunda em freqüência, só ficando atrás da cefaléia de
tensão. Quando se considera a freqüência em consultórios, ambulatórios ou clínicas
especializadas, é de longe a primeira colocada, o que se justifica na maior intensidade de sua
sintomatologia (BACHESCHI, 1991).
Em cerca de 25% dos casos a primeira manifestação da enxaqueca ocorre antes dos 20
anos. Pode, entretanto, aparecer nas décadas finais de vida. Há evidências de história familiar
em dois terços dos casos (BACHESCHI, 1991).
O mesmo autor diz que a intensidade dos sintomas é muito importante, já que pessoas
que não sofrem da cefaléia minimizem ou menosprezem os sintomas de quem os têm. A
intensidade da dor e de seus fenômenos associados tornam a enxaqueca uma das mais
freqüentes, senão a primeira em perdas de dia de trabalho.
BIGAL, et al (2000) relatam que a qualidade de vida dos indivíduos acometidos está
comprometida por vários fatores. A enxaqueca prejudica mais a qualidade de vida que a
osteoartrite, diabetes, hipertensão e lombalgia e é tão incapacitante quanto a depressão. Há
comprometimento de suas vidas profissionais devido ao maior número de faltas e menor
atividade laborativa secundários à dor ou aos sintomas associados. O nível de ganho
monetário dos enxaquecosos é menor que o da população geral. A vida social, familiar e
escolar dos pacientes é comprometida. Esses fatores representam impacto físico, mental e
social para os migranosos, bem como implicam em altos custos para a sociedade. Os autores,
em seu estudo, ainda relatam que 10% de sua amostra já cancelou atividades com a família
pela crise de dor e 81,2% já desmarcaram atividades de lazer durante a crise de dor.
BACHESCHI, (1991) relata que embora, na maioria das vezes, a enxaqueca possa ser
bem reconhecida clinicamente, seus limites com outras formas de cefaléia ainda geram
controvérsias. Uma definição satisfatória é dada pelo Grupo de Pesquisa em Enxaquecas e
Cefaléias da Federação Mundial de Neurologia: ”a enxaqueca é um distúrbio familiar
caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, freqüência e
duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas
e vômitos. Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbações neurológicas
ou de humor. Todas essas características referidas não estão necessariamente presentes em
cada crise ou em cada paciente.”
Segundo GALVÃO, (2001) baseando-se nos critérios da classificação internacional
das cefaléias, para o diagnóstico da enxaqueca as seguintes características devem ser
evidenciadas:
Crises de dor durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem melhora);
A cefaléia deve ter, pelo menos, duas das seguintes características: localização
unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada a intensa que limite ou
impeça as atividades, agravamento com a atividade física;
Durante a crise de cefaléia deve ocorrer, pelo menos, um dos seguintes
sintomas: náuseas e/ou vômitos, fotofobia e/ou fonofobia;
Sintomas premonitórios podem ocorrer horas ou dias antes das crises de
cefaléia. São representados por hiperatividade, depressão, irritabilidade,
bocejos repetitivos, déficit de memória, desejos de certos alimentos,
hiperosmia, sonolência, entre outros.
Esse quadro foi denominado enxaqueca sem aura e foi cognominado enxaqueca
comum no passado. Estudos populacionais revelam que a dor é unilateral em 62% dos casos,
tem caráter pulsátil em 78%, tem intensidade moderada a intensa em 99%. Náuseas ocorrem
em 82% dos doentes, fotofobia em 83%, fonofobia em 86% e agravamento durante atividade
física em 96%. A enxaqueca sem aura que ocorre exclusivamente em um momento particular
do ciclo menstrual é denominada de enxaqueca menstrual (FROMM, 19896 apud GALVÃO,
2001).
6 FROMM, G. H. Trigeminal neuralgia and related disorders. Neurol Clin 7: 305-19, 1989.
Segundo BOGDUK, (1993)7 (apud GALVÃO, (2001) em cerca de 30% dos
enxaquecosos ocorrem sinais neurológicos focais que constituem a aura. Esta pode
apresentar-se como qualquer sintoma de disfunção encefálica. Em geral, apresenta-se como
fenômenos visuais (escotomas, espectros de fortificação, fotopsias, distorções das formas,
enemianopsias). Seguem-se, em freqüência, as auras sensitivas (parestesias, hipoestesias,
hipersensibilidade ao toque), as anormalidades de linguagem (disfasias) e os déficits motores
unilateriais (hemiparesias). Nestes casos a enxaqueca é denominada de enxaqueca com aura
ou enxaqueca clássica. As características para definição de enxaqueca com aura são:
Todos os critérios descritos anteriormente para a enxaqueca sem aura;
Um ou mais sintomas aurais totalmente reversíveis que indiquem disfunção
cortical e/ou do tronco encefálico;
Desenvolvimento gradual da aura em mais de 4 minutos;
Aura seguida de cefaléia em menos de 60 minutos; a dor também pode
expressar-se prévia ou simultaneamente.
O mesmo autor também cita que existem alguns outros subtipos de enxaqueca com
aura menos comuns:
Enxaqueca com aura prolongada (ou enxaqueca complicada). A aura dura mais
de 60 minutos e menos de 7 dias e os exames de neuroimagem são normais;
Enxaqueca hemiplégica familiar. É a entidade rara que apresenta aura
incluindo algum grau de hemiparesia, que pode ser prolongada e com
ocorrência de pelo menos um familiar em primeiro grau com quadro clínico
idêntico;
Enxaqueca basilar (ou síndrome de Bickerstaff). Os sintomas da aura são
nitidamente relacionados a anormalidades do tronco encefálico e ao córtex
occipital bilateral, sendo caracterizados pela ocorrência de anormalidades
visuais bilaterais, disartria, vertigens, zumbidos, hipoacusia, diplopia, ataxia,
paresia ou parestesias bilaterais e, às vezes, comprometimento de consciência;
Aura de enxaqueca sem cefaléia: os sintomas aurais não se acompanham de
dor de cabeça. Costuma ocorrer quando o individuo com enxaqueca com aura
envelhece;
7 BOGDUK, N. Pain of cranial nerve and cervical nerve origin others than priamry neuralgias. In: Olesen, J.; Tfelt-Hansen, P.; Welch, K. M. A. The headaches. New York, Raven Press, 1993, pp. 765-72
Enxaqueca com aura com início agudo. A aura instala-se completamente em
menos de 5 minutos, podendo ser confundida com acidente isquêmico
encefálico transitório.
Ainda segundo BOGDUK, (1993)7 (apud GALVÃO, (2001) há outros tipos incomuns
de enxaqueca classificados à parte:
Enxaqueca oftalmoplégica. Caracteriza-se pelo aparecimento de paresias de um
ou mais nervos oculomotores concomitantemente com a crise de enxaqueca. A
diplopia pode permanecer durante vários dias; não há lesão intracraniana
demonstrável aos exames de imagem;
Enxaqueca retiniana. Caracteriza-se por ataques de cefaléia associadas a
escotoma ou cegueira monocular com duração inferior a uma hora. Devem ser
excluídas lesões do nervo óptico;
Síndromes periódicas da infância. Podem ser precursoras ou estar associadas à
enxaqueca. A vertigem paroxística benigna da infância é uma crise periódica e
breve de vertigem, vômitos, desequilíbrios e freqüentemente de nistagmo. Em
casos de hemiplegia alternante da infância ocorrem episódios repetidos de
hemiplegia, comprometimento de ambos os lados do corpo e fenômenos
paroxísticos como crises tônicas, distonias, movimentos coreoatetóides,
nistagmo e anormalidades neurovegetativas que podem associar-se ou não aos
episódios de hemiplegia. Também costuma ocorrer deficiência mental.
A enxaqueca também pode resultar de complicações como:
Estado de mal enxaquecoso ou status migrainosus no qual a crise de dor
perdura durante mais de 72 horas, a despeito do tratamento (BOGDUK, 19937
apud GALVÃO, 2001).
Infarto enxaquecoso. Após uma crise de enxaqueca com aura, o déficit
neurológico não regride em uma semana ou mais; há comumente lesão
isquêmica nos exames de imagem (BOGDUK, 19937 apud GALVÃO, 2001).
2.6.1 Quadro clínico
A cefaléia da enxaqueca é caracteristicamente pulsátil, na maioria dos casos. Em cerca
de dois terços das vezes é unilateral. A localização e a periodicidade da dor são muito
variáveis de um indivíduo para outro e mesmo no próprio indivíduo em ocasiões diversas. A
dor pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, uni ou bilateral, sendo possível
qualquer localização craniana. A freqüência é variável, podendo ocorrer poucas vezes no ano,
ou até ser diária, podendo aparecer “em salvas”, muitas vezes num período com longa
acalmias, relacionados a fenômenos periódicos como o ciclo menstrual, ou não. Pode aparecer
a qualquer hora do dia, ou em algumas pessoas sempre num mesmo horário. A duração da
crise pode ser de poucas horas ou dias, da mesma forma que pode variar muito com a
intensidade da dor (BACHESCHI, 1991). SILVA (1979), ainda complementa dizendo que a
cefaléia tem início insidioso, atingindo o máximo em minutos ou poucas horas, perdura por
várias horas ou até dias e cede habitualmente após o sono.
BACHESCHI (1991), ainda diz que são freqüentes os sintomas e sinais associados à
dor na crise de enxaqueca. A fotofobia ocorre em cerca de 80% dos casos, freqüentemente há
intolerância a outros estímulos sensoriais, como sons e odores. Podem aparecer fenômenos
vasomotores, são comuns palidez e sudorese e menos freqüentes congestão nasal e
conjuntival. Os sintomas gastrintestinais são freqüentes: náuseas em dois terços dos casos e
até diarréia. Geralmente há retenção hídrica e oligúria durante a crise. Percebe-se que, durante
a intensidade da dor, os fenômenos associados contribuem para que freqüentemente a
enxaqueca torne impossível ao individuo persistir em suas atividades habituais, necessitando
afastar-se para repousar em algum lugar calmo, escuro, sem ruídos ou outros estímulos
ambientais.
Ainda o mesmo autor refere que a forma clínica mais característica da enxaqueca é
representada pela ocorrência de sinais premonitórios; esses distúrbios prodrômicos são do tipo
sensorial, mas podem ser motores, psíquicos ou de função simbólica. Os pródromos mais
freqüentes são visuais, aparecem subitamente e tendem a aumentar com fenômenos negativos
(escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilações, etc), duram poucos minutos e quando
desaparecem começam a dor e os fenômenos associados. Essa é a chamada enxaqueca
clássica. Mais freqüentemente a cefaléia e os fenômenos associados aparecem sem nenhuma
manifestação precedendo, constituído a enxaqueca comum. Quando os fenômenos iniciais
persistem ou aparecem junto com a cefaléia denomina-se de enxaqueca acompanhada.
Raramente as alterações premonitórias podem não ceder com a cefaléia, tornando-se déficits
neurológicos persistentes: é a enxaqueca complicada. Eventualmente os fenômenos
prodrômicos podem aparecer sem que se sigam de dor. Isto pode simular episódios
isquêmicos transitórios e são denominados de equivalentes enxaquecosos.
