a visÃo do enfermeiro como gestor...
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UFRJ
Faculdade de Administração e Ciências Contábeis
A VISÃO DO ENFERMEIRO COMO GESTOR HOSPITALAR
NA SAÚDE PÚBLICA
Jaqueline de Freitas Taveira
Rio de Janeiro – 2014
1
UFRJ
Faculdade de Administração e Ciências Contábeis
Trabalho para Avaliação do Módulo de Gestão de Marketing do MBA em
Gestão Hospitalar, da Faculdade de Administração e Ciências Contábeis da
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ.
Prof. D. Sc. Angelo Maia Cister.
Jaqueline de Freitas Taveira
Rio de Janeiro – 2014
2
RESUMO
Para o desenvolvimento do tema proposto neste trabalho, a metodologia utilizada foi
a pesquisa bibliográfica com o levantamento de fontes, em sua maioria artigos de
revistas especializadas de enfermagem (Revista Brasileira de Enfermagem, Texto
Contexto Enfermagem, Revista Latino-Americana de Enfermagem, Revista Gaúcha
de Enfermagem), e outras fontes fornecidas pela própria internet como SCieLO,
Ebah, Scribd e Nou-rau da Unicamp. O tema proposto é a visão construída pelo
enfermeiro gestor sobre o gerenciamento das unidades hospitalares , dada a crescente
importância e os avanços relacionados às atribuições e habilitações do profissional
de nível superior em enfermagem, bem como as peculiaridades da profissão que se
relacionam à sua construção histórica. O objetivo central do trabalho foi construir
uma análise crítica acerca das visões do enfermeiro sobre a atuação como gestor em
unidade hospitalar. Partindo de uma compreensão genérica para as especificidades do
tema, foi levantado o histórico evolutivo da profissão, o desenvolvimento de suas
atribuições até o caráter científico reconhecido em todo o mundo, as entidades
ligadas e, finalmente, as suas ligações, habilitações e visões sobre o gerenciamento
das unidades hospitalares. Durante a pesquisa, foi constatado que a visão dos
enfermeiros sobre a gestão hospitalar, dominantemente, deve ser a da recuperação da
qualidade de vida perdida por meio da atenção, cuidado, reabilitação e p romoção da
saúde, situando o hospital como uma organização com características e objetivos
específicos que o distinguem da maioria das organizações empresariais em geral.
Palavras-chave: Enfermagem, Atributos da enfermagem, Gestão hospitalar, Cultura
da gestão, Visões do enfermeiro sobre gestão hospitalar.
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ABSTRACT
To develop the theme proposed in this paper , the methodology used was the
literature research with the survey of sources, mostly journal articles nursing (
Brazilian Journal of Nursing , Nursing Text context , Latin American Journal of
Nursing , Journal Gaucha Nursing ) , and other sources provided by the internet itself
as SciELO Ebah , Scribd and Nou - rau Unicamp . The proposed theme is the vision
constructed by the nurse manager on the management of hospitals , given the
increasing importance and advances related to the duties and qualifications of the
higher-level nursing professional as well as the peculiarities of the profession that
relate to its historic building . The central objective was to build a critical analysis of
the views of nurses on the role as a manager in a hospital unit . Starting from a
general understanding for the specifics of the issue, raised the evolutionary history of
the profession , developing your assignments to the scientific character recognized
worldwide , entities related , and finally , their connections , qualifications and views
on the management of hospitals . During the research , it was found that the vision of
nurses on hospital management, dominantly , should be the recovery of lost quality
of life through attention , care, rehabilitation and health promotion , placing the
hospital as an organization with characteristics and specific objectives that
distinguish it from most business organizations in general.
Keywords: Nursing, attributes of nursing, hospital management, culture
management, Visions of nurses on hospital management.
4
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................................. 06
1 COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO.................... 08
1.1 Desenvolvimento das atribuições da enfermagem .................................. 09
1.1.1 Principais Escolas de Enfermagem............................................................ 12
1.2 Entidades ligadas à Enfermagem........................................................... 13
1.2.1 Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn).......................................... 14
1.2.2 Conselho Federal e Regionais de Enfermagem (COFEN e CORENs)......... 15
1.3 Enfermeiro e auxiliares de enfermagem................................................. 17
2 A CULTURA DA GESTÃO HOSPITALAR ............................................ 21
2.1 Administração hospitalar clássica: dominância médica ......................... 22
2.2 Paradigma atual: humanização e enfermagem....................................... 27
3 VISÕES DO ENFERMEIRO COMO GESTOR..................................... 33
3.1 Repensando a enfermagem como profissão gestora ............................... 33
3.2 O que se espera do perfil do enfermeiro gestor ...................................... 36
3.3 Visões da enfermagem: multidisciplinaridade e liderança ..................... 40
CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 46
REFERÊNCIAS................................................................................................. 49
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABEn Associação Brasileira de Enfermagem
ANEDP Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CONABEn Conselho Nacional da Associação Brasileira de Enfermagem
COREN Conselho Regional de Enfermagem
CRT Certidão de Responsabilidade Técnica
ICN Conselho Internacional de Enfermeiras (sigla em inglês)
LDB Lei de Diretrizes e Bases (da Educação)
MS Ministério da Saúde
PNH Política Nacional de Humanização
REBEn Revista Brasileira de Enfermagem
RT Responsável Técnico
SUS Sistema Único de Saúde
6
INTRODUÇÃO
O título do presente trabalho, “A visão do enfermeiro como gestor hospitalar”,
remete a uma tendência verificada na formação superior em Enfermagem, pois na
experiência cotidiana desses profissionais é observada, em sua função, a existência
de uma faceta administrativa que concerne aos trabalhos de gestão dos serviços de
enfermagem nos mais variados setores de uma unidade hospitalar.
A profissão de enfermagem tem em sua construção um histórico de ligações
bastante relacionadas com as valorações culturais, o que explicaria a ligação antiga
entre a profissão e a feminilidade típica do cuidado, tornada como necessária à
complementaridade nas atividades de saúde juntamente às do médico. Porém, as
transformações evolutivas em termos funcionais acompanhariam tanto a profissão de
enfermagem quanto a médica, levando ao conhecimento e à prática de novas
atividades que colocariam a enfermagem em novo patamar e novos olhares para além
do cuidado.
A nova posição do profissional de enfermagem, que o inclui no grupo cada vez
mais multiprofissional de selecionados para a gestão hospitalar, suscita novos
desafios – discutidos no decorrer do presente trabalho – para assegurar e manter uma
cultura necessária ao ordenamento e à harmonia das funções que se desenrolam na
organização hospitalar. Mas são desafios que o enfermeiro é plenamente capaz de
enfrentar, uma vez que suas atribuições são muito próximas às do médico, sendo
complementares às deste profissional para a manutenção da vida e do bem estar dos
pacientes.
Por outro lado, é deveras salutar apontar que o profissional enfermeiro, talvez
levado por suas peculiaridades funcionais, desenvolva um olhar bastante próprio em
relação à posição de gestor hospitalar, pelos seguintes fatores:
- o histórico da formação de gestor das unidades hospitalares tem envolvido
principalmente profissionais com formação em medicina ou em administração de
empresas, ainda que não se tenha desenvolvido nenhum direcionamento rígido de
seleção de profissões que sejam consideradas pré-requisitos necessários para ocupar
o cargo de gestor hospitalar;
- em função de suas peculiaridades funcionais, o olhar do enfermeiro pode não
se restringir às limitações meramente administrativas que se acreditava propor como
característica do cargo de gestor, mas estender-se a toda a dinâmica das atividades
7
em cadeia que respondem pelo funcionamento da unidade hospitalar inteira.
A discussão sobre o olhar do profissional enfermeiro sobre a sua própria
posição como gestor hospitalar, assim, se torna a justificativa central para a
elaboração deste presente trabalho.
A metodologia utilizada para a elaboração do presente trabalho é basicamente
a exploração teórica, baseada na pesquisa bibliográfica de diversos autores em fontes
diferentes, como livros ou artigos em revistas especializadas ou mesmo artigos da
Internet. O modelo de pesquisa é essencialmente qualitativo, que permite ao
pesquisador lançar os seus próprios pontos de análise sobre as informações coletadas.
O objetivo central (geral) do presente trabalho é traçar uma análise crítica
acerca das visões construídas pelo profissional enfermeiro sobre a gestão de uma
unidade hospitalar. Os objetivos específicos se baseiam em: a) abordar sobre as
competências da enfermagem nas conjunturas legais e conforme resoluções do
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN); b) discutir sobre a cultura da gestão
hospitalar; e c) traçar uma análise acerca das visões construídas pelo profissional
enfermeiro como gestor hospitalar.
Diante dos objetivos acima, o presente trabalho será dividido nos seguintes
capítulos:
Capítulo 1, COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO, no qual são abordados
aspectos que caracterizam as funções e competências deste profissional e que possam
capacitá-lo para a gestão hospitalar;
Capítulo 2, A CULTURA DA GESTÃO HOSPITALAR, no qual são analisadas
as características inerentes à cultura organizacional nas instituições hospitalares da
rede pública e privada; e
Capítulo 3, VISÕES DO ENFERMEIRO GESTOR, que trata basicamente de
discutir quais visões podem ser construídas pelos profissionais enfermeiros e a
influência das mesmas para a condução da gestão hospitalar.
8
1 COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO
A saúde é uma área que agrega muitas qualificações profissionais, graças aos
respectivos leques de aperfeiçoamento profissional que cada formação permite
oportunizar.
Um sistema de saúde é composto de unidades de saúde diferentes, desde uma
unidade de atendimento básico ou uma clínica até centros hospitalares de média e
grande complexidade. Destes últimos, alguns são hospitais -escola, que funcionam
como centros de formação para os futuros profissionais de saúde e os institutos,
centros de alta complexidade que geralmente oferecem aos jovens oportunidades de
aprofundamento de suas práticas profissionais.
Dessa forma, uma unidade hospitalar agrega normalmente grande quantidade
de profissionais de variadas qualificações que atuam em equipes multip rofissionais,
coordenadamente no objetivo central de manter ou salvar vidas. Estas equipes são
formadas por médicos de diferentes especialidades e níveis (residentes, profissionais
plenamente habilitados), nutricionistas, psicólogos, técnicos de laboratório, de
radiologia, enfermagem e outros.
Todos estes profissionais atuam em prol de objetivos comuns, voltados para a
atenção e manutenção da saúde e da recuperação da qualidade de vida dos pacientes,
em uma consonância com a Resolução nº 3 de 7 de novembro de 2001, do Conselho
Nacional de Educação:
“Os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito, devem estar aptos a
desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da
saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve
assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com
as demais instâncias do sistema de saúde, sendo capaz de pensar
criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções
para eles. Os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais
altos padrões de qualidade e princípios da ética/bioética, tendo em conta
que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato
técnico, mas, sim, com a resolução do problema de saúde” (BRASIL,
2001).
A observação supracitada se insere numa concepção genérica, sem especificar
qual profissional de saúde, mas consolida a objetividade e as missões engendradas
pelos profissionais de saúde em geral.
Embora todos estejam reunidos em uma situação global em comum – daí a
categorização em “profissionais de saúde” – as equipes nem sempre atuam em forma
9
conjunta, pois cada qualificação tem suas singularidades que os especificam nas
atividades-fim. E, numa unidade hospitalar, é também fácil verificar que a lguns
profissionais são mais numerosos do que os outros em decorrência das referidas
especificações.
De todos os profissionais que fazem parte da equipe multiprofissional de
saúde, os mais numerosos são, normalmente, os da área de enfermagem, e seu
destaque se deve pelo fato de serem os que estabelecem laços de continuidade na
atenção à saúde dos usuários. Assim como os médicos, eles também se situam em
níveis diferentes (residentes, plenamente habilitados) ou serem de nível superior ou
técnico. Os enfermeiros – profissionais de nível superior, por suas atribuições
também ligadas à gestão na saúde – são os alvos do presente estudo.
O objetivo central deste capítulo é, basicamente, traçar abordagens analíticas a
respeito das atribuições e competências dos profissionais da área de enfermagem,
principalmente do enfermeiro, para que se possa compreender melhor as visões deste
profissional quando de suas relações com a gestão hospitalar.
1.1 Desenvolvimento das atribuições da enfermagem
Em termos de cuidado com a saúde, talvez a enfermagem possa ser uma
profissão muito antiga, pois na Antiguidade já havia a noção de cuidado para com os
doentes e feridos. Mas a enfermagem não começaria como uma profissão como se
conhece atualmente, seu desenvolvimento passou por importantes etapas evolutivas,
da relacionada com a magia em tempo significativo de civilização, ao conhecimento
científico que legitima a profissão desde a segunda metade do século XIX até hoje
(GEOVANINI et al, 1995; TURKIEWICZ, 1995).
Historicamente, a enfermagem talvez seja tão antiga quanto a medicina, e
talvez em decorrência disso as duas histórias possam se confundir, o que dificulta
traçar uma definição absolutamente confiável acerca da evolução paradigmática ou
filosófica da enfermagem (GEOVANINI et al, 1995). Já Turkiewicz (1995) acredita
que a enfermagem tenha seguido a mesma evolução de pensamento em que se
baseava a medicina, indicando que ambos os papeis, não vistos como profissões em
passado distante, andassem unidos. Isso talvez explique a falta de definição das
origens e das etapas evolutivas apontadas por Geovanini et al sobre a enfermagem.
