À concepÇÃo dos profissionais de enfermagem … · as úlceras de pressão, fruto do presente...

UNISALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Enfermagem

Fernanda Renata Fortes Marconato

Silmara Jorge Garcia

À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE

ENFERMAGEM QUANTO À ASSISTÊNCIA

PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE

PRESSÃO

LINS – SP

2009

1

FERNANDA RENATA FORTES MARCONATO

SILMARA JORGE GARCIA

À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À

ASSISTÊNCIA PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Enfermagem, sob a orientação da Profª Msc. Tatiana Longo Borges Miguel e orientação técnica da Profª Msc. Jovira Maria Sarraceni.

LINS – SP

2009

2

3

Marconato, Fernanda Renata; Silmara, Jorge GarciaÀ concepção dos profissionais de enfermagem quanto à assistência

prestada ao paciente com úlcera de pressão / Fernanda Renata Fortes Marconato; Silmara Jorge Garcia. – Lins, 2009.

76p. il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Enfermagem, 2009Orientadores: Tatiana Longo Borges Miguel; Jovira Maria Sarraceni

1.Úlcera de pressão. 2. Assistência de enfermagem. 3. Tratamento. I Título.

CDU 616-083

M267c

FERNANDA RENATA FORTES MARCONATO

SILMARA JORGE GARCIA

À CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM QUANTO À

ASSISTÊNCIA PRESTADA AO PACIENTE COM ÚLCERA DE PRESSÃO

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.

Aprovada em: _____/_____/_____

Banca Examinadora:

Profª Orientadora: Tatiana Longo Borges Miguel

Titulação: Profª Ms. em Ciências pela USP de Ribeirão Preto

Assinatura:___________________________________

1º Prof(a): _______________________________________________________

Titulação:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura:___________________________________

2º Prof(a): _______________________________________________________

Titulação:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ___________________________________

4

Dedico a Deus em primeiro lugar, pois me deu muita força para eu

continuar essa jornada que não foi fácil, e agradeço as pessoas que

estiveram que expressaram gesto de bondade e carinho. Dedico

carinhosamente aos meus pais José Fortes e Alzira Batista Fortes, que

me apoiaram e me incentivaram e sempre estiveram junto de mim nesta

jornada, e que sempre acreditou em mim. Dedico também ao meu esposo

Sérgio Luis Marconato e minha amável filha Carolina que participaram

comigo desta caminhada, pois todos me incentivaram diariamente para

que eu chegasse até o fim, até compreendendo às vezes minhas

ausências.

Fernanda Renata Fortes Marconato

Dedico a Deus meu porto seguro onde sempre pude ancorar o barco das

minhas emoções. A minha mãe, mulher corajosa que sempre me deu seu

colo e me ensinou a ser perspicaz nesta caminhada, ao meu irmão

companheiro de todos os momentos mesmo longe sempre esteve

presente, ao meu pai homem que com seu trabalho me demonstrou o

valor de seguir a profissão a que se ama.

Silmara Jorge Garcia.

5

AGRADECIMENTOS

À nossa família e amigos que contribuíram e de alguma forma perdoarão

nossa ausência.

A nossa orientadora Tatiana Longo Borges que direcionou este estudo e

sempre nos manteve calma nos momentos de desespero.

A nossa orientadora técnica Jovira Maria Sarraceni que com seu

incentivo e animação sempre nos motivou.

Aos mestres que marcaram nossa vida e tanto nos ensinaram

Aos profissionais da equipe de enfermagem da Unidade de Clínica Médica

do HGP que se dispôs a participar da pesquisa.

A todos os amigos de faculdade que compartilharam de tantas emoções

nestes quatro anos, que farão parte de nossa história em especial à

Magali que acreditou em nosso trabalho.

Fernanda e Silmara

6

RESUMO

As úlceras de pressão, fruto do presente estudo são uma das lesões que comprometem a integridade da pele estas é um desafio para a enfermagem uma vez que são consideradas indicadoras da qualidade da assistência. Esta lesão tem como etiologia a pressão resultando em dano ao tecido, se localizam normalmente sobre as proeminências ósseas e estão classificadas de acordo com o grau do dano observado no tecido. O enfermeiro é responsável por implementar ações assistenciais no tratamento da úlcera de pressão. Para isso, no entanto é necessário que este profissional em conjunto com sua equipe tenha conhecimento cientifico, com base nestas afirmações o presente estudo tem como objetivos analisar o conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca da assistência no tratamento aos pacientes com úlcera de pressão, coletando dados científicos da assistência e em contrapartida coletando informações de como os profissionais da instituição pesquisada prestam a assistência. Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva com abordagem qualitativa, na qual os sujeitos pesquisados foram à equipe de enfermagem da unidade clinica médica do Hospital Geral de Promissão, através de entrevistas de múltipla escolha para toda a equipe e a entrevista estruturada somente para as enfermeiras. Os resultados obtidos demonstraram que o conhecimento da equipe estudada não está totalmente em consonância com a literatura científica. Com isso, concluiu-se que o enfermeiro tem papel fundamental na equipe e direciona as ações, mas é importante transmitir conhecimento e estabelecer uma sintonia com a equipe de forma que todos atuem de maneira sistematizada, mas este tema não se esgota por aqui são necessários mais estudos direcionados ao tratamento das úlceras de pressão.

Palavras-chave: Úlcera de pressão, Assistência de enfermagem, Tratamento.

7

ABSTRACT

Pressure ulcers, the fruit of this study are one of the injuries that compromise

the integrity of the skin. A challenge for nursing since they are considered as

indicators of the quality of care. This lesion is etiology pressure resulting in

damage to the fabric is usually about prominences and is classified according

to the degree of damage observed on the fabric. The nurses are responsible for

programming assistance actions in the treatment of pressure ulcer. To do this, it

is necessary that this professional together with your team has scientific

knowledge, the basis of these statements, the present study has as its goals

review knowledge of nursing professionals about the assistance in treatment for

patients with pressure ulcer, collecting scientific data and assistance by

collecting information on how searched institution professionals providing

assistance. It is an exploratory search descriptive qualitative approach, in which

the subject searched were nursing staff of the medical clinic unit of Promissão

General Hospital. Through multiple-choice interviews for the entire team and

structured interview nurses only. The results showed that the team studied

knowledge is not fully in line with the scientific literature. With this, it was

concluded that the nurse has a key role on the team and directs the actions, but

it is important to convey knowledge and establish a coma tune so that all staff

animators systematic manner, but this subject here, more studies are needed

that are directed to the treatment of pressure ulcers.

Keywords: pressure ulcer. Nursing care. Treatment.

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Classificação da úlcera de pressão...............................................21

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Fatores que influenciam a cicatrização.......................................23

Quadro 2: Fatores intrínsecos na ferida........................................................24

Quadro 3: Curativo úmido com solução fisiológica 0,9%(soro fisiológico)

.....................................................................................................................34

Quadro 4: Curativo com AGE..........................................................................37

Quadro 5: Hidrocolóide....................................................................................38

Quadro 6: Sulfadiazina de prata........................................................................40

Quadro 7: Curativo com Papaína....................................................................41

Quadro 8: Pomadas enzimáticas colagenases.............................................42

Quadro 9: Fibrinosilina....................................................................................43

Quadro 10: Curativo de colágeno com alginato............................................44

Quadro 11: Curativo hidrogel com alginato...................................................46

Quadro 12: Periodicidade de troca de curativos...........................................47

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: A freqüência das respostas dos fármacos tópicos utilizados na

limpeza do tecido necrótico na UP....................................................................52

Tabela 2: Freqüência das respostas quanto à classificação da UP referente

aos estágios.......................................................................................................52

9

Tabela 3: Freqüência das respostas em relação á escolha do tratamento

tópico na unidade em que os entrevistados trabalham.....................................53

Tabela 4: Freqüência das respostas relacionada ao procedimento de

realização dos curativos quanto à técnica na UP..............................................53

Tabela 5: Freqüência das respostas dos entrevistados em relação às

considerações fundamentais para a escolha o tratamento tópico das UP.......54

Tabela 6: A freqüência das respostas dos entrevistados em relação à

intenção da escala preditiva de Braden ............................................................54

Tabela 7: Freqüência da resposta quanto à assistência de enfermagem em

pacientes com UP relacionado à mudança de decúbito...................................55

Tabela 8: Freqüência da resposta segundo o conhecimento dos entrevistados

em relação à ordem cronológica do processo de cicatrização de uma UP no IV

estágio segundo o sistema (NPUAP)................................................................55

Tabela 9: Freqüência das respostas quanto à base para à assistência de

enfermagem ao paciente com UP na unidade na qual foi desenvolvida à

pesquisa.............................................................................................................56

Tabela 10: Freqüência da resposta quanto á avaliação da assistência

prestada ao paciente com UP............................................................................56

LISTA DE SIGLAS

AGE: Ácidos Graxos Essenciais

AHCPR: American National Pressure Ulcer Advisory Panel

CEP: Comitê de Ética e Pesquisa

EUAP: Europen Pressure Advisory Panel

HGP: Hospital Geral de Promissão

NPUAP: Natinal Pressure Ulcer Advisory Panel

10

SF: Soro Fisiológico

SUS: Sistema Único Saúde

UP: Úlcera de Pressão

NDA: Nenhuma das alternativas

11

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...............................................................................................13

CAPÍTULO I – ÚLCERA DE PRESSÃO.......................................................16

1 PELE...................................................................................................16

1.1 Definição de úlcera de pressão..........................................................18

1.2 Fatores de risco para úlcera de pressão............................................18

1.2.1 Patogenia das úlceras de pressão......................................................19

1.3 Classificação das úlceras de pressão................................................20

1.4 Processo de cicatrização de feridas...................................................22

1.5 Fatores que influenciam no processo de cicatrização........................23

1.6 O paciente com úlcera de pressão.....................................................24

CAPÍTULO II – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM

ÚLCERA DE PRESSÃO...............................................................................26

2 PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO......................................26

2.1 Avaliação das feridas..........................................................................28

2.2 Tratamento das Úlceras de Pressão..................................................29

2.3 Terapia tópica de feridas: limpeza e desbridamento..........................31

2.3.1 Remoção de tecido desvitalizado.......................................................31

2.4 Orientações terapêuticas para o tratamento de úlceras de pressão..33

2.4.1 Curativo com Ácido Graxo Essencial (AGE)......................................36

2.4.2 Curativo com hidrocolóide..................................................................38

2.4.3 Curativo com sulfadiazina de prata.....................................................39

2.4.4 Curativo com papaína.........................................................................40

2.4.5 Pomadas enzimáticas.........................................................................42

2.4.6 Curativo de colágeno com alginato.....................................................44

2.4.7 Curativo de hidrogel com alginato......................................................45

2.4.8 Periodicidade da troca de curativos....................................................47

12

CAPÍTULO III – A PESQUISA......................................................................49

3 INTRODUÇÃO....................................................................................49

3.1 Caracterização da Instituição e do Local de Pesquisa.......................50

3.2 Caracterização dos sujeitos da pesquisa...........................................50

3.3 Apresentação de dados......................................................................51

3.4 Depoimentos dos profissionais ..........................................................56

3.5 Discussão............................................................................................58

3.6 Conclusão da pesquisa.......................................................................59

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO.................................................................60

CONCLUSÃO................................................................................................61

REFERÊNCIAS.............................................................................................62

APÊNDICES..................................................................................................65

13

INTRODUÇÃO

Sabe-se que a pele é uma barreira de proteção contra as agressões do

meio ambiente, quando lesada esta barreira fica susceptível a infecções e as

variáveis do processo de cicatrização como a idade, estado nutricional,

extensão da lesão.