Comumente as primeiras manifestações aparecem durante a adolescência, em torno da
puberdade. Não raro são precedidos na infância por equivalentes: vômitos freqüentes e enjôos
no transporte. Algumas enxaquecas são benignas, pois os acessos são espaçados, de
intensidade moderada, facilmente debelados pelos analgésicos. Em outros doentes, ou às
vezes, até no mesmo doente em alguns períodos da vida, a doença apresenta um caráter grave
e invalidante em razão da intensidade das manifestações, de sua duração e sobretudo de sua
freqüência (CAMBIER et al, 1980).
HALAL e FERNANDES, (1996) relatam que situações estressantes talvez sejam o
fator precipitante mais comum da enxaqueca. Por outro lado, a enxaqueca pode surgir no
momento de relaxamento após estresse sustentado. O período pré-menstrual, o uso de
anticoncepcionais e a menopausa podem estar associados com a enxaqueca. As seguintes
substâncias também podem atuar como fatores desencadeantes em indivíduos suscetíveis:
vasodilatadores (nitratos e anti-depressivos), álcool, chocolate, queijo, vinho e outros
alimentos contendo tiramina ou glutamato monossódico. Este último é um ingrediente ativo
do molho de soja, causador da assim chamada “síndrome do restaurante chinês”, que consiste
de cefaléia, sensação de aperto na cabeça e face, parestesias, tonturas e diarréia. A abstinência
de cafeína ou ergotamina também pode causar enxaqueca, provavelmente por vasodilatação
de rebote. BACHESCHI, (1991) inclui também: drogas vasodilatadoras, fatores ambientais
como exposição prolongada ao sol, excesso de luminosidade, aglomerações em recintos
fechados (aumento de CO2 ). São muito importantes fatores emocionais como estresse, medo,
ansiedade, angústia, fatores situacionais como fadiga (por exercício físico ou esforço mental),
hipoglicemia. Muitas vezes a correção de um ou mais desses fatores é suficiente para reduzir
a freqüência das crises. Anticoncepcionais geralmente representam um importante fator de
piora da enxaqueca.
Crises de enxaqueca podem ser precipitadas por deprivação ou excesso de sono e o
sono também se encontra associado ao alívio de crises de enxaqueca (INAMORATO et al,
1993).
As causas dos sintomas da enxaqueca não têm sido claramente demonstradas. As
diversas teorias sobre sua determinação incluem: irritação reflexa, edema cerebral, alergia,
estase duodenal, edema transitório de hipófise, toxinas endógenas ou exógenas, distúrbios
endócrinos e vasomotores. Todas as anormalidades encontradas em exames
anatomopatológicos de indivíduos sujeitos a enxaqueca, durante a vida, são consideradas
como tendo sido devidas a complicações sem qualquer relação causal com os sintomas
(MERRITT, 1977).
BACHESCHI, (1991) afirma que a exata fisiopatogenia da enxaqueca ainda é
desconhecida. GUYTON, (1992) afirma que uma das teorias da causa da cefaléia da
enxaqueca é que emoção ou tensão prolongada provoca vasoespasmo reflexo de algumas das
artérias da cabeça, inclusive daquelas que suprem o cérebro. O vasoespasmo teoricamente
produz isquemia de porções do cérebro que seria responsável pelos sintomas prodrômicos.
Então, como resultado da isquemia intensa, alguma coisa acontece com a parede vascular,
talvez a exaustão da contração do músculo liso, que lhe permite tornar-se flácida e incapaz de
manter o tônus vascular por 24 a 48 horas. A pressão sangüínea nos vasos faz com que estes
se dilatem e pulsem intensamente, e foi postulado que o estiramento excessivo das paredes
das artérias – inclusive de algumas artérias extracranianas, como a artéria temporal – cause a
dor verdadeira das cefaléias da enxaqueca.
GUYTON, (1992) ainda cita que outras teorias da causa das cefaléias da enxaqueca
incluem a depressão alastrante cortical, anormalidades psicológicas e vasoespasmo causado
por excesso de potássio local no líquido extracelular cerebral.
MERRITT, (1977) afirma que a cefaléia resulta da dilatação dos vasos cranianos fora
do parênquima cerebral (artérias durais ou artérias do couro cabeludo). A hipótese de que a
cefaléia é conseqüente da dilatação dos vasos cranianos extracerebrais é apoiada no fato de
que há um aumento da amplitude pulsátil dessas artérias, particularmente da artéria temporal,
durante a cefaléia, e que o alivio das dores, após a injeção de tartarato de ergotamina, é
acompanhada por diminuição da amplitude das pulsações. Tem sido postulado que, além
dessas alterações do calibre do vaso, uma substância tóxica, a neuroquinina, seria liberada
dentro dos tecidos circunjacentes aos vasos e produziria uma reação inflamatória estéril.
CAMBIER et al, (1980) relata que as causas mais diversas têm sido apresentadas
como origem da enxaqueca. Entre as mais freqüentes, devem ser consideradas:
Causas endócrinas: notadamente ovarianas, sugeridas pelas enxaquecas
menstruais, apresentando-se regularmente antes ou durante a menstruação, e
pelas enxaquecas surgidas durante a puberdade ou menopausa;
Causas hepato-digestivas: atualmente se consideram as alterações intestinais e
biliares mais como manifestações da doença enxaquecosa do que causa da
enxaqueca.
Causas alérgicas: sua veracidade pode apenas raramente ser demonstrada.
Tem-se sobretudo incriminado alérgenos alimentares. Para alguns desses
alimentos o fator responsável seria a riqueza em tiramina e ácido aminado, cuja
passagem pela circulação poderia perturbar a regulação vasomotora das artérias
cefálicas;
Causas psíquicas: descreveu-se um “caráter enxaquecoso” cujos traços
particulares seriam o perfeccionismo, a rigidez, a ambição. Tem-se sobretudo
assinalado a responsabilidade e nos desencadeamentos das crises episódios de
tensão psicológica. Freqüentemente é no momento de “descanso psicológico”
que surgem as crises (enxaquecas de fim de semana ou início de férias).
O diagnóstico da enxaqueca, como o de toda cefaléia, depende fundalmentalmente da
história clínica. Os exames complementares dependem das hipóteses diagnósticas emanadas
da história e de eventuais achados do exame (BACHESCHI, 1991).
2.6.2 Tratamento medicamentoso
BACHESCHI, (1991 diz que quando as crises de enxaqueca são esparsas ou eventuais
(duas ou menos ao mês), deve-se optar apenas por tratar as crises. Os medicamentos que
podem ser utilizados são: analgésicos (como aspirina, dipirona, paracetamol), vasoconstritores
(como ergotamina, isometepteno), cafeína e outros medicamentos usados em situações
especiais (antieméticos, ansiolíticos e tranqüilizantes). Quando o individuo apresenta duas ou
mais crises fortes de enxaqueca ao mês, deve-se usar medicação para crise freqüentemente,
considerando-se a utilização do tratamento com ação preventiva, buscando espaçar e tornar
menos intensas as crises de enxaqueca. Entre os medicamentos incluem-se drogas com ação
anti-histamínica e anti-serotonínica (pizotifeno, dimetotiazina), betabloqueadores
(propranolol, atenolol, nadolol, pindolol), bloqueadores do canal de cálcio (verapamil,
nifedipina, fluranizina), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipranina, clomipramina ou
maprotilina). O medicamento deve ser escolhido conforme sua ação, suas contra-indicações e
o quadro do paciente.
A medicação profilática diária para o controle dos sintomas da cefaléia é necessária
em aproximadamente um terço dos pacientes com crises graves ou freqüentes de enxaqueca.
Diversas substâncias preventivas estão atualmente disponíveis, porém todas apresentam
efeitos colaterais e a maioria deve ser administrada com cuidado. O tratamento profilático
pode requerer medidas diferenciadas para cada tipo de enxaqueca e para cada enxaquecoso
(SANVITO e OLIVEIRA, 1993).
2.7 CEFALÉIA TENSIONAL
Um dos assuntos mais controversos em cefaléias primárias é a assim chamada cefaléia
do tipo tensional. Esse termo não é muito adequado, visto ser por demais abrangente. Poderia
englobar cefaléias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinião dos autores, ao se
utilizar este termo, se quer na verdade referir-se a uma forma muito perniciosa de cefaléia,
que poderia evoluir a partir de cefaléias intermitentes ou migrâneas, para uma forma mais
diária e duradoura, englobando o conceito de cefaléia do tipo tensional (RODRIGUES, 2001).
O conceito desse tipo de cefaléia surgiu no século XIX. William Osler, nos EUA, foi o
primeiro a opinar que tais cefaléias pudessem ser devidas à contração muscular. James
Cyriax, também americano, injetou, no início deste século, solução hipertônica nos músculos
da cabeça, levando-os a um espasmo palpável e conseqüente cefaléia. Cinco anos mais tarde,
Harold Wollf reproduziu esta experiência e postulou que qualquer cefaléia poderia resultar em
contratura muscular reflexa na cabeça e no pescoço, e que também tensão emocional poderia
resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefaléias mais comuns. Segundo
Harold Wollf, as assim chamadas cefaléias por contração muscular (sinônimo de tensional)
eram causadas pela contratura da musculatura da cabeça, levando a compressão das artérias
subjacentes, resultando num processo isquêmico doloroso (RODRIGUES, 2001).
É o termo designado pela International Headache Society para descrever as cefaléias
de natureza psicogênica e psicomiogênica ou aquelas causadas pelo estresse de vida diária
(JUCÁ, 1999).
O mesmo autor relata que estas cefaléias são assim chamadas porque os indivíduos de
tal patologia apresentam uma tensão nos músculos da região anterior e posterior da coluna
cervical, especialmente os suboccipitais e trapézio que ficam bastante dolorosos à palpação.
Pode estar relacionada a comprometimento psicológico, já que muitos dos pacientes com
cefaléia de tensão apresentem problemas emocionais. Estas cefaléias são recorrentes e podem
estar presentes todos os dias.
A cefaléia tensional constitui o tipo mais freqüente de cefaléia na população em geral.
Assim como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que os homens, e a idade de
instalação das primeiras crises dá-se, em geral, após os 20 anos (HALAL e FERNANDES,
1996). Já BACHESCHI (1991), relata que embora a dor possa aparecer em qualquer idade da
vida, incide mais a partir da terceira década quando costumam ser maiores os problemas
emocionais, familiares e profissionais.
Cerca de 80% da população está sujeita a ter cefaléia tensional em alguma fase da
vida. Estas cefaléias são mais freqüentes nos indivíduos tensos e ansiosos e naqueles cujo
trabalho e postura requerem a contração sustentada dos músculos temporal, frontal e da região
posterior cervical (JUCÁ, 1999).
BACHESCHI (1991), afirma que o desencadeante principal são os fatores emocionais,
sendo comum o aparecimento da cefaléia no decorrer de um dia de tensão acima do normal.
