A Interveno Cinesioterpica na Tenossinovite Estenosantede De Quervain Relacionada ao Trabalho

A Interveno Cinesioterpica na Tenossinovite Estenosantede De Quervain Relacionada ao Trabalho

RESUMO

A Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se por ser a inflamao da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no 1 compartimento dorsal do punho, acometendo mais freqentemente as mulheres na faixa etria entre 30 e 50 anos, numa razo de 8/1 em relao aos homens. Essa patologia est associada principalmente a trauma crnico secundrio e sobrecarga das atividades dirias das mos e punho, podendo tambm ser causada por outros fatores, mas em muitos casos no h uma causa bem definida, podendo apresentar como complicaes: dor crnica, perda da fora, perda do movimento do polegar e tambm, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendo. O diagnstico fisioterpico obtido atravs do teste de Finkelstein, tal teste caracteriza-se pela flexo completa do polegar at a palma, seguida pelo desvio ulnar do punho, o que causar dor. A patologia est intimamente relacionada ao trabalho, uma vez que tal doena ocorre em maior nmero em decorrncia de atividades repetitivas relacionadas a movimento e fora, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere ao tempo de durao, quanto no que se refere a utilizao de objetos inadequados, englobando tambm, m postura e a falta de pausas durante as atividades. O fisioterapeuta poder lanar mo de alguns recursos cinesioterpicos para efetuar o tratamento do paciente, como o alongamento, a mobilizao articular, os exerccios livres, assistidos e os exerccios resistidos, que so estes freqentemente utilizados na reabilitao do paciente.

Palavras-chave: Cinesioterapia. Tenossinovite. Mos. Trabalho.

ABSTRACT

De Quervains Stenosing Tenosynovitis it is characterized by being the inflammation of the hem of the long and extending abductor short of the thumb, in the 1st number compartment of the fist, more frequently attacking the women in the age group between 30 and 50 years, in a reason of 8/1 in relation to the men. That pathology is associated mainly to secondary chronic trauma and overload of the daily activities of the hands and fist, could also be caused by other factors, but in many cases no there is a very defined cause, could present as complications: chronic pain, loss of the force, loss of the movement of the thumb and also, in a rare way, it can happen the rupture of the tendon. The physiotherapeutic diagnosis is obtained through the test of Finkelstein, such a test is characterized by the complete flexing of the thumb to the palm, following for the deviation ulnar of the fist, what will cause pain. The pathology is intimately related to the work, once such disease happens in larger number due to repetitive activities related to move and force, being those accomplished in an inadequate way, so much in what he/she refers at the time of duration, as in what he/she refers the use of inadequate objects, also including, bad posture and the lack of pauses during the activities. The physiotherapist can throw hand of some resources kinesiotherapists to make the patient's treatment, as the prolongation, the mobilization to articulate, the free exercises, attended and the resisted exercises, that you/they are these frequently used in the patient's rehabilitation.

Word-key: Kinesiotherapy. Tenosynovitis. Hands. Work.

1 INTRODUO

Gradativamente vem crescendo o nmero de doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). Tais doenas vm expandindo-se de tal forma que esto adquirindo caractersticas de uma verdadeira epidemia. Tambm sendo uma doena relacionada ao trabalho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain, tema a ser desenvolvido nesta monografia, caracteriza-se por ser a inflamao da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal do punho (NASCIMENTO E MORAES, 2000).

Mais especificamente, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se pela irritao ou tumefao dos tendes no lado do punho referente ao polegar. A inflamao espessa a bainha tendinosa e promove a constrio do tendo, em seu deslizamento na bainha. Isso pode causar um fenmeno de disparo, em que o tendo parece travar ou grudar, quando o paciente movimenta o polegar. Tipicamente, h envolvimento do primeiro compartimento extensor (SNIDER, 2000).

No que se refere epidemiologia, a doena manifesta-se mais freqentemente entre as mulheres na faixa etria entre 30 e 50 anos. Desta forma, as mulheres so acometidas numa razo de 8/1 em relao aos homens (TAVARES JR, 2004; ZELTZER, 2000).

Vale lembrar que, mesmo sendo muito comum em mulheres, sobretudo em gestantes e purperas, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain tambm pode apresentar-se em pessoas de qualquer idade e sexo (HEBERT et al, 2003).

Considerando-se que nas indstrias de tecelagem e pequenas confeces as mulheres operrias esto quase sempre suscetveis a atividades que requerem o uso de movimento e fora, tais como: cortar tecidos e/ou couros duros e at forar o polegar ao utilizar a tesoura, o estilete ou outros objetos que necessitam de movimento ou fora, compreende-se que com freqncia a Tenossinovite Estenosante de De Quervain est associada a traumas crnicos secundrios e sobrecargas das atividades dirias de mo e punho (LUCIA et al, 2002).

Sendo assim, o surgimento desta patologia est intimamente correlacionado a tais fatores (movimento e fora). Desse modo, a combinao de foras elevadas e alta repetitividade aumentam a magnitude da leso mais do que qualquer uma delas isoladamente (LCIA et al, 2002).

Assim como outras patologias de mo e punho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain tambm pode apresentar complicaes. Entretanto, quando diagnosticada e tratada nos primeiros estgios pode ser curada (SANTOS et al, 2002).

Como restabelecimento completo pode variar e embora a evoluo normalmente seja benigna, alguns pacientes evoluem com seqelas definitivas, com formas recorrentes ou polifocais caracterizadas por envolvimento simultneo de mltiplas reas articulares e complicaes graves, tais como: infeco, lcera, edema crnico, distonia e mioclonia. H tambm casos em que existe incidncia maior da resistncia ao tratamento e sua evoluo maior insatisfatria como, por exemplo, nos pacientes com durao da distrofia simptica reflexa maior que 12 meses (SANTOS et al, 2002).

Podem ocorrer tambm, dor crnica, perda da fora e perda do movimento do polegar, sendo possvel tambm, ocorrer a ruptura do tendo, mas isso raro (SNIDER, 2000).

Com a atuao do fisioterapeuta acompanhado, se necessrio, do mdico (prescrio de medicamentos) sero muitos os benefcios da cinesioterapia para a enfermidade enfocada nesta monografia. E dentre os principais benefcios, destacam-se a analgesia, o controle da inflamao, o aumento da amplitude de movimento e da fora e, principalmente, a tentativa de evitar a cirurgia (SNIDER, 2000; SANTOS et al, 2002).

No Brasil, a DORT considerada ser a segunda maior causa de afastamento de trabalho e pela Tenossinovite Estenosante de De Quervain estar relacionada DORT, o presente trabalho ser de grande valia para a sociedade, uma vez que, apresentar formas de tratamento dentro da empresa e possibilidade de cura (quando a doena j estiver instalada) atravs da interveno cinesioterpica. Assim, as empresas, os funcionrios e o governo sero beneficiados, pois o trabalhador ter uma melhor qualidade de vida laborativa, o INSS ter menos custos com auxlio previdencirio e as empresas reduziro custos com treinamento de mais pessoal e encargos com substituies (O`NEILL, 2004).

1.1 OBJETIVOS

Os objetivos so divididos em objetivo geral e objetivos especficos.

1.1.1 Objetivo geral

Descrever a interveno cinesioterpica na Tenossinovite Estenosante de De Quervain relacionada ao trabalho.

1.1.2 Objetivos especficosOs objetivos especficos desta monografia foram: descrever a anatomia e biomecnica da mo e punho; descrever a Tenossinovite Estenosante de De Quervain; descrever a cinesioterapia na mo e punho; descrever a relao da doena com a condio ocupacional; e descrever a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain;

1.2 METODOLOGIA

Esta monografia consistiu em desenvolver um estudo exploratrio atravs de reviso bibliogrfica, sobre a atuao da fisioterapia atravs da interveno cinesioterpica na Tenossinovite Estenosante de De Quervain relacionada ao trabalho, com a finalidade de mostrar a importncia da cinesioterapia e sua eficcia no tratamento desses pacientes acometidos pela patologia.

O estudo foi realizado na Universidade Estcio de S, campus Nova Friburgo, tendo como fonte de coleta de dados: peridicos, artigos cientficos, livros de autores da rea, sites da internet, que foram pesquisados na biblioteca e nos laboratrios da UNESA, campus Friburgo.

As informaes colhidas atravs de leituras de publicaes de diversos autores da rea como: CHEREM, GARDINER, LUCIA, NASCIMENTO, NICOLETTI, SANTOS, SNIDER, dentre outros, foram gravadas em disquetes, cd-r, arquivos de computador pessoal, fichamento e xerox para futura anlise, dispondo, como recurso pessoal, de lpis, borracha, papel e caneta.

Para um melhor esclarecimento, direcionamento e montagem, a monografia foi orientada pela Prof. Mari`Stela Sanches, Mestre em Sade Coletiva pela UFRJ.

