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A importância da Atenção Primária como Coordenadora do Cuidado e Ordenadora de Ações

e serviços na RAS

Melquia Lima

Encontro Estadual para o Fortalecimento da Atenção Primária do Tocantins Palmas - TO Junho, 2019

VII - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de

atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção,

responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação

horizontal, contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral.

Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e

sociais.

VIII - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade,

organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde,

contribuindo para que o planejamento das ações, assim como, a programação dos serviços de saúde, parta

das necessidades de saúde das pessoas.

Coordenar o cuidado

Política Nacional de Atenção Básica, 2017

Ordenar a rede

Experiência em Coordenação do cuidado

Coordenação do cuidado: a ESF assumindo o seu papel protagonista

ESF de Santa Maria-RS “para um cuidado verdadeiro é necessário dialogar com outros setores que também atendem o usuário morador da comunidade adstrita”

“Resolvemos então eleger alguns casos e tivemos a iniciativa de procurar o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS), Centro Referência de Assistência Social (CRAS) e Conselho Tutelar com a intenção de levarmos informação sobre o caso, nos atualizarmos no tratamento, trocar conhecimentos, bem como, organizar um cuidado mais integral,contínuo e longitudinal”.

“Fomos bem recebidos pelos setores, todos demonstraram interesse em “discutir, encaminhar ou resolver os problemas levantados. Já obtivemos vários encaminhamentos mas devido a alguns entraves do sistema ainda não conseguimos resolver algumas questões”.

O que você e a sua equipe aprenderam com essa experiência?

A novidade?! A unidade parou de esperar. A ESF foi em busca. Cansamos de aguardar a contra referência. Os frutos que

começamos a colher foi uma equipe mais unida, resolutiva e comprometida.

https://novo.atencaobasica.org.br/relato/

Por que as Redes do cuidado em pediatria não se “conversam”?

Quando da alta destes usuários uma contra referencia é realizada e nem sempre obtém - se o seguimento da terapêutica e ocorre a reinternação deste usuário por falta do seguimento da fisioterapia ou da simples falta de insumos.

A ação necessária para alcançar o objetivo e atingir as causas levantadas consta da pactuação entre os atores para participar nos encontros semanais já existentes na rede hospitalar. A cada criança internada no setor com patologia complexa, do ponto de vista de cuidado, acontece o PTS. A equipe da atenção primária, os gestores da Saúde da Criança do município de Marília, demais seguimentos da intersetorialidade (Conselho Tutelar, CRAS, CREAS, setor da Educação, Igreja) serão convidados a participar para tomar conhecimento, sugerir, propor medidas para a continuidade do cuidado em outro território envolvendo o usuário (as mães acompanhantes destas crianças).



Concepções sobre a coordenação do cuidado à saúde: revisão integrativa

● No âmbito da APS, faz-se necessário que o cuidado esteja orientado por práticas de coordenação, com vistas a integrar os níveis assistenciais, facilitando assim, o ordenamento de fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações para garantir uma atenção sincronizada (ALMEIDA et al., 2012; GIOVANELLA, 2011).

● Estudos ressaltam que as ações de coordenação do cuidado possibilitariam melhorias na continuidade e na integralidade da atenção, na medida em que reduziriam barreiras de acesso aos distintos serviços de saúde, articulando-os em tempo e local oportunos (PIRES et al., 2010; MARTINEZ et al., 2009).

● Revisão bibliográfica: A partir desta revisão foram evidenciadas várias concepções sobre a coordenação do cuidado. Dentre elas, destacaram-se as

○ práticas para integração de serviços e ações de saúde, ○ a organização deliberada a atenção à saúde, ○ a interação entre prestadores, ○ a articulação de intervenções multiprofissionais, ○ a promoção da continuidade assistencial, ○ a otimização do tratamento, ○ estratégias de articulação entre APS e atenção especializada, ○ o gerenciamento de fluxos de informação, ○ a construção de planos terapêuticos compartilhados e ○ a comunicação entre profissionais e serviços.



Coordenação do Cuidado

Onde ela acontece?

Como coordenar o cuidado?

