a infecÇÃo por citomegalovÍrus em pacientes...
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CURSO DE ENFERMAGEM
ADRIANA TRISTÃO DE SOUZA
JUSCIVALDA RAMOS DA COSTA
A INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS EM PACIENTES RENAIS
TRANSPLANTADOS
Brasília – DF
2013
ADRIANA TRISTÃO DE SOUZA
JUSCIVALDA RAMOS DA COSTA
A INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS EM PACIENTES RENAIS
TRANSPLANTADOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
requisito parcial do curso de Bacharel em
Enfermagem, 8º sem, das Faculdades Promove, para
obtenção do título de Graduado, sob a orientação da
professora Dra Luzirlane dos Santos Barbosa
Braun.
Brasília – DF
2013
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................5
2 JUSTIFICATIVA...................................................................................................................6
4 METODOLOGIA..................................................................................................................7
5 REFERENCIAL TEÓRICO...............................................................................................8
5.1 Histórico...............................................................................................................................8
5.2 Insuficiência Renal............................................................................................................10
5.3 Transplante Renal.............................................................................................................12
5.4 Citomegalovírus (CMV)...................................................................................................15
5.4.1 Fisiopatologia do citomegalovírus...................................................................................15
5.4.2 Sinais e sintomas..............................................................................................................19
5.5 Infecção por CMV em pacientes transplantados...........................................................21
5.6 Tratamento........................................................................................................................22
5.6.1 O Papel do Enfermeiro no contexto de Transplante........................................................24
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................26
REFERÊNCIAS......................................................................................................................27
ANEXO A- Tabelas.................................................................................................................31
ANEXO B- Glossário..............................................................................................................33
ANEXO C- Atividades privativas do Enfermeiro Coren/DF..............................................35
RESUMO
A infecção por citomegalovírus (CMV) é uma das complicações mais comum diagnosticadas
posteriormente a realização de transplante de rim. Nesse sentido, este estudo teve como
objetivo descrever as características da infecção por citomegalovírus em pacientes renais
transplantados. A metodologia usada foi pesquisa bibliográfica exploratória indutiva que
permitiu buscar em livros e artigos científicos, informações, fatos e acontecimentos relevantes
sobre o assunto. A pesquisa buscou conhecer o transplante renal no Brasil e no mundo e
demonstrar que a evolução técnica tem proporcionado progresso terapêutico e possibilitado
um aumento na qualidade de vida para os doentes renais graves. No entanto, no processo de
recuperação de pacientes transplantados, a infecção por citomegalovírus é preponderante
podendo ocasionar a rejeição do órgão. Apesar destas complicações, há uma diversidade de
tratamento com antivirais que são eficazes contra o CMV podendo diminuir a incidência de
morte. Observou-se neste contexto a importância de o profissional da enfermagem se
apropriar desse conhecimento que o capacita a realizar todos os objetivos da enfermagem na
promoção de saúde do paciente.
Palavras-chave: O papel do enfermeiro, Transplante renal, Citomegalovírus, Infecção,
Tratamento, Pacientes.
ABSTRACT
Infection by cytomegalovirus (CMV) is one of the most common complications subsequently
carrying out diagnosed kidney transplant. Accordingly, this study aimed to describe the
characteristics of cytomegalovirus infection in renal transplant patients. The methodology
used was literature that allowed inductive exploratory search in books and scientific articles,
information, facts and events relevant to the subject. The research aimed to discover kidney
transplantation in Brazil and around the world and demonstrate the technical evolution has
provided therapeutic progress and enabled an increase in the quality of life for patients severe
kidney. However, the recovery process of transplant patients, cytomegalovirus infection is
prevalent and may lead to organ rejection. Despite these complications, there are a variety of
treatment with antiviral drugs that are effective against CMV can decrease the incidence of
death. It was noted in this context the importance of the nursing professional to take
ownership of that knowledge which enables him to accomplish all the goals of nursing in
promoting patient health.
Keywords: The nurse’s role, Kidney transplantation, Cytomegalovirus, Infection,
Treatment, Patients.
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1 INTRODUÇÃO
De acordo com Neto (2005) o transplante renal foi o primeiro dos procedimentos de
transplantes de órgãos amplamente empregados no tratamento de falência terminal de órgãos.
As técnicas cirúrgicas fundamentais, utilizadas no transplante renal foram desenvolvidas no
início do século XX por Alexis Carrel que foi premiado com Nobel de 1912, e que ainda hoje
são seguidas. Para Garcia (2010) “o transplante renal é reconhecido como um grande avanço
na Medicina Moderna, que fornece anos de vida com alta qualidade para pacientes com
insuficiência renal irreversível ao redor do mundo”.
Conforme o Sistema de Atenção à Saúde - SAS/MS (2012) transplante é a
transferência de células, tecidos ou órgãos vivos de um doador a um receptor com a finalidade
de conservar a integridade operacional do material transplantado no receptor. Neste processo
pode ocorrer a rejeição, a qual pode ser mediada por reação celular e/ou humoral. O uso de
drogas imunossupressoras tem por objetivo o controle deste fator. O estabelecimento da
condição de imunossupressão se refere ao tratamento aplicado no período do transplante ou
imediatamente antes dele.
Manfro e Carvalhal (2003) assinalam a necessidade que a avaliação e preparo do
receptor para o transplante são essenciais para a eficácia do mesmo. Pacientes candidatos a
transplante com doador vivo são extensamente avaliados durante o preparo para a cirurgia.
Pacientes candidatos a transplante com doador cadáver devem igualmente ser avaliados ao
serem incluídos em lista de espera e periodicamente, a intervalos máximos de um ano
posteriormente. Esse procedimento é para garantir que o receptor fique livre de infecções
ativas expressivas, conserve a pressão arterial controlada, tenha boas condições vasculares
cardiológicas, cerebrais e periféricas. A conservação do potencial receptor em adequado
estado nutricional e metabólico, por meio da diálise adequada, é igualmente relevante.
A Sociedade Beneficente Israelita Brasileira – Albert Einstein (2009) relata que apesar
dos progressos dos procedimentos cirúrgicos, tais cirurgias podem apresentar problemas
relacionados à rejeição. A introdução da droga imunossupressora (antirejeição) revolucionou
os transplantes clínicos em todo o mundo. Entretanto, segundo Pinheiro (2009), “o desafio da
ciência é impedir a rejeição do órgão sem atrapalhar o sistema de defesa contra germes
invasores. Por isso, o transplante é um procedimento extremamente complexo”.
6
De acordo com Alencar (2006) existem no Brasil, diversos dispositivos legais que
resguardam os direitos da pessoa humana concernente à retirada de órgãos, tecidos e partes do
corpo humano para fins de implante. A despeito da importância da doação de órgãos para
salvar vidas, esse procedimento ainda provoca frequentes discussões e ponderações no âmbito
da ética. Segundo Costa (2012) “no Brasil, o SUS é responsável por todos os custos dos
transplantes renais, desde a busca do potencial doador até o acompanhamento após o
transplante”.
Neste contexto de transplante, de acordo com Hossne (2007), uma das infecções
oportunistas nesse processo pode ser a provocada por citomegalovírus (CMV), sendo uma das
mais prevalentes e que ocasiona significativas complicações infecciosas dos receptores de
órgãos transplantados. O CMV é um vírus do grupo herpes responsável por morbidade séria
que inclui fatores como: febre, leucopenia, pneumonia, retinite, hepatite, rejeição do
transplante e morte. A infecção do CMV ocorre geralmente em pacientes
imunocomprometidos, seja por doença infecciosa ou após o transplante de órgãos.
Nesse sentido, este estudo buscará descrever o histórico e a definição de transplante
renal, além da sua fisiopatologia, sinais e sintomas por citomegalovírus enfatizando as
diversas alternativas de tratamento que são propostas em consonância com a situação clínica
de cada paciente. Logo, espera-se que essa pesquisa seja capaz de descrever a infecção por
citomegalovírus em pacientes renais entendendo os fatores que corroboram para a ocorrência
de infecções após o transplante renal.
2 JUSTIFICATIVA
O transplante de rim é um grande avanço que a medicina conquistou depois de
intensas tentativas ao longo do tempo, de modo a promover uma terapia que oferecesse uma
expectativa de vida maior para os pacientes de doença renal grave. Entretanto, os pacientes
renais que passam por um transplante são acometidos, em grande maioria, pela infecção por
citomegalovírus, muito comuns por causa do efeito da imunossupressão ao quais são
submetidos.