Mas a enfermagem nunca recebeu os mesmos olhares que a medicina, talvez
10
por falta de uma sistematização ou em decorrência da visão machista desses tempos,
numa associação entre as atribuições de cuidado e os trabalhos domésticos, mesmo
com a visão mais racional, observativa e especulativa da ciência médica surgida no
período hipocrático (século V a.C.) e permanente até o início da era cristã , quando a
Igreja passaria a ser responsável pela formação empírica e recrutamento de
enfermeiras. A sistematização da enfermagem, com a aquisição do mesmo caráter
científico da medicina, viria somente no século XIX com Florence Nightingale na
Europa e com Anna Nery no Brasil, ambas fundadoras das primeiras escolas de
enfermagem, primeiramente ligadas à Igreja, mas depois fundadas em universidades
(TURKIEWICZ, 1995).
A gestão das aulas por médicos conforme a ideia de Nightingale foi positiva
em vários aspectos: quebrou a falsa associação entre enfermagem e vida doméstica,
abrindo caminho para a formação entre homens; adquiriu caráter científico mediante
conhecimentos e práticas que a tornaram uma profissão de fato; e adquiriu caráter
social, talvez pelo fato de que as suas primeiras escolas tivessem sido fundadas sob
influência das igrejas, permitindo o desenvolvimento de laços entre a população e os
aqueles que seriam mais tarde legitimados como profissionais de saúde
(GEOVANINI et al, 1995).
Mas, a despeito do novo perfil adquirido desde as mudanças impostas por
Nightingale e Anna Nery, a enfermagem “é uma ciência com [...] conhec imentos
fundamentais em constante processo de desenvolvimento, baseada em princípios
científicos, constituindo-se como um pilar da atenção e assistência à saúde”, o que
aufere aos profissionais um campo amplo, protagonizando muitas pesquisas na sua
área ou contribuindo ativamente para a concretização de numerosos estudos da
ciência médica (BRUNO, 2012, p. 22).
O valor agregado da profissão [...] tem sido descrito em vários trabalhos
científicos, demonstrando a influência direta da enfermagem no resultado
positivo dos tratamentos, na produção e promoção da saúde de indivíduos e
coletividades. A formação holística do enfermeiro lhe proporciona
conhecimentos e habilidades para uma atuação profissional abrangente
dentro do sistema de saúde, contemplando a reintegração dos indivíduos à
sociedade (BRUNO, idem).
Mas para a concretização desse valor agregado, foi necessário ir além.
Conforme dados de Pava e Neves (2011), ainda em meados da década de 1940 foram
realizadas mudanças regimentais que ocasionaram nova subdivisão na categoria da
11
enfermagem, com a finalidade de organizar as especificidades funcionais de cada
profissional, ficando os enfermeiros imbuídos de funções administrativas e
burocráticas além de assistir aos cuidados, e os técnicos e auxiliares, os processos de
cuidado com os doentes, o que possibilitou a fundação de “escolas técnicas,
Em decorrência do novo status desenvolvido e por suas contribuições, a
Enfermagem se tornou uma profissão respeitável, sendo reconhecida dentro de um
estatuto jurídico conferido em várias entidades representativas como os conselhos de
classe (Associação de Enfermagem, COFEN e CORENs), bem como muitas escolas
superiores e técnicas que formam os seus estudantes e oferecem leques de
especialidades aprofundando-lhes a qualificação profissional (PERES e CIAMPONE,
2006).
Atualmente o profissional de enfermagem, seja ele de nível técnico ou
superior, é imprescindível na organização hospitalar, graças às suas atribuições
desenvolvidas ao longo da história.
A temática "competência profissional" tem se constituído, ao longo dos
anos, foco de atenção dos enfermeiros, bem como dos administradores dos
serviços de saúde, pois o pessoal de enfermagem representa, em termos
quantitativos, parcela significativa dos recursos humanos alocados nessas
instituições, especialmente nos hospitais, e, portanto, interferem
diretamente na eficácia, na qualidade e custo da assistência à saúde
prestada. Nesse sentido, a mobilização de competências entre esses
profissionais poderá refletir significativamente nos resultados obtidos [...].
O processo de cuidar e o processo de gerenciar podem ser considerados
como as principais dimensões do trabalho do enfermeiro em seu dia a dia.
O cuidar caracteriza-se pela observação, o levantamento de dados,
planejamento, a implementação, evolução, a avaliação e interação entre
pacientes e trabalhadores da enfermagem e entre diversos profissionais de
saúde. Já o processo de administrar tem como foco organizar a assistência
e proporcionar a qualificação do pessoal de enfermagem, através da
educação continuada, apropriando-se, para isso, dos modelos e métodos de
administração, da força de trabalho da enfermagem e dos equipamentos e
materiais permanentes (WILLING & LENARDT, apud CAMELO, 2012, p.
192).
Nota-se na observação acima a tendência do profissional de enfermagem em
ser alguém flexível nas suas funções na unidade hospitalar, em especial o enfermeiro,
que conforme Camelo (2012) possui responsabilidade técnica para as atividades
gerenciais, nas quais ele responde pela gestão de todas as funções de enfermagem,
desde a unidade básica de saúde até na complexidade da organização hospitalar.
Para exercer legitimamente suas funções, o profissional de enfermagem, por
lei, deve estar inscrito em entidades de classe, em especial no sistema
12
COFEN/COREN, obedecendo normas regimentais da Associação Brasileira de
Enfermagem e da Associação Internacional de Enfermagem (CAMELO, 2012) , em
conformidade com as disposições da Lei do Exercício Profissional nº 7498/86, em
seu art. 11, que estabelece toda a linha de atividades para a prestação dos serviços de
enfermagem, como “planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação
dos serviços da assistência de enfermagem” (alínea c), bem como “consultoria,
auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem” (alínea h) (BRASIL,
1986, p. 3).
1.1.1 Principais Escolas de Enfermagem1
As escolas de enfermagem possuem uma história que começa nos fins do
século XIX, após esboço de formação de enfermeiras iniciada pela própria Anna
Nery. Em 1890, 10 anos após o falecimento de Anna Nery, surgiu a Escola
Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras no Rio de Janeiro no Hospital Nacional de
Alienados, ligado ao então Ministério dos Negócios do Interior, mediante Decreto
Federal nº 791, de 27 de setembro de 1890. É a atual Escola de Enfermagem Alfredo
Pinto. Em 1916, para formar socorristas que atendessem aos feridos da I Guerra
Mundial, da epidemia de gripe espanhola e das calamidades causadas pelo clima , foi
fundada a Escola da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro, ligada à Cruz Vermelha,
fundada oito anos antes.
Em 1920 houve a Reforma Carlos Chagas, que reorganizaria a subordinação
dos serviços de saúde para as secretarias de saúde pública, permitindo assim maior
amplitude no atendimento à população. Até então, a formação e as atribuições dos
enfermeiros e socorristas era ligada ao Ministério da Guerra. Sob esta Reforma, foi
fundada em 1923 a nova Escola Anna Nery, em cujas imediações havia um internato
onde eram realizadas práticas e serviços atendendo a pacientes atacados pela
epidemia de varíola e da qual saíram enfermeiras como Lais Netto dos Reys, Olga
Salinas Lacôrte, Maria de Castro Pamphiro e Zulema Castro, que foram se
aperfeiçoar nos EUA, sob direção da norte-americana Miss Clara Louise Kienninger,
substituída por Raquel Haddock Lobo, pioneira da enfermagem moderna brasileira.
1 Cf. História da Enfermagem, disponível em:
http://www.arquivosnovafapi.com.br/arquivos/aulas/71418/HISTORIA.DA.ENFERMAGEM.doc ,
2013.
13
A primeira a funcionar fora da capital da República foi a Escola de
Enfermagem Carlos Chagas, fundada em 1933 mediante Decreto nº 10.925 e pela
iniciativa do diretor da Secretaria de Saúde Pública de Minas Gerais Dr. Ernani
Agrícola e organizada por Lais Netto dos Reys. Ligada à Igreja Católica, a Escola de
Enfermagem Luisa de Marillac foi fundada e dirigida pela Irmã Matilde Nina
avançou na enfermagem abrindo portas tanto para religiosas quanto para jovens
humildes. “É a mais antiga escola de religiosas no Brasil e faz parte da União Social
Camiliana, instituição de caráter confessional da Província Camiliana Brasileira ” (p.
8).
Fundada em 1939 pelas Franciscanas Missionárias de Maria na capital
paulista, a Escola Paulista de Enfermagem foi a primeira a desenvolver pós-
graduação, começando com Enfermagem Obstétrica, que passaria a originar vários
outros em todo o país. A Escola de Enfermagem da USP, fundada em 1944, surgiu
com a colaboração da Fundação de Serviços de Saúde Pública (FSESP). Foi dirigida
inicialmente pela enfermeira Edith Franckel, que também foi Superintendente do
Serviço de Enfermeiras do Departamento de Saúde. Esta escola foi subordinada
inicialmente ao antigo Ministério da Educação e Saúde do governo Getúlio Vargas.
Outras escolas de enfermagem surgiram junto a universidades nas capitais
restantes do território nacional, contribuindo para a popularização da forma ção em
enfermagem e atraindo inclusive homens, quebrando no país a imagem feminina da
profissão.
1.2 Entidades ligadas à Enfermagem
Assim como toda profissão solidamente reconhecida, a enfermagem forma
uma classe, que a despeito de toda a sua heterogeneidade de especializações, tende
para práticas e objetivos comuns bem definidos, que por sua vez devem ser
regulamentados, disciplinados e fiscalizados (CARVALHO, 2012)
Tal regulamentação se encontra assegurada em suas entidades representativas,
de caráter associativo ou inerente à legislação das práticas e objetivos, em todo o
mundo. No Brasil, conforme Peres e Ciampone (2006), a enfermagem é representada
pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelos Conselhos de classe, o
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e os membros estaduais, Conselhos
Regionais de Enfermagem (CORENs), cada qual com estrutura, histórico e missões e
14
objetivos próprios (PERES e CIAMPONE, 2006).
1.2.1 Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn)
A Associação Brasileira de Enfermagem-ABEn foi a primeira entidade voltada
para a enfermagem a surgir no Brasil, surgindo nos anos 1920. Sua sede federal,
situada em Brasília, ramifica-se em seções estaduais que, por sua vez, se subdividem
em distritos municipais, abrangendo assim toda a estrutura de enfermagem no país. É
de direito privado e tem caráter assistencial e científico conforme Estatuto ou
regimento descrito em 1929 em Montreal, Canadá. É composta de assembleia de
delegados, conselho nacional da ABEn (CONABEn), diretoria central e conselho
fiscal (CARVALHO, 2012).
Historicamente, a ABEn
... é uma entidade de direito privado, de caráter científico e assistencial
regida pelas disposições do Estatuto, Regulamento Geral ou Regimento
Especial em 1929, no Canadá, na Cidade de Montreal, a Associação
Brasileira de Enfermagem, foi admitida no Conselho Internacional de
Enfermeiras (I.C.N.). Por um espaço de tempo a associação ficou inativa.
Em 1944, um grupo de enfermeiras resolveu reerguê-la com o nome
Associação Brasileira de Enfermeiras Diplomadas. Seus estatutos foram
aprovados em 18 de setembro de 1945. Foram criadas Seções Estaduais,
Coordenadorias de Comissões. Ficou estabelecido que em qualquer Estado
onde houvesse 7 (sete) enfermeiras diplomadas, poderia ser formada uma
Seção. Em 1955, esse número foi elevado a 10. Em 1952, a Associação foi
considerada de Utilidade Pública pelo Decreto nº 31.416/52. Em 21 de
agosto de 1964, foi mudada a denominação para Associação Brasileira de
Enfermagem – ABEn (HISTÓRIA DA ENFERMAGEM, 2013, p. 9).
Essa construção histórica foi muito marcada pelas mudanças da legislação
referente à formação da enfermagem e também pela participação das profissionais,
em especial durante a chamada era Parsons2 nos anos 1920, quando da Reforma
Carlos Chagas. Carvalho (2012) refere-se a Parsons como responsável pelos avanços
da enfermagem no país, como as diretrizes inerentes à formação e ao exercício da
profissão, na enfermagem da Saúde Pública e “pelo interesse em plano de refinar a
preparação de agentes visitadoras sanitárias a reforçar o pessoal dos Distritos
Sanitários”, bem como pela criação do primórdio da ABEN, a Associação Nacional
2 Refere-se à enfermeira Ethel Parsons, de origem norte-americana, superintendente de Enfermagem
da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) e chefe da Missão Técnica de Cooperação para o
Desenvolvimento da Enfermagem no Brasil que formou brasileiras e norte -americanas (cf.
CARVALHO, 2012).
15
de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras (ANEDB), em 1926, que congregava tanto as
ex-alunas estrangeiras (cm revalidação) quanto as brasileiras (p. 209).
