a politica de regulação do brasil

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO SADE SAS DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS DRAC

srie tcnica

Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

A POLTICA DE REGULAO DO BRASIL

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BRASLIA-DF 2006

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE - OPAS/OMS UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE MINISTRIO DA SADE BRASIL SECRETARIA DE ATENO SADE SAS DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS - DRAC

A POLTICA DE REGULAO DO BRASIL

ORGANIZAOClaunara Schilling e Afonso Teixeira dos Reis AssessoresTcnicosdoDepartamentodeRegulao, AvaliaoeControledeSistemas-DRACSecretaria deAtenoSadeMinistriodaSade Jos Carlos de Moraes DiretordoDepartamentodeRegulao,Avaliaoe ControledeSistemas-DRACSecretariadeAteno SadeMinistriodaSade

Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 12

BRASLIA-DF 2006

Organizao Pan-Americana da Sade Opas/OMS Representao no Brasil Horcio Toro Ocampo http://www.opas.org.br Unidade Tcnica de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/Opas Gerente da Unidade Tcnica Jlio Manuel Surez www.opas.org.br/servico Equipe tcnica Opas Luciana de Deus Chagas Rosa Maria Silvestre

Ministrio da Sade do Brasil Ministro Jos Agenor lvares da Silva http://www.saude.gov.br Secretaria de Ateno Sade Secretrio Jos Gomes Temporo Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas Diretor Jos Carlos de Moraes Equipe tcnica DRAC/MS Assessoria Tcnica Afonso Teixeira dos Reis Claunara Schilling Mendona Paula dos Santos Grazziotin Coordenao Geral de Regulao e Avaliao Antnio Carlos Onofre de Lira Coordenao Geral de Controle de Sistemas Cleusa Rodrigues da Silveira Bernardo Coordenao Geral de Sistemas de Informao Rosane de Mendona Gomes

Colaborao: Idiana Luvison Normalizao: Fernanda Nahuz Reviso: Leonardo Barros Editorao: Formatos design grfico Tiragem: 1.000 exemplares

Coordenao de Programao Assistencial Elaine Maria Giannotti Coordenao Geral de Suporte Operacional de Sistemas Wilson Schiavo

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do BrasilA poltica regulao do Brasil, Claunara Schilling Mendona / Afonso Teixeira dos Reis / Jos Carlos de Moraes (orgs.) Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2006. 116 p.: il. (Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade; 12) ISBN: 1. Polticas de Sade Brasil. I. Mendona, Claunara Schilling. Reis, Afonso Teixeira. Moraes, Jos Carlos de. II. Ttulo. III. Organizao Pan-Americana da Sade. Brasil. Ministrio da Sade. IV. Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade. NLM: WA 525

2006 Organizao Pan-Americana da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade.

LISTA DE SIGLASAIH AuTORIzAO DA INTERNAO HOSPITALAR ANS AGNCIA NACIONAL DE SADE SuPLEMENTAR ANVISA AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA APAC AuTORIzAO DE PROCEDIMENTOS AMBuLATORIAIS DE ALTA COMPLExIDADE APVP ANOS POTENCIAIS DE VIDA PERDIDOS ASTEC ASSESSORIA TCNICA BPA BOLETIM DE PRODuO AMBuLATORIAL CGRA COORDENAO GERAL DE REGuLAO E AVALIAO CGSI COORDENAO GERAL DOS SISTEMAS DE INFORMAO CGSOS COORDENAO GERAL DE SuPORTE OPERACIONAL DOS SISTEMAS CGCSS COORDENAO GERAL DE CONTROLE DE SERVIOS E SISTEMAS CIB COMISSES INTERGESTORAS BIPARTITE CIT COMISSO INTERGESTORES TRIPARTITE CONASEMS CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MuNICIPAIS DE SADE CONASS CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE CNES CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE CNRAC CENTRAL NACIONAL DE REGuLAO DE ALTA COMPLExIDADE CNS CARTO NACIONAL DE SADE CPAS COORDENAO DE PROGRAMAO DA ASSISTNCIA DAB DEPARTAMENTOS DE ATENO BSICA DAE DEPARTAMENTOS DE ATENO ESPECIALIzADA DAPE DEPARTAMENTOS DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS DATASuS DEPARTAMENTO DE INFORMAO E INFORMTICA DO SuS DCAA DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAO E AuDITORIA DECAS DEPARTAMENTO DE CONTROLE E AVALIAO DE SISTEMAS DENASuS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AuDITORIA DORT - DISTRBIO OSTEOMuSCuLARES RELACIONADOS COM O TRABALHO DRAC DEPARTAMENTO DE REGuLAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS FAEC FuNDO DE AES ESTRATGICAS E COMPENSAO GAP PRESTADOR GuIA DE AuTORIzAO DE PAGAMENTO GIH GuIA DE INTERNAO HOSPITALAR IAPI - INCENTIVO DE APOIO POPuLAO INDGENA IAPAS - INSTITuTO DE ADMINISTRAO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL IDH NDICE DE DESENVOLVIMENTO HuMANO INAMPS INSTITuTO NACIONAL DE ASSISTNCIA MDICA DA PREVIDNCIA SOCIAL INCA INSTITuTO NACIONAL DE CNCER

INPS INSTITuTO NACIONAL DE PREVIDNCIA SOCIAL LER - LESES POR ESFORO REPETITIVO MAC MDIA E ALTA COMPLExIDADE NOAS NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE NOB NORMA OPERACIONAL BSICA OPAS ORGANIzAO PAN-AMERICANA DA SADE PAB PISO DE ATENO BSICA PAIR - PERDA AuDITIVA INDuzIDA POR RuDO PDR PLANO DIRETOR DE REGIONALIzAO PNASH PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS HOSPITALARES PNASS PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE PPI PROGRAMAO PACTuADA E INTEGRADA RIPSA REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE SADT SERVIO DE APOIO DIAGNSTICO TERAPIA SAMHPS SISTEMA DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR DA PREVIDNCIA SOCIAL SAMu SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE uRGNCIA SAS SECRETARIA DE ATENO SADE SCNES SISTEMA DE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE SCNS SISTEMA DO CARTO NACIONAL DE SADE SES - SECRETARIA ESTADuAL DE SADE SGTES SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDuCAO EM SADE SIA SISTEMA DE INFORMAES AMBuLATORIAIS SIAB SISTEMA DE INFORMAO DA ATENO BSICA SIH SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES SIHD SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES DESCENTRALIzADO SIMAC SISTEMA DE INFORMAES DE MDIA E ALTA COMPLExIDADE SISREG SISTEMA DE REGuLAO SMS - SECRETARIA MuNICIPAL DE SADE SNA SISTEMA NACIONAL DE AuDITORIA SNCPCH SISTEMA NACIONAL DE CONTROLE DE PAGAMENTOS DE CONTAS HOSPITALARES SuDS SISTEMA uNIFICADO E DESCENTRALIzADO DE SADE SuS SISTEMA NICO DE SADE uAC uNIDADES DE CONTROLE E AVALIAO

LISTA DE FIGURAS, GRFICOS, QUADROS E TABELASQUADRO 01 - CONTROlE, AvAlIAO, AUDITORIA E REGUlAO DO ESTADO, NO SETOR SADE, NO BRASIl ............................................................................. 24 FIGURA 01 - ORGANOGRAMA ATUAl DO MINISTRIO DA SADE .................................... 29 FIGURA 02 - TIPOS DE REGUlAO ...................................................................... 40 FIGURA 03 - ESTRUTURA DE TABElA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATGICOS ................................................................................... 98 GRFICO 01 - PERCENTUAl DE MUNICPIOS ACIMA DE 100 MIl hABITANTES COM ESTRUTURA DE REGUlAO DO ACESSO, POR REGIO. BRASIl, AGOSTO 2005 ................................ 73 GRFICO 02 - NMERO DE ATENDIMENTOS REAlIzADOS PElA CNRAC, POR ESPECIAlIDADE E ANO DE ExECUO. BRASIl, 2002 - 2004 .............................................................. 74 GRFICO 03 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE INTERNAES ElETIvAS NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ................................... 78 GRFICO 04 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE URGNCIA NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ......................................... 80 GRFICO 05 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE CONSUlTAS ESPECIAlIzADAS NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ............. 82 GRFICO 06 - ORIGEM DA POPUlAO ATENDIDA NAS CENTRAIS DE ExAMES NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ........................................................ 84 GRFICO 07 IMPACTO FSICO RESUlTANTE DA UTIlIzAO DOS PARMETROS ASSISTENCIAIS PRIORITRIOS E TOTAl DA PRODUO DA MDIA E AlTA COMPlExIDADE MAC. BRASIl, 2005 ..................................................................104 GRFICO 08 IMPACTO FINANCEIRO RESUlTANTE DA UTIlIzAO DOS PARMETROS ASSISTENCIAIS PRIORITRIOS, lIMITE FINANCEIRO DA PRODUO DA MDIA E AlTA COMPlExIDADE (ABRIl 2006) E vAlOR DA PRODUO MAC 2005. BRASIl, 2005 ...........104 TABElA 01 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, COM CENTRAIS DE REGUlAO PARA INTERNAES ElETIvAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006 ................................................................................................. 77

TABElA 02 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, COM CENTRAIS DE REGUlAO PARA INTERNAES ElETIvAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA, POR REGIO GEOGRFICA. BRASIl, 2006 .............................................................. 77 TABElA 03 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE REAlIzAM BUSCAS DE vAGAS PARA INTERNAES DE URGNCIA POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006.............................................................................. 79 TABElA 04 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE REAlIzAM BUSCAS DE vAGAS PARA INTERNAES DE URGNCIA POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA NAS GRANDES REGIES GEOGRFICAS. BRASIl, 2006 ............................. 80 TABElA 05 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE CONSUlTAS ESPECIAlIzADAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006.............................................................................. 81 TABElA 06 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE CONSUlTAS ESPECIAlIzADAS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA EM GRANDES REGIES GEOGRFICAS. BRASIl, 2006 ............................... 82 TABElA 07 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE ExAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA. BRASIl, 2006............................................................ 83 TABElA 08 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, QUE POSSUEM CENTRAIS DE MARCAO DE ExAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS POR INCORPORAO OU NO DE RECURSOS DE INFORMTICA EM GRANDES REGIES GEOGRFICAS. BRASIl, 2006 ............. 84 TABElA 09 - MUNICPIOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, COM PlANO OU PROjETO CONTEMPlANDO PROTOCOlOS ASSISTENCIAIS POR GRANDE REGIO GEOGRFICA DO PAS. BRASIl, 2006 ................................................................................................. 86 TABElA 10 - UTIlIzAO DE PROTOCOlOS DE REGUlAO PElOS MUNICPIOS ESTUDADOS, ACIMA DE 250 MIl hABITANTES, POR REGIO DO PAS. BRASIl, 2006 ............................ 87 TABElA 11 - ESPECIAlIDADES PRIORITRIAS PARA O ESTABElECIMENTO DE PROTOCOlOS NOS MUNICPIOS ACIMA DE 250 MIl hABITANTES. BRASIl, 2006 ......................................... 88 TABElA 12 - PERCENTUAl DE RESPOSTAS DO PNASS SEGUNDO O TIPO DE AvAlIAO. BRASIl, 2006 ................................................................................................. 95 TABElA 13 IMPACTO FSICO E FINANCEIRO RESUlTANTE DA UTIlIzAO DOS PARMETROS POR REA ESTRATGICA. BRASIl, 2005................................................................105

