A atenção primária nas redes de atenção à saúde: contextualização

Eugenio Vilaça Mendes (*)

(*) Consultor técnico do CONASS

Seminário “A gestão estadual do SUS”Brasília, 28 de abril de 2015

Modelos de organização dos sistemas de atenção à saúde

Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde

APS

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

Sistema de Acesso Regulado

Registro Eletrônico em Saúde

Sistema de Transporte em Saúde

Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Sistema de Assistência Farmacêutica

Teleassistência

Sistema de Informação em Saúde

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A estrutura operacional das redes de atenção à saúde

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ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

POPULAÇÃOFonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

A APS funciona?

• As evidências internacionais sobre a APS• As evidências nacionais sobre a APS

As evidências sobre a APS no plano internacional:os sistemas de atenção à saúde com forte orientação para a APS em relação aos sistemas de atenção à saúde com fraca orientação apresentam:

• Diminuição da mortalidade• Redução do fluxo de pessoas usuárias para os serviços

secundários e para os serviços de urgência e emergência• Redução dos custos da atenção à saúde • Maior acesso aos serviços preventivos• Redução das internações por condições sensíveis à atenção

ambulatorial e das complicações potencialmente evitáveis da atenção à saúde

• Melhoria da equidade

Fontes: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD (1996); REYES et al (1997); SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et al (1998); RAJMIL et al (1998); ROBINSON & STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COLIN-THOME (2001); ENGSTRON et al (2001); GRUMBACK (2002); STARFIELD (2002); ANSARY et al (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI (2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et al (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al (2004);GWATKIN et al (2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004); JONES et al (2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION (2005); STARFIELD, SHI & MACINKO (2005); MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2008) In: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre a atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

As evidências sobre a APS no SUS

A APS tem sido uma política pública bem sucedida:

Reduziu a mortalidade infantil e em crianças menores de 5 anos Teve impacto na morbidade Promoveu a melhoria do acesso e da utilização dos cuidados primários Melhorou a equidade nos cuidados primários Reduziu as internações hospitalares Teve impactos indiretos nos setores de trabalho e educaçãoFontes: Aquino R et al. Impact on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, 99: 87-93, 2009 Giovanella L et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 14: 783-794, 2009 Guanais FC. Health equity in Brazil. British Medical Journal, 341: c6542, 2010 Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 12: 2149-2160, 2010 Rasella D et al. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics, 126: e000, 2010 Reis MC. Public primary care and child health in Brazil: evidence from sibblings. Foz de Iguaçu, 31º Congresso Brasileiro de econometria, 2009 Rocha R. Três ensaios de intervenções sociais com foco comunitário e familiar. 2009. Disponível em: www.econ.puc-rio.br. Silva CHMC et al. Uma avaliação econômica do programa saúde da família sobre a taxa de mortalidade infantil no Ceará. Fortaleza, Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará, 2010

Que APS? Os modelos da APS no SUS

• O modelo tradicional• O modelo de Semachko• O modelo da medicina de família e comunidade• O modelo da estratégia da saúde da família• Os modelos mistos

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Que modelo de APS é melhor? Comparações entre a ESF e os modelos convencionais de APS no SUS

Utilizando-se o instrumento de avaliação da atenção primária (PCATool) verificou-se a superioridade da ESF na maior parte dos atributos da APS: No município de Porto Alegre Harzheim E. Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa de Salud de la Familia en la region Sur de Porto Alegre, Alicante, Universidad de Alicante, 2004

No município de Petrópolis Macinko J et al.Organization and delivery of primary haelth care services in Petropolis, Brazil. Intern J Health Planning Manag, 19: 303-317, 2004

No município de São Paulo Elias PE et al. Atenção básica em saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato de exclusão social no

município de São Paulo. Cadernos de Saúde Pública 11: 633-641, 2006 Em 41 municípios do Nordeste e Sul do Brasil Facchini LA et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do

Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 11: 669-681, 2006 Em 62 municípios de São Paulo Ibañez et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo. Ciências e& Saúde Coletiva, 11: 683-704, 2006

Em 9 municípios de Goiás e Mato Grosso Stralen CV et al., Percepção de usuários e profissionais de saúde sobre atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na região Centro-Oeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 24: s148-s158, 2008

No município de Curitiba Chomatas EV. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária na rede básica de saúde no município de Curitiba, no ano de 2008. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em epidemiologia da UFRGS, 2009)

Quais são os papéis da APS nas redes de atenção à saúde?

