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Curso de Especialização em Fisioterapia em terapia Intensiva Módulo: Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia

PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA I e II

2015.2


Currículo Vitae

Ticiana Leal Leite Buarque

[email protected]

mailto:[email protected]


Informações e Cronograma do módulo Fisioterapia Hospitalar Pediátrica e Neonatal

1. DISCIPLINA: Fisioterapia Hospitalar Pediátrica e Neonatal I e II

2. PROFESSORA: Ticiana Leal Leite Buarque

3. CARGA HORÁRIA: 40 horas

4. PERÍODO/HORÁRIO:

Módulo I

14 de novembro de 2015: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as

18:00 horas

Módulo II

12 de dezembro de 2015: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as

18:00 horas

Módulo III

16 de janeiro de 2016: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as

18:00 horas

Módulo IV

30 de janeiro de 2015: 08:00 às 12:30 horas e das 14:00 as

18:00 horas

5. EMENTA

Anatomia e peculiaridades, Mecânica ventilatória, Anamnese e

exame físico, Desenvolvimento Neuropsicomotor, Posicionamento

terapêutico

Estimulação sensório-motora, Manobras Fisioterapêuticas,

Cuidados com as vias aéreas e aspiração.

Principais patologias pediátricas e neonatais, Cuidados

respiratórios em crianças neurológicas e Síndrome da membrana

Hialina

Oxigenoterapia, Ventilação não invasiva, ventilação mecânica

invasiva, Ventilação de alta frequência, Uso de Óxido Nítrico,

desmame ventilatório,.

6. OBJETIVOS

Tornar o aluno apto a:

Reconhecer as peculiaridades anatômicas, fisiológicas e da

mecânica pulmonar da população pediátrica e neonatal.

Realizar anamnese e exame físico


Conhecer os princípios do posicionamento terapêutico, da

estimulação sensório-motora e das manobras fisioterapêuticas

Reconhecer e realizar os cuidados com as vias aéreas e

procedimento de aspiração.

Compreender as modalidades de ventilação não invasiva,

ventilação mecânica invasiva, ventilação de alta frequência e uso

de ventilação mecânica e óxido nítrico

Conhecer os cuidados respiratórios na criança neurológica

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RODRIGUES, Y.T; RODRIGUES, P.P.B. Semiologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2003.

Amaral, R. V. G. ”Assistência Ventilatória Mecânica”. Editora Atheneu, São Paulo 1995.

Carvalho, C. R. R. “Ventilação Mecânica”, volume II. Editora Atheneu, São Paulo 2000.

Costa, D. “Fisioterapia Respiratória Básica”. Editora Atheneu, São Paulo 1999.

Ellis, E. “Fisioterapia Cardiorrespiratória Prática”. Editora Revinter, Rio de Janeiro 1997.

K.opelman, B. “ Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal”. Editora Atheneu, São Paulo 1998.

Mackenzie, C. S. “Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. Editora Panamericana, São Paulo 1988.

Gerre, G. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. Editora Manole. São Paulo 2008.


MÓDULO I

Aula 1.


Aula 2.


DIFERENÇAS ANATÔMICAS ENTRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO DO ADULTO E DA CRIANÇA

Cabeça e Vias Aéreas Superiores.

Comparada ao resto do corpo, a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto (Figura ao lado) O peso da cabeça pode causar uma flexão aguda da coluna cervical em crianças com baixo tônus, e esta flexão tende a obstruir a passagem de ar. Neste sentido, é interessante saber que a hiperextensão cervical facilita a passagem de ar. Por isso que bebês com esforço respiratório tendem a hiperextender a cervical e algumas vezes até o tronco. (fiquem alertas para não confundir isto com um opistótono!) Apesar da cabeça ser maior, a passagem nasal é proporcionalmente menor do que a de um adulto. Isto torna a entubação nasal em crianças mais difícil e arriscada.

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A laringe encontra-se anatomicamente mais superior no pescoço do que nos anos

seguintes, a glote localiza-se entre C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. A

epiglote infantil é mais longa, menos flexível e mais horizontal. Desta forma, durante a

deglutição a laringe provê uma conecção direta com a nasofaringe. Isto cria duas

passagens praticamente separadas, uma para a respiração e outra para alimentação,

permitindo a criança que respire e alimente-se ao mesmo tempo. É importante enfatizar

que a mucosa da via aérea superior da criança é fina e facilmente traumatizável.

Aspirações freqüentes e contínuas podem causar edema e obstrução destas áreas. Além

disto, a estimulação mecânica da laringe na criança pode resultar em estimulação vagal

e bradicardia.

Vias Aéreas de Condução

As vias aéreas de condução são aquelas que contém epitélio ciliado. Estendendo-se da

traquéia aos Bronquíolos respiratórios. O conhecimento da propriedades estruturais e

funcionais da via aérea é de grande importância clínica pelo simples fato de que

patologias da via aérea periférica representam uma fonte comum de problemas

respiratórios na infância.

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As vias aéreas de condução na criança são menores e mais estreitas do que as do adulto.

A traquéia do recém-nascido tem aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 4mm de

diâmetro, enquanto em pretermos pequenos, ela pode medir apenas 2cm de

comprimento e 2-3mm de diâmetro. As vias aéreas aumentam de largura e comprimento

com a idade. No entanto, parece haver evidências de que as vias aéreas distais têm um

ritmo de crescimento mais lento do que as durante os primeiros 5 anos de vida. Estas

vias relativamente mais estreitas até a idade de 5 anos é presumivelmente

responsável pela alta resistência periférica ao fluxo aéreo neste grupo. A lei de Poiseuille

estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à

quarta potência do raio (r) do tubo. Portanto, uma pequena redução no calibre da via

aérea doa criança devido à inflamação ou edema pode levar à um aumento muito grande

na resistência da via aérea periférica. Este fenômeno explica porquê infecções virais das

vias aéreas inferiores (periféricas) representa uma grande ameaça à recém-nascidos e

crianças pequenas.