Uma das lesões que podem ocorrer na pele são as úlceras de pressão

(UP) fruto do presente estudo, estas são um desafio para a enfermagem uma

vez que implicam na avaliação da qualidade da assistência. .

A UP é definida como uma lesão causada por pressão, que resulta em

dano ao tecido. Estas feridas se localizam normalmente sobre as

proeminências ósseas e são classificadas segundo o grau de danos

observados nos tecidos. (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL,

2009)

A restauração do tecido se dá através do processo de cicatrização o

qual é necessária uma resposta fibroproliferativa do tecido esta envolve

inúmeros processos influenciados por vários fatores como ambiente, extensão

do dano, doenças ou presença de corpos estranhos inibindo a reparação.

(ROBBINS; COTRAN, 2005)

Entretanto esses processos acontecem de acordo com cada indivíduo e

seu sistema imunológico, esta restauração depende de mecanismos

endógenos e exógenos.

A prevenção das UP é extremamente importante, muito abordada, mas

nas aulas práticas nos hospitais evidenciamos que a prevenção embora

fundamental, muitos dos pacientes acometidos por UP vêm de suas casas com

a pele já lesada.

Então houve a preocupação com a assistência de enfermagem no

tratamento destas lesões, uma vez que o enfermeiro está inserido em todo este

processo, para tanto é necessário obter dados de como os profissionais

concebem a assistência ao paciente com UP e comparar com a teoria científica

para saber se condizem.

No entanto, a responsabilidade do tratamento da ferida dentro do

ambiente hospitalar e outras unidades de saúde são do enfermeiro responsável

14

pelo paciente. Além disso, o enfermeiro deve avaliar rotineiramente a lesão e

prescrever o tipo de tratamento fornecer informações quanto à freqüência da

troca, e orientações técnicas especificas a equipe sob sua responsabilidade.

(UNICAMP, 2002)

O tratamento tópico possui duas vertentes, seu uso poderá contribuir e

prejudicar, dependendo da maneira que for utilizado o acompanhamento

sistemático e o conhecimento de fármacos tópicos e atualização no tratamento

com a UP fazem com que o profissional atue com critério rigoroso favorecendo

o cliente e a equipe uma vez que o tempo de internação seria diminuído.

A enfermagem por décadas prestou uma assistência empírica utilizando

loções que não contribuíam, atrasavam e muitas vezes até prejudicavam a

cicatrização, estas ações estão presentes até hoje, se fixaram no dia a dia de

alguns profissionais.

A importância em avaliar a concepção dos profissionais de enfermagem

inserida neste contexto tornando-se se extremamente necessária. Com a

compreensão das dificuldades e necessidades da equipe de enfermagem é

possível propor medidas para melhorar a assistência de enfermagem ao

paciente com UP embasado em conhecimentos atualizados.

De acordo com Poletti; Caliri (2003) enfermeiras por anos têm utilizado

soluções variadas para remover tecido necrótico, combater infecção, promover

a cicatrização, estas tem origem na mitologia de enfermagem e o resultado ao

longo dos anos até a atualidade foram propagações de métodos e loções que

não tem demonstrado valor, no entanto ainda é utilizada, a adoção de terapias

não testadas somente fortalecem o cuidado à ferida de modo não científico.

Ao passo que muitos não ficam sabendo de resultados de pesquisas

atuais, deixam de dar importância que o embasamento científico trás para o dia

a dia do profissional refletindo no paciente.

O presente estudo busca compreender qual a concepção dos

profissionais de enfermagem quanto à assistência prestada ao paciente com

UP, perceber se há presença destes mitos da enfermagem na realidade do

campo pesquisado procurando desmistificá-los se existentes, uma vez que o

enfermeiro quando adota estas terapias sem comprovação fortalece o cuidado

não científico.

15

A assistência ao paciente com UP deve estar acompanhada por

conhecimento científico atualizado e pela avaliação do enfermeiro que deve

contribuir com todo este processo de maneira holística e humanística sendo

empático com o cliente e a equipe.

A partir da seguinte questão se, o conhecimento dos profissionais de

enfermagem está em consonância com a teoria cientifica, levantou se a

hipótese de que quando a equipe de enfermagem atua de maneira

sistematizada com conhecimento teórico-científico, o tratamento flui de maneira

mais positiva acarretando melhoras nas condições de saúde e da UP.

Para demonstrar na prática a veracidade da hipótese, após aprovação

do Projeto pelo Comitê de ética e pesquisa (CEP) do Unisalesiano, foi realizada

pesquisa, no Hospital Geral de Promissão-SP durante período de Junho a

Setembro de 2009. O presente estudo está subdividido em três capítulos. O

capítulo I elucidou os conceitos e considerações sobre as UP, o capitulo II

abordou a assistência de enfermagem ao paciente UP e o capitulo III descreve

e analisa a pesquisa.

Finalizando vem a proposta de intervenção e a conclusão.

16

CAPÍTULO I

ÚLCERA DE PRESSÃO

1 PELE

A evolução no tratamento das feridas é possível graças à compreensão

e, valorização dos aspectos anatômicos e fisiológicos da pele, principalmente

para o processo de cicatrização, sendo que a pele é o espelho do corpo e nela

reflete as condições físicas e psicológicas, tais como: idade, saúde e diferenças

étnicas e culturais. (DUARTE; DIOGO, 2002)

A pele é como envelope ou concha, pois envolve o nosso corpo, é a

primeira barreira de proteção das estruturas corporais internas e protege contra

as modificações ambientais. No entanto, a pele é um órgão engajado em

atividades biológicas e bioquímicas.

Para manter a sua integridade é primordial o cuidado, buscando a

conservação e a recuperação da homeostase. A pele, além de ser um dos

órgãos extremamente importantes, também é o maior e mais pesado,

chegando a corresponder de 10 a 15% do peso corpóreo. No adulto com cerca

de 60 kg, a pele apresenta aproximadamente uma superfície de 2 m2 e peso de

2 kg, a espessura é variável, pois depende da elasticidade, sendo que 0,5 mm

na membrana timpânica e de 6 mm nas bases dos pés e palmas das mãos,

chegando a receber um terço do volume de sangue circulante e possui um pH

ácido em torno de 4,0 a 6,8, com média de 5,5. É esse motivo que é

denominado manto ácido. (CARVILLE, 1995)

Duas camadas extremamente importantes constituem a pele tendo

composição e funções diferenciadas: a epiderme e a derme, que alguns

autores, no entanto, incluem a hipoderme ou subcutâneo como um terceiro

integrante. (POTTER; PERRY, 2004)

A epiderme é a camada que estabelece limites corporais externos, é

caracterizada por ser fina, sendo (cerca de 0,04 mn) composto por epitélio

17

queratinizado escamoso, não é vascularizado, em seus diferentes estágios de

amadurecimento, se regenera em torno de 4 a 6 semanas. (CARVILLE, 1995)

Nas camadas epidérmicas onde há dispositivos em picos e vales, torna-

se evidente no estrato germinativo (proliferação celular), quando as protrusões

epidérmicas invadem a derme cujo nome é rete ridges, com a finalidade de

ancorar a epiderme na derme e assim mantendo a integridade estrutural do

tegumento. Estas incluem os melanócitos, que são responsáveis pela produção

de melanina, que é um pigmento responsável pela coloração da pele.

Segundo Junqueira; Carneiro (2004) na camada epidérmica inclui as

células de Langerhans, que são distribuídas em toda epiderme entre os

queratinócitos; essas células originam de células percussoras da medula

óssea, que é transportada pelo sangue. As células de Langerhans são capazes

de captar os antígenos, processá-los e apresentar aos linfócitos T, ou seja, tem

o papel importante nas reações imunitárias cutâneas.

Embora a segunda camada, para Duarte; Diogo (2002), a derme, existe

a zona da membrana basal denominada de junção dermoepidérmica. A junção

dermoepidermica é uma camada intermediária entre a derme e a epiderme,

nela contém glicoproteínas que são importantes como a fibronectina; além do

colágeno tipo IV e um tipo de glicosaminoglicana que atuara provavelmente

como substância de matriz.

A derme é mais grossa do que a epiderme (0.5mn), porém possui menor

número e maior dispersão de células.

Existem duas paredes que são mal delimitadas:

a) papilar: une-se a epiderme, é nela que estão os

capilares que nutrem a camada externa da pele, inclui-se ainda fibras

e colágenos;

b) reticular: é conectada a hipoderme, contém colágeno,

além de um complexo de vasos sanguíneos.

É na derme que estão o colágeno e a elastina, proteínas essenciais na

estrutura tissular, formadas a partir dos fibroblastos que são existentes nesta

camada, que é responsável pela fora tênsil e o reconhecimento elástico da

pele, incluindo também folículos pelosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas,

sudoríparas e terminações nervosas, dentre as células que se destacam e as

18

células de Merkel que podem atuar como mecano – receptores, estas estão

dispersas entre as células do extrato basal. (GARTNER; HIATT, 2003)

Embora a hipoderme seja a camada mais espessa dentre as camadas

da pele; sua espessura depende da localização corporal, idade e sexo, o

próprio Indivíduo e o suporte e ligação da pele e a estrutura mais profunda.

Como os ossos, os músculos e outros órgãos, são constituídos por tecido

adiposo e conectivo, além disso, tem a função de armazenar energia, além dos

vasos sanguíneos que se juntam com o complexo cutâneo da derme.

(DUARTE; DIOGO, 2002)

1.1 Definição úlcera de pressão

As UP podem se instalar em pacientes com estabilidade fisiológica

limitada ou em pacientes com a mobilidade diminuída.

Conceitualmente vários termos têm sido utilizados para definir a úlcera

de pressão entre os quais são: úlcera de decúbito, úlcera de pressão e úlcera

do leito, são os termos que são empregados para descrever o

comprometimento da integridade cutânea. A terminologia consagrada e

utilizada é a UP (POTTER; PERRY, 2004)

De acordo com Moro et al. (2007), UP é uma área localizada de tecido

necrótico que tende a se desenvolver quando o tecido é comprometido entre

uma proeminência óssea e uma superfície externa por tempo prolongado.

1.2 Fatores de risco para úlcera de pressão

Potter; Perry (2004) relatou vários fatores que tendem a predispor no

cliente a formação da UP, que podem estar relacionados à doença, como o

nível diminuído da consciência, que estão relacionados aos efeitos posteriores

do trauma.

Segundo Potter; Perry (2004) destacam-se como fatores de risco:

19

a) estímulo sensorial diminuído: os clientes. Com a percepção sensorial

afetada, quanto à dor e a pressão, existe o maior risco para o

comprometimento da integridade da pele;

b) função motora comprometida: são os clientes que, incapazes de

mudar de posição de maneira independente, estão em maior risco

para desenvolver a UP, ou seja, os pacientes podem sentir a

pressão, mas são incapazes de alterar a posição, sendo

independente para aliviá-lo;

c) alteração do nível de consciência: e os clientes confusos ou

desorientados, ainda que apresentem os níveis oscilantes de

consciência, mas não é capaz de se proteger contra a UP.

Os clientes confusos ou desorientados são capazes de sentir a pressão,

mas podem não compreender como aliviá-la.