SUmRIOlISTA DE SIGlAS ............................................................................................... 5 lISTA DE FIGURAS, GRFICOS, QUADROS E TABElAS ................................................... 7 PREFCIO OPAS .............................................................................................. 11 PREFCIO DO MS ............................................................................................ 13 APRESENTAO ............................................................................................. 15 1. hISTRICO DA REGUlAO, CONTROlE, AvAlIAO E AUDITORIA NO SETOR SADE ...... 17 1.1 PERODO DE 1978 A 2002 .................................................................... 17 1.2 O DEPARTAMENTO DE REGUlAO, AvAlIAO E CONTROlE DE SISTEMAS DRAC - 2003 A 2006 ................................................................................ 28 2. REGUlAO, CONTROlE, AvAlIAO E AUDITORIA ............................................... 33 2.1 CONCEITOS GERAIS ............................................................................ 33 2.2 REGUlAO COMO AO SOCIAl ........................................................... 34 2.3 REGUlAO NO SETOR SADE .............................................................. 36 2.4 REGUlAO ESTATAl SOBRE O SETOR SADE - REFORMUlANDO CONCEITOS PARA REFORMUlAR PRTICAS E FINAlIDADES ................................................ 37 3. POlTICA NACIONAl DE REGUlAO ................................................................. 51 3.1 A REGUlAO DO ESTADO SOBRE O SETOR SADE NO BRASIl BREvE ANlISE DA POlTICA DE REGUlAO DOMINANTE NO SUS ........................................... 51 3.2 DIRETRIzES PARA DESENvOlvER E IMPlEMENTAR A REGUlAO NO SUS .......... 55 4. RESUlTADOS AlCANADOS 2003 A 2006 .......................................................... 69 4.1 REGUlAO NO PACTO DE GESTO ........................................................ 69 4.2 PUBlICAO DA POlTICA NACIONAl DE REGUlAO ................................. 71 4.3 CONTRATAO DE SERvIOS DE SADE NO SUS ......................................... 72 4.4 lEvANTAMENTO DA SITUAO DE COMPlExOS REGUlADORES NO PAS ............ 72 4.5 PROTOCOlOS ASSISTENCIAIS ................................................................ 84 4.6 FINANCIAMENTO DOS COMPlExOS REGUlADORES ...................................... 88 4.7 SISTEMAS DE INFORMAO PARA AS CENTRAIS DE REGUlAO ...................... 89 4.8 CENTRAl NACIONAl DE REGUlAO DE AlTA COMPlExIDADE (CNRAC) ............ 91 4.9 PROGRAMA NACIONAl DE AvAlIAO DE SERvIOS DE SADE (PNASS) ............. 92 4.10 INSTRUMENTOS PARA A OPERACIONAlIzAO DA POlTICA DE REGUlAO ..... 96 4.11 PROPOSTA DE REFORMUlAO DA lGICA DE PROGRAMAO ..................... 99 4.12 CURSO BSICO DE REGUlAO, CONTROlE, AvAlIAO E AUDITORIA DO SUS ... 105 5. REFERNCIAS ............................................................................................111

PREFCIO OPASCom a implementao do Sistema nico de Sade brasileiro e a descentralizao dos servios, notam-se avanos na ampliao e na qualificao de aes em sade, nos seus diferentes nveis de complexidade. Estes avanos foram possveis graas a um conjunto de estratgias e normatizaes que possibilitaram gesto do sistema de sade desenvolver um novo papel relacionado organizao e prestao de servios. Este novo papel da gesto do sistema de sade visa estimular a incorporao de uma cultura avaliativa e do foco da qualidade no mbito dos sistemas e dos servios. Assim, busca garantir a qualidade de informao e o alinhamento de conceitos que contribuam com as atividades de planejamento, acompanhamento, regulao, controle e avaliao do servio de sade prestado por meio da socializao de prticas que promovam o equilbrio entre diferentes dimenses de gesto da sade. Dessa forma, a presente publicao tem o objetivo de registrar o processo de reformulao da Poltica de Regulao, Controle e Avaliao, proposta pelo governo brasileiro, o qual considera uma concepo ampliada de regulao estatal no setor sade, incorporando a conduo poltica, a anlise da situao, o planejamento e a comunicao, permeando, assim, o conceito de gesto. Mais do que isso, espera-se que este contedo possa despertar o debate junto aos demais pases sobre o tema, entendendo que somente por meio do conhecimento possvel alcanar a eficincia da gesto em sade e a melhoria da qualidade de vida das populaes.

horcio Toro Ocampo Representante da OPAS/OMS no Brasil

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PREFCIO DO mSO Ministrio da Sade vem, com a proposio da Poltica Nacional de Regulao, cujas diretrizes esto apresentadas nesta publicao, consolidar um importante eixo para a gesto do Sistema nico de Sade. Esta poltica insere-se como um dos componentes do Pacto pela Sade, na sua diretriz Pacto de Gesto. Surge para garantir a operacionalizao do gestor na garantia de uma oferta regulada dentro de um fluxo que permita o caminho mais oportuno na resposta da necessidade do cidado. A parceria entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), promovendo publicaes como esta, vem preencher uma lacuna na sistematizao de conceitos e prticas fundamentais para o avano nessa rea.

jos Agenor lvares da Silva Ministrio da Sade

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APRESEnTAODesenhar uma nova Poltica de Regulao pressupe uma determinada compreenso sobre a Regulao no Setor Sade, assim como uma anlise da Poltica de Regulao existente. A abordagem desta publicao permite, por meio de um resgate histrico dos conceitos e experincias estruturados no SUS nas reas de regulao, controle e avaliao, a reformulao destas como elemento de avano da ao gestora do SuS. Esta publicao apresenta inicialmente o histrico da regulao, controle, avaliao e auditoria no setor sade e assegura o registro dos avanos nestas reas no Ministrio da Sade, bem como, ao garantir a insero, pela primeira vez, da regulao no seu atual desenho organizacional, coloca este tema em uma dimenso alinhada com a formulao de polticas de sade universalistas que efetivem os direitos sociais e de cidadania. Em seguida apresenta os conceitos de regulao, bem como suas prticas que, tais como as de controle, avaliao e auditoria, no tm sido uniformes. Discrimina campos de atuao da regulao articulada e integrada s aes de controle, avaliao e auditoria, representando-a como Regulao sobre Sistemas de Sade, Regulao da Ateno Sade e Regulao do Acesso Assistncia. A Poltica Nacional de Regulao surge como resposta ao avano organizacional e conceitual dessas reas e se estrutura em eixos fundamentais: fazer dos contratos pactos entre gestores e prestadores; reformular as atividades de controle assistencial e da avaliao da Ateno Sade; implementar a regulao do acesso por meio dos complexos reguladores e capacitar os quadros estratgicos gerenciais do SuS. Por ltimo, so sistematizados os resultados decorrentes das aes encaminhadas pelo Ministrio da Sade no perodo recente, tais como: a Regulao no Pacto de Gesto, a regulamentao da Poltica de Regulao, o Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SuS e a Contratao de Servios de Sade e os avanos nos instrumentos de operacionalizao das diversas aes propostas. jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade jos Carlos de Moraes Diretor do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas

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1. HISTRICO DA REGULAO, COnTROLE, AVALIAO E AUDITORIA nO SETOR SADE

1.1 Perodo de 1978 a 2002

Pretende-se, neste tpico, fazer uma aproximao histrica s concepes, s prticas

e s finalidades da regulao estatal sobre o Setor Sade. A idia iniciar uma reflexo que toma por base as noes de regulao, controle, avaliao e auditoria expressas em leis, normas operacionais, portarias e outras instrues, assim como as prticas destas pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, dentro da histria recente do SuS. O conceito, as prticas e as finalidades da regulao em sade no se encontram totalmente desenvolvidos, e tem sido mais fcil deparar-se, no setor estatal da sade, com os temas do controle, avaliao e auditoria. S mais recentemente, o Ministrio da Sade vem disseminando um determinado conceito de regulao. Os conceitos e as prticas destes temas no tm sido uniformes e tm variado ao longo dos anos. As aes de controle e de avaliao da assistncia sade comearam de forma mais estruturada com a constituio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1978. Por meio de sua Secretaria de Controle e Avaliao, com as respectivas coordenadorias em nvel estadual, o INAMPS atuava junto aos prestadores privados contratados pelo sistema previdencirio, buscando controlar principalmente a produo e os gastos na assistncia mdica aos segurados. Alguns formulrios de captura de dados e de autorizao de gastos com os seus respectivos sistemas de informao tornaram-se importantes ferramentas para as aes de controle assistencial e contbil-financeiro. De 1976 a 1983, vigiu a Guia de Internao Hospitalar (GIH), que pagava por atos e insumos e constitua o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH). A partir de agosto de 1981, foi criada a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), que pagava por procedimentos (conjunto de atos e insumos) com valores pr-definidos. A AIH comeou a ser implantada inicialmente apenas no estado do Paran, expandindo-se para as demais unidades da federao em janeiro de 1984. At 1991, ela alimentou o Sistema de Assistncia MdicoHospitalar da Previdncia Social (SAMHPS), que foi substitudo pelo Sistema de Infor-