• O estabelecimento e a manutenção da base populacional das redes de atenção à saúde: Cadastrar e vincular, às equipes da APS, as pessoas e as famílias residentes no território de abrangência Promover a mudança da gestão da oferta para a gestão da saúde da população

• A resolutividade: Solucionar 90% das demandas que se apresentam na APS Estabilizar as condições crônicas Fazer o atendimento dos eventos agudos menores e o primeiro atendimento dos eventos agudos maiores

• A coordenação das redes de atenção à saúde: Elaborar e executar o planejamento e o monitoramento de base populacional para toda a rede de atenção à saúde Operar instrumentos de coordenação efetivos para garantir a organização racional dos fluxos de pessoas para a atenção ambulatorial especializada e para a atenção hospitalar Operar diretamente a regulação das condições crônicasFonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Quem chega à APS? A ecologia dos sistemas de atenção à saúde

1.000 pessoas em um mês

800 apresentam sintomas

217 procuram um médico de APS

9 vão aos especialistas

1 é internada em hospital de ensino

Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001

A APS é resolutiva?

• A APS é capaz de atender em torno de 90% dos problemas que demandam cuidados primários Em Florianópolis, 87,5% Em Porto Alegre, 91% Em determinados países europeus, 95%

• Os problemas que chegam à APS não são necessariamente os problemas mais simples

• Os problemas que chegam à APS estruturam-se em diferentes perfis de demanda que convocam diversos perfis de oferta

Fontes: Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013

DEMANDA POR CONDIÇÕES AGUDAS

DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS

DEMANDA POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS

ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS

DEMANDA POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS

DEMANDA POR ENFERMIDADES

DEMANDA POR PESSOAS HIPERTILIZADORAS

ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, ÀS ENFERMIDADES E

ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS

DEMANDAS ADMINISTRATIVASATENÇÃO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS

DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVAATENÇÃO PREVENTIVA

DEMANDA POR ATENÇÃO DOMICILIARATENÇÃO DOMICILIAR

DEMANDA POR AUTOCUIDADO APOIADO

ATENÇÃO PARA O AUTOCUIDADO APOIADO

A APS é simples?

Fonte: Mendes EV. A construção social da APS. Brasília, CONASS, 2014

A APS é importante no manejo dos eventos agudos?

• No Reino Unido 70% dos eventos agudos são decorrentes de agudizações de condições crônicas

• A APS deve desempenhar os seguintes papeis nos eventos agudos: Fazer a classificação de riscos, estruturando uma linguagem comum nas redes de atenção à saúde Atender aos eventos agudos de menor gravidade Fazer o primeiro atendimento de eventos agudos de maior gravidade que se apresentam nas unidades de cuidados primários

• Em Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, a classificação de riscos, o correto atendimento às urgências azuis e verdes e a estabilização das condições crônicas na APS, reduziram em 70% a demanda à unidade de pronto atendimento

Fontes: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham, Health Services Management Centre, 2005 Secretaria Municipal de Saúde de Pirapora. A atenção à urgência hospitalar. Pirapora, SMS de Pirapora, 2011 Secretaria Municipal de Saúde de Santo Antônio do Monte. Estruturação da rede de urgência. Santo Antônio do Monte, SMS, 2014

HbA1c (%)

custo médio(em us $)

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7 8.954 5%

8 9.555 11%

9 10.424 21%

10 11.629 36%

A APS é importante no manejo das condições crônicas?

Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997 Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

As evidências produzidas pelo modelo de atenção às condições crônicas demonstraram que só se estabilizam estas condições quando se tem uma APS bem estruturada

A APS é importante na coordenação das redes de atenção à saúde? O caso

dos Estados Unidos

“OS ESTADOS UNIDOS GASTAM COM INTERVENÇÕES MÉDICAS DESNECESSÁRIAS 30% A 50% DO GASTO TOTAL EM SAÚDE, O QUE SIGNIFICA ENTRE 500 A 700 BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS E ESSES PROCEDIMENTOS INJUSTIFICADOS SÃO RESPONSÁVEIS POR 30 MIL MORTES A CADA ANO” (Brownlee, 2008).

Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011

A APS é importante na organização da atenção ambulatorial especializada?

• É possível e desejável que todas as pessoas portadoras de condições crônicas sejam atendidas na atenção ambulatorial especializada?

• Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada?

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

É possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? o caso da hipertensão arterial na 20ª região do estado do Paraná

• População da 20ª região de saúde: 358.000 habitantes• População exclusiva SUS: 250.600 habitantes (70%)• Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (70% da

população adulta): 35.084 habitantes• 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 52.625

consultas/ano • Produção de consulta médica por cardiologista por ano

considerando 1/3 da carga de trabalho somente para hipertensão arterial: 1.160

• Número de cardiologistas para atenção à hipertensão arterial no SUS na região: 45

Fonte: Estimativa feita pelo apresentador

É desejável que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atenção

ambulatorial especializada? As diferenças entre as clínicas da APS e da

atenção especializadaCAMPO APS AAE

Ambiente do cuidado • foco na pessoa• foco na saude• foco em problemas pouco

definidos vistos no início

• ambiente pouco medicalizado

• foco no orgão ou sistema• foco na doença• foco em problemas bem

definidos vistos mais tarde • ambiente muito medicalizado

Formas de atuação dos profissionais

• aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repetição de exames

• cuidado disperso em vários problemas

• provas em série

• aceitam-se sobrediagnósticos mas não se aceitam falsos negativos

• concentração do cuidado num único problema ou num número mínimo de problemas

• provas em paralelo

Continuidade do cuidado • continuidade sustentada • continuidade relativa

Resultados • menores custos e iatrogenias • maiores custos e iatrogenias

Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, 2012

Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada?

O modelo da pirâmide de riscos

Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Singh D., Transforming chronic care: evidence about care for people with long-term conditions. Birmingham, University of Birmingham, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008

As evidências produzidas pelo modelo da pirâmide de riscos demonstram que a organização racional da atenção ambulatorial especializada depende da estratificação de risco da população usuária das redes de atenção à saúde na APS

A APS é importante na organização da atenção hospitalar?

• As internações evitáveis: as internações por condições sensíveis à APS

• As reinternações evitáveis pela ausência de coordenação da APS

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Fonte: Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010.

Taxas de internação por 10 mil habitantes, por causas

Brasil, 1999 a 2006

As internações por condições sensíveis à APS vêm caindo mais que as outras causas, mas representaram, em 2006, 25% do total

A atenção à pessoa idosa nos Estados Unidos: o caso das reinternações

hospitalares

Fonte: Medicare Payment Advisory Commissions. Reforming the delivery system. Washington, Medicare Payment Advisory Commission, 2008.

Institute of Medicine. Best care at lower cost: the path to continuously learning health in America. Washington, The National Academies Press, 2013

As reinternações hospitalares devidas à falta de coordenação da APS foram responsáveis por gastos de 15 bilhões de dólares no Medicare, no ano de 2005

Os gastos na APS impactam favoravelmente os sistemas de atenção à saúde?

• Os gastos na APS são custo efetivos: nos Estados Unidos, o incremento de 1 médico de APS por 10.000 pessoas esteve associado com uma queda de 5,3% na mortalidade

• Os gastos na APS apresentam uma relação custo-benefício muito favorável

Fontes: Deyo RA. Cost-effectiveness of primary care. J Am Board Fam Med. J Am Board Fam Med, 13:1, 2000 Boenheimer T, Wagner EH, Grunbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: JAMA, 288: 1909-1914, 2002 Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supplies in the United States. International Journal of Health Services, 37: 111-126, 2007

É importante a participação das Secretarias Estaduais de Saúde no fortalecimento da APS no SUS?

• Participar solidariamente com o Ministério da Saúde e com as Secretarias Municipais de Saúde da normalização da APS no âmbito de seu estado

• Participar solidariamente com o Ministério da Saúde e com as Secretarias Municipais de Saúde do financiamento da APS no âmbito de seu estado

• Coordenar o processo de fortalecimento da APS como centro de comunicação das redes de atenção à saúde no âmbito das regiões de saúde de seu estado

Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

Disponível para download gratuito em:

www.conass.org.br