São freqüentes as cefaléias de fim de expediente, seja no trabalho ou na escola. Pode ainda ser
desencadeada por esforços físicos, ou por situações que exigem contração muscular
prolongada como esforços visuais, dirigir veículos ou enfrentar outras situações de estresse.
CAMBIER et al, (1980) relatam que observa-se uma dor à palpação dos músculos cervicais
ou durante a exploração da emergência do nervo occipital de Arnold.
GALVÃO (2001), relata que está cefaléia foi também chamada de cefaléia de tensão
ou de contração muscular. Esta modalidade de cefaléia primária teve sua denominação
reavaliada pela International Headache Society (IHS) pelo fato de a dor não ser
necessariamente originada da contração ou tensão muscular, ou ser puramente decorrente do
estresse. Além disso, observou-se que havia considerável sobreposição de sintomas com a
enxaqueca sem aura. Muitas enxaquecas não são pulsáteis e nem sempre intensas ou
unilaterais. Doentes com cefaléia do tipo tensão podem ter dor que piora com a atividade
física e apresentar sintomas neurovegetativos como náuseas e fotofobia, embora com menor
intensidade e com duração mais curta que os com enxaqueca. Finalmente, não é incomum que
doentes enxaquecosos crônicos, com o passar dos anos, apresentem padrão misto de dor de
cabeça, denominada enxaqueca transformada ou complexo enxaqueca-cefaléia do tipo tensão
crônica, condições incluídas no grupo das cefaléias crônicas diárias.
2.7.1 Quadro clínico
Os critérios da IHS para definição da cefaléia do tipo tensão são os seguintes:
Dor descrita como aperto, peso ou pressão (não pulsátil);
Dor com intensidade pequena a moderada (não impedindo as atividades diárias);
Localização bilateral;
Não agravamento com atividades físicas;
Ausência de náuseas ou vômitos (pode ocorrer anorexia);
Ausência de foto e/ou fonofobia.
HALAL e FERNANDES (1996), afirmam que os sintomas estão relacionados a
fatores psicológicos e a contratura muscular. Acredita-se que a cefaléia seja um efeito
somático do estresse psicossocial coexistente na vida do paciente, mesmo que ele não possa
ser identificado. O autor ainda afirma que tanto o aumento da tensão dos músculos quanto o
estresse não são fatores precipitantes específicos para a cefaléia de tensão, pois ambos são
comuns na enxaqueca.
SILVA (1979), diz que a cefaléia é difusa, predominando na nuca e tem caráter
constritivo. Num pequeno número de pacientes, nos episódios mais dolorosos, pode assumir
caráter pulsátil. Já BACHESCHI (1991), relata que as localizações mais freqüentes são
frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilateral e freqüentemente com um
componente occipital.
Os pacientes com cefaléias de tensão geralmente queixam-se de uma sensação de
peso, pressão e aperto. Esta sensação pode estender-se como uma faixa ao redor da cabeça.
Alguns referem pontadas súbitas de dor em apenas um lado ou em toda cabeça, adicionadas a
um sentimento geral de desconforto (JUCÁ, 1999).
Os músculos da região posterior do pescoço encontram-se rígidos e dolorosos à
palpação. Os movimentos tornam-se limitados criando um problema para realização das
atividades de vida diária. Os pacientes podem apresentar problemas intestinais, irritabilidade,
fadiga, sono não restaurador, região epigástrica tensa e dolorida, mudanças de humor, entre
outras manifestações. Em alguns casos, a dor persistente é assimétrica, o que pode indicar
algum mecanismo desencadeante unilateral subjacente (JUCÁ, 1999).
O mesmo autor relata que aqueles que mantêm os músculos da mandíbula
cronicamente contraturados, comumente se queixam de dor nos músculos temporais e
massetéricos. Aqueles que trazem constantemente o cenho carregado têm cefaléia bifrontal e
aqueles de pescoço rígido descrevem dor occipital. Estes locais podem passar de um lugar
para outro de maneira que o paciente sinta dor em toda cabeça.
Ainda o mesmo autor cita que o paciente muitas vezes relata uma dificuldade em se
concentrar e uma falta de interesse no trabalho e nas atividades do dia-a-dia. Pode haver
sintomas depressivos mais flagrantes, atribuídos à presença da cefaléia.
2.7.2 Mecanismos envolvidos na gênese da dor
Não há dúvida que existam músculos na cabeça e no pescoço e que estes podem doer.
Porém, há sérias dúvidas se essa é a verdadeira e única causa da assim chamada cefaléia
tensional (RODRIGUES, 2001).
BORDINI e CORBIOLI, (2001)8 (apud RODRIGUES, 2001) citam que a
fisiopatologia da cefaléia do tipo tensional é complexa e pouco conhecida. Antes, e por anos,
pensou-se em ser uma contratura exagerada, anormal, e que perdurasse da musculatura da
cabeça, pescoço, ombros e até face, que levaria à isquemia muscular e liberação de
substâncias algiogênicas que causariam a dor. Mas RODRIGUES (2001), ainda cita que
existem indivíduos que tem, à eletromiografia, grande repercussão com pequena dor e vice-
versa.
Alguns autores acreditam que a contração sustentada dos músculos esqueléticos da
cabeça e pescoço é a fonte primária de tal dor. Quando os tendões estão enrijecidos, mediante
uma situação de tensão e estresse, os mecanismos fisiológicos exigem sangue para suprir os
músculos em contração; mas, quando os músculos de um paciente tenso não param de se
contrair, a passagem de sangue para eles pode não ser suficiente, ocorrendo uma isquemia e
conseqüentemente a dor. A contração muscular sustentada ou o suprimento nervoso podem
provocar a liberação de substâncias nocivas, como a serotonina, bradicinina e prostaglandina,
substâncias que aumentam a dor. Algumas destas estão envolvidas na enxaqueca, o que pode
explicar a relação entre elas (JUCÁ, 1999).
8 BORDINI, C. A.; CORBIOLI, N. et al. Retratos das enxaquecas e das cefaléias primárias. São Paulo: Lemmos Editorial, 2001, p. 59-65.
Mas não se considera que este estado de contratura da musculatura pericraniana e
cervical sejam tão somente a causa da cefaléia do tipo tensional (RODRIGUES, 2001).
JUCÁ (1999), cita que Tunis e Wolf fizeram um controle das pulsações das artérias
supra-orbital, temporal e occipital, e potenciais de ação nesta região. Descobriram que a
amplitude média dos indivíduos com cefaléia de tensão, quando sem cefaléia, era menor que a
dos indivíduos que não sofriam de cefaléia. Durante a cefaléia, essa amplitude diminuía mais,
o que dá a entender que a vasoconstrição acompanha ou, algumas vezes, precede a cefaléia de
tensão. Essa teoria ficou ainda mais forte quando alguns autores descobriram que estas
cefaléias melhoravam com a utilização de vasodilatadores.
Ainda o mesmo autor relata que foi inconclusiva a evidência de uma associação direta
entre a atividade muscular registrada pela eletromiografia e a presença de algum grau de
cefaléia de tensão, ou seja, nos pacientes portadores de cefaléia não foi constatada nenhuma
alteração na contração muscular.
SCHOENEN, (2000)9 (apud RODRIGUES 2001), afirma que por outro lado, foi
evidenciado níveis reduzidos de serotonina plaquetária e de endorfinas liquóricas em
pacientes com cefaléia do tipo tensional e na eletromiografia supressão exteroceptiva alterada,
sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estímulos variados e modulação anormal de
interneurônios que conectam o nervo trigêmeo aos neurônios motores.
Além disso, sabe-se que o nervo occipital maior, que emerge das raízes de C1 e C2,
passa entre os pequenos músculos subnucais num plano mais profundo, no ventre do músculo
semi-espinhal da cabeça ainda num plano profundo, e num plano superficial atravessa o
músculo trapézio. Então, na presença de qualquer desarmonia nos músculos cervicais
posteriores, além das alterações que a própria desarmonia causa, pode haver contratura da
musculatura acima citada. Durante a contração, que muitas vezes é mantida por longos
períodos, o nervo occipital maior é comprimido, levanto a dor na região superior dos olhos.
Outros pequenos nervos, como o occipital terceiro, atravessam o ventre muscular da
musculatura cervical posterior. Por isso, o mesmo mecanismo pode acontecer com outros
nervos, levando a dor em outras regiões, como na região temporal.
Todas essas alterações podem sugerir que a cefaléia tensional resulta da interação de
estímulos nociceptivos endógenos decorrentes da atividade anormal do tronco encefálico e de
aferências nociceptivas externas, como a contração muscular (RODRIGUES, 2001).
9 SCHOENEN, J. Tension-type headache. In: Diener, j. c. (ed) Drug treatment of migraineand other headache. Basel, Karger, 2000, p. 314-21.
Os fatos psicológicos agravariam ou precipitariam esse desequilíbrio. O aumento do
impulso nociceptivo em alguém com modulação de dor alterada e resposta antinociceptiva
incompleta promoveria a interação de mecanismos centrais e periféricos e representa a
explicação mais atraente para a cefaléia tensional (RODRIGUES, 2001).
É importante a lembrança de que os aspectos psicológicos poderiam criar um estado de
contração exagerada dos músculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente e
excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfunção
na modulação central da dor e da resposta neurotransmissional. Esse processo poderia
exacerbar os sintomas psicológicos já presentes e trazer mais dor e sofrimento ao paciente
(RODRIGUES, 2001).
Como ainda não se conhece todos os mecanismos subjacentes envolvidos na cefaléia
tensional, há controvérsias quanto à possibilidade deste tipo de cefaléia pertencer a um quadro
de fibromialgia acometendo músculos durante a atividade voluntária, pontos ou áreas mais
dolorosas e alívio com infiltração de pontos gatilho (KRYMCHANTOWSKI, 199610 apud
RODRIGUES, 2001).
A cefaléia do tipo tensão foi subdividida em associada e não-associada a
anormalidades da musculatura pericraniana, tendo como base a presença ou não do
agravamento do dolorimento à palpação ou ao aumento da atividade eletromiográfica durante
o repouso. Entretanto, a intensidade da dor e a atividade eletromiográfica dos músculos
pericranianos não foram estabelecidas com exatidão. O examinador julga subjetivamente
esses fatores com a palpação comparativa dos músculos afetados e não-afetados. A utilização
de algiômetros de pressão pode solucionar este problema. Não é sabido se esse achado é um
epifenômeno no qual a disfunção dos sistemas centrais supressores de dor exerce papel
principal. Muitas vezes a cefaléia do tipo tensão com disfunção da musculatura pericraniana
correlaciona-se com problemas da coluna cervical e dos músculos mastigatórios, podendo
haver uma continuação com as dores miofasciais. Em muitos casos, foi constatada a redução
dos reflexos inibitórios da musculatura mandibular (supressão exteroceptiva), fato que sugere
existência de mecanismos centrais na gênese da dor; muitos doentes apresentam incapacidade
para relaxar outros músculos do corpo (GALVÃO, 2001).
