REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

FICHA SOCIAL

PETI Pr-Jovem

CRASCREAS

Acompanhamento Familiar PAIF Beneficirio Bolsa Famlia SIM( ) NO( )

Outros: Pessoa de Referncia:RG: rgos: UF: Data de Emisso:

CPF: Dt. Nasc: Idade:Filiao:

Usurio Assistido: NIS:RG: Idade:CPF: Dt. Nasc.:Filiao: Endereo: Bairro: P. de Referncia:Municpio: GuapimirimTelefone: Data da Entrevista: Tcnico Administrativo:CARACTERSTICAS DO DOMICLIO

1. O local onde est situado o seu domiclio te, na maioria caractersticas:

Urbanas

Rurais

9. O seu domiclio tem gua canalizada para, pelo menos, um cmodo?

1 - Sim

2 - No

2. Qual a espcie do seu domiclio?

1 Particular permanente

2 Particular improvisado

3 - Coletivo

10. Qual a forma de abastecimento de gua utilizada em seu domiclio?

1 Rede geral de distribuio

2 Poo ou nascente

3 - Cisterna

4 Outra forma

3. Quantos cmodos tem seu domicilio?

4. 11. O lixo do seu domiclio?

1 coletado diretamente

2 coletado indiretamente

3 queimado ou enterrado na propriedade

4 jogado em terreno baldio ou logradouro

5 - jogado em rio, lago ou mar

6 Tem outro destino

5. Quantos cmodos esto servindo, permanente, de dormitrio para os moradores do seu domicilio?

6. O seu domiclio ou na propriedade existe banheiro sanitrio?

1- Sim 2 - No

7. 12. Existe calamento/pavimento no trecho do logradouro (rua, avenida, etc.), em frente ao seu domiclio?

1 - Total2 - Parcial

3 No existe

8. De que forma feito o escoamento do banheiro ou sanitrio?

1 Rede coletora de esgoto pluvial

2 Fossa sptica

3 Fossa rudimentar

4 Vala a cu aberto

5 Direto para um rio, lago ou mar

6 Outra forma

9. 13. Caracterstica familiar.

1 Quati. de pessoas2 - Gestantes

3 - Crianas4 - Adolescentes5-Idoso

10. Qual a forma de iluminao utilizada no seu domiclio?

1 Eltrica com medidor prprio

2 Eltrica com medidor comunitrio

3 Eltrica sem medidor

4 leo, querosene ou gs

5 - Vela

6 Outra Forma

11. Tm posse de todos os documentos

1 - Sim2 - No

Pessoas com deficincia:

1 - Fsica2 - Mental

12. Qual o material predominante na construo das paredes externas do seu domiclio?

1 Alvenaria / tijolo com revestimento

2 - Cimento

3 Madeira aproveitada

4 Madeira aparelhada

5 Cermica lajota, lajota ou pedra

Renda Familiar R$:____________________

14.Qualificao escolar.

Analfabeto AlfabetizadoOutros

1 Grau completo 2 Grau Completo

Frequncia Escolar:1- Sim2 - No

15. Qualificao profissional:

EmpregadorPensionista/aposentadoTrabalhador formal Trabalhador ruralTrabalhador informal Empregador rural

Autnomo c/ previdnciaNo trabalha

Autnomo s/ previdncia Outro