Incluindo os clientes que estão em coma, podem não perceber a

pressão, são incapazes de se movimentar voluntariamente para uma posição

mais protetora. (DICCINI; CAMADURO; LIDA; 2009)

Existem aparelhos de mobilização de tração que reduzem a mobilidade

de um membro, apresenta maior risco de desenvolver a UP. As causas podem

ser por força mecânicas externas do atrito proveniente da superfície do

aparelho que se atritou com a pele, ou seja, se o aparelho seque numa posição

muito justa, ou se o membro edemacia.

Entretanto qualquer equipamento que exerça a pressão na pele pode

levar a desenvolver a UP. É essencial o cuidado adequado da equipe de

enfermagem para os clientes que utilizam esses equipamentos, consiste numa

avaliação freqüente da pele do cliente, para identificar o rompimento cutâneo.

(DICCINI; CAMADURO; LIDA; 2009)

1.2.1 Patogenia das úlceras de pressão

Segundo Potter; Perry (2004) existem três elementos fundamentais para

o desenvolvimento da UP:

a) intensidade da pressão: a pressão de fechamento capilar;

20

b) duração e sustentação da pressão;

c) a tolerância tissular.

Algumas das regiões em que se desenvolvem as UP são: sacro, os

calcanhares, os cotovelos, os maléolos laterais, o trocanter maior e as

tuberosidades esqueléticas. Ocorre em conseqüência entre a relação do

tempo, intensidade e duração esses fatores aumentam a incidência para a

formação da UP.

Na pele e nos tecidos subcutâneos podem tolerar algumas pressões, se

a pressão aplicada externamente é maior que a pressão dos capilares,

consequentemente irá diminuir o fluxo sanguíneo nos tecidos, ocasionando

hipóxia nos tecidos, ocorrendo a lesão isquêmica. Quando a pressão for maior

que 32 mmHg se permanecer sem ser aliviada até que cause a hipóxia, os

vasos vão se colabar ocasionando a trombose (que se desenvolve o coágulo).

Entretanto se a pressão for aliviada antes do ponto crítico, a circulação

irá para os tecidos que foram afetados e será restaurado através do

mecanismo fisiológico da hiperemia reativa. (POTTER; PERRY, 2004)

A UP se forma também devido a força de cisalhamento que ocorre

quando se movimenta o cliente para cima do leito, a pressão pode aumentar

pela má distribuição do peso corporal, pela causa da gravidade de uma pessoa

que está sujeita as pressões constantes do corpo, contra qualquer superfície

em que se repousa. (GEOVANINI; JUNIOR; PALERMO; 2007)

Quando a pressão é distribuída desigualmente ao do peso do corpo, há

um gradiente de pressão sobre os tecidos que receberam a pressão, o

metabolismo da pele encontra-se alterado no ponto de pressão.

Existem respostas compensatórias dos tecidos isquêmicos – hiperemia

reativa, que irá permitir que os tecidos isquêmicos sejam inundados por

sangue, ou seja, isso acontece quando a pressão é removida antes que ocorra

a lesão ai aumenta a liberação de oxigênio de nutrientes para os tecidos.

(GEOVANINI; JUNIOR; PALERMO; 2007).

1.3 Classificação das úlceras de pressão

21

O conhecimento relacionado à classificação das UP, é extremamente

importante visto que, através da classificação é possível uma avaliação

criteriosa. Com essa classificação é possível reconhecer fenômenos

pertencentes à cicatrização como; etiologia que no que se refere às UP é a

pressão, e outras como dimensão, profundidade, grau de comprometimento

tecidual, localização anatômica da lesão.

Segundo Potter; Perry (2004), a classificação das feridas possibilita que

o enfermeiro compreenda os riscos associados a uma ferida e implicações para

seu cuidado.

Uma UP coberta por tecido necrótico é denominada como escara, não pode ser

estagiada, até que seja desbridada e possa ser observada a profundidade do

tecido destruído da UP. (SMELTZER; BARE, 2005)

Fonte: Smeltzer; Bare, 2005

Figura 1: Úlcera de pressão

1.4 Processo de cicatrização de feridas

Segundo Mandelbaum; Santes; Mandelbaum (2003), a cicatrização de

feridas consiste em um processo dinâmico que envolve fenômenos fisiológicos,

22

bioquímicos, eventos celulares e moleculares que se interagem para

repavimentação e reconstituição do tecido para restabelecer a integridade

tecidual.

A cicatrização pode ocorrer por primeira intenção (união primária) as

bordas são aproximadas, há mínima perda de tecido e edema, não há

presença de infecção.

A cicatrização por segunda intenção (granulação), o processo de reparo

é mais complicado e demorado, pois ocorre excessiva perda de tecido, e há

presença de infecção.

A cicatrização por terceira intenção (sutura secundária): realizada por

correção cirúrgica, quando fatores retardaram o processo cicatricial por

primeira intenção, há presença de infecção e muitas vezes necessitam ser

drenadas.

Conhecer as fases do processo de cicatrização permitirá ao enfermeiro

criteriosa seleção do tratamento tópico e uma avaliação minuciosa evolutiva da

ferida, uma vez que a evolução cicatricial está intimamente ligada a solução do

tratamento tópico. (BAJAY; ARAÚJO, 2006)

Para Montenegro; Franco (2008), as ocorrências do processo cicatricial

após as feridas produzida na pele constituem quatro fases importantes.

a) limpeza: os tecidos logo após ferimento liberam mediadores

químicos da inflamação. Ocorre um processo inflamatório agudo, há

um ressecamento devido o exsudato fibrinoso na superfície, que

quando entra em contato com o ar forma uma crosta. Esta contém a

hemorragia e protege o ferimento contra contaminações externas. Os

corpos estranhos, bactérias, detritos celulares, são removidos e/ou

digeridos pelas células inflamatórias;

b) retração: logo após o ferimento os miofibroblastos se proliferam

e diferenciam-se nos tecidos e realizam funções entre si, formando

arcabouço contrátil responsável pela aproximação das bordas da

ferida;

c) tecido de granulação: representa novo tecido que cresce para

preencher o defeito, ocorre nesta fase o processo de angiogênese, é

dos mais importantes proporcionando formação do tecido de

granulação, a presença de ácido hialurônico na matriz extracelular

23

abundante contribui para o aspecto edemaciado do tecido de

granulação. O tecido de granulação não doí porque os novos

penetram no novo tecido tardiamente;

d) reepitelização: ocorre precocemente através do crescimento do

epitélio nas bordas das feridas, a reepitelização total do ferimento e

acontecimento terminal no processo de reparo como arremate final

rapidamente as células epiteliais crescem e restabelecem a

continuidade do revestimento.

1.5. Fatores que influenciam no processo de cicatrização.

Com o conhecimento desses fatores é possível reconhecer alterações

que possam interferir no processo de cicatrização, buscando saná-los de

alguma maneira.

Segundo Figueiredo; Viana; Machado (2008): os fatores a influenciarem

a cicatrização podem ser tanto gerais como locais.

FATORES GERAIS DESCRICÂO

Hipovolemia Redução do aporte sanguíneo dos nutrientes necessários para a cicatrização.

Nutrição O estado nutritivo dos níveis de proteína e vitamina C afeta o processo cicatricial.

Idade

Em crianças, a cicatrização ocorre mais rápido que em adultos e idosos, em razão da maior eficiência do sistema cardiovascular e da resposta inflamatória e da menor fragilidade capilar e redução da síntese do colágeno e neoangiogênese.

Queda dadefesa imunológica

Associada à desnutrição.

HormôniosAnteriormente demonstrou-se que doses máximas de hormônios adrenocorticais retardam na cicatrização.

Medicamentoscomo:

Como os corticosteróides e agentes citotóxicos inibem a cicatrização e os imunossupressores aumentam a suscetibilidade às infecções.

Doenças de base Principalmente as doenças metabólicas, como diabetes, cirrose hepática, remia, hipertensão arterial e neoplasias.

HipotermiaHipotermia: resultante de decréscimo dos processos metabólicos dificulta a cicatrização.

Drogas e bebidas alcoólicas

Geralmente modificam ou alteram o estado nutricional dos pacientes.

Fonte: Figueredo; Viana; Machado, 2008

Quadro 1: Fatores que influenciam a cicatrização.

24

Continua

Conclusão

Segundo Poletti, Caliri (2003) os fatores locais são também chamados

de intrínsecos por estarem relacionados com a própria ferida.

FATORES LOCAIS DESCRIÇÃOEstrutura da lesão Quando a lesão nos tecidos é mais extensa, o

processo de reparo é mais demorado e o local pode influencias no processo de cicatrização, principalmente em casos de lesões que apresentam cavidades, com cicatrização mais demorada.

Local: Nas articulações devido à imobilidade com destruição dos tecidos; corpos estranhos e feridas na região sacra sujeitas à contaminação.

Edema: Retarda a cicatrização, inibindo o transporte de suprimentos regenerativos no local, porém existe a probabilidade de que uma pequena quantidade de edema intensifique a atividade dos fibroblastos.

Tipos de curativo utilizados: É de grande importância a seleção do curativo adequado, que auxiliará na cicatrização da lesão (ambiente úmido acelera de 3 a 5 vezes o tempo de cicatrização).

Mobilização: Feridas situadas em áreas com tensão freqüente favorecem a formação de cicatriz hipertrófica.

Suprimento sanguíneo: Fatores que causam restrição da circulação sanguínea interferem na cicatrização, pois o sangue fornece produtos essenciais utilizados nesse processo. Por exemplo, ataduras apertadas e lesões arteriais podem retardar o processo cicatricial.

Fonte: Figueredo; Viana; Machado, 2008

Quadro 2: Fatores intrínsecos na ferida

1.6 O Paciente com úlcera de pressão

As UP são uma das lesões tissulares que mais causam custos para

cuidadores, familiares, pacientes e entidades hospitalares, pelo seu longo

tempo para cicatrizar.

Além do custo com os materiais para realização de curativos,

acompanhamento de equipe multidisciplinar há um dano emocional importante

no indivíduo portador da UP.

25

Existem vários sentimentos como: incômodo, vergonha, impotência, dor,

estes não são contabilizados em custos, mas agregam conseqüências ao

tratamento.

Entretanto para cuidar da UP é necessária uma visão holística, o manuseio

da ferida, por exemplo, dependendo do estágio da lesão pode ocasionar dor

que não é aliviada facilmente, distúrbios do sono e até mesmo fadiga.

(POLLETTI; CALIRI, 2003).

Apesar de todas estas vertentes ainda há implicações sociais como

isolamento, pois muitas vezes estas feridas exalam odor e isso o incomoda e

sabe que por mais que disfarcem deixam transparecer ocasionando isolamento

e em conseqüência dificuldade em realizar atividades diárias.

No âmbito psicológico pode ocorrer diminuição significativa da auto-estima,

raiva culpa até mesmo depressão.

O Enfermeiro que tem visão holística se preocupa com o portador de UP

como um todo, se dispondo a oferecer suporte emocional e preparar os

familiares e cuidadores não só para o auto-cuidado com a UP, mas orientá-los

a oferecer apoio emocional, motivando o a cooperar com o tratamento.

(ANSELMI; PEDUZZI; JUNIOR, 2009)

Durante o tratamento pode ocorrer necessidade de desbridamento, a

escolha, deve ser feita pensando no estágio da UP, mas valorizando as

queixas do cliente, como a dor, para que seja realizada a melhor escolha.