A cefaléia do tipo tensão (tanto associada à disfunção muscular pericraniana como a
não-associada) é subdividida em tipo crônico e episódico. A cefaléia episódica caracteriza-se
10 KRYMCHANTOWSKI, A. V. Cefaléias tensionais. Ars, Cvrandi, 9:47-55, 1996.
por ocorrer durante menos de 180 dias ao ano, ou 15 dias ao mês, e ter duração de 30 minutos
a 7 dias. A cefaléia crônica manifesta-se durante 180 ou mais dias ao ano, ou 15 dias ou mais
ao mês, e perdura por, pelo menos seis meses (GALVÃO, 2001).
BACHESCHI, (1991), afirma que é importante notar-se a freqüente associação entre a
enxaqueca e a cefaléia tensional. É provável que a enxaqueca seja uma condição facilitadora
para o aparecimento da cefaléia tensional.
Segundo FELDMAN e GORDON, (1995)11 (apud RODRIGUES 2001), a idéia de que
a cefaléia do tipo tensional poderia ser uma variante da enxaqueca começou com John
Graham, o qual afirmava que uma porcentagem de pacientes com enxaqueca desenvolvem um
aumento cada vez maior na freqüência das crises, até que finalmente acabam tendo cefaléias
diárias. Mais recentemente, Ninan Mathew introduziu o conceito de cefaléia transformacional
onde migrâneas intermitentes evoluiriam, em alguns indivíduos, para cefaléias crônicas
diárias.
Algumas vezes uma migrânea transforma-se gradualmente em cefaléia do tipo
tensional crônica, porém, mais freqüentemente, é a cefaléia do tipo tensional episódica que
cronifica. Em ambas as instâncias o uso excessivo de medicação desempenha um papel no
agravamento do distúrbio. A descontinuidade da ingestão diária de drogas freqüentemente
resulta em melhora (RODRIGUES, 2001).
Do ponto de vista osteopático existem outros fatores desencadeantes subjacentes da
cefaléia tensional, como os distúrbios da porção superior da coluna cervical. JUCÁ (1999),
relata que embora não estejam especificamente relacionados com a cefaléia de tensão, estudos
descobriram uma incidência maior de rigidez nas articulações cervicais superiores nos
pacientes que sofriam de cefaléia de tensão. Ainda não está claro se a tensão dos músculos
suboccipitais conduz a rigidez das articulações subjacentes ou se a tensão muscular é
secundária às disfunções articulares.
A disfunção somática vertebral ou lesão osteopática é uma tensão miofascial que leva
uma peça óssea em um sentido e impede o outro. Ela pode ir para o sentido da lesão
(relaxamento da tensão) e não pode ir para o outro (exagero da tensão). A repercussão
articular e óssea da disfunção somática vertebral é que ela provoca uma restrição da
mobilidade local, ocasionando uma perda de mobilidade global. A perda da mobilidade
deverá obrigatoriamente ser compensada pelos espaços supra e subjacentes, que estarão
sujeitos a hipersolicitação geradora de processos artrósicos (JUCÁ, 1999).
11 FELDMAN, A; GORDON, D. C. Cefaléia tipo tensional - cefaléias primárias, 3: p. 25-29, 1995.
O mesmo autor ainda cita a repercussão muscular da disfunção somática vertebral.
Trata-se de hiperatividade gama supra e subjacente. O músculo em espasmo vai apresentar
rapidamente uma isquemia e uma anóxia tissular responsável por dores referidas e pelo
aparecimento de pontos gatilhos miofasciais.
Ainda o mesmo autor comenta sobre outros fatores desencadeantes, como a ansiedade
e a expectativa, que associadas à personalidade do indivíduo podem desencadear uma cefaléia
de tensão. A maioria dos pacientes ficam ansiosos e tensos com o acúmulo de pressões
familiares, e problemas no trabalho, tornando-se assim mais propensos a desenvolver uma
cefaléia. A depressão também é relacionada com a cefaléia tensional, apesar de sua relação
ser ainda complexa. Aproximadamente um terço dos pacientes com cefaléia de tensão têm
sintomas de depressão. Isto pode ser a causa, o efeito ou a condição mórbida. O fato é que
estes pacientes estão conscientes de que nunca estão realmente relaxados e, raramente, estão
contentes.
Já RODRIGUES (2001), diz que ouve-se muito comentar que a cefaléia tensional
ocorre naqueles pacientes vulneráveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, há que
se pensar se a ansiedade, as obsessões-compulsões, os distúrbios de sono, a irritabilidade
presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqüência de tais queixas álgicas tão
presentes na vida dos pacientes.
Existem também más posturas que resultam no tensionamento permanente dos
músculos suboccipitais, levando a um encurtamento adaptativo. Estes músculos suboccipitais,
quando forçados a um alongamento muscular durante períodos de flexão cervical sustentada,
vão causar dor local e referida. Os problemas oclusais, como a sobremordida, imperfeições na
oclusão e a síndrome dolorosa miofascial sobrecarregam a articulação temporo-mandibular e
os músculos da mastigação, resultando em dor na região pré-auricular e dor referida para a
região temporal, processo zigomático e ramos da mandíbula. (JUCÁ, 1999).
JUCÁ (1999), cita atividades que agravam ou podem desencadear a cefaléia de tensão,
que são:
Realizar manobras no carro (movimentos de rotação);
Ler, escrever, fazer tricô (posição sustentada de cabeça);
Dirigir longas distâncias (associação de má postura mais tensão ao dirigir mais
ausência de apoio cervical);
Pendurar roupas no varal, lavar os cabelos no salão (aumenta a extensão,
posição sustentada);
BACHESCHI, (1991), diz que as formas clínicas crônicas são geralmente muito
resistentes às medidas terapêuticas. Os analgésicos comuns, além de atuar pouco, são
geralmente excessivamente utilizados pelos pacientes, como automedicação compulsiva. O
uso de antidepressivos é a medida terapêutica mais eficaz. A literatura apresenta uma
preferência nem sempre claramente justificada pelo uso da amitriptilina (50 a 100 mg ao dia).
Todos os outros antidepressivos tricíclicos podem ser também utilizados em doses
correspondentes.
2.8 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS CEFALÉIAS
TENSIONAIS
Vários autores comentam sobre tratamentos que podem ser usados para cefaléia do
tipo tensional, desde a terapia manual clássica, até linhas como osteopatia, acupuntura ou a
eletroterapia convencional. Este trabalho relata as formas de terapia de acordo com as mais
diversas linhas de tratamento.
DOMENICO e WOOD, (1998) relatam uma série de técnicas que podem ser usadas
no tratamento da cefaléia tensional, dentre elas massagem de alisamento profundo das costas,
amassamento dos dedos sobre as fibras superiores do trapézio, alisamento digital sobre as
fibras superiores do trapézio, amassamento sobre a região escapular.
Já BOIGEY, (1986) cita uma massagem sobre o lipoma celulítico da nuca, num
trabalho lento de pressões que convergem para a proeminência da sétima vértebra cervical.
TREVISOL et al, (1986) afirmam que exercícios de relaxamento muscular ajudam no
alívio da dor da cefaléia.
CALAIS-GERMAIN, (1992) cita uma série de alongamentos que certamente podem
ajudar a melhorar o quadro doloroso: alongamentos em flexão anterior de pescoço para toda
musculatura extensora, variando-os de inúmeras formas.
EDMOND, (2000) descreve manipulações da coluna cervical, onde seu objetivo é
basicamente diminuir a dor na região nucal e cervical inferior e aumentar a nutrição para as
estruturas articulares. Algumas técnicas utilizadas são a manipulação da coluna cervical alta
com flexão ou rotação lateral, deslizamentos vertebrais e deslizamentos cranianos.
RICARD e SALLÉ, (1996) citam técnicas de stretching, como o dos músculos
espinhais, dos ligamentos interespinhosos e de trapézio superior. Se há lesão osteopática, o
autor também opta pelas técnicas de thrust, conforme a lesão.
CHADWICK, (1994) cita técnicas úteis para o tratamento da patologia, dentre elas
amassamentos dos músculos cervicais posteriores e dos músculos paravertebrais, combinado
com rotações e estiramentos, como o de estruturas moles suboccipitais. Vários tipos de
mobilizações articulares também são descritos, que, conforme a avaliação, podem ser
benéficos.
CASSAR, (2001) complementa citando a massagem no couro cabeludo, uma técnica
de fricção. Também cita alongamentos de trapézio superior e musculatura póstero-laterais do
pescoço variando com uma técnica de deslizamento.
BIENFAT, em 1986 e 1992 descreve uma série de pompages, como a pompage dos
semi-espinhais da cabeça, dos escalenos, trapézio superior, elevador da escapula,
esternocleidomastóideo, entre outros, além de normalizações para lesões osteopáticas por
meio da própria pompage.
XHARDEZ, ([1990 c.a]) afirma que pode-se fazer uso de massagem descontraturante
de toda a região cérvico-dorsal alta; mobilizações progressivas e lentas; manipulações
vertebrais e leves trações no eixo, além de eletroterapia analgésica (correntes de baixa
freqüência e ultra-som).
XHARDEZ, ([1990 c.a]) ainda comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a
propriedade de descontração muscular e aumento da circulação sangüínea e linfática.
RICARD, (____) descreve um tratamento osteopático para as cefaléias, com técnicas
para a liberação de aderências do couro cabeludo, liberação das suturas cranianas, técnicas de
liberação de suturas e membranas cranianas conforme a localização da cefaléia, além de
técnicas para estimular a circulação craniana e promover a drenagem do crânio.
JUCÁ, (1999) propõe um tratamento para cefaléias do tipo tensional, que inclui
técnicas como pompage cervical, stretching de extensores de pescoço, de trapézio em flexão
lateral, dos escalenos, pompage dos músculos suboccipitais, crochetagem do nervo occipital
maior, e ainda técnicas para correção de lesões osteopáticas e lesões do sacro. JUCÁ (1999)
ainda cita que essa abordagem holística favorecerá a eficácia do tratamento.
RODRIGUES, (2001) sugere alguns pontos de acupuntura para o tratamento da
cefaléia tensional crônica.
Já BEZERRA e LUCENA, (1998) sugerem em seu estudo o uso da neuroestimulação
elétrica transcutânea (TENS) na sua forma “burst” (trens de pulso) como coadjuvante no
tratamento da cefaléia tensional.
HAMMILL, (1996) sugere em seu trabalho a aplicação de pacotes de gelo na região
posterior cervical duas vezes ao dia no período de tratamento da dor. Sugere também que se
ensine ao paciente a maneira correta, principalmente o posicionamento do pescoço e cabeça,
quando se mantiver sentado, em pé, durante o sono e posturas durante o trabalho (educação
ergonômica). Seu programa de tratamento também consistia em ensinar ao paciente
alongamentos para a região cervical posterior que deveriam ser realizados domiciliarmente.
Além disso, realizou 20 minutos de massagem do tipo Suíça de forma moderada e
alongamento de escalenos, trapézio superior e peitoral maior. Realizou também mobilização
passiva das facetas cervicais quando necessário, mas nenhum tipo de manipulação foi
empregado.