Após mais de três décadas de domínio do modelo Parsons, houve marcantes
avanços com a criação dos periódicos Annaes de Enfermagem e do Código
Internacional de Ética de Enfermagem, e a realização do VII Congresso Nacional de
Enfermagem (São Paulo 1954), a ANEDB passa a ter a atual denominação
Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e passaria a organizar o periódico, a
Revista Brasileira de Enfermagem (REBEn). O reconhecimento da ABEn e de suas
publicações reveladoras da crescente sofisticação da enfermagem a alcançar o nível
universitário fez com que a profissão de enfermeiro seja definitivamente de nível
superior e, nos anos 1960, surge a primeira pós-graduação (strictu sensu, mestrado e
doutorado) em enfermagem. A partir dessa década em diante, a enfermagem se
marcaria por constantes lutas reivindicatórias em torno do aperfeiçoamento na área e
também pela melhoria das condições de trabalho, em especial na saúde pública , tendo
apoio de suas entidades, em especial a ABEn (CARVALHO, 2012).
Ainda segundo Carvalho (2012), dadas as suas características assistenciais e
científicas, a ABEn tem como finalidades a promoção técnica, científica e
profissional da enfermagem e integrar-se como reforço às demais entidades
representativas para defender os interesses e direitos dos profissionais.
1.2.2 Conselho Federal e Regionais de Enfermagem (COFEN e CORENs)
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) é uma autarquia representativa
da classe da enfermagem, agregando profissionais tanto de nível técnico quanto de
superior. Estruturalmente, este órgão tem sede em Brasília e representa a entidade
nacional que abrange todo o território brasileiro, através das sedes estaduais que são
os Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs). Essa estrutura compõe o sistema
COFEN/CORENs, que em conjunto fiscaliza, disciplina e registra o exercício
funcional de todos os profissionais no país. O COFEN tem sede no Rio de Janeiro e
escritório federal em Brasília (CAMELO, 2012; CARVALHO, 2012).
O sistema referido é um conjunto de autarquias de âmbito federal, vinculadas
ao Ministério do Trabalho e Previdência Social . A sua receita é realizada mediante
arrecadação de taxas e emolumentos pelos profissionais. Essas taxas podem ser
mensais ou anuais. Os profissionais inscritos nos CORENs também fazem doações,
16
por sua vez facultativas e, portanto, voluntárias.
Historicamente o sistema COFEN/COREN surgiu como reflexo da ABEn
herdando muito das finalidades desta e dando continuidade sobre os avanços nas
profissões relacionadas. Surgiu pela específica Lei 5.905 12 de julho de 1973 com
objetivos específicos de normatização, fiscalização e zelo das atividades de
enfermagem por meio de suas Resoluções. Uma delas, a Lei 7498/86, obriga os
formados a exercer atividade profissional em enfermagem somente quando inscritos
no sistema COFEN/COREN. Tais resoluções são elaboradas e votadas en tre a
diretoria, composta de membros inscritos, e a plenária, por profissionais eleitos pelos
diretores, e respondem pelo Sistema de Assistência em Enfermagem (SAE), integrado
pelas atividades a serem exercidas pelos profissionais (CARVALHO, 2012).
Os objetivos representam as competências do sistema. As do COFEN são:
Normatizar e expedir instruções, para uniformidade de procedimento e bom
funcionamento dos Conselhos Regionais; Esclarecer dúvidas apresentadas
pelos CORENs; Apreciar Decisões dos COREns; Aprovar contas e
propostas orçamentárias de Autarquia, remetendo-as aos Órgãos
competentes; Promover estudos e campanhas para aperfeiçoamento
profissional; Exercer as demais atribuições que lhe forem conferidas por lei
(HISTÓRIA DA ENFERMAGEM, 2013, p. 10) .
Nota-se uma ligação estrita entre a entidade federal e as entidades estaduais
(CORENs). Os CORENs também apresentam competências que são as seguintes:
Deliberar sobre inscrições no Conselho e seu cancelamento; Disciplinar e
fiscalizar o exercício profissional, observando as diretrizes gerais do
COFEN; Executar as instruções e resoluções do COFEN; Expedir carteira e
cédula de identidade profissional, indispensável ao exercício da profissão,
a qual tem validade em todo o território nacional; Fiscalizar e de cidir os
assuntos referentes à Ética Profissional impondo as penalidades cabíveis;
Elaborar a proposta orçamentária anual e o projeto de seu regimento
interno, submetendo-os a aprovação do COFEN; Zelar pelo conceito da
profissão e dos que a exercem; Propor ao COFEN medidas visando a
melhoria do exercício profissional; Eleger sua Diretoria e seus Delegados a
nível central e regional; Exercer as demais atribuições que lhe forem
conferidas pela Lei 5.905/73 e pelo COFEN (HISTÓRIA DA
ENFERMAGEM, idem).
Como representante essencial da enfermagem, o sistema COFEN/COREN é o
responsável por sustentar as atribuições do enfermeiro e dos auxiliares de
enfermagem.
17
1.3 Enfermeiro e auxiliares de enfermagem
As atividades de enfermagem é delimitada pela Lei Nº 7.498, de 25 de junho
de 1986. As atividades enumeradas para cada categoria da enfermagem concorda com
as normas da Lei do Exercício Profissional da ABEn e da Associação Internacional
de Enfermagem. Segundo o COFEN (1986), na supracitada lei, no caput do art. 2º, “a
Enfermagem e suas atividades Auxiliares somente podem ser exercidas por pessoas
legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem com
jurisdição na área onde ocorre o exercício”. Ou seja, a referida lei não reconhece a
atividade daqueles não inscritos no órgão.
Esta lei, criada pelo Executivo Nacional e sancionada pelo ex-presidente da
República José Sarney, reconhece três níveis de profissionais: o superior por meio do
enfermeiro, o médio (técnico e auxiliar de enfermagem) e o fundamental (parteira),
conforme artigos 6º, 7º, 8º e 9º, respectivamente. Conforme o art. 11, caput, “o
Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem”, em duas instâncias, a
privativa e como integrante da equipe de saúde. Na instância privativa (Inciso I), o
enfermeiro tem as seguintes atribuições:
a) direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da
instituição de saúde, pública e privada, e chefia de serviço e de unidade de
enfermagem;
b) organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades
técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços;
c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos
serviços da assistência de enfermagem;
[...]
h) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de
enfermagem;
i) consulta de enfermagem;
j) prescrição da assistência de enfermagem;
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões
imediatas”.
Percebe-se que a atuação do enfermeiro na instância privativa assume caráter
essencialmente gerencial, em que ele se torna um gestor das atividades sistemáticas
de enfermagem.
Já como integrante da equipe de saúde (Inciso II), as atribuições do enfermeiro
são as seguintes:
18
II – como integrante da equipe de saúde:
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de
saúde;
b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos
assistenciais de saúde;
c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde
pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
d) participação em projetos de construção ou re forma de unidades de
internação;
e) prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar e de doenças
transmissíveis em geral;
f) prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à
clientela durante a assistência de enfermagem;
g) assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera;
h) acompanhamento da evolução e do trabalho de parto;
i) execução do parto sem distocia;
j) educação visando à melhoria de saúde da população .
Nota-se que as atividades do enfermeiro são bastante amplas, em que ele se
divide entre a gestão direta da sistematização das atividades de enfermagem na
unidade de saúde onde esteja lotado, e participando diretamente das atividades de
cuidado e mesmo de educação junto à população.
O técnico e o auxiliar de enfermagem são categorias profissionais com
atividades diretamente ligadas aos cuidados sistematizados. Eles estão diretamente
ligados, portanto, às práticas de atendimento nos serviços de saúde. Entretanto, eles
podem ter algumas diferenças específicas. Conforme dispõe o caput do art. 12º, o
técnico “exerce atividade de nível médio, envolvendo orientação e acompanhamento
do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e participação no planejamento da
assistência de Enfermagem” (COFEN, 1986).
Dessa forma, as atribuições do técnico de enfermagem são:
§ 1º Participar da programação da assistência de Enfermagem;
§ 2º Executar ações assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas do
Enfermeiro, observado o disposto no Parágrafo único do Art. 11 desta Lei;
§ 3º Participar da orientação e supervisão do trabalho de Enfermagem em
grau auxiliar;
§ 4º Participar da equipe de saúde (COFEN, 186, art. 12º) .
Assim, como demonstra o parágrafo 2º do art. 12º, o técnico de enfermagem é
um trabalhador que obrigatoriamente faz parte da equipe multiprofissional que faz o
atendimento sistemático nos serviços de saúde, e tem maior proximidade com o
enfermeiro na sistematização de atendimento da enfermagem (SAE).
Embora seja um profissional de nível médio como o técnico, o auxi liar de
enfermagem atribui-se de “atividades [...] de natureza repetitiva, envolvendo serviços
19
auxiliares de Enfermagem sob supervisão, bem como a participação em nível de
execução simples, em processos de tratamento” (COFEN, 1986, art. 13º, caput). Suas
atribuições são as seguintes:
§ 1º Observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas;
§ 2º Executar ações de tratamento simples;
§ 3º Prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente;
§ 4º Participar da equipe de saúde (COFEN, 1986, art. 13º) .
Ainda conforme a referida Lei, mais especificamente no art. 15º, em seu caput,
as atividades referidas ao técnico e o auxiliar de enfermagem devem ser realizadas
sob a supervisão do enfermeiro, que assume a posição de chefia, em toda instituição
de saúde, independentemente da rede (pública ou privada) a que a mesma pertence
(COFEN, 1986).
A profissão de parteira seria reconhecida pela primeira vez pelo Decreto Nº
20.931 de 1932, que estabeleceu as normas para prática de todo o conjunto das
profissões de saúde que incluiu medicina, odontologia, medicina veterinária e
enfermeira. Este decreto já diferenciava a parteira da enfermeira obstétrica limitando
suas atribuições aos serviços assistenciais auxiliares ao momento de parto, conforme
mencionado no art. 37º:
Art. 37- É vedado às parteiras:
a) prestar assistência médica a mulheres e crianças fora do período do
parto, ou realizar qualquer intervenção cirúrgica;
b) recolher as parturientes e gestantes para tratamento em sua residência ou
em estabelecimento sob sua direção imediata ou mediata;
c) manter consultório para exames e prática de curativos;
d) prescrever medicações, salvo a que for urgentemente reclamada pela
necessidade de evitar ou combater acidentes graves que comprometam a
vida da parturiente, do feto ou recém-nascido (BRASIL, 1932, Decreto
20.931).
Em 1946, o Decreto-lei nº 8.778 regulamentou a profissão de parteira,
“observado o disposto na Lei nº 3.640, de 10 de outubro de 1959” como cargo
auxiliar de enfermagem na área obstétrica (COFEN, 1986, art. 9º, Inciso I). Mas, a
despeito de seu reconhecimento, a Lei Nº 7.498/1986 já não estabelece as
especificidades de atribuições para essa profissão, uma vez que reconhece a área de
obstetrícia para o enfermeiro.
A assimilação de tais tarefas se encontra no próprio Art. 11º, parágrafo único,
segundo o qual o enfermeiro passa a prestar assistência à parturiente no parto normal,
20
identificar eventuais eventos adversos e providenciar assistência até a chegada do
médico responsável, e prestar auxílio a este como “realização de episiotomia e
episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando necessária” (COFEN, 1986, art.
11º, parágrafo único, alíneas a, b e c).
A despeito de o(a) enfermeiro(a) ser atualmente habilitado atividades de
obstetrícia, conforme demonstrado acima, a profissão de parteira não se encontra
claramente extinta pela legislação nem pelas resoluções do próprio COFEN. A
mesma resolução não impede os técnicos de enfermagem de atuar em tarefas
auxiliares repetitivas que lhe são precípuas na referida área da saúde.
A importância dada ao profissional de nível superior de enfermagem, dadas as
suas atividades administrativas e também e assistência fiscalizadora sobre as
atividades de seus subordinados técnicos, e dada a sua essencialidade nas funções de
cuidado que lhe são precípuas, se fortalece graças à Resolução COFEN n. nº168 de
1993, que em seu caput “baixa normas para anotação da responsabilidade técnica de
Enfermeiro(a), em virtude de Chefia de Serviço de Enfermagem”.
O significado dessa resolução tem seu lugar na questão da habilitação do
profissional enfermeiro quanto à sua posição de líder e mesmo gestor em unidade de
saúde, inclusive um hospital propriamente dito.
A responsabilidade técnica é compreendida como uma habilitação adquirida
pelo enfermeiro para possibilitar-lhe poderes de “gestão do Serviço de Enfermagem
de todos os estabelecimentos, onde houver atividade de enfermagem” (Art. 1º); e
toda organização onde exista serviço de enfermagem “deve obrigatoriamente
apresentar Certidão de Responsabilidade Técnica de Enfermagem, cuja anotação
deverá ser requerida pelo profissional Enfermeiro” (Art. 2º) e “a Certidão de
Responsabilidade Técnica – CRT, deverá ser renovada a cada 12(doze) meses, após
sua emissão”, conforme a Resolução n. 168 do COFEN (1993). Assim, como
responsável técnico (RT), o enfermeiro tem aptidão para o cargo de chefia.
Dessa forma, entende-se que o enfermeiro tem, com apoio nas Resoluções do
sistema COFEN/COREN, habilitação técnica para assumir atividades de gestão em
qualquer instituição onde haja serviços de enfermagem.