26

CAPÍTULO II

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTE COM ÚLCERA DE

PRESSÃO

2 PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

De acordo com Potter; Perry (2004) a enfermagem tem o papel

importante para manter a integridade da pele. Enfermeiros devem inspecionar

rotineiramente a pele dos seus clientes para que não ocorra rupturas ou

comprometimento do tecido cutâneo.

A escala de Braden é um instrumento para predizer as UP muito útil e

colabora com melhorias na qualidade da assistência (SANTOS; SILVA, 2006)

Na assistência de enfermagem há prescrição dos cuidados voltados

para a prevenção (POTTER; PERRY, 2004)

Segundo Lise; Silva (2007) as medidas de controle de excesso de peso

sobre as proeminências ósseas podem ser realizadas tais, como: protegendo

com almofadas e travesseiro de espuma ou colchões de espuma, ar estático ou

dinâmico, gel e água, pois redistribuem o peso e reduzem a pressão. O

posicionamento e a mudança de decúbito, que é priorizado a cada 2 horas em

pacientes acamados; para os que permanecem sentados por períodos longos

deverá ser reposicionado a cada uma hora e contendo as proteções.

Proporcionar nas medidas de controle o suporte nutricional, pois

quando está prejudicada, a pele perde a elasticidade, provoca anemia e reduz

o oxigênio das células. (LISE; SILVA, 2007)

Potter; Perry (2004) relata que avaliação de risco é um instrumento para

avaliar os clientes que estão em alto risco para desenvolver a UP.

Os clientes com poucos risco de desenvolver, devem ser poupados do

tratamento preventivos, às vezes dispendiosos como os riscos das

complicações.

Souza; Santos (2006) relatam que foi desenvolvida a escala de Braden

que ajuda a avaliar os clientes que correm o risco, para desenvolver a UP.

27

Vários pesquisadores elaboraram escalas, para predizer o risco para a

formação da UP.

Segundo Souza; Santos (2006) a escala de Braden tem a intenção de

colaborar na prevenção, dando base para os enfermeiros indicar quais os

pacientes que correm risco para desenvolver a UP.

De acordo com esta escala são avaliados:

a) percepção sensorial: referente a capacidade do cliente reagir

significativamente aos desconfortos relacionados à Pressão;

b) umidade: refere-se ao nível em que a pele é exposta a umidade;

c) atividade: avalia o grau de atividade física;

d) mobilidade: à capacidade do cliente em mudar e controlar a posição

de seu corpo;

e) nutrição: o padrão usual de consumo alimentar do cliente.

f) fricção e cisalhamento: é a dependência do cliente para mobilização

e posicionamento e sobre estados espasticidade, contratura e

agitação que podem levar a constante fricção.

Para Lise; Silva (2007) acredita na qualidade do cuidado prestado para

prevenção da UP, pode estar prejudicada se não houver estabilidade e

conhecimentos adequados.

O foco maior na prevenção inclui programas educacionais, tendo

objetivo de identificar os fatores de riscos para prevenir a UP. A medida é

recomendada pela. (AGENCY OF HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH,

2009)

E destacam a importância de que as orientações devem ser para todos

prestadores de serviço de saúde incluindo os familiares de cuidadores, sendo

que essas medidas podem diminuir para 60% de incidência de pacientes

hospitalizados com UP. (LISE; SILVA, 2007)

Acredita-se na busca da qualidade da assistência, portanto é necessário

não só os enfermeiros, mas toda equipe multiprofissional que se sintam

envolvidas e comprometidas em conhecer e entender o que é a UP, suas

causas e os fatores de riscos, tendo base científica para programar ações

efetivas de prevenção e tratamento. (LISE; SILVA, 2007)

A enfermagem é a ciência que cuida do ser humano e sempre esteve

comprometida com a função de cuidar e orientar. O enfermeiro é um educador

28

e dentro de sua prática, precisa estar preparado para desenvolver processos

educativos de forma que favoreçam o desenvolvimento de habilidades básicas

para o crescimento pessoal e profissional.

A responsabilidade de garantir assistência de qualidade é o fator que

contribui para prevenção de UP, visando tanto à assistência quanto a educação

em práticas formais e informais. (LISE; SILVA, 2007)

2.1 Avaliação das feridas

De acordo com Maldelbaum; Santes; Mandelbaum, (2003) a avaliação é

a parte fundamental do processo, para o tratamento das lesões da pele, o

diagnóstico preciso do tipo de estágio da lesão, vai direcionar o tratamento

adequado, as medidas serão programadas e os recursos que serão utilizados.

Um roteiro sistemático de avaliação deve incluir:

a) história e exame subjetivo do cliente;

b) dados objetivos do cliente: condições gerais, exame laboratoriais,

doenças associadas;

c) avaliação do risco, com base nas condições gerais do cliente e do

local da lesão;

d) avaliação e classificação adequada da lesão: localização, tempo de

evolução, medida do tamanho, diâmetro; profundidade; vitalidade do

leito e dos tecidos circunvizinhos; presença de secreções e necrose,

colaboração dos leitos da ferida, sensibilidade cutânea,

comprometimentos;

e) diagnósticos adequados do tipo da ferida, suas necessidades e

conseqüente planejamento de ações. (MALDELBAUM; SANTES;

MANDELBAUM, 2003)

Há diversos sistemas a serem utilizados e identificados para avaliações

da ferida aguda e outras especialmente desenvolvidas para feridas crônicas.

Para Blanes (2004) a conduta terapêutica sobre influência da história da

ferida, ou seja, a causa, o tempo de existência da ferida, se há presença ou

não de infecção, deve ser avaliado edema, a dor, extensão e profundidade da

29

lesão; devemos observar a característica do leito da ferida da pele ao redor e

exsudato.

É fundamental a avaliação periódica da ferida, é importante acompanhar

a evolução do processo cicatricial e a cobertura utilizada (BLANES, 2004)

2.2 Tratamento das Úlceras de Pressão

Duarte; Diogo (2002) relata que o tratamento da UP necessita de

avaliação multidisciplinar; visto que cada lesão apresenta formas e

características específicas, devendo ser avaliada e tratada individualmente de

maneira holística. Dando ênfase aos objetivos principais do tratamento da UP,

entre eles: favorecer a cicatrização da lesão, minimizar os sintomas do

paciente, visar à melhoria de qualidade de vida e reduzir o custo do tratamento.

Existem considerações fundamentais a serem atribuídas como critério

para a escolha do tratamento tópico como tamanha localização e tipo de

exsudato.

O enfermeiro deve avaliar rotineiramente a lesão e prescrever o tipo de

tratamento, fornecer informações quanto à freqüência da troca e orientações

técnicas específicas à equipe sob sua responsabilidade. Dessa maneira, a

responsabilidade do tratamento da ferida dentro do ambiente hospitalar e

outras unidades de saúde são do enfermeiro responsável pelo paciente

(UNICAMP, 2002)

Turner (1997). define sete critérios para o curativo ideal. São estes:

a) manter alta umidade na interface ferida/curativo: toda lesão deve ser

irrigada com soro fisiológico morno, permitindo um meio úmido o qual

facilita a cicatrização;

b) remover o excesso de exsudação: embora a superfície deva

permanecer úmida, o excesso de umidade provoca maceração da

pele circundante;

c) permitir a troca gasosa: o oxigênio é fundamental em todas as etapas

da cicatrização;

d) fornecer isolamento térmico: uma temperatura constante de 37ºC

30

estimula a atividade macrofágica e mitótica durante a granulação e a

epitelização. O curativo deve ser trocado o mínimo possível, pois a

cada troca extensa de curativo a temperatura da superfície da ferida

pode abaixar em vários graus, demorando 40 minutos para retomar

sua temperatura e levando três horas para retomar o processo de

cicatrização;

e) ser impermeável a bactérias: forma uma barreira entre a ferida e o

ambiente, impedindo a contaminação;

f) ser isento de partículas e tóxicos contaminadores de feridas: estes

renovam e prolongam a reação inflamatória, afetando a velocidade

de cicatrização e sua resistência, podendo levar até a deiscência;

g) permitir sua remoção sem causar trauma na ferida: a retirada

traumática do curativo provoca uma ruptura do tecido recém-

formado, atrasando a cicatrização e podendo levar a uma outra

reação inflamatória.

Para a realização do curativo da UP existem questionamentos

quanto à técnica a ser utilizada, asséptica (estéril) ou a técnica limpa. A

técnica asséptica estéril reduz ao máximo a carga microbiana por meio

da utilização de insumos, objetos livres de microorganismos. A técnica

limpa recomenda-se o uso de luvas de procedimento e instrumentais

estéreis somados aos princípios de assepsia, incluindo as mãos e

ambiente, tal técnica é considerada como não estéril. (FERREIRA;

ANDRADE, 2OO8)

Durante os estágios evidenciamos alguns profissionais utilizarem à

técnica limpa, despertando - nos para buscar sua comprovação.

De acordo com Ferreira; Andrade (2008) após concluírem um estudo

de revisão bibliográfica relata que a técnica limpa não pode ser

recomendada para a prática clínica com segurança e sugerem pesquisa

do tipo experimental para a tomada de decisão dos profissionais.

Em contrapartida, manuais elaborados para ambiente hospitalar

recomenda que, os materiais para realizar curativo devem ser estéreis e

a técnica asséptica. (MOZACHI, 2005)

31

2.1 Terapia tópica de feridas: limpeza e desbridamento

Duarte; Diogo (2002) afirma que a limpeza e o desbridamento são dois

componentes fundamentais da terapêutica tópica da lesão.

Limpeza da ferida é o processo que utiliza fluidos para a remoção de

contaminantes inflamatórios e bacterianos, tecidos desvitalizados e corpos

estranhos da superfície da ferida viabilizando a cicatrização.

A limpeza das feridas deve ser extremante criterioso e embasada

cientificamente, uma vez que a utilização de soluções danosas ao tecido

acarretará interferências significativas no processo cicatricial.

Segundo UNICAMP (2002) a utilização de solução anti-séptica em

feridas abertas provocam toxicidade nas células envolvidas no processo de

cicatrização, sua capacidade bactericida na presença de exsudato fica

comprometida, quanto maior a concentração das soluções há maior

citotoxidade. Quanto à utilização de tensoativos (sabões) para a limpeza da

ferida aberta estes podem interferir no processo de cicatrização, uma vez que

está substância possui grupos hidrofílicos e lipofílicos diminuindo a tensão

superficial da célula afetando a permeabilidade da membrana celular o que

pode acarretar em uma ação citolítica.

O SF 0,9% é a solução ideal para a limpeza das feridas abertas, quando

aquecido evita o choque térmico que provoca vaso constrição dos capilares

atrasando o processo de cicatrização. (ÉCHELI, BUSATO, 2006)

Segundo Duarte; Diogo (2002) existe três técnicas de limpeza. Que

constituem esfregaço e hidroterapia, são duas técnicas que possuem várias

controvérsias pela possibilidade de contaminação e danificar o tecido. A de

irrigação é mais utilizada e bem aceita por remover matéria particulada e outros

contaminantes inclusive bactérias sem gerar dano ao delicado tecido de

granulação.

2.2.1 Remoção de tecido desvitalizado

32

A remoção de tecidos desvitalizados (desbridamento) é uma das etapas

do processo de limpeza da ferida.