Tanto a infecção inicial por citomegalovírus quanto a ativação da doença de um estado
de latência são totalmente desfavoráveis no processo de recuperação no pós-operatório que
pode ser bastante prolongado, podendo ocasionar a rejeição do órgão transplantado. Nesse
7
sentido, esta pesquisa procura descrever as características fundamentais da infecção por
citomegalovírus em pacientes renais transplantados. Conhecer este processo é de fundamental
importância para o profissional de enfermagem.
De acordo com Cintra e Sanna (2005) a enfermagem precisa ter a capacidade de suprir
as necessidades basilares de um transplante, ponderando o grau de complexidade que este
processo envolve, necessitando ser bem treinada; capacitada e atualizada, seguindo o
progresso tecnológico e científico. A enfermagem, como categoria profissional, tem
elementos que permitem a coerência da ação organizacional, por meio dos recursos
administrativos e, desfrutando de seus conhecimentos, aptidões e atitudes em gerenciamento
sendo capazes de fornecer uma atmosfera adequada à prática de quaisquer tipos de
transplante.
4 METODOLOGIA
O presente trabalho consiste em uma revisão de literatura não sistemática sobre a
infecção por citomegalovírus em pacientes renais transplantados. Além de ser parte da
investigação científica, a pesquisa bibliográfica é um importante instrumento na educação
contínua do profissional de saúde. Para a realização deste estudo, procederam-se às seguintes
etapas: identificação e delimitação do assunto, para o qual foram escolhidos descritores para o
levantamento bibliográfico (histórico; insuficiência renal; transplante renal; Citomegalovírus;
fisiopatologia do Citomegalovírus; sinais e sintomas; infecção por CMV em pacientes
transplantados; tratamento e o papel do enfermeiro no contexto de transplante).
Nesse processo identificaram-se os termos que expressassem o seu conteúdo;
delimitação do período e idioma, pesquisando-se do ano 1984 a 2012, com utilização de
identificação das fontes disponíveis, tendo sido consultados artigos de periódicos nacionais e
Internet (Medicalsuite, Mdsaude, Scielo, Google e Google acadêmico) para obtenção das
informações relativas ao tema estudado. Houve a seleção e armazenamento dos dados e, após
leitura adequada, foram escolhidas 39 referências, onde 18 artigos abordavam a questão do
transplante renal. Catorze abordavam fatores principais como a infecção em pacientes
imunodeprimidos, e o impacto da infecção por CMV nos pacientes transplantados. Duas obras
falaram da questão da insuficiência renal crônica. Três artigos tratavam do papel do
enfermeiro no contexto de transplante onde o paciente necessita de vários recursos técnicos
8
dos profissionais da enfermagem que favoreçam a reabilitação de sua saúde no processo
prévio ao transplante e no período pós-operatório. A coleta e análise das informações
ocorreram entre o dia 04/12/12 até 08/07/13.
5 REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 Histórico
Neste tópico abordaremos a os principais fatos históricos que corroboraram para o
desenvolvimento da técnica de transplante. Segundo Neto (2005) a historia dos transplantes é
caracterizada por numerosos relatos quanto a sua origem e desenvolvimento. A história
mostra que as primeiras tentativas de transfusão de sangue foram frustradas até a descoberta
dos diversos tipos de sangue e suas recíprocas compatibilidades ou incompatibilidades.
Conforme o autor “a enorme necessidade e o grande uso de transfusão de sangue na primeira
Guerra propiciaram o surgimento dos bancos de sangue para a armazenagem dos mesmos.
Esse evento talvez foi um dos mais importantes passos na história dos transplantes”.
De acordo com Almeida (2012) a partir de 1902 diversas tentativas foram feitas para
se realizar transplante renal humano utilizando rim de animal, de cadáver ou ainda de doador
vivo. Estas experiências evidenciaram que a principal dificuldade para o desenvolvimento do
transplante de órgãos estava na resposta imunológica dos pacientes e, somente em 1954,
Merril e cols. realizaram o primeiro transplante entre gêmeos univitelinos que funcionou por
oito anos.
Neto (2005) também assinala que o primeiro transplante de um órgão vital não
regenerativo foi um transplante de rim executado por David M. Hume em Boston-EUA, na
década de 50. Neste transplante foi utilizado um doador morto na tentativa frustrada de salvar
a vida de seu paciente. Durante os quatro anos posteriores Hume e seu colega Joseph Murray
realizaram mais dez transplantes de rim, usando doadores falecidos, mas a maioria dos seus
pacientes faleceu logo após a cirurgia. No dia 11 de fevereiro de 1953 um transplante renal foi
concretizado num paciente que sobreviveu por seis meses.
Segundo Canizza (2008), os transplantes de órgãos apresentaram em sua história um
extenso e contestado caminho, que foram orientados por sérios questionamentos éticos e
religiosos, onde vemos comportamentos arriscados que chegaram a transcender a metodologia
que hoje conduz a pesquisa científica moderna. Houve momentos nesta história que faltaram
até mesmo questionamentos de aspectos morais, com experiências arriscadas sem fundamento
9
científico, mas hoje podemos garantir que tal atitude se explica por se tratar de um processo
com conquistas técnicas. Por isso, vale ressaltar, que estes atos cirúrgicos num passado
remoto foram de fato tomados como prováveis tratamentos em favor da manutenção da vida.
De acordo com Romão (2007), a despeito da importância de se aprimorar o transplante
de órgãos, o desenvolvimento ainda permaneceu muito lento, tendo sido criadas condições
progressivamente, especificamente com diálise nos anos 60 e 70. Apesar de menos eficaz do
que a diálise atual permitia manter os doentes vivos, enquanto esperavam pelo transplante do
rim. Os poucos transplantes realizados surtiam maus resultados de modo que a transplantação
não era ainda um procedimento terapêutico difundido e aplicável.
Garcia (2012) aponta que depois de inúmeras tentativas ao longo do tempo, no
entanto, o primeiro transplante de órgão bem sucedido foi reconhecido largamente como
sendo o de um transplante de rim que foi realizado entre irmãos gêmeos análogos, realizado
em Boston, prenunciando o começo de uma nova possibilidade para pacientes com doença
renal grave. Nos anos de desenvolvimento a sobrevida do enxerto foi acrescida após o
primeiro transplante renal de um doador morto, com base na imunossupressão com
azatioprina (é um medicamento que aumenta a produção de anticorpos sendo muito eficaz em
pacientes transplantados) e prednisolona (é um fármaco pertencente ao grupo dos
antiinflamatórios esteróides).
Ainda conforme autor supracitado, o transplante renal é reconhecido como um grande
progresso na Medicina Contemporânea, que provê anos de vida com alta qualidade para
pacientes com incapacidade renal irreversível (doença renal em estágio terminal – ESRD), ao
redor do mundo. O que era uma alternativa de tratamento experimental, trabalhoso e muito
restrito há 50 anos, ultimamente é uma técnica clínica comum em mais de 80 países. O que já
foi limitado a algumas pessoas que faziam parte de um centro acadêmico que eram
geralmente líderes em economias de alta renda, atualmente está transformando vidas como o
procedimento de rotina na maioria dos países de rendas alta e média – porém, ainda pode ser
feito muito mais.
Para Transdoreso (2005) o transplante renal é a substituição dos rins que estão doentes
e altamente comprometidos em suas funções, por um rim saudável de um doador vivo ou
cadavérico. É o mais efetivo e de menor custo para a reabilitação de um paciente com
insuficiência renal crônica terminal. Todo paciente renal crônico é um candidato em potencial
10
para submeter-se a um transplante de rim, desde que apresente algumas condições clínicas
para suportar uma cirurgia longa e não ser portador de algumas doenças específicas.
Segundo dados do Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE (2009) a história do
transplante mostra que em “1933, Voronoy, um cirurgião ucraniano, realizou, o primeiro
transplante renal no homem, para tratar de uma insuficiência renal aguda causada por
envenenamento por mercúrio. O transplante renal foi o primeiro dos procedimentos de
transplante de órgãos largamente utilizados no tratamento de falência terminal de órgãos.
Conforme Neto (2005) “as técnicas cirúrgicas básicas, usadas no transplante renal foram
desenvolvidas no princípio do século XX por Alexis Carrel ganhador do prêmio Nobel de
1912, e que ainda hoje são adotadas”.
Conforme o Sistema Nacional de Transplante – SNT (2001), a atividade de transplante
de órgãos no Brasil, iniciou-se em 1964 na cidade do Rio de Janeiro e em 1965 em São Paulo,
respectivamente, com a realização dos dois primeiros transplantes renais do país. Desde então,
esta atividade teve um desenvolvimento importante em termos de técnicas, resultados,
variedade de órgãos transplantados e procedimentos realizados. Em 1997 foi criada a Lei dos
Transplantes (Lei nº 9.434), cuja finalidade era dispor sobre a retirada de órgãos, tecidos e
partes do corpo humano destinados ao transplante. O Sistema Nacional de Transplante foi
criado tendo como atribuição desenvolver o processo de captação de tecidos, órgãos e partes
retiradas do corpo humano para finalidades terapêuticas e transplantação.