JAY et al, (1989) sugere em seu trabalho a associação de técnicas de relaxamento e
alongamento com o uso de TENS, dizendo ser esse a forma mais satisfatória de tratamento da
cefaléia tensional.
2.9 CONSIDERAÇÕES SOBRE A TERAPIA MANUAL
Mobilização e manipulação articular são técnicas de movimentos passivos articulares
que vêm sendo utilizados na medicina desde a Grécia e a Roma antiga. Hipócrates e Galeno
foram talvez os primeiros a escrever sobre tais técnicas de terapia manual na Grécia (400 a.
C.) e Roma (110 d. C.) respectivamente12. Outras culturas antigas como a chinesa e a Maia
também praticavam técnicas de terapia manual como evidenciado em esculturas na Tailândia
(4000 anos de idade) e na América Central13. A origem da terapia manual moderna praticada
por fisioterapeutas pode ser traçada na Europa14 (LADEIRA, 2001).
12 BARRAK, T; ROSEN, E. R.; SOFER, R. Basic concept of orthopaedic manual therapy, pp. 195-211. Gold III, J. A. : Orthopedic and SportsPhysical Therapy (2ª ed.)The C.V. Mosby Company, Philadelphia, 1990. 13 CYRIAX, J. Textbook of orthopedic medicine: treatment by manipulation, injection and massage, vol. 20(11ª ed.) Baillière Tindall, Toronto, 1984. 14 LAMB, D. W.; KALTENBORN, F. M.; PARIS, V.S. History of IFOMT. IFMOT Proceedings, 5th International Conference, Vail, Colorado, USA, 1992.
Após a decadência do Império Romano, durante a Idade Média, a arte da medicina e
terapia manual era praticada por membros de ordens religiosas. Somente na Renascença a
medicina perdeu o misticismo religioso e passou a ser considerada ciência. Ambroise Paré,
um famoso médico francês na Renascença, documentou detalhadamente a mobilização da
coluna torácica para a correção de vértebras “deslocadas”13 (LADEIRA, 2001).
As técnicas de terapia manual, como uma forma de estimulação sensorial, agem
diretamente sobre a inervação músculo-esquelética, realizada pelo fuso muscular.
O órgão sensorial do músculo é o fuso muscular, constituído de fibras musculares,
terminações sensoriais e motoras. As terminações sensoriais do fuso respondem ao
estiramento, isto é, as variações do comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as
variações. O estiramento rápido e tônico do fuso é registrado por aferentes do tipo Ia. O
estiramento tônico é monitorado por aferentes do tipo II (ERDMAN, 2000).
Ainda o mesmo autor diz que os fusos musculares ficam no meio da massa muscular
esquelética. Como esse receptor é fusiforme, as fibras musculares especializadas do fuso são
designadas como fibras intrafusais. As fibras musculares esqueléticas ordinárias, externas ao
fuso, são chamadas fibras extrafusais. As extremidades das fibras intrafusais se conectam às
fibras extrafusais, de modo que o estiramento do músculo também estira o fuso muscular. As
fibras intrafusais só são contrateis em suas extremidades; sua região central não pode contrair.
A disposição dos núcleos na região central caracteriza os dois tipos de fibras intrafusais:
Fibras de saco nuclear, com um grupo de núcleos na região central;
Fibras de cadeia nuclear, com os núcleos dispostos em fileira única.
Para que os fusos possam monitorar o comprimento do músculo e a velocidade de
variação desse comprimento, são necessários dois tipos de receptores sensoriais:
Terminações primárias de neurônios Ia, que se enrolam em torno da região
central de cada fibra intrafusal;
Terminações secundárias de aferentes do tipo II, que terminam sobre as fibras
de cadeia nuclear, adjacentes às terminações primárias.
A intensidade da descarga aferente fusal pode ser influenciada pelo método de
manipulação. Um grande fluxo de informações do fuso muscular pode ser induzido pelo
alongamento dinâmico, e não pelo alongamento sustentado, uma atividade ainda maior pode
ser gerada por técnicas dinâmicas ativas, segundo LEDERMAN, (2001).
O mesmo autor afirma que o alongamento passivo do músculo não estimula os órgãos
neurotendíneos de Golgi de forma eletiva. Técnicas ativas podem estimulá-lo muito mais, e as
técnicas dinâmicas são mais eficazes do que as estáticas.
LEDERMAN, (2001) afirma que a pressão manual contínua e intermitente sobre os
tendões diminui a excitabilidade do neurônio motor. É provável que a inibição observada
nesses estudos estivesse relacionada com a ativação de aferentes cutâneos, e não de receptores
musculares. Ainda esse autor diz que massagem aplicada no ventre muscular também
demonstrou diminuir a excitabilidade do neurônio motor temporariamente. Foram
empregadas duas intensidades de massagem, e a intensidade mais forte produziu maior
inibição. Quando observado os efeitos manuais na excitabilidade do neurônio motor quando
realizado alongamento muscular, notou-se através de um estudo que a excitabilidade do grupo
de neurônios motores que inerva o músculo alongado fica reduzida, da mesma forma que o
deslizamento manual sobre o músculo também reduz a excitabilidade do neurônio motor.
3 MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho consistiu na aplicação de um protocolo de tratamento a pacientes
portadores de cefaléia do tipo tensional.
As variáveis estudadas neste trabalho foram:
Avaliação fisioterapêutica específica para a patologia no início do tratamento;
Reavaliação no final do tratamento de alguns itens da avaliação inicial;
Questionário para avaliação da influência da dor na qualidade de vida da amostra,
aplicado no início e no término do tratamento;
Diário da cefaléia;
Resposta ao tratamento após um mês de seu término.
O fator de inclusão para participação no grupo amostral foi ser portador de cefaléia do
tipo tensional. Os participantes foram selecionados através de uma triagem analisando-se as
características da dor de cada indivíduo e sua história clínica com base nos critérios de
diagnóstico da Sociedade Internacional das Cefaléias já mencionados, já que, como afirma
BACHESCHI, (1991) e GALVÃO, (2001) entre outros autores, o diagnóstico das cefaléias
depende fundamentalmente da história clínica, da mesma forma como HAMMILL et al
(1996) realizou em seu estudo.
Nem todas as pessoas que procuram esse atendimento puderam ser enquadradas no
grupo amosrtral, pois sofriam de outro tipo de cefaléia que não a tensional.
Foram submetidos a este procedimento seis indivíduos. Além disso, dois integrantes
da amostra foram encaminhados por um médico especialista, com o diagnóstico clínico de
cefaléia do tipo tensional, totalizando oito indivíduos participantes do grupo.
Os fatores de exclusão para participação no grupo amostral foram:
1. o paciente não poderia estar fazendo tratamento medicamentoso profilático ou de
controle de crises para cefaléia;
2. o paciente não poderia ter sinais de outro tipo de cefaléia associada a cefaléia do tipo
tensional.
Não houve seleção por sexo, ou exclusão por idade, tampouco qualquer outro fator
excludente.
Na composição da amostra não se objetivou selecionar apenas cefaléia do tipo
tensional episódica ou crônica, tampouco com ou sem o envolvimento da musculatura
pericraniana. Portanto, quanto às subdivisões da cefaléia tensional, o grupo foi selecionado
aleatoriamente.
Cada participante foi submetido a uma avaliação inicial (ANEXO A), que foi
composta de itens como evolução no tempo (início), localização, caráter, periodicidade (hora
do dia), fatores associados, como sugere HALAL e FERNANDES, (1996); intensidade,
freqüência, fatores de desencadeamento, fatores de piora, medidas de alívio, história familiar
de cefaléia, correlação com o sono, profissão, problemas emocionais, impacto na vida social,
como sugere GALVÃO, (2001). Itens como alimentação, a atividade profissional que o
indivíduo realiza e a palpação do crânio e estruturas pericranianas foram sugeridos por
TREVISOL et al, (1986). CHAPMAN et al, (1985),15 (apud TEIXEIRA e PIMENTA, 2001)
sugerem que faça parte da avaliação, no exame físico, a observação da presença de pontos
gatilho e GALVÃO, (2001) sugere a palpação do crânio e região cervical. VICENT et al
(1994), sugere a análise durante a avaliação da relação entre a atividade física e a cefaléia.
Os pacientes foram também questionados quanto à realização de exames
complementares (RX crânio, tomografia computadorizada, eletroencefalograma) e quanto a
traumas na região craniana (acidente automobilístico, quedas durante a infância, parto com
compressão da cabeça ou sofrimento fetal).
Também foram indagados quanto à freqüência da dor de cabeça nas últimas 24 horas,
na última semana e no último mês.
Na última sessão os pacientes foram questionados sobre alguns pontos da avaliação
inicial, que compreendem: freqüência da dor, intensidade, duração, sua incidência nas últimas
24 horas, na última semana e no último mês.
Após um mês de término do tratamento, os pacientes novamente foram questionados
quanto aos seguintes itens: freqüência de dor no último mês, intensidade, duração, caráter e a
localização da dor.
Além da avaliação, a cada participante da amostra foi aplicado um questionário de
qualidade de vida, denominado Inventário de dor de Wisconsin (ANEXO B), utilizado pelo
centro de dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, que integra uma avaliação das incapacidades e comprometimentos funcionais
decorrentes da dor, avaliação dos prejuízos sociais relacionados a dor e o gráfico de humor
(TEIXEIRA e PIMENTA, 2001). Esse questionário foi respondido no início e no final do
tratamento para posterior comparação, e a partir de agora será chamada de resposta inicial do
15 CHAPMAM, C. R.; CASEY, K. L.; DUBNER, R.; FOLEY, K. M.; GRACELY, R. H.; READING, A. E. Pain measurement: an overview. Pain 22: 1-31, 1985.
questionário os dados obtidos no primeiro questionário aplicado, no dia da avaliação do
paciente, e resposta final os dados obtidos na segunda aplicação do questionário, no término
do tratamento (última sessão).
As respostas às questões foram dadas através de uma escala numérica de 0 a 10, onde
o 0 correspondia a inexistência hipótese sugerida e 10 o máximo possível sobre a hipótese
sugerida, com por exemplo, nas questões sobre a dor, onde 0 era a não existência de dor e 10
a pior dor imaginável, ou nas questões sobre a influência da dor em atividades sociais, onde 0
era a não interferência da dor e 10 a interferência total. A maioria dos estudos publicados
mencionam esse tipo de mensuração das questões, como no estudo de HAMMILL et al
(1996), JAY (1989) e BIGAL et al (2000).
Outro meio de avaliação e acompanhamento utilizado foi o diário da cefaléia
(ANEXO C), onde o paciente anota cada episódio de dor em seu dia correspondente,
juntamente com informações sobre esse episódio de dor. Ao paciente é solicitado anotar o
período do dia de ocorrência da dor, sua duração, localização, caráter, o uso de medicação
analgésica, o uso de anticoncepcional oral e os dias de menstruação. Além disso, em cada
episódio de dor o paciente pode anotar qualquer acontecimento importante que ele mesmo
tenha relacionado a sua dor.
