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11/10/2014 Fisioterapia | InterFISIO - Ps-graduao, Cursos, Artigos e Notcias

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A Avaliao das Presses de Cuff nas Vias Areas Artificiais de Pacientes Intubados e SobAssistncia Ventilatria Mecnica

Introduo

A ventilao mecnica (VM) fornece um suporte ventilatrio para o paciente crtico que evolui cominsuficincia respiratria durante uma enfermidade aguda. Sua utilidade apresenta riscos prprios,devendo sua indicao ser criteriosa e sua aplicao cercada por cuidados especficos1. Esse mtodopode ser benfico ou prejudicial para o paciente dependendo da forma como aplicada e modificada,conforme as alteraes da condio do mesmo. Para a sua aplicabilidade, geralmente, necessria autilizao de via area artificial introduzida na faringe ou traquia com o objetivo de manter as viasareas prvias, evitar broncoaspirao e fornecer ventilao pulmonar adequada2,3.

Para uma adequada assistncia ventilatria mecnica (AVM), o tubo endotraqueal (TE) possui na suaporo distal um balonete (cuff), cuja funo selar a via area artificial (VAA) para evitar o refluxode contedo gstrico para o interior do trato respiratrio inferior (causa comum de pneumonia) e oescape de gs inspirado durante a ventilao artificial. Atualmente, esses cuffs so inflveis de altovolume e baixa presso, sendo dotados de alta complacncia e melhor vedao4,5,6.

A presena de uma VAA com balonete hiperinsuflado tem a possibilidade de causar leses na mucosatraqueal por favorecer a uma reduo do fluxo sangneo capilar e isquemia da mesma, perda ciliar,



ulceraes, hemorragia e podem resultar em complicaes srias como estenose traqueal,traqueomalcia, fstula traqueo-esofgica e granulomas. Por outro lado, complicaes relacionadas aoinsuficiente preenchimento do balonete tm sido reportadas na literatura, incluindo o vazamento dovolume corrente e as microaspiraes de secrees. Assim, recomendado que a relao entre odimetro do balonete e da traquia seja a mais prxima possvel. Todas estas complicaes levam aoaumento da estadia hospitalar e no aumento do custo inerente ao seu tratamento7,8,9.

Apesar das leses que podem acometer o trato respiratrio de pacientes ventilados artificialmente, osdados relatados na literatura acerca dos valores pressricos ideais para a insuflao dos balonetesdurante o perodo de intubao so controversos. Alguns autores preconizam que o valor estejasituado entre 15 a 40 cmH2O

2,6; j outro considera 25 30 cmH2O10; alguns optam pela variao

entre 20 e 30 cmH2O3,11; h os que recomendam uma faixa entre 20 e 34 cmH2O7 e os que defendem

que esteja em torno de 25 cmH2O5. Todavia, o balonete deve selar a via area e permitir o fluxosanguneo capilar adequado mucosa traqueal no ultrapassando a presso de perfuso capilar (25 a35 mmHg)3,7.

O desenvolvimento de leses na mucosa traqueal tambm proporcional ao tempo de intubao.Pacientes que carecem de VAA por tempo prolongado, como por exemplo, na insuficinciarespiratria crnica, a falta de monitoramento da presso do balonete pode resultar em uma isquemiapermanente, dilatao traqueal e cicatrizao com estenose. Portanto, torna-se necessrio que obalonete esteja sob uma presso de selo mnima, suficiente para evitar leses9.

Vrios fatores podem contribuir para presses inadequadas nos balonetes endotraqueais. O tempo deintubao associados ao dimetro interno do tubo12, ou ainda, fatores relacionados idade e ao sexoou mesmo o volume injetado e o posicionamento da cabeceira da cama, podem alterar e,conseqentemente, provocar leses na parede da traquia13. A presso do balonete pode aumentarpela difuso dos gases anestsicos em seu interior, como ocorre com o xido nitroso. O uso de xidonitroso (N2O) na mistura inalada durante a anestesia leva a difuso do mesmo para dentro do balonete,logo nas primeiras horas aps anestesia, provocando aumento da presso deste dispositivo diretamenteproporcional ao tempo de administrao da mistura e inversamente proporcional a espessura dobalonete. Portanto, na tentativa de evitar complicaes, os cuidados com os balonetes tornam-sefundamentais14,15.. A falta de equipamentos especficos na avaliao dessas presses e de orientaopor parte da equipe, no permitem a obteno de um correto nvel pressrico7.