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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

maes Hospitalares (SIH), vigente at hoje. Para o controle dos gastos com a ateno ambulatorial, utilizavam-se guias de pagamentos globais dos servios prestados, como a Autorizao de Pagamentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP Prestador). As principais aes de controle assistencial executadas pelo INAMPS eram baseadas na reviso dos pronturios mdicos dos hospitais, aps implantao das AIHs e na reviso dos boletins de produo ambulatorial de clnicas e laboratrios contratados e conveniados. O controle da execuo oramentria seguia os moldes vigentes poca para todos os rgos pblicos federais. No processo de descentralizao desencadeado pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SuDS), em 1988, que transferiu unidades, trabalhadores e patrimnio do INAMPS para a administrao dos estados, as aes de controle e avaliao da assistncia no chegaram a ser estadualizadas, sendo desenvolvidas pelos escritrios de representao do INAMPS em cada unidade federada ou como um setor completamente separado da estrutura das secretarias estaduais (SANTOS, 1998). No processo de definio do arcabouo legal do SUS, os temas do controle, avaliao, auditoria e regulao aparecem como constitutivos. Segundo o Art. 197 da Constituio de 1988: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (BRASIL, 1988). A Lei 8.080, em seu artigo 15, I, define como atribuio comum da Unio, estados, Distrito Federal e municpios a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das aes e servios de sade; e em outros artigos so especificadas as competncias em cada esfera de gesto (Art.16, XVII; Art. 17, II e XI; Art. 18, I, XI e XII). Em seu artigo 16, XIX, fixa como competncia do gestor federal estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS, em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal (BRASIL, 1990 a). importante ressaltar que a Lei 8.080, em seu artigo 16, no trata apenas da fiscalizao, controle e avaliao da assistncia sade (inciso XVII), mas tambm destas atividades sobre o meio ambiente; sobre condies e ambientes de trabalho; sobre procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; e sobre os padres ticos

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A Poltica de Regulao do Brasil

para a pesquisa e assistncia. Em seu artigo 15, III, como competncia comum das esferas, define o acompanhamento, avaliao e divulgao do nvel de sade da populao e das condies ambientais; alm de determinar, em outros artigos, a elaborao de normas tcnicas e o estabelecimento de padres de qualidade para a assistncia, a promoo da sade do trabalhador, a qualidade sanitria, etc. (BRASIL, 1990 a). Tambm como competncia comum s esferas de gesto, o inciso XI do artigo 15 define a elaborao de normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em vista a sua relevncia pblica. E, como competncia da direo nacional do SUS, o Art. 16, XIV, traz: elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade-SUS e os servios privados contratados de assistncia sade (BRASIL, 1990 a). J a Lei 8.142 diz da competncia dos Conselhos de Sade para o controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros (BRASIL, 1990 b). Embora a Lei 8.080 traga os temas e estabelea competncias quanto regulao, controle, avaliao e auditoria, o faz de forma genrica, remetendo sempre ao fiscalizar, controlar, avaliar, acompanhar, elaborar normas, regular, no definindo o que significa cada uma destas aes e nem especificando os seus procedimentos e como ser a sua operacionalizao. Isto foi tarefa das normas e portarias subseqentes e principalmente das prticas de cada governo federal, estadual e municipal e suas respectivas gestes do SUS. Em 1991, a Norma Operacional Bsica (NOB 91) estabeleceu o repasse de recursos do oramento do INAMPS aos estados e municpios para o custeio da ateno hospitalar e ambulatorial, via convnios e pagamentos por produo, alm de determinar critrios de acompanhamento, controle e avaliao das aes cobertas por este financiamento. Ratificou o papel de controle dos conselhos de sade, conforme a Lei 8.142 e atribuiu ao INAMPS o controle e a fiscalizao da execuo oramentria e financeira por meio da Diretoria de Administrao Financeira e das Auditorias Regionais das Coordenadorias de Cooperao Tcnica e Controle. J a avaliao tcnica e financeira ficou sob coordenao do Ministrio da Sade e do INAMPS, que atuariam em cooperao com estados e municpios (BRASIL, 1991). A NOB 92 discriminou competncias, nas quais os municpios responderiam pelo controle e avaliao sobre os servios assistenciais; aos estados caberia controlar servios periodicamente e controlar o controle municipal. Recomendava, genericamente, que a avaliao verificasse a eficincia, a eficcia e a efetividade dos servios, assim como

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se as metas foram cumpridas e os resultados alcanados. A unio analisaria e corrigiria o desenvolvimento do controle e avaliao assistencial no sistema de sade nacional de forma pedaggica e por meio da cooperao tcnica aos estados e municpios. Esta norma manteve o controle, fiscalizao da execuo oramentria pelo INAMPS, estabelecida na NOB 91 (BRASIL, 1992). J citados na NOB 91, o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e novo sistema para as AIHs, o Sistema de Informao Hospitalar (SIH), que substituiu o SAMHPS, so definidos na NOB 92. O SIA comea a ser implantado em alguns estados. Mantm-se a mesma prtica de controle e avaliao das aes e servios, de carter contbil financeiro, sob gesto do INAMPS, a hospitalar, por meio da AIH/SIH, e a ambulatorial, pela GAP-Prestador e pelo iniciante SIA. Como se pode constatar pelas normas e pela histria, de 1991 a 1993, as aes de controle e avaliao efetivas da assistncia e da execuo oramentria permaneceram centralizadas no INAMPS, com participao marginal dos estados e municpios, que se restringiam ao repasse de dados quantitativos da produo hospitalar e ambulatorial. A NOB 93, apesar de manter o formato da remunerao por produo de servios apresentados, instituiu a transferncia fundo a fundo para os municpios habilitados na Gesto Semiplena, regulamentada s em 1994. Para a habilitao nas condies de Gesto Parcial e Semiplena, os estados e municpios tinham que comprovar, entre outros pr-requisitos, a constituio de servios de controle, avaliao e auditoria, com mdicos designados para a Autorizao da Internao Hospitalar (AIH) e de procedimentos ambulatoriais de alto custo; capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e a central de controle de leitos (BRASIL, 1993 a). Em julho de 1993, extinto o INAMPS e criado o Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Em 1995, o SNA regulamentado, compreendendo estrutura e funcionamento nas trs esferas de gesto do SUS. As suas principais atribuies eram o controle da execuo segundo padres estabelecidos; a avaliao de estrutura, processos e resultados; e a auditoria da regularidade dos servios mediante o exame analtico e pericial. Para tal, o SNA deveria executar o controle da aplicao dos recursos transferidos; o controle dos sistemas e do funcionamento dos rgos de controle, avaliao e auditoria (unio sobre estados e municpios, estados sobre municpios); alm do controle das aes e servios de sade sob gesto ou de abrangncia de cada esfera. Nos estados e municpios, ao SNA caberia tambm o controle dos consrcios intermunicipais (BRASIL, 1995). No plano

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federal, o rgo responsvel foi o Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria do Ministrio da Sade; nos estados e municpios, foram criadas estruturas correlatas. A NOB 96, apesar de ter sido publicada em 1996, teve a sua efetiva implementao no incio de 1998. Trouxe para os estados as condies de Gesto Avanada e Plena do Sistema e para os municpios a Plena da Ateno Bsica e a Plena do Sistema. Aps as portarias do Ministrio da Sade que modificaram o texto original da NOB 96, as formas de financiamento foram: o Piso da Ateno Bsica, dividido na parte fixa (R$10,00 a R$18,00 per capita) e na parte varivel (incentivos ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade, ao Programa de Sade da Famlia, ao Programa de Carncias Nutricionais, Assistncia Farmacutica Bsica e Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria), o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas, todos transferidos fundo a fundo, segundo as exigncias de habilitao. O custeio da assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade foi viabilizado pela transferncia fundo a fundo aos estados e municpios em Gesto Plena do Sistema, e, para os no habilitados nesta forma, manteve-se a remunerao por servios produzidos, do gestor federal aos prestadores. Em 1999, foi criado o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), sob gesto da esfera federal, para custear aes e programas especficos do Ministrio da Sade, alm de algumas aes de alta complexidade. Os recursos do FAEC passaram a ser transferidos fundo a fundo ou pelo pagamento direto a prestadores. A NOB 96 exigiu que estados e municpios comprovassem capacidade de contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamentos dos servios, conforme especificidade de cada condio de gesto em que se habilitassem, compreendendo em comum: o cadastro atualizado dos prestadores e usurios; a alimentao dos bancos de dados nacionais e a operao do SIA e SIH; a realizao das aes de auditoria analtica e operacional; o controle prvio realizao dos servios com autorizaes segundo as necessidades dos usurios; a avaliao dos impactos e resultados dos servios sobre as condies de sade da populao, assim como a disponibilidade de estrutura e dos recursos humanos para a realizao destas aes e a integrao delas com as de programao. Para as Gestes Plenas do Sistema, municipal e estadual, exigia, tambm, a estruturao do respectivo componente do SNA, a administrao da oferta de procedimentos ambulatoriais e hospitalares de alta complexidade/alto custo (foi criada a Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade - APAC), a operacionalizao de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares e a viabilizao da referncia intermunicipal (BRASIL, 1996).

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O perodo de 1993 a 2000 pode ser caracterizado, genericamente, pelo incio e desenvolvimento, nos estados e municpios, das aes de controle, avaliao e auditoria, orientadas pelas diretrizes e pela constituio do Sistema Nacional de Auditoria, que preconizava desde a articulao das aes de controle (sobre a execuo oramentria, sistemas e servios assistenciais), s aes de avaliao (de estrutura, processo e resultados) e de anlise pericial. Tais diretrizes, reforadas pela NOB 96, em parte foram implementadas por alguns municpios em Gesto Semiplena, depois Plena do Sistema. No entanto, a prtica da maioria dos estados e municpios se restringiu a um controle contbil financeiro baseado no SIA e SIH, limitando-se ao controle do gasto do teto financeiro transferido ou disponibilizado pelo Ministrio da Sade. Em 1998, foi definido o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), por meio de Medida Provisria (n 1.791), transformada em Lei no ano de 1999. O Sistema consistiria em um conjunto de instituies da Administrao Pblica direta e indireta da unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, que exeram atividades de regulao, normatizao, controle e fiscalizao na rea de vigilncia sanitria. A Anvisa ter por finalidade institucional promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras (BRASIL, 1999). Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), autarquia, vinculada ao Ministrio da Sade, de atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade (BRASIL, 2000). A partir de 2000, o Ministrio da Sade, por meio de alguns decretos, ratificou a separao entre auditoria e as aes de controle e avaliao. Ao SNA competiria o controle dos recursos repassados aos estados, municpios e Distrito Federal e o exame analtico, a verificao in loco e pericial da regularidade dos procedimentos executados. Ao controle e avaliao caberia o monitoramento contnuo das aes e servios desenvolvido no mbito do SuS. Na estrutura do Ministrio, o Departamento Nacional de Auditoria, componente federal do SNA, passa a se vincular diretamente ao Ministro da Sade, e o recm-criado Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas da Secretaria de Assistncia Sade responderia pelas aes de controle e avaliao assistenciais.