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aér

eas de condução, desde a traquéia até o nível dos bronquíolos segmentares. A fraqueza relativa da estabilidade cartilaginosa em crianças comparada à de adultos leva ao fenômeno de compressão dinâmica da trquéia em situações associadas à altos fluxos expiratórios e aumento da resistência à passagem de ar, tais como ocorrem na bronquilite, asma ou mesmo durante o choro. A árvore traqueobrônquica de um recém nascido é mais complascente, e até a idade de 5 anos, a estrutura bronquiolar tem poucas fibras elásticas. Portanto, a via aérea da criança é mais propensa ao colapso. Parede torácica e musculatura O gradil costal do recém nascido é composto principalmente por cartilagem e tem alta complascência. Durante períodos de esforço respiratório, a parede torácica da criança é facilmente tracionada para dentro. Esta retração da parede torácica pode ser observada acima do esterno (retração de fúrcula esternal), abaixo do esterno (retração sub ou infra esternal) e também entre as costelas (retração intercostal). Ao contrário do adulto, a musculatura torácica da criança é imaturae não garantem um bom suporte estrutural e nem ventilatório. Além disto, as costelas da criança são horizontalizadas. Desta foram, o diâmetro A-P do tórax modifica-se pouco durante a inspiração, isto sobrecarrega o diafragma, o qual move-se principalmente para cima e para baixo, sendo que este movimento tem pouco efeito no aumento das dimensões laterais do tórax. Além disto, vísceras abdominais proporcionalmente maiores limitam a excursão vertical.

FISIOLOGIA DO DESENVOLOVIMENTODO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Ventilação alveolar.

Fisiologia do desenvolvimento

As vias aéreas de condução possuem epitélio ciliado em toda a sua extensão. Em última análise,

estendem-se da traquéia ao bronquíolo respiratório. Análise das propriedades estruturais e funcionais da

via aérea é de gtrande importância clínica pelo fato de que a afecção das vias aéreas periféricas

representam uma causa comum de doenças respiratórias na infância. A formação das vias aéreas de

condução acontece entre a 4a e a 16a semanas de gestação, durante o estágio pseudoglandular do

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desenvolvimento pulmonar. (Bucher U, Reid L. Development of the intra-segmental tree: the pattern of

brnaching development of cartilage at various stages of intra-uterine life. Thorax 1961:16:207) O

crescimento intra uterino das vias aéreas de condução pode ser inibido por uma hérnia diafragmática,

lresultando em hipoplasia pulmonar e grande sofrimento respiratório ao recém-nato (Kitagawa M, et al.

Lung Hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. A quantitatiuva study of airway, artery and alveolar

development. Br J Surg 1971:58:342) . mesmo após a correção da hérnia diafragmática ao nascimento, o

porgnóstico de sobrevivência permanece grave, pois o crescimento vias aéreas de condução já não ocorre

após o nascimento, assim, a hipoplasia pulmonar permanece irreversível.

Com a idade, as vias aéreas aumentam seu comprimento e diâmetro. No entanto, o crescimento das vias

aéreas distais é mais lento do que o das vias aéreeas proximais durante os primeiros 5 anos de vida (Hogg

JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of

obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283) Este estreitamento relativo das vias aéreas até a

idade dos 5 anos, é possivelmente responsável pela alta resistência periférica nesta faixa etária. A

resistência ao fluxo de ar é inversamente proporcional à quarta potência do raio de um tubo (Lei de

Poiseuille): Portanto, uma pequena redução no calbre da via aérea da criança cusado, por exemplo por

inflamação ou edema, pode levar à uma umnto significativo na resistência à passagem de ar. Este

fenômeno explica porque infecções virais das vias aéreas inferiores é uma grande ameaça aos lactentes e

crianças pequenas. (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the

pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283)

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução desdee a traquéia até o

nível do bronquíolo segmentar. Após o nascimento, as cartilagens aumentam em número até os 2 meses

de idadee então passam a cresscer em ralação à área total pelo restante da infância. A relativa fraqueza do

suporte cartilaginoso em crianças, comparado com o de adultos pode levar à compressãoi dinâmica da

traquéia em situações associadas a altos fluxos expiratórios e aumento da resistência aérea , como na

bronquiolite, asma ou mesmo durante o choro. A pressão transmural da traquéia intratorácica diminui

durante a expiração forçada e é a principal causa da compressão dinâmica (Wittenborg MH et al. Tracheal

dynamics in infants with respiratory distress, stridor , and collapsing trachea. Radiology1967:88:653 )

Após o nascimento, ocorre um aumento dramático no número de alvéolos (Dunnil MS. Postanatal growth

of the lung. Thorax 1962:17:329) dos 20 milhões de sacos alveolares presentes ao nascimento (20), para

cerca de 300 milhões de alvéolos na idade de 8 anos(Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax

1962:17:329).

Embora a multiplicação alveolar seja o mecanismo predominante de crescimento pulmonar, o aumento de

tamanho dos alvéolos individuais é também um fator a ser levado em consideração. O diâmetro médio de

um alvéolo é 150-180 m aos 2 meses de idade. Em adultos, o diâmetro aumenta para 250-300 m (Dunnil

MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) O menor tamanho alveolar em crianças é

responsável pela maior predisposição ao colapso alveolar de crianças.

Esta tremenda expansão no número e nas dimensões resulta em um consequente aumento da área de

superfície alveolar durante a infância. Ao nascimento, a área de superfície alveolar é de 2.8 metros

quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). Aos 8 anos de idade, a

criança tem uma superfície alveolar de 32 metros quadrados, e no adulto esta superfície alcança os 75

metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). embora a área de

superfície seja apenas um dos muitos fatores determinantes da capacidade de difusão de O2 é digno de

nota que a capacidade de difusão da criança varia entre 1/3 a 1/2 do que a do adulto, mesmo quando esta

proporção é normalizada em relação à superfície corpórea (14).

O pulmão adulto possui canais anatômicos que permitem a ventilação à áreas distais a um uma via aérea

obstruída ou "ventilação colateral". Três estruturas forma descritas: (a) interalveolar (poros de Kohn), (b)

bronquíolo-alveolar (cnais de Lambert) e (c) interbronquilar. Embora a presença de ventilação colateral

em recém nascidos tenah sido defendida baseada em radiografias (15), Não foram identificadas estruturas

responsáveis por ventilação colateral em estudos histológicos. Portanto, assume-se que a ventilação

colateral não se desenvolve até o final da infância. Os poros de Kohn surgem em algum momento entre o

pormeiro e o segundo ano de vida (16)O canais de Lambert surgem com cerca de 6 anos (17). Os canais

interbronquiolares não foram encontrados em pulmões humanos normais; no entanto, eles podem se

desenvolver na presença de doenças (16). Sem a ventilação colateral, presume-se que as crianças tenham

mais risco de desenvolver atelectasias ou mudanças enfisematosas, e poretanto alterações na realção

ventilação perfusão.

Durante o período de desenvolvimento das vias aéreas e dos alvéolos, o sistema respiratório infantil é

deficiente em diversas formas; todavia, existe uma distinta vantagem no desenvolvimento alveolar


contínuo. uma vez que um porcesso de doença resulta em destruição de uma porção do pulmão infantil,

sua área de superfície irá se expandir com o tempo para a troca gasosa. Uma destruição pulmonar

semelhante no adulto é improvável de conseguir levar ao crescimento compensatório como observado na

infância.