O desbridamento de uma lesão pode ser autolítico, químico ou

mecânico.

a) desbridamento autolítico: é a remoção por quebra natural do tecido

desvitalizado com auxílio de solução fisiológica, hidrogel e demais

produtos que mantenham úmido o leito da ferida;

b) desbridamento enzimático: é obtido por aplicação de enzimas

proteolíticas que facilitam a degradação do tecido desvitalizado;

c) solução de papaína: pode ser utilizada tanto como agente de limpeza

quanto de desbridamento, dependendo da concentração.

d) desbridamento mecânico: é a realizado através de esfregaço (gazes,

esponjas ou escovas macias, utilizando-se a mínima força), irrigação

(com seringa de 20 ml e agulha 40x12) ou instrumento de corte.

(UNICAMP, 2002)

A seguir será descrita a técnica de desbridamento mecânico com

instrumento de corte desbridamento instrumental conservador (UNICAMP,

2002)

Materiais:

a) 1 pacote de curativo estéril;

b) gazes estéreis, se necessário;

c) lamina de bisturi com cabo;

d) seringa de 20 ml;

e) luva estéril;

f) cuba redonda;

g) campo fenestrado;

h) soro fisiológico (SF) 0,9%.

Procedimentos

a) lavar as mãos;

b) reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente;

c) explicar ao paciente o que será feito;

d) proteger os pacientes com biombos, se necessário;

33

e) posicionar o paciente expondo a área a ser tratada;

f) abrir o pacote de curativo com técnica asséptica;

g) colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.

h) colocar sobre o campo estéril gazes, a lamina de bisturi com cabo, a

cuba e a seringa;

i) colocar o SF 0,9% na cuba;

j) calçar as luvas;

k) montar a pinça Kelly® com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e

umedecê-la;

l) limpar ao redor da ferida;

m) colocar gazes, compressas ou lençol próximos a ferida para reter a

solução drenada;

n) lavar o leito da ferida através de pequenos jatos de SF 0,9%

utilizando seringa de 20ml e agulha 18;

o) colocar o campo fenestrado;

p) iniciar o desbridamento da área desvitalizada pela borda, com o

auxilio da pinça dente de rato, fazendo cortes superficiais ao redor do

tecido desvitalizado. O desbridamento deve ser interrompido na

presença de vascularização ou a reação de sensibilidade à dor;

q) limpar a lesão com SF 0,9% e colocar gaze embebida em SF para

manter a ferida úmida (curativo primário) ou qualquer outro curativo

apropriado para a lesão;

r) ocluir a ferida com gaze estéril, chumaço ou compressa (curativo

secundário);

s) fixar o curativo;

t) colocar o nome, data e horário sobre o curativo;

u) deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

v) lavar as mãos;

x) anotar na ficha de enfermagem, o procedimento realizado e a

característica da ferida.

2.4 Orientações terapêuticas para o tratamento das Úlceras de Pressão

34

Conforme comentado anteriormente, e aqui ressaltados, o tratamento de

feridas devem ser personalizados, considerando todos os fatores individuais do

portador de UP. Entretanto é necessário que os recursos materiais e humanos

disponíveis sejam considerados, uma vez que estão inseridos na realidade do

portador e da instituição, embora existam essas considerações, elas não

devem comprometer a escolha do produto que deve ser avaliada quanto a:

indicação, contra-indicação, custo e eficácia. (UNICAMP, 2002)

Duarte; Diogo (2002) ressalta a importância de conhecer os materiais a

serem utilizadas suas ações, indicações, contra-indicações e efeitos colaterais

a importância de reconhecê-los como drogas que precisam ser conhecidos e

reconhecidos para então comporem os planos de intervenções.

Foram listados alguns produtos utilizados no tratamento de feridas

abertas, como UP, de uso hospitalar, ambulatorial e domiciliar. E existem

outros produtos modernos que não serão aqui citados, por terem custo mais

elevado e acesso mais difícil.

Serão apresentadas informações farmacológicas de soluções tópicas

mais utilizadas em feridas abertas (UP) nos quadros abaixo:

Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico).

A adesão a este tratamento faz com que ocorra o processo de autólise

(degradação natural do tecido desvitalizado pela ação de enzimas, tais como

as hidrolases ácidas) e estimulando a formação do tecido de granulação.

(UNICAMP, 2002)

Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico).

A adesão a este tratamento faz com que ocorra o processo de autólise

(degradação natural do tecido desvitalizado pela ação de enzimas, tais como

as hidrolases ácidas) e estimulando a formação do tecido de granulação.

(UNICAMP, 2002)

CURATIVO UMIDO COM SORO FISIOLÓGICO 0,9%Cloreto de sódio 0,9%

35

Continua

Limpar e umedecer a ferida.Favorece a formação de tecido de granulação.Amolece os tecidos desvitalizadosFavorece o desbridamento autolitico.

Manutenção da ferida úmida.

Feridas com cicatrização por 2ª. ou 3ª. Intenção.

Feridas com cicatrização por 1ª. intenção e locais de inserção de cateteres, introdutores, fixados externos e drenos.

Modo de usar INCISÃO COM DEISCÊNCIALimpar a incisão com gaze e SF 0,9%.Lavar o ponto de deiscência com jatos de SF 0,9%.Manter gaze de contato úmida com SF 0,9% no local da deiscência.Ocluir com cobertura secundaria estéril de gaze, chumaço ou compressa seca.Fixar.

Periodicidade de troca De acordo com a saturação do curativo secundário ou no maximo a cada 24 horas.Pouco exsudato = cada 24 hsMédio exsudato = cada 12 hsGrande exsudato = 8 hsAbundante exsudato = 6 hs

Modo de usar FERIDAS ABERTASLavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%.Remover exsudatos limpando a ferida com gazes embebidas em solução fisiológica com movimentos leves e lentos, para não prejudicar o processo de cicatricial.Remover tecidos desvitalizados com auxilio de gaze, pinça ou bisturi.Colocar gazes de contato úmido o suficiente para manter o leito da ferida úmido até a próxima troca.

36

Continua

Conclusão

Modo de usar FERIDAS ABERTAS Ocluir com cobertura secundária estéril (gaze, chumaço ou compressas secas).Fixar.TROCA DE CURATIVODe acordo com a saturação do curativo secundário ou no máximo a cada 24 horas.Pouco exsudato = cada 24 hsMédio exsudato = cada 12 hsGrande exsudato = cada 8 hsAbundante exsudato = cada 6 hs

Observações A Solução Fisiológica pode ser substituída por Solução Ringer Simples.A solução de Ringer possui composição eletrolítica isotônica, com quantidade de potássio e cálcio semelhante as do plasma sanguíneo.

Fonte: UNICAMP, 2002

Quadro 3: Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% (soro fisiológico)

A solução fisiológica pode ser utilizada tanto para limpeza como para

tratamento de feridas. O tratamento é feito com utilização de gazes de contato

embebidas com solução fisiológica. (UNICAMP. 2002)

2.4.1 Curativo com Ácido Graxo Essencial (AGE)

Atualmente há comercialização de produtos a base de ácidos graxos

essenciais (ácido linoleico, acido caprilico e acido cáprico) vitamina A e E e

lecitina de soja. Estes produtos são utilizados tanto no tratamento de lesões

como na profilaxia de UP. A vitamina A no organismo favorece a integridade da

pele e sua cicatrização. A vitamina E tem função antioxidante e protege a

membrana celular do ataque de radicais livres. O ácido linoléico é importante

no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das

membranas celulares e age como imunógeno local. A lecitina de soja protege,

hidrata e auxilia na restauração da pele. (UNICAMP, 2002)

37

ACIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)Composição Óleo vegetal composto por ácido linoléico,

ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E e lecitina de soja.

Mecanismo de Ação Promove quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual.A aplicação tópica em pele integra tem grande absorção, forma uma película protetora na pele, previne escoriações devido a alta capacidade de hidratação e proporciona nutrição celular local.

Prevenção de UP.Tratamento de feridas abertas.

Lesões abertas com ou sem infecção.

Não encontrada.

Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%.Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessário.Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida úmida até a próxima troca.Em feridas extensas pode-se espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura primaria gazes embebidas em solução fisiológica 0,9%.Ocluir com cobertura secundária estéril de gaze, chumaço, compressa seca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada.Fixar.Trocar o curativo sempre que o curativo secundário estiver saturado ou no máximo a cada 24 horas.

38

Continua

Conclusão

Conclusão

Observações O AGE pode ser associado ao alginato de cálcio ou carvão ativado e diversos tipos de coberturas.


Quadro 4: Curativo com AGE

Os ácidos graxos essenciais são precursores de substâncias

farmacologicamente ativas envolvida no processo de divisão celular e

diferenciação epidérmica (tromboxanes, prostaciclinas e prostaglandinas) e

possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas,

alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação

tecidual. (UNICAMP, 2002)

2.4.2 Curativo com hidrocolóide

São curativos comercializados com a finalidade de tratamento de feridas

limpas e prevenção de UP. A camada externa destes curativos serve como

barreira térmica aos gases, a líquidos, microbiana e mecânica. A camada

interna tem as propriedades de absorção de exsudato (gel), manutenção do pH

ácido e manutenção de ambiente úmido estimulando a angiogênese e o

desbridamento autolítico

HIDROCOLÓIDEComposição Camada externa: espuma de poliuretano.

Camada interna: Gelatina.Pectina.Carboximetilcelulose

sódica.

Mecanismo de Ação Estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico.Acelera o processo de granulação tecidual.

39

Conclusão

Continua

Indicação Prevenção de tratamento de feridas abertas não infectadas.

Tipos de Ferida Feridas abertas não infectadas, com leve a moderada exsudação.Prevenção ou tratamento de UP não infectadas.

Contra indicação Feridas colonizadas ou infectadas.Feridas com tecidos desvitalizados ou necrose e queimaduras de 3º grau.

Aplicar o hidrocolóide, segurando-o pelas bordas.Pressionar firmemente as bordas do hidrocolóide e massagear a placa para perfeita aderência. Se necessário reforçar as bordas com micropore.Datar o hidrocolóide.

Periodicidade de troca Trocar de hidrocolóide sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar ou no máximo a cada 7 dias.

Observações A interação do exsudato com o hidrocolóide produz um gel amarelo (semelhante a secreção purulenta) e nas primeiras trocas poderá ocorrer um odor desagradável devido a remoção de tecidos desvitalizados.


Quadro 5: Hidrocolóide

Segundo UNICAMP (2002) a utilização deste tratamento traz benefícios

como alívio dor através da proteção das terminações nervosas e não aderência

ao leito da ferida e é auto-aderente, dispensando a utilização de curativos

secundários.

2.4.3 Curativo com sulfadiazina de prata

40

A sulfadiazina de prata é muito utilizada no tratamento de pacientes com

queimadura, mas também utilizada em feridas abertas.

SULFADIAZINA DE PRATASulfadiazina de Prata a 1% hidrofílico.

Mecanismo de Ação O íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica.

Indicação Prevenção de colonização e tratamento de queimaduras.

Tipos de Feridas Queimaduras, UP.

Contra indicação Hipersensibilidade.

Modo de usar Lavar a ferida com SF 0,9%.Remover todo o excesso de pomada e tecido desvitalizado.Aplicar o creme assepticamente por toda a extensão da lesão (5mm de espessura).Colocar gaze de contato úmida.Cobrir com cobertura secundaria estéril.

Periodicidade de troca No máximo cada 12 horas ou quando a cobertura secundária estiver saturada.

Observações Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo.


Quadro 6: Sulfadiazina de prata

A sulfadiazina de prata possui características bactericidas e

bacteriostáticas dos sais de prata.