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As Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS 01/2001 e 01/2002) vieram para organizar a regionalizao da assistncia, buscando enfrentar o que foi denominado de atomizao do SUS em sistemas municipais isolados, remetendo aos estados a competncia de organizar o fluxo da assistncia intermunicipal por meio do Plano Diretor de Regionalizao (PDR). A NOAS 01/2002 (verso concertada da NOAS 01/2002) manteve as mesmas condies de gesto da NOB 96, exceto para os municpios, para os quais a Gesto Plena da Ateno Bsica foi substituda pela Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, cujo financiamento passou a se dar pelo Piso de Ateno Bsica (PAB) Ampliado. Quanto s aes de controle, avaliao e auditoria, a NOAS 2002 refora todas as exigncias, as atividades comuns e especficas a cada condio de gesto dos estados e municpios da NOB 96. No entanto, as recomendaes da NOB 96 s gestes plenas do sistema municipal e estadual para a operacionalizao de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares e a viabilizao da referncia intermunicipal so aprofundadas pela NOAS, marcando a sua diferena com a norma anterior. A regionalizao, como estratgia de conformar uma rede intermunicipal hierarquizada de referncia especializada, fez exigncias organizao dos fluxos de referncia e contra-referncia, assim como implantao de instrumentos e estratgias que intermediassem o acesso dos usurios aos servios, trazendo para a pauta o conceito de regulao assistencial, em substituio s proposies esparsas de implantao das centrais de controle de leitos, consultas e exames, vindas desde a NOB 93. A NOAS define a regulao assistencial como a disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e qualificada que dever ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros que se fizerem necessrios (BRASIL, 2002). Tais assertivas delimitam claramente a regulao do acesso dos usurios aos servios assistenciais. Mas esta regulao assistencial deve estar articulada ao processo de avaliao das necessidades de sade, planejamento, regionalizao, programao e alocao dos recursos (detalhadamente especificada pela programao da assistncia por meio da Programao Pactuada e Integrada - PPI), alm da interface com as aes de controle e avaliao. Para a NOAS, o fortalecimento das funes de controle e avaliao dos gestores do SuS deve se dar na: avaliao da organizao e do funcionamento dos sistemas; relao com os prestadores de servios (conhecimento da estrutura, profissionais e servios destes, contratao segundo objetivos definidos e respostas s necessidades

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assistenciais, autorizao prvia de procedimentos, etc.); avaliao da qualidade dos servios produzidos, da satisfao do usurio, dos resultados e impactos sobre a sade da populao (BRASIL, 2002). Decorre da a exigncia, aos estados e municpios, da elaborao dos Planos de Controle, Regulao e Avaliao. A Portaria SAS n 423/2002 ratificou as diretrizes de uma poltica de Controle, Regulao e Avaliao delineada na NOAS e buscou discriminar competncias de cada esfera de gesto do SuS. A Portaria SAS n 729/2002 elegeu alguns indicadores que teriam a funo tanto de orientar a elaborao, quanto de avaliar a implementao dos Planos de Controle, Regulao e Avaliao de estados e municpios. Sobre os conceitos, prticas e finalidades do Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao advindos da NOAS e de portarias afins, pode-se falar de uma tenso entre a regulao do acesso, s vezes de vis restritivo e com vistas a adequar a demanda oferta disponvel, e uma regulao ampliada que preconiza a integrao com aes de controle e avaliao, planejamento e programao, mas com foco na regulao da assistncia de mdia e alta complexidade. Tambm notvel a manuteno da separao entre Controle, Regulao e Avaliao e Auditoria. O quadro abaixo mostra uma sntese do transcorrer dos conceitos, prticas e finalidades do Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao na histria recente do SUS.

Quadro 01 - Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao do Estado, no setor Sade, no BrasilPerodo Acontecimentos relevantes - Reforma previdenciria e constituio do SINPAS/ INAMPS1978. - VIII Conferncia Nacional de Sade-1986. Conceito, prticas, finalidades - Foco contbil-financeiro, controle e avaliao realizados aposteriori sobre as internaes hospitalares e faturas ambulatoriais. - Criadas as ferramentas de controle hospitalar GIH/SNCPCH (1976-1983) e, a partir de 1984, a AIH/SAMPHS e, para o controle ambulatorial, a AP substituda, em 1984, pela GAP/ , Prestador. Executantes

1978 a 1987

INAMPS Ausncia dos estados e municpios

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Perodo

Acontecimentos relevantes - Implantao do SuDS-1988. - Constituio legal e incio da implantao do SuS. - Leis Orgnicas da Sade.

Conceito, prticas, finalidades - No ocorre estadualizao do controle e avaliao com o SuDS. - A Lei 8.080/90 pauta as aes e competncias das esferas de gesto no controle, avaliao, auditoria e regulao de servios, mas de forma genrica. - Lei 8.142/90 - Conselhos de Sade como controladores e avaliadores das polticas, aes e servios de sade. - Mantm-se a mesma prtica de controle e avaliao AIH e GAP sob coordenao do INAMPS. - NOB 91 - controle, fiscalizao e avaliao da execuo oramentria dos recursos repassados pelo INAMPS centrada em desempenho tcnico, econmico e financeiro. - NOB 92 - controle e avaliao sobre os servios assistenciais pelos municpios; aos estados caberia controlar servios periodicamente e controlar o controle municipal. A unio analisaria e corrigiria o sistema de controle e avaliao assistencial. Manteve-se o controle, fiscalizao da execuo oramentria pelo INAMPS. - Mantm-se a mesma prtica de controle e avaliao contbil financeira AIH e GAP sob gesto , do INAMPS, cabendo aos estados e municpios o repasse de dados. - Incio da implantao do SIA.

Executantes INAMPS Ausncia dos estados e municpios

1988 a 1990

1991 a 1993

- NOB 91, NOB 92 transferncia de recursos do INAMPS para estados e municpios, via convnio e pagamento por produo.

INAMPS, por meio de suas Auditorias Regionais Atuao marginal dos estados e municpios

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Perodo

Acontecimentos relevantes - Extino do INAMPS e criao do SNA. - A NOB 93 institui as gestes incipiente, parcial, semiplena, a transferncia fundo a fundo, as Comisses Intergestoras Bipartite (CIB) e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT). - A NOB 96 institui gestes plenas, PAB, PACS, PSF, PBVS, TFECD e PPI. - Em 1988/1999, foram criados o SNVS e a Anvisa.

Conceito, prticas, finalidades - SNA com competncias de controle, avaliao e auditoria da execuo oramentria, dos sistemas, das aes e servios de sade em cada esfera de gesto. - NOB 96 - requisitos comuns para a habilitao de gesto: capacidade de contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamentos dos servios. Requisitos para a Gesto Plena do Sistema: implantao do SNA, controle de consultas especializadas, SADTs, leitos e referncias intermunicipais. - Incio da atuao dos estados e municpios com a viso contbil financeira do INAMPS, baseada no controle sobre as AIHs e SIA, um controle limitado ao gasto dos tetos. - Algumas experincias inovadoras de Gestes Semiplenas/Plenas em controle, avaliao e auditoria, conforme o SNA e a NOB 96.

Executantes Ministrio da Sade Incio e desenvolvimento da atuao dos estados e municpios

1993 a 2000

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Perodo

Acontecimentos relevantes - Criao da ANS. - NOAS 2001/ 2002, regionalizao da assistncia, PDR, PDI, GPABA. - Portarias n 423 e 729 de 2002, sobre Controle, Regulao e Avaliao.

Conceito, prticas, finalidades - Constituio da ANS e incio das atividades de regulao sobre a sade suplementar. - A auditoria desvincula-se do controle e avaliao. - Formulao da Poltica de Controle, Regulao e Avaliao - regulao sobre a assistncia de mdia e alta complexidade. - Conceito de regulao, tenso entre foco sobre controle do acesso e regulao ampliada da assistncia. - Discriminao de competncias entre as esferas de governo no controle, regulao e avaliao. - Petio do Plano de Controle, Regulao e Avaliao a estados e municpios.

Executantes Ministrio da Sade ANS Anvisa estados municpios

2000 a 2002

Da aproximao histrica acima se pode apreender que os conceitos, prticas e finalidades do Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao se deram sobre a: execuo das aes diretas de sade - consultas, exames, terapias, internaes, principalmente na ateno de mdia e alta complexidade, com focos na contabilidade financeira do pagamento da produo e/ou nos processos de execuo das aes, portanto, tambm sobre prestadores de servios, envolvendo cadastro, habilitao, autorizao, controle do acesso, superviso, etc; execuo oramentria e a aplicao dos recursos destinados sade, com focos nos recursos prprios de cada esfera de gesto e nos recursos financeiros transferidos pela Unio a estados, municpios e instituies no mbito do SUS; produo e a comercializao de servios, produtos e substncias de interesse para a sade, incluindo os ambientes, os processos, os insumos e as tecnologias a eles relacionados; performance dos Sistemas de Sade em cada esfera de gesto do SuS; performance do Sistema de Sade Suplementar.

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De maneira genrica, a ao sobre tais objetos nem sempre se deu de forma articulada pelos distintos atores responsveis. A tendncia foi manter a separao, uma certa especializao, sobre cada objeto. O controle e a avaliao tiveram como objeto principal o controle da execuo das aes diretas de sade; a auditoria focou a execuo oramentria, a aplicao dos recursos destinados sade, alm de verificar a regularidade dos servios mediante o exame analtico e pericial; a vigilncia sanitria fiscalizou a produo e a comercializao de servios, produtos e substncias de interesse para a sade; ANS cabia regular o Sistema de Sade Suplementar. Ao mesmo tempo, existiu uma margem de confuso, de sobreposio de competncias. Por exemplo, quase todos fizeram dos sistemas seu objeto: a auditoria se propunha a analisar tambm a execuo das aes diretas de sade; a vigilncia sanitria tambm cadastrou e controlou estabelecimentos, objeto do controle e da avaliao; e estes tambm visavam execuo oramentria; dentre outras sobreposies. O projeto original do SNA parece que foi o que mais articulou o controle, a avaliao e a auditoria, mas no contemplava a regulao do acesso e a articulao com a vigilncia sanitria. O projeto contido na NOAS busca uma integrao do planejamento/programao com o controle, a regulao do acesso e a avaliao na assistncia de mdia e alta complexidade, mas no se refere ateno bsica, desarticula-se da auditoria e no busca somar com a vigilncia sanitria. A ANS iniciou-se e seguiu atuando de forma autnoma na regulao do setor privado no vinculado ao SuS, com uma pequena ponte no processo de ressarcimento a este.