Efeitos da pressão pleural sobre a distribuição de gases

Entre os fatores que governam a distribuição do gás inspirado, a variação na pressão pleural é de especial

importânica. Durante a respiração espontânea, a maior parte do gás é direcinado para regiões dependentes

dos pulmões. Embora o mecanismo exato ainda não esteja desvendado, assume-se que a força

gravitacional gera áreas de pressão intrapleural (Ppl.) menores (mais negativas) nas bases do que nos

ápices pulmonares. A Pressão alveolar P.alv permanece constante em todas as regiões do pulmão.

Entretanto as pressões de distenção transpulmonares (Palv - Ppl) é reduzida em regiões dependentes. Uma

Pressão de distenção transpulmonar reduzida implica em um volume pulmonar reduzido nestas regiões do

pulmão. Se traçarmos um gráfico relacionando a pressão transpulmonar com o volume pulmonar veremos

que estes alvéolos menores, localizados nas regões dependentes do pulmão, estarão em uma parte

ingreme da curva. Assim, uma pequena mudança na pressão transpulmonar implica em grande mudança

no volume alveolar (FIG abaixo). Consequentemente uma grande porção do volume corrente é

direcionada para alvéolos em regiões dependentes durante a respiração, com a inspiração se iniciando ao

nível da Capacidade Residual Funcional (CRF). Este direcionamento é positivo, uma vez que grande

parte do fluxo sanguíneo pulmonar também é direcionado para regiões dependentes do pulmão, deixando

assim, a relação entre a ventilação e a perfusão mais próxima.

Efeitos das mudanças na pressão pleural do ápice até a base do pulmão. A pressão pleural aumenta do ápice para a base. Com o aumento da pressão pleural, os alvéolos se tornam menores nas bases. Alvéolos menores estão localizados na parte mais ingreme da curva pressão-volume (complacência), e portanto uma dada variação na pressão transpulmonar produz um grande aumento de volume nos alvéolos menores.

Entretanto, é possível que os volumes pulmonares estejam tão reduzidos abaixo da CRF que pequenos alvéolos e vias aéreas localizados em regiões dependentes do pulmão estejam "fechados". O volume pulmonar em que este fenômeno acontece é denominado "capacidade de fechamento". A relação entre a CRF e a capacidade de fechamento determinam, em grande extensão, a relação ventilação X perfusão e, portanto, a PaO2 (CRAIG DB et al. Closing volume and its relationship to ga exchange in seated and supine positions. J Appl Physiol 1971:31:717) Este fato é extremamente relevante para aprática clínica, uma vez que muitas das doenças respiratórias pediátricas podem ser vistas como alterações da CRF, da Capacidade de Fechamento, ou de ambos.

Aula 3.


FISIOTERAPIA

Verônica Alves Corrêa de Oliveira/Maria Elizabeth Corrêa Santos

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2a Edição, 2004

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Tem por objetivo manter vias aéreas pérvias, prevenir as complicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas patologias que acometem o período neonatal.

O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a eliminação de secreção das vias aéreas, tais como mecânica respiratória pouco eficiente na manutenção do volume pulmonar, vias aéreas mais estreitas, deficiência de ventilação colateral (menor quantidade de poros de Lambert e Kohn) e imaturidade do mecanismo da tosse.

Uma série de fatores podem comprometer a depuração das vias aéreas, esgotando a capacidade dos mecanismos de mantê-las limpas, causando a retenção de secreções.Entre as principais causas destacam-se aquelas que aumentam a produção ou alteram as características do muco e as que prejudicam o movimento mucociliar.

Alteração da permeabilidade de vias aéreas:

-Intubação traqueal

-Traqueobroncomalácia

-Estemoses traqueais

-Estenoses ou edema subglótico


Aumento da quantidade de secreção pulmonar:

-Processos inflamatórios

-Pneumonias

-Doença pulmonar crônica

-Barro/volutrauma

-Uso de gases com umidificações e aquecimento inadequados

-Uso de altas concentrações de oxigênio

-Oferta hídrica inadequada: hiper ou hipohidratação

Inibição ou diminuição do reflexo de tosse: -Uso de drogas sedativas e/ou analgésicas

-Lesão do sistema nervoso central

-Distúrbios músculo esqueléticos

-Dreno torácico

-Pós-operatório de cirurgia abdominal e torácica

Indicação:

Indicam-se manobras de higiene brônquica para auxiliar a recuperação dos problemas respiratórios associados aos pós-operatórios, às lesões neurológicas e a própria doença dos pulmões, sempre que a secreção em vias aéreas for um fator agravante e que leve às alterações na função pulmonar.As doenças ou condições nas quais a fisioterapia respiratória pode ser indicada são:

-Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido

-Síndrome da aspiração de mecônio

-Displasia broncopulmonar

-Pneumonias neonatais

-Pós-operatório

-Doenças neuromusculares

Não há um consenso na literatura sobre o melhor critério para indicar as manobras de higiene brônquica.Inicia-se a fisioterapia respiratória se, mesmo após a aspiração de vias aéreas observa-se a persistência dos seguintes sinais clínicos e laboratoriais:

-Secreção visível em vias aéreas ou na cânula traqueal

-Presença de roncos ou estertores grossos localizados ou difusos na ausculta pulmonar

-Imagens radiológicas sugestivas de retenção de secreção em vias aéreas inferiores como atelectasias

-Deteriorização aguda da função pulmonar (hipoxemia e/ou hipercapnia), acompanhada de sinais clínicos de aumento do trabalho respiratório ou da diminuição do volume corrente efetivo, se disponível a monitorização da mecânica respiratória.

Deve-se ressaltar que na maioria dos recém-nascidos uma boa posição e a manutenção do volume pulmonar são mais benéficas do que o uso de manobras estressantes.Antes de iniciar qualquer intervenção é fundamental estabelecer um programa de atendimento fisioterápico, que inclui a definição clara dos objetivos terapêuticos, determinação das prioridades e a aplicação rigorosa das técnicas escolhidas. Além disso, o programa deve


prever a reavaliação contínua da efetividade e da eficácia das técnicas utilizadas e a ocorrência de complicações, no sentido de modificar as estratégias de atendimento de acordo com a evolução do quadro.Tal programa se inicia com a avaliação cuidadosa do paciente.É de suma importância que se conheça:

-História obstétrica e materna do RN;

-Idade gestacional;

-Peso ao nascimento;

-Boletim de Apgar;

-Tipo e condições do parto;

-Doença pulmonar de base.