Tendo em vista a existncia de vrias complicaes relacionadas manuteno dos tubosendotraqueais com uma presso de balonete elevada sobre a mucosa traqueal e devido s informaescontraditrias recentes na literatura sobre o tema abordado, este estudo teve como objetivomonitorizar as presses utilizadas de cuff nas vias areas artificiais durante o perodo de assistnciaventilatria mecnica na UTI de pacientes oriundos do bloco cirrgico ou no.

Materiais e Mtodos

Aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Fundao Altino Ventura, sob protocolo nmero057/09, foi realizado um estudo observacional, transversal, no perodo de dezembro de 2009 a abril de2010, na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital tercirio de referncia da rede particular dacidade de Recife - PE. Foram includos nesta pesquisa, pacientes hospitalizados na Unidade deTerapia Intensiva, sob intubao orotraqueal oriundos do bloco cirrgico ou no, de ambos os sexos eidade entre 18 e 90 anos. Foram excludos pacientes com achados de anormalidades na traquiaevidenciada por videolaringoscopia e aqueles em que os responsveis se recusaram a assinar o Termode Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE.



Os pacientes foram divididos em dois grupos: O grupo A foi composto com pacientes intubadosdevido ao ps operatrio de cirurgias em geral, e o grupo B composto de pacientes tambmintubados, sem histria cirrgica na admisso.

Inicialmente foi realizada uma coleta de dados clnicos contendo: idade, peso, gnero, motivo dainternao, tempo de anestesia, nmero do tubo, local de procedncia. Aps realizar a lavagem dasmos e calar as luvas a mensurao foi realizada com auxlio de um aparelho manual, cuffmetro(Posey, EUA), com graduao de zero a cento e vinte centmetros de gua, que ao ser acoplado aobalonete externo do tubo endotraqueal (Rushelit Super safety, EUA), com dimetro de sete a novemilmetros, permite a visualizao do valor pressrico no manmetro do aparelho, bem como suainsuflao e desinsuflao. Para evitar interferncia do posicionamento da cabeceira da cama, todos ospacientes foram colocados em supino, com pescoo em posio neutra e a inclinao da cabea a 30graus. Foi realizada tambm uma avaliao na regio anterolateral do pescoo, utilizando-se umestetoscpio (Rappaport Premiun), a fim de perceber a presena de rudos, o que caracterizarvazamentos e escape de ar. Aps mensuraes, o valor obtido foi registrado em uma Ficha deAvaliao e a presso do balonete ajustada para vinte e cinco centmetros de gua, quando necessrio,obedecendo aos critrios clnicos1.

Anlise Estatstica

Para testar a suposio de normalidade das variveis envolvidas no estudo foi aplicado o teste deKolmogorov-Smirnov. A anlise comparativa foi realizada utilizando-se o teste no-paramtrico deMann-Whitney. Todas as concluses foram tomadas ao nvel de significncia de 5% e os softwaresutilizados foram o GraphPad Prism verso 4.0 e Microsoft Office Excel 2007.

Resultados

A populao total do estudo foi composta por 150 indivduos, de ambos os gneros, sendo 48,9% dosexo masculino e 51,33% do sexo feminino com idade de 64,88 + 17,87 anos, ventilandoartificialmente.

A tabela 1 representa as mdias desvios-padro da 1 aferio da Pcuff da populao estudada,subdividida de acordo com a sua origem (advindos do bloco cirrgico ou no), no se observandodiferena estatstica significativa.

Tabela 1. Pacientes advindos ou no do bloco cirrgico

Bloco cirrgico p-valor*

Sim 56,00 ( 36,07)

No 52,37 ( 33,99) p= 0,62

Mdia desvio padro * Teste Mann-Whitney

Discusso

Os resultados obtidos neste estudo demonstram altas presses aplicadas para a insuflao dos



balonetes nos indivduos estudados em ambos grupos. Os valores encontrados estavam acima dosnveis defendidos na literatura. J para os pacientes advindos do bloco no tiveram pressessignificativamente maiores que seus pares.

A presso intra-balonete um fator importante na gnese da leso traqueal ps- intubao das quaisincluem ulcerao, traqueomalcia e infeco respiratria7,15,16. Tal fato pode ser explicado pela nomonitorizao dos balonetes nos centros cirrgicos e nas UTIs no momento da intubao ou atravsda estimativa da presso realizada pela palpao digital do balonete externo, aps insuflao comseringas12,16 .