Departamento 1.2 -O2003 a 2006 de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRACO Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC) tem como objetivo geral coordenar e aprimorar a implementao da Poltica Nacional de Regulao, Controle e Avaliao, alm de viabilizar financeiramente o desenvolvimento das aes e servios de sade na ateno ambulatorial e hospitalar do SuS. O DRAC foi constitudo pelo Decreto n 4.726, de 09/06/2003, que aprovou a nova Estrutura Regimental Bsica do Ministrio da Sade. Compe, com os departamentos de Ateno Especializada (DAE), de Ateno Bsica (DAB), de Aes Programticas Estratgicas (DAPE) e com o Instituto Nacional de Cncer (INCA), a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.

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A nova estrutura regimental que configura o Ministrio da Sade pode ser vista na figura abaixo:

Figura 01 - Organograma atual do ministrio da SadeOrganograma

Ministrio da SadeSubordinao Vinculao

rgos Colegiados- Conselho Nacional de Sade - Conselho de Sade Suplementar

Gabinete

Secretaria Executiva

Consultoria Jurdica

Departamento Nacional de Auditoria do SUS

Secretaria de Ateno Sade

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

Secretaria de Gesto Participativa

Secretaria da Vigilncia em Sade

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Fundaes Pblicas- Fundao Nacional de Sade - Fundao Oswaldo Cruz

Autarquias- Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Agncia Nacional de Sade Suplementar

Sociedade de Economia Mixta- Hospital N. S. da Conceio S/A - Hospital Fmina S/A - Hospital Cristo Redentor S/A

Esplanada dos Ministrios Bl. G CEP: 70.058-900 Braslia/DF - Brasil Telefone: (61) 3315-2425

Ministrio da Sade

Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=378

O DRAC est estruturado administrativamente em quatro coordenaes formais: a Coordenao Geral de Controle de Servios e Sistemas (CGCSS), a Coordenao Geral de Regulao e Avaliao (CGRA), a Coordenao Geral dos Sistemas de Informao (CGSI) e a Coordenao Geral de Suporte Operacional dos Sistemas (CGSOS). Conta tambm com a Coordenao de Programao Assistencial (CPA), o Setor de Ressarcimento ao SuS das Operadoras de Planos de Sade e com uma Assessoria Tcnica (ASTEC), que, embora tenha equipe e desempenhe funes, no consta no organograma oficial. O DRAC foi o sucedneo do Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS) da Secretaria de Assistncia Sade, pertencente estrutura administrativa anterior do Ministrio da Sade, na gesto 1999-2002, herdando as funes de:

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controle sobre as transferncias de recursos fundo a fundo aos gestores plenos estaduais e municipais para o custeio da Mdia e Alta Complexidade (MAC); pagamento direto aos prestadores privados, segundo os tetos financeiros MAC dos estados no plenos; pagamento da produo dos hospitais universitrios; pagamento da modalidade co-financiamento aos estados de SP e PE; pagamentos dos procedimentos realizados com recursos centralizados no Fundo de Aes Estratgicas e Compensao - FAEC (estratgicos, terapia renal substitutiva, alta complexidade, campanhas de cirurgias eletivas, etc.); pagamentos dos incentivos (Integrasus, IAPI, CAPs); e pagamentos da produo por determinao de processos judiciais; desenvolvimento das diretrizes e coordenao da implantao das atividades de Controle e Avaliao sobre a produo dos servios de sade, nos estados e municpios; gerncia do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade e Profissionais (CNES); gerncia operacional do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e das respectivas tabelas de procedimentos; aperfeioamento do controle e avaliao da execuo das aes de sade, por meio dos SIA e SIH; suporte operacional em informao e informtica, subsidiando processos de direo, coordenao e avaliao do DRAC; Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH e a Pesquisa de Satisfao e Prmio de Qualidade Hospitalar; desenvolvimento e gerncia da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade; encaminhamento de processos de ressarcimento da sade suplementar junto ao SuS. O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas, na nova reorganizao do Ministrio da Sade, no ficou com todas as funes do extinto DECAS. A elaborao e controle da execuo dos contratos de gesto e a habilitao dos servios de alta complexidade ficaram com o Departamento de Ateno Especializada da nova Secretaria da Ateno, j o Sistema de Envio de Cartas aos usurios e o Servio de Atendimento de Demandas Espontneas foram para a recm criada Secretaria de Gesto Participativa. Por outro lado, o DRAC recebeu novas funes como: a coordenao das aes e instrumentos de Programao Pactuada e Integrada (PPI) nos estados, municpios e no Distrito Federal;

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a regularizao e organizao dos contratos de prestadores no SuS e o desenvolvimento das diretrizes de regulao do acesso (centrais de internao, consultas e exames), com seu instrumento informatizado, representado pelo projeto SISREG, que, no Governo 1999-2002, estavam com o Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia (departamento extinto e que fazia parte da Secretaria da Assistncia Sade). O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas consumiu grande parte dos seus esforos, no ano de 2003, mantendo e viabilizando financeiramente o desenvolvimento das aes e servios de sade na ateno ambulatorial e hospitalar do SUS, por meio da conduo e controle sobre as transferncias de recursos aos estados e municpios em Gesto Plena, assim como pelo pagamento direto por produo aos prestadores. Ao mesmo tempo, teve que reorganizar outras tarefas herdadas do DECAS e ainda se inteirar das novas incumbncias e conduzi-las. Assim, a Coordenao Geral de Controle de Servios e Sistemas (CGCSS) deu seguimento sua rotina de controle das transferncias de recursos, fazendo a mediao entre o processamento da produo pelo Departamento de Informao e Informtica do SuS (Datasus) e o Fundo Nacional de Sade, por meio da elaborao dos empenhos para pagamentos. A Coordenao Geral dos Sistemas de Informao (CGSI) deu seguimento gerncia dos Sistemas de Informao Ambulatorial (SIA) e do Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e de suas respectivas tabelas de procedimentos, alm de assumir a gerncia do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES). Coordenao Geral de Regulao e Avaliao (CGRA) coube a tarefa de articular as diversas iniciativas de regulao do acesso da gesto anterior, como a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC) e o projeto de centrais de regulao, a ser operacionalizado pelo sistema informatizado SISREG. Tambm passou a responder pelas diretrizes da contratao de prestadores privados de servios de sade por parte dos gestores do SuS, alm da reformulao das aes de avaliao, por meio da reformulao do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH) e seu variante PNASH Psiquiatria. A informal Coordenao de Programao Assistencial (CPA) ficou responsvel por viabilizar o processo da Programao Pactuada e Integrada (PPI) em todos os estados e o Distrito Federal e, ao mesmo tempo, elaborar uma nova proposta de PPI. Foi com este conjunto de tarefas que a direo do recm-criado Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas iniciou a sua misso na gesto 2003-2006 do Ministrio da Sade, em especial na reformulao de uma poltica de regulao, controle e avaliao.

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A inscrio do tema regulao pode ser encontrada na constituio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Pela primeira vez, o termo regulao, articulado ao clssico controle e avaliao, aparece na denominao de um departamento do Ministrio da Sade, cujos antecessores foram o Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria (DCAA - 1993 a 2000) e o Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS - 2000 a 2003). O DCAA representou a poca de constituio do Sistema Nacional de Auditoria SNA, quando se buscava a articulao das funes de controle e avaliao com as de auditoria. J o DECAS representou a separao destas funes, ficando com as funes de controle e avaliao, enquanto o Departamento Nacional de Auditoria (Denasus) passava a responder pelas de auditoria. Nos tempos do DCAA, o termo regulao no era usado para as estratgias de controle da oferta de servios e de acesso dos usurios assistncia, mesmo que, desde a Norma Operacional Bsica - SuS 01/93, j se recomendasse a montagem de centrais de controle de leitos e consultas. O termo regulao, como regulao do acesso assistncia, ganha maior divulgao a partir da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 01/2002), quando o conceito de regulao assistencial passa a se disseminar no mbito do SuS. No Ministrio da Sade, na gesto 1999-2002, o Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia, principal responsvel pela implantao da NOAS, tambm respondeu pelas estratgias de regulao assistencial, buscando implantar o projeto SISREG. J o Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS) foi o responsvel por outra estratgia de regulao do acesso: a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade. neste contexto, com as heranas dos conceitos, prticas e finalidades do controle, avaliao, auditoria e regulao, desde a constituio do SUS, e com especial destaque para a formulao do conceito de regulao assistencial advindo da NOAS, que o Departamento de Regulao Avaliao e Controle de Sistemas, no perodo de 2003 a 2006, foi chamado para definir o seu papel e as suas diretrizes de ao, ou seja, para formular a Poltica Nacional de Regulao, que deve orientar, no s o gestor federal, mas o conjunto dos gestores estaduais e municipais de sade.

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2. REGULAO, COnTROLE, AVALIAO E AUDITORIA

2.1 Conceitos gerais

Do Dicionrio Aurlio (1999) pode-se extrair os seguintes significados: tos, ou sobre produtos, etc., para que tais atividades, ou produtos, no se desviem das normas preestabelecidas.