A avaliação do RN consta de:

Inspeção:

Na inspeção devemos observar:

-Postura e tônus muscular;

-Comportamento e estado do sono:

Na avaliação do quadro respiratório interessa o reconhecimento de um estado em particular do sono, o ativo, em que ocorre o movimento ocular rápido (REM), caracterizado pela diminuição generalizada do tônus muscular, incluindo os músculos respiratórios, propiciando o aparecimento de distorções da caixa torácica, que diminuem a efetividade dos movimentos respiratórios e predispõem a ocorrência de fadiga muscular.Sabe-se que os

bebês prematuros permanecem cerca de 80 do tempo de sono neste estado.

Condições da pele:

-Devem ser observadas sua integridade, presença de contusões, lacerações e presença de drenos torácicos que geralmente causam dor e podem limitar a expansibilidade torácica.Verificar, ainda, se há alterações na coloração da pele, tais como palidez e cianose.

Temperatura:

-O recém-nascido deve ser mantido em ambiente térmico neutro, no qual as demandas

metabólicas são mínimas.A temperatura axilar deve ser mantida entre 36,5 e 37 C. O manuseio deve ser rápido e cuidadoso para evitar variações acentuadas na temperatura e os efeitos adversos da hipotermia.

Avaliação do quadro respiratório:

-Cianose- Pode estar presente sob duas formas: periférica ou central.

-Configuração da caixa torácica- A expansibilidade deve ser simétrica e apresentar um deslocamento satisfatório da caixa torácica, cerca de 0,5 cm de elevação em nível do esterno.

-Padrão respiratório- Observar o ritmo e a profundidade das respirações, como a presença de taquipnéia, pausas respiratórias ou episódios de apnéia.

-Retrações da caixa torácica- As retrações intercostais, subcostais, xifóideas e esternais são manifestações clínicas observadas nos neonatos com insuficiência respiratória. Os neonatos


apresentam uma péssima dinâmica respiratória, com costelas situadas horizontalmente em relação ao diafragma, predomínio de estruturas cartilaginosas. Além disso, o diafragma se fixa perpendicularmente nas costelas.Junto a isso, o recém-nascido, apresenta maior quantidade de sono tipo REM.

-Batimento de asa nasal-O recém-nascido apresenta uma respiração basicamente nasal e por um mecanismo reflexo nos períodos de dificuldade respiratória, observa-se uma dilatação das narinas.Tal mecanismo ocorre na fase inspiratória do ciclo respiratório e tem o intuito de diminuir a resistência de vias aéreas em nível nasal.

Palpação:

A palpação da caixa torácica é importante para verificar a presença de edema, enfisema

subcutâneo e eventualmente fraturas de costelas.Atentar para os músculos acessórios da

respiração (esternocleidomastóideo e trapézio) que podem ser palpáveis nas situações

em que a atividade do diafragma torna-se insuficiente para manter a ventilação.

Ausculta:

Procurar auscultar as áreas correspondentes a todas as regiões pulmonares, mantendo sempre que possível a cabeça do bebê na linha média. É fundamental o reconhecimento de sons que indicam a presença de secreção na árvore respiratória, com roncos e estertores grossos e médios, e sons que apontam para um possível estreitamento de vias aéreas, como

expiração prolongada e sibilos inspiratórios e expiratórios. Além disso, devem ser identificadas as anormalidade quantitativas, com diminuição ou abolição ou, ainda, assimetria de sons.

-Gemido expiratório- É um sinal característico do período neonatal, podendo ser audível com ou sem o auxílio de estetoscópio na fase expiratória da respiração. Tal sinal ocorre em conseqüência da constrição ao nível da laringe (cordas vocais) e tem como objetivo aumentar a

capacidade residual funcional, diminuindo, assim, as alterações da relação ventilação, perfusão.

-Avaliação de outros sistemas- O sistema cardio vascular interrelaciona-se com o pulmonar ,tanto anatômica como fisiologicamente. Assim, o pulso, a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a perfusão periférica devem ser monitorados cuidadosamente, já que as manobras fisioterápicas podem afetar o estado hemodinâmico. Quanto ao sistema músculo-esquelético, é importante reconhecer a presença da osteopenia da prematuridade, que requer cuidado redobrado durante o manuseio. Quanto ao sistema neuromuscular é importante saber se há hemorragia peri/intraventricular e leucomalácia periventricular.

Devem ser observados os parâmetros iniciais do respirador, tais como:

-frequência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório e a relação I/E;.

-pressão inspiratória máxima.;

-fluxo de O2;

-fração inspirada de O2;

-pressão positiva expiratória final (PEEP);

-modalidade ventilatória - A/C –SIMV – IMV;

-temperatura do aquecedor.


Recomenda-se atualmente que a temperatura dos gases inspirados na entrada do tubo

endotraqueal deva se situar entre 32C e 34C e 100 de umidade relativa equivalente a uma umidade absoluta de 34 a 37 mg H2O/L. A umidificação inadequada dos gases inalados pode causar disfunção e destruição ciliar, ulcerações , inflamações nas vias aéreas, e ressecamento da mucosa e do muco, levando a uma maior retenção de secreções.

Técnicas Fisioterapêuticas:

-Drenagem postural:

Tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da árvore brônquica, pois para cada área específica do pulmão há um postura de drenagem correspondente a ação da gravidade que, aliada ao posicionamento do bebê, facilita a drenagem das secreções de regiões mais periféricas para brônquios de maiores calibres de onde podem ser mais facilmente removidas.Tal manobra pode ser utilizada isoladamente ou em associação a vibrocompressão. A postura de drenagem para neonatos, além de restrições com a presença de drenos torácicos ou cateter umbilical, deve ser adaptada a cada caso específico:

Assim, recomendam-se os seguintes princípios:

-Procurar inserir as manobras de higiene brônquica dentro de um protocolo de manipulação mínima.

-Está contra-indicado a posição de Trendelenburg, já que no recém-nascido, em particular no prematuro, o controle do fluxo sangüíneo cerebral é limitado e nesta posição , ocorrem variações no fluxo sangüíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência tanto de lesões isquêmicas (leucomalácia periventricular) como das hemorrágicas (hemorragia peri/intraventricular). Esta posição está contra-indicada nas situações que cursam com aumento da pressão intracraniana, como na encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragias intracranianas graves, hidrocefalias não tratadas, pós-operatório de cirurgias intracranianas e oculares. Além disso, essa manobra não é recomendável nos recém-nascidos de extremo baixo peso, na hemorragia pulmonar e devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico.