21
2 A CULTURA DA GESTÃO HOSPITALAR
Sendo uma unidade hospitalar uma instituição que emprega um número
considerável de profissionais de saúde e da saúde (neste caso englobando aqueles
contratados para tarefas essencialmente burocráticas), e tendo uma funcionalidade
organizacional, é normal que ela tenha uma equipe gestora. E, considerando que um
hospital tem serviços caracteristicamente voltados para os cuidados e a promoção da
saúde, é ainda mais essencial que um gestor responsável tenha, de preferência,
habilitação na área de saúde.
Como relatado no final do capítulo anterior, cabe ao enfermeiro dar conta das
funções administrativas que gerem as atividades de enfermagem, o que lhe aufere um
caráter de chefia, de liderança frente aos seus técnicos.
A Resolução COFEN n. nº168 de 1993, em seu art. 2º, caput, estabelece que
“Toda instituição de saúde onde existem atividades de Enfermagem, obrigatoriamente
deverá requerer anotação de responsabilidade técnica”, a ser reconhecida pelos
CORENs. Para o funcionamento regular e legal das atividades de enfermagem, “Os
estabelecimentos prestadores de assistência de saúde públicos, privados e
filantrópicos, devem apresentar Certidão de Responsabilidade Técnica (CRT) de
Enfermeiro, para receberem autorização ou alvará de funcionamento”, bem como “a
renovação deste” (Art. 2º, § 1º).
Diante dessas afirmativas legais, a responsabilidade técnica pode ser
compreendida como uma espécie de habilitação necessária adquirida pelo enfermeiro
para poder exercer suas atribuições, inclusive a de chefe e gestor.
Mas, em termos de gestão hospitalar, várias perguntas surgem: é mesmo
possível que o enfermeiro seja gestor de uma unidade hospitalar como um todo?
Como é a cultura da gestão hospitalar, uma vez que a tradição tem sido a de que a
liderança maior tenha sido sempre a de um profissional geralmente médico? A gestão
por um enfermeiro pode trazer mudanças positivas na cultura organizacional, ou pode
ressaltar traços que porventura sejam dados como negativos?
Essas perguntas são razoáveis de surgir, uma vez que a enfermagem, no campo
mais tradicional, nunca foi vista como uma profissão que pudesse compartilhar a
mesma importância hierárquica que a medicina. Mas, conforme denota Spagnol
(2002, p. 115), “A função administrativa do enfermeiro, ao longo dos anos, vem
ocupando um lugar de destaque na nossa realidade, devido a fatores políticos,
22
econômicos, sociais e culturais vigentes nas instituições de saúde e na sociedade”.
Para confrontar com uma cultura organizacional nem sempre dada como
interdisciplinar ou multiprofissional no sentido da gestão, as respostas a estas
perguntas nem sempre serão muito claras ou objetivas. Para esclarecer, torna-se
necessário ordenar levantamentos sobre duas ordens de cultura da gestão nas
organizações hospitalares: a tradicional e a inovadora.
A cultura organizacional em saúde – diga-se na gestão – tem se centrado
principalmente com base das qualificações. Transformações ocorrentes ao longo do
século XX e, principalmente, nas últimas décadas, com implicações particularmente
intensas em campos como a tecnologia e a economia, impactando a vida social de
modo geral, acabaria gerando a necessidade de mudanças de paradigmas referentes à
gestão em setores muito sensíveis como educação, saneamento e saúde.
A verificação de tais transformações possibilitou vislumbrar pelo menos dois
importantes paradigmas que evoluiriam a partir do surgimento da organização
hospitalar tal como se entende atualmente. Para se compreender sobre a evolução da
gestão hospitalar, uma breve descrição sobre a história do hospital é interessante .
2.1 Administração hospitalar clássica: dominância médica
Por muito tempo, talvez desde que os hospitais surgiriam como entidades a
serem geridas para os cuidados em saúde e a sua posterior promoção, normalmente a
administração era sob a responsabilidade dos médicos, por seus conhecimentos sobre
as enfermidades. Tal direção se deve muito à própria construção histórica em torno
da profissão médica e a sua ligação muito íntima com a evolução histórica do sistema
hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1965).
A organização hospitalar tem uma história bastante antiga e complexa:
A palavra hospital é de raiz latina (Hospitalis) [...] vem de hospes –
hóspedes, porque antigamente nessas casas de assistência eram recebidos
peregrinos, pobres e enfermos. O têrmo hospital tem hoje a mesma acepção
de nosocomium, de fonte grega, cuja significação é tratar os doentes, como
nosodochium quer dizer receber os doentes. Outros vocábulos constituíram-
se para corresponder aos vários aspectos da obra de assistência:
ptochodochium, ptochotrophium, asilo para os pobres; poedotrophium,
asilo para as crianças; orphanotrophium, orfanato; gynetrophium, hospital
para mulheres; zenodochium, xenotrophium, refúgio para viajantes e
estrangeiros; gerontokomium, asilo para velhos; arginaria, para os
incuráveis (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1965, p. 7).
23
Essa evolução foi possível de ser traçada, segundo a fonte, graças aos achados
arqueológicos que indicam os costumes dos helênicos e romanos, tanto no contexto
de vida social quanto no das incursões militares, de abrigar diferentes grupos e
também de discriminar os mesmos no intuito de direcionar formas de tratamento, de
acordo com a referida fonte.
Ainda conforme o Ministério da Saúde (1965), o sentido que atualmente seria
compreendido como organização hospitalar seria derivado de intensas transformações
nas visões acerca dos segmentos sociais (idosos, crianças, mulheres, pobres,
portadores de doenças crônicas ou afetados por epidemias) e sobre as atribuições
daqueles em funções de cuidados médicos e de enfermagem. Ou seja, essa conjuntura
contribuiu para a reformulação dos conceitos de médico, enfermeira, doente, hóspede
e mesmo hospital, o que exigiu séculos de tempo para a evolução. E para liderar tudo
isso, relacionando-se com os aforismos de Hipócrates, até hoje lembrados na
formação em medicina, para promover a sobrevida, sobre os médicos aumentou a
responsabilidade em liderar a organização em formação.
Interpreta-se assim, que com o surgimento da organização hospitalar com as
características modernas, o médico acabou assumindo uma responsabilidade muito
grande, a de liderar e administrar todas as funções atribuídas e também os outros
médicos e enfermeiras que prestariam auxílio nos cuidados com os doentes.
Tal situação é retratada por Bellato et al (apud SPAGNOL, 2002) no sentido de
essa estruturação hierárquica de ocupação de chefias ter sido alimentada por
polêmicas dentro da própria classe da enfermagem. “Docentes e pesquisadores
defendem o cuidado direto como atividade precípua desse profissional, gerando
discussão em torno da dicotomia: assistir versus administrar” (p. 115). Assim, com a
assimilação da responsabilidade de gestão das unidades hospitalares pelo médico, as
profissionais de enfermagem atuariam basicamente nas atividades de assistência ,
cabendo a uma profissional mais experiente a gerência das atividades setoriais de sua
equipe de auxiliares.
A gestão da unidade hospitalar pelo médico seria alimentada também pelas
correntes clássicas da Teoria Geral da Administração, que trataria o hospital como
um empreendimento industrial, mas com objetivos específicos, e por isso elegeriam o
médico gestor como o profissional mais capacitado para gerir a unidade hospitalar.
Essas correntes clássicas (em especial de Taylor e Fayol) também possibilitariam a
fragmentação hierárquica dentro da enfermagem, como na proposta de divisão de
24
Florence Nightingale, que “formava as ladies nurses para se responsabilizarem pela
administração da enfermagem e as nurses para prestarem assistência aos pacientes”,
sendo toda essa equipe diretamente subordinada ao gestor médico, que daria a
palavra final sobre os procedimentos diagnósticos e a direção da assistência a ser
tomada (BELLATO et al, apud SPAGNOL, 2002, p. 115).
O modelo Nightingale de gestão da enfermagem não foge ao padrão de
preferência dada ao médico para a administração de toda a unidade hospitalar, visto
que as escolas de enfermagem fundadas no referido modelo eram administradas pelos
médicos e estes ministravam ensinamentos teóricos e (principalmente) práticos às
alunas de enfermagem3. Reforçando essa ideia, o Ministério da Saúde (1965) salienta
a existência do “Curso de Organização e de Administração Hospitalares [...]tendo
sido conferido o certificado de especialização a vinte e cinco médicos [...], os
primeiros especialistas formados oficialmente, na América do Sul”4 (p. 3), indicando
a preocupação em formar médicos especialistas em administração hospitalar –
especialização esta não aplicada aos profissionais de enfermagem à época, conforme
Giovanini et al (1995).
Por influência notável do modelo taylorista da administração organizacion al, a
gestão hospitalar assumiria francamente o modelo, o que, apesar dos ensejos de
mudança, persistiria até os presentes dias:
[...] a enfermagem nas organizações hospitalares ainda traz fortes marcas
da Administração Clássica, evidenciadas no cotidiano de trabalho [...]. O
estilo de gerência presente está pautado basicamente na lógica do controle
das tarefas e do comportamento dos trabalhadores. Os Serviços de
Enfermagem, principalmente nos grandes hospitais, apresentam um modelo
organizacional verticalizado e hierarquizado, típico do modelo clássico de
gestão, que apresenta as seguintes características: centralização de poder,
rígida hierarquia, impessoalidade nas relações, morosidade nas decisões,
fluxo de comunicação verticalizado, entre outras (SPAGNOL, 2002, p. 115-
6).
A despeito de algumas características acima citadas poderem ser dadas como
negativas, toda essa influência se explica pelo fato de o taylorismo, a principal
corrente, ter sido elaborada com rigor científico para levantar soluções para corrigir
descontroles que porventura surgiam nos empreendimentos industriais nos anos
subsequentes à Revolução Industrial – descontroles estes derivados das deficiências
3 Conforme já mencionado no capítulo anterior, por Geovanini et al (1995).
4 No prefácio “Aos diretores, chefes, técnicos, a todos os profissionais da administração de
instituições hospitalares e de assistência social”.
25
de gestão. A Administração Científica de Taylor surgiu mediante observações
meticulosas que permitiriam a elaboração de sua teoria.
Tais descontroles eram “problemas decorrentes do crescimento acelerado e
desorganizado das empresas, que precisavam encontrar formas eficientes de
racionalizar o trabalho e aumentar a produção”. No contexto da organização do tipo
hospitalar, a produção era interpretada como a capacidade de os profissionais
conduzirem a assistência à saúde com qualidade esperada, “enfatizando basicamente
a execução das tarefas em um menor tempo possível e com o menor desperdício de
material”, tendo a fiscalização e as instruções dadas pelos supervisores (SPAGNOL,
2002, p. 116).
Assim como acontecia na indústria, ocorreu a exigência de especialização
entre os profissionais de saúde para trabalhar com mais eficiência e produtividade
nas organizações hospitalares. Motta (1995) salienta o valor do administrador por
Henri Fayol nas suas atuações de comando, organização, controle e coordenação, e
escalar gerenciadores setoriais para atuar em subunidades ou setores da organização,
a fim de controlar toda as atividades e operações e prevenir possíveis descontroles ou
acidentes.
De acordo com Ceccin e Feuerwerker (2004), a exigência da qualificação para
a profissionalização em saúde, embora necessária para a sistematização do cuidado
para controle de enfermidades diversas nas medidas de se diminuir os índices de
agravos ou mortalidade, alimenta um sistema de ensino fragmentado e centrado na
“abordagem biologicista, medicalizante e procedimento-centrada [...], centrado em
conteúdos, organizado de maneira compartimentada e isolada, fragmentando os
indivíduos em especialidades da clínica”, por meio de “acumulação de informação
técnico-científica padronizada, incentivando a precoce especialização, perpetuando
modelos tradicionais de prática em saúde” (p. 1402).
Os autores apontam que esta abordagem muito centrada os conteúdos teóricos
e na técnica padronizada, embora importante para o estabelecimento de novas
construções dos mecanismos evolutivos das enfermidades e nos procedimentos de
tratamento objetivando a cura ou melhora na qualidade de vida, tendia para dissociar
a prática das atividades de saúde das necessidades mais amplas dos pacientes.
Tal abordagem se revela centrada num forte componente social dos preceitos
de produtividade que se revelaria característico na formação em saúde:
26
Essa (abordagem) é uma conformação tecnológica da atenção resultante de
forças sociais em disputa [...]. Os modos tecnológicos de atuar em saúde
estão sempre implicados social e politicamente em determinados
agrupamentos de força que têm interesses específicos no que se está
produzindo no setor da saúde [...]. O modelo médico-hegemônico, por
exemplo, expressa um grupo de interesses sociais que desenham um certo
modo tecnológico de operar a produção dos atos em saúde, que empobrece
ou mesmo anula a dimensão da integralidade, subjugando a clínica à baixa
interação com os usuários, bem como à menor produção de autonomia dos
mesmos, além da submissão dos processos decisórios sobre a organização
do sistema de saúde à busca da padronização do processo saúde -doença, da
focalização das intervenções e do arranjo entre cestas de ações básicas de
saúde e serviços tecnológicos altamente especializados que fragmentam as
populações sob assistência, os cuidados a serem assegurados, os padrões de
acesso aos serviços e tecnologias, as práticas multiprofissionais, os
estágios de adoecimento, as fases do horizonte clínico e tudo o mais que
compete contra a integralidade (CECCIN e FEUERWERKER, 2004, p.
1404).