A monografia foi dividida em captulos, sendo que no primeiro foi descrito a anatomia e biomecnica da mo e punho, onde foi feita uma descrio das estruturas anatmicas, bem como a biomecnica destas articulaes. No segundo captulo foi descrito a Tenossinovite Estenosante de De Quervain, onde foi abordado a fisiopatologia, etiologia, incidncia, sinais e sintomas, diagnstico clnico, diagnstico diferencial, complicaes e classificao dos estgios da patologia. No terceiro captulo foi descrito a cinesioterapia na mo e punho, sendo realizada uma reviso dos objetivos cinesioterpicos, abordagens cinesioterpicas, tipos de contraes musculares, tonificaes musculares, alongamento e mobilizao articular; depois foi feito um captulo sobre a relao da doena com a condio ocupacional e, por ltimo, foi realizada uma descrio sobre a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain, onde foi descrito a avaliao fisioterpica, diagnstico fisioteraputico e a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain, sendo abordado tcnicas fisioterpicas atravs da cinesioterapia no tratamento, intervindo nos trs estgios da patologia.

2 ANATOMIA E BIOMECNICA DA MO E PUNHONa regio dorsal do punho esto localizados os tendes extensores dos dedos, do polegar e do punho, e o tendo abdutor do polegar. Esses tendes passam por seis tneis que formam o ligamento carpal dorsal ou retinculo dos extensores. O primeiro compartimento dorsal o mais lateral de todos e nele passam os tendes abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. A funo desses tendes afastar o polegar da mo e movimentar o punho (ZELTZER, 2000).Mais especificamente, o msculo extensor curto do polegar tem sua origem na superfcie posterior do rdio mdio inferior e inserido na base da falange proximal do polegar, que tem como ao a extenso do polegar na articulao metacarpofalangeana e extenso fraca do punho. J o msculo abdutor longo do polegar, tem sua origem na face posterior do rdio e meio da difise da ulna e est inserido na base do primeiro metacarpiano, que tem como ao a abduo do polegar na articulao carpometacarpiana e abduo do punho. Esses tendes formam a tabaqueira anatmica, localizada no primeiro compartimento dorsal (TROMPSON E FLOYD, 1997).

2.1 ANATOMIA E BIOMECNICA DAS ARTICULAES DA MO E PUNHO

As articulaes que compem o membro superior podem ser relacionados a garantia da funo dos movimentos especializados da mo. Tarefas motoras finas, como as realizadas por um neurocirurgio, so executadas fazendo uso da mesma estrutura anatmica usada por um lutador de artes marciais que utiliza a mo para quebrar tbuas e tijolos, que uma tarefa grosseira que utiliza a fora da mo. O punho e a mo so compostas de mais de 20 articulaes e de 29 ossos, incluindo o rdio e a ulna, que so os 5 metacrpicos, 8 ossos crpicos e 14 falanges (RASCH, 1991).

As articulaes do punho e da mo so bastante complexas, pois so formadas por numerosos msculos, ossos e ligamentos que fazem parte dessas pequenas articulaes.

Anatmica e estruturalmente, o punho e a mo so capazes de realizar uma variedade de movimentos, por ser formados por 29 ossos, mais de 30 msculos (sendo 15 msculos intrnsecos) e mais de 25 articulaes (TROMPSON E FLOYD, 1997).

Em relao s partes sseas, o punho formado pelo rdio distal e os oito ossos carpais, que esto dispostos em duas fileiras. A fileira proximal constituda pelo escafide, semilunar, piramidal e pisiforme, e a fileira distal constituda pelo trapzio, trapezide, capitato e hamato.A articulao da mo formada por 5 metacrpicos e 14 falanges. O complexo do punho multiarticular, sendo biaxial, permitindo extenso (dorsiflexo), flexo (flexovolar), desvio ulnar (aduo) e desvio radial (abduo) (KISNER E COLBY, 1992).

A articulao radiocrpica est envolvida por uma cpsula articular frouxa, porm forte, e a extremidade distal do rdio possui uma superfcie articuladora bicncava e disco radioulnar, levemente angulada. As superfcies proximais do escafide, semilunar e piramidal combinadas, formam a superfcie articuladora biconvexa. Os ligamentos intersseos mantm esses 3 crpicos unidos. Quando o punho se movimenta, a fileira proximal convexa dos crpicos desliza em direo oposta ao movimento da mo (KISNER E COLBY, 1992).

A articulao radiocrpica classificada como a do tipo condilide, e essa articulao permite 70 a 90 de flexo, 65 a 85 de extenso, 15 a 25 de abduo e 25 a 40 de aduo (TROMPSON E FLOYD, 1997).

A articulao mediocrpica formada entre as duas fileiras de crpicos, que as superfcies proximais do trapzio, trapezide, capitato e hamato combinadas articulam-se com as superfcies distais do escafide, semilunar e piramidal. O pisiforme um osso do carpo que est alinhado volar ao piramidal na fileira proximal de crpicos, sendo importante funcionalmente como um osso sesamide no tendo do flexor ulnar do carpo (KISNER E COLBY, 1992).

A estabilidade do complexo do punho se d pelos numerosos ligamentos, que so o colateral ulnar e radial, o radiocrpico dorsal e volar, o ulnocrpico e o intercrpico. O complexo da mo composta pelas articulaes: carpometacrpicas dos dgitos 2 a 5; carpometacrpica do polegar; metacarpofalngicas e interfalngicas. A articulao carpometacrpica do polegar uma articulao biaxial em forma de sela (selar) entre a base do 5 metacrpico e o trapzio. A amplitude de movimento (ADM) grande, o que permite realizar atividades de oposio e preenso com o polegar, e tambm possui uma cpsula frouxa. Os movimentos realizados por esta articulao so: flexo, extenso, abduo e aduo (KISNER E COLBY, 1992).

A articulao carpometacrpica do polegar permite 15 a 45 de flexo, 0 a 20 de extenso e 50 a 70 de abduo (TROMPSON E FLOYD, 1997).

As articulaes carpometacrpicas dos dgitos 2 a 5 so envolvidas numa cavidade articular comum, de cada base metacrpico com a fileira distal de crpicos. As articulaes 2, 3 e 4 so uniaxiais planas e a do 5 dedo biaxial. So ligadas pelo ligamento transverso e longitudinal, sendo que o 5 metacrpico mais mvel, e logo em seguida o 4 metacrpico.

Os movimentos realizados por estas articulaes so: flexo (arqueamento) e extenso (achatamento). As articulaes metacarpofalngicas so condilides biaxiais com a falange proximal cncava e a extremidade distal de cada metacrpico convexa, apoiada por dois ligamentos colaterais e um ligamento volar. A articulao metacarpofalngica do polegar reforada por 2 ossos sesamides, tendo os movimentos de abduo e aduo pequenos, mesmo estando em extenso, fazendo dessa, uma articulao diferenciada. Os movimentos realizados por estas articulaes so: flexo, extenso, abduo e aduo (KISNER E COLBY, 1992).

As articulaes metacarpofalangeanas permitem 85 a 100 de flexo e 0 a 40 de extenso (TROMPSON E FLOYD, 1997).

As articulaes interfalngicas so em dobradias uniaxiais, sendo que existe uma articulao interfalngica proximal e uma distal, do 2 ao 5 dedo, e no polegar tem somente uma articulao interfalngica. A extremidade distal de cada falange cncava, e cada cpsula reforada com ligamentos colaterais. Existe um aumento da amplitude de flexo-extenso nas articulaes, na direo de radial para ulnar. Os movimentos realizados por cada falange so: flexo e extenso (KISNER E COLBY, 1992).

As articulaes interfalangianas proximais permitem 90 a 120 de flexo a partir da extenso completa e as articulaes interfalangianas distais permitem 80 a 90 de flexo a partir da extenso completa (TROMPSON E FLOYD, 1997).

Os msculos extrnsecos do punho e mo podem ser agrupados de acordo com sua funo e localizao, que so os 3 flexores e os 3 extensores do punho, que no cruzam a mo para mover os 5 dedos. Os flexores do punho incluem o palmar longo, flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo, e os extensores do punho incluem o extensor ulnar do carpo, extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Geralmente, todos os flexores do punho tem suas origens no epicndilo medial do mero e na face ntero-medial do antebrao proximal, e as suas inseres esto na face anterior do punho e mo. Em relao aos extensores do punho, estes geralmente tem suas origens na face pstero-lateral do antebrao proximal e epicndilo lateral do mero, tendo as suas inseres localizadas na face posterior do punho e mo (TROMPSON E FLOYD, 1997).

Existem tambm, mais nove msculos responsveis em mover o punho de forma mais fraca, que funcionam principalmente para mover os dedos, porque se originam no antebrao e cruzam o punho. Os msculos acessrios na flexo de punho so: flexor superficial dos dedos (flexo dos 4 dedos na metacarpofalangeana proximal), flexor profundo dos dedos (vai ser mais distal do que o flexor superficial dos dedos), flexor longo do polegar (flexo do polegar), e os msculos acessrios na extenso de punho so: extensor dos dedos (extenso completa dos 4 dedos), extensor do indicador (extenso do dedo indicador), extensor do dedo mnimo (extenso at a falange proximal do dedo mnimo), extensor longo do polegar (extenso do polegar) e o extensor curto do polegar (faz extenso do polegar at a metacarpofalangeana) (TROMPSON E FLOYD, 1997).

Os adutores do punho incluem o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, e cruzam o punho ntero-medialmente e pstero-medialmente para inserir-se na face ulnar da mo. Os abdutores do punho incluem o flexor radial do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor curto do polegar. Esses msculos cruzam a articulao do punho ntero-lateralmente e pstero-lateralmente para inserir-se no lado radial da mo (TROMPSON E FLOYD, 1997).