-O decúbito ventral está contra-indicado nos pacientes com distensão abdominal grave (íleo infeccioso, enterocolite necrosante), no pós-operatório de cirurgias abdominais ou cardíacas e nos defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise).

-A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente. De uma forma geral, o recém-nascido é mantido em cada posição durante 2 a 5 minutos, quando associado a percussão e/ou vibração, ou cerca de 15 minutos se a manobra é aplicada isoladamente.Durante o procedimento, os sinais vitais devem ser monitorados continuamente.

-A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da função pulmonar e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao bebê e previne a formação de escaras de decúbito. Por exemplo, vários estudos demonstraram vantagens da postura prona com relação à supina no sentido de otimizar a mecânica ventilatória de neonatos com insuficiência respiratória .Nessa posição, a caixa torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento tóraco-abdominal, favorecendo os músculos respiratórios a expandir o tórax, além de minimizar as distorções da caixa torácica que podem ocorrer durante o sono REM. Estes fatos proporcionam aumento do volume corrente com melhora da oxigenação arterial e da complacência pulmonar.


-Evitar que o neonato fique na mesma posição por período prolongado. Por exemplo, normalmente o RN é mantido em decúbito dorsal por dias. Nesta posição somente a porção anterior dos segmentos superiores é drenada e, com o tempo, progressivamente, os lobos inferiores sofrem hipoventilação.

-A decisão de qual segmento ou lobo pulmonar deve ser drenado e conseqüentemente a escolha da postura correta é baseada na avaliação clínica cuidadosa e na análise dos raios X de tórax.

-No decúbito lateral em recém-nascidos observa-se diminuição da ventilação no pulmão dependente. Tal recurso tem sido utilizado para promover a hipoventilação localizada, colocando o neonato em decúbito lateral com o lado comprometido na posição dependente, nos casos de enfisema intersticial localizado, pneumotórax unilateral não hipertensivo, enfisema lobar congênito unilateral, e para diminuir o fluxo de gases na fistula bronco-pleural. Além disso, nas situações de atelectasia pode-se posicionar o bebê em decúbito lateral com a região comprometida do lado não dependente para favorecer a ventilação e insuflar o pulmão ou segmento pulmonar atelectático.

Vibrocompressão:

A vibração manual consiste em posicionar a mão espalmada na parede do tórax sobre o segmento pulmonar a ser drenado.A seguir, iniciam-se as contrações isométricas dos músculos do antebraço e mão que produzirão a energia cinética sob forma de movimentos vibratórios, a qual será transmitida para o interior do tórax. E, por fim, desliza-se a mão em direção ao brônquio fonte correspondente respeitando a anatomia das costelas.Durante a realização de tal manobra, procurar manter a mão em contato com a parede torácica. A vibrocompressão deve ser aplicada somente na fase expiratória do ciclo respiratório espontâneo ou mecânico. Esta manobra está contra-indicado nos recém-nascidos de extremo baixo peso, na presença de enfisema intersticial não drenado e na hemorragia pulmonar.

-Manobra que interfere no fluxo expiratório:

Está fundamentada no princípio da aceleração do fluxo expiratório, baseadas na fisiologia da tosse, ou seja, o objetivo principal é o de gerar uma alta velocidade de fluxo de gás na fase expiratória com intuito de desprender as secreções aderidas na parede da árvore respiratória.Utiliza-se a insuflação pulmonar fisiológica durante a respiração espontânea ou a mecânica durante a ventilação pulmonar mecânica. O aumento do fluxo expiratório é alcançado através de um movimento tóraco-abdominal sincronizado. Tal manobra inicia-se ao final da inspiração e estende-se pela fase expiratória, não ultrapassando os limites fisiológicos do recém-nascido.Esta técnica é uma alternativa para os pacientes debilitados e instáveis que necessitam da remoção de secreção das vias aéreas, pois dispensa as mudanças de decúbito, como acontece com as outras manobras convencionais.Além disso, este recurso fisioterápico pode ser utilizado em crianças com refluxo gastroesofágico, desde que seja realizado na posição prona e longe das mamadas. A manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri/intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos.

Reequilíbrio tóraco abdominal –Método RTA Quando se refere a um distúrbio respiratório, freqüentemente aborda-se a doença

pulmonar em primeiro plano. Porém, deve-se estar atento ao fato de que o tórax é uma

“bomba” e o pulmão é pouco efetivo sem esta “bomba” para movê-lo


Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que

incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono, comprimento e

força dos músculos respiratórios. O método reequilíbrico torácico abdominal apóia-se

no entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em alterações musculares,

posturais e sensoriomotoras.

Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de

doenças pulmonares demonstram um desequilíbrio de forças entre os músculos

acessórios da inspiração e expiração. Essas disfunções musculares modificam a

configuração do tronco, alteram a geometria do tórax e do abdome bem como dificultam

o funcionamento normal do diafragma e músculos acessórios, inspiratórios e

expiratórios.

Técnica:

A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico sobre o tronco, em

que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios

oferecendo pontos fixos, apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento

muscular normal.

O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento

ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da tonicidade

abdominal.

EVITAR:

- Flexão de pernas sobre tronco,

- Hiperextensão e hiperflexão cefálica

-Fraldas apertadas (dificultando a projeção das vísceras

para frente com conseqüente diminuição

da expansibilidade diafragmática)

- Rotação do pescoço- Em decúbito dorsal, manter a cabeça na linha média e elevada à 30, pois nesta situação a pressão intracraniana é menor. Rotação abrupta da cabeça para o lado causa obstrução da veia jugular ipsilateral e aumento na pressão intracraniana.

Considerando-se a imaturidade da árvore brônquica dos RN prematuros, pode-se, através da estimulação global do RN, promover uma resposta a nível de tono muscular, principalmente dos músculos inspiratórios e pela conseqüente estimulação dos centros bulbares, incrementar a atividade respiratória. A estimulação do diafragma mecanicamente através da mobilização passiva de sua inserções a nível da coluna lombar, arcos costais internos e externos é amplamente conhecido pelos médicos neonatologistas em casos de apnéias transitórias dos recém-nascidos pré-termos.

Também a estimulação sistemática dos reflexos nos RN pré-termos promove uma maior atividade das estruturas encefálicas, contribuindo para sua maturação. Assim um reflexo de preensão palmar , quando estimulado, estabelece uma sucção mais eficaz e vice-versa, por exemplo, sempre que se quer estimular a motricidade residual de grupos musculares ou músculos específicos, o fisioterapeuta pode dirigir as respostas motoras do RN para esta finalidade, através da estimulação reflexa. Em alguns casos de paralisia facial, utilizam-se os reflexos de procura e sucção por estimulo tátil, térmica ou proprioceptiva nos territórios afetados com resultados visíveis, pela abordagem precoce já na Unidade de Neonatologia e, na continuidade, ao se orientar as mães.