Confirmando as observações de Geovanini et al (1995) sobre os ensinamentos
destinados à enfermagem, Ceccin e Feuerwerker (2004) salientam que tal abordagem
acima especificada tem demonstrado uma dissociação em relação à conjuntura mais
holística e integrada do conceito de saúde, atualmente
Geovanini et al (1995) salientam que tais influências acima foram assimiladas
com relativa naturalidade entre os envolvidos com a saúde na época, uma vez que a
organização hospitalar foi favorecida pela própria Revolução Industrial, dando o
sentido que se conhece sobre o hospital e suas especificidades. Os autores também
afirmam que tal processo, apesar dos pontos negativos da verticalização hierárquica
taylorista, favoreceu a institucionalização da enfermagem como profissão ainda
naquela época, e deve-se a Florence Naghtingale a iniciativa de gerenciamento em
enfermagem, que evoluiria paulatinamente com as seguidas reivindicações da classe
em seus valores profissionais e na humanização das práticas assistenciais em saúde, o
que iria levar ao atual destaque da enfermagem no campo gerencial no contexto da
unidade hospitalar – o que iria calcar a luta por novos paradigmas de gestão
hospitalar.
No entanto, Geovanini et al (1995) e Spagnol (2002) enfatizam que ainda a
enfermagem enfrenta problemas decorrentes da influência clássica da administração
hospitalar no Brasil: a insistência da verticalização hierárquica que tende a manter a
subordinação relativa da enfermagem e a rigidez e impessoalidade das relações de
trabalho entre enfermagem e médicos, e mesmo entre enfermeiros e técnicos.
27
2.2 Paradigma atual: humanização e enfermagem
Paralelamente à resistência do velho conceito clássico de gestão hospitalar
salientado principalmente por Geovanini et al (1995), Spagnol (2002) , correria, a
partir de meados da década de 1990, a projeção de novos paradigmas de gestão, o
que tomaria um valor especial no Brasil em decorrência da Lei nº 8080 de 1990,
criada no governo Collor de Mello, que universalizaria a saúde pública mediante a
criação do Sistema Único de Saúde (SUS) com as seguintes disposições:
Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de
saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou
eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado.
[...]
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado
prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e
execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos
de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que
assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação.
§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas
e da sociedade (BRASIL, 1990).
Tais especificações contidas na observação supracitada podem ser vistas, ainda
que indiretamente, como um reforço indicativo da necessidade de transformações nos
modelos de gestão hospitalar, por ressaltar as diferenciações entre organizações
hospitalares e os empreendimentos industriais. Isso porque, uma vez tomada a rédea
pelo poder público, os serviços de saúde pública deixam de ser um bem voltado para
o lucro e passam a ser um direito popular e um dever atribuído ao Estado, o que leva
a considerar-se uma nova dimensão no contexto da administração hospitalar,
conforme assinala
As especificações acima contidas na legislação em saúde pública podem ser
consideradas como um reforço indireto à amplificação da qualificação do exercício
da sistematização das atividades de enfermagem, incluindo-se a gestão das mesmas
com a já mencionada Resolução nº168 de 1993, sobre a responsabilidade técnica dos
profissionais enfermeiros (COFEN, 1993). Para adquirir tal responsabilidade
técnicas, nas dimensões dadas pelas novas Diretrizes Curriculares Nacionais e pela
Lei de Diretrizes e Bases da Educação de 1996, o enfermeiro deve prioritariamente
ser um especialista, o que o aproximaria da antiga exigência demonstrada para a
especialização médica em Administração Hospitalar, conforme demonstrado pelo
28
Ministério da Saúde (1965).
A criação do SUS, até hoje considerado, em seu escopo teórico, uma
verdadeira revolução em matéria de saúde pública pelos órgãos internacionais
relacionados ao tema saúde, representaria o trampolim para as transformações na
questão da gestão hospitalar e mesmo na observância das práticas dos serviços em
saúde (PASCHE, 2011). Assim, pode-se avaliar as transformações almejadas em duas
linhas filosóficas: a da crítica em torno das diretrizes de formação que delimitavam
as possibilidades de gestão (CECCIN e FEUERWERKER, 2004), e a da humanização
do atendimento em saúde pública, esta última incluindo sistema de auditoria (MELO
e VAITSMAN, 2008).
Pasche (2011) aponta a Política Nacional de Humanização (PNH) em saúde
como uma metodologia lançada pelo Ministério da Saúde tendo como objetivos o
contorno dos problemas relacionados ao cotidiano da vida hospitalar, em especial “a
perda da eficácia das práticas de cuidado e a insatisfação dos trabalhadores da
saúde”, por sua vez ligados “em grande parte da estrutura organizativa dos hospitais,
produzindo relações de trabalho e de poder assimétricas que desfavorecem o trabalho
em equipe e a inclusão de usuários nos processos de cuidado de si” (p. 31).
O autor salienta as motivações da projeção da PNH:
Os hospitais são estruturas hipercomplexas e, além de adotarem modos de
organização tradicional, com gestão verticalizada e pouco participativa,
têm sido fortemente influenciados pela existência de problemas e desafios
macropolíticos, notadamente a questão do financiamento, fazendo emergir
a questão da sustentabilidade econômico-financeira dos hospitais na rede
SUS (PASCHE, 2011, p. 31).
Mas o autor sustenta, por outro lado, que a superação das desigualdades
relacionadas à gestão tradicional representa um desafio muito grande para ser
superado e que para isso deveria ser projetada alternativas que pudessem harmonizar
o sistema acima mencionado e a projeção de consensos que incluíssem diferentes
categorias da saúde e usuários.
A PNH foi uma política surgiu como uma proposta derivada de debates
ocorridos na 11ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2000, objetivando
“deflagrar um movimento no sistema e instituições de saúde para a realização de
mudanças nos modos de gestão e nos modos de cuidar em saúde, em consonância
com os pressupostos da humanização”, contidos nos princípios metodológicos e nas
diretrizes da referida política (PASCHE, 2011, p. 31).
29
Pasche assinala que a proposição definitiva da PNH ocorreu somente depois
de muitos questionamentos ocorridos durante a referida Conferência, principalmente
os relacionados com a viabilidade da sustentabilidade do processo face à resistência
de uma sistematização baseada em pressupostos rígidos da administração clássica da
atenção em saúde. Mas, por outro lado, o autor salienta que a referida política foi
unanimemente vista como uma necessidade para atender às especificações da saúde
pública, que por sua vez ligadas a uma demanda social muito grande, não coadunaria
com especificações organizacionais viáveis para um público mais restrito.
As práticas que caracterizariam o atendimento humanizado proposto pela PNH
constituíram a maior preocupação entre as autoridades envolvidas para a gestão
hospitalar no âmbito da saúde pública, ocorrendo em verdade alguns desafios.
Um primeiro desafio para a questão da humanização na saúde foi constituir
um sentido para que ela pudesse ao mesmo tempo ser um qualificativo de
práticas renovadas e uma direção ético-política para se promover um
movimento no sistema de saúde que indicasse certo modo de lidar com os
desafios e problemas que ainda persistem no SUS e de se promover as
mudanças necessárias [...]. E ela já é indicativa de uma profunda inflexão
àquilo que mormente se atribui à humanização, em geral associada a
atitudes e sentimentos de benevolência, cordialidade, hospitalidade e
interação harmoniosa entre sujeitos. Logo, o oposto disto seria
imediatamente identificado como desumanização (PASCHE, 2011, p. 32) .
Esse significado mais humanista da ética das relações estabelecidas na atenção
em saúde pública também foi abordado por Ribeiro e Dacal (2012), que salientam a
necessidade de se colocar as atividades em saúde num âmbito além do biológico-
fisiológico para a humanização do atendimento, implicando sobre a gestão em saúde:
“Medidas de modernização gerencial, maior racionalidade administrativa e melhor
divisão organizacional do trabalho, tornaram-se necessárias e a urgência destas
evidenciou a falência de tal modelo como parâmetro para os sistemas nacionais” (p.
68).
Assim como Pasche (2011), Ribeiro e Dacal (2012) assinalam a criação do
SUS em seu objetivo de universalização da saúde pública como o caminho
pavimentado que automaticamente leva a uma necessária transformação nos modelos
de gestão hospitalar na direção da humanização em saúde. Para Ribeiro e Dacal,
principalmente, a humanização em saúde ganha relevância como filosofia no seu
significado mais amplo, o de se considerar o usuário não um objeto de estudo por
tanto tempo nos princípios tecnicistas e biológico-fisiológicos, mas como um sujeito
30
da promoção, sendo encarado como um universo individual constituído de elementos
biológicos, fisiológicos, psicológicos, sociais, econômicos e culturais, alvo não
somente do profissional médico ou de técnicos de enfermagem, mas por toda uma
equipe multiprofissional devidamente capacitada para a prática desse holismo.
A outra linha, não tão independente da acima explicada, é revelada por Ceccin
e Feuerwerker (2004), com base na crítica sobre a continuidade da condução dos
mecanismos clássicos e médico-hegemônicos de gestão hospitalar, a partir da
formação acadêmica. A ligação com a observação da linha acima, em particular sobre
a descrição filosófica de Ribeiro e Dacal (2012), se deve ao fato de que a
humanização da atenção em saúde ser também significativa na medição do nível de
distância ou proximidade das relações entre os usuários e os profissionais de saúde, e
que isso se deve às características inerentes à formação desses profissionais, em
especial os de nível superior, devido ao reflexo de uma característica assumida pelas
universidades em geral, ligada à autonomia:
O entendimento da autonomia universitária tem exorbitado de seus limites
diante da natureza pública ou de responsabilidade social da educação das
novas gerações profissionais do país. A universidade não pode ser
independente da regulação e direção política do Estado, e é papel dos
governos, particularmente do governo federal, desenvolver políticas que
induzam explicitamente as universidades ao cumprimento de seu papel
social. A universidade exerce um mandato público, socialmente outorgado,
e não uma soberania acadêmica como se a formação profissional superior, a
produção de conhecimento, a produção científica e tecnológica ou a
promoção da informação, da arte e da cultura pudessem ser independentes
dos interesses da sociedade ou da sua relevância pública (CECCIN e
FEUERWERKER, 2004, p. 1403).
Essa colocação sobre a real atuação social das universidades é interessante no
sentido de que essas instituições gerarem reflexos importantes na construção so cial
das escolas técnicas, onde são formados os profissionais técnicos em saúde. Como
ainda salientam Ceccin e Feuerwerker, tal reflexo é muito debatido como tema
específico entre especialistas voltados para assuntos educacionais per se, conhecidos
no âmbito grande do tecnicismo dos anos 1970, muito criticado pela referida classe
intelectual pelo distanciamento institucionalizado entre alunos e professores, a ser
reproduzidos entre o público e os profissionais técnicos.
Por outro lado, Feuerwerker (2002) também ressalta que entre o ambiente da
enfermagem, ocorrem alguns vislumbres das reflexões críticas a respeito dessa
inflexibilidade tipicamente tecnicista, que contradiz com as funções sociais a serem
31
exercidas pelas universidades e pela natureza pela qual se efetuou a construção da
profissão de enfermagem – o que acabaria por acarretar reflexões críticas acerca do
ensino.
No entanto, a mesma autora salienta que o grande problema enfrentado,
porém, é que tais processos operam ainda com certa timidez se comparados com a
velha resistência das metodologias tecnicistas e biologicistas da formação acadêmica,
que representam importantes resquícios da hegemonia dos ensinamentos médicos que
perdura desde o século XIX.
Apesar dessa resistência, Ceccin e Feuerwerker (2004) ressaltam que tais
reflexões têm o seu reconhecimento, pois o movimento “culminou com o
engajamento do Conselho Nacional de Saúde na disputa pela mudança dos perfis
profissionais e com importante mobilização” levando à definição de “novas diretrizes
curriculares nacionais correspondesse às necessidades reconhecidas como relevantes
ao SUS e à população” (p. 1404).
Nesse aspecto, Ito et al (2005) concordam que houve transformações de valor
para a expectativa da enfermagem na sua relação com a saúde pública, devido às
percepções dos profissionais sobre a necessidade de se atender às especificidades e
demandas típicas desse tema. A filosofia aprender a aprender, defendida pela LDB
de 1996 para desenvolver, através da educação, uma sociedade dotada de espírito
crítico, ativo e dinâmico, seria entendida pela Enfermagem como “assumir os direitos
de liberdade e cidadania, enfim, compreender as tendências do mundo atual e as
necessidades de desenvolvimento do país” (p. 572).
Ito et al (2005) salientam também que a LDB de 1996 teve como legado
positivo o fato de ter permitido, às universidades, institutos e centros de novel
superior, a abertura de novas portas de responsabilidades para docentes, discentes e
sociedade, bem como “a formação de diferentes perfis profissionais a partir da
vocação de cada curso/escola, esperando melhor adaptação ao mercado de trabalho”,
tendo as instituições a liberdade de direcionar considerável parte de seus currícu los
plenos.
Deve-se também levar em consideração de que a LDB de 1996 propiciaria o
surgimento das Diretrizes Curriculares dos Cursos de Graduação em Saúde, que por
sua vez objetivariam
32
... levar os alunos dos cursos de graduação em saúde a aprender a a prender
que engloba aprender a ser, aprender a fazer, aprender a viver juntos e
aprender a conhecer, garantindo a capacitação de profissionais com
autonomia e discernimento para assegurar a integralidade da atenção e a
qualidade e humanização do atendimento prestado aos indivíduos, famílias
e comunidades (MENDES, apud ITO et al, 2005, p. 572).