Controle: fiscalizao exercida sobre as atividades de pessoas, rgos, departamen-

Avaliar: determinar a valia ou o valor, o preo, o merecimento; ajuizar, calcular, estimar. Auditoria: exame analtico e pericial que segue o desenvolvimento das operaes. Assim, o controle pode ser tomado como a superviso contnua que se faz para verificar se o processo de execuo de uma ao est em conformidade com o que foi regulamentado, para conferir se algo est sendo cumprido conforme um parmetro prximo de um limite pr-fixado, se esto ou no ocorrendo extrapolaes. O controle pode se dar de forma antecipada, concomitantemente ou subseqentemente ao processo de execuo das atividades. A avaliao um conjunto de aes que permitem emitir um juzo de valor sobre algo que est acontecendo (sendo observado), a partir de um parmetro (timo, desejvel, preceito legal, etc.). Avaliar consiste em atribuir um valor ao encontrado a partir do esperado, uma medida de aprovao ou de desaprovao. Assim, a avaliao pode se constituir em uma ferramenta para se fazer fiscalizao, controle, auditoria, planejamento e replanejamento, para se melhorar desempenhos e qualidades, etc. A auditoria um conjunto de tcnicas que visam avaliar processos e resultados e a aplicao de recursos financeiros, mediante o confrontamento entre uma situao encontrada com determinados critrios tcnicos, operacionais ou legais. uma importante tcnica de exame especializado de controle, na busca da melhor alocao de recursos, visando evitar ou corrigir desperdcios, irregularidades, negligncias e omisses. A finalidade da auditoria comprovar a legalidade e a legitimidade dos atos e fatos e avaliar

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os resultados alcanados quanto aos aspectos de eficincia, eficcia e efetividade da gerncia ou gesto oramentria, financeira, patrimonial, operacional, contbil e finalstica de unidades ou sistemas (BRASIL, 2001 a). A regulao, tambm segundo o Aurlio (1999), tem como significados: sujeitar s regras, dirigir, regrar, encaminhar conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposies, regulamentar, estabelecer regras para, regularizar, estabelecer ordem ou parcimnia em, acertar, ajustar, conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar, comparar, dentre outros. A partir destes significados, pode-se tomar regulao como um conjunto de atos que: - facilitam por meio de disposies; - dirigem, sujeitam s regras; - estabelecem regras para, regram, regulamentam; - estabelecem ordem ou parcimnia em; - ajustam, contm, moderam, reprimem; - aferem, confrontam, comparam. Enfim, um conceito ampliado de regulao pode ser o de um conjunto de aes meio que dirigem, ajustam, facilitam ou limitam determinados processos. De forma genrica, regulao abarcaria tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instrues, etc.) as prprias regulamentaes, quanto as aes e tcnicas que asseguram o cumprimento destas, como: fiscalizao, controle, avaliao, auditoria, sanes e premiaes.

2.2 Regulao como ao socialo cumprimento destas.

A regulao, enquanto ao social, pode ser conceituada como um conjunto de aes

mediatas, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos sociais, que facilitam ou limitam os rumos da produo de bens e servios em determinado setor da economia, compreendendo tanto o ato de regulamentar, as regulamentaes, quanto as aes que asseguram A regulao da produo de bens e servios comporta a regulao da produo de bens materiais (agropecuria, minerao, indstria) e tambm da produo de servios como: comrcio, transportes, publicidade, computao, telecomunicaes, educao,

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sade, assistncia social, recreao, setor financeiro e de seguros e administrao pblica, tomados enquanto setor tercirio da economia (SANDRONI, 1985). Assim compreendida, tm-se como sujeitos da regulao: o Estado, sujeitos coletivos da sociedade civil, organizaes no governamentais, segmentos do capital, corporaes de profissionais, etc. A regulao no funo apenas do Estado, mas ocorre tambm na sociedade civil e no mercado por meio da concorrncia ou do monoplio. As regulamentaes e as aes que buscam o cumprimento destas seriam conformadas segundo os rumos hegemnicos da produo social. Ter como referncia o modo como se d a globalidade da produo, em uma sociedade especfica, significa remeter o conceito da regulao a contextos histrico-sociais concretos, livrando-o de uma conceituao que se pretenda neutra e abstrata. Os rumos hegemnicos da globalidade da produo, nas sociedades capitalistas, tm se baseado na propriedade privada dos meios de produo e na acumulao de capital via mercado, as quais conformam a distribuio dos frutos desta produo, assim como todas as relaes sociais. A experincia histrica de cada nao que tem tornado relativos estes rumos, segundo o papel do Estado, a potncia da classe capitalista ou fraes desta em manter seus interesses, o protagonizar da classe trabalhadora na luta por seus direitos e os patamares atingidos de conquistas democrticas, universais e de justia social. Assim sendo, pode-se dizer que a regulao em geral, e da sade em particular, tambm tem os seus condicionantes nas finalidades e no modo particular de como se d a produo capitalista em uma nao. No Brasil, a regulao deve ser compreendida segundo as caractersticas prprias do desenvolvimento de um capitalismo tardio, imerso no fluxo do mercado mundial em expanso, marcado pela presena de um Estado protagonista e empreendedor e atravessado por interesses privados e, ao mesmo tempo, de soberania limitada. So estes os marcos que podem balizar uma anlise da regulao no Setor Sade no Brasil, suas caractersticas, limites e transformaes, assim como subsidiar o desenho de novos caminhos para a regulao do Estado sobre o Setor Sade, em consonncia com uma poltica de sade que viabilize o SuS e a sade como direito de cidadania.

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2.3 Regulao no Setor Sade

Partindo dos pressupostos da regulao enquanto ao social, no Setor Sade ela ser

considerada como aes de regulamentao, fiscalizao, controle, auditoria e avaliao de determinado sujeito social sobre a produo de bens e servios em sade. Esta regulao no Setor Sade tem o Estado como um dos seus sujeitos, alm de outros sujeitos sociais no estatais, como: segmentos capitalistas presentes no setor (planos e seguros de sade), corporaes profissionais, usurios organizados (conselhos de sade, por exemplo), dentre outros. A regulao no Setor Sade compreenderia tanto o ato de elaborar regulamentaes facilitadoras ou limitadoras de determinados rumos da produo de bens e servios de Sade, quanto as aes de fiscalizao, controle, avaliao e auditoria que assegurem o cumprimento daquelas regulamentaes, isto , uma srie de aes meio que buscam viabilizar e/ou restringir a produo em sade propriamente dita. Regular no se resume ao ato de regulamentar, mas tambm inclui uma gama de aes que verificam se a produo em sade se d conforme as regras estabelecidas. Regulao, da forma como aqui est sendo conceituada, no se confunde com o ato de executar as regras. Produzir bens e aes de sade conforme as regras funo dos produtores do Setor Sade. Em geral, elaborar as regras e realizar uma srie de aes meio (fiscalizao, controle, avaliao) que devem fazer a vigilncia do cumprimento destas regras papel de um outro sujeito social (do regulador) e no do produtor de bens e servios de sade (exceto no caso da auto-regulao). A regulao no Setor Sade tem como objeto geral a produo de todas as aes de sade e, em decorrncia disto, tem como principais objetos: os estabelecimentos (envolvendo estrutura fsica, equipamentos, profissionais, habilitao a graus de complexidade, etc.); as relaes contratuais; o exerccio das profisses de sade; a oferta e a demanda por servios; os protocolos assistenciais; os fluxos de atendimento; a produo, a venda, a incorporao e o uso de insumos, medicamentos e de outras tecnologias; condies de trabalho e ambientes relativos ao Setor Sade; alm do controle e da avaliao dos custos e gastos em sade. A regulao no Setor Sade, enquanto um conjunto de aes de diversos sujeitos sobre outros tantos sujeitos sociais, uma ao social complexa, de distintas qualidades que esto, invariavelmente, atravessadas por mltiplos interesses e finalidades.

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O cenrio atual mostra uma transio de uma determinada regulao do Estado sobre o complexo mdico-industrial e sobre as corporaes de profissionais, para um cenrio onde entram outros atores reguladores (os seguros e os planos de sade). Este novo cenrio pode gerar outras possibilidades de regulao estatal. Portanto, o maior desafio compreender a multiplicidade de cenrios, sujeitos, aes e interesses, e de implementar estratgias baseadas em um marco de regulao centrado no usurio, isto , que priorize o usurio, garantindo-lhe os direitos constitucionais tratados no captulo da sade.

2.4 Regulao Estatal sobre o Setor Sade - reformulando conceitos para reformular prticas e finalidadesBuscar-se- agora delinear o que compreenderia a regulao estatal sobre o Setor Sade, seu conceito e suas aes. No se pretende seguir um caminho de conceituao abstrata e aistrica nem elevar tais conceitos a um patamar de verdades inquestionveis, mas sim trazer algumas reflexes crticas sobre o que se tem acumulado desde a implantao do SuS, procedendo a uma reviso segundo os objetivos declarados de uma poltica de sade que efetive os princpios e diretrizes do SuS. A idia iniciar uma reflexo que tome por base as noes de regulao expressas em leis, normas operacionais, portarias e outras instrues, assim como as prticas de regulao do Ministrio da Sade dentro da histria recente do SUS. Para esta reflexo, recorrer-se-, tambm, a experincias de implementao de polticas de regulao em gestes municipais, com destaque para a estruturao de servios de controle, avaliao e auditoria. O conceito e a compreenso do que seria a regulao estatal na sade no tm sido uniformes. O Ministrio da Sade, em anos recentes, vem disseminando um conceito de regulao que sinnimo da regulao do acesso dos usurios assistncia sade. Isto particularmente expresso na Portaria SAS n 423 / 2002 (BRASIL, 2002). Existem noes que tomam a regulao estatal apenas como o ato de regulamentar, de elaborar as regras. Para tal concepo, regulao no compreenderia as aes meio (fiscalizao, controle, avaliao, auditoria) que assegurassem o cumprimento destas regras. J outras noes tomam como centrais as aes meio, mantendo uma certa dicotomia entre o ato de elaborar as regras e as aes que fazem a vigilncia de seu cumprimento.