2.1.1 Movimentos da mo

Os movimentos da mo se dividem em: movimento de preenso, movimento de garra e movimento de pina. O movimento de preenso caracterizado como a categoria de movimentos da mo nos quais a mo segura um objeto, que classificam-se como aperto de potncia ou aperto de preciso. No aperto de potncia, os msculos intersseos e tenares so usados, mas os lumbricais (menos o quarto) no so ativos, e todos os msculos extrnsecos contribuem para a fora. A fora de aperto contribuda pelos quatro dedos mediais, conseqentemente pelo dedo mdio (maior contribuio), anular, indicador e mnimo. Os msculos extrnsecos especficos so responsveis pelo movimento grosseiro e fora compressiva necessrios no aperto de preciso. O controle fino de preenso realizado pelos msculos intrnsecos. Os lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal, e os intersseos so importantes para abduzir e/ou aduzir as articulaes metacarpofalngicas, fazendo com que, por exemplo, um objeto seja girado na mo. As foras de aduo palma so fornecidas pelo flexor curto do polegar, oponente do polegar e abdutor do polegar, e os intersseos propiciam alteraes delicadas na compresso (RASCH, 1991).

Movimento de garra: dependendo das atividades, podem ser usadas as garras de potncia, padres de preciso e garras combinadas. As garras de potncia atuam primariamente com funes isomtricas, como no agarrar de um objeto com dedos semi-fletidos contra a palma da mo, e com o polegar aduzido fazendo contrapresso. Os dedos so fletidos, rodados lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar refora os dedos, ajudando tambm no controle da direo da fora fazendo pequenos ajustes. Os flexores extrnsecos so responsveis pela maior fora de garra, e previne a subluxao das articulaes dos dedos. As foras compressivas realizadas no agarrar de um objeto, so provenientes dos msculos tenares e do adutor do polegar. Os intersseos fletem a articulao metacarpofalangeana e rodam a 1 falange, para que haja a compresso de um objeto externo. Os padres de preciso envolvem a manipulao de um objeto pelo polegar abduzido e os dedos em oposio, funcionando de forma isotnica primariamente, no estando o objeto em contato com a palma da mo. As garras combinadas so caracterizadas pela execuo de atividades de preciso com os dedos 1 e 2, enquanto os dedos 3 e 5 trabalham com potncia (KISNER E COLBY, 1992)

Movimento de pina: realizado pelo msculo adutor do polegar, pelos intersseos e flexores intrnsecos (msculos da eminncia tenar) e tambm pelos lumbricais, que propiciam a compresso entre o polegar e dedos (KISNER E COLBY, 1992).

2.2 ANATOMIA E BIOMECNICA DA ARTICULAO DO POLEGARO polegar muito importante para a funcionalidade normal da mo, sendo estimado entre 40 e 50% do valor de toda a mo. Atuam no polegar oito msculos, que so o extensor longo do polegar, extensor curto do polegar, flexor longo do polegar e abdutor longo do polegar, sendo estes os msculos extrnsecos. Os msculos intrnsecos originrios da eminncia tenar, so o abdutor curto do polegar, adutor do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar (RASCH, 1991).

Os movimentos do polegar ocorrem por complexas interaes entre os msculos intrnsecos e extrnsecos do mesmo. A flexo das articulaes do polegar est sob controle do flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Os extensores longo e curto do polegar so responsveis pela extenso do polegar, sendo que o oponente do polegar e o abdutor curto do polegar so os msculos tenares ativos durante a extenso do polegar. O flexor curto do polegar muito importante em posicionar o polegar sem carga prximo s pontas dos dedos, enquanto que o flexor longo do polegar torna-se o principal agonista quando a articulao interfalangiana est fletida. A aduo das articulaes do polegar est sob controle do adutor do polegar, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e extensor longo do polegar. Os msculos flexor e extensor longo do polegar tm um papel fundamental para trabalhar contra uma carga e, ao neutralizar os outros msculos a fletir ou estender o polegar, resultando assim um torque de aduo (RASCH, 1991).

Os msculos hipotenares so o palmar curto, flexor curto do dedo mnimo, abdutor do dedo mnimo e oponente do dedo mnimo. Quando o polegar colocado suavemente em oposio aos lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os msculos tenares tornam-se mais ativos que os hipotenares, sendo que o oponente do polegar o mais ativo e o flexor curto do polegar o menos ativo dos msculos tenares. A oposio do polegar aos dedos fundamental para a mo humana, que envolve uma combinao de abduo, circunduo e rotao que traz a ponta do polegar em oposio s pontas dos dedos. A flexo do polegar ocorre quando o primeiro metacarpal movido transversalmente palma, e o seu movimento de retorno conhecido como extenso. A abduo do polegar ocorre quando este afasta-se do segundo metacarpo em posio anatmica da mo, e o seu movimento de retorno conhecido como aduo (RASCH, 1991).

3 A TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAINA Tenossinovite Estenosante de De Quervain foi descoberta no final do sculo XIX, no ano de 1895, por um cirurgio suo chamado Fritz de Quervain, sendo inicialmente chamada de Tendinite de Quervain. Fritz de Quervain descreveu o entorse das lavadeiras, em funo de desgastes sobre os tendes dos msculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Posteriormente, esta patologia recebeu o seu nome, em sua homenagem (CHEREM, 1997; AREASEG, 2004).

Esta doena decorrente de espessamento do ligamento anular do carpo, no primeiro compartimento dorsal do punho. Sob a bainha sinovial trafegam os tendes dos msculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, que com o tempo, evolui um processo inflamatrio local, que atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e os tecidos prprios dos tendes. Quando friccionados, costumam se inflamar e a inflamao de sua bainha sinovial comum acarretar a estenose dos tendes. Sendo assim, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain uma das patologias mais freqentes que acomete o punho (CHEREM, 1997).

3.1 FISIOPATOLOGIA

Tomando como referencial a fisiopatologia, estabelece-se que na Tenossinovite Estenosante de De Quervain os tendes dos msculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar se inflamam em virtude do atrito ou dos movimentos repetitivos dos mesmos, que excedem a capacidade dos tendes de deslizar dentro da bainha comum, dentro do primeiro compartimento dorsal. Os sintomas presentes nesta regio so dor sobre o processo estilide radial e inchao, alm de evoluir como processo inflamatrio local, que com o tempo atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e tecidos prprios dos tendes, que quando friccionados, costumam se inflamar e a inflamao de sua bainha sinovial comum causar estenose dos tendes (NICOLETTI, 1997; CHEREM, 1997).

3.2 ETIOLOGIA

A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer condio que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e espessamento dos tendes e bainhas. Os esforos repetidos, traumas repetidos, reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a doena, mas em muitos casos no h uma causa bem definida (TAVARES JR, 2004)

Freqentemente, essa patologia est associada a trauma crnico secundrio e sobrecarga das atividades dirias das mos e punho, mas tambm pode ser causada pela artrite reumatide, artrite psoriatica, trauma agudo, gravidez e durante o perodo ps-parto (SANTOS et al, 2002).Alm da Tenossinovite Estenosante de De Quervain ser causada por movimentos intenso e/ou repetitivo, pode tambm ser causada por posturas viciosas do membro superior, que levam ao desvio ulnar do carpo (NASCIMENTO E MORAES, 2000).

3.3 INCIDNCIA

A doena tem maior incidncia entre as mulheres na faixa etria entre 30 e 50 anos, na qual as mulheres so acometidas numa razo de 8/1 em relao aos homens, mas as pessoas de qualquer idade e sexo podem vir a apresentar tal doena (ZELTZER, 2000).

3.4 SINAIS E SINTOMASCaracterizada pela dor em projeo do processo estilide do rdio com ou sem irradiao que inicia em projeo radial que chega at o ombro, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain afeta principalmente mulheres com idade acima dos 40 anos. A dor evolui com movimentos como os de pina envolvendo o polegar, assim como com a abduo do mesmo dedo e com desvio ulnar do punho (MENDES, 2003). Dentre os sinais mais evidentes, destaca-se uma pequena tumorao, tal tumorao visvel no lado radial, mais precisamente 2 cm acima do punho. Como tem consistncia quase ssea, com freqncia, confundida como uma exostose (contudo no aspecto radiogrfico sempre normal). Localiza-se principalmente na tumorao o aumento de sensibilidade e crepitao. Outra forma da dor manifestar-se quando o paciente estende o polegar contra-resistncia ou se aduzido de maneira passiva regio palmar (APLEY, 1996).

3.5 DIAGNSTICO CLNICO

Em relao ao diagnstico clnico, importante que se obtenha radiografias em PA (pstero-anterior) e laterais do punho, a fim de que seja descartada a possibilidade de qualquer patologia ssea. Alm disso, uma calcificao associada tendinite pode ser observada (SNIDER, 2000).Outros exames complementares que podem ser usados para diagnosticar a doena so: tenografia, ressonncia nuclear magntica e ultra-sonografia (ALVES, 2000).

3.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

As doenas que podem ser confundidas com a Tenossinovite Estenosante de De Quervain so: Artrite da articulao basal do polegar; Cisto sinovial dorsal; fratura do escafide; Doena de Kienbock; Artrite radioescafide degenerativa; Artrite triescafide e Sndrome de interseco. Em vista da Tenossinovite Estenosante de De Quervain possuir semelhanas com as referidas doenas, torna-se necessrio o uso de radiografias, exame fsico e teste provocativo para diferenciar a doena (SNIDER, 2000; BROWN E NEUMANN, 1996).