Com toda essa evolução concernida com a LDB e as Diretrizes Curriculares
dos Cursos em Saúde, abrem-se as novas perspectivas esperadas pela enfermagem
com relação à saúde pública e as necessidades requeridas para a prática de se atender
com a humanidade esperada pela política de humanização do Ministério da Saúde.
Tal pressuposto se deve ao reconhecimento, em especial entre a enfermagem
pela natureza de sua formação, de que o campo da saúde tem especificidades que
remetem à questão de uma ligação maior entre profissional e usuário, uma ligação de
integralidade holística que acarreta, em consequência, em mudanças na maneira com
que as visões sobre os significados mais profundos das atividades sistematizadas de
saúde.
A princípio é difícil determinar se foi a criação do SUS que determinou toda
essa motivação para transformações na vida acadêmica universitária e técnica e na
criação do Programa Nacional de Humanização, ou se já havia movimentações
acadêmicas anteriores às mudanças da Constituição que levariam à criação do SUS e
do PNH. Mas o que se sabe é que existe uma ligação estreita entre essas referidas
variáveis que desencadeariam debates a respeito do estabelecimento e efetivação de
políticas a serem implantadas para atender às demandas específicas da saúde pública
(FORMIGA e GERMANO, 2004; ITO et al, 2005).
Mas o que se sabe, por outro lado, é que esses movimentos foram responsáveis
pelas reflexões que iriam se voltar para a questão da administração hospitalar, em
considerar o hospital como algo distinto de uma empresa e a saúde um bem no qual
não se deve priorizar o lucro, conforme predito na Constituição Federal de 1988.
E como o enfermeiro iria administrar a saúde pública no novo contexto em que
a mesma se formaria? Como seria a sua visão a respeito dos conflitos travados entre
a atividade pelas exigências mercadológicas e as especificidades inerentes à saúde
pública, que no Brasil tem uma demanda muito grande e diversa? Como administrar
tudo isso?
33
3 VISÕES DO ENFERMEIRO COMO GESTOR
Diante das transformações descritas e discutidas no capítulo anterior, é
possível fazer um levantamento acerca das visões desenvolvidas pelos profissionais
de enfermagem acerca da gestão hospitalar comandada por enfermeiros. E discutir
sobre essas visões é o objetivo central para o desenvolvimento deste capítulo.
Como foi levantado no capítulo anterior, o contexto sociopolítico delineado na
sociedade capitalista respondeu muito para o fato de que a gestão hospitalar fosse
exercida somente pelos profissionais médicos – o que agudizou muito no século XX,
com a formação de especialistas em administração hospitalar para estes profissionais
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1965) e ocasionaria uma reciprocidade entre estes
profissionais, altamente elitizados, e o sistema. Ou seja, a relevância dada somente
aos médicos especialistas para administrar a organização hospitalar também manteria
a hegemonia dos ideais e das práticas do capital (PASCHE, 2011).
Por outro lado, como também já explicitado, a relevância aos médicos trouxe
limitações para o desenvolvimento da ciência médica, que se baseou no fisiologismo
orgânico. E, tempos depois, junto com as transformações na saúde pública, como o
exemplo do SUS brasileiro, novos rumos paradigmáticos seriam traçados tendo a
maior abrangência do leque de especializações na enfermagem, como a
Administração, como um importante fator contribuinte para a revolução da medicina
e da própria gestão hospitalar.
3.1 Repensando a enfermagem como profissão gestora
No que se refere à relevância médica para a administração hospitalar, Pas che
(2011) também aponta que teria havido certo conformismo da enfermagem com a sua
situação aparentemente não-mandante em termos de gestão. Mas talvez haja
explicações transcendentes à questão dos interesses políticos para essa situação.
Conforme Formiga e Germano (2005), há uma visão muito comum de que os
exemplos de Florence Nightingale e de Anna Nery, que mais se aproximaria d as
atribuições “femininas” de assistir aos doentes e feridos, contribuíssem para tal
situação em que os médicos mandassem em tudo e a enfermagem entrasse com
atividades complementares de cuidado.
Mas, a despeito do contexto vivido, marcado pelo desprezo dos homens com
34
relação às capacidades ditas superiores das mulheres, Formiga e Germano (2005, p.
223) salientam que Florence Nightingale pode ser considerada a primeira enfermeira
a assumir um papel administrador:
A administração de hospitais, a formação de enfermeiros e a educação em
serviço foram, para Florence, a preocupação primordial de todo o seu
empreendimento na Enfermagem, de acordo com a sua mais difundida obra,
o livro “Notas Sobre Enfermagem: o que é e o que não é”, escrita em 1859
e só traduzida para o português em 1989. Em outubro de 1854, foi
convidada para dirigir os hospitais militares de Scutari, o setor asiático de
Constantinopla, na Turquia, onde a maior parte dos feridos e enfermos, em
luta na Criméia, ficava alojada. Nesses hospitais, o sofrimento dos
soldados era algo inusitado; no entanto, poucas medidas eram tomadas com
relação ao atendimento dos feridos. Sua primeira iniciativa, ao chegar em
Scutari, foi organizar a infraestrutura dos hospitais, deixando transparecer
seu caráter de ordem e comando em tudo que realizava. Introduziu uma
visão de Enfermagem não só de intervenção direta no doente, mas da
mesma forma ampliou as funções para o meio ambiente, organizando os
serviços de lavanderia, rouparia, cozinha dietética, almoxarifado e limpeza,
tendo o controle desses por meio de observação e supervisão rigorosas;
organizou a hierarquia do serviço e introduziu o rigor da disciplina na
Enfermagem [...]. Florence Nightingale demonstrou a necessidade de
aplicação das funções administrativas nas instituições hospitalares,
comprovando, através de atos, as suas convicções, de tal forma que seus
repetidos sucessos levaram-na a ser considerada como pioneira de
administração hospitalar.
A observação acima torna o caso Nightingale – e o sucesso de sua escola –
exemplo máximo de uma verdadeira revolução que ocorreria com a enfermagem e
com a reformulação da própria estruturação dos serviços hospitalares a partir do
século XIX.
O Ministério da Saúde (1974, apud FORMIGA e GERMANO, 2005) também
aponta exemplos brasileiros de administração envolvendo a área de enfermagem
hospitalar, estando por trás da fundação das escolas como Escola Profissional de
Enfermeiros e Enfermeiras no Hospital de Alienados (Rio de Janeiro, 1890), em cuja
grade se “definia um elenco de disciplinas a constar no preparo das enfermeiras,
entre as quais destacam-se: administração interna e escrituração de serviço sanitário
e econômico das enfermarias” (p. 223).
No caso da Escola Alfredo Pinto, também do Rio, Formiga e Germano
mencionam que os estudantes de Enfermagem eram tratados como se funcionários
fossem do Hospital Geral de Assistência, onde aprendiam e aprimoravam as suas
práticas. O Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) “requeria desses
profissionais o preparo para a administração de serviços, ensino e educação
sanitária” (id.).
35
E para as enfermeiras recém-diplomadas, além dos ensinamentos referidos,
havia uma responsabilidade extra:
Acrescenta-se: dada à inexistência de enfermeiras experientes disponíveis,
as recém-diplomadas tiveram de desempenhar funções administrativas, de
ensino e supervisão dos atendentes, constituídos por pessoas admitidas nos
estabelecimentos hospitalares sem o preparo técnico necessário para a
execução das tarefas que lhes eram atribuídas (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
apud FORMIGA e GERMANO, 2005, p. 224) .
Verifica-se que a administração já surge como uma preocupação inerente à
evolução da profissão de enfermagem para a organização hospitalar nos moldes
modernos. No caso brasileiro, não só permeia a herança de Nightingale como
também e principalmente a de Anna Nery, que na Guerra do Paraguai conseguiu
salvar muitas vidas entre os soldados graças à sua habilidade em administrar a
assistência aos feridos e atingidos por infecções comuns em situação de guerra.
É possível compreender que teria havido algo como uma espécie de retrocesso
na participação da enfermagem na arte de administrar a organização hospitalar, dada
a valorização aos médicos para tal atribuição. Mas segundo Ito et al (2005), a
atribuição dada à enfermagem em termos administrativos terminaria sendo
direcionada para o caminho da coordenação técnica da sistematização das atividades
dos profissionais em enfermagem, como já demonstram as iniciativas empregadas por
Florence Nightingale e Anna Nery.
As autoras ainda complementam explicando que esse direcionamento
administrativo perdura até hoje, ainda que tenha havido atualizações relacionadas
com a sofisticação das tecnologias ligadas à medicina – à qual a formação tem sido
relacionada –, tendo-se como principal justificativa o ajustamento da enfermagem às
exigências mercadológicas. As transformações sobre a graduação da enfermagem a
partir dessas diretrizes são: “[...] na dimensão técnica do gerenciamento; na dimensão
política; na dimensão comunicativa; na dimensão desenvolvimento da cidadania do
gerenciamento” (FELLI, apud ITO et al, 2005, p. 573).
Apesar de todas as lutas pelas transformações e pela autonomia administrativa,
Ito et al (p. 572) apontam a existência de algumas perguntas que inquietam os
profissionais da enfermagem nas questões da perspectivas:
36
Existem preocupação e compromisso das instituições de ensino em formar
o enfermeiro com o perfil determinado pelas novas diretrizes curriculares?
As escolas de enfermagem dão subsídios para a formação de enfermeiros
generalistas, humanistas, críticos e reflexivos, com competências de
liderança, comunicação, tomada de decisão, administração/gerenciamento e
educação permanente?
Os cursos de graduação em enfermagem preparam o estudante para o
mercado de trabalho, segundo a ótica, interesses e necessidades da
sociedade?
Essas perguntas necessitam de respostas urgentes, delineadas e discutidas mais
abaixo.
3.2 O que se espera do perfil do enfermeiro gestor
Embora possam apresentar uma delineação difícil, as respostas às perguntas
formuladas acima por Ito et al (2005) são necessárias e merecem discussão na sua
relação com o interessante contexto de contradições que se inserem também na saúde
e impactam, enfim, na configuração da gestão hospitalar, na qual os enfermeiros
devem fazer parte.
Diante do que foi discutido, verifica-se a necessidade de uma reflexão
profunda sobre um aspecto em especial sobre a formação do enfermeiro: a formação
de competências que o capacitem a transcender a administração técnica de toda a
sistematização em enfermagem.
Ainda se verifica que a formação da enfermagem se atrela atentamente à
filosofia de mercado, e as motivações para isso são variadas, pela tendência em se
considerar fatores individuais (empregabilidade, por exemplo) e/ou coletivos (como a
pressão da própria filosofia de mercado que afeta a sociedade). Sabe-se que os
centros de formação ainda se atrelam muito à filosofia biologicista mantida pela ideia
das diretrizes anteriores às atuais, o que contribui para essa linha de formação e a
continuidade do ajustamento ao mercado, conforme já salientado no item anterior
sobre as colocações de Ito et al (2005), o que por sua vez dificulta na prática as
transformações esperadas.
Diante da discussão já travada a respeito das transformações exigidas pelas
ideias no atendimento e na gestão hospitalar, em especial quando se trata da saúde
pública, as competências fundamentais do enfermeiro se tornam ainda mais evidentes
quando se trata dos desafios inerentes à sua participação. A implementação de
práticas mais humanistas de atendimento, em conformidade com os princípios da
37
Política Nacional de Humanização, se impõe como uma tarefa inerente à construção
da enfermagem (PASCHE, 2011), o que coloca o enfermeiro e, em consequência,
toda a classe de enfermagem, como seres sociopolíticos que se inserem em um
contexto no qual surgem conflitos entre as necessidades humanas e os interesses de
mercado (DAL PAI et al, 2005).
Dal Pai et al definem a classe da enfermagem, inclusive o enfermeiro com
todo o seu destaque em relação aos demais, como seres sociopolíticos por excelência,
compreendidos dentro de sua capacidade reflexiva que une as suas atribuições
ligadas aos cuidados de saúde e as de educação:
A enfermagem é uma prática social que responde às exigências definidas
pelas organizações das práticas econômicas, políticas, sociais e
ideológicas. Essas exigências regulam a prática por dimensionarem o
objeto ao qual se aplica, os meios de trabalho que opera, a forma e a
destinação dos seus produtos, assim, o conhecimento da enfermagem
depende do processo sob o qual ela mesma aconteceu. A partir disso,
podem-se abordar questões norteadoras para a compreensão do que é a
Enfermagem. Esta reflexão parte da construção dos saberes de
enfermagem, historicamente determinados pelas necessidades
compreendidas pela inserção social no campo da saúde, a fim de avançar
em prol da discussão sobre a atuação sócio-política do enfermeiro e a sua
importância para o reconhecimento profissional do mesmo (p. 83) .
Dentro desse aspecto contextual vivido pela saúde, coloca-se assim o fato de
que as competências administrativas do enfermeiro devem transpassar a ideia antiga,
da assimilação dos preceitos da administração científica ligada aos conhecimentos
mecanicistas e curativistas da assistência, ainda hegemônicas, para a administração
humanista da organização hospitalar.