Deste tópico podemos concluir que a história dos transplantes mostrou que a partir de
experiências que nem sempre tinham resultado satisfatório e através de constantes pesquisas,
as técnicas foram se aperfeiçoando. Atualmente os pacientes com insuficiência renal crônica
podem contar com técnicas cirúrgicas avançadas que são utilizadas numa intervenção deste
porte. Segundo SNT (2001) no Brasil, o Sistema Nacional de Transplante tem como
atribuição desenvolver o processo de captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes
retiradas do corpo humano para finalidades terapêuticas e transplantes.
5.2 Insuficiência Renal
De acordo com Castro (2005), a incapacidade renal pode ser aguda ou crônica. Os
indícios da disfunção renal podem passar despercebidos pelo indivíduo até que haja uma
perda perto 50% de sua função. A partir de então, podem aparecer sinais que nem sempre
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provocam indisposição a ponto de chamar-lhes atenção. O tratamento com diálise peritoneal,
hemodiálise ou transplante é recomendado quando o funcionamento dos rins é inferior a 10-
12%. O transplante de rim é indicado para pacientes com doenças em fase terminal devido a
distintas causas. O transplante bem sucedido está associado à liberdade da
diálise/hemodiálise. Os pacientes transplantados têm uma probabilidade de vida prolongada
em comparação com pacientes em diálise e/ou hemodiálise.
Nesse sentido Cury (2010) assinala que a insuficiência renal crônica (IRC) é uma
condição patológica irreversível marcada pela perda da habilidade de conservação da
homeostase pelos rins. Os rins regulam funções vitais do organismo como estabilização
hídrica, ácido-básico e eletrolítico, compartilhando funções hormonais e regulando a pressão
arterial. O paciente com IRC precisa de terapia dialítica, como hemodiálise e diálise
peritoneal para sobrevivência, pois elas suprem de modo precário a função dos rins
comprometidos, enquanto o paciente espera uma solução definitiva mediante transplante
renal, caso haja esta possibilidade.
Segundo Moura (2009), é preciso o diagnóstico de insuficiência renal irreversível
como indicação para realizar o transplante de rim. A doença renal crônica (DRC) é definida
como presença de lesão renal ou de nível reduzido de função renal durante três meses ou
mais, independentemente do diagnóstico. Em sua fase mais avançada, é chamado de doença
renal crônica terminal (DRCT) ou estágio final de doença renal (EFDR), quando há perda
progressiva e irreversível da função renal.
De acordo com Hossne (2007), macroscopicamente a infecção pelo CMV pode
apresentar-se com ulcerações, erosões e hemorragia mucosa, os locais mais comumente
envolvidos são o esôfago e o colón, embora as lesões possam ocorrer na boca, estômago e
intestino delgado, como já salientado anteriormente. Para Junqueira (2008), CMV pode
infectar a retina, trato gastrointestinal, fígado, pulmões e sistema nervoso. A manifestação
mais comum é a retinite, responsável por 85% de todos os casos de sintomas clínicos do
CMV. Acometimento do sistema nervoso central ocorre em menos de 1% dos casos. Doenças
gastrintestinais são a segunda mais comum e incluem esofagite, colite, gastrite e hepatite.
Infecções recorrentes por CMV podem ser causadas por reativação do vírus causador da
infecção primária ou por reinfecção.
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5.3 Transplante Renal
Este tópico apresentará algumas definições sobre o transplante renal e os principais
fatores relevantes nesse processo. Nesse sentido, o Hospital Samaritano de São Paulo - HSSP
(2010) define transplante de rim como um procedimento cirúrgico que transfere um rim
saudável de um indivíduo para outro. Esse novo rim irá fazer as funções que os rins doentes
não podem mais fazer. O transplante de rim somente está indicado em pessoas que
apresentam prejuízo grave das funções renais e sem chances de recuperação dessas funções. O
paciente é submetido a uma avaliação clínica pela equipe transplantadora que inclui vários
exames para que seja indicado o transplante.
Definição semelhante é apresentada pelo Sistema Nacional de Transplante (2001), que
define transplante como um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão
que está em dificuldade de exercer a sua função ou mesmo que já perdeu a sua total função
por outro órgão saudável, podendo ser de um doador vivo ou morto. É um tratamento que
pode prolongar a vida com melhor qualidade. O potencial doador de órgãos fornece os órgãos
viáveis e o paciente que recebe os órgãos, é chamado de receptor.
Conforme Cintra e Sanna (2005) transplante é a remoção ou retraimento parcial de
uma parte do corpo e sua inserção no corpo da mesma pessoa ou de outra. É um processo
terapêutico bem constituído e que proporciona progressos quanto a seus resultados, em
consequencia do aperfeiçoamento da metodologia cirúrgica, de novos medicamentos
imunossupressores, de métodos mais eficazes de conservação de órgãos e de melhor
compreensão e controle de fenômenos imunológicos.
Segundo a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS, 2002) o uso de drogas
imunossupressoras tem por finalidade o controle da rejeição. O estabelecimento do estado de
imunossupressão se refere ao tratamento empregado na ocasião do transplante ou
imediatamente antes dele. O tratamento de manutenção do estado de imunossupressão faz
referência àquele utilizado para precaver o desenvolvimento de rejeição aguda ou crônica.
A Universidade Estadual Paulista - UNESP (2009) também concorda que os
imunossupressores são medicamentos que evitam a rejeição do órgão transplantado. O
sistema imunológico reconhece, defende e protege o nosso organismo contra infecções, e
recusa tudo o que é estranho, o órgão transplantado é visto pelo sistema imune como algo
exterior que não pertence ao “seu organismo”. Por isso, é de extrema importância o uso dos
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imunossupressores, que irá ajudar a “diminuir” o sistema imunológico para que este não
rejeite o órgão. Para o sucesso da implantação é importante que as medicações sejam tomadas
da forma prescrita pelo seu médico, seguindo os horários e as orientações determinadas. A
dosagem deve ser exata, pois ao tomar uma quantidade superior, o organismo pode ficar mais
susceptível às infecções e a toxidade, e ao ingerir uma quantidade menor, o organismo pode
recusar o órgão transplantado.
Almeida (2012) declara que, quanto à imunossupressão, processo que diminui a
eficácia do sistema imunológico, os pacientes urêmicos e imunossuprimidos estão mais
sujeitos a infecções, deficiências de cicatrização e sangramento. Souza (2010), de maneira
análoga, declara que geralmente a incidência de infecções é maior nos primeiros meses de
acompanhamento após o transplante e diretamente relacionado com a dose de
imunossupressão utilizada.
De acordo com Granato (2001), tanto o estresse presente no momento da prática
cirúrgica, assim como toda a abordagem terapêutica que envolve o momento dos transplantes
faz com que o CMV latente entre em replicação e seja eliminado pela urina ou pela saliva,
independentemente de gerar qualquer procedimento clínico. Devido às particularidades da
biologia do CMV, bem como as características de nossa epidemiologia, esse tema adquiriu
contornos especiais. Ainda segundo o autor o desafio com que nos deparamos atualmente é
definir entre os vários recursos diagnósticos qual o mais apropriado para uma determinada
circunstância clínica.
Conforme Martins (2001) existem também outros fatores que corroboram juntos para
que um transplante de rim não obtenha um resultado satisfatório. O primeiro é a rejeição,
podendo ser hiperagudas, agudas e crônicas. Essas rejeições induzem a um decaimento do
desempenho renal e carecem de interferência acelerada para se impedir a perda do enxerto.
Outro fator é a imunossupressão, procedimento realizado para minimizar a rejeição pós-
operatória como o uso de algumas drogas. Dentre elas estão a azatioprina, a prednisolona, e a
ciclosporina.
De acordo com Cury (2010), determinadas alterações observadas no paciente com IRC
em diálise também são observadas em pacientes transplantados, ainda depois de restituída a
função renal. Essas alterações podem ser imputadas, em parte, à terapia imunossupressora que
frequentemente emprega corticosteróides, sendo tal medicamento associado com redução da
14
síntese e acréscimo do catabolismo proteico, podendo atrapalhar o retorno completo das
funções do paciente transplantado renal.