3.7 COMPLICAES

As complicaes que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode apresentar so: dor crnica, perda da fora, perda do movimento do polegar e tambm, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendo (SNIDER, 2000). Tambm podem ocorrer infeco, lcera, edema crnico, distonia, mioclonia, retrao cpsular, atrofia e contratura do segmento acometido (SANTOS et al, 2002).

3.8 CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA PATOLOGIA

3.8.1 Estgio I

Este estgio, que a fase aguda da patologia, caracterizado pela presena de dor e sinais flogsticos. Esse estgio tambm conhecido como fase hipertrfica, no qual a dor na maioria das vezes sbita, com caracterstica de ser em queimao ou choque, podendo atingir a mo, o ombro ou ambos. Existe tambm a presena de edema, distrbios vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e hipoestesia em luva (SANTOS et al, 2002).

3.8.2 Estgio II

Sendo a fase subaguda, caracterizado pela resoluo parcial de alguns dos sinais e sintomas do estgio I, tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de espessamento da pele e da cpsula articular, espessamento e atrofia do tecido subcutneo, reduo da fora dos msculos intrnsecos e rigidez com deformidade em flexo dos dedos. Este estgio pode durar de 3 a 6 meses (SANTOS et al, 2002).

3.8.3 Estgio III

Este estgio, que a fase crnica da patologia, caracterizado pela presena de deformidade instalada e apresentando seqelas. Esse estgio tambm conhecido como fase atrfica, no qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos segmentos acometidos (SANTOS et al, 2002).

4 A CINESIOTERAPIA NA MO E PUNHO

Baseada no princpio da fisioterapia no ser uma cincia esttica, a mesma vem sofrendo constantes mudanas no que diz respeito aos mtodos de tratamento. Assim, muitos mtodos que outrora foram importantes e amplamente utilizados, vem sendo abolidos ou associados a outras tcnicas. Dessa forma, muitos tratamentos que envolviam o uso de correntes eltricas caram em desuso e a prpria massagem vem sendo encarada com fria objetividade cientfica. Desse modo, a cinesioterapia comeou a ganhar um espao de destaque junto a fisioterapia (GARDINER, 1995).

Considerando que a cinesioterapia, juntamente com movimento passivo, mobilizao e manipulao uma das tcnicas mais utilizadas durante o trabalho do fisioterapeuta. Afirma-se que os princpios bsicos desses mtodos de terapia permanecem, contudo, a prtica e a experincia associadas aos progressos dos conhecimentos relativos a fisiologia, com o decorrer do tempo, alteram as tcnicas empregadas (GARDINER, 1995).

De acordo com Xhardez (1990), a cinesioterapia , etimologicamente, a arte de curar que utiliza todas as tcnicas do movimento. A cinesioterapia, cujo campo de ao cresceu muito nos ltimos anos, dirige-se a um grande nmero de doenas, afeces, deficincias gerais ou especficas e as suas seqelas.

4.1 OS OBJETIVOS GERAIS DA CINESIOTERAPIA

As metas de tratamento pelo exerccio so: promover a atividade quando e onde seja possvel minimizar os efeitos da inatividade; corrigir a ineficincia de msculos especficos ou grupos de msculos e reconquistar a amplitude normal de movimento da articulao sem perturbar a obteno do movimento funcional eficiente; e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitao (GARDINER, 1995).

4.2 ABORDAGENS CINESIOTERPICAS

A cinesioterapia pode ser classificada em ativa e passiva. Em se tratando dos movimento ativo, este pode ser conseguido pela contrao muscular em resposta uma ordem apresentada de maneira adequada a habilidade do paciente em responder. J o movimento passivo resulta da aplicao de foras externas quando os msculos so incapazes de se contrarem ou quando eles relaxam voluntariamente para permitir o movimento ou a sustentao (GARDINER, 1995).Dentre os tipos de movimentos ativos destacam-se: movimento ativo puro, sem que o fisioterapeuta precise auxili-lo, o paciente executa por ele mesmo o movimento, ou seja, sem nenhuma ajuda exterior. Assim, a nica resistncia eventual ser a luta contra a gravidade; movimento ativo assistido e ativo passivo: nesses movimentos o paciente executa o movimento, contudo, um dispositivo mecnico ou o fisioterapeuta podem auxiliar o membro a mobilizar de uma forma mais (ativo-passivo) ou menos (ativo-assistido) importante; movimento ativo dirigido: com a ajuda do fisioterapeuta, o paciente executa o movimento numa direo indicada, com a finalidade de perceber a forma certa como o movimento deve ser realizado; movimento ativo controlado: um exemplo desse movimento, o exerccio frente ao espelho, no qual o paciente, por si mesmo, executa o exerccio e simultaneamente controla seu movimento (XHARDEZ, 1990). No movimento ativo associado, ocorre o balano simultneo dos dois braos, com o membro so impulsionando o membro doente tendo como exemplo de tal movimento. Assim, o paciente executa o movimento que o auxilia a mobilizar uma outra articulao; movimento ativo ou ativo passivo sob a gua: diferente dos outros movimentos, o paciente ajudado pela presso ascendente e eventualmente pelo calor da gua, executa movimentos na gua; movimento ativo sob trao: com a finalidade de evitar qualquer presso ou frico na articulao mobilizada, o paciente executa o movimento e simultaneamente exerce-se uma trao longitudinal; movimento ativo ritmado: em vista do movimento ritmado ocasionar o relaxamento reflexo do msculo frenador antagonista, o paciente executa o movimento oscilatrio que requer um esforo menor; movimento de estiramento: pequenos estiramentos progressivos leves e sem movimentos bruscos so executados pelo paciente, permitindo desse modo, aumentar a mobilidade articular estirando os tecidos; movimento ativo contra resistncia: o paciente executa o movimento, contudo, afim de intensificar o trabalho muscular ou para dirigir o movimento, ope-se uma resistncia (XHARDEZ, 1990).

Alm da classificao da cinesioterapia em movimentaes ativas, existe tambm a classificao em movimentaes passivas, tais como: movimento passivo puro, onde o movimento realizado por uma fora exterior (o fisioterapeuta, o paciente, um dispositivo mecnico), no qual o movimento no executado pelo paciente; movimento passivo sob trao: manualmente ou por aparelho, o movimento executado passivamente. Assim, uma trao simultnea efetuada no eixo do membro ou da articulao; movimento passivo de estiramento: esse movimento executado pelo fisioterapeuta, que exerce pequenos estiramentos suaves, progressivos, sem movimentos bruscos, com o objetivo de aumentar a mobilidade articular, estirando os tecidos; movimento ativo-passivo: esse movimento mais passivo do que ativo, um meio de progresso (XHARDEZ, 1990).

4.3 TIPOS DE CONTRAES MUSCULARES RECRUTADAS NA CINESIOTERAPIA

As contraes podem ser: dinmica ou isotnica e esttica ou isomtrica. A contrao dinmica ou isotnica: feita atravs do trabalho que modifica o comprimento do msculo. Portanto, h uma modificao do ngulo da articulao no qual age o msculo. Essa contrao pode ser subdividida em contrao isotnica concntrica e contrao isotnica excntrica. Na contrao isotnica concntrica, o msculo se contrai e os dois pontos de insero se aproximam. um trabalho positivo motor. J na contrao isotnica excntrica, o msculo se alonga, e os dois pontos de insero se afastam. um trabalho negativo resistente (XHARDEZ, 1990)

A Contrao esttica ou isomtrica: o trabalho muscular que no d lugar a nenhuma modificao da articulao sobre a qual o msculo age. uma tenso interna, e ocorre um bloqueio momentneo da circulao do msculo (XHARDEZ, 1990).

4.4 TONIFICAES MUSCULARES

As tonificaes so divididas em: ativo sem resistncia ou ativo puro e ativo com resistncia. Ativo sem resistncia ou ativo puro: a primeira etapa da tonificao de um msculo. Nessa etapa, o movimento realizar deve ser bem assimilado pelo paciente e executado lentamente. Tambm importante observar se o paciente no compensa com o movimento mais fcil. Na tonificao ativo com resistncia, o paciente progressivamente, retoma fora e pode-se intensificar o trabalho muscular opondo-lhe resistncia. Esta pode ser manual ou mecnica. A manual feita pelo fisioterapeuta ou pelo prprio paciente, e na mecnica a resistncia ao movimento se faz pela instalao de um dispositivo mecnico, tal como peso: peso-roldana, molas, halteres, elsticos, etc. Pode-se utilizar tambm a contra-resistncia da gua, fixando, por exemplo, as mos nas extremidades dos membros (XHARDEZ, 1990).

4.5 ALONGAMENTO

No mbito da cinesioterapia torna-se muito importante falar sobre alongamento, pois para que haja amplitude de movimento normal preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulao, ou seja, msculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade articular. Imobilizao prolongada, mobilidade prolongada, mobilidade restrita; doenas do tecido conectivo ou neuromusculares, processos patolgicos nos tecidos devido trauma e deformidades sseas congnitas e adquiridas so as condies que podem levar ao encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulao e perda subseqente da amplitude de movimento (KISNER E COLBY, 1992).