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Uma das concepes ampliadas de regulao estatal no Setor Sade, alm da fiscalizao e do controle, incorpora tambm, como de sua competncia, a conduo poltica, a anlise da situao, o planejamento e a comunicao, confundindo-se, assim com o conceito de gesto. A regulao estatal sobre o Setor Sade ser aqui entendida como aquela em que o Estado atua sobre os rumos da produo de bens e servios de sade, por meio das regulamentaes e das aes que asseguram o cumprimento destas. Portanto, a regulao estatal sempre ser exercida por uma esfera de governo (federal, estadual e municipal), constituindo-se em uma das funes da gesto de sistemas de sade. Tal assertiva pode ser embasada no artigo 197 da Constituio de 1988, ao afirmar que: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos temos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle... (BRASIL, 1988). Atuar sobre os rumos da produo de servios de sade no significa obrigatoriamente definir estes rumos, mas zelar para que determinados objetivos desta produo sejam alcanados. Definir quais so estes objetivos uma definio da Poltica de Sade, de competncia da gesto. A gesto contempla no mnimo a definio da Poltica de Sade e do correspondente projeto tecno-assistencial implementados por meio de planejamento, financiamento, oramento, programao, regulao, e da(s) modalidade(s) de ateno, alm do desenvolvimento de importantes funes em sade, como gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia, alm das funes administrativas e financeiras. O ato de regulamentar essas funes da gesto trazem para o campo das regras formalizadas os rumos da Poltica de Sade definida pelos gestores. , portanto, quando a gesto exerce diretamente a funo de regulao, dando os contedos da regulamentao geral do SuS. A regulao, enquanto uma funo da gesto, para fazer cumprir as regulamentaes orientadas pela Poltica de Sade, pode elaborar outras regras, outras regulamentaes secundrias. Portanto, ficam marcadas as diferenas de conceituao de regulao aqui expressas com aquela da NOAS 01/2002 e da Portaria n 423. No se pode confundir regulao com Regulao do Acesso dos usurios a servios de sade nem com o ato de regulamentar apenas e tampouco com gesto em sade. Deste ponto em diante, para efeitos de discernimento, adotar-se- o termo regulao para o conceito de regulao estatal sobre o Setor Sade, expresso acima, e, quando se

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referir ao de regulao do acesso assistncia, usar-se- esta mesma denominao - regulao do acesso assistncia, regulao do acesso ou regulao assistencial. A regulao do Estado sobre o Setor Sade no Brasil, desde o alvorecer do SuS, tem se dado em mltiplas frentes, caracterizando-se pela insuficincia da discusso terico-conceitual e pela fragmentao e desarticulao das prticas, seja dentro de uma esfera de governo, seja entre as esferas municipal, estadual e federal. Depara-se freqentemente com noes e prticas de controle e avaliao, auditoria e regulamentao, ora se referindo s aes de sade, ora sobre sistemas de sade. Como forma de enfrentamento de tais questes, buscar-se- aqui compreender a regulao do Estado sobre o Setor Sade em dois ramos: a Regulao sobre Sistemas de Sade e a Regulao da Ateno Sade. Tal proposta de conceituao no deve ser tomada como uma diviso rgida da regulao, mas como uma forma de caracterizar campos de atuao da regulao que tm distintos sujeitos, objetos, aes e finalidades, mas que se complementam, apresentando pontos comuns e aes que se sobrepem. A Regulao da Ateno Sade dirigida execuo das aes diretas de ateno Sade por parte dos prestadores, portanto deve ser considerada como uma das aes da Regulao sobre Sistemas. O que aqui est sendo denominado de Regulao sobre Sistemas de Sade vai ao encontro de outra iniciativa do Ministrio da Sade, que busca, desde maro de 2004, constituir uma ao governamental chamada de Monitoramento, Avaliao e Controle das Aes e dos recursos financeiros transferidos a estados, municpios e instituies no mbito do SUS. Pode-se dizer que seriam movimentos quase idnticos que buscam integrar os atos de regulamentar e de fazer a vigilncia sobre o cumprimento desta regulamentao, com algumas diferenas de termos e de operacionalizaes.

2.4.1 - Regulao sobre Sistemas de SadeA Regulao sobre Sistemas de Sade tem como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional e, como sujeitos, o gestor federal e os gestores estaduais e municipais. Comporta aes de regulao do gestor da sade da esfera federal sobre estados e municpios; do gestor da esfera estadual sobre municpios e prestadores; e dos municpios sobre os prestadores, assim como a auto-regulao de cada uma dessas esferas. Tambm comporta a regulao do Estado sobre o setor privado de produo de bens e servios de sade no conveniados e nem contratados pelo SuS.

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As principais aes de Regulao sobre Sistemas de Sade so: Regulamentao Geral, isto , a elaborao de decretos, normas e portarias que dizem respeito s funes da gesto (planejamento, financiamento e formas de transferncia de recursos, descentralizao/regionalizao, programao, gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia) e as demais, exercidas diretamente pela gesto (auto-regulamentao e regulamentao de uma esfera de gesto sobre outra, segundo as leis do SuS). Controle sobre sistemas e avaliao dos sistemas. Regulao da Ateno Sade, ou seja, as aes de controle assistencial, contratao, regulao do acesso assistncia e de avaliao da ateno sade. As aes de auditoria que comportam a auditoria sobre sistemas ou de gesto e a Auditoria sobre aes e servios de sade ou assistencial, atualmente no SUS, a cargo do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Aes de integrao com outras instncias de controle pblico, como: Controle Interno, Tribunais de Contas, Ministrio Pblico e outros. Aes de controle social, ouvidoria, algumas de vigilncia sanitria (Anvisa) e a Regulao da Assistncia Suplementar Sade (a cargo da ANS). A Regulao sobre Sistemas de Sade deve ser entendida como a regulamentao e as aes de fiscalizao, controle e avaliao mais gerais sobre o funcionamento dos Sistemas de Sade (nacional, estadual e municipal). A reformulao dos conceitos de regulao pode ser representada pelo esquema abaixo:

Figura 02 - Tipos de RegulaoRegulao sobre Sistemas de Sade Regulao da Ateno Sade Regulao do Acesso Assistncia

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Assim, a regulao uma funo da gesto, a qual contempla uma atuao sobre os sistemas de sade, sobre a produo direta de aes de sade nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta) ambulatorial/hospitalar e sobre o acesso dos usurios a assistncia nestes nveis. A Regulao sobre Sistemas de Sade, enquanto regulao ampliada, contm as aes de Regulao da Ateno Sade e estas, enquanto aes sobre a produo direta das aes de servios e, portanto, sobre prestadores de servios, contm as aes de Regulao do Acesso Assistncia.

2.4.1.1 - Controle sobre SistemasAs aes de controle sobre sistemas compreenderiam as aes de monitoramento e fiscalizao da aplicao dos recursos financeiros no mbito do SUS, tais como: Transferncias financeiras fundo a fundo entre gestores para pagamento da Ateno de Mdia / Alta Complexidade e Assistncia Farmacutica (medicamentos excepcionais). Transferncias percapita para custeio da Ateno Bsica (PAB, PSF, PACS, etc.), da vigilncia epidemiolgica, da vigilncia sanitria, da assistncia farmacutica bsica. Pagamentos realizados com recursos centralizados, na esfera federal ou estadual, de procedimentos (estratgicos, TRS, QT/RT, OPM, campanhas de cirurgias eletivas) e de incentivos (Integrasus, IAPI, CAPs). Pagamentos de produo determinados por processos judiciais. Recursos transferidos fundo a fundo para programas especiais (AIDS, Sade Mental, Urgncia/Emergncia, etc.). Recursos transferidos por meio de convnios e contratos de metas. Recursos transferidos a unidades pblicas com oramento prprio. Recursos transferidos para investimentos. Tambm podem ser citadas, como aes de controle sobre sistemas, obedecendo-se a exigncias legais e deliberaes das instncias colegiadas de gesto, a fiscalizao do cumprimento de critrios para habilitaes nas condies de gesto, elaborao e execuo de plano de sade, normas e critrios de edificao e incorporao de tecnologias na sade; a elaborao dos relatrios de gesto; a operao dos Fundos de Sade; o funcionamento das instncias de controle social, pactos de indicadores e metas; a constituio 41


dos servios de regulao das respectivas esferas de gesto; a realizao da Programao Pactuada e Integrada; os termos de compromissos entre entes pblicos, dentre outras.

2.4.1.2 - Avaliao dos Sistemas de SadeAs definies, os conceitos e as categorias analticas usadas para definir ou analisar os sistemas de sade variam segundo valores, princpios e concepes existentes sobre o que sade e qual o papel do Estado em relao sade da populao que vive em seu territrio. Portanto, para se definir e avaliar os sistemas de sade, parte-se, aqui, do que est legislado para o Sistema nico de Sade, no qual a sade conceituada como resultante das condies sociais e histricas de vida; tomada como direito de cidadania, devendo o Estado garanti-la por meio da implementao de polticas pblicas. Assim, sistema de sade no ser entendido apenas como uma rede prestadora de servios, mas como uma complexa e organizada resposta social e poltica s necessidades, demandas e direitos em sade, em determinada sociedade e poca, pressupondo a prestao de servios individuais e coletivos, assim como a participao em aes intersetoriais que visem melhorar a sade da populao. Nesta concepo, sistemas de sade correspondem a complexas estruturas sociais compostas por distintos elementos que se inter-relacionam para produzir alguma resposta em sade. Estes elementos so as unidades, setores programticos, redes ou subsistemas que funcionam a partir de uma gama de processos de trabalho operados por trabalhadores e profissionais de sade que, munidos de insumos, instrumentos, tecnologias e saberes, produzem aes e servios de sade. Os sistemas de sade no so estruturas que funcionam automaticamente, desprovidas de sentido, mas funcionam a partir de finalidades que dizem a quantidade e a qualidade das respostas a serem dadas, de como sero financiadas, de como ser organizada a produo e a distribuio das aes e dos servios de sade, enfim, dos graus de como, de fato, a sade ser tomada como um bem inalienvel de indivduos, do coletivo e como um direito de cidadania. Dizer das finalidades dos Sistemas de Sade dizer da dimenso poltica enquanto diretriz e projeto de determinados grupos sociais que vo conformar o modelo ou os modelos de ateno sade daquele Sistema de Sade em um determinado perodo. Em outras palavras, os modelos de ateno sade so os modos histricos de organizao da produo dos servios de sade de um determinado sistema de sade, em geral, em um determinado perodo de governo, com a respectiva gesto em sade.