Nordin17, aps estudo experimental em ratos intubados, variou a presso do balonete de 20 a100mmHg, observando que quando a presso ultrapassava a perfuso da mucosa traqueal (30 a40mmHg), iniciava-se um processo de isquemia sobre a mesma. Quanto maior a presso, maior oprocesso isqumico. A leso na mucosa traqueal diretamente influenciada pela durao daintubao e pela presso na parede lateral da traquia. Barbosa et al. 18, analisarammicroscopicamente as traquias de pacientes submetidos a intubao endotraqueal mantidos compresso intra balonete entre 20 e 30 mmHg. Aps o bito, realizou-se necrpsia e foi encontradoalteraes apenas na mucosa, mais especificamente no epitlio de revestimento e lmina prpria datraquia.

Um estudo experimental com ces desenvolvido por Castilho et al.9, analisou histologicamente amucosa traqueal no local de contato do balonete. O mesmo utilizou dois grupos, um com pressesmnimas de selo para impedir vazamento de gs e outro com presso mxima de 25 cmH2O, sendoencontrado, em ambos os grupos, leses epiteliais sem diferenas entre elas.

Altas presses podem levar o paciente a complicaes relacionadas morfo-histologia da traquia,necrose tecidual, hemorragia, ulceraes, perda ciliar, estenose subgltica, alm de granulomas.Assim como baixas presses podem resultar em vazamento do volume oferecido durante o ciclorespiratrio, broncoaspirao predispondo pneumonia nosocomial e auto-extubao7,9,18. Assim, comintuito de minimizar as complicaes geradas pelas presses inadequadas intra balonetes, aparelhosvm sendo desenvolvidos e difundidos com objetivo de manter estas presses em nveis seguros,sendo o cuffmetro e o manmetro de presso descritos como os mais utilizados e confiveis4.

O II Consenso de Ventilao Mecnica1 relata que a anlise da presso intra balonete deve serrealizada de 12 em 12 horas. Para Camargo et al.4 monitorar e ajustar as presses intra balonete porduas vezes ao dia no perodo matutino e noturno, apresenta valores melhores quando comparadas atrs vezes ao dia. J Juliano et al.5 acreditam terem obtidos valores seguros em suas mensuraes apsterem implementado uma rotina de aferies durante os trs perodos do dia.

Pacientes submetidos anestesia geral que utilizam xido Nitroso (N2O) merecem ateno especial.Este gs difunde-se pela membrana do balonete distendendo-o e aumentando sua presso13,14,16. Paraeste estudo, apesar de no termos encontrado diferena significativa entre o grupo admitido do blococirrgico ou no, a mdia dos dois grupos estavam acima ao que recomendado, sendo maior noprimeiro grupo (56 36,07 cmH2O; 52,37 33,99 cmH2O).

Outro fator que pode interferir na variao da presso, diz repeito a angulao da cabeceira do leitodescrito por Ono et al.10 que avaliou a presso do balonete em vinte e quatro indivduos, modificandoa angulao de inclinao da cabeceira do leito. O mesmo verificou que ao alterar a inclinao dacama de 30 graus para 0 grau reduziu esta presso para uma mdia de 16,9% e quando alterado de 30graus para 60 graus ocorreu uma reduo da presso para uma mdia de 18,8%. Por este motivo foiescolhido uma padronizao de 30 graus para a realizao da monitorizao no presente estudo.



Alteraes na presso foi descrita no estudo de Juliano et al.5, onde foram realizadas 3195 aferies,sendo observado valores irregulares em 80% dos casos. Aps a aplicao de um treinamento com asequipes, ocorreu uma reduo em 20% nessas alteraes. Na pesquisa de Stanzani et al.19, envolvendomdicos, enfermeiros e fisioterapeutas, foi verificado que 61,7% dos pesquisados utilizam em suarotina diria a palpao do piloto como mtodo de mensurao da presso, e 28,2% no as avaliamdiariamente. Contudo, aps a interveno e implementao de uma rotina de avaliao conseguiu-seadequar em 63% o total das presses.

Consideraes finais

Apesar de no se ter verificado diferenas nas presses de pacientes provenientes do bloco cirrgico,todos os valores analisadas estavam acima da normalidade.

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Artigo Publicado em: 13/06/2011Autor(es):Hugo Ulisses Pinho de Holanda(1); Jos Eduardo Mareco de Oliveira(2); Claudio GonalvesAlbuquerque(3); Marco Aurlio de Valois Correia Junior(4)

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