Desse modo, alongamento pode ser descrito como qualquer manobra teraputica elaborada para aumentar o comprimento de (alongar) estruturas de tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento pode ser passivo ou ativo (KISNER E COLBY, 1992).

4.6 MOBILIZAO ARTICULAR

Sabe-se que a principal funo da mo segurar, e que o movimento nas suas inmeras articulaes permite que ela se amolde, assumindo uma vasta variedade de formas e tamanhos com os quais entra em contato. Assim, a capacidade de opor o polegar em supinao imprescindvel para que possa segurar bem (GARDINER, 1995).

A manuteno da atual amplitude de movimento numa articulao ou ento o seu aumento so os principais objetivos da mobilizao. Movimentos passivos em relaxamento, relaxamento incluindo movimentos acessrios, tcnicas de mobilizao passiva, exerccios ativos assistidos, livres e resistncia com ajuda ou atividades gerais, todos desempenham um papel na mobilizao articular em um caso ou outro. importante salientar que o efeito mobilizador no resulta tanto da escolha de um exerccio em particular, mas depende principalmente da forma como ele realizado. Dessa forma, o movimento da amplitude total em velocidade natural, com nfase no limite da amplitude e repetido muitas vezes com intervalos freqentes, parece ser muito eficiente, contudo, s vezes tambm so usados um movimento mais rpido ou uma contrao mantida por algum tempo (GARDINER, 1995).

Com relao s tcnicas de mobilizao articular enfatizando a avaliao dos resultados, muito importante medir a amplitude atual do movimento articular antes do princpio do tratamento e em intervalos especficos subseqentes, a fim de permitir a avaliao do progresso. Desse modo, se esse processo no for satisfatrio, deve-se ento modificar ou mudar o mtodo de tratamento; caso ele ainda no surta efeito, deve-se proceder a uma investigao mais detalhada da causa da limitao (GARDINER, 1995).

5 A RELAO DA DOENA COM A CONDIO OCUPACIONAL

Classifica-se como uma doena relacionada com o trabalho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain, pois o trabalho pode ser considerado como co-fator de risco, no conjunto de fatores associados com a etiologia multicausal desta patologia. o que se observa em determinados grupos ocupacionais, excludas as causas no ocupacionais, e ocorrendo condies de trabalho com posies foradas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso ou condies difceis de trabalho. importante relatar que em decorrncia das exigncias do trabalho, doenas inflamatrias que comprometem as bainhas tendneas e os tendes, se forem relacionadas com o trabalho, podem ser de origem: traumtica, aguda, decorrente de acidentes tpicos ou de trajeto (DIAS et al, 2001).

Observa-se tambm ocorrncia da Tenossinovite Estenosante de De Quervain em grupos populacionais associada exposies de trabalho que exigem movimentos repetitivos do polegar, pina de polegar associada a flexo, extenso, rotao ou desvio ulnar do carpo (principalmente se associado com fora, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades), alm disso, h a ocorrncia de tal patologia associada ao uso prolongado de tesouras (DIAS et al, 2001).

Tambm est associada exposies ocupacionais com movimentos repetitivos de mo e dedos particularmente, com desvio ulnar ou radial ou dorso flexo, pronao ou supinao de punhos, contrao esttica de dedos, mantida por tempo prolongado ou associados com esforo, contato de pele com superfcies duras, digitao com antebrao ou punho apoiados e fixao antigravitacional de punhos (DIAS et al, 2001).

Considerando que grande parte dos acometidos pela Tenossinovite Estenosante de De Quervain trabalha em empresas que visam especificamente a produo, sendo que: o posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produo, horas extras e pausas inadequadas so fatores predominantes na ocorrncia da doena. Em vista disso, observa-se que as condies dos ambientes de trabalho, particularmente dos modos como as tarefas so realizadas e atividades que envolvem posies foradas e gestos repetitivos, e/ou ritmo de trabalho penoso com condies difceis, tais como: trabalhos em terminais de computador; de controle de qualidade e empacotamento; trabalhos em linhas de montagem industrial; atividades de corte de alimentos; uso de ferramentas e controle manual de mquinas, entre outras, tambm ocasionam a doena (DIAS et al, 2001).

Em contrapartida a tais argumentos, no s em trabalhos ligados empresas a ocorrncia da Tenossinovite Estenosante de De Quervain est relacionada. Uma vez que, os fatores desencadeadores de tal doena seriam oriundos da utilizao inadequada do membro durante as atividades, seja do trabalho de lavadeiras, tecels, artesos e at mesmo em atividades de lazer, tais como: aeromodelismo, tric, croch e tear manual. Alm disso, a excessiva repetio da atividade associada fora, por um longo perodo de tempo, ocasiona micro leses e inflamao do tecido. Ainda, a m postura, como segurar uma ferramenta de trabalho em desvio ulnar do punho associada a flexo de punho e pronao do antebrao, por longo perodo, poder dar origem a doena aqui descrita (HEBERT et al, 2003; BANCARIOSBH, 2004)

So situaes de risco as atividades profissionais que solicitam predominantemente os msculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, tais como: alimentao de esteiras rolantes, seleo de objetos de pequeno porte, uso inadequado de ferramentas, ferramentas inadequadas (cabo muito longo ou muito estreito), manuteno de ferramentas em posio de pina entre o 1 e 2 dedos, com aplicao de fora (BANCRIOSBH, 2004).

A Tenossinovite Estenosante de De Quervain est intimamente relacionada ao trabalho, uma vez que tal doena ocorre em maior nmero em decorrncia de atividades repetitivas relacionadas a movimento e fora, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere ao tempo de durao, quanto no que se refere a utilizao de objetos inadequados, englobando tambm, m postura e a falta de pausas durante as atividades (DIAS et al, 2001).

6 ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN

A abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain dever ser iniciada o mais precoce possvel, para evitar o desconforto do paciente e tambm a evoluo da doena (SANTOS et al, 2002).

Inicialmente, o paciente deve ser avaliado pelo fisioterapeuta. Na avaliao deve ser feita a anamnese, exame fsico e teste provocativo da doena, e deve tambm ser analisado exames complementares, para que assim, o fisioterapeuta possa diagnosticar a doena. Aps diagnosticada a doena, o tratamento fisioterpico dever ser imediatamente iniciado, de acordo com o estgio em que se encontra a patologia (LUCIA et al, 2002).

6.1 AVALIAO FISIOTERPICA

Para o fisioterapeuta avaliar com preciso as disfunes cintico funcional decorrente da Tenossinovite Estenosante de De Quervain, este deve possuir uma compreenso completa dos princpios anatmicos e biomecnicos, e deve tambm estar familiarizado com as variaes que podem ser normais para determinado paciente. A avaliao para ser completa, alm do exame fsico, deve-se tambm ser analisado outros procedimentos, tais como radiografia, tomografia computadorizada e outros exames complementares. Estes procedimentos quando seguidos corretamente permite ao fisioterapeuta visualizar a condio do paciente, para assim efetuar o protocolo apropriado no paciente (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).

Um dos aspectos mais importantes no protocolo de avaliao, uma histria completa. Essa histria deve concentrar-se na queixa principal do paciente, sua histria pregressa, familiar, ocupacional e social. A anamnese deve ser realizada primeiramente com um formato de perguntas e respostas com final fechado, que um formulrio escrito que o paciente responde a perguntas diretas. Depois que a histria com final fechado est concluda, ser iniciada uma histria com final aberto, que um tipo de discusso entre o fisioterapeuta e o paciente, com perguntas propostas um ao outro. Devem ser submetidas a indagao detalhada: o incio da queixa, consideraes sobre provocao ou abrandamento da queixa, qualidade da dor, irradiao para uma regio particular, localizao e gravidade da queixa e caractersticas cronolgicas da queixa. Aps estas etapas da queixa principal, ser focalizado a histria passada do paciente, que se faz necessrio para determinar se ele teve problemas precedentes com a queixa de apresentao ou qualquer outra. A histria da famlia pode indicar se o paciente est propenso a herdar doenas familiais. A histria ocupacional e a histria social podem levar a um fator que esteja causando o problema do paciente, tal como uma sndrome de excesso de uso, proveniente de certas funes do seu trabalho ou funes social, como levantar pesos, por exemplo (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).

Em relao a observao, importante olhar com ateno o paciente quanto ao estado funcional e o aspecto geral, que deve ser notado o tipo corporal e desvios posturais na aparncia geral, defesa muscular, movimentos compensadores ou de substituio e aparelhos auxiliares para o estado funcional. Na inspeo, a avaliao da pele deve-se iniciar com achados comuns, tais como cicatriz, evidncia de trauma, cirurgia ou equimose, e em seguida, deve ser observado se h alterao de cor na pele. No tecido mole subcutneo, as anormalidades geralmente envolvem inflamao e edema ou atrofia. Quanto ao aumento de tamanho, deve ser determinado entre edema, derrame articular ou hipertrofia muscular, e tambm deve ser observado a presena de ndulos ou cistos. A estrutura ssea deve ser avaliada, indicada quando o paciente apresenta uma anormalidade funcional como uma amplitude alterada de movimento (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).