Todos os pacientes participantes desse grupo amostral consentiram na publicação dos
dados obtidos por este estudo, através de uma autorização dada por um termo de
consentimento (ANEXO D), permitindo o uso dos dados obtidos, além de isentar qualquer
responsabilidade sobre a aplicação dos procedimentos.
As técnicas utilizadas para o tratamento da amostra são descritas a seguir:
Massagem de tecido conjuntivo: massagem realizada sem creme ou óleo, com
deslizamento profundo realizado com a região tênar da mão (região do osso psiforme),
enquanto a outra mão estabiliza e segura a região, para que o afastamento das duas mãos
cause um tensionamento (CASSAR, 2001).
Esta massagem é realizada no sentido longitudinal do dorso, buscando um
relaxamento da musculatura e estruturas conjuntivas paravertebrais, e no sentido das fibras
superiores e inferiores do trapézio.
FIGURA 05 – Massagem de tecido conjuntivo
Mobilização das vértebras dorsais: posiciona-se a região do psiforme de ambas as
mãos em cada lado da coluna vertebral, imediatamente lateral a ela. Realiza-se uma pressão
sobre essa região paravertebral, associada a uma rotação, ora no sentido horário, ora no
sentido anti-horário. Essa técnica busca o relaxamento da musculatura paravertebral
(CASSAR, 2001).
FIGURA 06 – Mobilização das vértebras dorsais
A aplicação desses dois procedimentos acima descritos se justifica pela inserção de
algumas estruturas do dorso em base de crânio e vértebras cervicais. Deve-se então relaxar
também estas estruturas para harmonizar as forças que agem no crânio.
Pompage cervical: o terapeuta toma contato com a região nucal do paciente, com a
mão “abraçando” o pescoço. Realiza-se uma tração da região cervical até a base do crânio.
Mantém-se a tração, enquanto que a mão oposta inicia o mesmo movimento (BIENFAT,
1995).
FIGURA 07 – Pompage cervical
Alongamento do trapézio superior em flexão lateral: uma mão do terapeuta
sustenta a cabeça do paciente e a outra mantém o ombro homolateral ao trapézio a ser tratado.
Realiza-se o movimento em latero-flexão de forma rítmica e lenta, com o objetivo de relaxar e
alongar o músculo (BIENFAT, 1995).
FIGURA 08 – Alongamento de trapézio superior em flexão lateral
Alongamento de músculos posteriores do pescoço: mantém-se o mesmo
posicionamento do alongamento anterior, mas com uma rotação da cabeça para o lado
contrário do ombro contido, com uma flexão lateral para o lado oposto (BIENFAT, 1995).
FIGURA 09 – Alongamento de músculos posteriores do pescoço
Pompage dos músculos suboccipitais (inibição dos suboccipitais): o terapeuta toma
o contato com os músculos suboccipitais dos dedos maior e indicador, enquanto o paciente
relaxa a cabeça sobre os dedos. Conforme os músculos vão relaxando, o pescoço do paciente
vai estendendo (JUCÁ, 1998).
FIGURA 10 – Pompage dos músculos suboccipitais
Alongamento de estruturas moles suboccipitais: uma mão toma contato com
occipital enquanto a outra se localiza sobre a testa. Realiza-se uma flexão associada a uma
tração (CHADWICK, 1994).
FIGURA 11 – Alongamento de estruturas moles suboccipitais
Stretching dos extensores da cabeça: o terapeuta cruza seus braços atrás da cabeça
do paciente, colocando suas mãos no seu ombro. A técnica é realizada pela elevação da
cabeça do paciente pelos antebraços do terapeuta (JUCÁ, 1998).
FIGURA 12 – Stretching dos extensores da cabeça
4 RESULTADOS
Os resultados obtidos neste estudo serão descritos a seguir:
4.1 AVALIAÇÃO
A idade dos integrantes da amostra (n = 8) variou dos 19 aos 29 anos. Uma pessoa foi
enquadrada na faixa etária de 15 a 19 anos. Cinco pessoas tinham de 20 a 24 anos e duas
pessoas tinham de 25 a 29 anos. As ocupações encontradas foram: estudante universitário (6
participantes), professor universitário (1 participante) e dona de casa (1 participante). Todas
as pessoas da amostra eram do sexo feminino.
Com relação a anamnese, 4 pessoas relataram trauma na região da cabeça durante a
infância, 1 pessoa com história de acidente automobilístico e consequente trauma na região da
cabeça e 1 pessoa com história de convulsão. Duas pessoas não apresentam história de
nenhum acontecimento significante.
Como se vê no gráfico a seguir, o início da dor ocorreu a menos de 3 meses para 1
pessoa, entre 3 a 6 meses para uma pessoa, entre 2 a 4 anos para 2 pessoas e mais de 4 anos
para 4 pessoas. Duas pessoas relacionaram esse início a entrada na faculdade, 2 com
alterações emocionais, 1 com o estresse e 1 com a sobrecarga de trabalho.
Gráfico 01 – Início da cefaléia
1 1
2
4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1
INÍCIO DA CEFALÉIA
menos de 3 meses3 - meses2 - 4 anosmais de 4 anos
Com relação à duração da dor, duas pessoas relataram que ela dura até 2 dias e cada
uma das outras pessoas relatou a duração de até 2 horas, até 4 horas, até 8 horas, até 3 dias,
até 4 dias e até 1 semana. Dois indivíduos relataram ser diária a sua dor, enquanto que para
outros 5 a dor ocorria 2 vezes na semana e para 1 ocorria 3 vezes na semana. A dor era intensa
para 5 pessoas, moderada para 1 e fraca para outras 2.
Das 8 pessoas, 2 não notaram nenhum tipo de periodicidade. Já as 6 restantes
relataram que a dor ocorre preferencialmente no final da tarde.
Quanto ao caráter da dor, 8 pessoas relataram ser do tipo peso ou pressão, sendo que 3
dentre elas referiram que a dor chega a ser pulsátil em crises. Com relação aos fatores que
ocorrem associados a dor, 7 pessoas relataram a sua ocorrência, com as 7 pessoas sentindo
náuseas, 1 paciente relatando vômito (gestante), 4 pessoas com fotofobia, 6 com fonofobia, 1
com aversão ao cheiro. Uma pessoa relatou não sentir nenhuma alteração associada a dor.
A localização encontrada mais freqüentemente, conforme o gráfico 02, foi a occipital
(n = 4), seguida da frontal, parietal, temporal e em toda a cabeça, todas com um número de 2
indivíduos. Cabe aqui ressaltar que cada indivíduo poderia relatar dor em mais de uma região
da cabeça.
Gráfico 02 – Localização da cefaléia
4
2 2 2 2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1
LOCALIZAÇÃO DA CEFALÉIA
occipitalfrontaltemporalparietaltoda cabeça
Os fatores de melhora citados pelo grupo amostral foram: repouso (n = 5), banho,
atividade física e massagem ou alongamento, cada um com um n de 1. os fatores de piora
cotados foram: barulho (n = 6), estresse e exercício físico (n = 2), luz e cheiro (n = 1). Os
fatores desencadeantes citados foram: estresse (n = 7), nervosismo (n = 2), cansaço e alteração
dos hábitos de sono (n =1). Nestes itens os participantes também puderam citar mais de um
fator.
Quando perguntados se a sua dor afetava a sua vida social, 6 pessoas afirmaram que
sim. Em relação ao uso de medicamentos, 2 pacientes estavam fazendo uso de
anticoncepcional oral. Nenhum paciente estava fazendo tratamento medicamentoso profilático
para a cefaléia. Os medicamentos utilizados para a supressão das crises (os chamados
abortivos de crise) que foram citados se relacionam a seguir: dipirona (n = 4), paracetamol (n
= 2) e aspirina (n = 1). Um paciente relatou nunca usar medicamento analgésico para abortar a
dor.
Seis pessoas não notam qualquer relação entre a dor a menstruação, enquanto 2 notam
a relação.
Com relação ao sono, 3 pessoas relataram dormir bem, 5 relataram dormir mal e destas
3 afirmaram acordar durante a noite pela dor. Dos 8 participantes, 6 eram sedentários.
Nenhum referiu o tabagismo, etilismo ou uso de outra substância. Uma pessoa relatou uma
alimentação deficiente, enquanto que outra relatou relação da sua dor com a ingestão de
fritura,café ou açúcar.
Cinco pessoas referem história de cefaléia na família. As demais não têm história de
cefaléia na família. Duas pessoas referem alguma outra patologia associada: convulsão,
gastrite e lombalgia. As outras não relatam qualquer outra alteração associada.
Quanto questionados sobre seu estado emocional atual, as respostas foram as
seguintes: ansiedade (n = 8), estresse (n = 4), nervosismo (n = 3), depressão (n = 2), labilidade
emocional (n = 2), conforme visualização no gráfico 03. nesta questão também foi possível
citar mais de uma alteração emocional.
Gráfico 03 – Presença de distúrbios emocionais
8
4
3
2 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
DISTÚRBIOS EMOCIONAIS
ansiedade
estresse
nervosismo
depressão
labilidadeemocional
Das 8 pessoas, apenas 3 realizaram algum tipo de exame complementar. Foram
realizados 3 eletroencefalogramas com aspectos normais e 2 tomografias computadorizadas,
sendo que em uma o achado clínico foi: “pequena calcificação intraparenquimatosa temporo-
occipital à esquerda, isolada”, achado esse relatado pela paciente como “cicatriz de quedas
durante a infância” (SIC).
Os pacientes também foram indagados quanto à freqüência de dor nas últimas 24
horas, onde 6 pessoas relataram um episódio de dor. A respeito da freqüência na última
semana, 3 pessoas relataram dor 2 vezes na semana, 2 pessoas relataram dor 5 vezes na
semana, outras 2 uma vez na semana, enquanto que outra pessoa relatou dor 6 vezes na última
semana antes da avaliação. Quanto ao número de episódios de dor durante o mês anterior a
avaliação, 3 pessoas relataram 20 episódios de dor no mês, uma com 15 vezes no mês, 2 com
6 vezes no mês, uma com 5 vezes no mês e outra com 1 vez no mês.
Durante a palpação, os locais de dor foram: trapézio superior (n = 8), músculo
esternocleidomastóideo (n = 6), músculos subnucais (n = 6), processos espinhosos das
vértebras cervicais (n = 5), processo mastóideo (n = 4), couro cabeludo (n = 3), região
temporal (n = 3), região frontal (n = 3), região occipital (n = 3). Foram encontrados pontos de
tensão na região dorsal de 4 participantes, conforme gráfico 04. Nesta questão também foi
possível referir dor em mais de uma região.
Gráfico 04 – Presença de dor à palpação
8
6
5
4 4
3 3 3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
DOR À PALPAÇÃO
trapézio superior
subnucais
espinhososcervicaiscouro cabeludo
processomastóideotemporal
frontal
occipital
Analisando-se os dados dos pacientes, notou que três deles eram portadores de cefaléia
do tipo tensional crônica e cinco eram portadores de cefaléia do tipo tensional episódica.
4.2 AVALIAÇÃO AO TÉRMINO DO TRATAMENTO
No término do tratamento, foi indagado aos pacientes quanto à freqüência da sua dor.