ESTIMULAÇÃO TÁTIL E CINESTÉSICA A intervenção por meio de estímulo táteis suaves ao longo do corpo do bebê e da estimulação cinestésica com movimentos passivos articulares pode ser benéfica ao RNPT, propiciando um maior ganho de peso diário, uma melhor qualidade do estado de alerta, habituação e tono muscular. Field e cl (12) verificaram que a estimulação tátil e cinestésica pode facilitar o crescimento e a organização comportamental em RNPTs.

A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência de episódios de apnéias e bradicardia.

O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma experiência não dolorosa. Em um estudo realizado com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado que a simples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e interferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzindo o período de intubação.

Entretanto é necessário ressaltar que essas intervenções sejam realizadas respeitando-se o estado comportamental em que o bebê se encontra. Há bebês, principalmente RNPRs extremos em situação clínica instável que podem não tolerar o manuseio, apresentando respostas fisiológicas negativas, tais como hipoxemia, bradicardia, apnéia e irritabilidade.

Os pais devem ser incentivados a tocar o seu bebê e visita-lo com freqüência, sendo isto benéfico para se reestabelecer o vínculo na relação pais/bebê e acelerar a sua recuperação.

Teoria Síncrono – Ativa:

Desenvolvida pela Doutora Heidelise Als, mostra que nosso funcionamento

compreende vários níveis, os subsistemas autonômico, motor, de estados

comportamentais, de atenção/interação .Cada um desses sistemas está estreitamente

relacionado com os outros e com o meio, ou seja, trata-se de um funcionamento sinático

onde os subsistemas não somente existem lado a lado, mas interagem entre si, dando

suporte e reforçando um ao outro em busca do estado de equilíbrio (homeostase) A tarefa primária do bebê pré-termo é a obtenção da homeostase, apesar da ampla variedade de estímulos que são lançados em subsistemas que não estão prontos para tal estimulação . Esses estímulos estão alterando, para melhor ou para pior, a real estrutura do cérebro.O cuidador, na UTI neonatal, poderá usar as respostas do pré-termo em cada um dos subsistemas, por meio da modulação dos estímulos e da facilitação das respostas do bebê, de forma a adequar o “gasto energético” e favorecer o desenvolvimento.

Como proceder ante os sinais de estresse:

*Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o próprio bebê dê um sinal para continuar a interação ou o procedimento;

*Instituir manobras de organização, observando as respostas do bebê diante delas;

*Suspender a interação ou o procedimento, caso o bebê não responda adequadamente às duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse.

ASPIRAÇÃO

As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Sabe-se, no entanto, que decorrem da interrupção da ventilação mecânica e da presença do cateter em vias aéreas. A desconexão entre o paciente e o aparelho leva à perda da


capacidade residual funcional e do volume pulmonar que resultam em hipoxemia hipercapnia. Esses efeitos podem ser minimizados com uso do sistema fechado para aspiração traqueal. Com relação aos efeitos cardiovasculares, admite-se, atualmente, que não sejam somente uma resposta fisiológica à hipoxemia. As alterações da pressão arterial e do ritmo cardíaco parecem ser mediadas pelo sistema nervoso autônomo através da estimulação dos receptoressimpáticos e parassimpáticos localizados nas vias aéreas proximais pelo cateter de aspiração . A ativação dos primeiros resultaria em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, enquanto que as bradarritmias seriam decorrentes da estimulação do sistema parassimpático.Essas respostas podem ser críticas no período neonatal, em particular nos recém-nascidos pré-termos e naqueles que cursam com encefalopatia hipóxico-isquêmica, já que nesses pacientes a irrigação do cérebro torna-se “pressão-passiva” em conseqüência da perda da auto-regulação do fluxo sangüíneo . Nessa condição, a perfusão cerebral fica exposta às flutuações da pressão arterial sistêmica, aumentando os riscos do aparecimento de lesões tanto isquêmicas como hemorrágicas. Vário estudos relatam aumento do fluxo sangüíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal.

A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira em UTI, que existe uma tendência a esquecer suas complicações e riscos. Mesmo quando realizada apropriadamente, a aspiração é um procedimento que envolve cuidados e obediências e certos rigores técnicos. Sua indicação baseia-se na evidência de sinais diretos ou indiretos de acúmulo de secreção nas vias aéreas ou tubo endotraqueal.

Com base nesses sinais é que se vai determinar a freqüência das aspirações. A aspiração remove não só a secreção como também os gases na árvore traqueobrônquica e alveolar, dependendo da maneira como é realizada. A quantidade de oxigênio disponível à circulação arterial pode ser severamente reduzida se a aspiração se prolongar por mais de 10 segundos. Baseado nisto devemos aumentar em 20% de oxigênio antes de cada aspiração. Aspirações prolongadas e repetidas na ausência de secreção traqueal determinam freqüentemente a ocorrência de traqueíte. Isto ocorre principalmente quando a aspiração é desnecessária. Durante a aspiração, a pressão negativa gerada pode fazer com que a mucosa seja sugada através dos orifícios do catéter e com a movimentação do catéter, esses pequenos fragmentos de mucosa são deslocados da parede traqueal. A oclusão da via aérea pela presença de calibre exagerado da sonda de aspiração é causa de hipoxemia e microatelectasias,. Existe o risco de infecção por contaminação ou bacteremia decorrente da falta de cuidado com assepsia durante a realização da técnica.

Cuidados antes do procedimento:

-Falar suavemente antes de tocar, observando como o bebê reage a essa estimulação;

-Posicionar e dar contenção elástica;

-Evitar mudanças súbitas de postura;

-Respeitar o estado comportamental do bebê, se estiver protestando ou chorando, consola-lo completamente antes da realização do procedimento.Quando um procedimento que causa diminuição da oxigenação é logo seguido por outro, o período de hipoxemia é maior, e a habilidade de recuperação espontânea fica diminuída.