A palpao deve ser realizada junto com a inspeo, porque so as mesmas estruturas inspecionadas, sendo: a pele, tecido mole subcutneo e estruturas sseas. A pele deve ser palpada levemente, e deve ser avaliada a sua temperatura, pois, um aumento na sua temperatura pode indicar um processo inflamatrio, e uma diminuio pode indicar uma deficincia vascular. Deve ser avaliada tambm a mobilidade da pele, pois pode apresentar aderncias. O tecido mole subcutneo composto de gordura, fscia, tendes, msculos, ligamentos, cpsulas articulares, nervos e vasos sanguneos. Dor palpao, pode ser proveniente de leso ou da patologia que se correlaciona diretamente com a dor palpao. A inflamao ou edema devem ser avaliados, determinando se intra ou extra-articular. A palpao das estruturas sseas avalia problemas de alinhamento, tais como deslocamentos, luxaes, subluxaes e fraturas (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).

A avaliao da amplitude de movimento uma parte importante da anlise biomecnica. No movimento passivo, o membro do paciente movido pelo examinador sem o seu auxlio. Deve-se observar primeiro se o movimento normal, aumentado ou diminudo em que planos, e se h a presena de dor (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).

Dor amplitude de movimento passivo indicadora de uma leso ligamentar ou cpsular no lado do movimento e/ou uma leso muscular no lado oposto. A amplitude de movimento ativo importante para avaliar a funo fsica de uma parte do corpo, sendo um teste bsico para a integridade dos msculos usados na ao. Deve ser observado o grau de movimento no plano testado, e se h ocorrncia de dor durante o movimento. Para medir a amplitude de movimento nas extremidades, deve ser usado o gonimetro, que um instrumento que mede o desvio angular em relao gravidade. A amplitude de movimento resistido serve para avaliar estruturas musculotendinosas e neurolgicas. Os testes so graduados em escala de 5 a 0, onde: 5- amplitude completa de movimento contra gravidade com resistncia completa; 4- amplitude completa de movimento contra gravidade com alguma resistncia; 3- amplitude completa de movimento contra gravidade; 2- amplitude completa de movimento com a gravidade eliminada (movimento no plano horizontal); 1- Evidncia de leve contratilidade; 0- nenhuma evidncia de contratilidade (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).

6.2 DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO

O diagnstico mais comum obtido atravs do teste de Finkelstein, tal teste caracteriza-se pela flexo completa do polegar at a palma, seguida pelo desvio ulnar do punho, o que causar dor. O exame mostra tumefao e dor localizada sobre o compartimento sinovial na regio distal do rdio. A crepitao pode ser palpvel, quando o paciente movimenta e flexiona e estende ativamente o dedo (SNIDER, 2000).

6.3 TRATAMENTO FISIOTERPICO

O tratamento fisioterpico deve ser iniciado logo aps diagnosticada a doena, para evitar o desconforto do paciente e tambm a evoluo da doena. O tratamento deve ser realizado de acordo com o estgio em que se encontra a patologia, que segundo Santos (2002), divide-se em 3 estgios.

6.3.1 Tratamento no Estgio I

No estgio I (fase aguda) da patologia, o principal objetivo a reduo da inflamao e da dor e manuteno da amplitude de movimento das articulaes. Em vista disso, inicialmente utilizado um pr-cintico, atravs do Laser de Arsenieto de Glio (As-Ga), tendo como objetivos proporcionar analgesia e reduzir a inflamao (SANTOS et al, 2002). Outras modalidades teraputicas que tambm so utilizadas so: ultra-som pulstil, Tens e hidromassagem (calor superficial), tendo tambm estes o propsito de diminuir a inflamao e a dor (HALL E BRODY, 2001)

Aps realizados esses procedimentos, a interveno da Tenossinovite Estenosante de De Quervain neste estgio, pode ser feita atravs de exerccios teraputicos, utilizando de alongamento principalmente para os msculos extensor curto do polegar e do abdutor longo do polegar, e dos msculos flexores e extensores extrnsecos do polegar (HALL E BRODY, 2001).Para aumentar a mobilidade intra-articular, aumentar a amplitude de movimento, diminuir a dor e aumentar a nutrio para as estruturas articulares da mo e punho, so utilizadas tcnicas de mobilizao articular passiva, que so: mobilizao passiva das articulaes do punho e mdiocarpal: o paciente deve encontrar-se com a mo em pronao, cabendo ao fisioterapeuta segurar firmemente a extremidade inferior do rdio, e a fileira distal do carpo. Cabendo a ele tambm, exercer trao no eixo longo do antebrao e mover a mo do paciente para baixo e para cima, sobre o antebrao. O propsito : aumentar a mobilidade intra-articular nas articulaes do punho e mdiocarpal, aumentar a amplitude de movimento de flexo e extenso do punho e mdiocarpal, diminuir a dor no punho e aumentar a nutrio para as estruturas articulares; mobilizao passiva das articulaes metacrpicas e intercrpicas: deve ser firmemente segura e movida na direo ntero-posterior, uma sobre a outra, as cabeas de dois ossos metacrpicos adjacentes. O movimento entre a 4 e a 5 articulao, em comparao com o movimento entre a 2 e a 3, relativamente livre. Seguindo o movimento, a palma moldada e arqueada a fim de formar um arco, e em seguida espalmada. O propsito : aumentar a mobilidade intra-articular nas articulaes metacrpicas e intercrpicas, aumentar a amplitude de movimento de flexo e extenso das articulaes metacrpicas e intercrpicas, diminuir a dor na mo e aumentar a nutrio para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).Na mobilizao passiva das articulaes metacarpofalngicas, a falange proximal segura entre o polegar e os dedos e a cabea do osso metacrpico firmemente fixada, ocasionando uma considervel separao das superfcies articulares, o que torna possvel pequenos movimentos deslizantes numa direo ntero-posterior. Assim, torna-se possvel obter um grau considervel de rotao quando a articulao est ligeiramente fletida. O propsito : aumentar a mobilidade intra-articular nas articulaes metacarpofalngicas, aumentar a amplitude de movimento de flexo e extenso das articulaes metacarpofalngicas, diminuir a dor na mo e aumentar a nutrio para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000); mobilizao passiva das articulaes interfalngicas: as articulaes interfalngicas so formadas entre as fileiras proximal e medial das falanges e as fileiras distal e medial das falanges. A base da falange adjacente e a cabea de uma falange so seguras com firmeza e faz-se trao, separando as superfcies articulares. Pode-se dar movimentos rotativos, de lado a lado e ntero-posteriores. O propsito : aumentar a mobilidade intra-articular nas articulaes interfalngicas, aumentar a amplitude de movimento geral das articulaes interfalngicas, diminuir a dor nos dedos e aumentar a nutrio para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).

Aps a realizao de mobilizao articular passiva, deve-se iniciar o trabalho de alongamento, pois para que haja amplitude de movimento normal preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulao. Desse modo, alongamento pode ser descrito como qualquer manobra teraputica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento pode ser passivo ou ativo (KISNER E COLBY, 1992).

As tcnicas de alongamento utilizadas na articulao do punho so: alongamento para aumentar a flexo do punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, fazer supinao do antebrao e segurar o paciente na regio dorsal da mo, estabilizar o antebrao e, para alongar os extensores do punho, deve flexionar o punho do paciente e deixar que os dedos se estendam passivamente; alongamento para aumentar a extenso do punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, fazer pronao do antebrao e segurar o paciente na face palmar da mo, estabilizar o antebrao e, para alongar os flexores do punho, deve estender o punho do paciente e deixar que os dedos se flexionem passivamente; alongamento para aumentar o desvio radial do punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, segurar a face ulnar da mo ao longo do quinto metacrpico e manter o punho na posio mdia, estabilizar o antebrao e desviar radialmente o punho para alongar os desviadores ulnares do punho; alongamento para aumentar o desvio ulnar do punho: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, segurar a face radial da mo ao longo do segundo metacrpico (no o polegar) e manter o punho na posio mdia, estabilizar o antebrao e desviar ulnarmente o punho para alongar os desviadores radiais do punho (KISNER E COLBY, 1992).

Em seguida, deve-se alongar os dedos da mo, que devem sempre ser alongados individualmente, e no devem ser alongados de maneira grosseira. Inicia-se com o movimento na articulao mais distal para minimizar a compresso articular nas pequenas articulaes dos dedos. O espao membranoso entre o primeiro e segundo metacrpico essencial para a funcionalidade da mo. Alonga-se essa rea sendo aplicada uma fora nas cabeas dos primeiros e segundos metacrpicos nas falanges (KISNER E COLBY, 1992).

As tcnicas de alongamento utilizadas nos dedos da mo so: alongamento para aumentar a flexo, extenso, abduo e aduo das articulaes metacarpofalangeanas: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, segura-se a falange proximal com o polegar e indicador, estabiliza-se o metacrpico com o outro polegar e indicador, mantm-se o punho em posio mdia e, move-se a articulao metacarpofalangeana na direo desejada para o alongamento e permite-se que as articulaes interfalangeanas proximais ou distais flexionem-se ou estendam-se passivamente; alongamento para aumentar a flexo e extenso das articulaes interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais: deve-se iniciar com a devida colocao das mos, segura-se a falange mdia ou distal com o polegar e indicador, estabiliza-se a falange proximal ou mdia com o outro polegar e indicador, mantem-se o punho em posio mdia e, move-se a articulao interfalangeana proximal ou interfalangeana distal na direo desejada para o alongamento; alongamento de msculos extrnsecos e intrnsecos dos dedos: alonga-se primeiramente os msculos que passam sobre uma articulao; estabiliza-se aquela articulao, ento alonga-se os msculos sobre a prxima articulao, at que os msculos multiarticulares estejam no comprimento mximo. Para minimizar a compresso articular nas articulaes pequenas dos dedos, comea-se o movimento com a articulao mais distal. Para alongar esses msculos alm da amplitude existente, usada a mesma colocao de mos e estabilizao da amplitude de movimento passiva. A nica diferena dessa tcnica que o fisioterapeuta move o paciente alm do ponto de retrao (KISNER E COLBY, 1992).