2.4.4 Curativo com papaína

41

Papaína é a denominação dada à enzima (EC 3.3.10) ou ao complexo

enzimático constituído por um conjunto de proteases sulfidrilicas encontradas

nas folhas, caule e frutos da planta Carica papaya. (UNICAMP, 2002)

PAPAÍNA

Composição Complexos de enzimas proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia (Carica papaya).

Provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultado em desbridamento químico.É bactericida e bacteriostático.Estimula a força tensil das cicatrizes.Acelera o processo cicatricial.

Indicação Tratamento de feridas abertas.Desbridamento de tecidos desvitalizados.

Tipos de Feridas Feridas abertas, desvitalizadas e infectadas.

Contato com metais, devido ao poder de oxidação.Tempo prolongado de preparo devido a instabilidade da enzima (que é de fácil deterioração).

Modo de usar Lavar a ferida com SF 0,9%.Remover todo o excesso de pomada e tecido desvitalizado.Aplicar o creme assepticamente por toda a extensão da lesão (5mm de espessura).Colocar gaze de contato úmida.Cobrir com cobertura secundaria estéril.

Periodicidade de troca No máximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturação do curativo secundário.

Ferida nicrótica (por coagulação) - 10%.Ferida com exsudato purulento - 4 a 6%.Ferida com tecido de granulação - 2%.

42

Continua

Diluições 1grama 100ml 1%1gr 50ml 2%2gr 50ml 4%3gr 50ml 6%4gr 50ml 8%5gr 50ml 10%6gr 50ml 12%7gr 50ml 14%8gr 50ml 16%9gr 50ml 18%10gr 50ml 20%

Fonte UNICAMP, 2002

Quadro 7: Curativo com Papaína

A papaína tem sido apontada por seus efeitos desbridante,

antiinflamatório e bactericida estabelecido pela porcentagem, acarretam maior

velocidade da restauração tissular com a formação de tecido cicatricial estética

e funcionalmente adequado. (DUARTE; DIOGO, 2002)

2.4.5 Pomadas enzimáticas

As pomadas enzimáticas são compostas de enzimas específicas para

determinados substratos com o objetivo de auxiliar no desbridamento da lesão,

entretanto não há dados conclusivos sobre sua ação como estimulador do

processo cicatricial.

COLAGENASESComposição Colagenase clostridiopeptidase A e

enzimas proteolíticas.

Age seletivamente degradando o colágeno nativo na ferida.

Desbridamento enzimático suave e não evasivo de lesões.

43

Conclusão

Continua

Feridas com tecido desvitalizado.

Contra indicação Feridas com cicatrização por primeira intenção. Utilizar em pacientes sensíveis às enzimas.

Modo de usar Lavar a ferida com SF 0,9%.Aplicar 2mm da pomada sobre a área a ser tratada.Colocar gaze de contato úmida.Ocluir com gaze de cobertura seca.Fixar.

A cada 24 horas

Observações Há controvérsias quanto a eficácia das pomadas enzimáticas como estimulador da granulação e epitelização, visto que com o aumento dos níveis de ação das proteinases, temos a degradação dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que são importantes para o processo de cicatrização.


Quadro 8: Pomadas enzimáticas

FIBRINOLISINAComposição Emoliente de origem bovina, composto de

fibrolisina desoxirribonucleases e 1% de cloranfenicol.

Favorece a dissolução de exsudato e tecido necróticos pela ação lítica da fibrolisina sobre a fibrina e da desoxirribonuclease sobre o ácido desoxirribonucléico.

Indicação Desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões.

Tipos de Feridas Feridas com tecido desvitalizado.

Contra indicação Feridas com cicatrização por primeira intenção.Reação alérgica em pessoas sensíveis a substancias bovinas.

44

Conclusão

Continua

Lavar a ferida com SF 0,9%.Aplicar a pomada diretamente na área a ser tratada.Colocar gaze de contato úmida.Ocluir com gaze de cobertura seca.Fixar.

Observações Pode causar hiperemia local.A utilização de antibióticos tópicos não apresenta efetividade no tratamento local de infecções e pode ser indutor de resistência bacteriana.Há controvérsias quanto a eficácia das pomadas enzimáticas como estimulador da epitelização e granulação tecidual.


Quadro 9: Fibrinolisina

2.4.6 Curativo de colágeno com alginato

Sua composição contém colágeno e alginato que fornece apoio

estrutural para o crescimento celular favorecendo a condição ideal de meio

úmido (UNICAMP, 2002)

ALGINATO COM COLAGENOComposição 10% de alginato.

90% de colágeno.

Mecanismo de Ação O alginato absorvente e formador de gel mantêm o meio úmido e controla o exsudato.O colágeno favorece o crescimento interno dos tecidos e dos vasos sanguíneos.

Indicação Feridas abertas, com exsudato de moderado a intenso.

45

Conclusão

Continua

Tipos de Feridas - úlceras causadas por etiologias vasculares mistas;- úlceras diabéticas;- queimaduras de segundo grau;- abrasões e feridas traumáticas cicatrizadas por segunda intensão;- incisões cirúrgicas deiscentes;- sítios doadores;- UP.

Contra indicação Utilizar em feridas sem ou com pouca exsudação.

Modo de usar - Lavar a ferida com S.F 0,9%- Remover exsudato e tecido desvitalizado, se necessário.- Cortar o curativo no tamanho total da ferida.- Modelar o curativo no interior da ferida, umedecendo a fibra com solução fisiológica, se necessário.- Ocluir com cobertura secundária estéril.

Periodicidade de troca - Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada.- Trocar o curativo de alginato com colágeno.- Feridas exsudação moderada: a cada 2 ou 4 dias.


Quadro 10: Curativo de colágeno com alginato

Este tratamento é altamente absorvente, indicado para feridas com

moderada a intensa exsudação, mantendo um microambiente fisiologicamente

úmido na superfície da ferida que é condutivo a formação de tecido de

granulação, epitelização e faz com que a cicatrização ocorra mais rapidamente.

(UNICAMP, 2002)

2.4.7 Curativo de hidrogel com alginato

46

Conclusão

Este tratamento composto por Hidrogel com Alginato que é um gel

transparente, hidroativo e amorfo, propicia um ambiente de hidratação na

recuperação de feridas que ajuda a autólise enquanto o componente de

alginato aumenta a sua consistência facilitando a sua aplicação. (UNICAMP,

2002)

HIDROGEL COM ALGINATOComposição Gel transparente, hidroativo, amorfo,

contendo alginato de sódio.

Mecanismo de Ação Gel propicia um ambiente que favorece a remoção de áreas necroticas ou desvitalizadas, estimulando a formação do tecido de granulação e epitelização. O alginato aumenta a absorção e sua melhor consistência aumenta o tempo de permanência do hidrogel na ferida.

Indicação Tratamento de áreas necróticas secas, tecido desvitalizado mole e ferido em fase de granulação/epitelização.

Tipos de Feridas Crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados e feridas em fases de granulação /epitelização.

Contra indicação Utilizar em pele integra e incisões cirúrgicas fechadas.

Modo de usar - Lavar o leito da ferida com S.F 0,9%.- Aplicar o gel sobre a ferida ou introduzir na cavidade assepticamente.- Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril.

Periodicidade de troca Necrose, seca: máximo de 3 dias.Necrose, mole: 1 a 3 dias, dependendo do nível de exsudato.Descamante: 1 a 3 dias.

Necessita de cobertura secundária, de acordo com o nível de exsudato.

Foto: UNICAMP, 2002

Quadro 11: Curativo hidrogel com alginato

47

O gel pode ser usado para amolecer e hidratar áreas necroticas ou

desvitalizadas, facilitando suas remoções. (UNICAMP, 2002)

2.4.8 Periodicidade da troca de curativos

O quadro de periodicidade de troca dos curativos a ser aqui descrito foi

elaborado por um grupo de estudos de feridas da UNICAMP. Entretanto só

serão descritas as de feridas abertas que se enquadram na UP.

Tipo de tratamento

Tipo de feridaCobertura primária

Cobertura secundária

Cobertura mista

Observações

Cobertura SF 0,9%

Feridas abertas

No máximo a cada 24 hs

Trocar sempre que saturada

Trocar de acordo com o exsudato drenado

AGEFeridas abertas

No máximo a cada 24 hrs


PapaínaFeridas abertas

no máximo a cada 24 hrs


HidrogelFeridas aberta infectadas necrose seca

a cada 24 hsa cada 72 hs


Hidrocolóide

Feridas abertas (não infectadas com leve a moderada exsudação)

Estravazar ou perder a aderencia

Durabilidade de até 7 dias sem trocas

Alginato de cálcio

Feridas abertas profundas e com abundante exsudação

Cada 24 hs (infectadas) cada 48 hs

(sem infecção)


Quando diminuir o exsudato

utilizar outro curativo

Sulfadiazina de prata

Queimaduras Cada 12hsTrocar sempre que saturada

Pomadas enzimáticas

Feridas com tecidos

desvitalizados

Cada 24 horas


HidropolimeroFeridas limpas

pouco exsudativas

No máximo a cada 7

dias

Colágeno com alginato

Feridas abertas, com exsudato de moderado a

intenso

Feridas exsudação

moderada: a cada 2 ou 4

dias


48

Continua

Hidrogel com alginato

Tratamento de áreas

necróticas secas. tecido desvitalizado mole e ferida em fase de granulação, epitelização

Necrose seca: máximo

de 3 dias. necrose,

mole: 1 a 3 dias,

dependendo do nível de exsudato.

descamante:1 a 3 dias


Necessita de cobertura

secundária, de acordo

com o nível de exsudato.

Fonte: UNICAMP (2002)

Quadro 12: Periodicidade de troca dos curativos

A periodicidade da troca dos curativos é muito questionada, ocasiona

dúvida nos profissionais, Tanto quanto ao tipo de produto como de quanto em

quanto tempo deve-se realizar a troca das coberturas, que podem ser tanto a

primária quanto a secundária, a utilização no quadro acima colabora

esclarecendo estas dúvidas.

49

Conclusão

CAPÍTULO III

A PESQUISA

3 INTRODUÇÃO

Para demonstrar o conhecimento dos profissionais de enfermagem

acerca da assistência prestada no tratamento ao paciente com UP está em

consonância com a teoria cientifica testada, após aprovação do projeto pelo

Comitê de ética em pesquisa – UNISALESIANO (Protocolo 267/2009) com

aprovação em 08/06/2009, iniciou-se a pesquisa intitulada. À concepção dos

profissionais de enfermagem quanto à assistência prestada ao paciente com

UP, no HGP localizado na cidade de Promissão – SP na unidade de clinica

médica, no período de junho a setembro de 2009.

Métodos

Estudo de Caso: foi realizada uma pesquisa no Hospital Geral de

Promissão – SP, com a equipe de enfermagem da unidade de clínica médica,

analisando de que maneira está equipe concebe a assistência de enfermagem

ao paciente com UP. Foram entrevistados os seguintes profissionais: 2

enfermeiros e 18 auxiliares e técnicos de enfermagem da unidade de clínica

médica.

A unidade de clínica médica foi escolhida pelas pesquisadoras por ter

sido observado um número maior de pacientes com úlceras de pressão.

Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva com abordagem

qualitativa descrevendo a UP e seu tratamento comparando teoria e prática de

acordo com os dados obtidos através de questionário.