No caso de doador falecido, de acordo com Almeida (2012), para que seja
concretizado o transplante de órgão de cadáver é indispensável uma prova indiscutível de
morte cerebral. O Conselho Federal de Medicina orienta que a morte encefálica deve ser
verificada pelo exame clínico realizado por dois médicos não pertencentes à equipe de
transplante e confirmada pela comprovação de ausência de circulação cerebral. Exames
específicos são realizados para atestar a morte cerebral do paciente. Segundo (DRT, 2001)
“no diagnóstico de morte encefálica é imprescindível o conhecimento da causa principal, bem
como afastar a possibilidade de depressão do sistema nervoso central causado por drogas”.
De acordo com Medina (2011) aqui no Brasil, o Sistema Nacional de Transplante,
dispõe e regulamenta o possivelmente, maior programa de transplantes públicos em nível
mundial desde o seu estabelecimento em 1997. A quantidade de transplantes renais acresceu
espantosamente. Esse desenvolvimento foi em decorrência ao aumento do número de
doadores efetivos, com acréscimo correspondente ao número de doadores falecidos. Apesar
desses dados amplamente favoráveis, existem desigualdades significativas quando analisadas
as regiões brasileiras separadamente.
Confirmando os dados supracitados, Costa (2012) ratifica que a criação da lei de
transplantes no Brasil é bastante recente, de 1997, quando foi criado o SNT para desenvolver
o processo de captação e distribuição de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para
finalidades terapêuticas e transplantes. Desde então estão sendo aplicadas medidas como a
lista única de transplantes, a criação de centrais estaduais de transplante, criação de normas
para regulamentar a atividade, registro e autorização de serviços e grupos especializados e
declaração de critérios de financiamento. Porém, apesar dos esforços realizados por vários
órgãos e profissionais da saúde brasileiros, ainda existe muito trabalho neste campo.
Diante do que foi exposto podemos concluir que o transplante de rim é um processo
onde é realizada a retirada de um rim que não pode desempenhar as suas funções e substitui
por outro órgão que pode ser recebido de um doador vivo ou cadáver. O transplante é
indicado principalmente no diagnóstico de doença renal crônica e devido à utilização da
terapia imunossupressão que diminui a imunidade do paciente, podendo ocasionar, em alguns
casos, a rejeição do rim transplantado. Apesar disso, o transplante de rim tem crescido muito
no Brasil.
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5.4 CITOMEGALOVÍRUS
5.4.1 Fisiopatologia do citomegalovírus
Neste ponto abordaremos a fisiopatologia do citomegalovírus buscando entender as
principais causas desse processo infeccioso. Segundo (COUTO, 2003; JUNQUEIRA, 2008;
PANNUTI, 1984) ao lado das diferentes formas de infecção natural (infecção congênita,
infecção adquirida, infecção perinatal) o CMV pode ser transmitido iatrogenicamente por
meio de transfusões de sangue ou de transplante de órgãos. Acredita-se que essa forma de
transmissão esteja ligada à habilidade do CMV em continuar em estado latente no interior de
leucócitos e outras células, reativando-se posteriormente. A infecção pelo citomegalovírus é
caracterizada por células acrescidas que contêm inserções intranucleares.
Ainda de acordo com os autores supracitados a infecção pode se manifestar em quase
qualquer órgão, mas as glândulas salivares são o local mais comumente acometido em
crianças, o mesmo ocorrendo com os pulmões dos adultos. O contágio ocorre através do
contato com secreções corporais infectadas, por transmissão horizontal ou vertical, tanto por
vias naturais como por via iatrogênica. A doença clínica é incomum em indivíduos
imunocompetentes. No entanto, em imunocomprometidos, a infecção torna-se sintomática e
pode decorrer em sérias complicações, com o possível envolvimento de órgãos.
A fim de promover a compreensão e o manejo desta infecção, é necessário estabelecer
algumas definições. Segundo Hossne (2007), a infecção por citomegalovírus (CMV) ocorre
geralmente em pacientes imunocomprometidos, seja por doença infecciosa HIV ou após o
transplante de órgãos. Tipicamente, quando o CMV afeta o sistema gastrintestinal, ele causa
intensa inflamação levando às formações de ulcerações na mucosa e sangramento que pode
ocorrer em todo o trato digestivo. O vírus prolifera-se na camada endotelial, acarretando
vasculite e trombose dos segmentos envolvidos, este processo inflamatório tem como
resultado a indução de quadros isquêmicos. Este fato tem sido relatado mais usualmente em
pacientes pós-transplantados.
Para Quintella (2007) o CMV pertence à família dos herpesvírus, a mesma do vírus da
catapora, do herpes simples e genital ou do herpes zoster. O mais conhecido de todos é o que
provoca feridinha na boca, que muitos atribuem a uma possível febre intestinal. Quando o
CMV penetra no organismo causa uma série de manifestações clínicas que variam muito de
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uma pessoa para outra. Às vezes, são doenças que não vão além de um discreto mal-estar e
febrícula, sintomas comuns nas gripes e resfriados. Ainda conforme o autor, outras vezes, são
doenças graves, que comprometem o aparelho digestivo, os pulmões, o sistema nervoso
central e a retina. Nas pessoas saudáveis, a infecção inicial costuma ser assintomática.
Algumas, porém, desenvolvem um quadro parecido com o da mononucleose infecciosa, fica
de forma latente, e qualquer baixa nas condições imunológicas do hospedeiro pode reativar a
infecção.
De acordo com Hoppe (2011) o CMV é um agente infeccioso da família dos herpes
vírus, subfamília beta herpes vírus, cujas características mais notáveis são a competência de
estabelecer infecções estáveis em seus hospedeiros e sofrer reativações recorrentes. O CMV é
estrutural e morfologicamente análogo aos demais herpes vírus, continua em estado de
latência após a infecção primária e sofre reativação em condições de imunossupressão. Depois
do momento de infecção primária, o CMV entra em um período de latência em diversas
células, o que garante a sua permanência no organismo do indivíduo durante toda a vida.
Também Junqueira (2008) assinala que citomegalovírus é um herpesvírus humano que ocorre
em todas as regiões do mundo, modificando segundo as condições socioeconômicas locais.
Possui como qualidade característica sua capacidade de latência, podendo ser reativado em
diversas situações. É considerado um dos mais importantes oportunistas do paciente
imunocomprometidos.
De acordo com Almeida (2012) o citomegalovírus é uma infecção comum em todo o
mundo. Os seres humanos são como albergues em potencial para serem o único reservatório
do CMV, e a transmissão natural ocorrem por contato direto ou indireto. A prevalência de
anticorpos CMV varia segundo a idade, localização geográfica e as condições de ordem
econômica e social da população. Embora a vacina CMV foi desenvolvida para prevenir a
infecção primária em mulheres no período da gestação e soroconversão dos pacientes não
infectados antes de transplante de órgãos, a vacinação em massa contra CMV é previsível em
decorrência de estratégias de controle.
Conforme Granato (2001), o citomegalovírus é um vírus do grupo herpes, que causa
latência após a infecção primária e pode reativar a replicação nas circunstâncias de
diminuição do cuidado imunológico como, por exemplo, em pessoas transplantadas de
órgãos. Sabe-se ainda que o CMV existe sob diversas variáveis ou cepas geneticamente
distintas, para as quais a proteção imunológica cruzada é, no máximo, parcial. A infecção pelo
17
CMV é adquirida precocemente e de forma disseminada na população. Entre o final da
primeira infância e o de início da adolescência cerca de 80% da população já se encontra
contaminada, abrigando vírus em vários lugares do organismo, de maneira especial nas
glândulas salivares e em diferentes tipos de leucócitos.
Segundo o pensamento de Junqueira (2008), a aquisição ou infecção inicial por CMV
é resultante da entrada de vírus num hospedeiro humano. O DNA do CMV, após acometer a
superfície da célula hospedeira, adentra no seu centro e principia um procedimento de
replicação, tendo como seqüela a liberação de novos vírus no sangue e em diferentes fluidos
corporais. A infecção por CMV provoca um colisão profunda na célula, que começa
prontamente depois da infecção e persiste mais tardiamente. Para o autor, outras vezes, são
doenças graves, que comprometem o aparelho digestivo, os pulmões, o sistema nervoso
central e a retina. Nas pessoas saudáveis, a infecção inicial costuma ser assintomática.
Algumas, porém, desenvolvem um quadro parecido com o da mononucleose infecciosa.