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Assim, embora se possa tomar os sistemas de sade como estruturas mais perenes e, no caso do SUS, como componentes do Estado, ao conter as finalidades variveis segundo as polticas, os sistemas de sade comportam tambm uma parte mutvel, segundo os governos, as suas gestes em sade e os respectivos modelos de ateno sade propostos. Sabendo que avaliao um conjunto de aes que permitem emitir um juzo de valor sobre algo que est acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma, avaliar os sistemas de sade consiste, ento, em atribuir um valor ao sistema encontrado, em uma comparao com o esperado (preceito legal, timo, padro, meta, etc.), consistindo, assim, em uma medida de aprovao ou desaprovao daquele Sistema de Sade em relao a um outro (ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo. Partindo das consideraes acima, minimamente pode-se discriminar como aspectos fundamentais para se avaliar os sistemas de sade no mbito do SuS:

Quanto ao que avaliar: a abrangncia do Sistema, se nacional, estadual ou municipal, e a respectiva esfera de governo e as gestes em sade (um governo pode ter mais de uma gesto), considerando que tais esferas so interdependentes, onde a avaliao de uma esfera, embora tenha especificidades, tambm est condicionada pelo desempenho das outra duas. a pertinncia das aes de sade que foram priorizadas nos planos de sade, de acordo com os determinantes e as condies de sade da populao (perfil de natalidade, bem estar, morbidade e mortalidade) em diferentes regies geogrficas e grupos sociais. o modelo (ou modelos) de ateno sade, ou seja, os modos de organizao do Sistema de Sade, avaliando: - caractersticas da gesto/gerncia, do financiamento, da cobertura, do acesso, da integralidade, da hierarquizao, da regionalizao, da intersetorialidade, do controle social; - como estas funes se objetivam nas reas de ateno (rede bsica, especializada ambulatorial e hospitalar) e de vigilncia (epidemiolgica, controle de zoonoses, sanitria); - como so auxiliadas pelas aes meio de: regulao, controle, avaliao e auditoria; gesto do trabalho e educao em sade; informao e informtica; administrativa e financeira; planejamento, oramento e programao; dentre outras.

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Quanto ao porqu de se avaliar: para verificar os graus de efetivao da sade como direito de todos e os graus de implementao dos princpios e diretrizes do SuS da universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia; descentralizao e comando nico; regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores; eficcia dos servios; participao da comunidade. Todos modulados pela eqidade que busca superar as diferenas evitveis e injustas, isto , busca a igualdade na ateno com justia social; para fazer da avaliao uma prtica permanente de gesto das esferas federal, estaduais e municipais, quando os resultados da avaliao comporiam o quadro de elementos necessrios tomada de decises rotineiras, a reorientao ou a reformulao das aes (regulao, ateno e outras da gesto), assim como se tornariam importantes subsdios para a elaborao e a implementao dos planos de sade; para possibilitar que os resultados do processo avaliativo tornem-se um dos elementos norteadores de financiamento (custeio e investimentos), possibilitando no s o estmulo s melhores performances (de sistemas, estabelecimentos e equipes), mas tambm para indicar aqueles de performance inferior que se tornariam objetos de aes indutivas que os permitiriam galgar graus de desempenho.

Quanto ao como avaliar: utilizando, de maneira inovadora e articulada (incluindo o mapeamento geogrfico ou o geo-processamento), as bases de dados demogrficos, scio-econmicos, cadastrais (de estabelecimentos, profissionais e usurios), epidemiolgicos, oramentrios, de transferncias financeiras e de produo dos servios de sade; utilizando dados de pesquisas peridicas (quali-quantitativas) ou da observao direta, como forma de obteno de informaes no disponveis rotineiramente (satisfao dos usurios, aceitabilidade, padres de conformidade dos estabelecimentos, etc.); discriminando e ao mesmo tempo integrando os diversos focos sobre o objeto da avaliao, contemplando sistemas, estabelecimentos, aes de sade (vigilncia, ateno, assistncia farmacutica), processos de trabalho (como o da gesto, o da gerncia, o epidemiolgico e o clnico), satisfao dos usurios e impacto dos servios sobre a sade da populao;

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utilizando indicadores que avaliem a estrutura (estabelecimentos, equipamentos, insumos e medicamentos, quantitativos, cargas horrias e categorias dos profissionais, recursos financeiros, etc.), os processos (autorizao de procedimentos e regulao do acesso, produo de procedimentos da ateno bsica e da ateno especializada ambulatorial e hospitalar, referncias e contra-referncias, auditorias, etc.) e os resultados (taxas de incidncia e prevalncia de doenas, taxas de mortalidade, por idade e por doenas, satisfao dos usurios, etc.); utilizando indicadores compostos de desenvolvimento, como: o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) e Esperana de Vida Sem Incapacidade, para avaliar as condies de vida e indiretamente os resultados dos Sistemas de Sade; utilizando indicadores que meam os graus de acesso, eficincia, eficcia, efetividade, aceitabilidade, continuidade, adequao das aes e servios de sade.

2.4.1.3 - Relao da Regulao sobre Sistemas com o oramento e controle pblicosAs aes de Controle e Avaliao da aplicao dos recursos financeiros pelos sistemas de sade, as quais podem acontecer pontualmente e/ou de forma regular, devem subsidiar e compor as aes de Controle da Execuo Oramentria. Da a articulao necessria da Regulao sobre Sistemas, como o Plano Plurianual e o Oramento Anual. Conseqentemente, o desenvolvimento da Regulao sobre sistemas deve interagir com outras instncias de controle pblico das esferas de governo, como: as Secretarias de Controle Interno, os Tribunais de Contas e o Ministrio Pblico, que tambm tm como objeto o Controle da Execuo Oramentria Estatal.

2.4.1.4 - Regulao da Ateno SadeA Regulao da Ateno Sade tem como objeto a produo das aes diretas e finais de Ateno Sade, estando, portanto, dirigida aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados. Os principais sujeitos desta regulao so os gestores municipais e, de forma suplementar, os gestores estaduais e o gestor federal. Podemos listar como tpicas da Regulao da Ateno Sade as aes de contratao, de controle assistencial, de regulao do acesso assistncia, de avaliao da ateno sade e de auditoria assistencial. A maioria dessas aes pode ser ordenada por meio de portarias, normas e instrues, constituindo-se assim no arcabouo normativo da Regulao da Ateno Sade. 45


O recorte da regulao estatal sobre Sistemas, aqui denominado Regulao da Ateno Sade, o que mais se aproxima do que a Portaria SAS n 423 nomeia de Controle, Regulao e Avaliao, ou seja, a regulao da assistncia na mdia e alta complexidade. A diferena seria que a Regulao da Ateno Sade deve compreender tambm a regulao da ateno bsica e as aes de auditoria assistencial, alm da proposio da efetiva integrao com outras aes de regulao sobre sistemas. Segue uma caracterizao mnima das aes de Contratao, de Controle Assistencial, de Regulao do Acesso Assistncia e de Avaliao da Ateno Sade.

ContrataoA contratao consiste no ato de formalizar as relaes pactuadas entre gestores e prestadores de servio de sade, estabelecendo obrigaes recprocas. No geral, cabe aos prestadores pblicos e privados a produo de servios de sade, cujo custeio feito com recursos pblicos, caracterizando assim, a oferta pblica de servios de sade. A contratao de servios de sade est prevista na Constituio Federal de 1988, no pargrafo nico do art. 199 que diz: As instituies privadas podero participar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 1988); Prevista tambm na Lei Orgnica da Sade Lei n 8080 de 1990: Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SuS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. Pargrafo nico. A participao complementar dos servios privados ser formalizada mediante contrato ou convnio, observadas, a respeito, as normas de direito pblico. A relao com prestadores privados de servios de sade tem se formalizado por meio de contrato ou convnio podendo variar de acordo com o objeto a ser contratado. As relaes entre gestores do SUS e os servios privados com fins lucrativos tm sido mediadas pelos contratos de servios baseados no pagamento de procedimentos por produo. Esta relao tem suas razes na histria da previdncia social brasileira,

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persistindo ainda no SUS, traos dos contratos do antigo INAMPS ou mesmo de situaes carentes de qualquer formalizao, apesar das exigncias legais. Os convnios e os contratos de gesto tem se destinado relao entre gestores do SUS e entidades pblicas, filantrpicas e sem fins lucrativos. As aes de contratao ainda carecem de uma reformulao dentro de uma nova poltica de Regulao da Ateno Sade, na qual se pode prever a articulao com aes de programao, regionalizao, controle, regulao do acesso e avaliao. A contratao deve ser tomada como instrumento necessrio para o controle e a qualificao da assistncia e dever ser o primeiro instrumento de regulao.

Aes de Controle AssistencialTomando como base a relao dos gestores com os prestadores de servios de sade, destaca-se como clssica a ao da Regulao da Ateno Sade, aquela de Controle Assistencial, que teria como atribuies: o cadastro de estabelecimentos, de profissionais e, mais recentemente, de usurios; a habilitao de prestadores para determinados servios e as correspondentes vistorias tcnicas; a programao oramentria por estabelecimento, visando assegurar recursos, de forma sistemtica, para a realizao de procedimentos hospitalares e ambulatoriais; a solicitao e a autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade; o monitoramento e a fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de superviso hospitalar e ambulatorial; o desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulatorial, contemplando a verificao da veracidade do problema de sade, a adequao do procedimento ao problema de sade, a necessidade da realizao de procedimentos complementares, a verificao da realizao dos procedimentos, a compatibilidade entre o autorizado e o realizado, a coibio de fraudes quantitativas, qualitativas e de cobranas indevidas e a validao final dos procedimentos executados pelos prestadores; o monitoramento e a reviso das faturas prvias relativas aos atendimentos, apresentadas por cada prestador;

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o cruzamento de informaes do atendimento com informaes de usurios, profissionais, estabelecimentos, programao por unidade e tabelas de procedimentos visando realizao do processamento da produo de um determinado perodo; o preparo e a juno das informaes necessrias que viabilizam o pagamento dos servios produzidos. Estas seriam as aes de controle mais diretamente ligadas assistncia, nas quais os prestadores, pblicos e privados, so os principais objetos da ao de monitoramento e fiscalizao. Uma reestruturao das aes de controle pode ser desenhada para ganhos de eficincia no uso dos recursos de custeio, para facilitar a ateno especializada de mdia e alta complexidade, de modo a viabilizar o cuidado integral, alm de se prestar para uma integrao com as aes de regulao do acesso dos usurios aos servios, para a correo de desvios e o ganho de qualidade dos servios, entre outros.

Regulao do Acesso AssistnciaComo j foi dito, em anos recentes, no mbito do SuS, tem sido discutido e proposto o desenvolvimento de aes de regulao do acesso dos usurios assistncia sade, ou regulao assistencial, freqentemente nomeada apenas de regulao, trazendo uma certa confuso conceitual, no se fazendo uma discriminao dos vrios focos da regulao, como aqui se fez. A regulao do acesso tambm tem sido freqentemente tomada como a implantao de centrais de internao/consultas e exames, gerando a impresso de que estas ferramentas das tecnologias da informao podem, por si, substituir as aes polticas e de comando inerentes gesto. A regulao do acesso assistncia mais

a politica de regulação do brasil

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