MATERIAL:

Todo material a ser utilizado deverá ser separado no início do tratamento fisioterápico. Serão necessários:

- Aspirador a vácuo com manômetro de parede ou elétrico

- Látex para cada RN (individual)

- Luvas estéreis descartáveis


- Sonda de aspiração traqueal (correspondente ao tubo)

- Soro fisiológico em seringa de 3ml ou 5 ml

- Medida da sonda (para aspiração do tubo) - obrigatório

- Água destilada para lavagem da sonda

- Gaze estéril (para limpeza da sonda se necessário)

TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO:

Esta técnica é um procedimento realizado com rigor asséptico, sendo necessário duas pessoas para realizar aspiração no tubo endotraqueal. Durante a aspiração, deve-se monitorizar continuamente a freqüência cardíaca e a saturação de O2, quando for possível. Os efeitos deletéricos da aspiração podem ser minimizados aumentando-se a fração inspiratória de oxigênio (FiO2) em 20% de seu valor inicial, previamente a realização da técnica. Para neonatos, recomenda-se o uso de pressões negativas entre 7 cm H2O a 12 cm H2O. O bebê deve estar posicionado em decúbito dorsal com o pescoço na posição neutra. Para aspirar o brônquio fonte direito, deve-se virar a cabeça para o lado esquerdo e vice-versa. Introduzir a sonda com o vácuo fechado, não ultrapassando a medida previamente marcada na sonda. A duração desta manobra deve ser mínima, não ultrapassando 10 segundos. Depois disso retirar a sonda com movimentos rotatórios suaves. Em caso de secreção muito espessa, instilar soro fisiológico para fluidificá-la. Aspirar cavidade nasal e boca a seguir.

POSICIONAMENTO

Alternar os decúbitos com certa freqüência (de 2 a 4 horas) e posicionar corretamente o bebê,podem ser procedimentos benéficos tanto para o aparelho respiratório, prevenindo a estase de secreções, funcionando com um estímulo para a parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, quanto para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do bebê, além de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decúbito.

POSICIONAMENTO EM DECÚBITO VENTRAL

Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer melhor estabilidade à caixa torácica e conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-termos. Nesta postura, a musculatura recebe maior estímulo tátil e proprioceptivo, tornando-o mais efetivo. Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma postura mais flexora pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência. O decúbito ventral minimiza os efeitos do reflexo gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração.

No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado podendo aumentar o trabalho respiratório.

POSICIONAMENTO EM DECÚBITO DORSAL


O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais freqüente, no momento da aspiração , ou quando alguma patologia não permite que se coloque o RN em prono, como nos primeiros momentos da colocação do catéter umbilical ou cirurgia recente.Pode trazer efeitos não desejados ao bebê, como hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração escapular, achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais estressante (mais alterações de sono, mais sustos e maior agitação).

POSICIONAMENTO EM DECÚBITO LATERAL

É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento neuropsicomotor, pois facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a melhor orientação entre mão e a linha média e entre a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-organização e simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pós-gavagem.O decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução na duração dos episódios de refluxo gastroesofágico.

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Aula 4


Aula 5


Aula 6


Aula 7

REVISÕES E ENSAIOS

Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências

Carla Marques NicolauI; Ana Lúcia LahózII

Serviço de Fisioterapia do Instituto da Criança (ICr-HC-FMUSP) IMestranda em Ciências do Departamento de Pediatria da FMUSP Fisioterapeuta

responsável pelo Berçário Anexo à Maternidade do ICr-HC-FMUSP IIEspecialista em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI do Hospital do

Câncer. Fisioterapeuta responsável pela UTI Pediátrica do ICr-HC-FMUSP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: avaliar as evidências sobre a eficácia, indicações, efeitos adversos e as

limitações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios nos pacientes

pediátricos.

FONTES DE DADOS: foi realizada uma busca sistemática da literatura nas bases

de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO no período de 1970 a 2006.

Os critérios de inclusão foram artigos de revisão, artigos originais e experimentais

realizados com recém-nascidos, lactentes e crianças sob cuidados intensivos.

Quarenta e quatro estudos foram incluídos.

http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/1227/body/09.htm#back


SÍNTESE DOS DADOS: foram identificadas quatro categorias em relação à

fisioterapia respiratória: indicações, objetivos, técnicas fisioterapêuticas e, o papel

da fisioterapia no período periextubação.

CONCLUSÕES: a fisioterapia respiratória tem indicação e eficácia comprovadas em

pacientes com quadros de hipersecreção brônquica e na redução de atelectasias pós-extubação.

Descritores: Doenças respiratórias. Unidades de terapia intensiva. Medicina baseada em evidência

ABSTRACT

OBJECTIVE: to evaluate the evidences about respiratory physiotherapeutic

measures on children – efficacy, adverse reactions, indications and limits.

DATA SOURCES: a systematic selection was proceeded in electronic databases

MedLine, ISI Web, Lilacs and SciELO, in the period extending from 1970 to 2006.

Articles selected were revisions, originals and experimental ones, focused on

children, infants and newborns hospitalized in intensive care. Forty four studies

were selected.

DATA SYNTHESIS: four categories predominate in respiratory physiotherapeutic

measures – indications, objectives, techniques, and peri-extubation role.

CONCLUSIONS: there is evidence and proved efficacy for physiotherapeutic

measures when bronchial hyper secretion is present and in reducing post-extubation atelectasies.

Keywords: Physical therapy. Respiratory tract diseases. Intensive care units. Evidence based medicine

RESUMEN

OBJETIVO: evaluar las evidencias sobre la eficacia, indicaciones, efectos adversos

y las limitaciones de los procedimientos fisioterapéuticos respiratorios en los

pacientes pediátricos.

FUENTES DE LOS DATOS: fue realizada una búsqueda sistemática de la literatura

en las bases de datos electrónicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO en el periodo

de 1970 a 2006. Los criterios de inclusión fueron artículos originales y

experimentales realizados con recién nacidos, lactantes y niños sobre cuidados

intensivos. Cuarenta y cuatro estudios fueron incluidos.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: predominaron cuatro categorías en relación a la

fisioterapia respiratoria: indicaciones, objetivos, técnicas fisioterapéuticas y el papel

de la fisioterapia en el período peri-extubación.

CONCLUSIONES: la fisioterapia respiratoria tiene indicación y eficacia

comprobadas en pacientes con cuadros de hipersecreción brónquica y en la reducción de atelectasias pos-extubación.

Palabras clave: Enfermedades respiratorias. Unidades de terapia intensiva. Medicina con base en evidencia


Introdução

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das

unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão,

especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde nº

3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais

com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período

integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, conseqüentemente, os custos hospitalares.

Dentre as várias áreas de atuação, fisioterapia é mais utilizada nas unidades de

tratamento intensivo na prevenção e tratamento das doenças respiratórias. A

fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a

primeira técnica utilizada sistematicamente nesse período. Com o desenvolvimento

de outras manobras fisioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene

brônquica tiveram incremento com a drenagem postural, vibração, compressão, e

outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo

geral, essas técnicas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e não

diferem das manobras de fisioterapia realizadas nestes pacientes.

Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observados com a fisioterapia

respiratória, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra,

segundo a faixa etária, a constituição física e o tipo de doença. Outras observações

constataram em alguns casos efeitos adversos da fisioterapia respiratória. Isso foi

observado mais freqüentemente nos recém-nascidos, especialmente nos

prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das técnicas fisioterapêuticas,

que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o

paciente. Há uma tendência nos dias correntes a evitar manipulações freqüentes

e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, pelo risco de efeitos adversos.

Todos os aspectos citados, relativos a eficácia, efeitos adversos e peculiaridades do

tratamento fisioterápico respiratório em crianças, poucas vezes são avaliados com

objetividade, pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela

falta de padronização no tratamento. Porém, há a necessidade dessa avaliação, que

pode auxiliar na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente

dos recém-nascidos em tratamento intensivo, com redução do tempo de

hospitalização e custos hospitalares. Por estes motivos foi realizada a presente

revisão sistemática baseada em evidências, relativa à eficácia, efeitos adversos e

indicações dos procedimentos fisioterapêuticos respiratórios em pacientes

pediátricos.

Fonte dos dados

Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos

indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISI Web, Lilacs e

SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: newborn (or

neonate) / recém-nascido (ou neonato) and / e infants (or children) / crianças and

/ e respiratory physiotherapy (or physiotherapy) / fisioterapia respiratória (ou

fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade de terapia intensiva). Foram

definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão, editoriais, artigos originais

e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com

seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período de 1970 a

2006 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas.

Foram encontrados 76 artigos, dos quais 32 foram excluídos da análise. Dos artigos

excluídos, 13 o foram porque envolviam pesquisa com animais,12 eram sobre

fisioterapia neurológica/motora e 7 eram relativos à pesquisa realizada com


adolescentes não internados em terapia intensiva. Todos os 44 artigos restantes foram localizados e incluídos no estudo.

Síntese dos dados

Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram

identificadas quatro categorias em relação à fisioterapia respiratória: 1. indicações

da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica; 2. objetivos da fisioterapia

respiratória; 3. técnicas fisioterapêuticas utilizadas – eficácia versus efeitos

adversos; 4. papel da fisioterapia na extubação/reintubação.

Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica

Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo

(RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT

enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes

aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na

prevenção de complicações da ventilação mecânica. Quatro outros estudos2-5

concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de

secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou

ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração

ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições.

Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e

pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do

desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia

broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pós-operatórios de cirurgias de

grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação6-8.

Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de

fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à

ventilação mecânica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório9,10.

Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal

Seis estudos4,9-13 descrevem os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças:

otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e

adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.

Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os

adultos, a assistência fisioterapêutica em Pediatria / Neonatologia apresenta


particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias.

Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus

efeitos adversos

Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas

fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e

avaliadas são as denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou

percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing),

aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em

posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram além das manobras

de higiene brônquica, recursos que englobavam exercícios respiratórios passivos em recém-nascidos pré-termo.

As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as

secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto,

em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente,

principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal16.

Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as

manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que

1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de

ocorrer hemorragia intracraniana17-19. Para estes RNPT, o posicionamento é

fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros

dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos.

De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica,

principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos –

hipoxemia17,18, fratura de costelas20, e, por vezes, lesões cerebrais21-23. Foi

observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na

pressão intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções brônquicas24.

A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores11,20,24,25. Isso

porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões reduzidas e, sendo

assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em

outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa

do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções

brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até

fratura de costelas11,20,24,25.

Na área pediátrica, dois artigos26,27 ressaltam a importância da monitoração do

paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca

e/ou instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de

monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas,

mesmo que estáveis clinicamente. Wollmer26 relata que a tapotagem em crianças

pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem da secreção brônquica e na redução de infecções locais.

Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas

na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais

estudada. Um estudo observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a


tapotagem deve ser evitada, até o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios28.

Dois artigos14,29 verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da

tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com arritmia cardíaca importante30.

O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções

respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade

hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o

aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa28,30.

Em relação à técnica descrita como aumento do fluxo expiratório (AFE), apenas um

estudo31 relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica.

A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI

para manter a permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca

tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige

cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode

determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco

conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela

hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da

estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente

vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da

estimulação dos receptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos32-35

relatam que os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos.

São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas

e endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada.

Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela

sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infecções respiratórias.

Vários estudos36-40 não recomendam a realização da aspiração em horários pré-

estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias aéreas deva ser individualizada.

De forma geral, estudos sugerem40,41 que a aspiração endotraqueal não deve ser

realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora

no prognóstico dos recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse

procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao

desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por

estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos

encontrados são semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo

sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente

em lactentes crônicos e hipersecretivos.

Papel da fisioterapia na extubação/reintubação

O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a

freqüência de atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de

metanálise42. Somente 3 estudos6-8 alcançaram os critérios para inclusão nesta

análise: ensaio clínico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em


recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação traqueal. Foram

avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem seguida de

aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses

estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes

pesquisados quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas.

Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brônquica

diminuíram a necessidade de reintubação. Além disso, observou-se uma tendência

a menor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as manobras avaliadas

parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro estudo recente, de

Bloomfield et al.43, avaliou retrospectivamente os episódios de atelectasia pós-

extubação, com controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de

higiene brônquica.

Conclusão

A análise dos estudos realizados na faixa pediátrica e neonatal mostra que a

fisioterapia respiratória está indicada e tem eficácia comprovada nos casos de

hipersecreção brônquica. Nesta condição as manobras de higiene brônquica

parecem auxiliar na depuração de secreção das vias aéreas, reduzindo, também, os

episódios de atelectasia pós-extubação. No entanto, as evidências quanto aos

efeitos benéficos e adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por

amostras pequenas e pouco controladas. O período neonatal parece apresentar

contra-indicações à fisioterapia respiratória, especialmente nos primeiros dias de

vida e nos RNPT.

Referências

1. Paratz J, Burns Y. Intracranial dynamics in pre-term infants and neonates:

implications for physiotherapists. Aust J Physiother 1993;39:171-8.

2. Kelly MK, Palisano RJ, Wolfson MR. Effects of a developmental physical therapy

program on oxygen saturation and heart rate in preterm infants. Phys Ther 1989;6:467-74.

3. Lewis JA, Lacey H, Herderson-Smart DJ. A review of chest physiotherapy in neonatal intensive care units in Australia. J Pediatr Child Health 1992; 28:297-300.


Aula 8

pÓs graduaÇÃo em fisioterapia em terapia … · anatomia e peculiaridades, mecânica...

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