As respostas foram: 1 vez na semana ( n = 5), 2 vezes na semana (n = 2) e 3 vezes no mês
(n = 1). A duração foi de até 1 hora para 3 indivíduos. Cada um dos indivíduos restantes
relatou uma duração de até 2 horas, até 4 horas, até 5 horas, até 1 dia e até 2 dias. A
intensidade foi considerada fraca para 7 pessoas e moderada para outra.
Também foram questionados quanto à freqüência durante a última hora, como
resultado apenas 1 pessoa teve um episódio durante esse período. Com relação a freqüência na
última semana, 2 pessoas não tiveram dor, 4 pessoas tiveram 1 episódio de dor e 2 pessoas
tiveram 2 episódios de dor. A freqüência de dor no último mês relatada pelos paciente foi de 3
episódios para 1 pessoa, 5 vezes para 2 pessoas, 6 vezes para 2 pessoas, 7 vezes para 1 pessoa,
8 vezes para 1 pessoa e 11 vezes para 1 pessoa.
4.3 AVALIAÇÃO APÓS UM MÊS DO TÉRMINO DO TRATAMENTO
Após um mês do término do tratamento, a freqüência foi de 1 episódio de dor para 3
indivíduos, 3 episódios para outro, e 8 episódios para outros 2, enquanto que 2 pessoas
relataram não terem sentido mais dor após o término do tratamento.
Das 6 pessoas que sentiram dor, para 4 a intensidade dói fraca e para outras 2 a dor
chegou a ser intensa novamente.
Para essas mesmas 6 pessoas, a dor chegou a durar 1 hora para 3, até 2 horas para 1
pessoa, até 3 horas para 1 e até 4 horas para outra.
A tabela a seguir mostra a relação entre a duração da dor nos três momentos avaliados.
Tabela 01 – Comparação da duração da dor nos três momentos
avaliados
INICIAL FINAL APÓS 1 MÊS
Sem episódio de dor - - 2
Até 1 hora - 3 3
Até 2 horas 1 1 2
Até 3 horas - - 1
Até 4 horas 1 1 -
Até 5 horas - 1 -
Até 8 horas 1 - -
Até 1 dia 1 1 -
Até 2 dias 1 1 -
Até 3 dias 1 - -
Até 4 dias 1 - -
até 1 semana 1 - -
A seguinte tabela mostra a relação de intensidade nos três momentos avaliados.
Tabela 02 – Comparação da intensidade da dor nos três momentos
avaliados
INICIAL FINAL APÓS 1 MÊS
sem episódio de dor - - 2
Fraca 2 7 4
Moderada 1 1 -
Intensa 5 - 2
Já a tabela a seguir mostra a relação entre as freqüências de dor nos três momentos
avaliados.
Tabela 03 – Comparação da freqüência da dor nos três momentos
avaliados
INICIAL FINAL APÓS 1 MÊS
Sem episódio de dor - - 2
1 dia ao mês - - 3
3 dias ao mês - 1 -
4 dias ao mês - 5 1
8 dias ao mês 5 2 2
12 dias ao mês 1 - -
diária 2 - -
total de episódios 112 39 23
Como se vê nas tabelas acima, todos os pacientes se beneficiaram do tratamento,
variando entre eles a intensidade dessa melhora.
Analisando-se a freqüência da dor, pode-se estabelecer um coeficiente que define a
quantidade de episódios de dor num mês de todos os pacientes juntos. Observando-se na
última tabela, nota-se que estes 8 pacientes juntos tinham, antes da realização do tratamento,
num mês 112 episódios de dor. No término do tratamento o número caiu para 39 episódios e
após 1 mês de tratamento para 23 episódios. Vale salientar que os indivíduos que mantiveram
uma freqüência elevada de episódios de dor (8 episódios num mês) foram aqueles cuja
freqüência era de dor diária.
Já a intensidade caiu para uma maioria de episódios de dores intensas (n = 5) para uma
maioria de dores fracas (n = 7 com dores fracas no fim do tratamento participantes terem tido
remissão completa da dor após um mês do término do tratamento).
Com relação a duração da dor, nota-se também que após um mês do término do
tratamento não houve episódio de dor que durasse mais de 4 horas.
4.4 RESPOSTA INICIAL DO QUESTIONÁRIO COMPARADA A
RESPOSTA FINAL
Incapacidades e comprometimentos funcionais decorrentes da dor:
Quanto perguntados se houve episódio de dor no dia do preenchimento do
questionário, 7 das 8 pessoas disseram que sim. Já no questionário preenchido o último dia de
tratamento, todos os participantes não referiram dor durante o dia.
Gráfico 05 – Existência de dor no dia da avaliação
7
10
8
0
2
4
6
8
1 INICIAL FINAL
EXISTÊNCIA DE DOR NO DIA DA AVALIAÇÃO
com dor sem dor
No diagrama do corpo, todas as 8 pessoas anotaram a cabeça com um ponto de dor,
além de 5 anotações sobre a região de ombros (músculo trapézio), 4 anotações sobre a região
dorsal, 2 sobre a região lombar e 1 nos membros inferiores. Na resposta final do questionário
4 pessoas anotaram a região da cabeça, 3 a região de trapézio e 2 a região dorsal.
As respostas das questões seguintes foram agrupadas da seguinte forma para facilitar a
tabulação dos dados:
Grupo 1 – sem dor nenhuma (zero da escala)
Grupo 2 – intervalo entre o número 1 e o 3 a escala
Grupo 3 – intervalo entre o número 4 e 6 na escala
Grupo 4 – intervalo entre o número 7 e 9 na escala
Grupo 5 – pior dor imaginável (10 da escala)
Quanto perguntados sobre a pior dor sentida nas últimas 24 horas, as respostas iniciais
foram: uma pessoa no intervalo entre 1 e 3; cinco pessoas entre 4 e 6; uma pessoa entre 7 e 9.
apenas 1 pessoa não referiu dor nas últimas 24 horas. Já as respostas finais foram: apenas 2
pessoas referiram dor no intervalo entre 1 e 3. As 6 pessoas restantes não tiveram episódio de
dor nas últimas 24 horas.
Quanto perguntados sobre a dor mais fraca sentida nas últimas 24 horas, as respostas
foram: seis pessoas no intervalo entre 1 e 3; uma pessoa entre 4 e 6. A outra pessoa relatou
não ter tido episódio de dor nas últimas 24 horas. A reposta final a essa questão foi que 6
pessoas não tiveram dor e a dor sentida por 2 participantes foi no menor intervalo possível.
Inicialmente, quanto à média de dor, as respostas foram: 1 pessoa acha que a média de
sua dor se compreende no intervalo entre 1 e 3; quatro no intervalo entre 4 e 6 e 3 no intervalo
entre 7 e 9. A média de dor caiu nas respostas finais para 6 pessoas no intervalo entre 1 e 3 e 2
entre 4 e 6. Observou-se que não houve nenhuma média de dor mais intensa.
Tabela 04 – Média de dor sentida na avaliação
inicial e final
inicial Final
1 a 3 1 6
4 a 6 4 2
7 a 9 3 -
Dor máxima - -
A intensidade da dor que ocorreu no momento do preenchimento do questionário foi:
entre 1 e 3 para 2 pessoas, entre 4 e 6 para outras 3 pessoas e entre 7 e 9 para 1 pessoa.
Apenas 2 pessoas não sentiam dor no momento do preenchimento do questionário. Já na
resposta final do questionário, nenhum paciente sentia dor no momento, conforme a tabela 05.
Tabela 05 – Dor que ocorreu no momento
da avaliação inicial e final
Inicial Final
Sem dor 2 8
1 a 3 2 -
4 a 6 2 -
7 a 9 2 -
Dor máxima - -
Para a questão seguinte, padronizou-se o sistema de intervalos a seguir:
Grupo 1 – sem alívio nenhum da dor ao uso de medicação (0% da escala)
Grupo 2 – alívio de 10% a 30%
Grupo 3 – alívio de 40% a 60%
Grupo 4 – alívio de 70% a 90%
Grupo 5 – alívio completo (100%)
Na questão sobre porcentagem de melhora pelo uso de medicação em dores ocorridas
nas últimas 24 horas, a resposta inicial foi: alívio entre 10 e 30% (n = 1), alívio de 70 a 90%
(n = 3). Quatro pessoas referiram não ter usado medicação neste intervalo. Na resposta final, 1
pessoa relatou alívio de 40 a 60%, 3 pessoas com alívio de 70 a 90% e 1 pessoa referiu alívio
completo. Três pessoas relataram não terem usado medicamento neste período.
Para as questões seguintes, padronizou-se o sistema de intervalos a seguir:
Grupo 1 – a dor não interferiu na atividade (0 da escala)
Grupo 2 – intervalo de 1 a 3
Grupo 3 – intervalo de 4 a 6
Grupo 4 - intervalo de 7 a 9
Grupo 5 – interferiu totalmente (10 da escala)
O grupo foi questionado quanto à interferência da dor na realização de atividades
gerais, e o resultado inicial foi: para 3 pessoas a dor não interferiu em nada, para 2 pessoas a
resposta foi no intervalo entre 1 e 3, para 1 pessoa no intervalo entre 4 e 6, para 1 pessoa no
intervalo entre 7 e 9 e para uma pessoa a dor interferiu totalmente as atividades gerais.
Enquanto que as respostas finais foram: para 6 pessoas a dor não interferiu em nada e para 2
pessoas a resposta foi no intervalo entre 1 e 3.
Quanto à interferência da dor no humor, as respostas iniciais foram: para 2 pessoas no
intervalo entre 1 e 3, para 2 pessoas entre 4 e 6 e para outras 3 pessoas no intervalo entre 7 e
9. As respostas finais foram: o humor não foi alterado pela dor para 7 pessoas e para 1 pessoa
no intervalo entre 1 e 3.
A habilidade de caminhar não era atrapalhada pela dor em 5 pessoas na resposta
inicial ao questionário. Uma pessoa relatou interferência no interalo entre 1 e 2, outra relatou
no intervalo entre 7 e 9 e outra relatou interferência total da dor na habilidade para caminhar.
Na resposta final ao questionário, todos os participantes responderam que a dor não afetava
em nada na habilidade para caminhar.
O trabalho foi interferido pela dor em 5 pessoas no intervalo entre 1 e 3, para 2
pessoas entre 7 e 9 e com uma interferência total para 1 pessoa. Na resposta final do
questionário, apenas 1 pessoa relatou interferência da dor entre 1 e 3 no trabalho. As demais
afirmaram não atrapalhar mais.
Tabela 06 –Interferência da dor no trabalho
na avaliação inicial e final
inicial Final
não interfere - 7
1 a 3 5 1
4 a 6 - -
7 a 9 2 -
interfere totalmente 1 -
O relacionamento com outras pessoas não era comprometido em 3 indivíduos. Em 2
pessoas, a interferência foi no intervalo entre 1 e 3; para outra pessoa entre 4 e 6; para outra
entre 7 e 9 e para outra o comprometimento foi total. Já na análise final, apenas 1 pessoa
notou que o relacionamento era interferido pela dor.