Tambm devem ser realizados exerccios ativos suaves de polegar e punho, que devem evitar amplitudes extremas e nunca causar dor. Regredindo a dor e a inflamao, deve-se realizar a progresso dos exerccios. Atividades suaves de preenso, tais como macram, com o membro em elevao, trabalham a preenso e auxiliam na regresso do edema. Atividades neste estgio devem visar abduo e flexo do polegar com nveis baixos de resistncia. O fortalecimento s ser enfocado na terapia quando os objetivos citados acima forem alcanados (NICOLETTI, 1997).Quando conseguida uma amplitude de movimento (ADM) plena indolor, pode-se iniciar o fortalecimento da musculatura do polegar e do punho, e tambm utilizando-se de exerccios com preenso plena (HALL E BRODY, 2001).

6.3.2 Tratamento no Estgio II

No estgio II (fase subaguda) da patologia, as metas de tratamento so: restaurar a amplitude de movimento articular e da flexibilidade dos tecidos acometidos e iniciar o fortalecimento muscular. Deve-se iniciar o fortalecimento da fora de preenso e pina e treino da resistncia para retorno ao trabalho. So indicados neste estgio o aquecimento da mo e punho, atravs da hidromassagem ou compressa quente, e a massagem manual, que proporcionam ao tecido: a vasodilatao, relaxamento e aumento da extensibilidade dos tecidos conjuntivos, para iniciar em seguida os exerccios de alongamento e de flexibilidade. Logo aps, os exerccios de fortalecimento so iniciados, dando preferncia inicial aos exerccios isomtricos, seguidos pelos isotnicos de resistncia progressiva. Pesos livres, exercitadores de dedos, massinhas de diferentes resistncias, podem ser usados para essa finalidade. No final da sesso de exerccios, indicada a utilizao de compressa de gelo, que tem como finalidade prevenir o aparecimento de uma reao inflamatria, que comum aps exerccios (HEBERT et al, 2003).Vale destacar que, neste estgio, as tcnicas de mobilizao articular passiva e as tcnicas de alongamento no punho e mo utilizadas no tratamento da patologia no Estgio I, so as mesmas utilizadas tambm neste estgio. Aps realizadas estas tcnicas, deve ser logo iniciado os exerccios ativos assistidos e livres suaves de punho, mo e dedos, que devem evitar amplitudes extremas e dor. Deve-se comear com exerccios ativos assistidos para a mo, onde a assistncia manual pode ser dada usando maneiras iguais s usadas para os movimentos passivos relatados. Embora s vezes se use uma mola leve feita de elstico, para auxiliar a extenso do punho ou dos dedos, nos casos em que h probabilidade de contratura em flexo, no adequada a assistncia por meio mecnicos (GARDINER, 1995).

Em seguimento, so realizados os exerccios livres para a mo, que so muito importantes, visto que a mo uma unidade funcional, e que os movimentos que usam a mo como um todo so os mais benficos para promoverem a mobilidade. Assim, podem ser dados movimentos para as articulaes individuais, de preferncia, com a mo imersa em gua morna ou aps tratamento com parafina. Deve-se tambm, verificar atentamente se as articulaes adjacentes esto corretamente posicionadas, isto , com os dedos em flexo para se obter extenso total do punho (GARDINER, 1995).

Os exerccios livres realizados para a mo so: sentado, segurar vareta; sentado, flexo e extenso das articulaes metacarpofalngicas; estando as articulaes metacarpofalngicas mantidas em extenso, unir as pontas dos dedos e do polegar, em seguida, espalmar a mo e abrir os dedos. Quando realizados com a finalidade objetiva de espalhar ou juntar alguma substncia, como por exemplo, feijo, arroz, milho ou areia numa bandeja, o movimento descrito e muitos outros do resultados muito satisfatrios (GARDINER, 1995).

Outros exerccios livres para a mo so: em p, moldar a mo em uma bola macia, apert-la vrias vezes, soltando em seguida; sentado, segurar firmemente um rolo (ou pau de 5 cm de dimetro) e rod-lo para a frente ou para trs sobre as coxas; sentado, fazer e desfazer ns; sentado, passar fsforos de uma caixa para a outra, colocada a 15 cm de distncia. Cada fsforo segurado separadamente, o primeiro entre o polegar e o primeiro dedo, o segundo entre o polegar e o segundo dedo e assim por diante (GARDINER, 1995).

Devem tambm ser realizados exerccios para os dedos e o polegar, onde os grupos de msculos que estabilizam ou movimentam o polegar e os dedos podem ser trabalhados individualmente com a fixao adequada das articulaes adjacentes e com a resistncia ou assistncia do fisioterapeuta, que ser exercida no decorrer do movimento. Como alternativa, pode-se empregar vrias espessuras diferentes de elsticos para assistncia ou resistncia, no momento em que forem presas aos dedos por meio de dedeiras ou braos mveis. Nunca deve ser deixado de lado o uso funcional e livre da mo como um todo, uma vez que deve ser conservada a lembrana dos padres complexos de movimento coordenado envolvidos na preenso dos objetos e no espalmar da mo. Os exerccios livres para os dedos e o polegar so: sentado, realizar flexo e estiramento dos dedos e do polegar (usar ambas as mos); sentado, curvar a palma com oposio do dedo mnimo e do polegar; sentado, fechar e abrir os dedos e o polegar (usar ambas as mos); sentado, com palmas sobre a mesa, realizar elevao dos dedos; sentado, lanar, apanhar, apertar e rodar bolas de diferentes tamanhos na mo; sentado, palma voltada para baixo, apanhar e estender toalha, folha de papel, arroz ou areia colocados sobre uma mesa (GARDINER, 1995).

Deve-se tambm exercitar a musculatura da articulao do punho, iniciando com exerccios assistidos para os extensores do punho, onde o fisioterapeuta, para dar assistncia manual, fixa com uma das mos o antebrao do paciente, e segura firmemente com a outra mo, em torno dos ossos metacarpianos, de forma que seus dedos fiquem sobre a palma e o polegar fique sobre o dorso da mo do paciente. Ento, pede-se ao paciente que deixe que os dedos entrem em flexo durante o movimento de extenso do padro natural do movimento de presso. Quando o antebrao e a borda ulnar da mo repousam sobre uma superfcie horizontal, como uma mesa encerada, o efeito da gravidade contrabalanceado, ou ento, pode-se incorporar uma mola de modo a fazer uma tipia movimentada (GARDINER, 1995).

Em seguida, so realizados exerccios livres para os extensores do punho, onde a base de todos os exerccios livres formada pelos movimentos de presso natural, nos quais, estes msculos trabalham e os estmulos sensoriais recebidos da mo sendo assim, de grande importncia quando se segura um objeto. Quando os msculos esto fracos melhor realizar com ambas as mos simultaneamente o movimento, e se possvel, com as mos e antebraos imersos em gua quente. Exerccios livres realizados para os extensores do punho: sentado (antebrao e borda ulnar da mo apoiados), realizar extenso do punho enquanto a mo segura uma bola de madeira ou de borracha; sentado (aspecto anterior do antebrao apoiado), com a mo relaxada sobre a borda de uma mesa, realizar extenso do punho para ficar de mo fechada e segurar algum objeto leve; sentado (antebrao e pontas dos dedos apoiados sobre uma mesa), realizar extenso do punho para fazer movimentos de batidas em staccato com os dedos sobre a mesa; sentado, segurar e apertar bola de tnis (GARDINER, 1995).

Depois de realizar os exerccios assistidos e livres dos extensores do punho, deve-se iniciar o fortalecimento dessa musculatura, atravs dos exerccios resistidos para os extensores do punho, onde que a mesma preenso usada para a assistncia pode ser usada na resistncia manual. Outras formas de resistncia so aplicadas com o paciente segurando o estribo de uma mola e puxando o punho at chegar extenso ou segurando com firmeza um basto grosso (aproximadamente 5 cm de dimetro) que impedido de rodar livremente pelo fisioterapeuta ou por algum aparelho mecnico, como no caso da Mquina Rotatora do Punho (GARDINER, 1995).

Depois de exercitar toda a musculatura extensora de punho, deve-se tambm exercitar a musculatura flexora de punho. Com auxlio do flexor profundo dos dedos e do flexor longo do polegar, o flexor radial do carpo, o flexor ulnar do carpo e o palmar longo flexionam o punho. Esses msculos podem ser exercitados da maneira usada para os extensores do punho, entretanto, o movimento invertido. Vale destacar que, para evitar a limitao da amplitude, deve-se ter em mente que se deve permitir a extenso dos dedos (GARDINER, 1995).