De acordo com Pannuti (1984) o CMV já foi encontrado em saliva, urina, sangue,
secreções respiratórias, secreção do cervix uterino, esperma, colostro e leite materno, medula
óssea, rins e outros órgãos. Desse modo muitas são as possíveis fontes para disseminação do
vírus, podendo a infecção primária ocorrer no período pré-natal, perinatal ou pós-natal, tanto
por vias naturais como iatrogênicas. Uma vez ocorrida a infecção primária, pode o CMV
permanecer em estado latente, em equilíbrio com o organismo infectado, reativando-se em
determinadas circunstâncias, especialmente quando houver diminuição da imunidade do
hospedeiro.
Para Camargo (1996) foi considerado infecção ativa pelo CMV a separação viral em
sangue ou urina em algum momento após o transplante e/ou a detecção de anticorpos anti-
CMV, (IgM) ou (IgG), ausentes antes do transplante, ou ainda o aumento de quatro vezes o
título de (IgG) em relação ao título da primeira amostra para os pacientes soropositivos
previamente ao transplante. A doença causada pelo CMV é diagnosticada devido à análise de
infecção ativa concomitante com a ocorrência de febre > 38° C, sem outra causa aparente por
mais de três dias consecutivos e/ou hepatite, além de Leucopenia (<4000/mm3) também sem
outra causa aparente ou ainda demonstração do CMV em qualquer tecido.
Segundo Deboni (2001) vários fatores de risco para infecção por CMV têm sido
descritos em transplante renal. Além da sensibilidade do método de detecção viral, a
incidência e a severidade das manifestações clínicas da infecção pelo CMV em pacientes
18
transplantados dependem também do estado sorológico do doador e do receptor, bem como da
intensidade da imunossupressão.
Para Camargo (1996) a infecção ativa pelo CMV é uma das complicações mais
frequentes após a realização de transplante renal. A infecção primária em receptor
previamente soronegativo, a reativação de cepa latente e ainda a reinfecção por cepa exógena
são os padrões de infecção descritos. O autor declara que a infecção ativa pelo
citomegalovírus após transplante de órgãos apresenta alta prevalência, além de está associada
a episódios de rejeição ao enxerto, à ocorrência de outras infecções oportunistas e a razoável
letalidade.
Conforme Hossne (2007) as causas de infecções no trato gastrointestinal em pacientes
transplantados têm, em geral, relação direta com o tempo pós-transplante. Assim nos
primeiros 30 dias após o transplante, as infecções por cândida, herpes e o Clostridiun difficile
são as mais comuns, principalmente no esôfago, acarretando em esofagite. Após estes 30 dias,
a infecção por citomegalovírus e outros vírus são as principais responsáveis pelas infecções.
O autor conclui que a infecção por citomegalovírus nos tecidos pode causar lesões específicas
com quadro clínico importante; os órgãos alvo do CMV incluem o pulmão, o retina, o fígado,
e o sistema digestório.
Segundo Souza (2010) a infecção por CMV foi definida como a presença de febre, dor
abdominal e mialgias, acompanhadas ou não de anemia, leucopenia com ou sem linfopenia,
confirmadas por pesquisa de antigenemia positiva em amostra de sangue periférico ou, nos
pacientes submetidos à biópsia de mucosa do trato gastrintestinal ou de tecido pulmonar, por
avaliação histopatológica evidenciando inclusões citomegálicas características. Pannuti
(1984) declara que um dos fatores que mais tem contribuído para o aumento de ocorrência de
infecções por CMV é sem dúvida o emprego cada vez mais comum de quatro medicamentos
imunodepressores. Em transplantes renais, por exemplo, essa relação foi bem documentada e
hoje se sabe que muitos dos receptores irão apresentar, em alguma fase do pós-operatório,
evidências de infecção pelo CMV.
De acordo com Costa (2005), os procedimentos para realizar os diagnósticos utilizados
para detecção da infecção por citomegalovírus podem ser incorporados em cinco categorias:
exames citológicos e histopatológicos, isolamento do vírus, sorológicos, identificação de
antígenos virais, identificação de ácidos nucléicos. Para Balistreri, (2010) tal ocorrência
acontece porque no caso da infecção por citomegalovírus em transplantados renais, os
19
pacientes que recebem o órgão e são soronegativos para o CMV que recebem órgãos de
doadores soropositivos apresentam um risco maior de infecção primária e doença sintomática
após o transplante. A reativação da infecção ocorre em pacientes que se tornam soropositivos
para o vírus antes do transplante. Tipo, duração e amplitude da terapia imunossupressora
influenciam e acrescem a infecção pelo CMV após o transplante.
Dessa forma, e de acordo com Hoppe (2011) a infecção pelo citomegalovírus CMV
continua como uma das dificuldades mais comuns dentre os receptores de transplantes, com
significativa morbidade e, ocasionalmente, mortalidade. Esta infecção pode aparecer em mais
de 80% dos pacientes que realizam transplante de órgãos sólidos, mas a sua incidência varia
de acordo com vários aspectos, como o tipo de transplante realizado, a presença de fatores de
risco associados e o uso de profilaxia por tempo prolongado.
5.4.2 Sinais e sintomas
O assunto em voga neste tópico abordará os principais sinais e sintomas característicos
da infecção por citomegalovírus. De acordo com Junqueira (2008), o CMV pode infeccionar a
retina, o trato gastrointestinal, fígado, pulmões e sistema nervoso. A manifestação igualmente
comum é a renite. Doenças gastrintestinais são a segunda mais comum e abarcam a esofagite,
colite, gastrite e hepatite. Acometimento do sistema nervoso central ocorre em menos de 1%
dos casos. Infecções repetitivas por CMV podem ser causadas por reativação do vírus
causador da infecção primária ou por reinfecção.
Conforme Hossne (2007), nos casos de infecção rigorosa pelo citomegalovírus nos
receptores, o conjunto clínico pode apresentar-se como disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos,
dor abdominal, sangramento gastrointestinal, perfuração, ou diarréia. Os vírus entéricos, tais
como o adenovírus e o calicivírus estão sendo reconhecidos igualmente como geradores de
contaminação gastrointestinal em pacientes pós-transplantes. A infecção pelo adenovírus em
receptores pode acarretar em grave diarréia, contudo nos pacientes em uso de ganciclovir
dado de forma preventiva para o citomegalovírus, pode proporcionar um efeito benfeitor.
Segundo o pensamento de Quintella (2007), os sintomas da infecção por
citomegalovírus são poucos peculiares, comumente demonstrada com febre e dores nas
articulações. Um aspecto preocupante é a diminuição de plaquetas, o que implica que a
doença pode ser mais grave. O emprego da sorologia pode levar a muitos erros diagnósticos.
20
A presença de anticorpos da classe (IgM), normalmente positivos em infecções agudas, não
podem ser utilizados em pacientes com infecção congênita ou imunossupressão, onde a
infecção por CMV é mais crítica. O diagnóstico por detecção do vírus é mais seguro, com
diversas técnicas disponíveis. Recomenda-se a utilização de amostras de urina, saliva e
sangue para cultura de leucócitos.
Conforme Costa (2005), assim como ocorre com outros herpes vírus, a infecção
primária pelo CMV é frequentemente acompanhada por infecção constante e ou repetitiva. A
infecção repetitiva é de forma genérica causada pela reativação do vírus no estado de latência.
A reinfecção ainda ocorre possivelmente em decorrência do perfil de disparidade antigênica
do CMV. Na maior parte dos casos, a infecção pelo CMV é subclínica, acontecendo sem a
manifestação de sintomas. No entanto, sob certas condições específicas, como aquelas
descobertas em pacientes com carência imunológica ou em crianças com infecção inatas, a
apresentação clínica pode ser grave e muitas vezes conduzir ao óbito.
Ainda segundo autor supracitado, o diagnóstico clínico da contaminação pelo CMV é
muito difícil de ser firmado e depende, em última análise de confirmação de exames de
laboratório. Quadros febril não infeccioso, como rejeições de órgãos transplantados, reação do
enxerto ao hospedeiro e efeitos colaterais de certos medicamentos podem ser confundidos ou
até ocorrerem em associação com a citomegalovirose. É importante diagnosticar a infecção
pelo CMV para posteriormente analisar os dados clínicos e laboratoriais apresentados pelo
paciente.
Deste tópico podemos concluir que, conforme Balistreri (2010), geralmente, a
infecção pelo CMV é constatada nos primeiros meses após o transplante como um sintoma
clínico (febre, pneumonia, doença hepática). Além desses efeitos diretos e de invasão
tecidual, o CMV é um vírus imunomodulador. O efeito imunossupressor da infecção pelo
CMV coloca o paciente em um risco mais alto para infecção fúngicas e oportunistas. Além
disso, a infecção pelo CMV também está associada a um aumento da predisposição de
rejeição aguda e crônica ao enxerto e a uma diminuição da sobrevida integral do paciente e da
sobrevida do órgão transplantado.