Mas enfim, o que se espera do enfermeiro gestor? É possível que ele possa
substituir o médico como figura máxima da gestão hospitalar?
Diferentemente do que apregoava o Ministério da Saúde (1965), que defendia
a posse a ser assumida pelo profissional médico, Seixas e Melo (2004) assentam que
na atualidade, o cargo de gestor de um complexo hospitalar não é mais exclusividade
deste profissional, ainda que o mesmo seja ainda muito considerado em termos de
seus conhecimentos já consolidados sobre administração de unidades complexas de
saúde e pelo pioneirismo nas ciências da saúde. Ou seja, os autores apontam que
praticamente qualquer formação de nível superior permite que o sujeito possa gerir
esse complexo.
Por ser o hospital um complexo singular dotado de setores com atividades
38
precípuas singulares, que se intercomunicam de modo a objetivar a maximização das
atividades de assistência à saúde, Seixas e Melo enfatizam que a administração
hospitalar é bastante complexa exigindo do gestor grande responsabilidade e
capacidade de conciliar conflitos e necessidades de cada setor para que o objetiv o da
assistência seja alcançado, tendo as equipes como grandes aliados nessa busca
contínua de qualidade.
Ainda de acordo com Seixas e Melo (2004), o gestor deve ter em mente de que
“o êxito da assistência depende, primordialmente, da forma como é gerido o hospital,
o tipo de profissional existente, assim como dos recursos tecnológicos disponíveis ”;
também deve atentar sobre o fato de que todos os setores componentes do complexo
hospitalar devem ter responsabilidade em prestar assistência à saúde dos pacientes;
bem como na relação fundamental com a alocação de recursos financeiros (se estes
forem ilimitados, a gestão é mínima, do contrário a limitação dos mesmos requer
grande habilidade estratégica e presença do administrador que verifica “os custos de
investimento em equipamentos e obras, na quantidade e na qualidade de pessoal
técnico e administrativo”) (p. 18).
Os autores também definem a sua preocupação que deve o gestor apresentar
com as transformações inerentes às considerações desenvolvidas sobre assistência à
saúde com o movimento pela humanização da mesma, que se predefiniria com a
criação do SUS no Brasil. Entre as considerações impactadas com as transformações
em torno da saúde pública, destacam-se: a de que se deve lançar olhar sobre o
enfermo e não sobre a enfermidade na priorização da pessoa e não do contexto de
organismo; a relacionada à necessidade de melhoras na gestão de recursos humanos
devido à demanda de trabalhos 24 horas por dia; a consideração de que os números
relacionados com o sucesso de atendimentos diversos (exames, cirurgias, tratamento
clínico, estratégias de promoção da saúde como medidas de educação preventiva,
etc.); a de que a grande maioria dos profissionais que trabalham em área de saúde,
incluindo pessoal administrativo, tem nível superior, o que pode facilitar muito as
medidas contributivas para o aprimoramento da gestão em equipe (SEIXAS e MELO,
2004).
Seixas e Melo (2004, p. 18) ainda enumeram as qualidades que consideram
essenciais para a gestão do complexo hospitalar:
39
Para se exercer a função de gestor hospitalar, é necessário: saber coordenar
as atividades para se atingir os objetivos; promover programas de
capacitação dos profissionais para acompanhar as inovações, pois sem
renovação o hospital irá declinar e morrer; promover a motivação do
pessoal para trabalhar com entusiasmo. E cabe ao diretor dar o exemplo de
dedicação ao serviço. O diretor deve ser um hábil negociador, de forma que
os profissionais pensem no hospital como uma instituição estável que deve
durar muitas gerações e que seja um multiplicador e acelerador de
benefícios sociais e econômicos.
Esses quesitos são dados como genéricos, ou seja, válidos tanto para a saúde
pública quanto para a privada, podendo assim ser consideradas como qualidades
imprescindíveis para o cargo de gestor. Além disso, os autores mais uma vez não
especificam tais qualificações acima enumeradas como exclusividade para uma
formação específica, embora salientem a necessidade de o gestor ter uma formação
de nível superior.
Em termos de esfera de atuação, se pública ou privada, no aso do Brasil, a
saúde é vista tanto como um bem gerador de lucro quanto um direito oferecido ao
cliente. Caramez (2010) salienta que entre os enfermeiros enfatiza-se a necessidade
do gerenciamento do cuidado, entendido como “o processo (em que) a enfermeira
delineia o exercício da gerência do cuidado de enfermagem, no contexto
contemporâneo da prática” (p. 23).
Caramez (2010) traça em torno de quatro tipos de modelos gerenciais em
enfermagem: o modelo de relações humanas que tende a valorizara as relações
diretas que se delineiam nas qualidades de “participação, abertura, compromisso” e
senso de ética e moral de sua profissão; o modelo de sistemas abertos, que pendem
para enfatizar “a inovação, adaptação, crescimento e aquisição de recursos”; o
modelo de metas racionais, que por sua vez se liga às questões de “direção, clareza
de objetivos, produtividade e realização” e; por fim, o modelo de processos internos,
que por sua vez se voltam para a ênfase na “documentação, gerenciamento de
informações, estabilidade e controle” (p. 23).
A autora destaca que esses quatro modelos tendem a ser assaz valorizados em
todas as unidades hospitalares, inclusive na rede pública, uma vez que os modelos
gerenciais em enfermagem são explorados na disciplina de Administração na
formação em Enfermagem.
Caramez (2010) ainda destaca modelo desenvolvido nos Estados Unidos, onde
ocorrem altos investimentos em saúde privada: o modelo Nurse Leadership Institute
(NLI), no qual se identificam seis linhas de competência para definir as capacidades
40
gestoras na profissão: “poder pessoal, efetividade interpessoal, gestão de recursos
humanos, cuidados com o staff, com os pacientes e consigo mesmo, pensamento
sistematizado e atributos adicionais como otimismo e resiliência” . Tal modelo chama
a atenção por valorizar a pessoa, a profissão e a empresa ao mesmo tempo, ter
vantagens como desenvolver maior responsabilidade administrativa por implicar em
“desenvolver capacidades valorizadas fornecendo-lhes as informações de que
necessita para definir, medir e alcançar a competência desejada, delegando-lhe
responsabilidade sobre a evolução em sua própria carreira” (p. 23).
Aspectos do modelo norteamericano chamam a atenção no sentido de haver
grande coerência com aspectos requeridos para a gestão de competências que se tem
valorizado no contexto brasileiro, como a maior atenção para as relações humanas –
onde se inserem as qualidades de resiliência e otimismo –, e o cuidado consigo
mesmo e para com os próximos.
Esses modelos contribuem muito para a definição de estratégias de gestão das
quais o enfermeiro capacitado pode lançar mão para a melhoria da qualidade da
assistência e das condições de trabalho, implicando sistematicamente na qualidade
das relações diretas com o paciente em termos de assistência humanizada, tão
valorizada atualmente no campo da saúde pública.
Os referidos modelos explicitados também podem gerar diferentes visões a
respeito da atuação do enfermeiro na posição de gestor hospitalar.
3.3 Visões da enfermagem: multidisciplinaridade e liderança
Diferentes norteamentos hoje discutidos sobre o papel do enfermeiro gestor
levam não somente a uma reflexão sobre as mudanças e posteriores exigências acerca
da atuação do mesmo, em especial no que se refere à relação deste profissional sobre
a complexidade típica da organização hospitalar, e também as implicações sobre
diversas esferas, como as relações de trabalho entre os profissionais técnicos e de
nível superior na sistematização da enfermagem e na qualidade da assistência.
Deve-se notar que, com a consideração atual, dada por Seixas e Melo (2004)
de que é inexigível a exclusividade da formação em medicina para que se possa gerir
um complexo hospitalar, há uma implicação significativa de que outros profissionais
atuantes na área de saúde sejam devidamente valorizados na sua responsabilidade na
participação em gestão do complexo, seja de forma direta ou indireta nas relações de
41
trabalho. Dentro dessa aposta, Silva e Santos (2012) atentam com a possibilidade de
uma grande reformulação na formação para a gestão do complexo hospitalar, que já
era proposta nos primeiros anos da década de 1990, coincidindo com a criação do
SUS e, a posteriori, do PNH, intuindo promover “rompimento da divisão do processo
de trabalho e responsabilizar cada equipe pela organização e planejamento de seu
trabalho assim como de problemas advindos da sua rotina”, levando em conta a
valorização da gestão em equipe, descentralizada, mas com forte ligação entre as
equipes de diferentes linhas profissionais (p. 2).
Mas, enfim, como ficaria a gestão do profissional enfermeiro nesse contexto
de multisciplinaridade?
Em primeiro lugar, é necessário traçar uma definição de multidisciplinaridade
e interdisciplinaridade. O primeiro termo remete à formação e atuação das chamadas
equipes multiprofissionais para a efetivação da assistência à saúde. O segundo, por
sua vez, remete à ideia de que “as equipes não se processam pela simples presença
das diversas categorias profissionais, mas sim pela interação efetiva das diversas
disciplinas e saberes, agindo como elemento integrador de seus membros” (SILVA e
SANTOS, 2012, p. 2).
No entanto, Scharaiber et al (apud SILVA e SANTOS, id.) salientam que, nas
equipes,
... os membros que as constituem trazem uma autonomia técnica, com
profissões cujas autoridades são desiguais , o que podem gerar situações de
poder, levando a tensões internas, principalmente por parte de alguns
profissionais. Portanto [...], (na) existência das relações de poder no
âmbito das equipes em organizações hospitalares esse, torna -se ainda mais
evidente, a partir da forma como se processa a produção dos serviços
médicos, pois [...] o modelo de assistência é constituído a partir do
diagnóstico e tratamento que são instituídos somente após o parecer do
profissional médico.
Assim, para a minimização dessa desigualdade de poder, que pode gerar
conflitos entre os membros, intensifica-se ainda mais o valor da gestão por
competências por parte de quem esteja na ponta. E na equipe a valorização das
competências se torna ainda mais intensa para que se desenvolva a maior harmonia
possível para efetuar a esperada qualidade dos serviços prestados.
Definindo o trabalho em equipe como uma competência profissional, Peduzzi
(2001) descreve basicamente dois tipos de equipe: de agrupamento e de integração. O
primeiro tipo refere-se à reunião dos membros para justapor as suas ações, e o
42
segundo se caracteriza pela interação entre os membros e a possibilidade de articular
as ações de cada um, para alcançar objetivos em comum.
Entretanto, há uma ênfase em outro fator que interfere na qualidade da
condução dos trabalhos em equipe: a liderança. O líder, que geralmente assume
funções de chefia, deve saber transmitir à sua equipe a responsabilidade necessária
para a efetuação das tarefas com qualidade, evitando comportamentos opressivos e ao
mesmo tempo, sem poder de decisão (PEDUZZI, 2001).
Com relação ao ramo da saúde, deve-se levar em conta as peculiaridades das
equipes que se formam:
Inserido no setor terciário da economia, o trabalho em saúde se diferencia
dos demais, pelo fato de lidar direta ou indiretamente com a vida humanas
nas mais diversas situações, em que qualquer falha pode incorrer em
fragilidades graves ou erros fatais. Outra característica do trabalho em
saúde [...] é que o seu desenvolvimento acontece principalmente a partir da
presença de diversas categorias profissionais que compõem a equipe
multidisciplinar de saúde5. Isso porque a expectativa desse trabalho parte
da visão de atender não só às necessidades individuais de um único
paciente, mas como de uma coletividade constituindo-se, portanto, numa
prática de trabalho coletivo. O trabalhador, ao atuar diretamente sobre os
problemas de saúde, contribui para o desenvolvimento do vínculo de
confiança entre trabalhador e paciente favorecendo a sua recuperação e
estimulando o autocuidado [...]. Neste sentido, destaca-se a importância da
estruturação e gerenciamento dos processos de trabalho nos serviços de
saúde, e ainda mais, como os trabalhadores da saúde vêm desenvolvendo e
percebendo o seu trabalho (SILVA e SANTOS, 2012, p.3).
Na observação acima percebe-se a compreensão de que nas peculiaridades da
equipe de saúde, o vínculo desenvolvido tanto na relação membro-membro quanto na
relação trabalhador-paciente tende a contribuir para a agregação de valor sobre os
trabalhos de cuidado com o outro e de autocuidado. Considerando-se o vínculo entre
os membros da equipe de saúde, é um caso salutar para contribuir na minimização
dos problemas referentes à disputa de poder citada por Scharaiber et al (apud SILVA
e SANTOS, 2012), enquanto que o vínculo entre o trabalhador e o paciente torna-se
positivo no sentido de que haja maior dinamismo por parte do trabalhador na sua
compreensão sobre as peculiaridades do paciente e a maior consideração pelo
enfermo e não pela enfermidade6.
Na articulação de tarefas empreendidas pela equipe de enfermagem, na qual se
juntam auxiliares e técnicos além de enfermeiros, Ferreira e Kurcgant (2009)
5 Grifo da autoria do presente trabalho.
6 Interpretação da autoria do presente trabalho.
43
apontam que competência para liderança significa “enfermeiros pensantes, capazes
de reflexão/ação social crítica e de opção pela postura de sujeitos construtores do
conhecimento na, com a, e para a, prática profissional da enfermagem”, conforme
opinião comum entre os integrantes das equipes (p. 2).