O presente estudo contou com a participação de vinte profissionais que

atuam na equipe de enfermagem, sendo 02 enfermeiros e 18 auxiliares de

enfermagem. Quanto ao sexo foram entrevistados 14 mulheres e 06 homens

com idade entre 25 a 60 anos, todos os envolvidos se dispuseram a participar

da pesquisa.

50

Os auxiliares de enfermagem responderam a um questionário contendo

questões de múltipla escolha que versavam sobre técnicas e condutas

utilizadas no tratamento da UP, ambos poderão ser visualizados no (Apêndice

A) e (Apêndice B).

Quanto aos enfermeiros ambos responderam o mesmo questionário de

múltipla escolha e uma entrevista estruturada.

Técnicas

Roteiro de estudo de caso (Apêndice A)

Roteiro de entrevista para as enfermeiras (Apêndice B)

Roteiro com questões de múltipla escolha para a equipe de enfermagem

(Apêndice C)

Outros registros: serão utilizados materiais ilustrativos.

3.1 Caracterização da Instituição e do Local de Pesquisa

O HGP está localizado na Avenida Eurico Gaspar Dutra nº 620, na

cidade de Promissão – SP. Classificado como médio porte, possui 79 leitos,

com esfera administrativa e gestão estadual. Esta unidade hospitalar atende

pacientes provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS).

O quadro de funcionários desta instituição é composto por servidores

públicos estaduais.

A unidade de clínica médica onde foi realizada a pesquisa possui 35

leitos, a equipe de enfermagem está composta por dois enfermeiros e 24

auxiliares de enfermagem, nesta unidade são admitidos pacientes acometidos

por patologias clínicas, sendo a grande maioria de pacientes idosos.

3.2 Caracterização dos Sujeitos da Pesquisa

Os profissionais de enfermagem que compõe a pesquisa são 18

auxiliares de enfermagem e 02 enfermeiros totalizando 20 profissionais da

equipe de enfermagem têm entre 25 e 60 anos de idade, de ambos os sexos

51

sendo a maioria mulheres (14).

A unidade conta com 24 auxiliares de enfermagem, porém somente 18

responderam à entrevista com questões de múltipla escolha visualizadas no

(Apêndice B), o restante se encontrava em férias e licença.

Embora atuem como auxiliares de enfermagem a maioria possui

formação como técnicos de enfermagem, acadêmicos de enfermagem e

graduados em enfermagem.

Os 02 enfermeiros que atuam na unidade de clínica médica, são

formados há mais de 10 anos, responderam ao questionário com questões de

múltipla escolha visualizados no (Apêndice B) e a entrevista estruturada com

perguntas abertas, ambos estão na instituição há mais de 10(dez) anos.

3.3 Apresentação dos dados

A coleta de dados ocorreu na própria instituição, na unidade de clínica

médica, durante o plantão dos profissionais envolvidos. Foi entregue os

questionários e preenchidos por eles na presença das autoras após assinarem

o termo de consentimento livre esclarecido.

Ao entregar a entrevista para ser preenchida pelos auxiliares de

enfermagem, percebemos o alívio ao saberem que não havia identificação.

Embora tenham demonstrado interesse em participar no decorrer da

pesquisa foram observadas que os auxiliares de enfermagem demonstraram

dificuldade em responder as perguntas que enfatizavam o cuidado realizado

por eles devido à preocupação em responder corretamente.

Durante a coleta de dados os profissionais tentavam comunicar-se, outra

dificuldade foi quanto ao preenchimento do termo de consentimento livre

esclarecido, muitos demonstravam certo receio mesmo após as explicações

dos pesquisadores.

As enfermeiras responderam ao questionário de múltipla escolha e um

questionário com perguntas abertas, demonstrando interesse em participar da

pesquisa.

Os dados obtidos podem ser visualizados na tabela a seguir.

52

Tabela 1: A freqüência das respostas dos fármacos tópicos utilizados na

limpeza do tecido necrótico na UP.

Item Nº resposta Percentual

Clorexedina degermante 01 5%

PVPI 00 0%

SF0, 9% 14 70%

SF0, 9% moron 05 25%

nda 00 0%

Total 20 100%

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2009

Há variações no tipo de produto utilizado para a limpeza do tecido

necrótico, demonstrando que o cuidado não é padronizado.

Tabela 2: Freqüência das respostas quanto à classificação da UP referente aos

estágios


I e II grau 00 0%

I e II e III grau 02 10%

I, II, III e IV grau 08 40%

I, II, III, IV e V 04 20%

nda 06 30%

Total 20 100%


A tabela demonstra que grande parte dos profissionais desconhece a

classificação das feridas.

Tabela 3: Freqüência das respostas em relação á escolha do tratamento tópico

na unidade em que os entrevistados trabalham.

53


Prescrição médica 12 60%

Prescrição do enfermeiro 05 25%

Protocolo 00 0%

Padronização 01 5%

nda 02 10%

Total 20 100%


A tabela demonstra que a maioria dos profissionais entrevistados recorre

à prescrição médica para a escolha do tratamento das UP na sua unidade de

trabalho.

Tabela 4: Freqüência das respostas relacionada ao procedimento de realização

dos curativos quanto à técnica na UP.


Técnica asséptica 10 50%

Técnica limpa 09 45%

Técnica séptica 01 5%

Sem técnica 00 0%

nda 00 0%

Total 20 100%


A tabela demonstra que os entrevistados divergiram quase na mesma

proporção a respeito do procedimento de curativos das UP ser asséptico ou

limpo.

Tabela 5: Freqüência das respostas dos entrevistados em relação às

considerações fundamentais para a escolha o tratamento tópico das UP.

54


Localização, causa da lesão 04 20%

Coloração da lesão 02 10%

Tempo de evolução, odor 00 0%

Tamanho, localização e tipo de exsudato 13 65%

nda 01 5%

Total 20 100%


A tabela demonstra que grande parte conhece as variáveis para um bom

tratamento.

Tabela 6: A freqüência das respostas dos entrevistados em relação à intenção

da escala preditiva de Braden.


Colaborar na prevenção da úlcera de pressão 10 50%

Direcionar para o tratamento 02 10%

Auxiliar no diagnóstico e na conduta médica 01 5%

Auxiliar na realização de curativos 00 0%

nda 07 35%

Total 20 100%


Há variações entre a correta, ou seja, colaborar na prevenção da UP, e a

resposta nenhuma das alternativas evidenciando que a população estudada

ficou bem dividida.

Tabela 7: Freqüência da resposta quanto à assistência de enfermagem em

pacientes com UP relacionado à mudança de decúbito.

55


Mudanças de decúbito de 2/2 horas 19 95%

Mudanças de decúbito de 3/3 horas 00 0%

Mudanças de decúbito de 6/6horas 00 0%

Mudanças de decúbito de 1/1 hora 01 5%

nda 00 0%

Total 20 100%


É possível observar que a grande maioria dos entrevistados conhece

que a mudança de decúbito de 2/2 horas é importante na prevenção das UP.

Tabela 8: Freqüência da resposta segundo o conhecimento dos entrevistados

em relação à ordem cronológica do processo de cicatrização de uma UP no IV

estágio segundo o sistema (NPUAP).


Granulação, epitelização, necrose e inflamação 00 0%

Inflamação, epitelização, granulação e necrose 03 15%

Necrose, inflamação, granulação e epitelização 15 75%

Epitelização, inflamação, granulação e necrose 00 0%

nda 02 10%

Total 20 100%


A tabela demonstra que grande parte dos profissionais tem

conhecimento sobre a cicatrização da UP.

Tabela 9: Freqüência das respostas quanto à base para à assistência de

enfermagem ao paciente com UP na unidade na qual foi desenvolvida à

pesquisa.

56


Programa de Educação Continuada 03 15%

Cursos de aperfeiçoamento 05 25%

Orientações do Enfermeiro 08 40%

Busca de literatura atualizada 04 20%

nda 00 0%

Total 20 100%


A tabela demonstra que os profissionais estão bem divididos, mas

grande parte atribui ao enfermeiro.

Tabela 10: Freqüência da resposta quanto à avaliação da assistência prestada

ao paciente com UP.


Satisfatório 02 10%

Necessita de aprimoramento Técnico contínuo 12 60%

Insatisfatório 02 10%

Deficitário falta de recursos, materiais/humanos 04 20%

nda 00 0%

Total 20 100%


A tabela demonstra que a população estudada considera que necessita

de aprimoramento técnico cientifico.

3.4 Depoimentos dos profissionais

As enfermeiras que responderam ao questionário são do sexo feminino,

uma de idade de 38 anos e outra de 57 anos, residentes em Lins-SP e a outra

em Promissão-SP, sendo que a primeira tem 13 anos de serviço a segunda

mais de 20.

57

Nos dois relatos foi observado, que quanto à assistência prestada aos

pacientes com UP, dando ênfase na qualidade. Para elas o conhecimento dos

profissionais não é dos melhores. Enfatizaram também a escassez de recursos

humanos, pois são poucos funcionários para um número grande de leitos e

isso reflete na qualidade da assistência, incluindo a falta de materiais para a

realização dos curativos.

“O conhecimento de alguns profissionais é muito pobre e

com isso não há uma continuidade boa do serviço.”

(Enfermeira A)

Quanto à consonância entre teoria e prática, a percepção diária das

enfermeiras refere-se à necessidade de educação continuada e para uma

delas à higienização é mais importante que alguns produtos tópicos.

“A higienização é mais importante do que alguns produtos

tópicos.“ (Enfermeira A)

“Sendo que para conceber uma assistência adequada é

necessário programas de educação continuada”

(Enfermeira B)

Ambas relataram que os auxiliares de enfermagem não conhecem as

classificações das UP. Além disso, que necessitam de treinamentos e

orientações, com isso o tratamento realizado pelos auxiliares de enfermagem

seria mais qualificado dentro dos procedimentos corretos.

Quando questionadas em relação ao método que utilizam para

remoção de tecido necrótico, ressaltam que na instituição que atuam é

realizado desbridamento cirúrgico pelo médico.

“É um método bom, pois assim que é retirado o tecido

necrótico que impede a eliminação das secreções e

dando ao início de cicatrização.” (Enfermeira B)

58

3.5 Discussão

Ao analisar os dados obtidos constatou-se que a maioria dos

profissionais não utiliza SF0, 9% aquecido.

É visto que o SF0, 9% quando aquecido evita o choque térmico que

provoca vaso constrição dos capilares atrasando o processo de cicatrização.

(ÉCHELI; BUSATO, 2006)

Houve ainda, alguns profissionais que relataram a utilização de

clorexedina degermante na limpeza do tecido necrótico. No entanto, para

limpeza da ferida aberta à utilização de tensoativos como degermantes, pode

interferir no processo de cicatrização, uma vez que estas substâncias possuem

grupos hidrofílicos e lipofílicos diminuindo a tensão superficial da célula

afetando a permeabilidade da membrana celular o que pode acarretar em uma

ação citolítica. (UNICAMP, 2002). Além disso, outras soluções são prejudiciais

para a cicatrização da UP.

A utilização de soluções anti-sépticas é considerada tóxica para as

células envolvidas no processo de cicatrização sua capacidade bactericida na

presença de exsudado fica comprometida, (quanto maior a concentração das

soluções há maior citotoxidade.). Soluções anti-sépticas, degermantes não

devem ser utilizadas em feridas abertas. (UNICAMP, 2002)

No entanto, a maioria dos profissionais referiu que a técnica para

curativo das UP deve ser asséptica a que é corroborada pela literatura.