21
5.5 Infecção por CMV em pacientes transplantados
O assunto em questão neste tópico trata especificamente da infecção por CMV em
pacientes transplantados. Nesse sentido, Hossne (2007) enfatiza que nos pacientes com
imunossupressão de longa data, particularmente com o uso de medicações imunossupressoras,
os casos de infecção pelo CMV foram associados com surtos de piora, apresentando uma
maior refratariedade ao tratamento medicamentoso, bem como uma evolução clínica mais
severa, enfatiza.
Segundo Pannuti (1984) as infecções pelo CMV têm sido documentadas com
frequência progressivamente maior em indivíduos sob imunodepressão, como por exemplo,
em pacientes com neoplasias malignas, receptores de órgãos transplantados (rim, medula e
coração). Entretanto, o autor fomenta discussão quando declara que nos pacientes
susceptíveis, infecção primária ocorre com grande frequência, admitindo-se ser o órgão do
doador a principal fonte de infecção. Camargo (1996) também admite essa posição quando
diz que o órgão transplantado seja o principal veículo do CMV e outros vírus após o
transplante.
Conforme autor supracitado ao lado das várias formas de infecção natural, o CMV
pode ser transmitido por meio de uma doença com efeitos e complicações causadas como
resultado de um tratamento médico através de transfusões de sangue ou de transplante de
órgãos. Acredita-se que essa forma de transmissão esteja ligada à capacidade do CMV em
permanecer em estado latente no interior de leucócitos e outras células, reativando-se
posteriormente.
Segundo Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE (2009), a infecção pelo
citomegalovírus CMV é uma das principais dificuldades após o transplante renal, podendo
acontecer como forma de primo-infecção, quando o transplante de rim é a forma de
transmissão do vírus, ou por reativação, quando o receptor tem histórico de infecção pelo
CMV. Estima-se que cerca de 90% da população brasileira tenha IgG-CMV positivo. Dessa
forma, todos os receptores e doadores devem ter o status sorológico para o CMV determinado
antes do transplante.
Deste tópico podemos concluir que o prolongado uso de medicações
imunossupressoras e o fato de o citomegalovírus permanecer em estado latente na grande
maioria dos pacientes corroboram juntos para a preponderância da infecção por CMV em
22
pacientes transplantados, pois em muitos casos o próprio órgão doado é o principal canal de
infecção do CMV. Nos pacientes exposto ao tratamento imunossupressor por um período
prolongado observou-se uma desenvolvimento clínico crítico.
5.6 Tratamento
Neste ponto a proposta é apresentar informações a respeito do tratamento da infecção
por citomegalovírus. De acordo com o Hospital do Rim e Hipertensão Fundação Oswaldo
Cruz - HRHFOC (2005), o tratamento designado para infecção por citomegalovírus obedecem
algumas diretrizes muito importantes para que a eficácia dos medicamentos seja realmente
significativa. Os princípios do manejo da infecção e doença pelo citomegalovírus no
hospedeiro imunossuprimido consistem em prevenir que manifestações graves de doença por
CMV se desenvolvam; definir estratégias para a monitorização dos pacientes em relação à
presença de viremia ou a presença do vírus na urina ou saliva, aumentar a vigilância caso os
pacientes desenvolvam uma condição favorável para aumentar o risco de doença por CMV e
instituir tratamento precoce ou preemptivo.
Segundo Junqueira (2008), o tratamento é baseado na administração de drogas
antivirais. Atualmente, apenas Ganciclovir e o Foscarnet são aprovados pelo FDA. Ambas as
drogas possuem pouca biodisponibilidade oral e elevada toxidade. Agem de forma virustática,
ou seja, inibindo a replicação viral enquanto são administradas. Além de sua ação anti-CMV,
o Foscarnet tem atividade in vitro anti-HIV. Como efeito da toxidade pode-se citar a
mielossupressão (neutropenia, trombocitopenia), insuficiência renal, hepática, coma,
convulsão, além de distúrbios eletrolíticos - hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e
hipocalemia.
Para Hossne (2007) quanto ao tratamento, o Ganciclovir é o antiviral mais
frequentemente utilizado, pelo fato da absorção oral ser limitada, esta via não deve ser
utilizada para o tratamento de pacientes com infecção pelo CMV no trato gastrointestinal. A
terapia é ganciclovir intravenoso por 3 semanas. O Foscarnet, um análogo do pirofosfato
inorgânico, que inibe a replicação viral, é uma alternativa com menos efeitos supressivos para
a medula óssea. Os efeitos laterais do Foscarnet incluem insuficiência renal e alterações
hidroeletróliticas. Ganciclovir e o Foscarnet têm eficiência semelhante no tratamento do
23
CMV, assim a escolha entre os dois agente é baseada primeiramente na toxidade, no curso e
na conveniência.
Segundo Costa (2005), o tratamento da doença ativa causada pelo citomegalovírus está
limitado a dois reagentes antivirais: o Ganciclovir e Foscarnet (91). Ganciclovir foi o primeiro
agente antiviral com ação confirmada contra o CMV. A terapia abarca uma fase ofensiva na
qual 5 mg/kg de ganciclovir são administrados intravenosamente a cada 12 horas por três
semanas, seguida por uma fase de conservação na qual 5 mg/kg de ganciclovir são
administrados intravenosamente três a sete dias por semana. A permanência da terapia
depende da imunodeficiência de base. Ajustes de dose devem ser preparados para pacientes
com insuficiência renal. A principal consequência colateral observada com o uso de
ganciclovir foi a mielossupressão.
De acordo com Pannuti (1984) o emprego de preparações vacinais com a cepa
(citomegalovírus vivo) do CMV em indivíduos normais e em transplantados renais tem
demonstrado resposta imunogênica satisfatória sem evidenciar excreção do vírus vacinal,
mesmo após imunodepressão. Segundo Varella (2012) na fase aguda, o tratamento é
sintomático. O uso de antivirais fica reservado para as formas graves da doença e deve ser
mantido pelo menos durante um mês. A grande preocupação é com o efeito tóxico dessas
drogas sobre os glóbulos do sangue e aos rins.
Conforme o Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE (2009) existem duas estratégias
de redução de risco de doença pelo CMV após o transplante renal: tratamento preemptivo e
profilaxia. Até o presente momento não está estabelecido qual das duas estratégias é a mais
custo-efetivo, havendo dados conflitantes na literatura específica. Há vantagens e
desvantagens entre os dois, entretanto, após o estabelecimento da profilaxia universal, houve
um aumento considerável da doença pelo CMV de início tardio, bem como do risco de
desenvolvimento da resistência ao Ganciclovir. Por este motivo, recomenda-se adotar a
estratégia de tratamento preemptivo para o CMV para todos os pacientes considerados de alto
risco, ficando a profilaxia reservada para casos específicos, de acordo com a definição da
equipe médica após o transplante renal.
Para Balistreri (2010) há uma diversidade de tratamentos antivirais que são eficazes
contra o CMV. O Ganciclovir que bloqueia a replicação de herpes vírus in vitro e in vivo; este
medicamento pode ser administrado por vias intravenosa ou oral como profilaxia ou como
parte de uma tática preventiva. O Cidofovir é um agente viral injetável que suprime a
24
replicação pelo CMV através da inibição seletiva da DNA polimerase viral, impedindo a
replicação e transcrição virais, o principal efeito colateral é a nefrotoxidade. O Foscarnet inibe
seletivamente o local de ligação do ânion nas DNA polimerases virais em concentrações que
não afetam as DNA polimerases humanas; o foscarnet também está associado à nefrotoxidade
e a distúrbio eletrolíticos.
Ainda de acordo com autor supracitado o manejo apropriado da infecção pelo CMV
resistente ao Ganciclovir depende da gravidade e do local da doença e do que se conhece
sobre o vírus (grau de resistência e resistência cruzada a outros agentes antivirais) e sobre o
hospedeiro (grau de imunossupressão, infecção primária, reativação e gravidade da doença).
O tratamento geralmente envolve múltiplas intervenções: terapia antiviral combinada,
administração de imunoglobulina e redução da intensidade da imunossupressão. A
combinação de Ganciclovir e Valganciclovir em altas doses com a globulina hiperimune pode
ser uma primeira abordagem.
Diante disso, concluímos que, segundo Romão (2007), atualmente com todo o aparato
terapêutico existente é possível aperfeiçoar a sobrevivência do enxerto e do paciente por meio
dos imunossupressores eficazes. Esses medicamentos que são aptos para evitar a rejeição do
enxerto ou através dos antimicrobianos (antibióticos, antivirais) que diminuem a incidência de
morte em decorrência de efeitos secundários do tratamento imunossupressor que provocam
infecções e neoplasias.