Acessibilidade

Mapeamento do território

Organização do fluxo de

atendimento na USF

Transparência Acolhimento com escuta

qualificada Telessaúde

Estabelecimento de Fluxos

assistenciais Protocolos de

encaminhamento

Protocolos

assistenciais

Manutenção registro do

encaminhamento de usuários

de maior risco

No território

extra-muros

Gestão da agenda Regulação

Registro das

Informações

Resolubilidade

Classificação de risco e

vulnerabilidade

Estratificação de risco

Matriciamento

Manutenção dos

Registros das Informações

intra-muros

Instrumentos para coordenar o cuidado

Acessibilidade (para chegar na USF, para acessar os serviços

da USF…)


Classificação de risco e

vulnerabilidade

Estratificação de risco

Acolhimento com escuta

qualificada

Organização do fluxo de

atendimento na USF

Sinalização que facilite o

acesso aos ambientes

Todos envolvidos na

Coordenação do Cuidado

Agenda aberta para

demanda espontânea Oportunidade para fazer

busca ativa

Resolução dos problemas


Os desfechos do acolhimento com classificação de risco poderão

ser definidos como:

1. consulta ou procedimento imediato;

2. consulta ou procedimento em horário disponível no mesmo dia;

3. agendamento de consulta ou procedimento em data futura, para usuário do território;

4. procedimento para resolução de demanda simples prevista em protocolo, como renovação de receitas para pessoas

com condições crônicas, condições clínicas estáveis ou solicitação de exames para o seguimento de linha de cuidado

bem definida;

5. encaminhamento a outro ponto de atenção da RAS, mediante contato prévio, respeitado o protocolo aplicável; e

6. orientação sobre territorialização e fluxos da RAS, com indicação específica do serviço de saúde que deve ser

procurado, no município ou fora dele, nas demandas em que a classificação de risco não exija atendimento no

momento da procura do serviço.

Política Nacional de Atenção Básica, 2017

Transparência: Informações claras


Colar cadernos DAB e protocolos



https://www.telessaude.uft.edu.br/accounts/login/?next=/

Estabelecimento de

Fluxos assistenciais Linhas de cuidado

LINHA DE CUIDADOS

PARA SOBREPESO E

OBESIDADE

LINHA DE CUIDADOS

PARA HANSENÍASE

LINHA DE CUIDADOS

PALIATIVOS

Regulação

Matriciamento

https://www.telessaude.uft.edu.br/accounts/login/?next=/

Efeitos da Coordenação do Cuidado e na Ordenação da Rede

● Deficiência na coordenação do cuidado -> Excesso de encaminhamentos ou itinerários diversos -> fila de espera -> Agravamento da situação de saúde da população -> Aumento dos custos em saúde;

● Ordenação da Rede -> Atenção especializada existente no município não responde a real necessidade da população e gera custos extras para o município

○ composição de profissionais e de serviços no município que não correspondem a realidade de saúde da comunidade (município com custo de 40 mil por mês ao contratar neurologista 1 consulta mês para tratamento de epilepsia; pediatras, ginecologistas atendendo casos de baixo risco...

○ custo com TFD; ○ usuário tendo que se deslocar 600 km para acessar

serviços especializados em busca de tratamentos para agravos resolutivos na APS;

○ usuários acessando serviços hospitalares com condições avançada da doença...

Como ordenar a Rede?

Mapeamento de Vulnerabilidades

Identificação dos principais

problemas de saúde do território

Planejamento, execução e

avaliação de ações

Cuidado centrado na pessoa Território Organização do processo de trabalho

Limites e competencias da APS

Como a gestão pode contribuir com a Coordenação do Cuidado e o Ordenamento da Rede?

● Permitindo espaços na agenda dos profissionais para realização de processos de planejamento e articulação intersetorial: (reunião de equipe, reuniões com outros setores, estudo do território, discussão de casos…)

● Viabilizar a interlocução das equipes com outros dispositivos da RAS e da Rede de Assistência Social (logística);

● Viabilizar espaços de educação permanente; ● Organizando os territórios adscritos das equipes - quantitativo de pessoas e

acessibilidade (2 mil no máximo e desenho do território que favoreça o acesso das famílias;

● Coordenação da Atenção Básica pela gestão - indicações do PMAQ ○ Apoio institucional ○ Educação permanente ○ Gestão do monitoramento e avaliação – M&A

A equipe realiza diagnóstico de casos novos de hanseníase?

Quando há usuário diagnosticado com Hanseníase a equipe:

a importância da atenção primária como coordenadora do...

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