(MOZACHI, 2005)

Por outro lado grandes partes dos entrevistados não conhecem a

classificação das UP. O conhecimento, relacionado à classificação das UP, é

extremamente importante visto que, através da classificação é possível uma

avaliação criteriosa. Com essa classificação é possível reconhecer fenômenos

pertencentes à cicatrização como; etiologia, dimensão, profundidade, grau de

comprometimento tecidual, localização anatômica da lesão.

Segundo Potter; Perry (2004), a classificação das feridas possibilita que

o enfermeiro compreenda os riscos associados a uma ferida e implicações para

seu cuidado.

59

Muitos profissionais ainda nos dia de hoje atribuem a prescrição do

curativo das UP ao médico, o que ocorreu na distinta pesquisa.

No entanto, a responsabilidade do tratamento da ferida dentro do

ambiente hospitalar e outras unidades de saúde são do enfermeiro responsável

pelo paciente. (UNICAMP, 2002)

Existem considerações fundamentais a serem atribuídas como critério

para a escolha do tratamento tópico como tamanha localização e tipo de

exsudato.

Vale a pena ressaltar que quanto à prevenção das UP os profissionais

possuem conhecimento a medida que praticamente todos responderam

corretamente quando questionados sobre a freqüência das mudanças de

decúbito, que devem ser realizadas de 2 em 2 horas. (LISE; SILVA, 2007)

Observa-se que quanto à escala de Braden o conhecimento fica limitado

entre os enfermeiros evidenciado pela pesquisa que o auxiliar pouco conhece.

A escala de Braden é um instrumento para predizer as UP muito útil e colabora

com melhorias na qualidade da assistência. (SANTOS; SILVA, 2006)

Os enfermeiros ressaltaram muito a questão do conhecimento escasso

da equipe de enfermagem como fator importante para a qualidade da

assistência em UP, mas o profissional enfermeiro acaba por ser co-responsável

por este, uma vez que ele coordena as ações de enfermagem.

Além disso, o enfermeiro deve avaliar rotineiramente a lesão e

prescrever o tipo de tratamento, fornecer informações quanto à freqüência da

troca, e orientações técnicas específicas à equipe sob sua responsabilidade.

(UNICAMP, 2002)

3.6 Conclusão da pesquisa

De acordo com os resultados obtidos pôde ser observado que a equipe

de enfermagem da unidade de clínica médica possui conhecimento razoável

acerca da assistência prestada ao paciente com UP, houve várias

controvérsias entre os profissionais auxiliares de enfermagem indicando

ausência de um cuidado sistematizado.

60

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Mediante os resultados obtidos na pesquisa verificou-se a importância

do trabalho de enfermagem condizente com a teoria científica.

É possível explorar as potencialidades da equipe de enfermagem

atuante colaborando assim o processo de cicatrização das UP.

O tema proposto despertou na equipe de enfermagem um grande

interesse em aprimorar o conhecimento técnico científico.

Assim sugere-se a elaboração um manual para sistematizar a

assistência de enfermagem no tratamento das UP.

Devido à aceitação e as necessidades da equipe de enfermagem em

obter mais conhecimento sobre o tratamento das UP. Sugere-se a continuidade

deste tema, e a busca de novas propostas diante, promovendo assim

inovações e novas perspectivas diante do tratamento proporcionado aos

pacientes com UP.

61

CONCLUSÃO

Conclui-se que os objetivos do trabalho foram atingidos, ou seja, foi

possível verificar o conhecimento da equipe de enfermagem acerca dos

cuidados prestados ao paciente com UP.

De acordo com os resultados obtidos por meio do presente estudo pôde

ser observado que a equipe de enfermagem da unidade de clinica médica

possui um conhecimento que não está totalmente em consonância com a teoria

científica, para o tratamento das UP.

Tal fato pode influenciar de maneira negativa a qualidade da assistência

de enfermagem, o que pode ser investigados em estudos posteriores.

Com isso, concluiu-se que o enfermeiro tem papel fundamental na

equipe e direciona as ações, mas é importante transmitir conhecimento e

estabelecer uma sintonia coma equipe de maneira que todos atuem de maneira

sistematizada.

62

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das clínicas grupo de estudos de feridas manual tratamento de feridas Hospital das clínicas/UNICAMP. Campinas. 2 ed. 2002.

65

APÊNDICES

66

APÊNDICE A - Roteiro de Estudo de Caso

1. INTRODUÇÃO

1.1 Este estudo tem como objetivo difundir o conhecimento sobre úlcera de

pressão voltando para a assistência prestada para tanto, será realizado o

estudo de caso e a observação sistemática da equipe de enfermagem da

unidade de clinica médica do HGP, por meio de entrevista e aplicação de

questões de múltipla escolha, serão evidenciados as dúvidas e dificuldades

visto que com os resultados será possível perceber a concepção desses

profissionais quanto à assistência prestada e assim propor medidas que visem

à melhoria da assistência.

1.2 Serão coletadas informações bibliográficas sobre as UP em todos os

aspectos, mas com um olhar mais crítico para a assistência, visto que, o

presente estudo correlacionará à teoria científica com a prática dos

profissionais de enfermagem evidenciadas por entrevista aberta para os dois

enfermeiros e questões de múltipla escolha para toda à equipe aplicada para

os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem da clínica médica do

HGP.

2 RELATO DO TRABALHO REALIZADO

2.1 Materiais

2.2 Métodos

2.3 Técnicas

3 DISCUSSÃO

Análise entre a teoria e a prática utilizada durante a aplicação dos

questionários com os enfermeiros e equipe, fazendo um confronto entre

67

teoria (referencial teórico dos primeiros capítulos) e a prática utilizada pelos

profissionais.

4 RESULTADOS E SUGESTÕES

Serão colocados os resultados do estudo realizado e sugerida a

proposta de intervenção.

68

APÊNDICE B - Roteiro de entrevista para a enfermeira

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Idade: ..................................................... Sexo: ...............................................

Formação: .........................................................................................................

Residência: Cidade:................................. Estado:............................................

Experiência Profissional anterior:.......................................................................

............................................................................................................................

Experiência Profissional atual............................................................................

............................................................................................................................

II – PERGUNTAS ESPECÍFICAS

1 Para você, como está hoje à assistência prestada ao paciente com úlcera de

pressão em relação à qualidade e atualização de conhecimentos? Por quê?

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

2 De acordo com a sua percepção diária a teoria científica (o conhecimento

encontrado na literatura) condiz com a prática no que diz respeito à técnica e

tratamento tópico?

.......................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

3 Em sua opinião os auxiliares de enfermagem conhecem a classificação das

úlceras de pressão e de que maneira ela pode auxiliar no tratamento?

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

69

4 Qual o método utilizado por você para remoção do tecido necrótico? Você

considera este o melhor método? Por quê?

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

70

APÊNDICE C – Questões de múltipla escolha para a equipe de enfermagem

1. No leito da úlcera de pressão com tecido necrótico para limpeza, o que você

utiliza?

(a) Clorexedina degermante;

(b) PVPI;

(c) SF0, 9%;

(d) SF0, 9% morno;

(e) nda;

2. As úlceras de pressão estão classificadas em?

(a) I e II grau;

(b) I e II e III grau;

(c) I, II, III, IV grau;

(d) I, II, III, IV, V;

(e) nda;

3. A utilização do tratamento tópico na sua unidade de trabalho se dá através

de?

(a) Prescrição médica;

(b) Prescrição do enfermeiro;

(c) Protocolo;

(d) Padronização;

(e) nda;

4. O procedimento de realização do curativo utilizado por você na úlcera de

pressão se dá através de?

(a) Técnica asséptica;

71

(b) Técnica limpa;

(c) Técnica séptica;

(d) Sem técnica;

(e) nda;

5. Quais as considerações fundamentais para a escolha do tratamento tópico?

(a) Localização, causa da lesão;

(b) Coloração da lesão;

(c) Tempo de evolução, odor;

(d) Tamanho, localização e tipo de exsudato;

(e) nda;

6. Qual a intenção da escala preditiva de Braden?

(a) Colaborar na prevenção da úlcera de pressão;

(b) Direcionar para o tratamento;

(c) Auxiliar no diagnóstico e na conduta médica;

(d) Auxiliar na realização de curativos;

(e) nda;

7. Consiste na assistência de enfermagem em pacientes com Úlcera de

Pressão?

(a) Mudanças de decúbito de 2/2 horas;

(b) Mudanças de decúbito de 3/3 horas;

(c) Mudanças de decúbito de 6/6horas;

(d) Mudanças de decúbito de 1/1 hora;

(e) nda;

8. Qual a ordem cronológica de cicatrização de uma úlcera de pressão em

estágio IV seguindo o sistema (NPUAP) de estagiamento?

72

(a) Granulação, epitelização, necrose e inflamação;

(b) Inflamação, epitelização, granulação e necrose;

(c) Necrose, inflamação, granulação e epitelização;

(d) Epitelização, inflamação, granulação e necrose;

(e) nda;

9. Em que você baseia sua assistência a pacientes com úlcera de pressão?

(a) Programa de Ed. Continuada;

(b) Cursos de aperfeiçoamento (desconsidere sua formação básica como

enfermeiro ou auxiliar de enfermagem);

(c) Orientações do Enfermeiro;

(d) Busca de literatura atualizada;

(e) nda;

10. De que maneira você avalia a assistência prestada ao paciente com úlcera

de pressão?

(a) Satisfatório;

(b) Necessita de aprimoramento Técnico contínuo;

(c) Insatisfatório;

(d) Deficitário falta de recursos, materiais/humanos;

(e) nda;

73

APÊNDICE D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Instituição

Eu,___________________________________,(diretora) da __________-

_____________declaro estar ciente e que cumprirei os termos da Resolução

196, de 09/10/96,do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e que

a unidade__________________________tem recursos para realizar o projeto

da

pesquisa:_____________________________________________________.

Lins, ________de__________________de 2009.

__________________________________________________________

Assinatura do responsável legal da Instituição

RG

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APÊNDICE E – Termo de consentimento livre e esclarecido

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP / UNISALESIANO

(Resolução nº 01 de 13/06/98 – CNS)

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. Nome do Paciente:

Documento de Identidade nº Sexo: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Telefone: CEP:

1. Responsável Legal:

Documento de Identidade nº Sexo: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):

II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. Título do protocolo de pesquisa:

2. Pesquisador responsável:

Cargo/função: Inscr.Cons.Regional: Unidade ou Departamento do Solicitante:

3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo).

SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR

4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar):

75

5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais: (explicitar)

6. Desconfortos e riscos esperados: (explicitar)

7. Benefícios que poderão ser obtidos: (explicitar)

8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar)

9. Duração da pesquisa:

10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética para análise de projetos de pesquisa em / /

III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo.

2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento.

3. Recebi esclarecimento sobre o compromisso de que minha identificação se manterá confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade.

4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas durante o estudo, quando solicitadas, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando da pesquisa.

5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos decorrentes da pesquisa.

Observações complementares.

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IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido(a) pelo pesquisador, conforme registro nos itens 1 a 6 do inciso III, consinto em participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso II.

________________________________ Local, / / . Assinatura

____________________________________ Testemunha

Nome .....:

Endereço.:

Telefone .:

R.G. .......:

____________________________________ Testemunha

Nome .....:

Endereço.:

Telefone .:

R.G. .......:

77

À concepÇÃo dos profissionais de enfermagem … · as úlceras de pressão, fruto do presente...

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