Dando prosseguimento, deve-se tambm exercitar os flexores ulnares e radiais do punho. Com a finalidade de produzir flexo ou desvio ulnar e radial, os msculos flexores e extensores combinam-se. O flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, so os flexores ulnares. J os flexores radiais, so: o flexor radial do carpo e os extensores radiais e longo do carpo. O fortalecimento de todos esses msculos j foi abordado quando trabalham na qualidade de flexores e extensores do punho, mas a extenso ulnar e radial fornece um mtodo alternativo para trabalh-los e um outro padro de coordenao. O exerccio deve ser realizado estando o punho em posio mdia; a mo fica alinhada com o antebrao, cuja posio deve se ajustar conforme a necessidade, a fim de permitir que o movimento seja realizado com a gravidade resistida ou eliminada. Normalmente, a assistncia ou a resistncia dada manualmente, mas s vezes til usar uma mola de ao ou de elstico. O exerccio livre pode ser realizado com ou sem resistncia da gravidade (GARDINER, 1995).

O objetivo final da terapia o retorno do paciente a suas atividades dirias. O tratamento visa ao condicionamento por meio de exerccios de fortalecimento e de atividades simulando o trabalho e a orientao na reduo das sobrecargas, orientao sobre perodos de repouso durante a jornada de trabalho e ferramentas inadequadas para o trabalho, entre outras orientaes que iro variar de acordo com a necessidade de cada paciente (HEBERT et al, 2003).

So gestos que devem ser praticados: tocar instrumentos musicais, como piano, propiciando assim um bom exerccio. As atividades so numerosas e incluem boa parte das atividades dirias nas quais a mo usada, como por exemplo: abotoar e desabotoar roupas, usar talheres, abrir e fechar portas, amarrar cadaos, usar agulha, caneta ou digitar em computadores. Alm dessas atividades dirias, segurar e pegar vrios objetos, tais como cestas de compras e ferramentas, contar dinheiro, tambm so gestos importantes, os quais devem ser praticados (GARDINER, 1995).

6.3.3 Tratamento no Estgio III

Esse estgio, que a fase crnica da patologia, caracterizado pela presena de deformidade instalada e apresentando seqelas. O tratamento realizado com parafina, turbilho e orientao psicolgica, com a finalidade de proporcionar uma sensao de relaxamento, pois neste estgio o paciente encontra-se com distrbios psicolgicos, sendo que o maior objetivo trazer alvio e compreenso psicolgica ao paciente, e no tratar ou reabilitar fisicamente o mesmo. Nessa fase, a deformidade j est instalada, e o paciente no dever receber a dura informao de que ele no sofrer nenhum tipo de melhora fsica, mas sim este dever ser orientado a nvel de encaminhamento mdico, pois o fisioterapeuta dever exercer a tica profissional e encaminhar este paciente ao mdico, pois esta fase leva a cirurgia (SANTOS et al, 2002).

7 CONCLUSOCom este trabalho conclui-se que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain uma doena que acomete mais freqentemente as mulheres, principalmente as que trabalham em empresas que visam produo, onde exercem atividades com movimentos repetitivos combinados com fora de forma inadequada. Quando a doena diagnosticada e tratada nos primeiros estgios pode ser curada, atravs da interveno cinesioterpica. No estgio I (fase aguda), o objetivo a reduo da dor e da inflamao e manuteno da amplitude de movimento das articulaes, que so conseguidas atravs da interveno por alongamento e mobilizao articular passiva da mo e punho e, tambm atravs de exerccios teraputicos, como exerccios ativos suaves, evitando amplitudes extremas e dor. No estgio II (fase subaguda), o propsito : restaurar a amplitude de movimento articular e da flexibilidade dos tecidos acometidos, que podem ser conseguidos atravs de alongamento e mobilizao articular da mo e punho e, iniciar o fortalecimento muscular, atravs de condicionamento por meio de exerccios isomtricos e isotnicos de resistncia progressiva. No estgio III (fase crnica), o paciente j apresenta a deformidade instalada, no qual o fisioterapeuta dever exercer a tica profissional e encaminhar este paciente ao mdico, pois esta fase leva a cirurgia.

Em vista disso, conclui-se que quando o fisioterapeuta intervm nos primeiros estgios da patologia, so muitos os benefcios da cinesioterapia na mesma, que pode ser tratada com o objetivo de eliminar a dor, controlar a inflamao, aumentar a amplitude de movimento e da fora e, recuperar as funes do paciente, levando-o a uma atividade diria normal e evitando assim, um procedimento cirrgico.

8 REFERNCIAS

ALVES, Marcelo de Pinho Teixeira et al. Avaliao clnico-ultra-sonogrfica da tenossinovite estenosante de De Quervain. Revista brasileira de ortopedia, So Paulo, vol. 35, n. 4, p. 118-122, abr. 2000.

APLEY, A. Graham; SOLOMON, Louis. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitao. 6. ed. So Paulo: Atheneu, 1996.

AREASEG. O que ler? Disponvel em: . Acesso em: 03 abr. 2004.

BROWN, David E.; NEUMANN, Randall D. Segredos em ortopedia: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. 1. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.

CHEREM, Alfredo Jorge. A preveno do Pathos: uma proposta de protocolo para diagnstico dos Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho. Disponvel em: < http://www.eps.ufsc.br/disserta98/cherem/cap2.htm>. Acesso em: 11 abr.2004.

CIPRIANO, Joseph J; JAHN, Warren T; WHITE, Mark E. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. So Paulo: Manole, 1999.

DIAS, Elizabeth Costa et al. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade MDRT/MS-OPAS captulo 18. Disponvel em: < http://www.medicina.ufmg.br/dmps/ler_dort.doc >. Acesso em: 20 abr. 2004.

EDMOND, Susan L. Manipulao e mobilizao: tcnicas para membros e coluna. 1. ed. So Paulo: Manole, 2000.

GARDINER, M. Dena. Manual de terapia por exerccios. 1. ed. So Paulo: Santos, 1995.

HALL, Carrie M.; BRODY, Lori Thein. Exerccio teraputico: na busca da funo. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

HEBERT, Siznio et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2003.

KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 2. ed. So Paulo: Editora Manole, 1992.

LUCIA, Vera et al. Sndrome de Quervain - Tenossinovite. Disponvel em: .Acesso em: 03 mar. 2004.

MENDES, Ren. Patologia do trabalho. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003.

NASCIMENTO, Nivalda Marques do; MORAES, Roberta de Azevedo Sanches. Fisioterapia nas empresas: sade x trabalho. 3. ed. Rio de Janeiro: Taba Cultural, 2000.

NICOLETTI, Srgio. L.E.R.: leses por esforo repetitivo. 1. ed. Rio de Janeiro: Bristol Myers Squibb Brasil, 1997.

O`NEILL, Maria Jos. O que so Leses por Esforos Repetitivos (LER) / Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Disponvel em: < http://www2.uol.com.br/prevler/o_que_eh.html>. Acesso em: 22 mar. 2004.

RASCH, Philip J. Cinesiologia e anatomia aplicada. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.

SANTOS, Luciano et al. Sndrome de Quervain - Tenossinovite. Disponvel em: .Acesso em: 03 mar. 2004.

SNIDER, Robert K. Tratamento das doenas do sistema msculoesqueltico. 1. ed. So Paulo: Editora Manole, 2000.

SINDICATO DOS BANCRIOS DE BH E REGIO. LER/DORT: Leses por esforos repetitivos. Disponvel em: < http://www.bancariosbh.org.br/saude/ler/norma.htm>. Acesso em: 22 mar. 2004.

SINDPED. Leses por esforos repetitivos - figura 1. Disponvel em: < http://www.sindpd.org.br/publicacoes/ler/fig01.htm>. Acesso em: 14 mai. 2004.

SOCIEDADE DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO RS.Histria da ortopedia. Disponvel em: < http://www.ortopediars.com.br/Site/content/historia/pg2.asp>. Acesso em: 20 mar. 2004.

TAVARES JR, Antnio Marcos. O que DORT?. Disponvel em: < http://geocities.yahoo.com.br/amtavaresj/dort.htm>. Acesso em: 13 mar. 2004.

THOMPSON, Clem W; FLOYD, R. T. Manual de cinesiologia estrutural. So Paulo: Editora Manole, 1997.

XHARDEZ, Yves. Manual de cinesioterapia: tcnicas, patologia, indicaes, tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990.

ZELTZER, Marcelo. Leses por esforos repetitivos (LER). Disponvel em: < http://server.nib.unicamp.br/svol/artigo62.htm>. Acesso em: 15 mar. 2004.

9 ANEXOS

ANEXO A Figura da mo acometida pela Tenossinovite de De Quervain

Leses por Esforos Repetivos - Figura 1

A. Tenossinovite de De Quervain

B. Tenossinovite dos Extensores dos Dedos

1. ligamento anular do carpo

2. bainhas que recobrem os tendes

3. tendo do msculo abdutor do polegar

4. tendo do msculo extensor do polegar

5. tendes dos msculos extensores dos dedos

Fonte: SINDPED. Leses por esforos repetitivos - figura 1. Disponvel em: < http://www.sindpd.org.br/publicacoes/ler/fig01.htm>. Acesso em: 14 mai. 2004.