5.6.1 O papel do Enfermeiro no contexto de Transplante
Neste tópico abordaremos o papel do enfermeiro no contexto de transplante no que
tange a promoção de saúde do paciente. De acordo com Mendes et al (2012) o suporte técnico
do profissional de enfermagem é imprescindível para que o transplante seja realizado com
eficácia. Para diminuir o tempo de internação do paciente é preciso dispor de um conjunto
complexo de cuidados após a realização do transplante. Diante isso, os enfermeiros precisam
se equipar de assistência elevada, tanto aos candidatos e receptores de transplantes, quanto aos
parentes ou acompanhantes, consentido, dessa forma, o prosseguimento do processo
terapêutico fora do hospital, no ambiente domiciliar.
Ainda de acordo com o autor, no entanto, o papel desempenhado pelo enfermeiro e seu
serviço são distinguidos em consonância com sua constituição profissional, sua
25
responsabilidade na instituição e âmbito de sua atuação técnica. No panorama brasileiro,
apenas algumas instituições de ensino superior promovem formação específica nesta área de
conhecimento. Diante disso, é indispensável que os enfermeiros envolvidos num contexto de
transplante procurem um contínuo aprimoramento de sua prática profissional, buscando
formas de aperfeiçoar a assistência de enfermagem oferecida aos pacientes submetidos a
transplante.
Segundo Furtado et al (2012) o papel do enfermeiro num contexto de transplante de
rins deve primar essencialmente em proporcionar total aderência ao tratamento pelo paciente
que vai receber o órgão. Outra função do enfermeiro é promover orientação educativa de
enfermagem e acompanhar as situações de complicações, como as possíveis rejeições e
infecções nesse processo. Para tanto, é imprescindível que esse profissional esteja em
constante reciclagem se apropriando de informações técnicas e procedimentos apropriados
para o tratamento, tendo em vista uma completa reabilitação do paciente que realizou o
transplante renal.
Conforme autor supracitado a educação de enfermagem é uma atitude que necessita
ser levada em consideração por esse profissional, pois essa prática proporciona ao sujeito a
habilidade de enfrentar com equilíbrio as circunstâncias ocasionais nesse processo
terapêutico. Dessa forma, o enfermeiro, no desempenho desse papel educativo precisa instigar
a prática de certas atividades educativas, proporcionando a essas pessoas a oportunidade de
entender mais sobre sua enfermidade e tratamento e novas probabilidades que o auxiliem na
aquisição de um conjunto de informações úteis para o enfrentamento da condição vivenciada.
Segundo Cintra e Sanna (2005) a Enfermagem transformou a sua função
administrativa a partir do momento que passou a utilizar os recursos humanos, materiais e
físicos, que primeiramente era centrado no período de intra-operatório, ou seja, no exato
momento do transplante. Atualmente com o constante desenvolvimento de sua formação
prática passou também a exercer a função da enfermagem muito além dos limites cirúrgicos,
tornando-se paulatinamente independente e com autoridade legítima de uma futura
especialidade desta área. Conforme as autoras o Conselho Federal de Enfermagem, em sua
Resolução 292/2004 normatizou a ação do enfermeiro nos transplantes, colocando ao seu
encargo a função explicitamente de "planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar os
procedimentos de enfermagem".
26
Diante do que foi exposto entendemos, segundo Mendes et al (2012), a relevância da
colaboração do enfermeiro como um integrante da equipe multidisciplinar de especialistas
promovendo cuidado ao paciente num contexto de transplante, sendo uma das funções
imprescindíveis no cumprimento de seu papel. Dessa forma, esses profissionais são
comumente chamados a proporcionar assistência eficiente aos pacientes submetidos a
transplantes, aos familiares e doadores vivos. Esse acompanhamento deve acontecer durante
todo o processo, ou seja, pré, intra e pós-operatório. Nessa situação o papel do enfermeiro
deve proporcionar ação de prevenção, detecção, tratamento e reabilitação dos pacientes com
problemas de saúde típicos do período de preparação para o transplante ou enfermidades
associadas ao tratamento pós-transplante.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente artigo analisou a história do transplante em geral mostrando o grande
avanço que esta técnica tem experimentado ao longo do tempo, e como tem sido primordial
para proporcionar qualidade de vida aos pacientes transplantados renais. No entanto,
conforme pesquisa exposta neste trabalho, a infecção por citomegalovírus é prevalecente nos
casos desses pacientes ocasionado uma série de problemas clínicos e em casos mais extremos
levando ao óbito. Entretanto, a pesquisa demonstrou que há um aparato terapêutico que
possibilita a sobrevivência do enxerto e do paciente com o uso de imunossupressores eficazes.
Conforme observado a situação de transplante renal no Brasil, ainda não chegou ao
patamar ideal para alcançar a grande maioria da população, principalmente por causa de
questões referentes às grandes disparidades sociais e econômicas apresentadas na sociedade
brasileira. Falta uma política de saúde mais organizada e com mais recursos que a atual, para
que as necessidades da população possam ser atendidas de maneira eficiente.
Nesse sentido, conforme Garcia (2012), não obstante o desenvolvimento das técnicas
de transplantação de órgãos experimentado na atualidade existe fatores que impedem o acesso
de modo igualitário de todas as pessoas a uma cirurgia desse porte. Distintos fatores
imunológicos e não-imunológicos cooperam para as desigualdades sociais, culturais e
econômicas nos resultados do transplante, compreendendo os fatores de ordem biológica,
imunes, genéticos, metabólicos e farmacológicos, bem como comorbidades anexas, período
27
em diálise, características do doador e do órgão, situação socioeconômica do paciente,
aderência ao medicamento, ingresso ao cuidado e políticas de saúde pública.
A presente pesquisa buscou apresentar a importância de se conhecer as características
desta infecção por citomegalovírus que de uma maneira tão incisiva tem comprometido o
processo de recuperação dos pacientes submetidos ao transplante de rins. Tal situação
demonstra a necessidade de um constante aperfeiçoamento dos profissionais da área da saúde
que venha abarcar um combate coletivo de acordo com as necessidades reais dos pacientes
visando sua incolumidade geral.
Neste contexto o papel do enfermeiro é de extrema relevância, de acordo com Cintra e
Sanna (2005), a enfermagem que congrega o conhecimento de diversas ciências em sua
formação profissional, se fez presente desde o princípio da consumação da primeira
transplantação de rim no Brasil, em 1965, o transplante renal. Esta ciência colabora com um
componente que se consolida na gerência de pessoal e no desfecho da subordinação em
conformidade aos objetivos da enfermagem.
De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal -
COREN/DF, as atribuições privativas do enfermeiro, passam pelo cuidado direto a pacientes
graves com risco de vida; a direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da
instituição de saúde, pública ou privada; chefia de serviço e de unidade de Enfermagem, a
organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares
nas empresas prestadoras desses serviços; planejamento, consultoria, auditoria, entre outras.
Também de acordo com Ribas (2007), enfermagem é a ciência e a arte de auxiliar o
ser humano nas suas necessidades fundamentais, de torná-lo autônomo deste auxílio através
da instrução: de restaurar, conservar e promover a saúde. Segundo a autora, a enfermagem vai
muito além da prática assistencial, pois incumbe a ela a função característica de ensinar o ser
humano, tanto doente quanto sadio, para que este exerça as atividades que colaborem para
manutenção de sua saúde ou possa recuperá-la.
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http://www.pucpr.br. Acesso em: 06/01/13.
31
ANEXO A – Critérios utilizados para definir doença por CMV
Pneumonia (CMV-IP) A presença de sinais e/ou sintomas de doença
pulmonar combinado com a detecção do CMV
em lavado brônquio-alveolar ou biópsia de
pulmão. A detecção deverá ser realizada por
cultura celular, testes histopatológicos, análise
imunohistoquímica ou hibridização in situ;
Doença
gastrointestinal
(CMV-TGI)
Sintomas gastrointestinais (colite, gastrite ou
esofagite) associados com histologia ou
imunohistoquímica positiva para CMV de
biópsias de lesões macroscópicas do trato
gastrointestinal;
Hepatite O vírus deverá ser demonstrado em biópsias
hepáticas (por cultura, imunohistoquímica,
hibridização in situ ou PCR) em combinação
com: aumento de, pelo menos, duas vezes o
valor máximo normal de alaninaaminotransferase
(ALT);
Achados histopatológicos consistentes com
hepatite ou colangite;
Doenças neurológicas Sintomas como encefalite, mielite transversa ou
outros sinais de doença difusa do sistema nervoso
central, juntamente com a detecção de CMV em
fluido cerebroespinhal por PCR, por cultura ou
detecção do antígeno;
Retinite
Lesões oftalmológicas típicas, com ou sem
provas virológicas, diagnosticadas pelo exame de
fundo de olho, realizado pelo oftalmologista, com
presença de retinite necrotizante com infiltrado
branco algodonoso, áreas de hemorragia e irite e
vitrite mínima.