Tabela 07 – Interferência da dor no relacionamento
entre as pessoas na avaliação inicial e final
inicial final
não interfere 3 7
1 a 3 2 1
4 a 6 1 -
7 a 9 1 -
Interfere totalmente 1 -
O sono foi afetado no intervalo entre 1 e 3 para 2 pessoas, no intervalo entre 4 e 6 para
3 pessoas; entre 7 e 9 para 1 pessoa e com uma interferência total para 2 pessoas. Já na
resposta final a dor não influenciou no sono para 7 pessoas, enquanto que a restante relatou
uma interferência no intervalo entre 4 e 6.
Tabela 08 – Interferência da dor no sono
na avaliação inicial e final
inicial Final
não interfere 3 7
1 a 3 2 -
4 a 6 - 1
7 a 9 1 -
interfere totalmente 2 -
A dor alterou a capacidade de apreciar a vida para 3 indivíduos no intervalo entre 1 e 3
e para outros 3 no intervalo de 7 e 9. Para os 2 restantes não houve comprometimento.
Enquanto que na resposta final do questionário apenas 1 pessoa relatou alteração na
capacidade de apreciar a vida no intervalo entre 1 e 3.
Tabela 09 – Interferência da dor na capacidade
de apreciar a vida na avaliação inicial e final
inicial Final
não interfere 2 7
1 a 3 3 1
4 a 6 - -
7 a 9 3 -
interfere totalmente - -
Avaliação dos prejuízos sociais relacionados a dor:
Das 8 pessoas participantes da amostra, foi relatado perda de atividades escolares pela
dor (n = 5 ), perda e atividade de lazer (n = 5), perda de atividades domésticas (n = 4) e perda
de dias de trabalho (n = 2). Nesta questão, cada paciente podia optar por mais de uma
alternativa.
4.5 DIÁRIO DA CEFALÉIA
O modelo de diário utilizado neste estudo segue no anexo C.
Pode-se notar neste estudo, assim como o que foi visto por HAMMILL et al (1995),
que há diferenças entre os dados mencionados no diário e os dados colhidos verbalmente e em
outras fontes de informação (questionário). Por esta razão, optou-se em não apresentar e
discutir os resultados que foram obtidos com o diário, mas apenas sugerir um novo estudo que
compare a divergência destas duas respostas e suas causas.
5 DISCUSSÃO
Vários autores, entre eles KRYMCHANTOWSKI, (2001) afirmam que a cefaléia do
tipo tensional é o tipo de cefaléia mais prevalente de todas.
O mesmo autor também afirma que abordagens acessórias, como as técnicas de
relaxamento, além da melhora geral das condições de vida, são preconizadas para o
tratamento da cefaléia tensional. Apesar disso, HAMMILL et al, (1995) relata que em seu
estudo nenhum dos pacientes que compunham seu grupo amostral havia procurado um
fisioterapeuta anteriormente.
BIGAL et al, (2000) avaliou em seu estudo a intensidade da dor da mesma forma que
foi avaliada neste estudo. O autor avaliou a intensidade da dor com uma escala visual de 0
(significando “ausência de dor”) a 10 (“dor mais intensa que se possa sentir”). Em seu estudo,
ele analisou a eficácia de placebo nas cefaléias tensionais, analisada por uma escala de
analgesia, constatando que em 26% dos pacientes observou-se melhora da dor após 1 hora da
administração. Isso mostra que o resultado da eficácia da terapia manual nas cefaléias
tensionais é maior se comparada ao efeito placebo, já que todos os pacientes dessa amostra
obtiveram melhora do seu quadro de dor, diferenciando entre os pacientes a intensidade da
melhora, variando desde 8 episódios de dor após 1 mês de tratamento até a remissão completa
da dor. BIGAL et al, (2000) mostra também que o efeito placebo conseguido na cefaléia do
tipo tensional é menor que a média do percentual de melhora, que gira em torno de 32%,
segundo THORSTEINSSON, (1978)16 (apud JAY, 1989).
Já comparado com o estudo de BEZERRA e LUCENA, (1998) que estudaram o efeito
do TENS no tratamento da cefaléia tensional, todos os pacientes se beneficiaram do uso do
16 THOESTEINSSON, G.; STONNINGTON, H.; STILLWELL, K.; ELVEBACK, L. The placebo effect of transcutaneous electrical estimulation. Pain, 5: 31-41,1978.
TENS, assim como o presente estudo. O alívio apresentado pelo grupo experimental com o
uso do TENS foi de 76,5%, enquanto que no grupo com o uso da corrente placebo foi de 40%.
Neste estudo, todos os componentes do grupo amostral eram mulheres, situação esta
semelhante ao estudo de HAMMILL et al, (1995), onde dos 20 participantes da amostra,
apenas 1 era homem. A idade dos participantes do grupo amostral desse estudo variou dos 19
aos 29 anos. Já no estudo de HAMMILL et al, (1995), por exemplo, a idade variou de 20 a 61
anos, mostrando que o grupo amostral deste trabalho, embora não premeditadamente, era
bastante homogêneo.
Pela análise da ocupação dos integrantes da amostra deste estudo, nota-se que nele
predominam as atividades que necessitam de leitura (6 estudantes universitários e 1
professor), atividade esta que se realizada de maneira imprópria e freqüente pode levar ao
espisódio de dor pela manutenção da cabeça em posição de flexão. ZÉTOLA et al, (1998)
relaciona o tipo de atividade com o tipo de cefaléia que acomete o indivíduo e analisou a
freqüência de cada tipo de cefaléia numa população de estudantes. O autor notou em sua
amostra que o tipo predominante de cefaléia foi a migrânea (83 casos num número total de 99
participantes). Os demais casos se constituíam de cefaléia do tipo tensional.
KRYMCHANTOWSKI, (2001) afirma que menos de 10% dos pacientes podem
apresentar dor pulsátil e até 2% podem referir dor unilateral. Essa afirmação embasa o dado
obtido neste trabalho, onde 3 pacientes relatavam dor pulsátil numa crise intensa.
BIGAL et al em 2000 realizou uma pesquisa sobre o impacto da migrânea em uma
população. O autor notou 70% dos participantes da pesquisa já havia cancelado atividades
com a família pela dor e 81% já cancelaram atividades de lazer. Estes dados podem ser
reportados para este trabalho, onde se nota que também um número proporcionalmente
elevado sente sua qualidade de vida alterada pela dor (n = 6).
Assim como afirma BACHESCHI, (1991) a ocorrência das crises de cefaléia eram
principalmente no fim da tarde (n = 6), caracterizando um alto índice das chamadas “cefaléias
de final de tarde” nesta amostra.
Para ser integrante do estudo de HAMMILL et al, (1995) as pessoas deveriam estar
fazendo uso de medicação ao ponto de ser constatado níveis da substâncias utilizadas na
corrente sangüínea. Além dessa medicação, 2 pacientes utilizavam medicação antidepressiva
e 10 pacientes usavam constantemente medicação abortiva de crises (tilenol, aspirina,...). Já
neste trabalho, um dos critérios de exclusão foi a utilização de medicação não abortiva de
crises (amitriptilina, propranolol, ...) regularmente. Isso demonstra que os autores não se
preocupam em isolar a ação de seu método proposto.
JAY, (1989) analisou a resposta de grupos tratados com fisioterapia incluindo o
TENS, somente o TENS e um grupo tratado sem fisioterapia ou TENS. O autor notou que a
intensidade da cefaléia decresce rápida e significantemente quando se é usado o tratamento
com a fisioterapia. Notou também que um subgrupo que usava amitriptilina comparado com
um subgrupo que não a usou teve uma redução da intensidade da dor mais rapidamente. O
autor conclui dizendo que o tratamento mais efetivo é aquele onde se integra o uso da
fisioterapia e do TENS no tratamento da cefaléia do tipo tensional. Vale lembrar aqui que o
protocolo utilizado por JAY, além do uso ou não do TENS, era composto de massagens não
especificadas no trabalho e ultra-som nas áreas afetadas.
Já CARLSSON, (1990) comparou a eficácia da fisioterapia e da terapia com
acupuntura no tratamento da contração muscular que ocorre na cefaléia tensional, notando
melhora do quadro de dor nas duas técnicas, mas um maior número de músculos relaxados
com o tratamento fisioterapêutico, comparado com o relaxamento de apenas alguns músculos
na aplicação de acupuntura, alem da redução do uso de medicação analgésica ter sido maior
no grupo tratado com fisioterapia.
KELLER, (1986) verificou os benefícios que a terapia de toque poderia trazer aos
pacientes com cefaléia tensional, comparando com um simulação placebo do toque.
Verificou-se um resultado estatisticamente significativo onde a terapia com o toque foi capaz
de diminuir em 90% a dor.
Não se pode notar qualquer relação entre a prática de atividade física e uma melhora
mais acentuada do quadro, apesar de se ter conhecimento que a atividade física aumenta os
níveis de endorfinas endógenas, o que potencializaria o efeito da terapia.
6 CONCLUSÕES
A cefaléia do tipo tensional parece ser a mais freqüente de todas, segundo vários
autores.
Apesar de causar uma dor considerável, na maioria dos casos, de leve a moderada, seu
tratamento merece análises e estudos. Com este trabalho notou-se que também a fisioterapia,
particularmente neste estudo com a terapia manual, pode ser eficaz no tratamento da
patologia, tanto de forma coadjuvante como opção única de tratamento.
As técnicas empregadas trouxeram melhora do quadro clínico a todos os participantes
que dela se beneficiaram. Todos os participantes tiveram diminuição da freqüência da dor, da
sua intensidade e duração. Houve casos até de remissão completa da dor, melhorando muito a
qualidade de vida dos participantes.
Notou-se uma tendência de estudos que avaliam a eficácia do uso de TENS no
tratamento de cefaléia do tipo tensional. Poucos trabalhos se detém a estudar o uso
unicamente de técnicas de terapia manual, sem sua associação com o uso de TENS,
manipulações vertebrais ou medicação. Neste contexto, faltam trabalhos científicos que
estudem a resposta da cefaléia tensional quando submetida somente ao tratamento com
técnicas de terapia manual, sem a associação com o TENS ou medicações acessórias e sem a
associação de técnicas de manipulação da coluna vertebral.
Sugestões para futuros trabalhos:
análise da utilização do diário antes do início do tratamento e manutenção do seu uso
por um tempo prolongado após o término do tratamento, para o estudo da
manutenção dos resultados obtidos pelo tratamento;
relacionar os resultados obtidos com grupo que costumeiramente realizam atividade
física grupo sedentário;
comparar os resultados obtidos utilizando diferentes técnicas de terapia manual;
comparar os resultados obtidos tratando-se grupos com técnicas de terapia manual,
manipulações, acupuntura e tratamento medicamentoso;
comparar resultados entre grupos tratados com terapia manual que estejam fazendo
uso de medicação não abortiva e grupo sem uso de medicação;
analisar a diferença entre os dados obtidos com a resposta verbal sobre a eficiência
do tratamento e a resposta observada no diário.
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