O enfermeiro atualmente agrega funções técnicas, administrativas e também
educativas, o que o coloca o tempo todo entre o público a ser atendido e as relações
internas de trabalho, que incluem os atos administrativos. Dessa forma, o enfermeiro
se encontra sujeito a uma reciclagem constante em sua atuação, tanto como líder
quanto como membro da equipe de saúde. Nesse aspecto entra outra competência
necessária à formação do enfermeiro gestor: a educação continuada. Por causa dessa
constante reciclagem que realimenta o caráter reflexivo/ativo junto a uma questão
social, “a educação continuada é considerada também fundamental para uma tomada
de consciência da necessidade da formação profissional sistemática [...], oferecendo
a todos a oportunidade de crescimento profissional e pessoal” (FERREIRA e
KURCGANT, 2009, p. 3).
Ferreira e Kurcgant (2009) enfatizam que “o enfermeiro é um educador em
qualquer campo de atuação, seja no ensino ou na assistência”, o que contribui não
somente para o aprimoramento de sua ação social, mas também no campo da gestão
da instituição hospitalar. E por causa dessa sua função de educador, ele pode
administrar também a formação de colegas de profissão e os técnicos junto às
práticas de assistência qualificada por meio da aplicação de educação continuada.
A eficácia do treinamento de enfermeiros para uma assistência à saúde, em
nível hospitalar, depende diretamente das experiências de ensino -
aprendizagem proporcionadas por essa Instituição, cujo programa global
deve conter as ações de saúde que lhe compete prestar à população que lhe
é adstrita. Isto significa que é intrínseco ao hospital, como a qualquer
instituição produtora de bens ou serviços, responsabilizar -se pelo contínuo
aperfeiçoamento de todo o seu corpo de pessoal. Na enfermagem, essa
responsabilidade de treinamento e consequente capacitação e stá
diretamente ligada ao serviço de Educação Continuada, que é o órgão
corresponsável por treinar e capacitar os funcionários, a fim de realizarem
adequadamente suas atribuições (FERREIRA e KURCGANT, 2009, p. 3) .
Diante ao caráter dinâmico do processo de educação continuada, os autores
salientam que para que o mesmo seja efetivado com sucesso deve o enfermeiro
administrá-lo com “planejamento detalhado das propostas de capacitação de pessoal
que alberguem conhecimento nas dimensões técnico-científica, ético-política e
socioeducativa”, incluindo também as noções humanistas como “valores sociais,
44
políticos, religiosos e filosóficos que influenciam a percepção, o raciocínio, o
julgamento e as decisões do aprendiz” (FERREIRA e KURCGANT, id.).
Com base em suas considerações teóricas e também na sua pesquisa de campo,
Ferreira e Kurcgant assinalam que os enfermeiros acreditam na capacidade gestora
do enfermeiro, por agregar maior valor à realidade vivida pelas equipes de
enfermagem no complexo hospitalar. Em entrevistas, os autores levantaram aspectos
da realidade como a falta de experiência dos recém-egressos para atuarem na
assistência sistematizada, a “falta de uma política estruturada” para o aprimoramento
dos profissionais nas unidades e institutos, e o planejamento improvisado devido à
falta de “uma política formalizada”, o que, para os entrevistados que apontaram as
falhas ressaltadas, implica-se na falta de uma gestão mais clarificada envolvendo, de
preferência, o profissional enfermeiro (p. 6).
Esse apontamento de falhas envolvendo uma estruturação política para o
aperfeiçoamento dos recursos humanos em saúde, no caso a enfermagem, significa a
existência de uma lacuna na política de gestão envolvendo a classe de enfermagem , e
que para os entrevistados por Ferreira e Kurcgant (2009) a solução seria encontrada
na valorização do enfermeiro como gestor.
Ainda de acordo com estes autores, as respostas da entrevista ainda indicam
que o gestor enfermeiro se torna uma necessidade tendo-se em vista que esta classe é
a mais numerosa entre todas as categorias profissionais que integram as equipes de
saúde num complexo hospitalar – ainda que nos serviços de saúde pública se observe
a necessidade de ampliação de pessoal para atender à demanda e haja número
significativo de profissionais com pós-graduação latu sensu (especialização) e
mesmo strictu sensu (mestrado e doutorado). Tal relevância sobre o enfermeiro como
gestor reside na questão da educação continuada a ser estendida a todos os
profissionais da classe de enfermagem.
Uma das causas da relativa escassez de enfermeiros especialistas em gestão é
a realidade salarial oferecida pela rede pública de saúde, o que dificulta a realização
da educação continuada nos hospitais de ensino (institutos) espalhados pelo Brasil,
como com muita clareza revela o relato de um entrevistado de um hospital em São
Paulo: “Vários [...] especialistas daqui da casa, estão todos trabalhando em hospitais
que a gente conhece, e a gente não os recupera pela questão salarial, porque está
pesando muito hoje em dia a questão salarial” (FERREIRA e KURCGANT, 2009, p.
7).
45
Além das visões acerca das competências e da necessidade do enfermeiro
gestor, enumeradas por Ferreira e Kurcgant (2009), Silva e Santos (2012) levantaram
dados sobre as vantagens e desvantagens da gestão multidisciplinar, presidida por
uma equipe de vários profissionais de saúde habilitados.
Talvez pela ciência dada sobre a natureza mais diretamente social da história
evolutiva, sem necessariamente perder tal aspecto mesmo com a adoção de caráter
técnico-científico nos dias de hoje, e por compor o corpo mais numeroso das equipes
de saúde, a enfermagem em seu nível superior é vista por Ferreira e Kurcgant (2009)
e Silva e Santos (2012) como a profissão mais profícua a atender às necessidades
atuais da gestão, especialmente na saúde pública, onde se sobressaem as maiores
demandas não só estatísticas, mas também pelo fato de propiciar contatos mais
diretos entre profissionais e os universos multifacetados de enfermos que permeiam
uma população que depende exclusivamente da saúde pública para o atendimento das
enfermidades e a promoção da saúde.
Como já assinalaram Seixas e Melo (2004) e Pasche (2011) na questão das
competências fundamentais e no contexto da humanização do atendimento na saúde
pública, encontrando a franca concordância com Ferreira e Kurcgant (2009) nos
requisitos da especialização em administração e Silva e Santos (2012) no plano da
multidisciplinaridade, o enfermeiro especialista se vê envolto com fatores bastante
favoráveis para assumir a gestão de um complexo hospitalar. Ainda que tenha muitos
desafios para enfrentar, como a manutenção das limitações da visão mecanicista de
uma medicina ainda elitista e as frequentes desigualdades hierárquicas oriundas da
filosofia fordista-taylorista que tendem a realimentar antigos conflitos de poder.
Enfim, com o seu somatório profissional complexo de universos distintos,
sendo humanos, técnico-científicos, educacionais e administrativos, o enfermeiro
especialista pode ser visto como o profissional mais adequado para gerar as mais
necessárias e profundas transformações na política de assistência e promoção à saúde
no complexo hospitalar. Ele pode ser, enfim, aparar as arestas entre as diferentes
filosofias e políticas objetivando harmonizar os objetivos mercadológicos inerentes à
qualificação profissional das equipes de saúde e a humanização tão imprescindível
para aprofundar a qualidade do atendimento nos serviços de saúde.
Afinal, saúde não é apenas um direito da nação e obrigação de profissionais
qualificados. É uma atividade política por excelência, promovedora da cidadania.
46
CONSIDERAÇOES FINAIS
Com base nos dados extraídos e discutidos neste presente trabalho, é possível
concluir que a profissão de enfermagem teve que percorrer um caminho nem sempre
retilíneo para ter a representatividade atual.
Tendo em vista a história da construção social e cultural da organização
hospitalar, baseada principalmente na influência do profissional de medicina, a visão
da enfermagem sobre a administração hospitalar se construiu basicamente em uma
visão de gestão sobre as atividades da sua categoria, formada por outros enfermeiros
e pelos técnicos e auxiliares de enfermagem.
É possível concluir na compreensão de que a preferência dada ao profissional
de medicina para administrar os hospitais se deve a dois fatores: um deles teria sido a
consideração de que o médico fosse o profissional mais adequado para administrar a
unidade hospitalar, dado o seu conhecimento sobre as enfermidades e à abordagem
mecanicista de sua formação, aproximando-o dos administradores das indústrias. Tal
prerrogativa no Brasil ganhou uma grande ênfase dada à consideração, entre as
autoridades responsáveis do Ministério da Saúde, ainda antes dos anos 1970, da
acercada manutenção da dominância da classe médica especializada para administrar
as unidades hospitalares, revelando-se aí a influência de indicadores político-sociais
que favorecessem a profissão médica.
Mas também na exposição dos dados se verificou que o questionamento sobre
a preferência dos médicos – ligada à crítica aos pressupostos da administração
clássica taylorista influentes na gestão hospitalar – acabou por coincidir com as
mudanças positivas operadas nas profissões de enfermagem, com a defesa do sistema
COFEN/CORENs nas determinações delimitadoras das atividades de enfermagem e a
consequente ampliação das atividades o enfermeiro, que abrangeriam os processos
administrativos que incidiriam na gestão em saúde. Pode-se aí considerar a visão de
um caminho promissor para a possível horizontalização das relações hierárquicas de
trabalho. Porém, ainda se verificaria que muito haveria que se fazer para ocorrer tal
objetivo.
Um dos pontos positivos mais bem vistos nesse histórico da enfermagem foi
justamente a abertura para a responsabilidade técnica, essencial para a validação do
status de enfermeiro gestor – conseguida com a Resolução COFEN nº 168 de 1993,
que por sua vez coincide com a universalização do atendimento em saúde pública,
47
por sua vez uma revolução necessária para as transformações que viriam a ser
pensadas para uma gestão renovada, e a oportunidade dos enfermeiros ultrapassarem
os limites setoriais para abraçar toda a unidade hospitalar, sej a como dirigente
máximo ou como parte de uma equipe gestora multidisciplinar. Tal resolução pode
ser considerada a responsável pela maior dimensão do leque de oportunidades de
pós-graduação em enfermagem abarcando a gestão hospitalar.
Como se pode vernos dados coletados e discutidos, a transformação seria a
passagem da racionalização técnica para a humanização da administração, essencial
para possibilitar atenção de fato humanizada em saúde – o que seria, teoricamente,
encarnada pelo Humaniza SUS, da Política Nacional de Humanização do Ministério
da Saúde. Isso porque a saúde pública apresentava-se com uma miríade de aspectos
específicos que demandariam essa transformação.
Interessante abordar também que, conforme dados relevantes no presente
trabalho sobre as linhas de mudança na cosmovisão paradigmática acerca das
atividades em saúde, é possível verificar uma ligação entre as duas linhas, a
apresentada por Pasche (2011) Ribeiro e Dacal (2012) referente ao atendimento na
saúde pública e coletiva culminando com a PNH, e na linha da crítica acadêmica de
Ceccin e Feuerwerker (2004) no que se refere ao ensino acadêmico na área de saúde.
Deduz-se que tais linhas se desenvolveram de forma dependente uma da outra, e
ligando-se à criação do SUS.
Concluindo-se neste aspecto essencial, os pressupostos da Política Nacional de
Humanização foram conduzidos pela filosofia que consideraria o usuário como um
todo constituído de elementos fisiológicos, biológicos, psicológicos e sociais mais
amplos. Essa filosofia, já assumida na história evolutiva da enfermagem, moldada
inicialmente do ambiente religioso para o técnico-científico atual, seria vista como
um caminho em que a enfermagem reencontraria essas origens mais humanistas.
Mas a resistência das clássicas relações de hierarquia médico-hegemônica não
só limitou essas possibilidades ao campo da teoria, como também continua a permear
as relações travadas entre a enfermagem: talvez isso tenha contribuído para que a
enfermagem em seu universo permaneça fragmentada e verticalizada. E isso se torna
um desafio ainda mais difícil, mas não impossível, de ser superado para que a
enfermagem alcance a ponta da administração hospitalar.
Diante dos vários dados levantados, verifica-se que, tendo-se em vista os
determinantes históricos que desencadearam no desenvolvimento profissional, é
48
esperado que os enfermeiros assumissem visões diferentes da dos médicos com
relação à gestão hospitalar. Enquanto que os médicos tendem a conservar paradigmas
mais clássicos – ainda que mesmo entre eles hajam críticas a essa tradição –, entre a
classe da enfermagem verifica-se uma visão mais integralista da gestão, visão esta
muito mais ligada aos atributos da profissão, que remetem à maior proximidade com
os pacientes, o que aufere maior nível de empatia. E a empatia, por sua vez, assume o
significado de holismo, na visão do paciente como o sujeito que fornece as pistas
para os cuidados mais adequados em suas especificidades biofísicas, psicológicas,
sociais e econômicas.
Verifica-se, assim, que a gestão não deve ser ligada unicamente a uma
qualificação determinada, como pregara a interpretação médica dos termos do
modelo clássico taylorista da Teoria Geral da Administração. Mas tende -se assim a
uma horizontalização da gestão hospitalar, em que todos os profissionais da equipe
multidisciplinar – enfermeiros, psicólogos, médicos e outros – participam do
processo e contribuem para reconstruir uma unidade hospitalar mais human izada e
mais proativa na promoção da saúde coletiva. Essa tem sido a visão predominante
para os enfermeiros que atuam na gestão hospitalar.
49
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