32
Tabela 1
Critérios utilizados para definir recorrência de infecção ativa, infecção ativa tardia e/ou
doença tardia por CMV
Recorrência da infecção ativa Infecção ocorrendo após a negativação
dos testes de AGM e/ou PCR, após o
tratamento do episódio inicial da
infecção;
Infecção ativa e/ou doença por CMV
tardia
Aquelas que ocorreram após 100 dias
do transplante.
Tabela 2
Critérios utilizados para definir infecção ativa por CMV
Soroconversão Aparecimento dos anticorpos IgM e/ou IgG anti-CMV,
detectados por ELISA (infecção primária);
Elevação (quatro
vezes ou mais) dos
títulos séricos de IgG
anti-CMV
Comparados com os títulos anteriores, detectados por
ELISA (infecção secundária);
N-PCR Duas ou mais reações positivas, consecutivas; 5(A)
Antigenemia Uma ou mais células antígeno pp65-positivas para
CMV, detectadas nos leucócitos polimorfonucleares.
8(A)
Tabela 3
Protocolo de tratamento precoce de infecção ativa e de doença pelo CMV guiado pela
positivação dos testes de monitorização
ESQUEMA DOSE
Tratamento da infecção ativa 10 mg/kg/dia, por sete dias + manutenção;
Tratamento da doença 10 mg/kg/dia, por 21 dias + manutenção;
Manutenção 5 mg/kg/dia, três vezes por semana até 12 doses.
Tabela 4. Disponível: http://www.fcm.unicamp.br
33
ANEXO B – GLOSSÁRIO
Adenovírus: são um grupo de vírus muitos frequentes de genoma de DNA duplo (dupla
hélice). Não possuem envelope bilipídico e são extremamente resistentes.
ALT: alanina aminotransferase
AST: aspartato aminotransferase
Azatioprina: É um medicamento de uso oral que aumenta a produção de anticorpos e ajuda a
diminuir a inflamação, sendo muito eficaz no tratamento de pacientes que fizeram transplante
de órgãos.
Calicivírus: são membros da família Caliviridae, é um grupo de vírus de genoma de RNA
simples de sentido positivo (usado diretamente na síntese das proteínas). Não possuem
envelope bilípidico e são extremamente resistentes.
Ciclosporina: É uma droga imunossupressora potente e efetiva no combate à rejeição de
órgãos transplantados e também para tratar doenças auto-imunes graves.
Citológicos: São os estudos da estrutura das funções das células.
Clostridiun difficile: É um bacilo (Gram-positivo) comensal do trato gastrointestinal
responsável por doenças gastrointestinais associadas a antibióticos, que variam desde uma
diarréia até uma Colite pseudomembranosa.
CMV: Citomegalovírus
Corticosteróides: Um grupo de drogas muito usadas em medicina clínica, nem sempre,
porém, com indicações precisas.
DNA linear: Um cromossomo é uma estrutura organizada de DNA e proteína que são
encontradas nas células. A molécula de DNA pode ser circular ou linear.
Foscarnet: É a base conjugada do ácido fosfonofórmico, composto químico de fórmula
HOOOC-POᶾH², é um antiviral utilizado para as infecções por herpevírus e citomegalovírus,
especialmente para as retinites ocasionadas por citomegalovírus em pessoas
imunodeprimidas.
Ganciclovir: É um seletivo fármaco antiviral para tratamento das infecções causadas por
citomegalovírus e vírus do herpes. Também é utilizado em pacientes imunodeprimidos,
aidético e paciente em diálise.
Herpes: doença cutânea que se manifesta através da formação de pequenas vesículas em
grupo.
34
Herpes-zoster: É uma erupção cutânea dolorosa com bolhas causada pelo vírus varicela-
zóster, o vírus que causa a catapora.
Hipocalcemia: É caracterizada pela deficiência de cálcio no organismo, que pode ser causada
na hemodiálise.
Hipocalemia: É a concentração sérica de Potássio baixa.
Pode ser causada por ingestão insuficiente de potássio, ou perda elevada devido ao uso de
diuréticos ou transpiração.
Hipofosfatemia: É o termo usado para descrever a baixa do íon fósforo na corrente
sanguínea. O fósforo é essencial para a manutenção vital das atividades do organismo.
Hipomagnesemia: É um distúrbio eletrolítico em que apresenta uma concentração de
magnésio no sangue inferior ao normal.
Histopatológicos: É o estudo microscópico dos tecidos doentes e ou lesados.
IgG-CMV: O exame Anti CMV é de dois tipos IgG e IgM, quando o resultado do IgM é
positivo indica uma infecção recente, primária, já quando o CMV IgG positivo é indicativo de
uma infecção passada, é o que ocorre na maioria dos casos, pois está presente em grande parte
da população.
IgG: Imunoglobina G.
IgM: Imunoglobina M.
Imunossupressão: É o ato de reduzir a atividade ou eficiência do sistema imunológico.
Algumas partes do sistema imunológico possuem efeito imunossupressor sobre outras partes
do sistema imunológico, e a imunossupressão pode ocorrer como reação adversa ao
tratamento de outras condições.
Leucopenia: É a redução do número de leucócitos no sangue. Os leucócitos são responsáveis
pelas defesas do organismo, são os glóbulos brancos.
Linfopenia: É a redução da contagem de linfócitos. A linfopenia é extremamente comum
como parte resposta agudo ao estresse; sua detecção é mais provável quando se faz uma
contagem diferencial automatizada e quando as contagens são expressas em números
absolutos.
Mielossupressão: supressão de células sanguíneas pela medula.
Neoplasias: No organismo, verificam-se formas de crescimento celular, controladas e não
controladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado,
35
enquanto que as neoplasias correspondem às formas de crescimento não controladas e são
denominadas, na prática, de tumores.
Neutropenia: É uma disfunção no sangue caracterizada por uma contagem ou número
anormal de neutrófilos (classes de células sanguíneas leucocitárias) circulantes inferior a
1.500 m/mᶾ em adultos.
N-PCR: Taxa catabólica de proteína normalizada (NPCR) é uma fórmula utilizada para
avaliar o consumo de proteínas na dieta, em pacientes de diálise, como um meio para
determinar o valor nutritivo, um grande problema em muitos pacientes ESRD.
Prednisolona: é um fármaco pertencente ao grupo dos anti-inflamatórios esteróides. A
Prednisolona é um metabólito ativo da prednisona, logo, é um pró-fármaco que é
metabolizado pelo fígado convertendo-se à forma esteroidal ativa. É indicado no tratamento
de doenças que envolvam dor e inflamação.
Preemptivo: Consiste num tratamento que é iniciado antes do procedimento cirúrgico.
Profilaxia: Conjunto de medidas que têm por finalidade prevenir ou atenuar as doenças, suas
complicações e consequências. Quando a profilaxia está baseada no emprego de
medicamentos, trata-se da quimioprofilaxia.
Soroconversão: Transição de uma situação em que os anticorpos, contra um determinado
agente infeccioso, estão ausentes em amostras de sangue, para aquela em que estes anticorpos
são detectáveis pelos métodos usuais em laboratório clínico.
Trombocitopenia: É a redução do número de plaquetas no sangue.
Valganciclovir: É um pró-fármaco utilizado pela medicina como antiviral, no tratamento e
profilaxia da retinite por citomegalovírus em pacientes aidéticos.
Disponível em: http://pt.wikipedia.org/http://www.news-medical.net/
http://www.minhavida.com.br/http://www.dicionarioinformal.com.br
ANEXO C
ATIVIDADES PRIVATIVAS DO ENFERMEIRO/COREN-DF/MARÇO 2013
Conforme a Lei 7498/86 são atividades privativas do Enfermeiro:
• direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde,
pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de Enfermagem;
• organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares
nas empresas prestadoras desses serviços;
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• planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de Assistência
de Enfermagem (Sistematização da Assistência de Enfermagem);
•Consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem;
• consulta de Enfermagem;
• prescrição da assistência de Enfermagem;
• cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
• cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de
base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;
Disponível em: COREN/DF, Março 2013. www.google.com.br
37